CARDIOPATHIES

PRISE EN CHARGE EN
ODONTOSTOMATOLOGIE

Dr A.Chafai
 introduction
Laprise en charge des malades cardiaques en
chirurgie dentaire ncessite une connaissance
exacte du risque encouru, ainsi que les
prcautions prendre.Ceci, afin dviter toute
complication.
Rappels
 LES CARDIOPATHIES

Les cardiopathies acquises : Les cardiopathies

congnitales :
1. Cardiopathies ischmiques
2. Hypertension artrielle 1. Cardiopathies non-
cyanognes
3. Les cardiomyopathies obstructives
2. Cardiopathies cyanognes
4. Trouble du rythme cardiaque
5. Les cardites rhumatismales
6. Les cardiopathies valvulaires
7. Endocardite infectieuse
 Risque
Risque infectieu
hmorragiq x
ue

Risque
syncop
ale

Cardiopathi
Risque hmorragique
Les cardiopathies risque
hmorragique

Ces cardiopathies sont:

Les cardiopathies ischmiques
Les arythmies
Les cardiopathies valvulaires
Porteurs de prothse valvulaire
Les antcdents de chirurgie cardio-
vasculaire
 RISQUE HEMORRAGIQUE

ANTIAGRGANTS
PLAQUETTAIRES ANTICOAGULANTS
AAP

Antivitamines k
Aspirine
AVK

Thinopyridines Hparines

Sulfinpyrazone

Dipyridamole
 Aspirine: Aspegic (effet pdt 7-10js)
Thinopyridines : Clopidogrel : Plavix (effet pdt 7-
10js)
Dipyridamole : Persantine (effet pdt 7-10js)

Acnocoumarol : Sintrom (effet pdt 96h)

HBPM: lovenox (effet pdt 12h)
 MESURES PRVENTIVES DU RISQUE
HEMORRAGIQUE

valuation du statut mdicaldu patient et des facteurs

favorisant les accidents hmorragiques;
Vrification de la qualit de lquilibrationpar un bilan
biologique (TS, TCK, TP/INR)
Planification efficace des actes chirurgicaux (viter les
accidents mcaniques, moyens locaux dhmostase).
 Toutes les informations doivent tre
confirmes par les mdecins en
charge de ces malades, sur la fiche de
liaison.

INTERET DE LA FICHE DE LIAISON

 CONTRLE ET/OU PRESCRIPTION DES TESTS
BIOLOGIQUES

Malade sous AAP

La prescription dun TS
Une numration plaquettaire peut tre demande afin de
vrifier qu`il n`existe pas de thrombopnie associe.
Malade sous AVK
un INR rcent sera prescrit la veille de la prise charge
la prise de dcision chirurgicale, exige une concertation
avec le mdecin traitant, a qui revient de dcider dune
rvaluation posologique de l`AVK.
Malade sous hparines
les tests biologiques tels le TCA et la numration
plaquettaire pour la mise en vidence de
thrombopnies, sont effectus .
Attitude vis--vis du traitement
par les antiagrgants
plaquettaire (AAP)
Larrt nest pas justifi
aspirine 75 et 325 mg
Clopidogrel

Arrts au maximum 4 j avant lintervention pour :

Ostotomie
Mise en place dimplant,
Extractions compliques
 Attitude vis--vis du TRT
Adresser au Prise en
AVK
mdecin charge
traitant hospitalire
Acte haut risque hmorragique
Risque Risque
thrombotiq Prise en charge hmorragiqu
ue hospitalire e
INR= 1 2 3
4

risque hmorragique modr

Le geste opratoire est faisable
en pratique de ville
Actes sans risque hmorragique Conduite tenir
Soins conservateurs Aucune mesure particulire si ce
Anesthsie PA,IL, IS nest la prise en compte du risque
Dtartrage infectieux ventuel (prvention de
lendocardite*)

Actes risque hmorragique modr Conduite tenir

Avulsions en secteur localis Compression locale intra-alvolaire avec
Implant unitaire matriau hmostatique
Surfaage Sutures
Acide tranexamique
Colle biologique conseille si lINR > 3
Actes haut risque hmorragique Conduite tenir
Avulsions de plus de trois dents 1) Si lINR est infrieur ou gal 3 :
Avulsions dans diffrents quadrants Compression locale intra-alvolaire avec
Chirurgie parodontale, mucogingivale matriau hmostatique
Dsinclusion avec traction chirurgico- Sutures
orthodontique Colle biologique conseille
Avulsions de dents au parodonte Acide tranexamique
amoindri 2) Si lINR est suprieur 3 :
Avulsions en zone inflammatoire Relais des AVK par HNF ou HBPM en
Avulsions de dents incluses milieu hospitalier
Implants multiples Compression locale intra-alvolaire avec
Enuclations kystiques et chirurgie matriau hmostatique
apicale Sutures,colle biologique systmatiques
Biopsie Acide tranexamique
 PRVENTION DES ACCIDENTS
HMORRAGIQUES LIS LINTERVENTION

Les anesthsies locorgionales du nerf alvolaire sont

contre-indiques en cas de traitement aux AVK et
dconseilles en cas de traitement aux AAP.
Lanesthsique local doit contenir un vasoconstricteur sauf
contre-indication .
Programmer lintervention le matin, en dbut de semaine
 Les extractions dentaires doivent tre effectues dune
manire minutieuse, atraumatique et en totalit.
Rgularisation des rebords osseux (alvolaires)
Rvision du site dintervention,
lexrse des tissus de granulation
Utiliser les moyens dhmostase locale
Les sutures unitaires spares sont privilgies
Garder le patient en surveillance jusqu larrt complet du
saignement.
Chaque geste chirurgical doit tre suivide
Prescriptions et conseils postopratoires
 Moyens d`hmostase locale

Compression immdiate ou extrinsqu

une compression initiale du site laide dune compresse
Des points de suture
Compression intrinsque:
Des pansements hmostatiques rsorbables
:
Cellulose oxyde
ponges de Collagne
ponges de Glatine

Antifibrinolytique
Lacide tranxamique (Anvitoff, Cyklokapron,
Exacyl)
 Les colles biologiques:
Elles sont composes de concentrs de facteurs humains
de lhmostase, coagulables sous laction de la
thrombine.
Les gouttires hmostatiques
MBCB 2006
 Le maintien du traitement AVK ou AAP si les suites
opratoires sont idales;
Le contrle de la douleur se fera par la prescription de
paractamol(les AINS seront proscrits)
Les antibiotiques pourront tre prescrits en post-chirurgical
Les bains de bouche dbuts J2 ;
Une poche de glace doit tre applique juste aprs lacte
La succion des parties molles, le passage de la langue sur
la plaie opratoire sont viter;
Une alimentation molle voire liquide plutt froide, sera
ncessaire pendant environ une semaine;
Les boissons alcoolises et le tabac sont proscrire .
Surveillance postopratoire les 3 jours qui suivent lacte
chirurgical

fiche de conseils post opratoires

Complications hmorragiques: conduite
tenir

La zone opratoire sera rouvertesous anesthsie

Le matriau de compression intra-alvolaire sera retir;
Contrler lalvole (fracture, fragment)
Un matriau hmostatique intra-alvolaire sera remis en
place;
Les sutures seront de nouveau ralises;
Une compression locale sera de nouveau assure;
Une colle biologique pourra, dans certains cas, tre utile ;
Un contrle biologique sera recommand (dosage de lINR-
taux de plaquettes) afin dintercepter un ventuel surdosage
en AVK ou une thrombopnie.
En cas de persistance de lhmorragie, un avis mdical
et/ou un transfert en milieu spcialis sont recommands o
l`administration d`un antidote sera peut tre envisage.
Risque infectieux
 lendocardite Infectieuse EI :
infection bactrienne de l'endocarde
traumatisme endothlial Agrgation de plaquettes et
de fibrine endocardite non bactrienne
Ensemencement bactrien EI

Rares
Les EI streptocoques oraux les germes les plus souvent
retrouvs sont des streptocoques viridans .
Sont pronostique est relativement favorable .
 Notion de Portes dentre:
C'est l'effraction vasculaire suite un geste sanglant
provoquant le passage de germes dans le sang
la porte dentre dentaire a t retrouve dans 15- 40% des
cas;
Notion de bactrimie:
Passage de germes dans la circulation sanguine de faon
temporaire est sans consquence immdiate.
Augmentation significative de la bactrimie aprs
extraction dans un parodonte infect /parodonte sain.
Bactrimie peut-tre spontane (mastication, brossage
15min-3H) ou iatrogne; elle apparat 1 5 minutes
aprs lintervention
Procdures et aurait
Bactrimie % une dure de 10 dure
Bactrimie 30
minutes.
(min)
Extraction dentaire 64 15
Prophylaxie orale 40 15
Brossage dentaire 26 <15

Utilisation de soie 20 15
Prophylaxie de lendocardite
infectieuse
L'enqute mdicale:
le statut cardiaque (pathologie et volution)
les trts mdicochirurgicaux subis ou en cours
le risque syncopal, infectieux et/ou hmorragique
Prcautions a prendre
L`examen buccodentaire:
HBD
Foyers infectieux (clinique , RX)
Toutes les informations doivent
tre confirmes par les mdecins
en charge de ces malades, sur la
fiche de liaison.

INTERET DE LA FICHE
DE LIAISON
 Classification des cardiopathies risque dEI
-Confrence de consensus 2002-
GROUPE A GROUPE B
Cardiopathies haut risque Cardiopathies risque modr

Prothses valvulaires Cardiopathies non cyanognes sauf

Antcdents dEI communication interauriculaire
Cardiopathies Valvulopathies: insuffisance,
congnitales rtrcissement, bicuspidie aortique,
cyanognes: Ttralogie de IM
Fallot Dysfonctions valvulaires acquises
Prolapsus de la valve mitrale avec IM
et/ou paississement valvulaire
Cardiomyopathie hypertrophique
obstructive
 Protocoles l`ATBprophylaxie
-Confrence de consensus 2002-
Molcules Posologie adulte Posologie pdiatrique per
per os os
1h avant le geste 1h avant le geste BD
BD

Pas d`allergie aux 3g per os 75mg/kg

btalactamines ou
Amoxicilline 2g: patient < 60kg
Allergie aux
btalactamines 600mg 15mg/kg
Clindamycine
ou 1g 25mg/kg
Pristinamycine
 Chez les patients du groupe B, lantibioprophylaxie
est optionnelle, le choix de sa ralisation est laiss au
jugement des cliniciens en charge du patient, en
tenant compte en particulier de la nature de lacte
ralis et de ltat du patient.

Quel que soit le choix retenu, il doit saccompagner

dune information pralable du patient et de son
adhsion la stratgie propose.
 Indications de lATBprophylaxie Confrence de consensus 2002-
Actes BD invasifs Gp A Gp B
Risque de saignement Significatif Risque lev Risque modr
Anesthsie intra ligamentaire R ND
Soins Endodontiques
Trt des dents pulpe vitale R R
Trt des dents pulpe non vitale SO R
Soins Parodontaux non Chirurgicaux
Dtartrage et/ou surfaage R ND
Sondage R ND
Actes Chirurgicaux
Avulsions dentaires
Dents saines R R
Dent infecte R R
Alvolectomie R R
Sparation de racines R R
Dent en dsinclusion R R
Chirurgie implantaire
Mise en place SO R
Dgagement SO R
ND = non dtermin NJ = non justifie SO = sans objet (acte contre-
indiqu) R = recommand - * = acte non risque
 Patients risque modr d'EI
Les traitements conservateurs seront raliss:
Sous digue ;
En une seule sance ;
Lendodonte sera trait en totalit.

Patients haut risque d'EI

Traitement radical des foyers infectieux;
Toute prothse fixe, implants et chirurgie parodontale sont contre
indiqus ;
Seront conserves seules les dents prsentant:
Traitement endodontique parfait ;
Absence d'largissement parodontal ;
Traitement effectu depuis plus dune anne.
 Patients ayant un risque lev de survenue d`un vnement
dfavorable et qui doivent recevoir des ATB en prophylaxie de
l`EI
-AHA 2007-
Prothse valvulaire cardiaque
Antcdent d`EI
Cardiopathie congnitale (CC) incluant:
CC cyanogne non rpare incluant shunts et conduitspalliatifs
CC compltement rpare avec matriel ou dispositif
prothtique plac par cathtrisme ou chirurgicalement,
pendant les 6 premiers mois suivant la procdure
CC rpare avec dfauts rsiduels sur le site ou adjacent au site
du patch prothtique (ce qui inhibe l`endothlialisation)
Patient avec greffe cardiaque ayant dvelopp une valvulopathie
cardiaque.
 Rgimes posologiques recommands pour la prophylaxie de
l`EI
-AHA 2007-
Prophylaxie recommande posologie:
1 seule dose 30 60 minutes avant la
procdure
Situation Agent Adulte Pdiatrie
Per os Amoxicilline 2g 50mg/kg
Per os 1) Ampicilline 2g IM ou IV
impossible ou ou 50mg/kg IM ou IV
2) Cphalexine 1g IM ou IV
ou ou
Ceftriaxone 1g IM ou IV
Allergie la 1) Cphalexine 2g 50mg/kg
pnicilline ou ou ou
per os 2) Clindamycine 600mg 20mg/kg
ou
Azithromycine 500mg 15mg/kg
ou ou ou
Clarithromycine 500mg 15mg/kg
Allergie 1) Cfazoline 1000mg IM ou IV 25mg/kg IM ou IV
la pnicilline ou 30mn avant 30mn avant
ou Cftriaxone ou
l`ampicilline ou ou 20mg/kg IM ou IV
et per os 2) Clindamycine 600mg IM ou IV 30mn avant
impossible
 Prophylaxie au cours des procdures dentaires
-AHA 2007-

Prophylaxie recommande : Prophylaxie non recommande :

Manipulation des tissus Injections d`AL dans des tissus non

gingivaux ou de la rgion
pri-apicale des dents
(incluant des formes de
nettoyages dentaires
professionnels)
Perforation de la muqueuse
orale (exo)
infects
Radiographies dentaires
Pose d`appareils d`orthodontie ou
parodontique
Chute des dents de lait
Lors des saignements suivant un trauma
des lvres ou de la muqueuse buccale
 recommandations

Les mesures gnrales dHBD sont prioritaires.

Lantibioprophylaxie ne sapplique pas au cas o une
antibiothrapie curative est en cours.
Le respect rigoureux des mesures dasepsie
Espacer les actes s/ATBp de 9 js au minimum sinon changer
la molcule.
Applique une antisepsie locale avant tout acte (chlorhexidine
pdt 30 sec)
Pour
le candidat une intervention cardiaque ( rnale ou
prothse de la hanche) :
Tous les foyers infectieux sont radiqus au moins 15 jours
avant lintervention cardiaque.

La surveillance obligatoire de ltat BD,en moyenne de

2x/an.
le risque syncopal
Les cardiopathies risque
syncopal

Trouble du rythme
Hypertension artrielle
Cardiopathies ischmiques
Les cardiomyopathies obstructives
L'insuffisance cardiaque
La syncope se dfinit comme une obnubilation
pouvant aller jusqu' la perte de connaissance
totale.

MECANISMES

Insuffisance
Rflexe
du dbit
vaso-vagal
cardiaque
CLINIQUE:

On notera d'abord :
La pleur soudaine de la face ;
La polypne superficielle;
L'effondrement tensionnel ;
Le ralentissement voire Arrt respiratoire
et/ou cardiaque bref et reversible
MESURES PRVENTIVES DES MALAISES
CARDIO-RESPIRATOIRES

Prendre contacte avec le mdecin traitant pour les

renseignements concernant le risque syncopal

Veiller une bonne installation du patient

Le confort du patient .
La position allonge est plus favorable pour la
prvention des malaises simples
Veiller la relation patient praticien
Assurer une bonne anamnse
Limiter au mieux les facteurs favorisants:

Le jeun ;
Une salle de travail surchauffe;
Une ceinture et un col serrs
Le changement brutal dune position
 Envisager une prparation mdicale du malade:

Vise antalgique pour favoriser la sdation des

douleurs avant mme leur apparition ;

Vise tranquillisante pour limiter le stress et

l'angoisse;
Benzodiazpines: chlorazpate-Tranxne 5-10mg,
diazpam-Valium 2mg;
lorazpam-Tmesta 1-2.5mg;
Non benzodiazpines:lhydroxyzine, Atarax,
comprims 25-100mg, sirop 200ml.

Vise vagolytique pour limiter un ventuel malaise

vagal.
Atropine (Sulfate d'Atropine 0,25mg/ml - 0,50mg/ml -
1mg/ml )
 Lutilisation du vasoconstricteur
Contre-indications des vasoconstricteurs
Chez le patient prsentant une cardiopathie

CONTRE-INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS
ABSOLUES RELATIVES
(Priode d`instabilit)
Antidpresseurs
Angine instable tricycliques
Infarctus du myocarde rcent Phnothiazines
Pontages aorto-coronariens rcents Inhibiteurs de la mono
Arythmies rfractaires aminoxydase
Hypertension svre non traite ou Bta- bloquants
mal contrle
Insuffisance cardiaque non traite ou
mal contrle
 TA TA diastolique Facteurs de Recommandation
systolique risques
12-13,9 8-8,9 OUI/NON Soins de routine ok
14-15,9 9-9,9 OUI/NON Soins de routine ok + diminuer le
stress+ consultation mdicale
16-17,9 10-10,9 NON Soins de routine ok + diminuer le
stress+ consultation mdicale

16-17,9 10-10,9 OUI Soins urgent ok + diminuer le stress+

consultation mdicale
18-20,9 11-11,9 NON Pas de soins avant avis mdical +
consultation mdicale
18-20,9 11-11,9 OUI Pas de soins + consultation mdicale en
urgence
>21 >12 OUI/NON Pas de soins + consultation mdicale en
urgence

Facteurs de risques: ATCD IDM, angor maladie coronarienne-

diabte- maladie rnale
Diminution du stress: prise en charge le matin -Prmdication
-Limiter les soins au minimum (une seule dent)
 Ddramatiser
Codifier la prise en charge
Ltroite collaboration entre confrres