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Opciones teraputicas en la
depresin resistente al tratamiento
en la tercera edad
Katarina Arandjelovic, MBBS, Harris A. Eyre, MBBS (Hons), Malcolm Forbes, MBBS, y Helen Lavretsky, MD, MS

La depresin, uno de los principa- En este artculo presentamos los resultados de usted la utilidad de los resultados de un estudio
dicha encuesta, y analizamos las fortalezas y randomizado de gran porte que comparase los riesgos
les problemas en materia de salud debilidades de las distintas teraputicas de la y beneficios de las estrategias de cambio de frmacos
pblica, est asociada con un alto enfermedad. y el uso de agentes potenciadores en el tratamiento de
la DRT entre los pacientes de ms de 60 aos.
ndice de morbimortalidad y una La mayora de los encuestados (71,7%) ma-
significativa carga econmica. Se Qu revel la encuesta? nifest que tal estudio sera de utilidad, y
encuentra en tercer lugar entre el 61% expres que sera de suma utilidad.
La encuesta, realizada online, recogi 468 res- Cabe destacar que el 76,6% de los encuestados
los factores que contribuyen a la puestas: el 51,6% de los encuestados se identi- destac el potencial beneficio para el ejercicio
carga de enfermedades a nivel ficaron como psiquiatras, el 7,7% como psic- de la profesin que podran tener los hallazgos
logos, y el 14% como profesionales de la salud deun estudio de esta naturaleza.
mundial, y afecta a pases tanto mental pertenecientes a otras especialidades.
de bajos como de altos ingresos, Estados Unidos estuvo bien representado en Pregunta de la encuesta: Qu opciones terapu-
con una prevalencia a doce meses la muestra, pues fue responsable del 79,3% ticas querra usted que se incluyeran en un estudio
de las respuestas: el 25,1% de los encuestados randomizado de la DRT en pacientes mayores de 60
del 5,9% y el 5,5% respectivamen- eran del noreste del pas, el 16,2%, del su- aos?
te.2 La informacin disponible so- deste, el 17,2% del centro-oeste, el 8,1% del Las opciones ms populares tuvieron que ver
bre la teraputica de la depresin sudoeste, y el 12,7%, del oeste. El porcentaje
restante de respuestas, o sea el 20,7%, provi-
con el uso de tres agentes potenciadores: ari-
piprazol (53,5%), bupropin (49,2%) y litio
resistente al tratamiento (DRT) no de 41 pases, entre ellos Australia, el Reino (45,2%). Las opciones de sustitucin de trata-
en la edad avanzada es relativa- Unido, Canad e India. De los encuestados, el miento a bupropin y nortriptilina no tuvieron
36,4% haba estado ejerciendo durante ms de tanto apoyo, pues fueron favorecidas por solo
mente escasa. Por eso decidimos 25 aos. Alrededor de un tercio se encontraba el 28,4% de los encuestados.
realizar una encuesta entre los en su primera dcada de prctica profesional, Ms de un tercio de los encuestados sugiri la
mientras que un tercio ya estaba en su segunda necesidad de estudiar opciones de tratamien-
lectores de la revista Psychiatric dcada. to alternativas. Las sugerencias ms comunes
Times, con el fin de evaluar las La Tabla muestra la incidencia de la DRT se- fueron las siguientes: psicoterapia; potencia-
actitudes hacia la prevalencia y gn lo informado por los encuestados. La Fi- cin con antipsicticos; estimulacin magnti-
gura 1 ilustra los porcentajes de pacientes con ca transcraneal (EMT) y estimulacin cerebral
los actuales tratamientos de este DRT, mientras que la Figura 2 exhibe el por- profunda (ECP); terapia electroconvulsiva
trastorno en los adultos mayores centaje de pacientes mayores de 60 aos que (TEC); el agregado de un segundo antidepresi-
presentan el trastorno en la prctica de estos vo, tpico (ISRS, IRSN, ATC, IMAO) o atpico
de 60 aos. profesionales. (mirtazapina); yel uso de agentes ms nove-
dosos (vortioxetina), de metilfenidato y otros
Pregunta de la encuesta: califique cul sera para estimulantes, y de ketamina y lamotrigina.
 2
Varios encuestados sugirieron la suplementa-
cin con hormona tiroidea, y con menor fre-
cuencia, con folato y Omega 3. Otras drogas
mencionadas fueron las siguientes: meman-
tina, pramipexol, pindolol, buspirona, y los
frmacos de la familia de los glutamatrgicos.
Por ltimo, tambin se sugirieron cambios de
estilo de vida como la incorporacin del ejer-
cicio fsico y las prcticas complementarias y
alternativas como la acupuntura.
DRT: un problema de peso en los
adultos mayores
Hasta el 20% de los pacientes con depresin
no logra responder a dos o ms frmacos. Esta
poblacin representa una porcin significativa
de la carga laboral de los profesionales de la
salud mental. Los hallazgos de esta encuesta
reflejan los valores plasmados en la bibliogra-
fa: como respuesta a una de las preguntas del
cuestionario, los encuestados manifestaron
que el porcentaje de carga de trabajo implica-
do por los pacientes con DRT era de entre el
10% y el 25%.
La depresin afecta al 7% de los adultos ma-
yores, y es su principal causa de incapacidad
y mortalidad prematura.3-5 Este trastorno es
un factor de riesgo importante en materia de
demencia por toda causa 6, y est asociado a
un uso ms intensivo de los servicios de salud,
una mayor carga para el cuidador, e ndices de
suicidio ms elevados.7,8 En los adultos mayo-
res, la depresin suele adoptar una modalidad
crnica o recurrente. Asimismo, entre el 55%
y el 81% de los pacientes ancianos con trastor-
no depresivo mayor no logra responder a los
ISRS o los IRSN.9-10
Los hallazgos de nuestra encuesta son ms
conservadores. Los adultos mayores repre-
sentan entre el 10% y el 55% de la carga de
trabajo totalen relacin al tratamiento de la
DRT de casi la mitad de los encuestados.
Este trastorno es claramente un serio problema
en esta poblacin. Si bien algunos estudios han
explorado la teraputica de la DRT entre los
adultos jvenestal es el caso del Estudio Se-
cuenciado de Alternativas de Tratamiento para
Aliviar la Depresin (STAR-D, por sus siglas
en ingls), el Veterans Affairs Augmentation
and Switching Treatments for Improving De-
pression Outcomes (VAST-D, Tratamientos
de potenciacin y cambio de frmacos para
mejorar la evolucin de la depresin del De-
partamento de Asuntos de los Veteranos de los
Estados Unidos), el Predictors of Remission
in Depression to Individual and Combined
Treatments (PRe-DICT, Predictores de remi-
sin de la depresin en tratamientos simples o
combinados), y el International Studyto Pre-
dict Optimized Treatment inDepression (iS-
POT-D, Estudio internacional para predecir
tratamientos optimizados en depresin), la
investigacin en el manejo de esta enfermedad
en los adultos mayores es relativamente esca-
sa.11
Hay una creciente preocupacin respecto del
mayor riesgo de paro cardiorrespiratorio y de
cadas y fracturas en relacin con el consumo
de psicotrpicos entre las personas de edad
Figura 1. Porcentaje de la prctica de los encuestados
compuesto por pacientes con DRT
Ms del 75%
Menos del 10%
10% - 25%
26% - 50%
51% - 75%
avanzada.12,13 Esta poblacin va a seguir cre-
ciendo, por lo cual esta debera ser un rea de
investigacin prioritaria. Esta es una postura
en la que coincidi el 71,7% de los encues-
tados.
Abordajes teraputicos
Entre los abordajes disponibles para el tra-
tamiento de la DRT pueden mencionarse los
siguientes:
Optimizacin de dosis
Cambio de frmaco hacia uno de una clase
diferente
Potenciacin con un agente no estndar
Terapias no farmacolgicas, como la
psicoterapia y los mtodos intervencionistas
De las opciones teraputicas sugeridas por los
encuestados, las ms populares incluyeron el
aripiprazol, el metilfenidato, la ketamina, la
EMT y la farmacogentica.
Un metaanlisis de 48 ensayos con agentes po-
tenciadores aplicados en poblaciones inespec-
ficas con DRT demostr que la quetiapina, el
aripiprazol, la hormona tiroidea y el litio eran
significativamente ms eficaces que el place-
bo, a pesar de los problemas de tolerabilidad
de los antipsicticos y el litio, y las inquietu-
des en materia de seguridad con respecto a la
hormona tiroidea.14
Un ensayo controlado, randomizado y doble
ciego de aripiprazol como potenciador de la
terapia con venlafaxina en adultos mayores
arroj doce semanas de remisin sostenida en
casi el 50% de los participantes asignados al
grupo con la intervencin, con un nmero ne-
cesario a tratar de 6,6.10 En este grupo, el ari-
piprazol estuvo asociado a manifestaciones le-
ves y transitorias de acatisia y parkinsonismo,
siendo los temblores el sntoma ms comn,
pero no produjo efectos cardiometablicos ni
prolongacin del intervalo QTc, ni tampoco
Figura 2. Porcentaje de los pacientes con DRT mayores de
60 aos

increment la ideacin suicida.10 La ansiedad
severa y la inflexibilidad cognitiva al inicio
de la terapia estuvieron asociadas a ndices de
remisin menores.15 Estos hallazgos indican
que el aripiprazol tiene buenos resultados y un
buen perfil de tolerabilidad y seguridad en los
adultos mayores con DRT.
Se ha explorado el uso del metilfenidato en de-
presin tras los hallazgos favorables arrojados
por ensayos de pequeo porte, y actualmente
en revisin, efectuados en pacientes en cuida-
dos paliativos.16-18 Recientemente, en un ensa-
yo controlado, randomizado y doble ciego con
citalopram, metilfenidato y la combinacin
de ambos frmacos para el tratamiento de la
depresin en pacientes geritricos, la terapia
combinada exhibi un ndice de remisin su-
perior al de las dos monoterapias: el tiempo
transcurrido hasta alcanzar la remisin fue
ms corto con la monoterapia, la cual tambin
estuvo asociada a un mayor bienestar y un me-
jor estado de nimo.19 Si bien solo el 40% de
los pacientes del ensayo padeca de DRT, la
eficacia no se analiz por separado. Los infor-
mes de casos particulares tambin favorecen el
uso de metilfenidato en la depresin catatnica
y la depresin bipolar en los adultos mayores
cuando sus familiares se oponen a la terapia
electroconvulsiva (TEC).20,21 En ambos casos,
el metilfenidato desencaden la aparicin de
catatona, permitiendo al paciente acceder a
recibir TEC como tratamiento definitivo. De-
bido a la falta de un seguimiento a largo plazo,
a la fecha no se sabe si el frmaco tiene un
efecto antidepresivo sostenido.
El veloz efecto antidepresivo de la ketamina
ha sido tratado exhaustivamente tanto en pu-
blicaciones cientficas como en los medios
masivos. Mientras que otros antidepresivos
tienen una cierta demora en el tiempo de res-
puesta lo cual genera una adherencia defi-
cienteal tratamiento, en algunos ensayos
con placebo 22, 23 y midazolam, las infusiones
de ketamina lograron aliviar los sntomas de
manera significativa y en el espacio de algu-
nas horas, ofreciendo respuestas sostenidas a
lo largo de varios das y semanas.24 Los en-
sayos con infusiones reiteradas demostraron
efectos sostenidos durante 14 y 19 das tras la
ltima infusin.25, 26 Las principales desven-
tajas de esta terapia son los marcados efectos
disociativos, incluyendo las perturbaciones de
la percepcin por lo general transitorias,
y en algunos pacientes, la inestabilidad hemo-
dinmica iatrognica.27 Algunos ensayos ms
recientes de ketamina por va intranasal pre-
sentaron menos eventos adversos, y un inicio
ms rpido del efecto de la droga, de menos de
una hora.28,29 Este es un campo de investiga-
cin muy prometedor. Hasta donde sabemos,
no se ha realizado ningn estudio an sobre las estrategias de potenciacin y de cambio de
el uso de ketamina en la DRT en los adultos
mayores.
La estimulacin magntica transcraneal
(EMT) constituye una prometedora innova-
cin en el manejo de la depresin. Es mucho
ms eficaz que el placebo, y tiene una mag-
nitud de efecto superior a la de los antidepre-
sivos.30 Esta tcnica es tambin eficaz para la
DRT 31-33: su eficacia es comparable a la del
uso de antipsicticos atpicos como potencia-
dores, pero sin los eventos adversos que los
acompaan, y adems encierra efectos favora-
bles en la cognicin.34-36 La EMT potencia en
forma significativa la accin de los antidepre-
sivos cuando se la utiliza como parte de una
teraputica combinada.37 Es ms, en la DRT es Geelong, Victoria, Australia. El Dr. Eyre es becario
ms costo-efectiva que el tratamiento farma-
colgico continuado.38 Tambin parece produ-
cir efectos sostenidos: el estudio ms prolon-
gado realizado con EMT revel que el 58% de
los pacientes se encontraba en remisin al mo-
mento de la entrevista de seguimiento, realiza-
da a los tres meses de finalizado el ensayo.39
Los pocos estudios que exploran el uso de la
EMT en pacientes mayores con depresin su-
gieren un efecto inferior al observado en los
pacientes ms jvenes.40,41 Esto puede deberse
al hecho de que los cambios estructurales del
cerebro que traeel envejecimiento conllevan
una menor respuesta a la estimulacin.42
Ninguno de los encuestados mencion la far-
macogentica. Esto es llamativo dado que se
estn realizando cada vez ms tests de esta na-
turaleza, y puede deberse a la escasa utilidad
clnica de estas determinaciones, o a un cierto
desconocimiento de los ensayos controlados y
randomizados ms recientes.43
En la poblacin adulta en general con
DRT, existen varias estrategias terapu-
ticas muy prometedoras en estudio: tal
es el caso de la ketamina y el uso de la
farmacogentica como herramienta
orientadora.
Conclusin
La DRT sin duda representa una pesada carga
para los servicios de salud y para la sociedad
en su conjunto. En la poblacin adulta en ge-
neral, existen varias estrategias teraputicas
muy prometedoras en estudio: tal es el caso
de la ketamina y el uso de la farmacogentica
como herramienta orientadora. Claramente es
necesario un estudio randomizado de gran por-
te que compare los riesgos y los beneficios de
3
frmacos en los adultos mayores. Tambin ha-
cen falta ensayos randomizados que comparen
los antipsicticos yla terapia electroconvulsiva
como adyuvantes; que involucrentratamientos
innovadores como la estimulacin magntica
transcraneal, la estimulacin cerebral profun-
da y los tests farmacogenticos, que incluyan-
la ketamina y la terapia adyuvante con anti-
inflamatorios; y que evalen las herramientas
que ofrecen la medicina complementaria y
alternativa.
La Dra. Arandjelovic es Mdica Clnica e Inves-
tigadora del IMPACT Strategic ResearchCentre,
Facultad de Medicina, Universidad de Deakin,
de investigacin adjunto del IMPACT Strategic Re-
searchCentre, Facultad de Medicina y Odontologa,
Universidad de James Cook, Townsville, Queens-
land, Australia; y del Instituto Semel de Neurocien-
cia y Conducta Humana de la UCLA. El Dr. Forbes
es becario de investigacin adjunto de la Facultad
de Medicina y Odontologa, Universidad de James
Cook. La Dra. Lavrestsky es Profesora de Psiquia-
tra del Instituto Semel de Neurociencia y Conduc-
ta Humana, Los ngeles, donde dirige el Late-Life
Mood Stress and WellnessResearch Program (Pro-
grama de investigacin en estado de nimo, estrs y
bienestar en la edad avanzada).
Reconocimiento: los autores de este artculo agra-
decen la ayuda de Eric Lenze, MD, BenoitMulsant,
MD, Steven Roose, MD, y CharlesF. Reynolds, MD,
todos colaboradores del estudio OPTIMUM, sobre
optimizacin de estrategias teraputicas en depre-
sin geritrica, el cual se emple como fuente para
generar las preguntas de la encuesta sobre DRT.
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