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ndice
A. Informacin institucional 04 D. Beneficios adicionales 34
I. Sepelio plus: sepultura o cremacin 34
B. Beneficios exclusivos de Pacfico 05
1. Sepultura 34
C. Beneficios y procedimientos 07 2. Cremacin 35
Atencin a crdito 08 II. Segunda opinin nacional 36
Atencin mdica ambulatoria 08 III. Segunda opinin internacional 36
Atencin odontolgica 12 IV. Programa juvenil 37
Atencin oftalmolgica 13 V. Transporte por evacuacin de emergencia 39
Atencin mdica hospitalaria 13
Atencin de maternidad 14
E. Anexos 40
Atencin de emergencia 16
Prtesis quirrgicas 19 I. Glosario de trminos 40
Atencin oncolgica 20 II. Preguntas frecuentes 45
Programa integral de prevencin 21 III. Atencin de reclamos o controversias 48
Salud mental 26
Enfermedades congnitas 27
Cobertura en periodo de latencia 28
Referencia a EsSalud 30
Atencin a reembolso 31
Reembolso de gastos por atencin mdica 31
Reembolso de gastos por emergencia 33

3
 A. Informacin institucional
Las Entidades Prestadoras de Salud, EPS, fueron creadas
en el ao 1997 a travs de la Ley de Modernizacin de la
Seguridad Social No. 26790.
Una EPS es una empresa distinta a EsSalud cuyo nico
objetivo es el de prestar servicios de atencin para la salud,
con infraestructura propia y de terceros, sujetndose a los
controles indicados por la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud, SUNASA.
Pacfico EPS, es una alternativa moderna y eficiente que le
permite a una mayor poblacin tener acceso a servicios
de salud con calidad. Hoy cuenta con un capital social de
S/.325,946,550.
4 5
B. Beneficios exclusivos de Pacfico
Como afiliado de Pacfico EPS, usted cuenta con los siguientes beneficios exclusivos:
Mdicos en lnea
Con una sola llamada a Pacfico Asiste (01) 415-1515
en Lima y provincias, mdicos altamente calificados
lo orientarn las 24 horas, los 365 das del ao. Y si la
situacin lo requiere, le enviaremos una ambulancia.
Ambulancias
Contamos con unidades que se encuentran equipadas
para atender cualquier tipo de emergencia. Este
servicio, se brinda de lunes a domingo durante las 24
horas. Llama a Pacfico Asiste (01) 415-1515 desde
Lima o provincias.
Mdicos a domicilio
Con una sola llamada podr coordinar una cita con un
mdico en la comodidad de su casa, las 24 horas del
da, los 365 das del ao, en Medicina General, Medicina
Interna, Pediatra, Dermatologa, Gastroenterologa,
Cardiologa y Geriatra en Lima; Medicina General en
provincias, en la zona urbana de las ciudades de Talara,
Cajamarca, Cuzco, Arequipa, Trujillo, Chiclayo y Piura.
Las citas las podr coordinar a travs de Pacfico Asiste
(01) 415 1515 para Lima y provincias.
Centro Salud Pacfico
Es un servicio de atencin mdica ambulatoria en
consultorios exclusivos para afiliados de Pacfico, ubicados
en las instalaciones de la Clnica Tezza. Cuenta con
mdicos especializados en Medicina interna, Pediatra y
Gineco-Obstetricia.
Red Propia
Administramos la ms amplia red de clnicas propias a
nivel nacional: SANNA Clnica El Golf, SANNA Clnica
San Borja, SANNA Clnica Snchez Ferrer (Trujillo),
SANNA Clnica Galeno (Arequipa), SANNA Clnica
Beln (Piura), Centro Odontolgico Americano, Aliada,
Anlisis Clnicos ML y Doctormas, realizando una
ptima gestin de la salud de nuestros afiliados.
Cuidado Continuo de la Salud
Es un programa ambulatorio de atencin y control de
enfermedades crnicas: Asma, Hipertensin Arterial,
Dislipidemia y Diabetes Mellitus tipo 2, que previa
evaluacin, pone a su disposicin, un excelente equipo
de mdicos especialistas y un conjunto de acciones
orientadas a evitar o minimizar el dao que producen
en su salud, contribuyendo as a mejorar su calidad de
vida. Escrbanos a pacificoteayuda@pacifico.com.pe

Este servicio est sujeto a las condiciones del programa.
Oncoayuda
A travs de la direccin oncoayuda@pacifico.com.pe le
ofrecemos a nuestros afiliados, apoyo para enfrentar
una enfermedad oncolgica. El afiliado podr absolver
inquietudes sobre esta enfermedad, como pronsticos,
ltimos avances y dems consultas.
Programa de Nutricin
Programe su consulta en Pacfico Asiste (01) 415-1515
y, por un pago mnimo, recibir en la comodidad de
su hogar u oficina la visita de un nutricionista que le
aconsejar sobre cmo alimentarse adecuadamente
para mantener una vida saludable y un peso corporal
ptimo.
Unidad de Consejera Oncolgica
Ponemos a su disposicin la UCO (Unidad de Consejera
Oncolgica), donde le ofrecemos el servicio de
consejera permanente y personalizada, a pacientes
con Cncer y sus familiares, referente a la enfermedad
6 7
diagnosticada, los tratamientos y uso del seguro. Este
servicio se realiza en las oficinas de Aliada, Av. Jos
Galvez Barrenechea 1044, San Isidro.
Estos servicios cuentan con condiciones y exclusiones
que podr consultar en www.pacificoseguros.com
Programa Integral de Prevencin
Una vez al ao, usted y sus dependientes contarn
con un examen preventivo que incluye una
evaluacin mdica integral, evaluacin ginecolgica,
oftalmolgica y odontolgica.
C. Beneficios y procedimientos
Pacfico EPS le brinda atencin ambulatoria, hospitalaria, de emergencia,
de maternidad, odontolgica, oftalmolgica y oncolgica cuando lo
necesite. Adicionalmente cubre la necesidad de prtesis quirrgica y salud
mental, adems de atenciones preventivas anuales, control del nio sano e
inmunizaciones y un curso de preparacin para el parto (psicoprofilaxis).
Los beneficios contenidos en el presente documento, Existen dos modalidades de atencin:
sern aplicables en tanto se encuentren precisados Crdito: ser atendido en la red propia de Pacfico, en
en el Plan de Salud contratado y que adems, no se clnicas o centros mdicos afiliados.
encuentren excluidos en el Anexo N 4 Exclusiones y
Limitaciones adjunto a este manual. Reembolso: ser atendido en consultorios particulares
o clnicas no afiliadas, siempre y cuando su plan
Ver detalle de costos y coberturas en su Plan de Salud. contemple este beneficio (se aplica el tarifario Pacfico).
Estas dos modalidades de atencin son excluyentes,
de manera que debe necesariamente elegir una
modalidad para cada atencin.
 I. Atencin a crdito
1. Atencin mdica ambulatoria
1.1 En nuestra red propia y en establecimientos afiliados en Lima y provincias
Procedimiento de atencin
Cada vez que desee una atencin mdica ambulatoria,
solicite una cita en el establecimiento donde desee
atenderse de acuerdo a su Plan de Salud. Al momento
de la atencin, presente su documento de identidad
(DNI o carn de extranjera).
Sobre los pagos
Cada vez que solicite una atencin mdica en clnicas
o centros mdicos afiliados, debe realizar dos pagos en
el lugar elegido. Esos pagos se denominan: deducible
o copago fijo y coaseguro o copago variable. Tanto el
deducible como el coaseguro, estn especificados en
su Plan de Salud.
Deducible: este es un pago fijo inicial por el derecho
de acceder a la atencin va crdito. El pago se efecta
por cada consulta, inclusive por aquellas consultas
derivadas del diagnstico original.
8 9
1.2 En Centro Salud Pacfico
Centro Salud Pacfico es un servicio exclusivo para los afiliados de Pacfico que ofrece atencin en tres
Coaseguro: es el porcentaje no cubierto por su plan especialidades: Medicina Interna, Pediatra y Gineco-obstetricia.
que deber asumir al finalizar su atencin, aplicndose
dicho porcentaje por gastos de farmacia, insumos, Atenciones programadas previa cita a travs de la Central de Informacin y Ventas (01) 513-5000. Solo necesita
procedimientos y exmenes auxiliares (laboratorios e llevar su documento de identidad (DNI o carn de extranjera).
imgenes). En Pacfico no cobramos coaseguro sobre
el honorario mdico de la consulta.
Ventajas Direccin: Av. El Polo 570, Urb. El Derby, Monterrico,
Ejemplo prctico: si su plan dice deducible de Exclusividad: Centro Salud Pacfico solo atiende a los Surco (interior de Clnica Tezza 2 piso).
afiliados de Pacfico.
35 soles, deber pagar esa cantidad para poder
Economa: nico pago fijo o deducible por derecho de Importante: este servicio no atiende emergencias
atenderse. Si el plan dice cubierto al 90% y el
atenderse (monto de acuerdo a su Plan de Salud). Los ni urgencias.
costo total de la atencin, sin considerar los
exmenes y medicamentos no generan ningn copago
honorarios mdicos, fue de S/. 300, deber pagar adicional o coaseguro.
adicionalmente a su deducible, y de acuerdo con Eficiencia: atenciones sin tiempo de espera. Todas las
este ejemplo, el 10% de los 300 soles, esto es S/. atenciones son programadas por telfono y se respeta
30 por coaseguro. estrictamente el horario. Se sugiere llegar 10 minutos
antes para realizar su admisin.
Importante: consulte su Plan de Salud para
conocer los centros mdicos donde tiene acceso
y sus respectivos copagos. Cualquier consulta
adicional, llamar a la Central de Informacin y Ventas
(01) 513-5000.
 1.3 Mdicos a domicilio
Prctico e innovador servicio que permite a nuestros afiliados, llevar a cabo sus consultas mdicas en la comodidad
de su hogar. Las citas se coordinan a travs de Pacfico Asiste: para Lima y provincias (01) 415-1515. Este servicio
se brinda en Lima y en las zonas urbanas de las ciudades de Arequipa, Piura, Trujillo, Cajamarca, Cuzco y Talara.
Ventajas
En Lima, podr solicitar la atencin en Medicina General,
Medicina Interna, Pediatra, Cardiologa, Geriatra,
Dermatologa y Gastroenterologa.
Deducible nico (segn Plan de Salud).
En provincias podr recibir la atencin de medicina
general.
Medicamentos con cobertura al 100%.
Servicios y exmenes de apoyo al diagnstico con
cobertura al 100% en centros especializados de
prestigio.
Atencin los 365 das del ao.
Horario de atencin mdica
Lima: 7:30 a.m. - 11:00 p.m. (Medicina General,
Medicina Interna y Pediatra las 24 horas).
Provincia: 8:00 a.m. - 8:00 p.m.
10
Atencin en Lima
Por el Norte hasta Comas e Independencia.
Por el Sur hasta el km. 20 de Panamericana Sur (primer
peaje), Villa El Salvador y Chorrillos.
Por el Oeste hasta La Punta, Callao y Ventanilla.
Por el Este, Ate y Chaclacayo (hasta Puente Los ngeles).
Atencin en provincias
En el radio urbano de Arequipa, Piura, Trujillo,
Cajamarca, Cuzco y Talara.
Importante: Mdicos a domicilio no atiende
emergencias ni urgencias, solo consultas programadas
presentando nicamente su documento de identidad
(DNI o carn de extranjera). Si se trata de una
emergencia, puede acudir a una clnica cercana
(segn su Plan de Salud) o llamar a Pacfico Asiste
(01) 415-1515.
1.4 Cuidado continuo de la Salud
Es un programa ambulatorio de atencin y control de las siguientes enfermedades crnicas: Asma, Dislipidemia*,
Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus tipo 2 que no presenten complicaciones. Este programa pone a su
disposicin, un excelente staff de mdicos especialistas y un conjunto de acciones orientadas a evitar o minimizar
el dao que producen estas enfermedades en la salud, contribuyendo a mejorar la calidad de vida del asegurado.
Este servicio est sujeto a las condiciones del programa.
(*) La dislipidemia como diagnstico nico solo se atender en Centro Salud Pacfico Tezza.
Beneficios con cobertura al 100% Procedimiento de atencin
Atencin con los ms altos estndares y guas clnicas de Llame al (01) 513 5000 y programe su primera cita en
consenso internacional. Centro Salud Pacfico, Sanna Clnica San Borja o Mdicos
Evaluacin mdica especializada de manera permanente. a Domicilio. Una vez ah, elegir si desea ingresar al
Control psicolgico y nutricional. programa y dnde continuar su seguimiento y controles.
Medicamentos y exmenes segn guas de prctica
clnica.
Evaluacin podolgica para diabticos.
Talleres educativos e informacin oportuna.
11
 2. Atencin odontolgica 3. Atencin oftalmolgica 4. Atencin mdica hospitalaria

Este beneficio, que puede ser Puede gestionar su internamiento

Con el beneficio de atencin odontolgica recibir el cuidado de ambulatorio u hospitalario, pone bajo el siguiente procedimiento:
su salud bucal, incluyendo las atenciones preventivas cubiertas al a su alcance centros oftalmolgicos
100% (odontograma, profilaxis y fluorizacin) y recuperativas con con la ms avanzada tecnologa para
4.1 Hospitalizacin programada
Una vez que el mdico tratante indique su
copagos por cada pieza tratada y terminada (consulta odontolgica, la atencin y ciruga de problemas hospitalizacin, debe acercarse al rea de admisin
extracciones simples, curaciones o restauraciones directas, visuales. de la clnica con la orden correspondiente. La clnica,
con el presupuesto respectivo, solicitar la Carta de
endodoncias, radiografas, bitewings, periapicales y oclusales). Los
Garanta a Pacfico y se comunicar con usted cuando
sellantes se cubrirn solo por crdito y para edades de 2 a 13 aos. Atencin previa cita y de acuerdo a los tenga la respuesta.

centros afiliados a su Plan de Salud. Al momento de internarse debe presentar:

Procedimiento de atencin Carta de Garanta de Pacfico EPS.
Solicite una cita en la red de centros odontolgicos Documento de identidad (DNI o carn de extranjera).
especializados que correspondan a su Plan de Salud.
Presente su documento de identidad (DNI o carn de 4.2 Hospitalizacin no programada (emergencia)
extranjera). En los casos de internamiento por emergencia, la
Por la atencin recibida deber cancelar deducibles y clnica le brindar la atencin mdica requerida y
coaseguros, segn su Plan de Salud. posteriormente regularizar la Carta de Garanta con
Pacfico dentro de las 24 horas. La cobertura, ser de
acuerdo a las condiciones del beneficio hospitalario de
su Plan de Salud.

Es importante que presente su documento de identidad

(DNI o carn de extranjera).
12 13
 Examen 1 consulta 19 a 22 semanas 27 a 29 semanas 32 a 35 semanas
Hemograma completo (incluye como
5. Atencin de maternidad mnimo Numeracin y frmula leucocitaria,
Hemoglobina, Hematocrito, Recuento de
plaquetas)

El programa de Maternidad de Pacfico EPS promueve el cuidado de Grupo Sanguneo y Factor Rh

Glicemia basal
la salud materna y del recin nacido mediante la atencin mdica y Creatinina
la educacin. VDRL o RPR
ELISA VIH1 VIH2
5.1 Consideraciones generales 5.2 El programa de Maternidad incluye:
Papanicolau (1)
en Planes de Salud regulares EPS: Beneficios ambulatorios
Este beneficio aplica para los titulares, cnyuges e hijas Control Prenatal Normal: incluye consultas, exmenes Ecografa bidimensional (tres ecografas) (2)
menores de 18 aos, de acuerdo a ley. auxiliares (de acuerdo a tabla), cido flico (1 trimestre) Examen odontolgico (3)
Si al momento de la concepcin el titular no estuvo y vitaminas (a partir del 2 trimestre).
Inmunizacin Antitetnica Tres dosis hasta los 45 das post parto
afiliado al sistema de seguridad social (EsSalud o EPS), 1 consulta mensual en los 7 primeros meses (1 a 32
la gestante no tendr cobertura, a diferencia del recin semanas de gestacin). Examen de orina (4) Solo como intercurrencia
nacido, que s tendr derecho de atencin, siempre que 1 consulta quincenal durante el 8vo. mes (33 a 36 Urocultivo (5) Solo como intercurrencia
haya sido inscrito como nuevo afiliado. semanas de gestacin).
Si al momento de la concepcin el titular estuvo afiliado 1 consulta semanal durante el 9no. mes (37 semanas HBAgS (Antgeno Australiano) Segn criterio mdico
al sistema de Seguridad Social (EsSalud u otra EPS), hasta el parto). Coombs indirecto (6) Segn criterio mdico
la gestante tendr solamente cobertura de Capa Simple
Isoinmunizacin Factor RH (-) Segn criterio mdico
(consultas pre y post natales, parto natural nico o
mltiple espontneo).
Para gozar de cobertura integral de maternidad,
incluyendo Capa Compleja (cesrea, aborto no 1. Solo para gestantes que no se hayan realizado un PAP en el ltimo ao.
provocado y complicaciones del embarazo), la gestante, 2. Fecha de 2da. y 3ra. ecografa de acuerdo a criterio mdico.
al momento de la concepcin, deber estar inscrita en el 3. En prestadores de la Red Odontolgica preventiva, segn su Plan de Salud.
Plan de Salud vigente de la entidad empleadora. 4. Examen de orina adicional solo en caso de intercurrencia.
La inscripcin del recin nacido, debe ser dentro del mes 5. Colocar en el expediente de facturacin que es un examen para descartar una infeccin urinaria.
de nacimiento. 6. Solo para gestantes con riesgo de incompatibilidad sangunea.

14 15

Aborto / amenaza de aborto ambulatorio.
Complicaciones del embarazo, parto y puerperio
ambulatorio.
Emergencia obsttrica ambulatoria.
Control postnatal normal (2 consultas dentro de los 45
das posteriores al parto).
Curso de preparacin para el parto.
Como valor agregado, el beneficio de control
prenatal normal de Pacfico EPS incluye los estudios,
diagnstico y tratamiento de 4 enfermedades
intercurrentes, donde se aplicar solamente el
coaseguro del beneficio de control prenatal normal
sealado en el Plan de Salud.
Infeccin Urinaria. 023.4.
Vulvovaginitis. N76.8.
Estreimiento. K59.0.
Vmitos del embarazo no especfico. 021.9.
Beneficios hospitalarios
Aborto / amenaza de aborto hospitalario.
Complicaciones del embarazo, parto y puerperio
hospitalario.
Parto natural.
Parto cesrea.
Parto mltiple (natural o cesrea).
16
6. Atencin de emergencia
Es la que se presta en un
establecimiento de salud a los
afiliados que en forma repentina
e inesperada presentan alteracin
de la salud, poniendo en peligro
inminente la vida o grave riesgo para
la salud y que requiere atencin
y procedimientos mdicos y/o
quirrgicos inmediatos.
El mdico encargado de la atencin
bajo su responsabilidad, es quien
determina si la condicin es de
emergencia.
Las atenciones debern realizarse
dentro de las 24 horas de producido
el evento.
Beneficios de Emergencia
6.1 Emergencia ambulatoria
Es toda emergencia que no requiera de hospitalizacin
ni ciruga en sala de operaciones, y que no es
consecuencia de un accidente. La cobertura ser al
100% (sin copagos).
En el caso de las emergencias no accidentales, las
consultas de control se regirn de acuerdo a las
condiciones de una atencin ambulatoria segn el Plan
de Salud contratado. En caso de hospitalizacin ser de
acuerdo a las condiciones del Plan de Salud, es decir, se
realizarn los copagos respectivos.
de hospitalizacin y/o ingreso a sala de operaciones,
6.2 Emergencia accidental
Es toda emergencia producida por una accin
imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa,
repentina y violenta que obra sbitamente sobre la
persona, independientemente de su voluntad.
La emergencia accidental de manejo ambulatorio, ser
cubierta al 100%. Los controles de una emergencia
accidental ambulatoria sern cubiertos al 100% hasta
un periodo de 90 das. Incluye las consultas posteriores
ambulatorias y terapia fsica, las cuales sern cubiertas
en los proveedores afiliados como continuacin de
emergencia. Las condiciones despus de los 90 das,
sern de acuerdo al beneficio ambulatorio de su Plan
de Salud.
Nota: en toda atencin de emergencia que requiera
se aplicarn las condiciones vigentes del beneficio
hospitalario o ambulatorio de su Plan de Salud
(incluyendo copagos). Los gastos en emergencia
previos a la hospitalizacin, realizados en el tpico de
emergencia, son cubiertos por Pacfico EPS al 100%.
17

Procedimiento para la atencin de emergencia en Atencin en Lima
la red propia o en clnicas afiliadas
Acuda a la clnica u hospital ms cercano.
Presente su documento de identidad (DNI o carn de
extranjera) para ser atendido inmediatamente.
6.3 Emergencia a domicilio
En cualquier emergencia en la casa, en el trabajo
o donde se encuentre, ser auxiliado a travs de la
orientacin de un mdico y el envo de una ambulancia.
De requerir atencin en un centro especializado, el
traslado se har de forma inmediata. Solo deber
llamar a Pacfico Asiste (01) 415-1515.
18
Por el Norte, hasta Comas e Independencia.
Por el Sur, hasta el km. 20 de Panamericana Sur (primer
peaje), Villa El Salvador y Chorrillos.
Por el Oeste, hasta La Punta, Callao y Ventanilla.
Por el Este, Ate y Chaclacayo (hasta Puente Los ngeles).
Atencin en provincias
En el radio urbano de Arequipa, Trujillo, Cajamarca y Cuzco.
En las dems provincias el servicio de ambulancia es
por reembolso.
7. Prtesis quirrgicas
Con este beneficio se accede a una prtesis
que requiera implantacin interna a travs
de un acto quirrgico, para reemplazar una
estructura anatmica o mejorar su funcin.
Se excluyen: prtesis ortopdicas externas, prtesis dentales,
implante coclear, separadores interespinosos para columna
vertebral y discos intervertebrales protsicos. La intervencin
quirrgica para la colocacin de la prtesis, ser cubierta segn
las condiciones ambulatorias / hospitalarias de su Plan de Salud.
19
 8. Atencin oncolgica 9. Programa integral de prevencin

El beneficio oncolgico se inicia cuando se ha establecido el diagnstico Una vez al ao, usted y sus dependientes inscritos tienen derecho a efectuar
definitivo de cncer (neoplasia maligna), demostrado por los resultados de una serie de consultas preventivas (evaluaciones mdicas ginecolgicas,
anatoma patolgica. Bajo este criterio, toda atencin oncolgica realizada oftalmolgicas y odontolgicas) cuya cobertura es al 100%.
en un centro asistencial se deber iniciar a partir de dicha confirmacin
diagnstica.
Procedimiento de atencin Nota: la consulta mdica preventiva anual es una
Comunquese con el centro de diagnstico elegido evaluacin integral que incluye la consulta con el
Asimismo, toda atencin previa (diagnstico Puede acceder al portal Web de la NCCN en
y saque su cita. mdico y los exmenes auxiliares, los cuales deben ser
presuntivo de cncer), paralela o posterior, no www.nccn.org y ante cualquier inquietud o consulta a
Presente su documento de identidad (DNI o carn de realizados en un solo momento.
relacionada directamente al diagnstico de neoplasia oncoayuda@pacifico.com.pe extranjera).
maligna, estar cubierta bajo las condiciones de los Las atenciones son previa cita en la red preventiva de
beneficios de atencin ambulatoria, emergencia y Procedimiento de atencin Lima y provincias, segn anexo de su Plan de Salud.
hospitalaria establecidos en su Plan de Salud, segn La terapia oncolgica, se iniciar con la aprobacin de
corresponda. la Carta de Garanta.

Se cubren estudios, procedimientos y tratamientos

mdicos o quirrgicos oncolgicos que hayan sido
aceptados y aprobados como categoras de evidencia
y consenso 1 y 2A de la NCCN (National Cancer
Comprehensive Network), incluyendo terapia con
Anticuerpos Monoclonales y factor estimulante
de granulocitos.

20 21
9.1 Consulta mdica preventiva anual Qu detecta
Estos son los exmenes con los que cuenta, segn sexo y edad:
(1)
Qu detecta Examen mdico ginecolgico Consiste en una entrevista y exploracin ginecolgica por parte del mdico gineclogo.

Enseanza de autoexamen de mamas Permite auto detectar precozmente la aparicin de cambios o ndulos en las mamas.

Examen clnico por aparatos y sistemas Consiste en una entrevista que realiza el mdico para conocer los antecedentes del Mamografa (2) Es un examen radiogrfico especializado de las mamas que permite descubrir lesiones
paciente y luego proceder a un exmen fsico. sospechosas de malignidad.

Papanicolau Este examen permite evaluar el crecimiento celular anormal en el crvix, de manera de
prevenir o detectar el cncer de cuello uterino.
Es un recuento sanguneo que informa sobre 3 tipos de clulas presentes en la sangre:
Hemograma, hemoglobina, glbulos blancos (a travs de los cuales se pueden detectar posibles infecciones), glbulos
hematocrito rojos (un dficit de estas clulas podra indicarnos la presencia de anemia) y plaquetas (una
disminucin de stas nos pone en riesgo a sufrir de hemorragias). Examen externo del ojo Permite el descarte de patologas externas ms comunes del ojo (carnosidad, chalazion).

Examen de orina Por medio de la evaluacin fsica y microscpica de la orina se puede detectar la presencia de Descarte de estrabismo Permite detectar desviacin de alineamiento de un ojo con respecto al otro.
infecciones, afecciones renales, signos de diabetes, entre otros.
El colesterol mide una forma de grasa que circula en la sangre que al encontrarse sobre Medicin de agudeza visual, incluye Permite el descarte de problemas de refraccin, llmese miopa, hipermetropa,
el lmite normal, aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Los Triglicridos refraccin astigmatismo.
Colesterol y triglicridos complementan el examen de Colesterol Total como parte de una evaluacin de factores
de riesgo coronario; midiendo grasas en la sangre provenientes de hidratos de carbono Fondo de ojo, sin dilatacin puplia Permite el descarte de problemas de retina, nervio ptico y vasos sanguneos.
(harinas, dulces).
Descarte de glaucoma (medicin de Permite detectar y/o prevenir a tiempo el glaucoma. Esta es una alteracin de la presin
Esta es una medicin del valor de nivel de azcar en sangre. Se usa comnmente para presin intraocular) intraocular que puede generar una disminucin o prdida de campo visual.
Glicemia detectar diabetes, enfermedad en la cual se observan niveles altos de glucosa (hiperglicemia).
Estos niveles elevados con el tiempo, pueden causar serios problemas de salud.
Odontograma Registro de hallazgos de alteraciones dentales (caries, malposicin de dientes, entre
Genera imgenes del corazn, los pulmones, las vas respiratorias, los vasos sanguneos y los otros) y que permite generar un plan de tratamiento.
Radiografa de trax huesos de la columna y el trax. Permite descartar la presencia o secuelas de tuberculosis.
Ayuda a diagnosticar o controlar el tratamiento de: Neumona, Problemas Cardacos, Evaluacin periodontal Permite determinar el nivel de higiene, inflamacin de encas, entre otros.
Enfisema, Cncer de Pulmn, entre otros.
Es lalimpieza dental profesional que previene algunas enfermedades y alteraciones de
Profilaxis
Este procedimiento brinda una representacin grfica de la actividad elctrica del corazn, la carcter bucodental.
Electrocardiograma cual sirve para descartar enfermedades del mismo, como arritmia sinusal, bloqueos, hipertrofia
ventricular, entre otros. Instruccin de higiene oral Consiste en recomendaciones para mantener una buena higiene oral.

El antgeno prosttico especfico o PSA es una protena producida en la prstata. El determinar Fluorizacin Es el procedimiento odontolgico donde se aplica flor directamente a los dientes para Solo en nios desde los 2 hasta los
A partir de volverlos ms fuertes, sanos y menos propensos a desarrollar caries. 12 aos
Antgeno prosttico su concentracin sangunea es un indicio de enfermedades en los rganos genitourinarios 50 aos
del hombre, como por ejemplo cancer de prostta, hiperplasia.
1. Incluye la consulta con el mdico y los exmenes auxiliares, los cuales deben ser realizados en un solo momento.
2. En mujeres de 40 a 49 aos la frecuencia es cada 2 aos. En mujeres a partir de 50 aos la frecuencia es anual.

Procedimiento de atencin: Las atenciones son previa cita en la red preventiva de Lima y provincias, segn anexo de Plan de Salud.

22 23
 1 Esquema de inmunizaciones
Edad Tipo de vacuna
Recin nacido (0 a 29 das) BCG*
2do, 4to y 6to. mes Polio, DPT (Tetraxim)
Entre 12do. y 18vo. mes Sarampin, Rubola, Paperas
18vo. mes Polio, DPT (Tetraxim)**
9.2 Control del nio sano e inmunizaciones Procedimiento de atencin 4 aos (hasta 4 aos, 11 meses y 29 das) Polio, DPT (Tetraxim)**
El control del nio sano, es la evaluacin peditrica Presentar documento de identidad (DNI o Carn de 6 aos (hasta 6 aos, 11 meses y 29 das) Sarampin, Rubola, Paperas**
mensual durante el primer ao de vida y luego es 10 aos (hasta 10 aos, 11 meses y 29 das) Ttano*
extranjera).
coincidente con el programa ampliado de vacunas que *Este esquema de inmunizaciones se brinda en nuestra red de Control de Nio Sano.
se ofrece a los nios hasta los 10 aos de edad. La atencin es siempre en las clnicas indicadas Revise su Plan de Salud.
El control del nio sano constar de las siguientes etapas: ** Refuerzos
en su Plan de Salud que pertenezcan a esta red de
1. Evaluacin clnica. 2 Esquema de inmunizaciones
inmunizaciones.
2. Registro de crecimiento y desarrollo, que se
realiza en la cartilla de control del nio sano Edad Tipo de vacuna
De no existir el servicio en algunas provincias, se Recin nacido ( 0 a 28 das) BCG*
entregado por la clnica.
reembolsar al 100%. Recin nacido ( 0 a 28 das) Hepatitis B
3. Aplicacin de vacunas segn esquema.
2do y 4to mes Rotavirus
4. Orientacin de la madre en temas relacionados
2do, 4to y 6to mes Polio
con el desarrollo psicomotor, cuidados, signos 2do, 4to y 6to mes Difteria, Pertusis, Ttano, Hepatitis B e Infecc.
de alarma y nutricin, entre otros. causadas por Haemophilus Influenzae tipo B.
3ero, 5to y 12vo mes Neumococo
7mo y 8vo mes Influenza
12vo mes Sarampin, Rubola, Paperas**
15vo mes Fiebre Amarilla
18vo mes Difteria, Pertusis, Ttano
4 aos Difteria, Pertusis, Ttano + Sarampin, Rubola,
Paperas
Este esquema de inmunizaciones se brinda nicamente en el Centro de Vacunacin
de la Clnica Javier Prado, Calle Las Orqudeas 2839 - Lince. (Frente a la puerta lateral
de la Clnica Javier Prado)
* Solo los viernes de 11:00am. a 4:00pm.
24 ** Solo los jueves de 11:00am. a 4:00pm. 25

9.3 Curso de preparacin para el parto psicoprofilaxis
El objetivo de este curso es orientar a la pareja sobre
el proceso de maternidad y prepararlos para afrontar,
en mejores condiciones, el momento del parto y los
primeros das del recin nacido.
El curso consta de siete sesiones de dos horas cada una.
Procedimiento de atencin:
Ser atendido previa cita en las clnicas, siempre y cuando
su Plan de Salud incluya estos establecimientos.
Para cada sesin lleve su documento de identidad (DNI o
carn de extranjera).
Importante: las consultas preventivas no incluyen la
cobertura de medicamentos ni exmenes auxiliares,
excepto lo indicado en cada beneficio.
26
10. Salud mental
Su Plan de Salud le ofrece un
programa electivo de atencin
ambulatoria para los trastornos
psicolgicos o psiquitricos en la
niez, adolescencia, edad adulta y
tercera edad.
Dispone de una red de consultorios de psicolgos y
psiquiatras calificados para brindarles la mejor atencin
en el cuidado de su salud.
Consideraciones generales:
Atenciones exclusivamente a crdito previa cita, en los
proveedores indicados en su Plan de Salud.
Durante la primera consulta (gratuita), se realiza una
evaluacin especializada para situar el caso de la
persona con la finalidad de determinar qu tratamiento
le corresponde e iniciar el proceso de atencin.
Importante: el programa de salud mental no incluye
medicamentos, hospitalizacin ni atencin de
emergencia.
11. Enfermedades congnitas
Una enfermedad congnita o defecto de nacimiento, est definida
como cualquier condicin potencialmente patolgica (anomalas en
la estructura, funcin o metabolismo) originada antes del nacimiento,
incluyendo todas las enfermedades causadas por factores ambientales,
genticos o desconocidos que pueden ser evidentes al nacimiento o
manifestarse ms tarde en la vida.
Pueden ser diagnosticadas desde el nacimiento, como La cobertura es para los nios cuya concepcin fue
por ejemplo: paladar hendido, sndrome de Down, dentro de la vigencia del Plan de Salud de la entidad
entre otras, o bien presentar manifestaciones a travs empleadora actual y cuya inscripcin sea dentro del
del tiempo que permiten su diagnstico en los periodos mes de nacimiento.
de la infancia, adolescencia o adultez, como por
ejemplo: malformaciones de vas urinarias, hemofilia,
inmunodeficiencia comn variable, escoliosis
congnita, entre otras.
27
 12. Cobertura en periodo de latencia

En caso de desempleo y de suspensin perfecta de labores, gozar de

cobertura en Capa Simple a travs de Pacfico EPS, y de cobertura en
Capa Compleja a travs de EsSalud.

Importante: las atenciones de Capa Simple a cargo de Periodo de cobertura de acuerdo a aportaciones
Periodos aportados en los 3 aos Total del periodo de Cobertura de Capa Cobertura de Capa
Pacfico EPS, se efectuarn solo a crdito en las clnicas El periodo de la cobertura vara dependiendo del previos al cese o prdida de cobertura latencia Simple (por Pacfico EPS) Compleja (por EsSalud)
especificadas en su Plan de Salud: Red 1 y Provincias A. nmero de aportaciones (como se detalla en el cuadro De 5 a 9 meses 2 meses Primer mes Segundo mes
siguiente), siempre y cuando el trabajador cuente De 10 a 14 meses 4 meses 2 primeros meses 2 siguientes meses
Procedimiento de atencin con un mnimo de cinco (5) meses de aportaciones De 15 a 19 meses 6 meses 3 primeros meses 3 siguientes meses
Recabe la Carta de Cobertura de Desempleo en el durante los ltimos tres (3) aos precedentes al cese, De 20 a 24 meses 8 meses 4 primeros meses 4 siguientes meses
centro de EsSalud indicado por su Centro de Trabajo acogindose a un (1) mes por cada cinco (5) meses de De 25 a 29 meses 10 meses 5 primeros meses 5 siguientes meses
(solicite esta informacin en el rea de Recursos aportaciones. El periodo de latencia para los casos de De 30 a ms meses 12 meses 6 primeros meses 6 siguientes meses
Humanos, Personal o Servicio Social, quienes adems le suspensin perfecta de labores, ser de aplicacin a
informarn qu necesita presentar en EsSalud).
partir de la fecha de prdida del derecho de cobertura.
Acrquese a nuestras oficinas de la Av. Juan de Arona
830, San Isidro Lima, con original y copia de los
siguientes documentos:
Carta de Cobertura de Desempleo emitida por
EsSalud.
Documento de identidad. (DNI o carn de
extranjera)
Liquidacin de beneficios sociales.

28 29

13. Referencia a EsSalud
Al estar inscrito en EsSalud, puede recibir atencin en dicha institucin
para los diagnsticos correspondientes a Capa Compleja y deber tramitar
su carta de referencia a travs de Pacfico EPS.
Procedimiento de atencin
Deber hacer llegar a Pacfico EPS los siguientes
documentos:
Solicitud de Referencia firmada por el titular.
Consentimiento firmado por el titular, paciente o
representante legal y por el mdico tratante.
Informe del mdico tratante debidamente llenado y
firmado.
30
Con esta informacin, Pacfico redactar la Ficha de
Referencia a EsSalud y la entregar al interesado.
Importante: este beneficio se brinda al titular y
derechohabientes legales.
II. Atencin a reembolso
1.Reembolso de gastos por atencin mdica
En caso de atenderse por un mdico particular o en una clnica no afiliada
a Pacfico, tiene la posibilidad de recibir el reembolso de los gastos que
realiz, siempre y cuando su Plan de Salud incluya este beneficio.
Los reembolsos sern efectuados en base al Tarifario Pacfico que
se encuentra disponible en www.pacificoseguros.com el cual fija los
montos para cada tipo de intervencin o tratamiento en base a los costos
promedio de los diferentes prestadores de salud en el Per. Por ello, el
reembolso referido puede no reconocer la totalidad de lo efectivamente
gastado por usted.
Procedimiento de atencin
Para hacer efectivo el reembolso, deber presentar a Boleta, recibo o factura a nombre del paciente,
la persona responsable de su empresa los siguientes correspondiente a:
documentos: Honorarios mdicos.
Solicitud de reembolso con la informacin Exmenes auxiliares (laboratorio, imgenes,
completa en el formato correspondiente, suscrita patologa).
y firmada por el mdico tratante. Farmacia (medicamentos insumos).
Original de la receta prescrita por el mdico tratante. Copia de resultados de exmenes auxiliares (laboratorio,
Original de la indicacin de los exmenes auxiliares imgenes).
(laboratorio, imgenes, patologa) solicitada por el Copia del reporte operatorio, si hubo intervencin.
mdico tratante. Copia del resultado de anatoma patolgica.
31

Observaciones generales
En el caso de atenciones mdicas, no es necesario que
se genere la factura a nombre de Pacfico. Si lo hiciera, la
razn social es Pacfico S.A. Entidad Prestadora de Salud
y el nmero de RUC es 20431115825.
Los expedientes estarn sujetos a auditora mdica de
acuerdo a las condiciones de su Plan de Salud y segn el
Tarifario Pacfico. (www.pacificoseguros.com)
El plazo administrativo para presentar un reembolso es
de 90 das calendario a partir de la primera atencin.
32
Importante: Pacfico no se responsabiliza por
atenciones, consecuencias y complicaciones
presentadas bajo la modalidad de reembolso, debido a
que los proveedores no estn supervisados por la EPS.
Los gastos mdicos incurridos en el extranjero, sern
materia de cobertura bajo el sistema de reembolso
a costos locales y con las mismas condiciones que
contempla el Plan de Salud para el reembolso de
gastos en el Per. Este beneficio, solo se podr otorgar
siempre que el Plan de Salud del solicitante contemple
la cobertura de reembolso. No aplica el reembolso en el
Per ni en el extranjero para el beneficio del trasplante
de rganos.
En caso que los equipos mdicos utilizados as como
las prestaciones mdicas y exmenes auxiliares
practicados no estn disponibles en el Per, se aplicar
el Tarifario Pacfico por analoga o equivalencia.
Para insumos y medicamentos no disponibles en el
Per, se aplicarn los costos de productos similares
o anlogos disponibles en el mercado nacional.
Ambas equivalencias o analogas, sern realizadas por
Auditora Mdica de Pacfico.
Procedimiento de atencin
Para hacer efectivo el reembolso, deber presentar a
la persona responsable de su empresa los siguientes
documentos:
Solicitud de Atencin de Reembolso con odontograma,
firmada y sellada por el odontlogo tratante.
Boleta, recibo o factura por honorarios detallando
procedimiento, costo unitario de la pieza en la que se
hizo el procedimiento y radiografas.
Observaciones generales
Pacfico cubre resinas para las piezas dentales
anteriores. Si el paciente decide colocarse resinas en
las piezas dentales posteriores, Pacfico cubre hasta
el costo de amalgama; la diferencia ser asumida por
el afiliado. El deducible y coaseguro, es por cada pieza
tratada y terminada. Los expedientes estarn sujetos a
auditora odontolgica de acuerdo a las condiciones de
su Plan de Salud y segn el Tarifario Pacfico.
El plazo administrativo para presentar un reembolso, es
de 90 das calendario a partir de la primera atencin.
2. Reembolso de gastos por emergencia
De atenderse en una institucin no afiliada
a Pacfico EPS, podr solicitar el reembolso
correspondiente (siempre y cuando cuente con
este beneficio en su Plan de Salud), presentando
a la persona responsable en su empresa los
siguientes documentos:
Solicitud de Reembolso completada por el mdico que lo
atendi, firmada y sellada por su empresa.
Recibo por Honorarios Profesionales a nombre del
afiliado (paciente).
Boletas de clnica, farmacia, laboratorio y exmenes
auxiliares a nombre del afiliado.
En caso de terapias fsicas, stas deben realizarse en los
proveedores afiliados a su Plan de Salud.
Importante: en los casos de diagnsticos no
considerados de emergencia, se aplicarn los
copagos establecidos para atenciones y tratamientos
ambulatorios. Cuando el paciente sufre una
emergencia accidental y/o mdica y es hospitalizado,
pierde el beneficio de continuacin de emergencia al
100% y se aplica el copago hospitalario fijo y porcentual
correspondiente.
33
D. Beneficios adicionales
Los beneficios contenidos en el presente
documento, sern aplicables en tanto se
encuentren precisados en su Plan de Salud.
Ver detalle de costos y coberturas en el mismo.
34
I. Sepelio plus:
sepultura o cremacin
1.Sepultura Servicios adicionales Servicios adicionales
Hasta S/. 2,486 Nuevos Soles en los cementerios a Cargadores (6 cargadores uniformados con smoking Cargadores (6 cargadores uniformados con smoking negro),
negro), obituario (2 x 1) Diario El Comercio de lunes a obituario (2 x 1) Diario El Comercio de lunes a sbado, vehculo de
eleccin de la familia:
Campo Fe, Parque del Recuerdo, Jardines de la Paz, sbado, vehculo de acompaamiento (24 pasajeros) y acompaamiento (24 pasajeros) y arreglo floral (lgrima).
Jardines del Buen Retiro, etc. arreglo floral (lgrima).
No incluye: cuota de aporte al fondo de conservacin y
mantenimiento.
Proveedores Telfono Lima Telfono Provincias
Nota: se ha tomado como referencia el precio del 2. Cremacin Funeraria Jardines de La Paz 710-5000 0-800-7-0082
espacio individual compartido en Campo Fe de Funeraria La Molina 225-1060 0-800-1-3900 (Gratuito)
Huachipa. Servicio funerario Funeraria San Isidro 422-4040 0-800-4-9999
Asistencia de director funerario, carroza de lujo, carro
Servicio funerario para ofrendas florales, capilla ardiente, candelabros
Asistencia de director funerario, carroza de lujo, carro de bronce iluminados o con velas naturales, tarjetero,
para ofrendas florales, capilla ardiente, candelabros manto especial, alfombra, Cristo resucitado posteriores,
de bronce iluminados o con velas naturales, tarjetero, soportes de atad.
manto especial, alfombra, Cristo resucitado posteriores, Atad modelo natural Roma o duco Amadeus, adornos
soportes de atad. propios, acolchado en poliseda.
Atad modelo natural Roma o duco Amadeus, adornos Urna para cenizas, la cual puede ser de: bronce, mrmol
propios, acolchado en poliseda. travertino o madera con adornos de bronce.
Saln velatorio, preparacin tanatolgica del fallecido, Derecho de horno crematorio, derecho de salubridad,
trmite de inscripcin de la partida de defuncin segn necropsia de ley, tramitacin, traslado e instalacin del
exigencia municipal, as como la tramitacin, traslado e servicio.
instalacin del servicio.
35
 II. Segunda opinin nacional
Ante la duda de si debe operarse segn la indicacin de
su mdico, este beneficio le brinda la oportunidad de
reevaluar la necesidad de la ciruga propuesta, sin costo
adicional.
Este servicio aplica a cirugas programadas (electivas)
en pacientes ambulatorios.
Procedimiento de atencin
Solicite el beneficio a Pacfico EPS, al rea de Servicio al
Cliente.
El mdico responsable en Pacfico le presenta una terna
de mdicos especialistas para que elija a uno de ellos.
Antes de la presentacin de la terna, tiene la potestad de
sugerir a un especialista.
Pacfico le comunicar la fecha y hora de la cita
programada.
Posteriormente se le comunicarn las conclusiones.
Importante: no estn considerados los exmenes
auxiliares ni tratamientos adicionales que el mdico
evaluador pudiera sugerir, tampoco el viaje del paciente
ni de sus familiares.
36
III. Segunda opinin IV. Programa juvenil
internacional
Algunos casos de dificultad diagnstica o teraputica
(previa validacin de Auditora Mdica), ya sean mdicos
o quirrgicos, pueden requerir la opinin y sugerencias
de mdicos especialistas en el tema que laboran en el
extranjero y que forman parte de un grupo consultor.
Procedimiento de atencin
Solicite el beneficio a Pacfico EPS, al rea de Servicio al
Cliente.
Pacfico elabora un expediente mdico con la
informacin necesaria y lo enva a un centro referencial
en el extranjero.
Adicionalmente se cubrirn al 100% los exmenes
auxiliares sugeridos por esta segunda opinin, siempre
que estn disponibles en el Per.
Importante: este beneficio no incluye el viaje ni la
evacuacin del paciente, solo se enva el expediente
mdico.
Este programa diseado especialmente para nuestros
jvenes afiliados entre los 11 y 17 aos, les brinda
orientacin mdica y deteccin de los problemas de
salud ms frecuentes en Centro Salud Pacfico.
1. Evaluacin mdica y laboratorio
La atencin se realiza en Centro Salud Pacfico de
acuerdo al siguiente esquema: deducible de S/. 35 y
exceso cubierto al 100%.
De acuerdo a la edad, en el momento de la cita a travs
de la Central de Informacin y Ventas, se generar la
consulta con el Mdico Pediatra (de 11 a 14 aos 11
meses 29 das) o Mdico Internista (de 15 a 17 aos 11
meses 29 das).
Servicios brindados
Evaluacin mdica: examen clnico por aparatos y
sistemas, en base a una Ficha de atencin Programa
de Orientacin Mdica Juvenil.
Evaluacin y orientacin nutricional: estado nutricional y
recomendaciones sobre la nutricin de sus hijos.
Evaluacin por ginecologa, previa autorizacin del
padre y/o madre: consiste en una evaluacin externa y
orientacin mdica.
Exmenes de laboratorio (Clnica Tezza): Hemoglobina,
Hermatocrito, Grupo Sanguneo.
Procedimiento de atencin
Llamar a la Central de Informacin y Ventas
(01) 513-5000 para solicitar la cita en Centro Salud
Pacfico con Pediatra o Medicina Interna y con Nutricin
o Ginecologa (de acuerdo a la edad).
El da de la cita acudir a Centro Salud Pacfico, donde la
admisionista lo orientar y entregar la Ficha de atencin
Programa Orientacin Mdica Juvenil, en la cual se
registrarn los hallazgos y recomendaciones; asimismo
le informar sobre los exmenes de laboratorio a
realizarse.
Para los exmenes de laboratorio, no se requiere estar
en ayunas.
Si decidiera recibir la evaluacin ginecolgica, la joven
deber estar acompaada de su madre o familiar cercano.
Importante: las evaluaciones mdicas no dan derecho a
medicacin o exmenes auxiliares no contemplados en
el programa.
37
 2. Consulta oftalmolgica
Cubierta al 100% en la red de prestadores
oftalmolgicos:
Servicios brindados
Examen oftalmolgico: examen externo del ojo, descarte
de estrabismo, fondo de ojo sin dilatacin pupilar,
agudeza visual y refraccin en caso lo requiera.
Procedimiento de atencin
El afiliado deber comunicarse con el centro
oftalmolgico elegido (de acuerdo a su Plan de Salud) y
sacar una cita para su atencin.
3. Consulta odontolgica
Cubierta al 100% en la red de prestadores odontolgicos
de Pacfico:
Servicios brindados
Examen odontolgico: odontograma, evaluacin
periodontal (examen de encas), profilaxis (limpieza
dental, destartraje simple e instruccin de higiene
dental).
Procedimiento de atencin
El afiliado deber comunicarse con el centro
odontolgico elegido (de acuerdo a su Plan de Salud) y
sacar una cita para su atencin.
38
4. Consulta psicolgica
La atencin se realiza en Centro Salud Pacfico de
acuerdo al siguiente esquema: deducible de S/. 20 por
consulta o por cada sesin de los talleres respectivos.
Consultas
Tiene como objetivo mejorar con calidez el clima y
las relaciones de convivencia entre padres e hijos,
proporcionando mtodos y estrategias de intervencin
para el manejo oportuno de los problemas y barreras
de la familia para comprender, aceptar, apoyar, animar,
elogiar, confiar, respetar y mejorar la comunicacin,
aprecio y afecto.
Talleres (mnimo 5 personas)
Tienen como objetivo desarrollar ciertos aspectos
conductuales y emocionales a travs de la dinmica de
interaccin grupal.
Desarrollo de hbitos y estilos de vida.
Desarrollo de la autoestima y comunicacin en
la familia.
Prevencin de las adicciones.
Prevencin de las ludopatas.
V. Transporte por evacuacin de emergencia
En los casos de emergencia, y siempre que en la localidad Procedimiento de atencin
donde se encuentre el paciente no exista la capacidad El establecimiento de salud que presta la atencin
resolutiva ni la infraestructura mdica necesarias para la inicial de emergencia se comunica con Pacfico Asiste
atencin del afiliado, previa autorizacin y certificacin (01) 415-1515 quienes solicitarn la informacin
del mdico tratante, se cubrirn los gastos de requerida para la evaluacin del caso.
De cumplir los criterios se procede a la autorizacin de la
transporte en ambulancia y/o en avin de lnea regular
evacuacin, medio de transporte y lugar de destino.
nacional de pasajeros hacia el establecimiento de salud
Este beneficio no cubre los gastos de alojamiento
con capacidad resolutiva ms prximo, considerndose
ni alimentacin.
un mximo de 2 pasajeros (paciente y profesional
de salud) por evento. Solamente si es un menor de
edad, se incluye el traslado adicional (1 pasaje) para
un acompaante.
Este beneficio solo considera el transporte de ida (para
la atencin inmediata de la emergencia).
39
 E. Anexos
I. Glosario de trminos
1. Accidente
Toda lesin corporal producida por accin imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza
externa, repentina y violenta que obra sbitamente sobre la persona, independientemente
de su voluntad y que puede ser determinada por un mdico de manera cierta.
2. Afiliados potestativos
Se consideran afiliados potestativos a todas las personas que no sean trabajadores que
laboran bajo relacin de dependencia o calidad de socios de cooperativas de trabajadores,
cualquiera sea el rgimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos.
3. Afiliados regulares
Son todos los titulares (trabajadores en planilla) y sus derechohabientes legales (cnyuge
o concubina / concubino e hijos menores de 18 aos, as como los hijos mayores con
incapacidad total y permanente para el trabajo) con derecho a las prestaciones de salud.
4. Aporte
Es el monto total que debe pagar la entidad empleadora por los servicios contratados con
la EPS, a favor de sus trabajadores y beneficiarios. El aporte es mensual.
40
5. Beneficio
Es el alcance de la prestacin que establece los
lmites y condiciones de la cobertura. Los principales
beneficios son: ambulatorio, hospitalario, emergencia
y maternidad.
6. Beneficio mximo por ocurrencia
El beneficio mximo por ocurrencia se define como el lmite
mximo disponible para la suma de todos los gastos por una
misma enfermedad (ocurrencia) durante la vigencia del
plan. Dicho monto, no podr exceder en ningn caso el
lmite contratado.
7. Ciruga ambulatoria
Intervencin quirrgica que utiliza Sala de Operaciones
y que no requiere de hospitalizacin.
8. Ciruga de hallazgo
Cuando en una ciruga comn se encuentra cncer
y se procede a realizar la correspondiente ciruga
oncolgica; la EPS pagar los gastos generados
nicamente por el acto quirrgico oncolgico, siempre
que no haya habido diagnstico presuntivo de cncer
previo a la ciruga y siempre y cuando el hallazgo
sea sustentado con el correspondiente Antomo
Patolgico Histolgico positivo para cncer. Atencin
nicamente en el Per.
9. Cobertura
Prestaciones de salud a las que tienen derecho
los afiliados, en conformidad con el Plan de Salud
contratado. Las principales coberturas son: Preventivo
Promocional, Recuperativas y Rehabilitadoras.
10. Conformacin grupal
Es una forma de clasificar a los asegurados, por ejemplo:
titular solo, titular con un dependiente, titular con dos
dependientes, titular con tres o ms dependientes y padres.
11. Consulta
Es el acto mdico donde el profesional interacta con
el paciente con la intencin de identificar y manejar los
problemas de salud.
41
 12. Copago
Importe que ser asumido por el asegurado y que est destinado
exclusivamente a promover el uso equitativo y racional de las
prestaciones de recuperacin de la salud. Puede declararse en
una cantidad fija expresada en moneda o en un porcentaje de
costo de las prestaciones, segn lo dispuesto en el artculo 42
del decreto supremo No. 009-97-SA. Hay dos consideraciones
importantes que debes conocer.
Salvo consentimiento expresado por cada trabajador en
forma individual al tiempo de la votacin, los copagos
no excedern el 2% de la remuneracin mensual del
trabajador por cada atencin de carcter ambulatorio,
ni el 10% de dicho ingreso por cada atencin de carcter
hospitalario.
No estn sujetas a copago alguno las atenciones en servicios de
emergencia, mientras subsista el estado de grave riesgo para la
vida o la salud de los asegurados, ni las prestaciones preventivas y
promocionales, ni la prestacin de maternidad correspondiente a
la Capa Simple segn redes especificadas en su Plan de Salud.
42
Tipos:
Copago fijo (deducible)
Es un pago fijo inicial por el derecho de acceder a la atencin
a crdito. El pago se efecta por cada consulta, inclusive en
aquellas consultas derivadas del diagnstico original.
Copago variable (coaseguro)
Es el porcentaje no cubierto por su plan que deber asumir
al finalizar su atencin, aplicndose dicho porcentaje al
total facturado, sin considerar los honorarios mdicos por
la consulta.
13. Crdito
Es una modalidad de atencin que elige el afiliado, quien acude
a cualquiera de los proveedores que cuenten con convenio
de atencin vigente, sujetndose a los copagos y condiciones
pactadas con Pacfico EPS.
14. Derechohabientes
La familia directa (el/la) cnyuge o concubino(a) a que se refiere
el Art. 326 del Cdigo Civil, as como los hijos hasta los 18 aos
o mayores incapacitados en forma total y permanente para el
trabajo, siempre que no sean afiliados obligatorios a EsSalud.
Son afiliados adicionales los hijos mayores de edad hasta los
25 aos y los padres, quienes no se consideran como
derechohabientes pero para fines de contabilizar su
presencia, se incluyen en la suma total de asegurados.
15. Diagnstico
Es la identificacin mdica de los signos, sntomas,
sndromes y enfermedades presentados por el paciente.
Como estndar, se utiliza la codificacin internacional
CIE 10.
16. Donante calificado
Donante potencial que luego de haber sido evaluado
bajo ciertos protocolos mdicos estndares, es idneo
para el acto de cesin de rgano o tejido.
17. Empresas y entidades vinculadas
al sistema EPS
Las empresas y entidades vinculadas, son aquellas que
prestan servicios de salud a los asegurados de las Entidades
Prestadoras de Salud (EPS). Pueden ser Clnicas, Hospitales,
Policlnicos, Centros Mdicos, Institutos, Consultorios,
Servicios Mdicos de Apoyo y Servicios de Atencin
Domiciliaria. Estn inscritas en el Registro correspondiente de
la Superintendencia de EPS y estn sujetas a su supervisin.
18. Entidad empleadora
Es la persona jurdica que contrata los servicios de salud
para sus trabajadores y derechohabientes, a travs de
aportes a EsSalud y opcionalmente a una EPS.
19. Entidad prestadora de salud EPS
Empresa o institucin pblica o privada, distinta a
EsSalud, cuyo nico fin es el de prestar servicios de
atencin para la salud, con infraestructura propia y de
terceros, sujetndose a los controles indicados por la
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
20. Escala de Kellgren y Lawrence
Es la escala que clasifica la artrosis de rodilla en 4 grados:
Grado I: Posible estrechamiento del espacio articular y
posible presencia de Osteofitos.
Grado II: Presencia de osteofitos y posible disminucin del
espacio articular.
Grado III: Osteofitos mltiples moderados, disminucin clara
del espacio articular y alguna esclerosis, y posible deformidad
de los extremos del hueso.
Grado IV: Osteofitos importantes, notable disminucin del
espacio articular, esclerosis grave y deformidad segura de los
extremos seos.
43
21. FDA
Food and Drug Administration es la entidad referencial internacional
(USA) responsable de la regulacin de alimentos, suplementos
alimenticios, medicamentos, cosmticos, aparatos mdicos, productos
biolgicos y productos hemticos.
22. Gastos no cubiertos
Son los gastos no asumidos por Pacfico EPS, detallados en las
exclusiones y limitaciones del Plan de Salud.
23. ndice de siniestralidad
Es la relacin porcentual entre los gastos mdicos y los aportes.
24. Medicina Basada en la Evidencia
Es el uso consciente, explcito y razonable de la mejor evidencia o prueba
cientfica disponible para la toma de decisiones sobre la atencin y
cuidado de pacientes.
25. NCCN
National Comprehensive Cancer Network, es la entidad referencial
internacional (USA) responsable de la elaboracin de las guas de
manejo de cncer.
26. Nmero de CMP
Aquel con el cual el mdico se encuentra registrado con el Colegio
Mdico del Per.
44
27. Paciente
Es el afiliado que recibe una prestacin de salud.
28. Pertinencia mdica
Conformidad integral entre diagnstico, plan diagnstico y tratamiento.
29. Pet scan (Positron Emission Tomography)
Es un procedimiento de diagnstico por imagen no invasivo que evala la actividad
metablica de los tumores y la perfusin en varios rganos del cuerpo humano, se
utiliza para el seguimiento del tratamiento de pacientes con cncer.
30. Plan de salud
Es la relacin de servicios que le ofrece la EPS. Existe un grupo de
prestaciones a las que por Ley, estn obligadas a brindar las EPS
Cobertura Obligatoria y que estn referidas a la denominada Capa
Simple. En la prctica, sin embargo, las EPS brindan siempre una
cobertura adicional para dar una mejor atencin integral. En conjunto,
la cobertura obligatoria ms la cobertura adicional conforman lo que la
SUNASA ha denominado Plan Base y que la EPS deber ofertar a todos
los trabajadores y sus derechohabientes legales por igual.
Incluye las coberturas, las exclusiones y los establecimientos vinculados
al plan. Asimismo, dicho documento considera detalladamente, y no de
manera genrica, los plazos de vigencia de los copagos y de los aportes
del trabajador, sus condiciones y causales para proceder a su reajuste.
31. Pre existencia
Es cualquier condicin de alteracin del estado de salud
diagnosticada por un profesional mdico colegiado,
conocida por el titular o dependiente y no resuelta en
el momento previo a llenar y suscribir la Declaracin
Jurada de Salud.
32. Producto cosmtico
Es toda sustancia o frmula de aplicacin local a ser
usada en las diversas superficies externas del cuerpo
humano y sus anexos, incluyendo mucosa bucal y
dientes, con el fin de limpiarlos, perfumarlos, mejorar su
aspecto y protegerlos o mantenerlos. Los productos de
higiene personal se consideran productos cosmticos.
33. Red
Es la agrupacin de un determinado nmero de
proveedores afiliados (entidades vinculadas). Es la
clasificacin que se otorga a cada clnica en funcin a
las tarifas acordadas con Pacfico EPS.
34. Reembolso
Modalidad de atencin mdica que permite la libertad
de eleccin de mdicos y servicios auxiliares en
entidades no vinculadas (proveedores o mdicos no
afiliados) para recibir una prestacin de salud, siempre
y cuando su plan contemple este beneficio.
35. SIGN
Scottish Intercollegiate Guidelines Network es una
sociedad cientfica internacional encargada de
certificar investigaciones mdicas con evidencia
cientfica, lo cual le da validez y confiabilidad a una
propuesta diagnstica o teraputica.
36. Siniestro de salud
Son eventos mdicos que generan gastos.
37. Solicitud de afiliacin
Documento pre-impreso mediante el cual la Entidad
Empleadora, dar aviso a Pacfico EPS de movimientos
(inclusiones, exclusiones y modificaciones) en relacin
de afiliados regulares y sus beneficiarios inscritos.
38. Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud (SUNASA)
Es el organismo pblico descentralizado del Sector
Salud que tiene por objeto autorizar, regular y
supervisar el funcionamiento de las Entidades
Prestadoras de Salud y el uso correcto de los fondos
que stas administran.
45

II. Preguntas frecuentes
1. Qu es la Capa Simple?
Es el conjunto de intervenciones de salud de mayor
frecuencia y menor complejidad, cubiertos por ley. El
Programa de Beneficios de la EPS, deber contemplar
como mnimo un Plan de Capa Simple.
2. Qu es la Capa Compleja?
Es el conjunto de intervenciones de salud de menor
frecuencia y mayor complejidad que no estn
considerados en la Capa Simple.
3. Se tiene derecho a cobertura de
diagnsticos pre-existentes?
De acuerdo a lo establecido por la Ley N 29561-
ley que establece la continuidad en la cobertura de
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preexistencias en el plan de salud de las Entidades
Prestadoras de Salud, Pacfico EPS garantiza la
continuidad de la cobertura de preexistencias de la
capa compleja para los trabajadores que cambien de
un plan a otro a consecuencia del cambio de centro
laboral o de Entidad Prestadora de Salud.
Para tal efecto, el plazo para que el trabajador tenga el
derecho a la cobertura de los tratamientos considerados
en el prrafo anterior, conforme a lo establecido en el
artculo 11 del DS N 008-2012-SA Reglamento de la
Ley N 29561 deber ser el que corresponde al perodo El titular soltero goza solo de los beneficios por maternidad
de latencia ,conforme a lo establecido en el artculo 37
del DS 009-97-SA Reglamento de la Ley N 26790.
Si es que el afiliado regular o su derechohabiente no
hubiera constituido el derecho sealado en el artculo
37, corresponde un plazo de dos (2) meses para que se
produzca el derecho a la continuidad.
Asimismo, para hacer efectiva la continuidad de la cobertura
de preexistencias de capa compleja, el trabajador deber
haber dejado su centro laboral o haber cambiado de EPS a
partir del 19 de julio de 2010 e inscribirse en el nuevo plan de
salud, dentro de los noventa (90) das calendario posteriores
al inicio de su nueva relacin laboral, para lo cual deber
cumplir con presentar la autorizacin a Pacfico EPS para
solicitar la informacin necesaria a la anterior EPS respecto
a las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura
del plan de salud, as como al reporte de las prestaciones de
salud recibidas por el titular y sus derechohabientes durante
dicha vigencia.
4. Un titular soltero (hombre) tiene
el beneficio por maternidad?
aplicables al hijo, incluyendo el control del nio sano.
5. Cul es la participacin del
afiliado en los pagos durante su
atencin?
De acuerdo al Plan de Salud elegido, el afiliado tendr
una serie de beneficios sin costo alguno para l.
Adicionalmente, existirn otras prestaciones en las cuales
el afiliado deber realizar pagos adicionales, denominados
copagos, los mismos que aparecen claramente detallados
en el Plan de Salud correspondiente.
6. Se pierde el derecho de atencin
en EsSalud?
No. Los trabajadores que se afilien a una EPS, seguirn
manteniendo su derecho de atencin por EsSalud en la
Capa Compleja.
7. Existe algn lmite de edad para
la afiliacin de trabajadores a una
EPS?
No. Para los titulares regulares no habr lmites de
edad para la afiliacin, mientras mantengan el vnculo
laboral con su entidad empleadora.
8. Se debe incluir a todos los
derechohabientes legales en la EPS?
Efectivamente. La filosofa del sistema de
seguridad social es que todos los trabajadores y sus
derechohabientes legales tengan una cobertura de
salud, ya sea en EsSalud o en una EPS. Si un trabajador
se afilia a una EPS, tanto l como sus derechohabientes
legales pierden la cobertura de Capa Simple en
EsSalud y la trasladan a dicha EPS. Por tal motivo, de
no afiliarlos, quedaran desprotegidos.
No obstante, si dichos derechohabientes legales
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 gozan de una cobertura de salud a travs del cnyuge
que labora en otra entidad empleadora, ya no resulta
indispensable que el primero los afilie a su EPS.
9. Qu sucede con las prestaciones
econmicas brindadas por EsSalud si
un trabajador se afilia a una EPS?
Las prestaciones econmicas otorgadas por EsSalud,
como los subsidios por maternidad, lactancia e
incapacidad temporal, seguirn siendo otorgadas por
EsSalud, aunque el trabajador se afilie a una EPS.
10. Cuando se jubilan los trabajadores
afiliados a una EPS, pueden regresar
a EsSalud?
Efectivamente. Con el descuento del 4% sobre su
pensin de jubilacin, los jubilados podrn gozar de una
atencin integral (Capa Simple ms Capa Compleja) en
EsSalud. Los jubilados son afiliados regulares.
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11. Cundo puedo cambiarme de
plan?
De un plan de mayores beneficios a un menor, una
vez al ao en cualquier momento. De un plan menor a
uno mayor, solo en la fecha de renovacin, quedando
los diagnsticos contrados en la vigencia del contrato
anterior limitados a la cobertura por el monto mximo
del plan menor u original.
12. Si me excluyo del plan, cundo
puedo volver a ingresar?
El ingreso, en este caso, es nicamente en la fecha de
renovacin.
III. Atencin de reclamos o controversias
Cmo presentar
su reclamo ante la EPS?
La prestacin del reclamo ante la EPS, puede ser
verbal o a travs de la Central de Informacin y
Ventas al (01) 513 5000, escribiendo a la pgina web
www.pacificoseguros.com o presentando una carta
dirigida al rea de Reclamos en Av. Juan de Arona 830,
San Isidro. Asimismo, puede ser expuesto a la entidad
empleadora, la cual nos trasladar el reclamo.
Cunto tiempo tiene para
presentar su reclamo?
Dentro de los sesenta (60) das calendario de ocurrido
el hecho que origina el reclamo. Vencido dicho plazo, se
podr efectuar directamente al Centro de Conciliacin
y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud (SUNASA).
Qu informacin debe presentar
al momento del reclamo?
Nombre del usuario reclamante (nombres y apellidos).
Fecha de la ocurrencia que origina el reclamo.
Nombre del proveedor del servicio de salud.
Nombre del mdico tratante y especialidad o nombre de
la persona que le brind la atencin segn el caso.
Detalle del reclamo y monto (si lo hubiera).
En cunto tiempo la EPS
soluciona el reclamo?
Los reclamos, segn la clasificacin de la SUNASA,
pueden ser de solucin inmediata o de solucin
mediata. El proceso de atencin para los reclamos de
solucin inmediata tiene un plazo mximo de cinco
(5) das tiles, prorrogables por un periodo igual en los
casos que lo ameriten.
Para los reclamos de solucin mediata el plazo mximo
es de treinta (30) das tiles, prorrogables por un
periodo adicional mximo de cinco (5) das tiles.
Cmo es el proceso de atencin
del reclamo en la EPS?
Admisin y registro del reclamo
La EPS consigna un cdigo correlativo al reclamo
para su control y seguimiento, clasificndolo como
de solucin inmediata o mediata, segn corresponda.
La EPS no puede rechazar un reclamo por deficiencias
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 formales o por no estar acompaado de las pruebas y
peritajes tcnicos que lo sustenten.
Audiencia de ratificacin testigos peritajes
En los reclamos de solucin mediata, la EPS puede
citar a audiencia al reclamante para que, de acuerdo
al informe de los hallazgos de la investigacin
sumaria, en su presencia, conforme sus posiciones.
Asimismo, puede citar a testigos para este mismo
efecto. La EPS puede nombrar peritos de oficio o a
pedido del usuario, cuando el anlisis de los hechos
requiera de conocimientos especiales. Estos deben
sustentar sus informes en la audiencia, los que
pueden ser observados por cualquiera de las partes.
Los honorarios de los peritos son asumidos por la EPS.
Investigacin sumaria
La investigacin sumaria es el conjunto de actividades
realizadas por la EPS con la finalidad de determinar
la solucin del reclamo. Este proceso se realiza en
todos los reclamos de solucin inmediata y, cuando
as lo considere necesario la EPS, en los reclamos de
solucin mediata.
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Informe de resultados de reclamo
La EPS comunica al reclamante los resultados del
reclamo, por escrito, de acuerdo a lo normado por la
SUNASA. De no estar de acuerdo el usuario, en todo o
en parte, con lo resuelto en el informe de Resultados
del Reclamo, puede recurrir en el plazo mximo de
veinte (20) das tiles de notificado el informe, al
Centro de Conciliacin y Arbitraje (CECONAR) de la
SUNASA, ubicado en la Av. Velasco Astete cuadra 13
s/n esquina La Floresta, Surco, telfono 372 6120, a
fin de resolver definitivamente su controversia. Para
mayor informacin revisar la siguiente direccin:
http://www.sunasa.gob.pe/ceconar/
Este trmite tiene un costo para el afiliado?
Todos los trmites relacionados con los reclamos de
los usuarios ante la EPS y la SUNASA, son gratuitos.