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Aspectos personales
Sexo Selecciona uno ---------- mujer hombre
Raza Selecciona uno ---------- blanco negro hispano asitico amerindio otra
Selecciona uno ---------- Los abuelos vivieron ms de 90 aos, los padres ms de 80 Los
Longevidad abuelos vivieron ms de 80 aos, los padres ms de 70 Los abuelos vivieron ms de 70 aos, los
padres ms de 60 Pocos parientes viven ms all de los 60 aos Pocos parientes viven ms all
de los 50 aos
Educacin Selecciona uno ---------- Estudios superiores Estudios medios Instituto Graduado
escolar
Horas de sueo al da Selecciona uno ---------- 7-8 horas 8-9 horas 6-7 horas Ms de 9 horas al da Menos
de 6 horas al da
Cardiopatas

Colesterol (HDL) Selecciona uno ---------- por debajo de 160 (< 3) 160-200 (3-4) 200-240 (4-5) 240-
280 (5-6) por encima de 280 (> 6)
Presin sangunea (sistlica / Selecciona uno ---------- < 110 / 60-80 110-130 / 60-80 130-150 / 80-90 150-170/
diastlica) 90-100 > 170 / > 100
Selecciona uno ---------- Nunca Lo dej hace ms de 10 aos Lo dej hace menos de 10
Fumas? aos Con otros fumadores De vez en cuando 1 paquete de cigarrillos diario 2 o ms paquetes
de cigarrillos diarios
Selecciona uno ---------- No hay historial familiar de cardiopatas 1 familiar cercano de
Herencia ms de 60 aos con cardiopata 2 familiares cercanos de ms de 60 aos con cardiopata 1
familiar cercano de menos de 60 aos con cardiopata 2 o ms familiares cercanos de menos de 60
aos con cardiopata
Selecciona uno ---------- riesgo bajo (< 0.84 hombre; < 0.72 mujer) riesgo moderado
ndice cintura/cadera (<0.94 hombre; <0.82 mujer) riesgo alto (< 1.04 hombre; <0.92 mujer) risgo muy alto (>1.04
hombre; >9.2 mujer)
Selecciona uno ---------- ambicioso, pero relajado a veces competitivo o preocupado por
Estrs el tiempo competitivo y preocupado por el tiempo preocupado, competivo y con hostilidad
reprimida
Actividad fsica (tiempo, Selecciona uno ---------- 60 min, alta intensidad, casi todos los das 30 min, intensidad
intensidad, das) moderada, casi todos los das 20-30 min, intensidad moderada, 3-5 das a la semana 10-20 min,
baja intensidad, 1-2 das a la semana sedentario
Aspectos mdicos
Pruebas mdicas (anlisis de Selecciona uno ---------- exmenes y anlisis peridicos exmenes mdicos peridicos a
sangre, glaucoma, diabetes) veces me hago anlisis no hago anlisis ni exmenes
Selecciona uno ---------- No hay historial de problemas en mi familia ni yo Algn historial
Corazn Tuve fiebre reumtica de pequeo, no he tenido nuevos soplos Tuve fiebre reumtica de
pequeo, he tenido nuevos soplos Electrocardiograma anormal o angina
Pulmones (incluyendo Selecciona uno ---------- No he tenido ningn problema Algunos problemas en el pasado
tuberculosis y pneumonia) Asma suave o bronquitis Enfisema, asma severo o bronquitis Problemas graves en los pulmones

Selecciona uno ---------- No he tenido ningn problema Diarrea ocasional, prdida de

Sistema digestivo apetito Diarreas frecuentes, problemas de estmago lceras, colitis, problemas en el hgado o la
vescula Poblemas graves gastrointestinales
Selecciona uno ---------- No he tenido ningn problema y no hay historial familiar No he
Diabetes tenido ningn problema pero hay historial familiar Hipoglucemia controlada (bajo nivel de azcar)
Hipoglucemia e historial familiar Diabetes suave (dieta y ejercicio) Diabetes (insulina)
Selecciona uno ---------- De vez en cuando tomo medicamentos Mnimo, pero tomo
Drogas y medicamentos regularmente aspirinas u otros medicamentos Consumo muchas aspirinas u otros medicamentos
Consumo drogas habitualmente Consumo muchas drogas
Aspectos mdicos (slo para mujeres)

Slo mujeres ---------- Exmenes ginecolgicos y de mamas frecuentes Exmenes

Salud femenina ocasionales y de mamas frecuentes Nunca he realizado ningn examen Desorden tratado
Cncer sin tratar
 Slo mujeres ---------- nunca la he tomado La deje hace 5 aos o ms La sigo tomando,
Pldora anticonceptiva tengo menos de 30 aos Tomo la pldora y fumo Tomo la pldora, fumo y tengo ms de 35 aos

Alimentacin
Desayuno Selecciona uno ---------- todos los das a veces nunca un caf un caf y un donut
Comidas diarias Selecciona uno ---------- 3 o ms 2 al da no regularmente paso hambre
Frutas y verduras Selecciona uno ----------
5 raciones o ms al da De 2 a 4 raciones diarias 1 racin al da,
a veces No como verduras ni frutas
Selecciona uno ---------- Nueces, aceite de oliva, pescados Pocas grasas, tanto saturadas
Grasas como no Grasa moderadas, tanto saturadas como no Dieta con pocos carbohidratos y grasas
saturadas Mucha carne, leche entera y queso Grasas, fritos y comidas precocinadas
Selecciona uno ---------- Ningn alimento refinado Algunos alimentos refinados
Alimentos refinados Muchos alimentos refinados: pan, arroz, cereales... Muchos alimentos refinados: azcar,
refrescos, dulces, snacks...
Alcohol Selecciona uno ---------- nada 1 bebida con alcohol al da como mucho 2 bebidas con
alcohol al da 3 bebidas con alcohol al da 3-6 bebidas al da Ms de 6 bebidas al da
Aspectos psicolgicos

Felicidad Selecciona uno ---------- Generalmente estoy muy feliz Me siento satisfecho Inseguro
sobre la vida A menudo soy infeliz Soy infeliz
Selecciona uno ---------- No hay historial familiar de depresin Hay historial familiar de
Depresin depresin, pero yo me encuentro bien Hay historial familiar de depresin y yo me encuentro un
poco deprimido A veces pienso que no vale la pena vivir Tengo pensamientos de suicidio
Ansiedad Selecciona uno ---------- Raramente ansioso A veces estoy ansioso Frecuentemente
ansioso Siempre ansioso Tengo ataques de pnico
Relajacin Selecciona uno ---------- Medito o me relajo a diario Me relajo frecuentemente
Raramente me relajo Normalmente estoy tenso Siempre estoy tenso
Amor y matrimonio Selecciona uno ---------- felizmente casado casado soltero Separado, divorciado o
viudo En una relacin extramatrimonial
Satisfaccin laboral Selecciona uno ---------- Disfruto del trabajo, veo resultados y puedo promocionar El
trabajo est bien, pero no veo resultado ni futuro No me gusta mi trabajo Odio mi trabajo
Vida social Selecciona uno ---------- Tengo algunos amigos ntimos Tengo algunos amigos No tengo
buenos amigos Estoy con gente que no me gusta No tengo amigos
Seguridad

Conduccin Selecciona uno ---------- Menos de 11.000 km / ao 11.000-24.000 km / ao 24.000-

Cinturn de seguridad
Riesgos (motos, escalada,
buceo, trabajo de riesgo, etc.)
32.000 km / ao Ms de 32.000 km / ao
Selecciona uno ---------- siempre la mayor parte del tiempo (75%) slo en autopista a
veces (25%) nunca