sumario

464 Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 464-466

INFORME CLNICO

Monoterapia de modafinilo en la depresin

K. R. Kaufman,a,b M. A. Menzaa,b y A. Fitzsimmonsa
a
Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina UMDNJ-Robert Wood Johnson, 125 Paterson Street,
Suite #2200, NJ 08901, EE.UU.; bDepartamento de Neurologa, Facultad de Medicina UMDNJ-Robert Wood
Johnson, 125 Paterson Street, Suite #2200, NJ 08901, EE.UU.

modafinilo / depresin / tratamiento / monoterapia /psicoestimulantes / antidepresivos

INTRODUCCIN agente de aumento en el tratamiento de la depresin

Los trastornos afectivos refractarios requieren a
menudo una polifarmacia racional: antidepresivos de
ms de una clase, antidepresivos con anticonvulsivos
y antidepresivos con aumento (litio, tiroides y psico-
estimulantes). Mientras que los psicoestimulantes
(metilfenidato, dextroanfetamina y pemolina de mag-
nesio) se utilizan por lo general en pacientes compro-
metidos mdicamente [8], para la depresin refractaria
[2, 11] o para los trastornos por dficit de atencin [5],
estos agentes se deberan considerar para el tratamien-
to en monoterapia de la depresin cuando un paciente
no ha tenido xito en los ensayos teraputicos antide-
presivos, tiene efectos secundarios inaceptables ante
los antidepresivos habituales, incluso con respuestas
positivas, o no est dispuesto a recibir modalidades de
tratamiento diferentes por temor a los efectos adversos
potenciales.
El modafinilo es un nuevo psicoestimulante que ha
mostrado eficacia en el tratamiento de la somnolencia
diurna asociada con la narcolepsia y se ha comerciali-
zado hace poco para el tratamiento de este problema.
A diferencia de la dextroanfetamina y el metilfenida-
to, no parece que haya riesgo de abuso asociado con
el modafinilo [4, 6]. Adems, a diferencia de la dex-
troanfetamina y el metilfenidato, la expresin del c-
fos se limita principalmente al ncleo hipotalmico
anterior y las reas adyacentes [1, 7]. Aunque el meca-
nismo especfico de accin para el modafinilo es des-
conocido, se han implicado alteraciones en la transmi-
sin del GABA y el equilibrio GABA/glutamato [3].
Los autores publicaron hace poco la primera serie
clnica que mostraba la eficacia del modafinilo como
[9]. En esa serie hubo un tiempo rpido para la res-
puesta al tratamiento con efectos secundarios mnimos
y sin precipitacin de ansiedad, psicosis o mana. La
notable eficacia del modafinilo en esa serie llev a los
autores a considerar el uso de esta sustancia en el tra-
tamiento en monoterapia de la depresin. Este infor-
me describe el primer caso en que el modafinilo se
utiliz como tratamiento en monoterapia de la depre-
sin.
HISTORIA CLNICA
Cuando se vio en la consulta psiquitrica inicial el
3/3/99 a este varn blanco soltero de 49 aos, el diag-
nstico fue depresin mayor recurrente y trastorno de
angustia comrbido con agorafobia segn los criterios
del DSM-IV. El paciente acudi en un principio a su
mdico de Atencin Primaria en 1995 con rasgos
depresivos y en ese momento fue tratado con xito
con 20 mg/da de paroxetina. La paroxetina se hizo
menos efectiva 1 ao despus y se ajust a 40 mg/da
sin que se advirtiera aumento alguno en la respuesta.
Este medicamento se retir (con sndrome de inte-
rrupcin) y se sustituy por la liberacin sostenida de
150 mg/da bupropin, con respuesta nicamente par-
cial seguida por una recada completa de todos los sn-
tomas. Por razones desconocidas, el mdico de Aten-
cin Primaria no ajust ms el bupropin. En octubre
de 1998, se cambi su antidepresivo a citalopram y se
ajust a 40 mg/da. El paciente comunic de nuevo
respuesta nicamente parcial complicada por efectos
secundarios gastrointestinales importantes. El pacien-
te haba tomado su ltimo citalopram 3 das antes de

Kaufman KR, Menza MA, Fitzsimmons A. Modafinil monotherapy in depression. Eur Psychiatry 2002; 17: 167-169.
 Monoterapia de modafinilo en la depresin
ser visto en la Clnica de Especialidad de Psicofar-
macologa de la Facultad de Medicina UMDNJ-
Robert Wood Johnson.
Cuando acudi, el paciente describi un grupo
vegetativo-afectivo completo caracterizado por sueo
excesivo, hiperfagia con una ganancia de peso de 30
kg durante los 3 ltimos aos, disminucin de la ener-
ga, de los intereses, de la concentracin, de la memo-
ria, pensamientos de desaprobacin de s mismo y dis-
minucin de la libido sin ideacin suicida. Neg
antecedentes o rasgos actuales psicticos, obsesivo-
compulsivos, relacionados con el alcohol o las drogas
(excluida la experimentacin con la marihuana en la
juventud). Reconoci crisis de angustia infrecuentes
haca 6 aos que empeoraron durante los tres ltimos
aos, convirtindose en un trastorno de angustia con
agorafobia. En 1996-1999, su peso aument de 83,4 a
113,4 kg y el permetro de su cintura creci de 78,74
a 101,6 cm. El paciente hizo hincapi adems en la
fatiga y la disminucin de la productividad. Se neg a
tomar antidepresivos tricclicos (por temor a una nue-
va ganancia de peso), cualquier antidepresivo que
requiriera limitaciones de la dieta (los inhibidores de
la monoaminooxidasa) u otros inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina (por la respuesta ni-
camente limitada en el tiempo o parcial a ellos en el
pasado). Se centr en la necesidad de una medicacin
sin efectos en el peso o sedantes y solicit especfica-
mente la intervencin con un agente que le diera ener-
gas. Se estudi el uso de psicoestimulantes con l; se
le dio a conocer que estas medicaciones, aunque efi-
caces en el tratamiento de la depresin, no estn indi-
cadas. A la luz del potencial de abuso comparativa-
mente limitado con el modafinilo [4, 6], el paciente
accedi a un ensayo en monoterapia de 200 mg/da de
modafinilo. No tomaba otra medicacin y neg diag-
nsticos fsicos. El anlisis bioqumico de la sangre, el
recuento sanguneo completo y las pruebas de la fun-
cin tiroidea de lnea de base estaban dentro de los
lmites normales, excluido un nitrgeno ureico en san-
gre (BUN) de 26. La Escala de Evaluacin de Hamil-
ton para la Depresin (HAMD-24) el 3/3/99 fue 19.
El paciente inform de una respuesta significativa
al modafinilo dentro de la primera semana y evalua-
ciones en serie el 17/3, el 31/3, el 4/5, el 18/6 y el 2/8
revelaron puntuaciones de la HAMD-24 de 1, 1, 0, 0
y 0, respectivamente. El paciente neg haber tenido
ataques de angustia o agorafobia desde el 7/3. El 31/3
coment en la sesin: "As que la vida es esto. Estuve
hundido durante 10 meses, me ajustaron las medica-
ciones arriba y abajo durante 4 aos para la depresin
465
y ahora por fin estoy de vuelta en el gimnasio solu-
cionando cosas y sintindome normal."
El nico efecto secundario de la medicacin del
paciente fue la sequedad de boca pasajera. Neg espe-
cficamente la presencia de aumento alguno en la
ansiedad, rasgos psicticos subyacentes o rasgos
manacos. Adems, no se advirti un uso inadecuado
del modafinilo y neg sentir anhelo de tomarlo.
DISCUSIN
Este caso describe el comienzo rpido y la remisin
sostenida de los sntomas afectivos con monoterapia
de modafinilo. Este paciente haba mostrado antes una
respuesta completa o parcial a la paroxetina, el citalo-
pram y el bupropin. Su falta de disposicin para
seguir nuevos ensayos antidepresivos se basaba en
gran parte en su miedo a ganar peso, las limitaciones
de la dieta, la disfuncin sexual o la respuesta nica-
mente parcial obtenida con intervenciones anteriores.
Aunque el paciente tena trastorno de angustia comr-
bido, el modafinilo no precipit un aumento de las cri-
sis de angustia. Por el contrario, con la resolucin de
su depresin, su trastorno de angustia con agorafobia
se resolvi de manera concomitante. Especficamente,
su ltima crisis de angustia con agorafobia se produjo
4 das despus de iniciar el modafinilo.
La mejora en las puntuaciones de la HAMD-24
reflejaba la mejora no slo en los rasgos fsicos aso-
ciados con la depresin, sino tambin en los cogniti-
vos. El paciente se sorprendi de la sensacin de nor-
malidad que le produca el modafinilo con el efecto
secundario pasajero de sequedad de boca. El paciente
resalt el efecto del modafinilo en su calidad de vida:
la mejora combinada en los rasgos psiquitricos y
psicosociales sin la presencia de efectos secundarios
no deseados de la medicacin.
El modafinilo no tiene potencial para interacciones
entre medicamentos. Especficamente, se ha sealado
que induce las isoenzimas 1A2, 2B6 y 3A4/5 del cito-
cromo P450 mientras inhibe las isoenzimas 2C9 y
2C19 de esa sustancia [10].
Dentro de la familia de los psicoestimulantes, el
modafinilo parece ofrecer una serie de ventajas cuan-
do se compara con la dextroanfetamina y el metilfeni-
dato: pocos efectos simpaticomimticos perifricos,
una dosis diaria (semivida ~ 15 h) [12], bajo potencial
de abuso y clasificacin como un medicamento de la
categora IV que permite mltiples recambios.
Las conclusiones que se pueden extraer de esta res-
puesta positiva tienen limitaciones significativas, pues
sumario
466 K. R. Kaufman, et al
es un estudio clnico nico. Sin embargo, este caso
indica que el modafinilo puede ser beneficioso en el
tratamiento de la depresin cuando se utiliza en
monoterapia. Est indicada la realizacin de ms estu-
dios.
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