Instituto de Capacitacin

DE LAS CIENCIAS QUIROFSICAS A.C.

Albino Garca No.350 Col. Viaducto Piedad, Mxico, D. F. C.P. 08200 Tel. Y fax (0155) 55 38 17 65

HOJA CLNICA

Fecha:_______________________________No. de Expediente:____________________

DATOS PERSONALES:
Apellido paterno Apellido Materno Nombre (s)

Fecha de Nacimiento Sexo: Femenino ( )

Da: Mes: Ao: Masculino ( )
Lugar de Nacimiento: Estado Civil:
Ciudad: Pas: Soltero ( ) Casado ( )
Domicilio Calle: No. Ext. No. Int. Colonia:

Ciudad y estado Municipio o delegacin poltica C. P.

Telfono domicilio Telfono Oficina Telfono mvil: E- mail

Ocupacin actual :
Trabajador en activo:______ Desempleado:______ Jubilado:______ Pasante: _____ Estudiante______

Especificar rea de estudios o especialidad:___________________________________ltimo grado de estudios_______________

Puesto que desempea: Aos de experiencia: Especialidad:

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de la visita: (principal molestia)

Causa de la molestia: Traumatismo (cadas, golpe, accidente automovilstico) Postural ( ) Sin causa aparente ( )
Inicio de la molestia: Tiempo de la molestia:

Causas que aumentan la molestia:

Causas que disminuyen la molestia:

Evolucin de la molestia:

Tratamientos anteriores:

1
 Instituto de Capacitacin
DE LAS CIENCIAS QUIROFSICAS A.C.
Albino Garca No.350 Col. Viaducto Piedad, Mxico, D. F. C.P. 08200 Tel. Y fax (0155) 55 38 17 65

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS ( cardiopatas, presin arterial, alergias, diabetes, cncer y/o tumorales,
crisis convulsivas).
_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

_____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS ( tabaquismo, toxicomanas, alcoholismo, sedentarismo, traumatismos,

cirugas, alimentacin balanceada).

_______________________________________________________________________________________________________

Realiza ejercicio cual:

_______________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES ( Diabetes, hipertensin, reumatismos, crisis convulsivas, cardiopatas, cncer,
genopatas, especificar si es familiar directo).

INTERROGATORIO DE APARATOS Y SISTEMAS

Sistema respiratorio: (Presencia de disnea, tos, expectoracin).

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Sistema digestivo (Disfagias, colitis, naseas, distensin abdominal, gastritis, estreimiento, vmito, problemas de
vescula biliar y/o hgado, lcera , diarreas, rectorragias, dolor tipo clico) .

_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Sistema cardiovascular ( Enfermedades del corazn, palpitaciones, hipertensin arterial, arterioescleriosis, vrices).

Sistema Urinario (molestias al orinar (disurias, dolor, ardor), frecuencia al orinar, hematurias, antecedentes de
litiasis (clculos), sedimentos, poliuria, polaquiuria, nicturia, coluria, edemas, incontinencias, acolia).

___________________________________________________________________________________________________

Sistema Endocrino (Diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo).

2
 Instituto de Capacitacin
DE LAS CIENCIAS QUIROFSICAS A.C.
Albino Garca No.350 Col. Viaducto Piedad, Mxico, D. F. C.P. 08200 Tel. Y fax (0155) 55 38 17 65

___________________________________________________________________________________________________

Sistema Nervioso ( parlisis, cefaleas frecuentes, neuropatas, insomnios, nerviosismo, enuresis nocturna, afasias,
ataxias, apraxias ).

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Sistema Msculo esqueltico (enfermedades articulares, artroplastias, deformidades articulares, rigidez, uso de
prtesis, crepitaciones, flogosis, contracturas, debilidad muscular, cirugas).

Sistema reproductor (Menarca, menopausia, FUR, flujo, amenorra, leucorrea, dismenorrea, trastornos de prstata,
hemorragias uterinas) .

Fecha de la ltima regla: ______________________________________________________________________________

Piel (Heridas recientes, eritema, prurito, distesias, anestesias).

___________________________________________________________________________________________________

rganos de los sentidos ( trastornos visuales, olfatorios, auditivos, sabor, cambios en el tacto).

___________________________________________________________________________________________________

EXPLORACIN FSICA

Inspeccin General (Habitus exterior).

Edad aparente: Facies:

Actitud: Conformacin:

Constitucin: Estado de conciencia:

Complexin: Marcha:

Movimientos anormales: Observaciones:

3
 Instituto de Capacitacin
DE LAS CIENCIAS QUIROFSICAS A.C.
Albino Garca No.350 Col. Viaducto Piedad, Mxico, D. F. C.P. 08200 Tel. Y fax (0155) 55 38 17 65

SIGNOS VITALES

FECHA I HORA I TEMP. I P.A. I FREC.CARD I FREC. RESP. I PULSO

Peso:__________________________ Estatura:_______________________

EXPLORACIN DE SEGMENTOS

Cabeza:_______________________________________________________________________________________________________

Cuello:________________________________________________________________________________________________________

Columna vertebral:______________________________________________________________________________________________

Miembros superiores:____________________________________________________________________________________________

Miembros
Inferiores:______________________________________________________________________________________________________

Torax:_________________________________________________________________________________________________________

Abdomen:_____________________________________________________________________________________________________

Piel:___________________________________________________________________________________________________________

Glndulas:_____________________________________________________________________________________________________

Nombre del Quirofsico:__________________________________________________________________________________________

Tratamiento

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL QUIROFSICO

4
 Instituto de Capacitacin
DE LAS CIENCIAS QUIROFSICAS A.C.
Albino Garca No.350 Col. Viaducto Piedad, Mxico, D. F. C.P. 08200 Tel. Y fax (0155) 55 38 17 65

_____________________________________ ____________________________________
Acepto de conformidad la aplicacin del servicio y doy fe de
que los datos proporcionados son verdicos.
SEGUIMIENTO

Fecha:_______________________________No. de Expediente:____________________________

Apellido paterno Apellido Materno Nombre (s)

Prxima cita:
Da: Mes: Ao: Fecha de ltima menstruacin:
SIGNOS VITALES

FECHA I HORA I TEMP. I P.A. I FREC.CARD I FREC. RESP. I PULSO

IMPRESIN QUIROFSICA:(Sndromes disfuncionales. Descondicionamientos fsicos. Asimetras. Basculaciones)

RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO A APLICAR:

NOMBRE Y FIRMA DEL QUIROFSICO NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

________________________________ 5
_______________________________
_
 Instituto de Capacitacin
DE LAS CIENCIAS QUIROFSICAS A.C.
Albino Garca No.350 Col. Viaducto Piedad, Mxico, D. F. C.P. 08200 Tel. Y fax (0155) 55 38 17 65