UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIA

FACULTAD DE ODONTOLOGA
CIRUGA BUCAL II
HISTORIA CLNICA
Historia clnica N 001
Nombre del alumno responsable: Paz Almonte Josselin Milagros
Ao de estudios: 5TO ao X semestre
ANAMNESIS:
1) FILIACIN:
Nombre paciente: Zulma Morales Martinez
edad: 65 aos
sexo: femenino
raza: mestiza
fecha nacimiento: 24 de abril 1950
lugar de procedencia: Arequipa
estado civil: casada
ocupacin: su casa
domicilio: avenida Leticia 622 alto selva alegre
telfono: 767623
grado de instruccin: quinto de secundaria

2) MOTIVO DE LA CONSULTA:
Paciente refiere que desea remplazar dientes perdidos del maxilar
superior como del inferior porque le es dificultoso hablar y triturar los
alimentos. Y que desea remplazar por que le trae problemas en su
autoestima .
3) ANTECEDENTES PERSONALES :

*ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:

NACIMIENTO: embarazo eutcico y a trmino.
LACTANCIA MATERNA: Hasta los 06 meses post natales
ERUPCIN DENTARIA: A los 06 meses con los incisivos
centrales inferiores.
EMPEZ HABLAR: a los 12 meses con balbuceos de
monoslabas
EMPEZ A CAMINAR: A los 15 meses
EMPEZ A IR AL COLEGIO: Inicial: 04 aos hasta los 05 aos;
Primaria: 06 aos hasta los 11 aos; Secundaria: de los 12
hasta los 16 aos, sin dificultades de atencin ni aprendizaje.
VACUNAS: Todas las vacunas de acuerdo a la edad
*ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
HISTORIA MDICA ANTERIOR: la paciente refiere no tener
ninguna enfermedad grave por lo que no recibe ningn tipo de
tratamiento mdico.
INTERVENCIONES QUIRRGICAS: la paciente refiere haber
tenido una ciruga por quiste en ovarios hace doce aos,
manifiesta no haber tenido problemas con la anestesia utilizada,
no tuvo hemorragias ni infecciones, refiere no haber presentado
problemas en la cicatrizacin.
LESIONES: la paciente refiere no presentar lesiones aparentes.
INTERVENCIONES ODNTOLGICAS: la paciente refiere
haber realizado exodoncias sin ningna complicacin.
4) ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE: falleci hace 15 aos, no tuvo ninguna enfermedad de
importancia.
MADRE: de 95 anos, con hipertensin arterial
HERMANOS: el paciente afirma tener 1 hermana aparentemente
sana de 55 anos.

5) HABITOS SOCIALES Y TIPO DE VIVIENDA:

no toma bebidas alcohlicas ni fuma, no caf ni te.

Refiere vivir en una casa de material noble, la cual cuenta con todos los
servicios bsicos de agua, e instalaciones elctricas, manifiesta tener
dos habitaciones en las cuales en una duermen dos y en la otra tres
adems de contar con una sala, una cocina, y un patio.
manifiesta vivir con dos mascotas (perro, gato,).

6) REVISIN SISTMICA:
ESTADO GENERAL: paciente refiere presentar buen apetito comiendo
tres porciones diarias de alimentos (desayuno, almuerzo y cena),
manifiesta haber sufrido de prdida de peso en los dos ltimos meses
aproximadamente 4k gr, duerme aproximadamente 8 horas ; paciente
est orientado en tiempo y espacio.

PIEL: la paciente afirma presentar reacciones alrgicas por contacto

a las radiaciones solares presentando un aspecto de maculas que le
causan ardor, asimismo no presenta de ronchas, prurito ni eritemas en
relacin a ingestin de ningn tipo de alimento o medicamento.
 CABEZA: refiere no haber tenido ningn traumatismo, presenta
dolores de cabeza fuertes por stress y depresin, tambin refiere
presentar vrtigos en ciertas ocasiones , presenta cada de cabello.

OJOS: visin disminuida levemente en ambos ojos, con antecedentes

de ardor en horas de la noche , no presenta escozor, lagrimeo ni
secreciones patolgicas.

NARIZ: Respiracin nasal conservada, no presenta hemorragias ni

secreciones excesivas.

GARGANTA: la paciente refiere no presentar dolor, escozor ni ardor a

la deglucin de los alimentos.

APARATO RESPIRATORIO: Sin dificultad a la respiracin, ni

ronquidos o ardor.

APARATO CARDIOVASCULAR: la paciente manifiesta presentar en

ocasiones episodios cortos de Taquicardia, al realizar actividad fsica
manifiesta presentar problemas en su ritmo cardiaco.

APARATO GASTROINTESTINAL: la paciente no refiere tener gastritis

ni estreimiento, no presenta dolor ni ardor al momento de sus
deposiciones, color de heces caf claro, no presenta regurgitaciones.

APARATO GENITO- URINARIO: Refiere no presentar dolor ni ardor al

miccionar, orina abundante, el color de la orina es amarillo claro, no
presenta escozor en genitales.
 APARATO MSCULO- ESQUELTICO: la paciente refiere no
presentar debilidad muscular, temblores ni dolores en las
articulaciones.

SISTEMA NERVIOSO: la paciente refiere tener buena coordinacin en

sus movimientos y habla, no presenta convulsiones ni prdidas del
conocimiento, refiere tener tics nerviosos (onicofagia) ,manifiesta no
haber sufrido de parlisis.

EXAMEN FSICO.

1) SIGNOS VITALES:

a. PULSO: 79 POR MINUTO.

b. PRESINARTERIAL: 109/67
c. TEMPERATURA: 37 C APROX.
d. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17 POR MINUTO
e. PESO: 70 KG
f. TALLA: 1.58 cm aprox

2) EXAMEN FSICO GENERAL:

ESTADO GENERAL: la paciente est orientado en tiempo y espacio,

duerme alrededor de ocho horas diarias, buen apetito(tres porciones de
alimentos diarios),.
PIEL: color cobrizo humectada, lisa y delgada, tonicidad conservada,
presenta acene roscea.
CABEZA: mesocraneo, enencefalo, simtrico, sin presencia de edema o
tumefaccin, ni tumoracin aparente, pelo abundante.
 CARA: normofacial, simtrica, sin tumefaccin ni lesiones tumorales
aparentes.
OJOS: color de la esclertica es blanquecina, visin disminuida en
ambos ojos, reaccin pupilar presente.
NARIZ: pequea, respiracin nasal sin alteraciones , sin presencia de
adenoides o desviacin de tabique
OIDO: audicin conservada, pabelln auricular pequeo, presencia
escasa de cerumen.
ATM: no presenta dolor ni chasquidos.
CUELLO: sin lesiones tumorales ni tumefaccin en zona cervical.
TORAX Y ABDOMEN: volumen abdominal regular.
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES: sin presencia de dolor
en articulaciones superiores e inferiores no presentan tumefaccin ni
varices.

3) EXAMEN FSICO REGIONAL:

a. EXAMEN EXTRAORAL:

CARA: facies simtricas, movimientos faciales normales, pupilas de

los ojos al mismo nivel, respiracin nasal suficiente y eficiente.
ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR: movimientos
mandibulares sin alteraciones, ausencia de dolor, chasquidos ni
ruidos al cierre y apertura.

GANGLIOS: sin alteraciones.

b. EXAMEN INTRAORAL:

LABIOS: simtricos, buen cierre labial, sin alteraciones en

comisuras, humedad y tonicidad conservadas, rosados, lisos, y sin
lesiones primarias.
VESTBULOS: rosados, lisos, delgados, hmedos, sin
tumefaccin, en fondo de surco frenillos sin alteraciones.
CARRILLOS: rosado, hmedos, lisos, delgados, papila parotdea
sin obstruccin.
PALADAR DURO: rosa plido, grueso, hmedo , firme rugoso, sin
presencia de torus palatino,
PALADAR BLANDO: hmedo, liso, delgado, de color rosa .
PILARES ANTERIORES Y AMIGDALAS: no presenta inflamacin,
humedad conservada, liso.
LENGUA: humedad conservada, rosado oscuro, de volumen
regular, presencia de papilas gustativas, en cuanto a la cara ventral
se observa las venas raninas a uno y otro lado del frenillo lingual
que tiene insercin adecuada.
PISO DE BOCA: humedad conservada, liso, rosado, delgado,
desembocadura de los conductos de warton y rivinus sin
obstrucciones lnea media insercin adecuada del frenillo.
OCLUSIN: clase i
HIGIENE ORAL: regular, frecuencia de cepillado: dos veces al da
con cepillo dental y pasta.
 4) ODONTOGRAMA:

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

EXMENES AUXILIARES:
RADIOGRAFA PANORMICA,
PERIAPICAL
 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO:

PIEZA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

PIEZA 1.6 Obturada con amalgama No requiere

PIEZA 1.5 Caries ocluso mesial Incrustacin esttica

PIEZA 2.6 Obturada con amalgama No requiere

PIEZA 3.4 y 3.5 Recidiva de caries Incrustacin estetica

PIEZA 3.3 3.2 3.1 3.2 3.1 4.1 4.2 Sanas no requiere
4.3

PIEZA 4.4 Obturada con amalgama No requiere

PRONSTICO:

FAVORABLE.
EVALUACION FOTOGRAFICA:
Lnea media: simtrica
Perfil: Convexo
Rostro: adecuada correlacin del lado derecho con izquierdo
 NALISIS EN ESTATICA: De dientes y arcos dentarios
MAXILAR SUPERIOR :
o Arco Dentario con forma Ovalado, paladar medianamente profundo, sin
presencia de torus palatino, reborde seo conservado.
o Pzas. Perdidas de la 1.2 a la 2.5
o Pzas. Giroversionadas: NR
o Pzas: Mesializadas: NR
o piezas extruidas: NR
o prdida de dimensin vertical: -----

MAXILAR INFERIOR :
o Arco dentario con forma Ovalado, reborde seo conservado.
o Pzas. Perdidas: 4.5 4.6 4.7 4.8 3.6 3.7 3.8
o Pzas. Giroversionadas: NR
o Pzas: Mesializadas: NR
o piezas extruidas: NR

OCLUSIN:
o Llave de Angle: NR
o Gua Canina: NR

NALISIS EN DINMICA
En apertura: En un solo movimiento sin presencia de dolor

En cierre:En un solo movimiento sin presencia de dolor.

En lateralidad derecha: Sin alteraciones

En lateralidad izquierda: sin alteraciones

ANLISIS MUSCULAR:
ATM con presencia de ruidos palpables, sin presencia de dolor ni ruidos
audibles.
Msculos de la masticacin sin presencia de dolor ni trismuS
 TRATAMIENTO:
a) FASE SISTEMICA: no requiere.
b) FASE DE HIGIENE: profilaxis, motivacin y enseanza preventiva.
c) FASE CORRECTIVA : PPR MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR
INCRUSTACIONES ESTETICAS PIEZA 1.5 3.4 Y 3.5

N TRATAMIENTO C/u Total

1 DESTARTAJE S/. 10 S/. 10

1 EXODONCIA S/.4 S/4

3 INCRUSTACION S/54 S/. 108

ESTETICA

2 PPR ( Superior e inferior ) S/. 250 s/.500

TOTAL s/. 622

UNIVERSIDAD CATOLICA
DE SANTA MARIA

FACULTAD:

ODONTOLOGIA

CURSO:

CLINICA INTEGRAL DEL ADULTO II

INFORME DE:

CASO CLINICO

PACIENTE:

MORALES MARTINEZ ZULMA

ALUMNO:

PAZ ALMONTE JOSSELIN MILAGROS

AREQUIPA- PERU 2015

FOTOGRAFIAS