HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

Los trastornos hipertensivos complican entre el 6 y el 8% de los embarazos y son la

segunda causa de muerte materna en los Estados Unidos despus de la embolia, lo que
significa que se asocian con casi el 15% de estas muertes. Esta enfermedad tambin
produce abortos y morbimortalidad neonatal. Se comunic que el desprendimiento
pretrmino de la placenta complica hasta el 10% de los embarazos asociado con
hipertensin. La incidencia de trastornos hipertensivos en el embarazo aumenta con el
avance de la edad materna y es ms frecuente en mujeres afroamericanas.
CLASIFICACIN

Hipertensin Crnica
Es un tipo no relacionado con el embarazo el descubrimiento de este trastorno antes de
las 20 semanas de edad gestacional o la hipertensin que persiste despus del embarazo.
Se define como una presin sistlica igual o mayor que 140 mm Hg o una presin
diastlica igual o mayor que 90 mm Hg. Tambin se puede considerar el diagnstico
cuando la afeccin se establece por primera vez durante el embarazo y no desaparece
despus de su terminacin.
En las mujeres con hipertensin crnica por lo general la presin arterial disminuye al
comienzo del embarazo y aumenta durante el ltimo trimestre, en forma similar a lo que
ocurre en la preeclampsia. Por ende, las mujeres con hipertensin crnica no
diagnosticada que no reciben atencin mdica hasta los ltimos meses del embarazo
podran considerarse por error dentro del grupo de preeclampsia. Las mujeres con
hipertensin crnica corren un riesgo elevado de eclampsia.
Preeclampsia eclampsia
Este sndrome es especfico del embarazo, suele aparecer despus de las 20 semanas de
edad gestacional y se define como una elevacin de la presin arterial (sistlica mayor
que 140 mmHg o diastlica mayor que 90 mmHg) con proteinuria (mayor o igual a 300
mg en 24 horas) que se desarrollan despus de las 20 semanas de edad gestacional. La
presencia de una presin arterial sistlica igual o mayor que 160 mmHg o una presin
arterial diastlica igual o mayor que 110 mmHg, la hiperproteinuria que supera los 2gr
en 24 horas, la concetracin srica de creatinina superior a 1,2 mg/dL, el recuento
plaquetario menor que 100000 clulas/mm3, el aumento de las enzimas hepticas
(alanina aminotransferasa ALT o aspartato aminotransferasa - AST), la cefalea
persistente o las alteraciones cerebrales o visuales y el dolor epigstrico persistente
confirman el diagnstico. La eclampsia se define como la aparicin de convulsiones que
no pueden deberse a otra causa en una mujer con preeclampsia.
Esta se produce en mayor medida en primigestas y durante los embarazos subsiguientes
de pacientes con varios fetos, diabetes mellitus o nefropata. Este trastorno se asocia con
una enfermedad inmune denominada mola hidatiforme (o sea, el embarazo anormal
causado por un vulo patolgico que produce una masa de quistes). Las mujeres con
hipertensin crnica que quedan embarazadas corren mayor riesgo de desarrollar
preeclampsia y evoluciones neonatales adversas, en particular cuando sta se asocia con
proteinuria desde el comienzo del embarazo. Es interesante sealar la inversin del
patrn diurno de la presin arterial en la preeclampsia, ya que con frecuencia sta es
mayor durante la noche.
Se considera que una disminucin del flujo sanguneo placentario causa la hipertensin
inducida por el embarazo, lo que produce la secrecin de mediadores txicos que
comprometen la funcin de las clulas endoteliales de los vasos sanguneos de todo el
cuerpo, como los riones, el cerebro, el hgado y el corazn.
Los cambios endoteliales generan los signos y sntomas de la preeclampsia y, en los
casos ms graves, coagulacin extravascular e hipoperfusin de los rganos vitales.
Puede desarrollarse coagulacin intravascular diseminada, hemorragia cerebral,
insuficiencia heptica e insuficiencia renal aguda. La trombocitopenia es la
complicacin hemtica ms frecuente de la preeclampsia. Un recuento plaquetario
menor que 100000/mm3 indica que la enfermedad es grave. Se sugiri que el depsito de
plaquetas en el endotelio lesionado causa la trombocitopenia. Los cambios renales
asociados con la preeclampsia son disminucin de la velocidad del filtrado glomerular y
del flujo sanguneo renal. Se puede comprometer la excrecin de sodio, aunque esto es
variable. Puede haber edema o no, incluso, algunas de las formas ms graves de
preeclampsia no presentan edema. La lesin heptica puede oscilar desde una necrosis
hepatocelular leve con elevacin de las enzimas hepticas hasta la forma ms peligrosa
representada por el sndrome compuesto por hemlisis, aumento de las enzimas
hepticas y plaquetopenia (HELLP), que se asocia con una tasa de mortalidad materna
significativa. La eclampsia, que es el estado convulsivo de la preeclampsia, produce
gran cantidad de muertes maternas. La patogenia de la eclampsia todava no se conoce y
se atribuy tanto al aumento de la coagubilidad como al depsito de fibrina en los vsos
cerebrales.
Es difcil definir las causas de la hipertensin inducida por el embarazo debido a los
cambios normales que se producen en el aparato circulatorio durante su transcurso. En
condiciones normales la presin arterial disminuye durante su primer trimestre, alcanza
su valor mnimo durante el segundo y aumenta en forma gradual durante el tercero. El
incremento del volumen minuto cardiaco entre un 40 y un 60% durante la primera
parte del embarazo sugiere que la disminucin de la presin arterial observada en este
periodo se debe a la reduccin de la resistencia vascular perifrica. Como el volumen
minuto cardiaco permanece elevado durante todo el embarazo es probable que el
ascenso gradual de la presin arterial que comienza durante el segundo trimestre
represente una normalizacin de la resistencia vascular perifrica.
En condiciones tpicas, el embarazo, se asocia con el incremento de las concentraciones
de renina, angiotensina I y angiotensina II, estrgeno, progesterona, prolactina y
aldosterona, y todos ellos pueden afectar la reactividad vascular. Se cree que las mujeres
con preeclampsia son ms sensibles a las respuestas vasoconstrictoras producidas por el
sistema renina-angiotensina-aldosterona. Adems, estas pacientes son ms sensibles a
otras sustancias vasoconstrictoras, como las catecolaminas y la vasopresina. Se propuso
que parte de esta sensibilidad podra deberse a un desequilibrio en la prostaciclina y el
tromboxano. Esta ltima es un prostaglandina con propiedades vasoconstrictoras y la
primera es una prostaglandina con propiedades vasodilatadoras. Las evidencias ms
recientes sugieren que la resistencia a la insulina (incluida la diabetes getsacional), el
sndrome de ovario poliqustico y la obesidad podran predisponer al desarrollo de
trastornos hipertensivos durante el embarazo.
Hipertensin crnica complicada con preeclampsia
La preeclampsia puede producirse en mujeres con antecedentes de hipertensin, en cuyo
caso el pronstico para la madre y el feto suele ser peor que en las pacientes con
preeclampsia aislada. Este cuadro se debe sospechar en mujeres con hipertensin desde
antes de las 20 semanas de edad gestacional que desarrollaron proteinuria en forma
reciente, casos de hipertensin y proteinuria desde antes de las 20 semanas de la edad
gestacional, mujeres con hipertensin controlada que desarrollan un aumento sbito de
la presin y mujeres con hipertensin crnica que desarrollan trombocitopenia o
incremento de los niveles sricos de ALT O AST hasta alcanzar valores normales.
Hipertensin gestacional
Es el aumento de la presin arterial sin proteinuria que se detecta por primera vez
despus de la mitad del embarazo. Implica a las mujeres con preeclampsia que todava
no manifestaron proteinuria y las que no tienen preeclampsia. La hipertensin puede
asociarse con otros signos del sndrome. La confirmacin definitiva de que una paciente
no tiene preeclampsia solo se establece despus del parto.
Si no se desarrolla preeclampsia y la presin arterial se normaliza hacia la duodcima
semana posparto se considera que la paciente tuvo hipertensin gestacional. Si la
afeccin persiste se diagnostica hipertensin crnica.
MIXEDEMA
El coma hipotiroideo o mixedematoso es una
emergencia clnica que complica el hipotiroidismo
intenso y de larga evolucin. Representa el grado
extremo de hipofuncin tiroidea, con una
mortalidad de 50 a 80%. Se observa en mujeres
ancianas, de preferencia durante el invierno, a
menudo no se diagnostica porque su
sintomatologa se confunde con los trastornos
propios de la edad 11,12. El 98% de los casos el
hipotiroidismo es primario 14 y casi siempre de
origen autoinmune.
Factores precipitantes
El coma mixedematoso es ms frecuente en los
meses de invierno y luego de la exposicin al fro.
Patognesis
El dficit de hormonas tiroideas produce alteraciones en mltiples procesos que llegan a
afectar a la mayor parte de los rganos y sistemas.
Disminuye el estmulo de la bomba Na-K-ATPasa de la membrana celular con una
disminucin del metabolismo basal y consumo de oxgeno. La hipotermia se produce en
el 75% de los pacientes con coma mixedematoso y empeora el pronstico. Tambin
disminuye el impulso ventilatorio con hipoventilacin alveolar y condiciona mayor
retencin de dixido de carbono lo que empeora la hipoxia alterando el cociente
ventilacin perfusin.
Se produce una disminucin en el nmero de receptores; betaadrenrgicos, condicionan
bradicardia, disminucin del volumen de eyeccin y descenso del gasto cardiaco. Se
observa incremento de la resistencia vascular perifrica con el objeto de conservar la
temperatura central, puede aparecer ventriculomegalia e hipertensin diastlica, pero la
cardiomegalia obliga a descartar un derrame pericrdico.
Disminuye el flujo plasmtico renal y filtracin glomerular, disminuye la reabsorcin de
sodio en los tbulos renales dficit en la excrecin de agua.
Produce hiporexia y un aumento de la sensibilidad a la insulina, por lo que no es rara la
aparicin de hipoglicemia. El volumen sanguneo puede llegar a disminuir un 20% en
respuesta a ]a vasoconstriccin, puede observarse dficit de eritropoyetina y B12 con
macrocitosis, tambin puede disminuir el nmero de polimorfonucleares.
Caractersticas clnicas
Las principales caractersticas clnicas en el coma mixedematoso son: hipotermia en el
75% de pacientes, delirio, alteracin del estado de conciencia. Frecuentemente los
pacientes cursan con bradicardia, bradilalia, bradipsiquia. Por el problema ventilatorio
pueden hacer una narcosis por CO2 con somnolencia progresiva. Debilidad de los
msculos respiratorios, comprometiendo la capacidad de ventilar adecuadamente.
Adems, est descrito en hipotiroidismo severo la presencia de ascitis, efusin pleural y
pericrdica. Debe de descartarse hiponatremia, hipoglicemia si el paciente convulsiona
10-12; caractersticas adicionales incluyen constipacin o leo paraltico y atona vesical
retencin urinaria, sobrecarga de fluidos corporales con hiponatremia y edema orbicular
puede presentarse.