ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS Tn.

Y
DENGAN POST CRANIOTOMI SDH
DI RUANG ICU
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Disusun Oleh:

Soimatul mubarokah 1611040064

Nur Apipah 1611040043

Fitriana Dyah 1611040044

Hafidz Maruf 1611040027

Sularso 1611040005

Ziko Arfian 1611040077

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2017
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk RS :21 Mei 2017 Jam Masuk : 13.30

Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2017 No RM : 02008675

Jam Pengkajian : 16.00 Diagnosa Masuk : SDH

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Tn. Y

2. Umur : 53 Th
3. Alamat : Cicariu Rt 8/3 Kertarahayu, Kab. Tasik

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama / Masalah Utama

Pasien dengan penurunan kesadaran GCS : E1 Vt M3

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang rujukan dari RS. Soekardjo Tasikmalaya pada tanggal 21 Mei
2017 karena kepalanya tertimpa kayu keluar darah dari kepala dan telinga,
muntah-muntah dan kesadaran menurun. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal
22 Mei 2017 pasien datang dari ruang operasi jam 16.00 dengan penurunan
kesadaran GCS : E1 Vt M3, Ku lemah, terpasang ventilator, TD: 120/90, N:
100x/m, S: 37 C, RR: 30x/m, terdapat luka operasi pada kepala luka tertutup kasa
dan terpasang drain.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pernah dirawat : ya
 Tidak

Kapan : pasien sbelumnya tidak pernah dirawat di RS

Diagnosa :-

2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular : ya tidak

Jenis :tidak ada riwayat penyakit yang menular
Riwayat Kontrol : tidak ada
Riwayat Penggunaan Obat : pasien tidak mengkonsumsi obat ertentu.
3. Riwayat Alergi
Ya Tidak
Jenis : pasien tidak memiliki riwayat penyakit alergi
4. Riwayat Operasi
Ya Tidak
Kapan : pasien belum pernah melakukan operasi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Tidak
Jenis : pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi dan DM

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital
S : 37 c N : 100x/m T : 120/90mmHg RR :30x/m

Kesadaran :
Composmentis Apatis
Somnolen Sopor
Koma

2. Sistem Pernafasan ( Breathing )

Obstruksi : Tidak Sebagian Total
Benda Asing : Tidak Padat Cair
Berupa :
Keluhan : Sesak Nyeri waktu nafas
Batuk : Produktif Tidak Produktif
Sekret : terdapat sekret
Konsistensi : cair
Warna : bening
Bau :-
a. Irama nafas : Teratur Tidak teratur:
b. Jenis : Dyspneu Kusmaul Cheyne stokes
c. Suara nafas :
Vesikuler Bronkovesikuler
Ronkhi Wheezing
d. Alat bantu nafas : ya Tidak
Jenis ventilator flow F1O2 : 60% lpm
e. WSD : Ya Tidak
f. Penggunaan ventilator : ya Tidak
JAM MODE TV FIO2 PEEP E:I SaO2
01.06 SIMV 60% 5 1: 20 100%
02. 00 SIMV 60% 5 1: 20 100%
03.00 SIMV 60% 5 1:20 100%
04.00 SIMV 60% 5 1: 20 100%
05.00 SIMV 60% 5 1: 20 100%
06.00 SIMV 60% 5 1: 20 100%
07.00 SIMV 60% 5 1: 20 100%
3. Sistem Kardiovaskuler ( Blood )
a. Nadi karotis : teraba tidak teraba
Nadi perifer : kuat lemah tidak teraba
Perdarahan : terpasang drain 250cc/hari Lokasi : kepala
Keluhan nyeri dada : ya tidak
b. Irama Jantung : Reguler Irreguler
S1 / S2 tunggal : ya Tidak

c. Suara jantung :
Normal
Murmur
Gallop
Lain-lain
d. CRT : < 2 detik
e. Akral :
Hangat Panas
Dingin Kering
Basah
f. JVP :
Normal Meningkat Menurun
Interpretasi EKG : Sinus Takikardi
g. CVP : -
Gambaran EKG

Interpretasi EKG :

Sinus Takikardi

h. Obat jantung yang diberikan :-

i. Lain-lain
4. Sistem Persyarafan ( Brain )
a. GCS : E1 Vt M3
b. Reflek fisologois
Patella Triceps Biseps
c. Reflek patologis: -
Babinsky Brudzinsky Kernig
d. Keluhan pusing : ya tidak
e. Pupil : isokor anisokor
Diameter: 3 mm/3 mm
f. Tanda PTIK : tidak ,muntah proyektil nyeri kepala hebat
g. Curiga fraktur cervical
Jejas klavikula Battle sign
Bloody rhinorhoe Bloody otorhoe
Brill haematome
 h. Obat neurologi yang diberikan (dosis)
Manitol 4x 200cc
Penythoin 3x 1gr

5. Sistem Perkemihan ( Bladder )

a. Kebersihan : bersih kotor
b. Keluhan kencing :-
Nokturia Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Anuria
Lainnya
c. Produksi Urine : 400.ml / hari
Warna : Kuning .Bau : amoniak
d. Kandung kemih
Membesar : ya Tidak

Nyeri tekan : ya Tidak

e. Intake cairan :
Oral : .cc / .
Parenteral : 450 cc / 6jam
f. Alat bantu kateter : ya tidak
6. Sistem Pencernaan ( Bowel )
a. Mukosa mulut
Lembab kering stomatitis
Tenggorokan :-
Sakit menelan Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil Nyeri tekan
b. Abdomen: teraba supel
Ascites, lingkar abdomen ..cm
Nyeri tekan : ya tidak

Luka operasi ; ada Tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi ;-
Lokasi operasi :-
Keadaan : -

Drain : ada tidak:
Jumlah : - cc Warna :-
Kondisi area sekitar insersi -

c. Jejas abdomen:
Tidak

Ada, lokasi : tidak

Peristaltik : 13.x / mnt
d. BAB : 2 .x /hari Terakhir tanggal:
Konsistensi :

Keras Lunak
Cair Lendir / darah
e. Diet :-
Padat Lunak Cair
f. Porsi makan : habis tidak
Keterangan : tidak ada masalah pada system pencernaan

Sistem Muskuloskeletal dan integument ( Bone )

a. Pergerakan sendi : bebas terbatas

b. Kekuatann otot
4 5
4 5

c. Kelainan ekstremitas : ya tidak
d. Kelainan tulang belakang : ya tidak

e. Fraktur : ya tidak
f. Traksi / spalk / gips : ya tidak

g. Kompartemen syndrome : ya tidak

h. Kulit : -
Ikterik Sianosis
Kemerahan Hiperpigmentasi
i. Dekubitus
Tidak ada

Ada, grade: -
Luas :-
Lokasi : -
j. Luka ( umum )
Jenis : -
Luas : -
Bersih Kotor
Lain-lain : -

Sistem Endokrin

Hipoglikemia : ya tidak Nilai
Hiperglikemia : ya tidak Nilai

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygiene
Bersih Kotor Bau
b. Kebutuhan tidur :-
Terpenuhi
Tidak terpenuhi, ..jam
c. Nilai BMR : -
d. Gangguan konsep diri : ya tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Darah lengkap
Hemoglobin 15,6 g/dl 11,2-17.5
Leokosit 7930,0 /ul 3000-10800
Hematokrit 48 % 42-52
Eritrosit 5,4 10^6/ul 4,4-5,9
Trombosit 247.000 /ul 150000-440.000
MCV 89,2 Fl 80-100
MCH 29,2 Pg 26-34
MCHC 32,7 % 22-36
RDW 13,0 % 11,5-14,5
MPV L 8,4 Fl 9,4-12,4
Hitung jenis
Basofil 0,4 % 0-1
Eosinofil H 7,2 % 2-4
Batang L 0,0 % 3-5
Segmen 61,7 % 50-70
Limfosit L 23,1 % 25-40
Monosit 7,6 % 2-8
Kimia Klinik
Ureum Darah 19,7 Mg/dL 14.90-38.52
Kreatini Darah 1,01 Mg/dL 0,80-1,90
Glukosa Darah 92 Mg/dL <= 200
Sewaktu

b. Radiologi:
CT Scan: didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit
TERAPI
Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 2x 50 mg IV
Manitol 4x 200cc IV
Tramadol 2x 50mg IV
penythoin 3x 50 mg IV
VIT K 3x 10mg IV
Anthrain 2x 1gr IV

Data Tambahan lain :-

Tindakan Operasi : post craniotomy atas indikasi SDH karena tertimpa kayu

Purwokerto,

()
1. Analisa Data dan Perumusan Masalah Keperawatan
TGL DATA DX KEPERAWATAN
22 mei DS: - Ketidakefektifan Bersihan Jalan nafas
2017 DO: berhubungan dengan penumpukan
-pasien terpasang ventilator secret
mode SIMV, FiO2 60 %, peep
5
- pasien terpasang mayo
- batuk produktif terdapat
secret konsistensi cair, warna
bening.
- RR: 30x/m
- suara nafas ronkhi
22 mei DS: - Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
2017 DO: cerebral
- TD: 120/90
- N: 100x/m
- RR: 37 C
- GCS: E1 Vt M3
Kesadaran : spoor
Ku: lemah
- Brill hematoma
- CT Scan: didapatkan
gambaran hiperdens
yang berupa bulan sabit
2. Daftar Diagnosa Keperawatan Prioritas
NO DX KEPERAWATAN

Diagnosa Utama :

Rasional :
3. Rencana Keperawatan
Nama Klien Dx Medis: Ruang :
NO / DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
TGL EVALUASI
NO / DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
TGL EVALUASI
4. Catatan Keperawatan ( Diagnosa Keperawatan Utama )
Nama Klien : Dx Medis : Ruang :
Hari, Dx Keperawatan Tindakan keperawatan Respon Pasien Paraf
Tgl / Jam
 Hari, Dx Keperawatan Tindakan keperawatan Respon Pasien Paraf
Tgl / Jam
5. Catatan Perkembangan / SOAP ( Diagnosa Utama )
Hari / Tgl / Jam SOAP Paraf
Dx
Keperawatan
Hari / Tgl / Jam SOAP Paraf
Dx
Keperawatan