UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 08 November 2016

Jam : 10.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama(inisial) : Tn.B
- Usia / tanggal lahir : 48 Tahun/ 05 Oktober 1968
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Tanjung rema, Martapura
- Suku / bangsa : Banjar
- Status pernikahan : Manikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Diagnosa medik : Obs.Hematokezia
- No. medical record : 29 04 22
- Tanggal masuk : 06 November 2016

Penanggung jawab
- Nama : Ny.S
- Usia : 36 Tahun
- Jenis kelamin : Wanita
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
- Hubungan dengan klien : Istri

II. KELUHAN UTAMA

Pada pengkajian hari selasa 08 November 2016 Jam 10.00 wita, klien
mengatakan sakit pada perut sebelah kiri.

1
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
2 hari yang lalu tanggal 4 November sebelum dibawa kerumah sakit, Klien
merasakan nyeri perut , Buang air besar darah dan nyeri saat buang air kecil ,
sebelumnya klien berobat ke bidan tetapi tidak ada perubahan, nyeri pada
perut klien bertambah parah dan kemudian di bawa kerumah sakit untuk
menjalani pengobatan, pada saat pengkajian klien terlihat meringis menahan
nyeri, klien merasakan nyeri pada saat bergerak, nyeri berkurang apabila
klien berbaring, klien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk, dan skala
nyeri klien 2
2. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak pernah merasakan nyeri seperti ini sebelumnya, klien
sering jatuh saat bekerja sebagai buruh bangunan tetapi tidak pernah merasa
nyeri seperti sekarang, karena apabila jatuh klien langsung terapi pijat
tradisional, klien tidak memiliki riwayat alergi, dan apabila klien merasa sakit
maka biasanya klien membeli obat yang dijual di warung.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami sakit seperti yang ia
alami, juga tidak ada penyakit menular atau keturunan lainya

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien (Tn.B)
: Serumah

2
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan sering berinteraksi dengan klien lain yang ada di sebelahnya
dalam satu ruangan, klien mudah dalam bergaul, klien mengatakan lebih nyaman
di rumah sendiri daripada harus dirawat di rumah sakit, klien merasa terbebani
karena klien tidak menggunakan BPJS, klien merasa sedih dengan keadaan
sekarang karena klien adalah tulang punggung keluarga

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien terlihat hanya berbaring, selama dirumah sakit klien tidak menjalankan
ibadahnya sebagai orang muslim, klien menyadari akan penyakitnya adalah
teguran dari Tuhan, klien mengatakan terlalu giat bekerja sampai tidak
memperhatkan kesehatan dan keselamatan diri sendiri, mungkin ini teguran dari
Tuhan, klien sering memanggil TuhanNya ketika mengalami nyeri.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Dari hasil pengkajian, klien tampak berbaring ditempat tidur, klien terlihat
berpakaian lengkap dan rapi, klien tampak memegangi perutnya dengan
ekspresi wajah meringis, klien mudah di ajak komunikasi tetapi terkadang
tidak jelas karena menahan nyeri, klien terlihat bersih. Tinggi badan klien
163cm dan berat badan 65kg. klien dapat berjalan dengan pelan sambil
memagang perutnya.
2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36.3C (normal : 36.0 37.5 C)
- Nadi : 66 x / menit (normal : 60 100x/menit)
- Pernafasan : 23 x / menit (normal : 12 20 x/menit)
- Tekanan darah : 150/100 (normal : 120/80 mmHg)
3. Sistem pernafasan
- Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat secret, tidak
menggunakan pernafasan cuping hidung dan alat bantu
nafas
- Leher : Tidak terdapat pembekakan pada leher
- Dada : Bentuk dada normal, tidak ada gangguan saat bernafas,

3
4. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva normal, bibir bersih, tidak ada stomatis dan sianosis, arteri
carotis teraba kuat dan ictus cordis tidak terlalu terasa. Suara jantung klien
normal (S1, S2) dan crt < 2 detik.
5. Sistem pencernaan
Bibir klien kering , mulut klien bersih dan dan tidak terdapat stomatitis,
kemampuan menelan baik, gerakan lidah normal, gaster kembung, abdomen
terlihat kembung.
6. Sistem indra
- Mata : Sklera klien normal, pupil isokor, palpebra normal, klien dapat
melihat jari yang ditunjuk perawat dengan jarak 2 meter, klien
tidak memakai alat bantu untuk melihat, penglihatan klien
normal dan tidak ada gangguan.
- Hidung : Penciuman klien normal, tidak terdapat penyumbatan sekret
- Telinga : Telinga simetris, bersih dan tidak ada gangguan pendengaran
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental baik
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS: 15
1) Eyes : 4 : Spontan
3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1 : Tidak ada respon
2) Verbal : 5 : Terorientasi
4 : Bingung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada
3) Motorik 6 : Mematuhi perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respon

4
 b. Fungsi kranial : normal
c. Fungsi motorik: skala kekuatan otot
Sinistra Dekstra
5555 5555
5555 5555
Keterangan :
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengna mengiliminasi gravitasi
3 : Pegerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit menahan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
otot
8. Sistem musculoskeletal
Bentuk kepala normal, vertebrae dan pelvis normal, Gerakan lutut lemah
karena klien tidak makan, Kaki bahu dan tangan normal, dapat bergerak
dengan baik.
9. Sistem integument
Rambut bersih dan lembab, keadaan dan kebersihan kulit cukup bersih,
tidak terdapat perubahan warna pada kulit, warna kuku transparan,bentuk
cembung, capillary retilling time kembali dalam < 2 detik.
10. Sistem endokrin
Sistem endokrin klien normal, tidak terdapat masalah pada sistem endokrin
klien
11. Sistem perkemihan
Klien mengatakan nyeri saat buang air kecil.
12. Sistem reproduksi
Laki-laki : system reproduksi klien normal, tidak ada keluhan.
13. Sistem immun
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi

5
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Kebutuhan Nutrisi
Klien mengatakan, dirumah sakit, klien makan bubur, sayur, buah dan susu
setelah nafsu makan klien menurun karena nyeri mengganggu nafsu makan
klien.
B. Kebutuhan Cairan
Klien selalu minum air mineral tetapi klien hanya minum 3-4 gelas sehari
dan klien biasa minum teh setiap pagi
C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)
Klien selalu BAB & BAK ditoilet, klien BAK 6-7x sehari dan BAB >10x
sehari, klien mengatakan sakit saat BAK dan berdarah ketika BAB.
Konsistensi BAB cair bercampur darah kemerahan, konsistensi BAK kuning
keruh
D. Kebutuhan Istirahat Tidur
Klien selalu tidur teratur malam jam 23.00 wita, kadang-kadang tidur siang,
klien selalu tidur nyenyak dan tidak ada gangguan, klien tidur malam
selama 6 jam dan klien hanya tidur 1-2 jam pada siang hari.
E. Kebutuhan Olahraga
Klien tidak ada melakukan olahraga rutin tertentu, karena klien hanya
berbaring di bed rumah sakit, dengan menahan nyeri.
F. Rokok? alkohol dan obat-obatan
Klien mengatakan merokok dengan jenis filter sebanyak 1-2 bungkus/hari,
klien merokok sejak remaja, tetapi setelah sakit klien tidak lagi merokok,
klien tidak ada kecanduan minuman keras atau minuman ringan lainya,
tetapi klien rutin minum teh pagi dan saat bekerja.
G. Personal Hygiene
Dirumah sakit, klien mandi 1x sehari mandi sendiri, klien rutin mencuci
rambut dan menggosok gigi, kuku klien terlihat bersih.
H. Aktivitas / mobilisasi fisik
Klien selalu bekerja setiap hari, tetapi setelah mengalami sakit, klien tidak
bisa lagi bekerja karena klien tidak bisa menahan rasa sakit sambil
bekerja.Skala aktivitas klien 2, dengan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana

6
 4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara total
I. Rekreasi
Klien tidak pernah melakukan rekriasi, karena pekerjaan klien yang rutin
setiap hari.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan: 07 November 2016
Hasil Pemeriksaan Faeces Lengkap & Parasitologi
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Metode
Warna Merah
Konsistensi Cair Lembek
Mikroskopis
Lendir + Negatif
Darah + Negatif
Pencernaan
Eritrosit >100 Negatif
Leukosit 1-3/ lp6 Negatif
Amoeba E.histolitika Negatif Mikroskopis

Telur cacing - Negatif

Benzidin test Negatif

Negatif
Preparat : - Malaria/SDT Negatif
Tes Tabel
- Filaria Negatif

IX. TERAPI SAAT INI

Tanggal : 7 Nopember 2016 12 Nopember 2016
Nama Kompo Golongan Cara
Indikasi / Kontraindikasi Dosis Waktu
Obat sisi Obat Pemberian
Pantop Dus, 1 Proton Indikasi: Mengobati dan 2x 1 vial Siang Injeksi IV
razole vial Pump mencegah tukak lambung, (40mg) 12.00
40mg, Inhibitor meredakan gejala nyeri ulu Malam
Serbuk hati saat terjadi refluks 22.00
Injeksi asam, mengobati infeksi
40mg Helicobacter pylori dan
sindrom Zollinger-Ellison
Ondan 4 ml Antimual Indikasi: Mencegah dan k/p Injeksi I.V
cetron injeksi receptor mengobati mual dan
ondance abtagonist muntah
tron Kontraindikasi : wanita
hydroch hamil, gangguan
loride pencernaan, gangguan hati
setara jantung
dengan
8 mg
ondance

7
 tron

Antrai Tiap ml Analgesik Indikasi: Meringankan rasa 3x 1 Pagi Injeksi I.V

n injeksi sakit/kolik dan rasa nyeri ampul 07.00
mengan setelah operasi (500 Siang
dung Kontraindikasi: Penderita mg) 12.00
Meamiz hipersensitif metamizole, Malam
ole Na wanita hamil, penderita td < 22.00
500mg 100mMhg, bayi < 3 bulan
Metro Setiap Antibiotik Indikasi : 3x 500 Pagi Injeksi I.V
midaz 100 ml Mencegah dan mengobati 07.00
ol mengan berbagai macam infeksi Siang
dung yang disebabkan 12.00
metroni mikrooranisme Malam
dazole Kontraindikasi : 22.00
500 mg Gangguan ginjal, saraf,
epilepsi, kehamilan
trimester I

IVFD Na Cairan Indikasi : sebagai cairan 20 tpm Injeksi I.V

RL =130- resusitasi pada terapi iv
140, serta untuk keperluan
K = 4.5, hidrasi selama dan sesudah
Ca=2-3 opersi
Cl=190- Kontraindikas:
110 Hiperglikemia
Basa=28
-30
mEq/l.
Merisl Mengan Anti Indikasi : 3x6 Pagi Oral
on duk vertigo Mengatasi pusing dan 07.00
Betahist (histamig gangguan keseimbangan Siang
ine enerik) akibat gangguan sirkulasi, 12.00
Mesilate vestibular neuritis, dan Malam
penyakit meniare 22.00
Anvo Tiap Indikasi: 2x1 Siang Oral
mer tablet untuk mencegah muntah- 12.00
salut muntah setelah operasi, Malam
gula masa kehamilan, dan 22.00
mengan perjalanan.
dung Kontraindikasi:
Pyrathia Hipersensitif atau alergi
zine-8- terhadapkomponen obat
chloroth
eophylli
nate 40
mg dan
pyridoxi
ne HCl
30 mg

8
X. ANALISA DATA
Tanggal/j
No Data Fokus Etiologi Problem
am
1 08 Nop DS: Gejala terkait Gangguan
2016 - Klien mengatakan nyeri pada bagian penyakit rasa nyaman
perut (nyeri)
- Klien mengatakan sulit beraktivitas (Asuhan
DO: keperawata
- Klien tampak meringis kesakitan n praktis :
ketika melakukan pergerakan 364)
P :Saat bergerak
Q :Nyeri terasa seperti di tusuk-
tusuk
R :Pada perut sebelah kanan
S :Skala nyeri 2 (Sedang)
T :Nyeri muncul apabila melakukan
pergerakan

- Skala aktivitas 2, dengan :

1 :Mandiri
2 :Memerlukan bantuan dan
pengawasan orang lain
3 :Memerlukan bantuan/ pengawasan/
bimbingan sederhana
4 :Memerlukan bantuan/ pengawasan
orang lain dan alat bantu
5 :Tergantung secara total

TTV :
TD :150/100 mmHg
N :66x/menit
R :20x/menit
T :36,3C

2 08 Nop DS : Tidak cukup Ketidakseim

2016 - Klien mengatakan tubuhnya energi bangan
lemas sehingga sulit untuk fisiologis nutrisi
beraktifitas atau kurang dari
- Klien mengatakan kurang nafsu psikologis kebutuhan
makan untuk tubuh
- Klien mengatakan sering mual beraktifitas (Nanda, 503)
ketika perut di isi makanan
- Klien mengatakan nyeri pada
abdomen
- Klien mengatakan semua
makanan terasa tidak enak dilidah
DO :
- Klien terlihat hanya berbaring di
tempat tidur
- Klien terlihat tidak menghabiskan
makanan yang disediakan
- Klien terlihat lebih banyak minum
daripada makan
- Klien terlihat memegangi
abdomennya
- Klien terlihat memuntahkan
makananya

9
XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d gejala terkait penyakit (Asuhan
keperawatan praktis : 364)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d hilang nafsu makan
(Nanda : 503)

XII.PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Dx Nursing
No Diagnosa Nursing Outcome Rasional
Kep. Intervention
1 1 Gangguan Selama 1x6 jam satu - Lakukan - Untuk
rasa nyaman shift dinas, klien mampu pengkajian secara mengetahui
(nyeri) b.d. : komprehensif keadaan luka
gejala terkait - Mengontrol nyeri termasuk lokasi, klien dan
penyakit (mengetahui penyebab karakteristik, tingkat
nyeri,mampu durasi, frekuensi, keparahan
menggunakan teknik kualitas dan faktor luka
nonfarmakologi untuk presipitasi
mengurangi nyeri).
- Observasi reaksi - Reaksi
- Melaporkan nyeri nonverbal dari nonverbal
berkurang dengan ketidaknyamanan klien
mengunakan menunjukan
manajemen nyeri keadaan nyeri
klien
- Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri - Lakukan tindakan - Teknik
berkurang mandiri : relaksasi dan
- ajarkan teknik distraksi
relaksasi dan menurunkan
distraksi, ketegangan
- atur posisi klien fisiologis
senyaman - Posisi yang
mungkin, nyaman akan
- Ajarkan teknik membantu
pengalihan memberikan
perhatian, missal: kesempatan
menonton tv, pada otot
membaca, untuk
mengajak bicara relaksasi
- Lakukan kompres seoptimal
pada daerah nyeri mungkin
- Lakukan massage - Kompres dan
pada daerah nyeri massage
membantu
mempercepat
kesembuhan
dan rasa
nyaman klien
teratasi

10
 - Lakukan - Pemberian
penyuluhan untuk informasi
klien/keluarga akan
tentang instruksi membantu
pemulangan klien, klien dan
obat khusus yang keluarga
harus diminum, mampu untuk
frekuensi me-
pemberian, ningkatkan
kemungkinan efek tingkat
samping, kesembuhan
kemungkinan klien
interaksi obat,
kewaspadaan
khusus saat
mengonsumsi obat
tersebut

- Kolaborasi - Obat analgetik

pemberian obat mengurangi
analgetik rasa nyeri

2 2 Ketidakseim Selama 1x6 jam satu - Untuk

- Berikan penilaian
bangan shift dinas, klien mampu mengetahui
tentang tingkat
Nutrisi : tingkat
pengetahuan klien
kurang dari - Menyatakan pemahaman
tentang proses
kebutuhan pemahaman tentang klien terhadap
penyakit spesifik
tubuh b.d pentingnya nutrisi penyakit
hilang nafsu untuk tubuh
makan
- Berikan informasi
- Melaksanakan - Agar klien
yang tepat tentang
prosedur yang sudah mengerti
kebutuhan nutrisi
dijelaskan secara pentingnya
dan bagaimana
benar nutrisi untuk
memenuhinya
tubuh
- Menjelasakan kembali
- Kolaborasi dengan
apa yang dijelaskan
ahli gizi dalam
perawat
menentukan
kebutuhan nutrisi

11
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : 08 Nopember 2016
Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1 11.00 1 - Melakukan pengkajian - Perawat mampu
wita secara komprehensif mengenali kondisi
termasuk lokasi, penyakit klien
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi

- Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan

- Melakukan tindakan - Klien mampu

mandiri: mengikuti apa
- Mengajarkan teknik yang di ajarkan
relaksasi dan distraksi, oleh perawat dan
- Mengatur posisi klien klien mampu
senyaman mungkin, melakukan secara
- Mengajarkan teknik mandiri
pengalihan perhatian,
missal: menonton tv,
membaca, mengajak
bicara
- Melakukan kompres
pada daerah nyeri
- Melakukan massage pada
daerah nyeri

- Melakukan penyuluhan - Klien mempu

untuk klien/keluarga tentang mengerti tentang
instruksi pemulangan klien, penjelasan perawat
obat khusus yang harus
diminum, frekuensi
pemberian, kemungkinan
efek samping, kemungkinan
interaksi obat, kewaspadaan
khusus saat mengonsumsi
obat tersebut.

Hari/tanggal : 09 Nopember 2016

Nomor
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1 11.30 2 - Memberikan penilaian - Klien dan keluarga
wita tentang tingkat pengetahuan mengerti dengan
klien tentang proses apa yang
penyakit spesifik dijelaskan oleh
perawat

- Memberikan informasi yang

tepat tentang kebutuhan

12
 nutrisi dan bagaimana
memenuhinya

- Menkolaborasi dengan ahli

gizi dalam menentukan
kebutuhan nutrisi

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/Tanggal : 09 Nopember 2016
No Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1 14.00 1 Klien Klien tampak Nyeri teratasi Lanjutkan
wita mengatakan lebih baik sebagian intervensi :
nyerinya dari Ajarkan
masih terasa, sebelumnya teknik
namun lebih relaksasi dan
ringan dari P:Saat P:Saat distraksi
sebelumnya bergerak berjalan nafas dalam
Q:Nyeri Q:Nyeri
terasa terasa
seperti di seperti di
tusuk- tekan
tusuk R :Pada perut
R :Pada perut sebelah
sebelah kanan
kanan S :Skala nyeri
S :Skala nyeri 2 (Sedang)
2 (Sedang) T:Nyeri
T:Nyeri muncul
muncul apabila
apabila berjalan
melakukan
pergerakan

2 14.30 2 Klien Klien terlihat Kebutuhan Lanjutkan

wita mengatakan mampu nurtrisi intervensi :
makan mengetahui terpenuhi Berikan
sedikit tapi kebutuhan sebagian informasi
sering, akan nutrisi yang tepat
untuk pada klien
tubuhnya tentang
pentingnya
nutrisi untuk
tubuh

13
 Martapura, Nopember 2016
Preseptor Akademik Presptor Klinik

(..) (....)

14