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04
TRD:
IPS: PROFESIONAL:
GRUPO ETNICO
DISCAPACIDAD
CONSULTA INTER-
FECHA DE LA
DESPLAZADO
SEXO PROGRAMA O SERVICIO QUE REMITE TERAPIAS VISITA DOMICILIARIA
ATENCION
EDAD
TIPO DE VIH INDIVIDUAL
GRUPAL
NO. DOCUMENTO NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCION Y BARRIO TELEFONO DIAG-CIE10 OBSERVACIONES
REGIMEN O EPS
T-SOCIAL
T-SOCIAL
ORIENTACI
IVE
GRUPAL
PAREJA
TAMIZAJE
ADULTO
EQUIPO
ESPEC.
CRISIS
NATAL
JOVEN
OTRA
OTRO
INDIV.
PSIQ.
PSIC.
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