SECCIN III.

TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA EN ENFERMEDADES DE LA RETINA

CAPTULO 13

ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA

AUTORES:
Antonio Piero Bustamante, Roberto Gallego Pinazo, Manuel Daz Llopis
COAUTORES:
Javier Arriaga Sanz, Estanislao Gutirrez Snchez, Mariano Hernndez-Barahona, Antonio Medina Tapia,
Ernesto Pereira Delgado, Ana Piero Rodrguez, Guillermo Silva Silva, Juan Donate Lpez, Rosa Dolz Marco,
Sebastin Martnez Castillo

Introduccin
Oclusiones arteriales de la retina
Oclusiones venosas de la retina
Telangiectasias yuxtafoveales idiopticas
Macroaneurismas arteriales retinianos

INTRODUCCIN rial, se objetiva un aumento de la reflectividad de las

El edema macular es la principal causa de afecta-
cin de la visin en las enfermedades vasculares de
la retina. La angiografa fluorescenica ha sido tradi-
cionalmente la prueba diagnstica de eleccin para
valorar la presencia de dicho edema de acuerdo con
la deteccin de fuga de contraste; esto permite eva-
luar su localizacin y su extensin.
Actualmente, la tomografa de coherencia ptica
facilita el estudio del edema macular, no slo cualitati-
vamente sino tambin cuantitativamente. Adems, se
han establecido correlaciones entre los signos tomo-
grficos y el pronstico visual, y es posible clasificar
las complicaciones y decidir si un caso determinado
podra ser subsidiario de ciruga u otras alternativas
teraputicas.
Ambas pruebas son complementarias entre s,
dado que la informacin dinmica cualitativa aportada
por la angiografa fluorescenica, se completa con la
informacin esttica cuantitativa aportada por la tomo-
grafa de coherencia ptica.
OCLUSIONES ARTERIALES DE LA RETINA
capas retinianas internas, lo que induce un efecto
pantalla con atenuacin de la seal de las estructuras
de la retina externa (fig. 1). A nivel de la fvea las ca-
pas ms externas permanecen intactas, lo que permi-
te explicar el aspecto rojizo central caracterstico de
esta patologa mancha rojo cereza. Mientras que en
las oclusiones de la arteria central de la retina estos
cambios afectan a la totalidad de la mcula, en las
oclusiones de rama arterial los cambios se limitan a la
zona tributaria de la rama ocluida (figs. 2 y 3).
b) Fase atrfica: posteriormente, cuando des-
aparece el blanqueamiento retinogrfico, se objetiva
una reduccin drstica del grosor retiniano como
signo de atrofia de la retina neurosensorial, que se
correlaciona con una mala funcin visual: disminu-
cin del grosor retiniano, prdida de estratificacin
de capas internas de la retina, y aplanamiento y/o
desaparicin de la depresin foveal (fig. 4). El tiem-
po transcurrido entre ambas fases es de 2 a 3 me-
ses. De nuevo, mientras que en las oclusiones de la
arteria central de la retina estos cambios afectan a
la totalidad de la mcula, en las oclusiones de rama
arterial los cambios se limitan a la zona tributaria de
la rama ocluida.

Los signos tomogrficos en las oclusiones arteria-

les de la retina cursan en dos fases claramente dife- OCLUSIONES VENOSAS DE LA RETINA
renciadas:
a) Fase aguda: coincidiendo con el blanquea- En las oclusiones venosas de la retina (OVR) la
miento retinogrfico producido por al isquemia arte- OCT nos aporta informacin tanto cuantitativa me-
248 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 1. Oclusin de la arteria central

de la retina. Fase aguda. La retinografa
muestra blanqueamiento difuso retiniano
con mancha rojo cereza central. Los cortes
tomogrficos evidencian el aumento de gro-
sor y reflectividad de las capas internas de
la retina, con atenuacin de la seal de las
estructuras de la retina externa.

Figura 2. Oclusin de rama arteria de la retina. Fase aguda. A, Retinografa: blanqueamiento sectorial retiniano del cuadrante tem-
poral y superior. B, OCT: el corte tomogrfico referenciado con la flecha blanca en la retinografa A evidencia el engrosamiento de las
capas internas de la retina correspondiente a la regin superior de la mcula; C, Retinografa: se insina la zona correspondiente a la
oclusin de rama arterial, a partir de la cual se inicia el blanqueamiento de la retina; D, OCT: el corte tomogrfico referenciado con la
flecha blanca en la retinografa C evidencia la transicin abrupta de grosor macular a expensas del aumento de grosor de las capas
internas de la retina.

diante el grosor y volumen retiniano, como cualitati-
va. Adems, constituye un elemento indispensable
para el seguimiento, monitorizando la evolucin de la
enfermedad y la respuesta a las intervenciones tera-
puticas (figs. 5 a 8).
Los cambios morfolgicos tomogrficos de las
OVR son:
Engrosamiento retiniano difuso y/o qustico,
con ausencia de la depresin foveal cuando existe
afectacin central. A mayor engrosamiento, mejor res-
puesta anatmica al tratamiento pero peor pronstico
visual.
Desprendimiento del neuroepitelio (DNE),
que adopta tpicamente un patrn en pagoda. Su
presencia es un factor independiente de peor prons-
tico visual (fig. 9).
Integridad de la lnea de unin de los seg-
mentos internos y externos de los fotorreceptores
13. ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA 249

Figura 3. Oclusin de la arteria ciliorretiniana. Fase aguda. A, Retinografa: blanqueamiento sectorial retiniano de la mitad supe-
rior de la mcula; B, OCT: el mapa de grosor tomogrfico evidencia la zona de aumento de grosor en colores amarillo y rojo, mientras
que el corte tomogrfico vertical centrado en la fvea referenciado con la lnea roja- muestra el engrosamiento de las capas internas
de la retina correspondiente a la regin superior de la mcula; C, OCT: La medida de espesor de la capa de fibras nerviosas objetiva
el aumento de grosor en la retina superior frente a la retina inferior.

Figura 4. Oclusin de arteria central de la retina. Fase atrfica. A, Re-

tinografa: retina de aspecto normal con adelgazamiento de los vasos; B,
OCT: el corte tomogrfico horizontal centrado de la fvea muestra una re-
duccin severa del grosor macular, con ausencia de depresin foveal.
250 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 5. Oclusin de vena central de

la retina. Engrosamiento difuso, qusti-
co y desprendimiento del neuroepite-
lio. Seguimiento evolutivo. A, Visita ba-
sal: hemorragias y exudados algodonosos
en los cuatro cuadrantes de la retina, con
edema tomogrfico severo difuso y qusti-
co, asociado a DNE; B, Mes 1: en ausen-
cia de tratamiento, se aprecia una regre-
sin parcial de las hemorragias y
exudados, con reduccin del grosor ma-
cular sin mejora de la visin. Se realiza
una inyeccin intravtrea de ranibizumab;
C, Mes 2: mejora significativa del aspec-
to retinogrfico y tomogrfico con mejora
visual; D, Mes 8: se mantiene estable ana-
tmica y funcionalmente.

Figura 6. Oclusin de vena central de la retina. Evolucin a partir de un cuadro preoclusivo. A, Visita basal: cuadro de preoclu-
sin venosa sin repercusin visual; B, Mes 6: no muestra progresin ni afectacin de la visin; C, Mes 12: empeoramiento del aspecto
retinogrfico con deterior visual, y aparicin de un discreto edema qustico en la OCT (*); D, Mes 18: agravamiento del cuadro hemorr-
gico con importante prdida de visin. La angiografa evidencia una oclusin de la vena central de la retina con hiperfluorescencia pa-
pilar. La OCT muestra un aumento del engrosamiento macular (**).
13. ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA 251

Figura 7. Oclusin de rama venosa de la retina. Seguimiento de la respuesta al tratamiento. En la composicin se muestran las
fechas (mes/ao) y las intervenciones teraputicas realizadas en un caso de oclusin de rama venosa temporal inferior durante un se-
guimiento de 14 meses. La OCT es de gran utilidad para monitorizar los cambios de grosor tomogrfico en respuesta a los diversos
tratamientos, y para detectar recurrencias del edema macular durante el seguimiento.
252 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 8. Oclusin isqumica de rama venosa de la retina. La retinografa muestra una oclusin de rama venosa temporal superior,
que la angiografa confirma como de tipo isqumico. Los cortes tomogrficos muestran un engrosamiento difuso y qustico, con DNE aso-
ciado. La imagen tomogrfica de mayor tamao muestra el detalle del desdoblamiento de las capas internas y externas de la retina.

(IS/OS). A mayor grado de disrupcin de la lnea TELANGIECTASIAS YUXTAFOVEALES

IS/OS peor pronstico visual (fig 10).
Hiperreflectividad coincidente con las hemo-
rragias retinianas, que induce una hiporreflectividad
indirecta sobre el tejido subyacente efecto panta-
lla.
Alteraciones de la interfase vtreo-macular:
membranas epirretinianas maculares, agujeros macu-
lares de espesor completo o lamelares, o pseudoagu-
jeros maculares.
Dado que existe una correlacin entre la intensi-
dad y topografa del edema macular aportada por la
angiografa fluorescenica y por la OCT, es posible
planificar la estrategia de disparos de lser de los EM
vasculares guindose exclusivamente por el mapa
de grosor tomogrfico mostrado por la OCT.
IDIOPTICAS
Las telangiectasias yuxtafoveales idiopticas (TYI)
son un grupo heterogneo de alteraciones primarias
sin ninguna causa subyacente de la red capilar yux-
tafoveal. Se distinguen tres tipos de TYI:
a) TYI tipo 1: afectan predominantemente a varo-
nes en torno a los 40 aos. Son unilaterales y se ca-
racterizan por edema macular y exudacin evidentes
en el examen retinogrfico, que se traducen en engro-
samientos tomogrficos maculares significativos
(fig. 11).
b) TYI tipo 2: son las ms frecuentes. Afectan
predominantemente a mujeres en torno a los 60
aos. Son bilaterales y se caracterizan por la progre-
13. ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA 253

Figura 9. Oclusiones venosas de la retina. Desprendimiento del

neuroepitelio. A, Retinografa: oclusin venosa hemisfrica inferior; B,
OCT: engrosamiento difuso y qustico con DNE (*) asociado, en forma
de pagoda. La presencia de DNE inicial es un factor de peor pronstico
visual.

Figura 10. Oclusiones venosas de la retina. Lnea de unin de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores. A1
y A2, Oclusin venosa temporal superior tratada con frmacos antiangiognicos con excelente resultado visual. Obsrvese la integri-
dad de la lnea IS/OS (flechas verdes); B1 y B2, Oclusin venosa temporal inferior tratada con fotocoagulacin y frmacos antiangio-
gnicos con pobre resultado visual. Obsrvese la disrupcin de la lnea IS/OS (flechas verdes).
254 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 11. Telangiectasias yuxtafoveales idiopticas tipo 1. La retinografa muestra exudacin lipdica profusa en la regin macu-
lar inferior. La angiografa evidencia la presencia de telangiectasias yuxtafoveales como causa de dicho componente exudativo. La
OCT revela un engrosamiento difuso macular con quistes intrarretinianos y DNE; obsrvense los puntos hiperreflectivos intrarretinia-
nos con efecto pantalla sobre el tejido subyacente, que se corresponden con los exudados lipdicos.

sin. Inicialmente existe un sutil blanqueamiento yux- MACROANEURISMAS ARTERIALES RETINIANOS

tafoveal que angiogrficamente se expresa como
una difusin de fluorescena, pero que en la OCT no
produce engrosamiento edema macular angiogrfi-
camente positivo y tomogrficamente negativo; el
signo tomogrfico caracterstico es la presencia de
pseudoquistes foveales que traducen una prdida
neuronal (fig. 12). Tardamente, los signos retinogr-
ficos son ms evidentes, a medida que se establece
una comunicacin entre la circulacin retiniana y co-
roidea, lo que determina en ltimo trmino la forma-
cin de una neovascularizacin coroidea en el esta-
do final (fig. 13).
c) TYI tipo 3: son muy infrecuentes. Afectan a am-
bos sexos por igual, en torno a los 50 aos, cursando
con un cuadro oclusivo bilateral.
Los macroaneurismas arteriales retinianos son
anomalas vasculares de la retina, habitualmente ni-
cos, con una morfologa redondeada o fusiforme que
nace de una rama arterial mayor en el polo posterior.
Afectan predominantemente a mujeres de edad me-
dia que presentan factores de riesgo cardiovascular,
sobre todo hipertensin arterial y aterosclerosis.
Retinogrficamente producen hemorragias prerre-
tinianas y/o intrarretinianos, que se muestran hiperre-
flectivas en la OCT, induciendo una disminucin de la
seal de los tejidos subyacentes efecto pantalla.
Habitualmente existe un edema macular difuso y/o
qustico, pudiendo asociar eventualmente desprendi-
miento del neuroepitelio (figs. 14 a 16).
13. ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA
Figura 12. Telangiectasias yuxtafoveales idiopticas tipo 2.
Estado inicial. A, Retinografa: blanqueamiento paracentral
(flecha moarda) producido por telangiectasias yuxtafoveales
idiopticas tipo 2; B-D, Secuencia tomogrfica de la evolucin
espontnea: B, OCT inicial: espacios pseudoqusticos (flechas
moradas), sin edema macular tomogrfico asociado; C, OCT a
los 4 meses: engrosamiento de la red capilar telangiectsica
(flechas rojas); D, OCT a los 12 meses: neovascularizacin co-
roidea secundaria (flecha verde)
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Figura 13. Telangiectasias yuxtafoveales idiopticas tipo 2.
Estado final con neovacularizacin coroidea. A, Retinogra-
fa: hemorragias y exudacin en la regin macular producidas
por una neovascularizacin coroidea secundaria a telangiecta-
sias yuxtafoveales tipo 2; B-D, OCT: secuencia tomogrfica de
respuesta al tratamiento intravtreo combinado con ranibizumab
y dexametasona.
256 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 14. Macroaneurisma arterial retiniano. La retinografa inicial muestra hemorragias a lo largo de la arcada vascular temporal
inferior del ojo derecho, hacindose evidente en la angiografa la dilatacin redondeada correspondiente al macroaneurisma arterial
retiniano. La OCT inicial objetiva un engrosamiento macular difuso y qustico con DNE asociado. En la fila inferior se aprecia la trom-
bosis del macroaneurisma tras realizar tratamiento combinado con bevacizumab y fotocoagulacin, resultando en una mejora parcial
del perfil macular, aunque persiste el DNE.

Figura 15. Macroaneurisma arterial retiniano. La retinografa muestra una hemorragia macular secundaria a un macroaneurisma
arterial retiniano; obsrvese otra pequea hemorragia yuxtapapilar nasal secundaria a otro macroaneurisma. La OCT macular eviden-
cia la hiperreflectividad de la hemorragia prerretiniana con marcado afecto pantalla sobre la retina neurosensorial.
13. ENFERMEDADES VASCULARES DE LA RETINA 257

Figura 16. Macroaneurisma arterial retiniano. Las imgenes de fondo de ojo muestran la referencia de los cortes tomogrficos situados
sobre la lesin producida por un macroaneurisma arterial retiniano. Arriba se observa la hiperreflectividad del macroaneurisma (flecha ama-
rilla) con edema macular difuso alrededor de l; obsrvese el vaso a partir del cual se genera el macroaneurisma (flecha roja). Abajo se
evidencia un quiste serohemorrgico foveolar (*).
258 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA PTICA

Figura 17. Macroaneurisma arterial retiniano. A, Retinografa: exudacin lipdica en la regin macular (flecha amarilla), con tortuo-
sidad de la rama arterial temporal inferior (flecha verde); B, Angiografa: macroaneurisma arterial retiniano (flecha verde), con discre-
to edema macular qustico (flecha morada); B1-B3, OCT: los cortes tomogrficos horizontal y vertical centrados en la fvea eviden-
cian un pequeo DNE (flechas blancas) con edema qustico central leve (flecha morada). El mapa de grosor macular muestra mayor
engrosamiento junto a la arteria temporal inferior (flecha verde); C1-C2, OCT: espacio pseudoqustico de pared hiperreflectiva (flecha
verde) correspondiente al macroaneurisma, que se origina de la arteria temporal inferior (flecha roja). Junto a ste existe un edema
difuso localizado en la capa nuclear externa (flecha azul) y exudados lipdicos (flechas amarillas). Obsrvese el edema qustico ma-
cular central (flecha morada).