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Caso Clnico de sesin acadmica // 31-Mayo

RESIDENCIA URGENCIAS MEDICO QUIRRGICAS


PRESENTAN: Dras. Mayra Garca Muoz y Roco Hernndez Bustos.

FECHA Y HORA DE LLEGADA A URGENCIAS: 22/05/2017 18:55 Horas


NOMBRE: ZSC
EDAD: 67 AOS SEXO: MASCULINO
TA 100/70 FC 63 lpm FR 18 x T 37C Sat: 95%
MC: Ictericia + Disnea

Masculino de 67 aos de edad que acude por presentar Ictericia de 1 da de evolucin adems de disnea de
medianos esfuerzos.
EF: Ictericia conjuntival, conciente, cooperador; campos pulmonares con crepitos. Abdomen asignolgico, a
tensin. Afebril. Extremidades inferiores con edema (+).
IDx: ?
PLAN:
1. Dieta para hepatpata
2. CVS
3. Medicamentos:
a. Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas
b. Ondasentron 8 mg iv DU
4. Paraclnicos
a. BH, QS, PFH
b. Tele de trax
5. Medidas generales
a. CGE y SVPT
b. O2 ppn a 3 lpm, si sat < 94%
c. Reportar eventualidades
6. Revalorar con resultados
7. Pasar a Observacin ----- 22:30 horas ES: D

23/05/17 00: 10 Hrs


Paciente masculino con APP de Cirrosis Heptica de 2 meses de evolucin.
Acude a urgencias por presentar 2 semanas de no consumo alimentario y debilidad generalizada.
EF: Consciente, alerta, cooperador, Ictericia generalizada, edema de miembros inferiores, Abdomen blando
depresible, no doloroso.
IDx: ?
PLAN: Pasa a sala, control metablico.

23/05/17 06:30 Hrs TA 100/50 FC 94 lpm FR 22 rpm


NOTA DE INGRESO A UA
MC: Se trata de paciente masculino de 67 aos de edad, el cual acude por presentar astenia, adinamia,
nuseas, desorientacin. (Se realiza interrogatorio mixto, confiable)
APNP: Residente en Monterrey, N.L., casado, oficio: supervisor de personal; Religin: catlica. Alergias (-),
transfusiones (+) hace 17 aos; Tabaquismo (-). Etilismo (+) 1 vez por semana hasta embriaguez por 50 aos.
Qx: Fractura de cadera izquierda hace 17 aos.
Hospitalizacin: Hace 17 aos por procedimiento quirurgico ya comentado.

APP: Cirrosis Heptica, diagnsticada hace 1 semana, en tratamiento con Furosemide tabletas 40 mg, 2
cada 24 horas.

PA: Inicia hace 2 semanas con dolor abdominal, nusea sin llegar al vmito, disnea, tos sin expectoracin,
los sintomas se exacerban el domingo 21/05/17 presentando edema de miembros inferiores, edema de
abdomen, desorientacin, por lo que lo traen a urgencias en donde presenta nuseas y vmito de escasa
cantidad de color caf oscuro en 1 ocasin.
EF: Se encuentra conciente, orientado en sus 3 esferas, coloracin icterica de piel y mucosas, ligeramente
secas. Neurolgicamente con funciones mentales conservadas, sin datos de focalizacin, sin datos de
meningismo, pupilas isocricas, normorreflcticas, sin desviacin de la mirada, no movimientos oculares
anormales. Cuello cilindrico, traquea central.
Trax con campos pulmonares con hipoventilacin en ambas bases, disminucin del murmullo vesicular, sin us
de musculos accesorios, sin datos de distrs respiratorio.
Precordio con ruidos cardiacos ritmicos de buena intensidad, buena frecuencia, con una PAM 66 mmHg sin uso
de aminas vasoactivas.
Abdomen: globoso a expensas de liquido de ascitis, con edema de pared abdominal, peristalsis presente y
normal, blando, depresible, doloroso a la palpacin profunda en hipocondrio derecho y epigastrio, singo de la
Ola positivo, signo de rebote positivo, timpnico a la percusin, sin datos de irritacin peritoneal.
Extremidades: Anatmicamente ntegras, con edema de miembros inferiores, pulsos distales presentes de buena
intensidad.
Paraclnicos: 22/05/17 11:22 pm
LEUCOCITOS 8.5 10X3/UI
NEUTROFILOS 91.9 %
HEMOGLOBINA 20.2 g/dl
HEMATOCRITO 53.3 %
PLAQUETAS 104
GLUCOSA 71 mg/dl
CREATININA 2.78 mg/dl
DHL 342 U/L

BD >15 mg/dl
BT 25 mg/dl
TGO 156 U/L
TGP 116 U/L
SODIO 134 mEq/L
POTASIO 5.4 mEq/L
AMILASA 24 U/L
IDX: ?
PLAN: Paciente hipotenso el cual se maneja con lquidos, se inician medidas antiamonio con lactulosa, se
solicitan tiempos de coagulacin. Pendiente iniciar manejo con diurtico, se solicita EGO. Pendiente pase a piso
de Medicina interna, familiares enterados.
Pronstico: malo para la vida y la funcin a largo plazo.
Estado de salud: delicado con vigilancia.

INDICACIONES MDICAS
23/05/17 05:55 Horas TA: 100/50 FC 88 Sat 96% Dxtx 72 mg/dl
1. Dieta para hepatpata
2. Solucin Hartmann 500 cc para 1 hora IV
a. Solucin Hartmann 1000 cc para 12 horas IV
3. Medicamentos:
a. Dextrosa 50% 50 cc DU
b. Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas
c. Ondasentron 8 mg iv cada 8 horas PRN nuseas y vmito
d. Lactulosa 30 ml cada 8 horas VO
e. Acido ursodesoxiclico 1 tableta VO cada 8 horas
4. Medidas generales
a. SVPT y CGE
b. Vigilar estado neurolgico
c. Vigilar estado hemodinmico
d. TA 2 veces por turno
e. O2 ppn a 4 lpm, sin Sat < 94%
f. Dxtx cada 4 horas, reportar < 80 mg/dl y > 180 mg/dl
g. Reportar eventualidades
h. Curva trmica
5. EGO
6. Ingresa a MI
23/05/17 10:30 TA 112/64 FC 72 lpm FR 20 rpm T 36.2 Sat 94% ES: DV
NOTA DE EVOLUCIN MATUTINA
Masculino de 67 aos de edad cursando primeras 12 horas de EIH por presentar desorientacin, astenia,
adinamia e hiporreactividad.
En este momento el paciente se refiere asintomtico, niega nuseas, nieva vmito o alguna otra sintomatologa.
EF: Tinte ictrico en piel, mucosas y escleras, con presencia de estigmas hepticos. Neurolgicamente despierto,
bradilalia, orientado en persona, obedece ordenes simples, pares craneales integros, Fuerza muscular 4/5,
asterixis +, rueda dentada +, sensibilidad conservada, Babinski derecho presente. Hemodinmicamente estable
PAM 76, precordio ritmico, no soplos. CsPs adecuada entrada y salida de aire, no agregados patolgicos.
Abdomen globos a expensas de liquido de ascitis, red venosa colateral, ausencia de vello, signo de la Ola +,
peristalsis disminuida, no doloroso a la palpacin, hepatomegalia de 2 cm por debajo de reborde costal, no
irritacin peritoneal. Extremidades anatomicamente ntegras, con presencia de eritema, hipertermia y dolor a la
digitopresin en regin ventral desde regin poplitea hasta ingle de MPD, pulsos presentes.
IDX: ?

INDICACIONES MDICAS
23/05/17 ? Horas
1. Dieta para hepatpata a tolerancia
2. CVS
3. Medicamentos:
a. Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas
b. Ondasentron 8 mg iv cada 8 horas PRN nuseas y vmito
c. Lactulosa 30 ml cada 8 horas VO
d. Metronidazol 500 mg iv cada 8 horas
e. Acido ursodesoxiclico 1 tableta VO cada 8 horas
f. Hepamerz 1 sobre cada 8 horas VO
g. MNB Salbutamol 2 mg + 3 cc de SF .9% cada 8 horas
h. Bencilpenicilina 1.2 millones Ui IV cada 6 horas (0)
4. Medidas generales
a. SVPT y CGE
b. Monitorizacin cardiaca continua y oximetra de pulso
c. O2 suplementario con puntas nasales a 3 lpm, mantener Sat >94%
d. Curva trmica
e. TA 2 veces por turno
f. Dxtx por turno, reportar < 80 mg/dl y > 180 mg/dl
g. Vigilar estado neurolgico
h. Cuantificar ingresos y egresos
i. Reportar eventualidades
5. Pendiente EGO
6. Ingresa a MI

TEMAS DE REPASO
-Fisiopatologa Cirrosis heptica/Hipertensin portal
-Complicaciones Cirrosis heptica
-Tratamiento en pacientes compensados y descompensados
-Medidas antiamonio
-Medidas antihiperkalmicas