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Asma.

El asma se define como enfermedad heterognea caracterizada por inflamacin crnica de las vas
respiratorias. Siendo una enfermedad heterognea, hace referencia a todas las caractersticas
fisiopatolgicas diferentes que se presentan, las caractersticas sociodemogrficas que van a variar
en este tipo de patologa y podemos ver que refiere la parte fisiopatolgica el evento fundamental
va a ser la inflamacin crnica de las vas respiratorias. Dentro de esa misma definicin se toma en
cuenta los sntomas caractersticos del asma que son sibilancias, dificultad respiratoria, sensacin
de opresin torcica diferente a un dolor torcico y tos, y una caracterstica fundamental es que
van a variar en tiempo e intensidad, es decir que vamos a ver que esos pacientes van a tener
periodos asintomticos y va a ser muy fluctuante la enfermedad, unos das vemos al paciente
asintomtico, otro con sntomas leves y otro con sntomas severos, lo que muestra que es una
enfermedad muy cambiante. La parte del diagnstico que nos diferencia de otras patologas es la
limitacin variable de flujo areo espiratorio, con esto realizaramos el dx de asma y la parte
diferencial. Sobre la parte epidemiolgica, el asma viene aumentando, se estima que en el
momento existen 300 millones de personas que la padecen. Para el 2025 aproximadamente se
estima que el 45% de las personas van a presentar asma. En Colombia esto no es diferencia, la
prevalencia general es de 10.4%, en nios la prevalencia es mucho mayor que en adultos. Es
importante conocer la enfermedad por las cargas socioeconmicas y complicaciones de la misma.
La mortalidad por asma es de aproximadamente de 1.6 por 100.000 y los gastos generados por la
enfermedad son muy elevados, por lo cual en Colombia se considera una enfermedad de salud
pblica.

Fisiopatologa.

El evento fundamental en estos pacientes es el proceso inflamatorio que es la base para que se
produzca esta hiperreactividad bronquial y obstruccin a la va area, que a su vez hacen se
generen los sntomas. El evento inicial vemos que existen varios tipos de respuestas
inmunolgicas, la respuesta de hipersensibilidad en estos pacientes va a ser de tipo 1, es decir, la
que es mediada por inmunoglobulina E, vemos que este alrgeno que sobrepasa el epitelio
bronquial es reconocido por clulas presentadoras de antgeno y se monta toda la respuesta
inmunolgica, que termina por la estimulacin de los linfocitos B los cuales se diferencian en
clulas plasmticas para producir las IgE, las cuales son las que se van a unir a esta clula principal
dentro de la fisiopatologa del asma que son los mastocitos, los cuales van a permitir reconocer
esos antgenos y van a dar toda esa respuesta inmunolgica. Entonces, el evento fundamental se
da por estos mastocitos, que al unirse nuevamente, una nueva exposicin con un alrgeno va a
generar una degranulacin de estos mismos, que se conoce como fase temprana en la respuesta
inmunolgica del asma, entonces ese alrgeno va a inducir la degranulacin de mastocitos, lo que
llevar a que se sinteticen mediadores qumicos como citoquinas, prostaglandinas, interleucinas,
entre otros que lo que generan a nivel de las clulas del epitelio bronquial es incremento de la
secrecin de su moco adems de que miramos a nivel de los vasos generalmente dado por la
histamina se va a generar un proceso de vasodilatacin y en los bronquios tanto por los alrgenos
como por los mediadores qumicos lo que se genera es una broncoconstriccin. Este paso es
fundamental porque est relacionado con la activacin de la fase tarda que va a ser mediado por
la respuesta innata y celular, que se presentan aproximadamente entre las 4 y 24 horas y vamos a
ver que existen varias clulas que participan, entre estos los linfocitos TH2 los cuales van a generar
aumento de produccin de moco, tambin observamos cmo se activan los basfilos, eosinfilos
que generan el dao en el epitelio, los neutrfilos que generan cambios del remodelamiento en la
va area y todos estos caminos contribuyen a un proceso de broncoconstriccin. En forma de
resumen el proceso fisiopatolgico fundamental en pacientes con asma es la respuesta
inflamatoria, mediada por todas esas inmunoglobulinas que se unen al mastocito, reconocen al
alrgeno, inducen a degranulacin e inducen una contraccin muscular, hiperreactividad
bronquial y un reclutamiento. Esta base fisiopatolgica es muy importante porque de ah
desprende todo lo que corresponde con el tratamiento. En cuanto a los efectos en la va area
existen muchos como: espasmo del musculo liso, edema de la mucosa, aumento de las
secreciones del moco, infiltracin a nivel celular, cambios en el epitelio bronquial, cambios en la
estructura de la va area, pero lo importante es que estos cambios son reversibles, es decir, con
un tratamiento adecuado vamos a poder revertirlos. No as si no se da dx y tratamiento adecuado.

Manifestaciones clnicas.

Son sntomas variables en intensidad y frecuencias. Las sibilancias van a ser un signo principal,
adems de la opresin torcica, la tos, la limitacin del flujo areo y la disnea. La caracterstica
fundamental de estos sntomas es que existe un factor desencadenante, el paciente se expone a
un alrgeno, hay una respuesta inmediata por lo cual se van a producir unos sntomas de forma
aguda, ya sea exposicin al fro, exposicin a cierto tipo de alrgenos, infecciones virales que son
caractersticas en este tipo de pacientes que van a desencadenar la enfermedad y la caracterstica
es que su mejora puede ser espontanea o mediante tratamiento farmacolgico. En cuanto a la HC
es fundamental que sea completa, enfocndonos en la semiologa de los sntomas (duracin,
intensidad, como son, como es el tiempo de evolucin, frecuencia), vamos a tratar de especificar si
existe o no algo que este desencadenando la enfermedad, la enfermedad relacionada con el
trabajo que son pacientes que desarrollan los sntomas cuando estn en su sitio de trabajo pero
que al llegar a su casa no presentan sintomatologa, los antecedentes personales y familiares son
muy importantes, los personales como rinitis alrgica, dermatitis atpica son importantes en estos
pacientes, entre los familiares se sabe que genticamente existen factores genticos los cuales
determinan mayor riesgo de desarrollo de asma en algunos pacientes. Algunos hallazgos al
examen fsico pueden ser muy sugestivos de asma como son los plipos nasales, rinitis alrgica,
dermatitis y otros. Los pacientes que no responden a beta-agonistas o glucocorticoides hacen
dudar de que el diagnostico sea de asma. En el asma algunos pacientes tienen unos fenotipos, la
importancia de estos es que cuando estn presentes, generalmente tienen un asma severa,
entendindose que son esos pacientes que a pesar de las dosis optimas del medicamento como
glucocorticoides asociados a un segundo frmaco como teofilina o leucotrienos como
montelukast, el paciente todava persiste con estos sntomas. Tenemos el asma alrgica, asma no
alrgica, asma de inicio tardo, el asma con limitacin del flujo areo y el asma asociado a
obesidad.

El fenotipo del asma alrgica es el fenotipo ms comn generalmente, son pacientes que vienen
desde la infancia, hay un antecedente de atopia en el 34% de los pacientes, hay hallazgos en el
esputo en el que se va a ver inflamacin eosinofilica (no es un paraclnico que se solicite sino en
pacientes con asma severa), IgE elevada y en este fenotipo se responde de forma adecuada a los
glucocorticoides inhalados. En contraste en los pacientes con asma no alrgica, que
principalmente se presenta n adultos, esta relacionado con la parte ocupacional, la aspirina y
AINES hacen que se aumente el asma en estos pacientes pero no se sabe muy bien el mecanismo
fisiopatolgico. El asma de inicio tardo son aquellos pacientes, generalmente mujeres en edad
adulta sin antecedentes de alergia, y la caracterstica es que son refractarios al tratamiento con
glucocorticoides (este es el tratamiento ideal en pacientes asmticos y los broncodilatadores son
el tratamiento ideal en EPOC). Otro fenotipo es el asma asociado con obesidad, estos pacientes
tienen mayor riesgo de asma en aproximadamente 21%, y lo que pasa es que son de difcil control,
no hay una respuesta convencional al tratamiento y no se ha estudiado que estos pacientes al
perder peso vayan a mejorar su sintomatologa. El asma con limitacin del flujo areo son esos
pacientes que no se ha dado un tratamiento adecuado en un tiempo largo de evolucin y se ha
dado un remodelamiento de las vas areas. En cuanto a la importancia de los fenotipos, vamos a
ver que la respuesta a glucocorticoides va a ser variable, incluso van a requerir dosis muy altas de
glucocorticoides, las exacerbaciones en este tipo de pacientes van a ser ms frecuentes, hay
mayor obstruccin de la va area y generalmente est asociado a mayor comorbilidad.

Diagnstico.

El diagnstico del asma es fcil, si se hace una HC adecuada y los exmenes pertinentes se hace un
diagnstico rpido. Si el paciente no tiene sntomas tpicos del asma podemos hacer pruebas de
puncin pulmonar, espirometra (si es negativa nos descarta el dx de asma). Si tiene sntomas
tpicos y tenemos HC de asma que respalde el dx de asma, estos pacientes le hacemos
espirometra y hacemos el dx de asma y tratamiento.

La sintomatologa es muy inespecfica porque se presentan tambin en otras enfermedades, las


caractersticas que debemos tener en cuenta son:

Se presenten 1 a ms sntomas.
Son variables en intensidad y tiempo.
Emporan en la noche o al despertar.
Existe un desencadenante especfico.
Se agravan por una infeccin viral.

Existe un estudio suizo en el cual se evaluaba la sensibilidad y el valor predictivo negativo de los
sntomas encontrando que las sibilancias y sibilancias con disnea tienen un valor predictivo
negativo muy alto, esto significa que cuando no estn presentes el dx de asma es muy poco
probable. Existen exmenes diagnsticos fundamentales, las pruebas de puncin pulmonar son
muchas pero la recomendable es la espirometra, hay paraclnicos que no son confirmatorios de la
enfermedad pero que siempre se deben realizar en pacientes con asma como rx de trax, anlisis
sanguneo y pruebas de alergia que van a ser de alguna manera de cierta utilidad. La espirometra
va a diferenciar si es un proceso obstructivo o si es un proceso restrictivo, en este caso vamos a
buscar si es un proceso obstructivo entonces el segundo paso es determinar la severidad segn el
FEV1, si es > 50 es leve, entre 50 80 es de leve a moderado, entre 50 30 es severo y < 30 es
severo pero esto no nos est diciendo que se trata de asma. Existe otra prueba que es el PEFR
pero en cuanto al diagnstico es muy limitado, est orientado a la parte del tratamiento. La
respuesta broncodilatadora es la que nos salva el diagnstico, se considera positiva esta respuesta
en el 95% cuando hay aumento del FEV1 > 12%. Tenemos una espirometria inicial en donde
mostramos este patrn obstructivo, realizamos una valoracin inicial del FEV1 y a este paciente se
le realiza principalmente con un B2 agonista se le realiza un ciclo de 2 a 4 y despus de 15 minutos
se vuelve a hacer el FEV1, si varia en un 12% o hay un aumento de 200ml se considera que hay una
respuesta broncodilatadora positiva, la caracterstica del asma en comparacin con el EPOC es
esta repuesta broncodilatadora positiva. No es exclusivo del asma, no confirma el dx de asma
porque est presente en EPOC, fibrosis qustica, bronquiectasias y bronquiolitis, lo que se ha
propuesto es que se puedan aumentar los niveles del FEV1 entre un 15 y 20% para aumentar la
sensibilidad y especificidad diagnostica en pacientes con asma, pero realmente no hay un valor
preciso que nos permita diferenciar entre asma y EPOC. El asma va a ser mucho ms reversible
que el EPOC lo que es una parte fundamental para diferenciarlos. Existe una prueba que es la
prueba de provocacin bronquial que va a ser contrara a lo que es la espirometra pues aqu
vamos a estimular a que haya hiperreactividad bronquial por lo que solo sirve para eso y est
indicada en pacientes con formas atpicas de la enfermedad, es decir, tenemos una sospecha
clnica pero la espirometra de estos pacientes fue normal, usamos un broncoconstrictor como la
histamina, tiene que realizarse de forma intrahospitalaria por los riesgos que puede producir el
broncoespasmo, tiene alta sensibilidad y valor predictivo negativo alto lo que nos ayuda a
descartar ms que confirmar. Las pruebas de alergia pueden identificar a que nosotros tenemos
atopia, pero esto no significa que este alrgeno sea el causante de asma, tenemos la prueba del
pinchazo y otras, es decir que esta prueba no va a ser indicada a todos los pacientes pero si nos
puede ayudar a la indicacin de medicamentos. El xido ntrico exhalado tampoco va a ser un
aprueba que nos de dx, puede estar aumentado en pacientes con asma, se ha utilizado para guiar
la parte del tratamiento.

Existen muchos factores de mal pronstico en pacientes con asma, quiero mencionar algo
importante que es los pacientes con uso elevado de SABA por ejemplo el salbutamol porque
generalmente se mantienen los pacientes asmticos con solo salbutamol y todos los das se usa, al
haber uso elevado de SABA hay un aumento de la mortalidad, el FEV1 tambin va a ser un
predictor y la parte psicosocial tambin es un predictor.

Para verificar a esos pacientes que tienen un asma no controlada lo primero que se va a ver es si
tienen un uso correcto del inhalador, confirmar si el dx de asma es correcto, manejar los factores
de riesgo (eliminar medicamentos o alrgenos que estn causando el asma). En esos pacientes
que estn controlados con medicamentos a dosis ptimas que estn libres de exacerbaciones lo
que hacemos es clasificarlos: paso 1 2 tienen asma leve, paso 3 tienen asma moderado y paso 4
5 tienen asma grave. El FEV1 es un factor de exacerbacin y tenemos que estar realizando
controles peridicos de la espirometra para ver si hay o no hay reversibilidad en el flujo areo.

Tratamiento.

En el asma los clasificamos en: controladores y aliviadores. Los aliviadores son los que van a hacer
el control de los sntomas del paciente entre estos estn anticolinrgicos de accin corta como
ibramuro de ipratropio y B2 agonistas como el salbutamol. En cambio los medicamentos
controladores van a tener un impacto positivo en la funcin respiratoria entre estos estn los
corticoides inhalados, los modificadores de leucotrienos, los broncodilatadores de accin
prolongada, anticolinrgicos de accin prolongada, anti IgE y anti interleucina 5, la importancia de
los medicamentos controladores es evitar la exacerbacin futura y de inclinacin de la funcin
pulmonar, es decir que van a ser los medicamentos que nos garanticen que estos pacientes con
asma mejoren su funcin pulmonar. Los aliviadores van a controlar los sntomas, pero no van a
prevenir. Los glucocorticoides siguen siendo los medicamentos ms utilizados.

Las dosis de los glucocorticoides vamos a tener dosis bajas, intermedias y altas. Lo ideal es que
todo paciente asmtico tenga un medicamento controlador y medicamento aliviador solo cuando
haya presencia de sntomas porque como se dijo, estos aumentan el riesgo de mortalidad.
Tratamiento de los factores de riesgo modificables y a veces olvidamos las medidas no
farmacolgicas pero siempre debemos empoderar al paciente para que el tratamiento de asma
sea mucho mejor.

Objetivo del tratamiento de asma:

Buen control de los sntomas.


Minimizar el riesgo de exacerbaciones.
Mejorar el flujo areo.
Minimizar la presencia de efectos adversos relacionado con medicamentos.

Existen 5 pasos del tratamiento:

Se debe hacer eleccin del tratamiento control preferido, escoger una opcin de tratamiento
adicional y hacer control sintomtico dado por los B2 agonistas, excepto el formoterol, es un ABA
pero su mecanismo le permite ser un medicamento controlador y a su vez aliviador de sntomas.

Pao 1: podemos considerar corticoides a dosis bajas.


Paso 2: los glucocorticoides a dosis bajas o le agregamos un modificador de leucotrienos o
teofilina.
Paso 3: podemos seguir con dosis bajas pero asociado a un medicamento como los
mencionados anteriormente o se pueden dar dosis medias o altas de glucocorticoides
(ms un LABA y un SABA si no es formoterol).
Paso 4: seguimos con dosis medias o altas de glucocorticoides, puede ser junto con LABA
ms un SABA, y ac aparece el nuevo cambio que es la adicin del bromuro de tiotropio.
Paso 5: manejo de especialista porque esta parte es manejo complementario.

En esta gua recomiendan el uso de glucocorticoides porque mejoran la funcin pulmonar, menor
riesgo de exacerbacin y aumenta la posibilidad de recuperacin. Adems como hay inflamacin
estos son ideales.

En el primer paso vemos a un paciente que tiene un FEV1 normal, sntomas ocasionales, no existe
despertar nocturno por asma, no ha habido exacerbaciones en el ltimo ao, si es as entonces
solo usamos un medicamento aliviador, pero la conducta es que en este tipo de pacientes usemos
tambin un glucocorticoides a dosis baja.

Las asociacin entre glucocorticoides y el ABA mejora los sntomas y el FEV1 pero es ms costoso y
la frecuencia de exacerbaciones en este tipo de pacientes es similar.

El uso del tiotropio no es en monoterapia sino como tratamiento complementario al LABA y


glucocorticoides. Un estudio que se realiz tuvo como resultado que puede reducir la necesidad
de esteroides orales en personas con asma grave y tambin mejora la funcin pulmonar en este
tipo de pacientes.
La exacerbacin del asma es un empeoramiento agudo de los sntomas del asma, es un paciente
que llega con aumento de la FR, disnea, sibilancias, tos, etc. El objetivo es el control de la crisis
asmtica y debe ser rpido porque con esto prevenimos que un paciente con asma leve se
convierta en modera, luego grave y por ltimo la muerte. Siempre evaluar cul es el factor
desencadenante. En pacientes con asma leve o moderada que no est agitado, est sentado
tienen la caracterstica de no estar desaturados, pueden estar taquicrdicos y tienen un FEV1 >
50%. En pacientes con severa, agitado, mas taquipneico, taquicrdico, esta desaturado y el FEV1 <
50%. En pacientes con asma potencialmente mortal, estn confusos, somnolientos, con torax
silente, se debe tratar inmediatamente.

En el manejo de leve a moderada no hay superioridad, recordar el manejo de las


micronebulizaciones que es lo que ms usa en servicios de urgencia comparadas con inhalador de
dosis medida, hay estudios que muestran que el inhalador es superior a las micronebulizaciones
cuando se pueda realizar. Generalmente son 4 inhalaciones cada 20 minutos por 1 hora y luego
segn las necesidades del paciente. La prednisolona vamos a usar dosis de 1mg/kg y mximo
50mg, no es superior el uso de metilprednisolona, si el paciente tolera la va oral se puede usar la
prednisolona. La oxigenoterapia va a estar guiada por el estado clnico del paciente, si empeora se
hospitaliza, si est muy grave a UCI y si mejora (cuando hay ausencia de sntomas sin
medicamento aliviador, si el FEV1 > 60 - 80 hay una respuesta adecuada) se le da salida. Le damos
un SABA pero es un ciclo corto de 5 a 7 das y despus queda como medicamento de rescate, si
este paciente no tiene medicamento controlador se le inicia uno. La prednisolona se recomienda
de 5 a 7 das. En pacientes que estn muy graves en estados potencialmente mortales o algunos
que se hospitalicen podemos usar glucocorticoides endovenosos ya sea metilprednisolona o
hidrocortisona, SABA tanto salbutamol como bromuro de ipratropio, se ha demostrado que en
esos pacientes se potencia el efecto broncodilatador. Dependiendo de las causas se ve si se usa
antibiticos.