MEDICINA HUMANA

FONDO DE OJO

La exploracin del fondo de ojo u oftalmoscopia consiste en la visualizacin a

travs de la pupila y de los medios transparentes del globo ocular (crnea, humor
acuoso, cristalino y humor vtreo) de la retina y del disco ptico. Es un componente
importante de la evaluacin clnica de muchas enfermedades y es la nica
localizacin donde puede observarse in vivo el lecho vascular de forma incruenta.

Para su realizacin en las consultas de Atencin Primaria (AP) y en otras

especialidades se dispone del oftalmoscopio directo. A diferencia del
oftalmoscopio directo, los retingrafos permiten obtener fotografas digitales del
fondo de ojo y son de utilidad en el cribado de retinopata diabtica en AP, entre
otras.

La lmpara de hendidura es un microscopio binocular con una fuente de

iluminacin potente y ajustable, que proyecta un haz lineal por la hendidura,
facilitando la exploracin del polo anterior con una imagen amplificada y en tres
dimensiones. Las tcnicas de oftalmoscopia indirecta (con binocular y luz externa)
y de lmpara de hendidura con lente de Goldman permiten explorar la retina
perifrica y habitualmente son realizadas por el oftalmlogo.

FONDO DE OJO

P gin 1
 MEDICINA HUMANA

MATERIAL

OFTALMOSCOPIO DIRECTO

Instrumento ptico que dirige una luz directamente sobre la retina a travs de un
espejo que refleja el rayo proveniente de la fuente luminosa. Proporciona una
imagen amplificada entre 14 y 16 aumentos.

Consta de los siguientes componentes:

Cabezal. Dispone de diversas lentes, diafragmas y filtros:

Lentes esfricas de diferente poder diptrico entre +20 y 25 D para
enfocar estructuras oculares situadas a varias distancias. El disco de
Recoss gira en sentido horario (nmeros negros con lentes convergentes) y
antihorario (nmeros rojos con lentes divergentes). Permiten compensar la
ametropa del paciente y del examinador.
Diafragmas y filtros :
A. La apertura grande sirve para la visin en pupilas dilatadas y la pequea
facilita la visin en pupilas sin dilatacin pupilar.
B. Filtro verde o luz aneritra: Destacan las estructuras vasculares y las fibras
nerviosas.
C. Filtro azul cobalto: Sirve para resaltar las erosiones o lceras corneales
teidas con fluorescena.
D. Apertura de fijacin: Uso en diagnstico de fijacin excntrica y para
situar lesiones maculares.
E. Apertura de hendidura: Muy til para apreciar diferencias de nivel
(elevaciones o depresiones), comparar el calibre de los vasos y para
explorar la cmara anterior.
Mango. Depsito de la fuente de energa (halgena o con batera) con un
restato en el cuello permitiendo regular la intensidad de la luz.

FONDO DE OJO

P gin 2
 MEDICINA HUMANA

FONDO DE OJO

P gin 3
 MEDICINA HUMANA

COLIRIO MIDRITICO

Tropicamida o ciclopentolato al 1% (opcional).

OFTALMOSCOPIA DEL FONDO DE OJO NORMAL

FONDO DE OJO

P gin 4
 MEDICINA HUMANA

Las estructuras del fondo de ojo que se examinan son:

Parnquima retiniano: La retina se visualiza como una membrana

semitransparente. La coloracin rojiza que presenta se debe a la tonalidad
del epitelio pigmentario, y puede variar dependiendo de la raza, edad y
color de la piel. Va perdiendo el brillo con los aos.
Papila o disco ptico: Es la parte visible del nervio ptico y en su
valoracin debe incluirse :
Forma: Redondeada u ovalada en sentido vertical, de 1,5 mm de dimetro.
Los tamaos y las distancias dentro del fondo de ojo se miden en
dimetros de disco.
Color: Blanco-rosceo, con una zona central blanquecina, que corresponde
a la excavacin fisiolgica, es de tamao variable no sobrepasando el 30%
del dimetro papilar. Su tamao sirve para controlar la evolucin de algunas
patologas que afectan al nervio ptico, sobre todo el glaucoma.
Lmites: Netos, sobre todo en la zona temporal. Es frecuente observar
pigmento a su alrededor.

FONDO DE OJO

P gin 5
 MEDICINA HUMANA

Vasos retinianos
En el centro del disco ptico se sita el paquete vascular formado por la
arteria y vena central de la retina, que se dividen en las arterias y venas
temporales superior e inferior, y nasales superior e inferior.
Las ramas de los vasos de la retina se acercan desde todos lados pero no
llegan a la fvea.
No hay anastomosis.
La vena es de color rojo vinoso ms oscuro y de trayecto ms ondulado con
una relacin de calibre arteria-vena de 2/3.
El reflejo luminoso arteriolar es una lnea brillante blanca en el centro de la
arteriola y ocupa del total de la anchura de esta.
Cruces arteriovenosos: normalmente no hay cambios en el tamao o
trayecto de los vasos cuando se cruzan.
La arteria ciliorretiniana solo est presente en el 20% de los pacientes,
depende de las arterias ciliares posteriores, irriga la mcula, lo que
permitir preservar la irrigacin de esta rea en caso de oclusin de la
arteria central de la retina.
Pulso venoso: Hay que fijarse en el punto donde salen las venas en el
borde papilar, si hay pulsaciones venosas indica que la presin intracraneal
es normal. Las arterias no pulsan a diferencia de las venas.

FONDO DE OJO

P gin 6
 MEDICINA HUMANA

Mcula: Para su correcto examen es precisa una buena midriasis. El rea

de la mcula se localiza aproximadamente a dos dimetros del disco,
situada temporalmente a la papila. Su tamao es de 1,5 mm y presenta una
coloracin ms oscura que el resto de la retina. En su parte central existe
una zona avascular de 0,5 mm de dimetro con una depresin llamada
fvea y destaca como un reflejo puntiforme. Cualquier lesin en esta rea
requiere una mayor atencin.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA

TCNICA DE EXPLORACIN DEL FONDO DE OJO

FONDO DE OJO

P gin 7
 MEDICINA HUMANA

La exploracin debe realizarse en una habitacin en penumbra. Es conveniente

una buena dilatacin pupilar para examinar correctamente la retina . Los
principales pasos a realizar son:

El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del paciente,

colocando el dedo ndice sobre el disco Recoss (inicialmente a 0) para ir
enfocando a lo largo de la exploracin.
Pedir al paciente que mire a un punto lejano.
Para el examen del ojo derecho, el oftalmoscopio se sujeta con la mano
derecha y se mira con el ojo derecho, haciendo lo propio con el ojo
izquierdo cuando este sea el ojo que se va a explorar.

Se dirige el haz de luz hacia la pupila del paciente, y a una distancia de 15

cm aproximadamente se observa el fulgor pupilar, lo que indica la
transparencia de los medios. Manteniendo un ngulo de 15o respecto al eje
sagital, el examinador se acerca al ojo del paciente, hasta unos 2-3 cm, y
sin perder de vista este reflejo es fcil que observe la papila. En caso de
localizar una rama vascular, se seguir el trayecto de esta hasta su origen
comn en el disco ptico.

Para que no pasen desapercibidos hallazgos significativos, conviene

explorar el fondo de ojo de forma ordenada. Examinar, en primer lugar, la
FONDO DE OJO

P gin 8
 MEDICINA HUMANA

papila que servir como punto de referencia, valorando la nitidez de sus

bordes, coloracin, relieve y continuar el recorrido por el fondo de ojo
siguiendo las arcadas vasculares.

Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal

tan lejos como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes (superior,
inferior, temporal y nasal). Se examina el color, la tortuosidad y el calibre de
los vasos. El polo posterior est comprendido entre las arcadas vasculares
temporales, mide 5-6 mm y es donde se localizan la mayora de las
lesiones en la retinopata diabtica, como microaneurismas, hemorragias o
exudados.
Se deja para el final la exploracin de la mcula, pidiendo al paciente que
mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona ms sensible y
ms molesta para el paciente. Un pequeo reflejo blanco puntiforme seala
la fvea centra

FONDO DE OJO

P gin 9
 MEDICINA HUMANA

TIEMPO NECESARIO

Al igual que otras habilidades clnicas, el dominio de esta est condicionado por la
tcnica adecuada y la prctica. Es importante la perseverancia ya que al principio
puede no resultar fcil la visualizacin del fondo de ojo. Cuando se ha adquirido la
destreza suficiente, puede realizarse en 5 o 10 minutos. Es conveniente realizar
breves descansos para no cansar en exceso al paciente. Cuando se emplea
tropicamida al 1% es preciso esperar 15 minutos previos a la exploracin para que
la pupila se dilate.

INDICACIONES Y RIESGOS

Antes de dilatar la pupila conviene explorar la cmara anterior. Una linterna puede
servir para explorar la profundidad de esta, y seleccionar as los pacientes que
pueden tener riesgo de sufrir glaucoma agudo. Al iluminar lateralmente el ojo se
observa una sombra en el sector nasal del iris tanto mayor cuanto menos profunda

FONDO DE OJO

P gin 10
 MEDICINA HUMANA

sea la cmara anterior. Si la cmara es estrecha, abstenerse de dilatar

farmacolgicamente

INSTRUCCIONES PREVIAS Y POSTERIORES AL PACIENTE

FONDO DE OJO

P gin 11
 MEDICINA HUMANA

La exploracin puede resultar algo molesto o fatigoso, por lo que se debe explicar
previamente al paciente en qu consiste. Advertir que la tropicamida ocasiona una
midriasis rpida, con el consiguiente efecto sobre la acomodacin y la visin. Su
efecto dura entre 4 y 6 horas. Produce un aumento leve y transitorio de la presin
intraocular y, en muy raras ocasiones, glaucoma agudo de ngulo cerrado.
Agradecer a Leticia Prez Bolea su colaboracin en la realizacin de retinografas
y fotos.

HALLASGOS ANORMALES FRECUENTES DEL FONDO DE OJO

Hay una enorme variedad de afecciones en el fondo de ojo.

NERVIO PTICO

COLOBOMA DEL NERVIO PTICO

Es un trastorno unilateral de origen congnito en el que hay falta de cierre

adecuado de la copa ptica fetal. En l se observa una fosita en borde del nervio
ptico llamado como inferior el cual puede acompaarse de una distribucin
anmala de la salida de los vasos retinianos y del coloboma de las coroides. Por
debajo del nervio ptico se manifiesta una zona blanquecina arqueada que
corresponde el sitio del coloboma.

PERSISTENCIA DE FIBRAS MIELINIZADAS

FONDO DE OJO

P gin 12
 MEDICINA HUMANA

En condiciones normales la mielinizacin de las fibras del nervio ptico termina en

la lmina cribosa. En algunas personas hay persistencia de las fibras mielinizadas
por delante de su sitio de terminacin habitual y son visibles con el oftalmoscopio.
Se ven como haces de fibras de color blanco con mrgenes en forma de pluma
que rodean al nervio ptico, lo que produce que los mrgenes se aprecien
borrosos. Este hallazgo se considera una variante anatmica y en nada interfiere
con el buen funcionamiento del nervio ptico y de la retina.

NEURITIS PTICA

Es un proceso inflamatorio, por lo general unilateral del nervio ptico. Puede

deberse a una inflamacin intraocular (uvetis), a tumores o enfermedades
desmielinizantes del sistema nervioso central, y puede ser producida por agentes
txicos. Se caracteriza por una disminucin brusca de la agudeza visual de un
solo ojo, con aparicin de un defecto central del campo visual. Con el
oftalmoscopio se observa un disco ptico hipermico, ms rojo de lo normal y con
los bordes borrados. Hay prdida de la excavacin fisiolgica y puede haber
algunas hemorragias en flama. La papila quiz se observe proyectada, pero es
comn que esta elevacin sea casi siempre menor de tres dioptras.

Una neuritis ptica o papilitis puede dejar como secuela una atrofia ptica parcial y
alterar de manera definitiva la visin.

PAPILEDEMA

FONDO DE OJO

P gin 13
 MEDICINA HUMANA

Es un edema del nervio ptico y, a diferencia de la neuritis ptica o papilitis, con

frecuencia es bilateral. Constituye quiz la entidad de mayor importancia
diagnstica para el mdico general. El papiledema se debe a aumento de la
presin intracraneal y por tanto puede ser el primer signo detectable de un tumor o
de una hemorragia intracraneanos.

Es posible medir el tamao del papiledema y con ello valorar la evolucin de la

presin intracraneal al observar el fondo de ojo. Para medir el tamao del
papiledema se utilizan los discos de las lentes positivas del oftalmoscopio.

Para ello se enfoca la retina y luego el papiledema, y se mueven las lentes hasta
observar una imagen ntida. La diferencia entre lentes positivas ( valor diptrico)
es lo que mide la proyeccin del papiledema.

En el papiledema incipiente los mrgenes del disco estn borrados, el disco se ve

ms rojo y puede haber poca elevacin o ninguna. En los estadios avanzados del
papiledema tal vez haya una elevacin pronunciada con prdida de la excavacin,
vasos tortuosos y dilatados, y edema de las capas de la retina circundante.

ATROFIA PTICA

En la atrofia ptica, el disco se observa de color blanco nacarado, de forma,

bordes y mrgenes normales; la salida de los vasos es normal o ligeramente
atenuada. La atrofia ptica puede deberse a un proceso inflamatorio del nervio
ptico (neuritis o papiledema)

ATROFIA PTICA GLAUCOMATOSA

Los bordes sean normales, el tamao de la excavacin fisiolgica es mayor y la

salida de los vasos es anormal, observndose rechazo de los vasos hacia el lado
nasal.

RETINA

FONDO DE OJO

P gin 14
 MEDICINA HUMANA

Los cambios y alteraciones que pueden observarse en la retina son mltiples y

con frecuencia se acompaan de trastornos vasculares. Dentro de esos cambios,
los que el Mdico general encuentra con ms frecuencia son la retinopata
diabtico, la retinopata hipertensiva y los problemas oclusivos vasculares.

RETINOPATA DIABTICA

Se considera la primera causa de ceguera real en el mundo y es un gran problema

de salud pblica. Ha de sospecharse esta entidad y buscarse de manera
especfica en todos los sujetos con diabetes de ms de ocho aos de evolucin

Mediante oftalmoscopia directa se puede apreciar un disco ptico normal o con

presencia de vasos de proliferacin anormal que se observan como una fina red
de vasos sobre el tejido de la papila. En el parnquima de la retina quiz se vean
hemorragias puntiformes o en flama, exudados creos o algodonosos, y en el rea
macular edema de sus capas con presencia de exudados y hemorragias
puntiformes.

RETINOPATA HIPERTENSIVA

En la retinopata hipertensiva pueden existir alteraciones en el disco ptico en los

vasos arteriales y venosos, y en el parnquima de la retina. Los cambios ms

FONDO DE OJO

P gin 15
 MEDICINA HUMANA

frecuentes ocurren en los vasos. En ellos puede encontrarse adelgazamiento de

las arterias con aumento de su banda refleja y prdida de la relacin arteria vena.

En el parnquima de la retina es posible hallar hemorragias en flama y exudados

algodonosos. En los cursos de arterias con venas se hacen ostensibles de los
datos de esclerosis vascular al ser comprimida o desplazada la pared de la vena
por una arteria. En la papila ptica, en hipertensiones arteriales muy intensas y
activas hay papiledema, y en casos cnicos y antiguos, atrofia del nervio ptico.

OCLUSIONES DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA O DE SUS RAMAS

Este tipo de alteracin se observa en sujetos con hipertensin arterial o con

angioesclerosis importante. En la oclusin de la vena central de la retina con el
oftalmoscopio se ve una gran cantidad de hemorragia en flama en todos los
sectores del fondo de ojo, los bordes del disco ptico se pierden por l presencia de
la hemorragias y los vasos se encuentran sumamente dilatados. En la oclusin de
la rama temporal superior o inferior de la vena central de la retina estos cambios
estn limitados slo al sector tributario de la rama afectada. El aspecto es similar
al descrito con anterioridad, pero slo limitado a un sector.

FONDO DE OJO

P gin 16