(Sello y Firma)

SUBTANJALLA

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de:

HABILITACION URBANA - FUHU N de Expediente:
LICENCIA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE HABILITACIN URBANA:

1.1 TIPO DE TRMITE:

HABILITACIN URBANA NUEVA INDEPENDIZACIN DE TERRENOS RSTICOS

HABILITACIN URBANA EJECUTADA SUBDIVISIN DE LOTES URBANOS CON OBRAS

OTRO:

1.2 TIPO DE HABILITACION URBANA

USO RESIDENCIAL USO COMERCIAL

CONVENCIONAL USO INDUSTRIAL

CON CONSTRUCCIN SIMULTNEA CONVENCIONAL

a).- Con venta garantizada de Lotes CON CONSTRUCCIN SIMULTNEA

b).- Con fines de venta de viviendas edificadas USOS ESPECIALES

c).- Destinadas a vivienda temporal o vacacional EN RIBERAS Y LADERAS

d).- Para fines no residenciales REURBANIZACIN

DE TIPO PROGRESIVO OTROS

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN 1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN :

"B" APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA DE "A" CONDMINOS - PERSONAS NATURALES

PROFESIONALES RESPONSABLES "B" CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS

Fecha Inicio de Obra Revisores Urbanos

Comisin Tcnica
X
X a
"D" AUTOLIQUIDACIN

"E" INDEPENDIZACIN TERRENO RSTICO

"C" APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DEL

d
a "F" SUBDIVISIN DE LOTE URBANO CON OBRAS
d
PROYECTO POR: "G" HABILITACIN URBANA EJECUTADA

Fecha Inicio de Obra

"D" APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE

COMISIONES TCNICAS

1.4 OBSERVACIONES: (Para ser llenado slo por la Municipalidad)

onda

NOS RSTICOS

NOS CON OBRAS

CCIN SIMULTNEA

AS

JUNTAN :

AS NATURALES

AS JURDICAS

ENO RSTICO

BANO CON OBRAS

ECUTADA
 1.5 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Copia Literal de Dominio emitida por el Registro de Predios Documento que acredite derecho a habilitar

Vigencia de Poder emitida por Registro de Personas Jurdicas Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Declaracin Jurada inexistencia de feudatarios Certificado de Zonificacin y Vas

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua )X( Plano de Ubicacin y Localizacin del Terreno
Alcantarillado )X( y Energa Elctrica )X(

Plano Perimtrico y Topogrfico Plano de Trazado y Lotizacin

Plano de Ornamentacin de Parques Plano de Planeamiento Integral

Memoria Descriptiva de la habilitacin urbana Estudio de Impacto Ambiental

Certificado de inexistencia de restos arqueolgicos Comprobante de pago derechos correspondientes

Copia legalizada notarial de minutas de transferencia de Declaracin jurada que las obras se han
aportes o comprobante de pago por redencion de aportes ejecutado total o parcialmente

Resolucion y planos de estudios preliminares aprobados Planos de replanteo de la Habilitacin Urbana

Informe Tcnico "CONFORME" de Revisores Urbanos Otros:

Revisores
Comisin
VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOSTcnica
Urbanos
REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

2. DEL PROPIETARIO SOLICITANTE: (Segn art 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H./ Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje

Estado Civil

Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
 a habilitar

ofesionales

n del Terreno

correspondientes

se han

acin Urbana

e verifica

0)

N Int.

vorciado(a)
 2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)
Revisores
Comisin Tcnica
Urbanos

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIN:

Departamento Provincia Distrito

Fundo/otro Parcela Sub Lote

3.2 REA: (El rea se expresa con dos decimales)

Area Total (m2.)

3.3 DE LA TITULACON DEL PREDIO:

Rgimen de la Propiedad:

Propiedad Propiedad En N de
Individual X Conyugal Copropiedad Condminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

______________
Cdigo del Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
0)

RUC

N Int.

JURDICA

N Int.

rtida Electrnica

arcela Sub Lote

e
dminos

a Electrnica
4. RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil
Revisores
Comisin Tcnica
Urbanos

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE Registro CAP/CIP

Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje

5. INFORMACIN COMPLEMENTARIA:

6. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS DIA MES

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Asimismo, declaramos bajo juramento que las reas que corresponden a los aportes reglamentarios sern reservadas
para los fines previstos en el plano de lotizacin y vas.

Profesional Responsable de la Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

 Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso
ngeniero Civil X

ro CAP/CIP

N Int.

AO

rvadas

te Legal
MUNICIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE N :

FECHA EMISIN :

FECHA VENCIMIENTO :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE HABILITACIN URBANA

N:

DENOMINACIN:

PLANO(S) APROBADO(S):

UBICACIN DEL PREDIO:

Departamento Provincia Distrito

Fundo / Otros Parcela Sub Lo

PROPIETARIO O SOLICITANTE:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

RESPONSABLE DE OBRA:

DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N:

CUADRO DE REAS:

REA BRUTA DE TERRENO m2.

REA TIL DE LOTES m2.

REA DE VAS m2.

REA DE RECREACIN PBLICA m2.

REA PARA MINISTERIO DE EDUCACIN m2.

REA DE SERVICIOS PBLICOS COMPLEMENTARIOS m2.

REA PARA EQUIPAMIENTO URBANO m2.

OTROS m2.

N DE LOTES

OBSERVACIONES

LA OBRA AUTORIZADA DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO APROBADO

Fecha:

SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO MUNICIPAL QUE OTORGA LA LICENCIA

 Sub Lote

bres

Registro CAP/CIP
NCIA