TERMO DE RESPONSABILIDADE DE

RECEBIMENTO E USO DE EPI

1 - NOME DO VOLUNTARIO: 2 MATRCULA: 3 SETOR:
3 FUNO: 4 DATA DA ADESO: 5 DATA DE ENCERRAMENTO

6 ASSINATURA:

7- INFORMAES PESSOAIS: CAMISA: CALA: BOTINA:

DECLARO ter recebido e ter sido treinado quanto ao uso correto do (s) Equipamento (s) de Proteo Individual - EPIs abaixo especificado (s), nos termos dos artigos 166 e 167 da CLT, com
redao dada pela Lei Federal n 6.514/77, objetivando a proteo da incolumidade fsica, bem como, a neutralizao de agentes insalubres conforme o art. 191, inciso II, da norma jurdica
mencionada, e ainda, o treinamento para o uso correto do (s) mesmo (s). COMPROMETO-ME a utiliz-los sempre para os fins a que se destinam, estando ciente que o no uso incorrer contra
a minha pessoa em ato faltoso, sujeitando-me as penalidades legais. RESPONSABILIZO-ME por sua guarda, conservao, uso correto, e a devoluo ao SESMT em qualquer estado que se
encontre o equipamento, danos por uso incorreto (art. 462, pargrafo 1, da CLT), e, a comunicao ao superior hierrquico ou Tcnico em Segurana do Trabalho caso ocorra qualquer
alterao que o torne imprprio para o uso.
DATA ASSINATURA DO FUNCIONRIO SESMT

MOTIVO DEVOLUO
DATA QTD DESCRIO CA n ASSINATURA DO FUNCIONRIO
A S P D DATA RECEPTOR

A = ADMISSO S = SUBSTITUIO P = PERDA D = DOLO

Reviso: 02 (01/2011)
 TERMO DE RESPONSABILIDADE DE Verso

RECEBIMENTO E USO DE EPI

MOTIVO DEVOLUO
DATA QTD DESCRIO CA n ASSINATURA DO FUNCIONRIO
A S P D DATA RECEPTOR

A = ADMISSO S = SUBSTITUIO P = PERDA D = DOLO

OBS:

Reviso: 02 (01/2011)