Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Vivir Bien
Datos Personales del Solicitante
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada

Cdula de Identidad / pasaporte Sexo Estado civil Cargas familiares

V F
Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a)
E M
Nacionalidad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Si es naturalizado, N Cdula anterior Tiempo en el pas

Nmero de telfono celular Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta) Grado de instruccin

No Posee Bachiller Tcnico Superior Universitario

Actividad u oficio Profesin

Datos del Cnyuge

Nombres Apellidos Cdula de Identidad / pasaporte Nmero de telfono celular Nmero de telfono fijo
V
E
Trabaja Empresa donde trabaja Nmero de telfono oficina Actividad u oficio Ingreso mensual (Bs.)
SI
NO
Domicilio del Solicitante
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N. de piso / apartamento / casa Parroquia

Municipio Ciudad Estado Zona postal Nmero de telfono fijo

Tipo de vivienda
Propia Alquilada De un familiar
Hipotecada Otra (Especifique):
Aos en esta direccin Cuota mensual o alquiler Acreedor hipotecario o arrendador

Actividad Econmica del Solicitante

Relacin Laboral Empleado Empresa donde trabaja

Dependiente Independiente Administracin pblica Administracin Privada

Antigedad Cargo que ocupa Ingresos principales Otros ingresos

Otra actividad econmica Empresa propia registrada Libre ejercicio Registro Informacin Fiscal (RIF)

SI NO Especifique: SI NO SI NO

Direccin de la Oficina
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N de piso / apartamento / casa

Parroquia Municipio Ciudad Estado

Zona postal Nmero de telfono 1 Nmero de telfono 2 / Fax Correo electrnico

Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa Fecha de ingreso Fecha de egreso Nmero de telfono fijo

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo Nmero de telfono celular

Referencias Personales
Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo Nmero de telfono celular

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor Antigedad Lmite (Bs.) Tipo de tarjeta aprobada Condicin

Clsica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clsica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

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Persona Natural

Clsica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clsica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

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Persona Natural

Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Nmero de cuenta

Balance Personal
Al: / /
Activos Monto (Bs.) Pasivo y patrimonio Monto (Bs.)

1. Bancos 6. Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

2. Cuentas por cobrar 7. Tarjetas de crdito

3. Activos fijo 8. Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

4. Otros activos 9. Total pasivos (6+7+8)

5. Total activos (1+2+3+4) 10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1 Apellidos de adicional N 1 Nombre de adicional N 2 Apellidos de adicional N 2

Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad
V F V F
E M E M
Firma de adicional N 1 Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Nmero de cuenta Tipo de cuenta Saldo a cargar

Ahorro Corriente Mnimo Total

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y

aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las
estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de
julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los identificados documentos.
Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como
deudor, as como, mi capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al
cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de
informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Lugar Fecha Firma del solicitante Huella dactilar

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en Cdigo de Oficina Nombre de la Oficina / Unidad

Oficina Evento Promocin Especial

Cliente captado por Recomendado por
Nombres Apellidos Nombres Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte Cargo Cdula de Identidad / Pasaporte Cargo

V V
E E
Firma y Sello Fecha Firma y Sello Fecha

Observaciones

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Persona Natural

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