Frmacos anticaos: los normotmicos

Publicado en septiembre 27, 2008

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Llamar drogas anticaos a aquellas que son capaces de disminuir el rango de oscilacin de un sistema cerebral cualquiera. En este articulo
me referir sobre todo a la regulacin del humor y a las oscilaciones del mismo que conocemos con el nombre de trastorno bipolar y ms
genericamente a los trastornos del espectro afectivo. Definir tambien el fenmeno del kindling, un modelo que nos permitir teorizar acerca
de las relaciones entre los umbrales convulsivos y la regulacin de los sistemas hacia la estabilidad, ms tarde analizar aquellas drogas que
han demostrado actividad como reguladoras de la estabilidad del nimo y ms concretamente a aquellas que pueden resultar de utilidad en las
pequeas variaciones del mismo como las que obervamos en la ciclotimia o los desordenes de la personalidad.
La aplicacin del modelo categorial a la clasificacin de las enfermedades mentales encierra no pocas contradicciones que han sido sealadas
por diversos autores. Me voy a ceir a las dificultades y solapamientos de los trastornos afectivos y los trastornos de personalidad del eje 2
para mi exposicin.

Diagnosticar una ciclotimia, una entidad que se considera del eje 1 suele solaparse con distintos diagnsticos en el eje 2, lo que implica de
entrada precisamente una cierta ambigedad. La ciclotimia, suele convivir en los diagnsticos con el trastorno histrinico, limite, narcisista y
antisocial, es decir con los diagnsticos del cluster B de la personalidad, lo que es lo mismo que decir que pueden estar justificados los dos
diagnsticos. En mi opinin esta es precisamente una de las debilidades del diagnostico operativo que considera a las entidades del eje 1
como discretas, esto es que cada una de ellas es independiente de las dems. Los diagnsticos dimensionales que se basan en espectros por
otra parte no parecen superar el problema de los solapamientos entre ejes aunque pueden arrojar cierta luz sobre los solapamientos del eje 1.

As por ejemplo es muy comn que un mismo paciente reciba diagnsticos variados como los siguientes:

-Trastorno histrinico de la personalidad

-Trastorno limite de la personalidad

-Ciclotimia

-Depresin recurrente

-Trastorno bipolar tipo 2

-Trastorno por abuso o dependencia de sustancias

Dicho de otra manera no solamente existe un solapamiento entre ejes sino tambin un solapamiento en el eje 1 entre distintas entidades del
espectro afectivo. En mi opinin el eje central de este solapamiento est relacionado con un sntoma especifico: la disregulacin del humor.

Esta disregulacin o inestabilidad del humor est relacionada y es sntoma nuclear del trastorno limite de la personalidad, pero podemos
encontrarle tanto en el histrinico, como en el narcisista o en el antisocial aunque no sean condicin para un diagnstico operativo.
Naturalmente esta disregulacin est presente en todos los trastornos peridicos (ahora llamados bipolares) desde los ms leves hasta los ms
graves. La periodicidad o alternancia de fases depresivas de otras maniacas o hipomaniacas es sin duda la condicin clnica que diferencia
una evolucin fsica o episdica de una evolucin procesual como sucede con la esquizofrenia. Sin embargo se precisa en este momento
responder algunas preguntas: Es siempre fsica la evolucin de los trastornos bipolares? Es siempre claramente diferenciable la evolucin
de la esquizofrenia procesual de las psicosis fsicas o episdicas?

Es evidente que estas preguntas deben contestarse negativamente, ni todos los trastornos bipolares son bipolares ni todos los trastornos
procesuales carecen de elementos fsicos. Estas dos evidencias sirvieron para incluir en las clasificaciones dos entidades nuevas el trastorno
bipolar 2 ( donde existen recurrencias depresivas pero no maniacas), la mania unipolar y naturalmente la ya clsica depresin unipolar. En la
otra serie se incluy el trastorno esquizoafectivo, una especie de hbrido entre la esquizofrenia y los sntomas afectivos, lo que sin duda
representa una nueva vuelta a la tuerca de las contradicciones a las que nos llevan las clasificaciones categoriales.

La ciclotimia, la hipertimia y la distimia se mantienen entre el bagaje terico de los psiquiatras actuales pero no suelen diagnosticarse casi
nunca (con excepcin de la distimia) y no suelen diagnosticarse porque resultara redundante un diagnstico de cliclotimia junto a otro de
trastorno bipolar 2. As el diagnostico de ciclotimia por ejemplo se reserva para aquellas disfunciones leves y fsicas del humor que
representan adems estilos reactivos especficos de una cierta personalidad. Del mismo modo la hipertimia es considerada por un gran
numero de psiquiatras ms como un rasgo de personalidad sin ubicacin nosogrfica alguna que un trastorno del eje 1. Las discusiones
acerca de si la distimia representa un trastorno de personalidad (personalidad depresiva) o un trastorno del eje 1 continan abiertas sin que se
haya llegado a ninguna decisin consensuada.

En este bosque de ideas y contradicciones contino pensando que en trminos de espectros sintomticos desde un modelo dimensional
podramos imaginar un cluster de trastornos donde la hipertimia representara el estado ms leve del espectro afectivo y quiz el trastorno
bipolar clsico la forma ms grave del mismo y que todos ellos estaran presididos por un grado ms o menos intenso de disregulacin
endgena del humor que no siempre se manifiesta por oscilaciones de alegria-pena sino tambin de otros polos afectivos como son la
expansividad-xtasis, felicidad-ansiedad o la ms frecuente bipolaridad disforia-miedo, es decir lo que Kleist llam psicosis marginales y que
hoy en da carecen de ubicacin nosogrfica. En suma cualquier afecto puede encontrarse disregulado ms all del continuo alegria-pena.

El humor o tonalidad afectiva es uno de los parmetros psiquitricos que mejor pueden estudiarse a travs de la teora del caos, en tanto que
emergen de las condiciones de un sistema no lineal: el humor puede considerarse que es una variable (como los niveles de glucosa) que
deben permanecer en una cierta homeostasis donde son permisibles variaciones individuales que oscilan en un determinado rango y sobre
todo relacionadas con los eventos de la vida. As, la alegra y la pena son condiciones adaptativas que representan modos adaptados de
reaccin en funcin de las circunstancias o vivencias individuales. La patologa del humor sin embargo procede de una caotizacin de este
sistema. El paso de un sistema homeosttico a un sistema catico (aperidico) procede casi siempre de la superacin de un nmero o masa
critica que hace derivar al sistema fuera o lejos de las condiciones del equilibrio y una vez caotizado el sistema se hace impredecible.

Esta perdida del equilibrio de la regulacin del humor en mi opinin tiene mucho que ver con el inacabado de nuestro sistema
dopaminrgico. Todo parece sealar a que la evolucin propici un sistema dopaminrgico abierto para el Sapiens producto de sus
condiciones de vida nomdicas y donde los recursos alimentarios y la autopreservacin de la integridad fsica se encontraban en relacin
directa con las amenazas y presiones del medio ambiente. Significa que la evolucin dej abierto el sistema de recompensas, bsqueda y
gratificacin pero tambin la autoestimulacin (arousal) y la autotranquilizacin en una especie la nuestra- que necesariamente deba
desplazarse y salir a buscar alimentos y recursos constantemente. Este inacabado del sistema dopaminrgico es condicin para un aprendizaje
adaptativo en un entorno basado en recursos dispersos en el sistema y en amenazas inesperadas y casi constantes. Los isomorfismos del gen
DRD4 descritos en el Sapiens (casi 11 variaciones del mismo gen) que codifican al receptor D4 para la dopamina hacen pensar que la especie
humana disemin mltiples estrategias relacionadas con esta cualidad de bsqueda a diferencia de otras especies como la mosca de la fruta
que tiene este mismo gen pero slo con dos isomorfismos: uno que marca salida (a por alimentos cuando escasean) y otro que seala
quedarse (con los alimentos, cuando hay excedentes).

Es precisamente esta cualidad de inacabado del sistema dopaminrgico lo que explica que el Sapiens tenga la posibilidad de establecer y
consolidar hbitos que contradigan el principio del placer as como tambin que vayan en contra de la autopreservacin. El sistema
dopaminrgico humano es tan plstico que puede adaptarse incluso a una conducta disadaptada, aun sabiendo que es inadaptada, es decir con
conciencia de disadaptacin, es ms, determinadas conductas pudieron evolucionar precisamente porque resultaban inadaptadas pero
posiblemente fueran seleccionadas por otro tipo de mecanismos relacionados con la seleccin sexual. En este sentido el vmito bulmico, la
conducta de riesgo del buscador de sensaciones o el consumo de sustancias serian ejemplos de conductas disadaptadas que aunque a veces
son incompatibles con la autopreservacin o que se sitan ms all del principio del placer pudieran engrandecer el autoconcepto o la
percepcin de eficacia o atractivo. Una vez constituidas en hbito pasaran a formar parte de la configuracin dopaminrgica inicial de la
personalidad y se independizarian como alarmas o gatillos especficos para esa persona determinada, parasitando las alarmas o gatillos
evolutivos preformados.

En este sentido, el humor, entendido en su versin mas extendida, sera una tonalidad de la conciencia que tie o destie el colorido de la
iluminacin que la conciencia hace acerca de si misma, este color incluye en su paleta no slo la alegra o la pena, sino tambin, la ira, el
miedo, el placer, la repugnancia y la sorpresa. Si bien la alegra y la pena son por sus condiciones semnticas opuestas y es difcil establecer
opuestos para la ira (la dulzura?), es evidente que desde el punto de vista del instinto la ira y el miedo se oponen al placer (aunque a veces
puedan formar parte de ccteles especficos que se refuerzan mutuamente (como sucede en algunas parafilias). Hablando en trminos
psiquitricos es posible suponer que la bipolaridad, la evolucin fsica o las oscilaciones del humor no slo afectan a la alegra y la pena sino
tambin a estas emociones si bien su identificacin como bipolos es difcil desde nuestra concepcin de opuestos semnticos. Quiz por esta
razn las psicosis de Kleist o Leonard no se encuentran entre las clasificaciones americanas tipo DSM y quiz tambin por esta razn, -no ser
conceptualizadas- no son tampoco diagnosticadas.

Sea como fuere el humor catico tiene como caracterstica esencial la impredictibilidad de sus fases y al mismo tiempo -como el clima- la
casi evidencia de su evolucin fsica, en brotes y fases que se suceden alternndose entre periodos asintomticos. La caotizacin del
sistema regulador del humor puede explicarse ciberneticamente por el acoplamiento entre los mdulos del sistema y biolgicamente a travs
del efecto kindling (encendido), el mismo mecanismo que se encuentra en los ataques epilpticos (un mecanismo elctrico), pero que a
diferencia de estos se producira por acumulacin de pequeas crisis comiciales lmbicas que incapaces por si mismas de provocar un ataque
epilptico podran sin embargo acumular sus potenciales de accin hasta que superado un cierto numero critico dieran lugar no a una crisis
comicial sino a una caotizacin del humor desplazando la homeostasis.

QU ES EL KINDLING
Kindling puede ser traducido como encendido o ms bien como sensibilizacin o sea lo contrario de la habituacin. Se trata de una hallazgo
de Goddard que buscaba un modelo animal de epilepsia para el laboratorio, trabajando con ratas y varias especies animales descubri que las
repetidas seales electricas subconvulsivas podian operar a medio y largo plazo de forma acumulativa y disparar una convulsin. Una vez
establecida este nuevo umbral ya no era necesario seguir estimulando al animal que quedaba asi convertido en epilptico, es decir tenia
convulsiones en ausencia de los estimulos.
El kindling puede establecerse mediantes descargas subconvulsivas electricas pero tambien con sustancias quimicas (picrotoxina, lidocaina,
etc) y tambien y de ahi su inters en la patologia humana- mediante experiencias ansigenas o eventos estresantes. Un evento estresante
cualquiera (en una personalidad vulnerable) puede encender el mecanismo que despus ir incrementndose en la evolucin del individuo y
ms tarde independizndose del sistema haciendose automtico (catico en cuanto a desordenado pero previsible). El kindling se estableci
como un modelo explicativo de muchas enfermedades mentales sobre todo para el trastorno de pnico, la dependencia al alcohol, y la
cocaina, asi como un modelo perfecto para estudiar las oscilaciones del humor del trastorno bipolar y tambien los trastornos de personalidad
interictales de la epilepsia, o la adiccin al alcohol.
Si bien no se ha podido demostrar que el kindling animal (que siempre es posible objetivar por sus huellas en el EEG) sea el mismo
fenmeno que se encuentra implicito en la evolucin de un trastorno afectivo, es coherente desde el punto de vista explicativo invocar un
modelo kindling-like para explicar las oscilaciones del humor. Sabemos sin embargo que los medicamentos antiepilpticos tienen
propiedades como normotimicos pero tambien sabemos que aunque algunos de esta familia los tienen, el efecto anticonvulsivo es distinto al
efecto normotimico. Tambien sabemos que algunos medicamentos, como los barbituricos, el diazepan, el clonacepan o las hidantoinas que
son anticonvulsivantes carecen de efecto normotimico alguno, mientras que otros como se comportan como anticonvulsivantes y
normotimicos. Otros por fin son normotimicos pero carecen de toda accin anticonvulsivante como el litio.
Por otra parte el agente inductor del kindling no es siempre el agente quimico o electrico sino muchas veces la ausencia del mismo. Por
ejemplo en el alcoholismo es la abstinencia la que genera el kindling y tambien las convulsiones, mientras que en la dependencia a la cocaina
es la cocaina misma la que provoca el efecto kindling pero no por sus efectos psicoestimulantes sino por sus efectos anestsicos. En las
oscilaciones del humor lo que tiene importancia es la frecuencia de la ciclacin, asi en los cicladores rapidos podemos afirmar que tienen ms
riesgo de hacer ms fases, brotes y hospitalizaciones que aquellos que tienen pocos brotes lo que es coherente con la masa critica que es
necesaria para convertir un sistema predecible y causal en otro aperidico o catico.
El tratamiento de estas disregulaciones del humor por tanto vendra de la mano de aquellos medicamentos que tratan de llevar al sistema a
sus condiciones iniciales, es decir de aquellos que tratan de reducir las oscilaciones del humor y que probablemente tambin tuvieran accin
en la epilepsia verdadera, una enfermedad que desde el orden natural produce nuevos equilibrios en los sistemas desacoplados, como tambien
lo hace el ECT (electrochoque). Esto es realmente algo paradjico porque sabemos que la ECT eleva el umbral anticonvulsivo y es adems
una opcin terapeutica nada desdeable para desacoplar un sistema oscilante. Los frmacos antikindling, que poseen efecto normotimico
tienen tambin propiedades anticonvulsivantes. El primero que se estudi fue la carbamazepina que demostr no solo su efecto antimanaco
sino tambin su efecto protector en las recurrencias maniacas y disfricas del trastorno bipolar pero que carece de accin en la prevencin de
la depresin, sin embargo posee indicaciones en la epilepsia temporal y en los trastornos de personalidad interictales tanto de las
personalidades epilpticas como en otras, adems es de eleccin en los sindromes de abstienencia alcoholica porque previene las
complicaciones psiquiatricas de la misma. Una accin que volvi a repetirse con el valproato (antimaniaco y preventivo de las recurrencias
maniacas sin accin en las recurrencias depresivas). Ms tarde el Topiramatootro frmaco antikindling demostr su accin sobre las ingestas
compulsivas y el comportamiento del peso (otro parmetro catico en ciertas enfermedades) al tiempo que demostraba eficacia en el
tratamiento de la epilepsia, no fue, sin embargo, capaz de demostrar ninguna eficacia en el tratamiento de las fases manacas, ni preventivo
en las fases depresivas o maniacas. Por ltimo la lamotrigina tiene el efecto inverso a los anteriormente citados, es un buen antidepresivo por
si mismo y previene por tanto las fases depresivas de los ciclos afectivos, pero carece de accin antimanaca y de accin preventiva en las
oscilaciones manacas del trastorno bipolar.
Sin embargo me interesa recalcar de acuerdo con la idea de este articulo un efecto sutil de este grupo de medicamentos que va ms all del
efecto antimanaco o antidepresivo o de la prevencin de las grandes oscilaciones afectivas: me refiero a su efecto neuroprotector que en
trminos biolgicos tiene que ver con la estructura antes mencionada de nuestro sistema dopaminrgico diseado para ir hacindose de
acuerdo con los estmulos del medio ambiente, se trata de frmacos que reducen la condicin de bsqueda, dicho de otro modo que operan
sobre la tendencia a las conductas de autoestimulacin que proceden de los gatillos dopaminrgicos preestablecidos a partir de hbitos
mrbidos y debidos a aprendizajes anmalos y lo hacen desde la inhibicin del sistema glutaminrgico y el receptor NMDA, un sistema
excitador. En este sentido se trata de frmacos anticraving de primera generacin (estoy convencido de que pronto tendremos frmacos
anticraving ms potentes y especficos), es decir de frmacos que operan sobre las conductas de aprovisionamiento de txicos, en el caso de
las toxicomanias, pero tambin de laxantes, en el caso de bulmicas o de bsqueda de estmulos en un sentido ms genrico. Operan por tanto
frente a la repeticin autoestimuladora procedente de un gatillo o hbito.
Volviendo al caso de la ciclotimia y de sus solapamientos nosogrficos y tambin de su convivencia con estilos de vida presididos por las
vivencias aniquiladoras, las relaciones tormentosas, la vivencia residual de vaco, la necesidad de hacerse notar, etc que presiden los
desordenes tipo B de la personalidad, he de sealar que estos frmacos y con dosis menores a las recomendadas en el tratamiento de las
grandes oscilaciones del trastorno bipolar son capaces de aportar estabilidad bioelctrica al sistema que se traduce en una mejora de
conductas y de la sensacin subjetiva de bienestar derivada de la misma. He observado este efecto sobre todo con la lamotrigina en aquellos
casos donde la depresin recidivaba en un estilo de vida presidido por la impredictibilidad. Es muy probable que el Topiramato tambin
presente este efecto que no he podido observar en la gabapentina ni tampoco con los antipsicticos atipicos tipo olanzapina.
Dicho de un modo ms claro: este tipo de medicamentos llamados normotmicos son capaces de amortiguar la excitacin del sistema
glutaminrgico y evitar las pequeas o grandes oscilaciones o disregulaciones del humor que observamos en los trastornos de personalidad,
sobre todo del cluster B, algo que los antidepresivos tipo IRSS (Prozac) por si mismos son incapaces de asegurar en ausencia de una
depresin clnicamente establecida.