Formulario para la deteccin de maltrato a nios, nias y adolescentes

menores de 15 aos

No. Form:Fecha:// dd/mm/aa Hora:..

Peso: Kg Talla: cm Estado nutricional: bueno malo

DATOS DE FILIACIN

1. Nombres y apellidos:
2. Sexo:

3. Fecha de Nacimiento: / / _ Edad: (aos o meses cumplidos)

4. Acompaante:
Padre Madre
Abuela(o) Hermano(a/s)

Otros familiares Polica Persona no familiar

FACTORES DE RIESGO

NIO(A)

a. Embarazo planificado:
b. Mal desempeo
escolar:

FAMILIA

PADRE: edad

c. 15-20 21-25 26-30 31 o mas

MADRE: edad

d. 15-20 21-25 26-30 31 o mas

e. Controles prenatales:
Adecuados Inadecuados Ninguno

f. Lugar de nacimiento:
Domicilio Hospital Otro C. de Salud
O
g. Problemas relacionales entre la pareja:
Si No

h. Violencia familiar (cnyuges, cnyuges-hijos, entre hermanos, otro):

Si No
i. Consumo frecuente de
alcohol Si No

j. Migracin:
Si No

Especifique:

k. Hacinamiento
Si No

Numero de miembros:
Numero de cuartos:

b. DIAGNSTICO DE SOSPECHA DE MALTRATO

1) Presencia de lesiones
fsicas:
Si No

Si contesto que SI

2) Cutneas:

Hematomas Desgarro

Quemaduras Equimosis

Petequias Laceraciones

Mordeduras Heridas cortantes

Heridas punzante Cicatrices Antiguas

3) Neurolgicas
Irritabilidad Letargia

Somnolencia
Convulsi
ones Perdida de la conciencia
Comportamiento anormal
Hemorragia retiniana

Otra

Especifique _

4) Oseas
Fractura
Lux
acin Otras
 Especifique _

1) En genitales y/o ano

Erosiones Hematomas

Desgarros Ulceras

Sangrado

Secreciones

Otra

5) Otras lesiones
Rotura de vsceras Hemorragia abdominal
Hemorragia torcica
Otras

Especifique _

6) Antigedad de la lesin (por relato u

observacin)
Menor a un da Entre 1-5 das
Entre 6-10 das Ms de 10dias

7) Considera el mdico(a) que la consulta, de acuerdo a la historia de la lesin es tarda?

Si No

8) Probable mecanismo de produccin de la lesin (por relato u observacin)

9) Situacin desencadenante del hecho que produjo la lesin

10) Discordancia entre la lesin y la historia relatada

Si No

c. VALORACIN DE LA SOSPECHA DE MALTRATO

1. Compatible con maltrato fsico, negligencia, psicolgico, abuso sexual, si Ud. detecta 1 de los
siguientes indicadores:
Lesin (es) sugestiva de maltrato

Si No

Lesin (es) en genitales y/o ano

Si No
 El nio expresa espontneamente que ha sido vctima de maltrato

Si No

2. Sospecha de maltrato, si Ud. detecta 2 o ms de los siguientes indicadores

Lesiones fsicas inespecficas
Si No

Comportamiento alterado del nio

Si No

Nio(a) descuidado en su higiene

Si No

3. No hay sospecha de maltrato si no encuentra ninguno de los indicadores enumerados

anteriormente.