Caso Clnico : Tumefaccin de codo en varn de 72 aos

Antecedentes personales

Varn de 72 aos sin alergias medicamentosas y con antecedentes de HTA,

hipercolesterolemia y EPOC a tratamiento actual con enalapril 20 mg, Bromuro
de tiotropio y salmeterol 50 mcg/fluticasona 250 mcg.

Enfermedad actual

El paciente acude a la consulta por cuadro de 3 das de evolucin de dolor,

tumefaccin y discreta limitacin funcional del codo izquierdo. No refiere otra
sintomatologa acompaante.

Exploracin fsica

En la exploracin se observa tumefaccin en regin olecraneana izquierda, de

consistencia semiblanda, sin datos de rubor y calor. Refiere discreto dolor a la
palpacin, asociado a ligera disminucin en la flexin de la articulacin. No se
aprecian otros signos inflamatorios, lesiones cutneas locales ni signos y
sntomas generales como malestar general, astenia, fiebre, etc.

Fig. 1 y 2 codo izquierdo con ligera tumefaccin

Diagnstico

Dado que el paciente presenta buen estado general, est afebril y que los
signos inflamatorios no son llamativos, se diagnostica una bursitis olecraneana
asptica.

Tratamiento
Se inicia tratamiento con AINES y reposo, presentando mejora en pocos das.

Discusin

La bursitis olecraneana es una inflamacin de la bursa localizada en el codo a

nivel de la apfisis del olecranon causada por sobreuso, lesin local de la zona,
postura incorrecta o secundaria a ciertas enfermedades como artritis
reumatoide, gota, psoriasis, trastornos tiroideos, reacciones medicamentosas o
infecciones. Las bursitis pueden clasificarse en spticas y no spticas.

Clnicamente se caracterizan por edema y eritema a nivel de la bursa con o sin

dolor. Las bursitis spticas suelen acompaarse de fiebre en un 40-70% de los
casos. La movilidad de la articulacin puede estar disminuida en algunas
ocasiones. El diagnstico es fundamentalmente clnico.

La ecografa es la tcnica de imagen de eleccin en la confirmacin del

diagnstico clnico. Las bursas se identifican por ecografa como una fina lnea
hipoecoica, de 1-2 mm que corresponde al contenido lquido normal, delimitado
por 2 lneas hiperecoicas que representan las interfases entre el lquido interior
y los tejidos circundantes. Las bursas superficiales no se identifican si no existe
aumento de lquido en su interior. La bursitis sptica aparece como un
engrosamiento de las paredes sinoviales y ecos o puntos brillantes en el
interior del lquido, que representan sinovitis y acmulo de clulas inflamatorias
respectivamente

Fig. 3 Plano longitudinal del codo que muestra una masa

subcutnea con contenido lquido ecognico (*)
Si se sospecha una bursitis sptica y existe tumefaccin de la zona se deber
realizar aspiracin del lquido. En el caso de una bursitis sptica tendremos un
recuento de leucocitos entre 5000-20000. La tincin Gram tiene una
sensibilidad de 15 a 100%, por lo que un lquido con altos niveles de leucocitos
aunque presente un resultado negativo en la tincin de gram, se considera
sptico por la baja sensibilidad de la tincin. El cultivo del lquido es un test
concluyente para el diagnstico. En sangre perifrica, es frecuente encontrar
leucocitosis y neutrofilia, as como aumento de reactantes de fase aguda (VSG,
PCR u otros) que por ser tan inespecficos son poco tiles para el diagnstico.

La aspiracin y anlisis del lquido bursal se utiliza fundamentalmente para el

diagnstico etiolgico aunque ocasionalmente tambin tiene utilidad
teraputica.

En el caso de las bursitis crnicas y recurrentes se debe realizar tincin Zielh

Nielssen, cultivo para micobacterias y brucella, examinar la existencia de
cristales de urato en la gota y cristales de pirofosfato en la pseudogota. Es
necesario descartar enfermedades asociadas como artritis reumatoide, gota,
tuberculosis, infeccin por Mycobacterium szulgai, VIH, IRC (por uremia o
traumatismo repetitivo durante dilisis) adems de cualquier condicin que
comprometa el sistema inmune (alcohol, corticoides, diabetes, etc.).

La bursitis sptica se trata con antibiticos especficos por va oral o

parenteral en funcin de la gravedad del cuadro y de los resultados de los
estudios microbiolgicos. La mayora de las infecciones son causadas por
Estafilococo aureus, aunque tambin se pueden encontrar otros
microorganismos tales como Estreptococo beta hemoltico y Estreptococo
epidermidis. Infeccin por Estreptococo agalactie debe sospecharse en
pacientes diabticos, cirrticos y a enfermos crnicos e inmunodeprimidos.
Para el tratamiento emprico se utilizarn, como primera lnea, penicilinas
resistentes a betalactamasas: cloxacilina (0,5-1 g/4-6h) o cefalosporinas de 1
generacin: cefazolina (500 mg/8h). Otras opciones teraputicas pueden ser:
quinolonas (moxifloxacino, levofloxacino), amoxicilina-clavulnico.. La duracin
del tratamiento antibitico debe ser de 10 das en los casos no complicados y
15 das en los casos severos e inmunocomprometidos Los pacientes alrgicos
sern tratados con vancomicina intravenosa. Las quinolonas tambin han
demostrado su utilidad, pero han quedado como segunda lnea de tratamiento
debido a la aparicin de cepas de estafilococos resistentes . Si se trata de una
bursitis tuberculosa se realiza escisin de la bolsa y tejido circundante y
tratamiento antituberculoso durante 6-12 meses. La infiltracin con corticoides
en el caso de las bursitis spticas est contraindicada.

El tratamiento de la bursitis asptica es conservador y consiste en reducir la

inflamacin: RICE (reposo, fro local, compresin y elevacin), AINES,
aspiracin del lquido de la bursa (no siempre indicada), y en algunos casos
infiltracin con corticoides. La aplicacin de fro local puede ser efectiva las
primeras 24-48 horas. Cuando se produce la agresin de los tejidos por
diferentes agentes, se activa la fosfolipasa A2 (FLA2); que hidroliza el enlace
ster de los fosfolpidos de membrana provocando la liberacin de cido
araquidnico (AA) Los antiinflamatorios esteroideos (como los corticosteroides)
inhiben a la FLA2.

El AA es fundamental para la sntesis de varios eicosanoides que participan

directamente en el proceso inflamatorio. Tras su liberacin es degradado por
las ciclooxigenasas y la lipooxigenasa, en derivados oxigenados llamados
genricamente eicosanoides (prostaglandinas, eicosanoides y compuestos
similares). La primera enzima que interviene en la sntesis de prostaglandinas
es la sintetasa de endoperxido de prostaglandina llamada comnmente
ciclooxigenasa de cido graso (COX). Existen dos isoformas de esta enzima
que son la COX-1 y la COX-2. La primera se expresa en forma constitutiva en
casi todas las clulas, mientras que la COX-2 necesita ser inducida y se
expresa de forma transitoria y casi exclusivamente en clulas inflamadas
estimuladas, promoviendo la formacin rpida y en gran escala de mediadores
de la inflamacin.

Los AINE ejercen su actividad antiinflamatoria fundamentalmente a travs de la

inhibicin de la COX-2 en el sitio de la inflamacin. Pero tambin son capaces
de inhibir la COX-1 que ejerce funciones fisiolgicas de regulacin en los
tejidos gastrointestinales y renales, lo que genera efectos indeseables, y puede
limitar su utilidad teraputica, modificando la relacin beneficio-riesgo. Es
importante, a la hora de prescribir un AINE, el valorar la capacidad que pueda
tener de bloquear en mayor o menor grado a estas isoformas de COX, sobre
todo en pacientes con factores de riesgo que puedan favorecer la aparicin de
reacciones adversas o agravar sus consecuencias.

Fig. 4 Generacin de metabolitos del cido araquidnico y su papel en la inflamacin

Si la bursitis es secundaria a posturas repetitivas son importantes los consejos

posturales, como descansar y alternar actividades para evitar la recurrencia,
evitar presiones elevadas y utilizar proteccin sobre el codo. La fisioterapia
puede ser beneficiosa, algunos ejercicios estructurados, el uso de ultrasonido y
estimulacin elctrica se utilizan de forma ocasional para reducir el dolor y la
inflamacin. La aspiracin del lquido de la bursa asociada a infiltracin con
corticoides puede ser usada para un alivio inmediato. Este procedimiento
puede asociarse a ciertas complicaciones como edema, infeccin, drenaje por
el punto de infiltracin o lesin del nervio cubital. En casos resistentes a otros
tratamientos puede realizarse una bursectoma por va endoscpica. La
evolucin es favorable en la mayora de las ocasiones, las complicaciones ms
graves, como septicemia u osteomielitis, pueden ocurrir en algunas bursitis
spticas tratadas de forma tarda. En casos recurrentes y graves puede
persistir dolor y disminucin de la funcionalidad de la articulacin.