FORMULARIO SOLO PARA IMPRESION IMPRIMIR

DIA MES AO
DECLARACION JURADA PREVISIONAL
(Ley 14.499 - art. 12)
IMPORTANTE: Esta declaracin deber ser cumplimentada por el declarante e intervenida por la D.G.I. como constancia de
recepcin, toda vez que no se cuente con el certificado previsto en el art. 12 (Ley 14.999); en cuyo caso deber presentar la

C.U.I.T. N: ____________________________ N DE CUENTA A.N. Se. S.: _____________

Por aplicacin de lo dispuesto en el art. 12 de la Ley 14.499/58, declaro/amos que me/nos encuentro/tramos
comprendido/s en la situacin que sealo/amos a continuacin, comprometindome/nos a notificar dentro de
las 48 hs., toda modificacin en la condicin actual frente al sistema previsional.

a) No existen deudas exigibles a la fecha en concepto de aportes y/ o contribuciones teniendo abonado

hasta el perodo___________
b) Habindome/nos acogido a moratoria, me/nos encuentro/tramos al da en el cumplimiento de la misma.
c) Existiendo deudas exigibles, el prstamo solicitado tiene por objeto abonar los aportes y/o conribuciones
adeudados.
d) Manifiesto/tamos que no soy/somos responsable/s u obligado/s con ninguna Ex-Caja Nac. de
Previsin.

Asimismo, declaro/amos conocer que la falsedad de esta declaracin ser causal suficiente para que la
Direccin General Impositiva solicite al Banco de la Provincia de Buenos Aires la cancelacin del crdito

PERSONAS FISICAS PERSONAS JURIDICAS

Nombres completos: _______________________
_________________________________________
Apellido paterno: __________________________
Apellido materno: _________________________
Fecha de nacimiento: ____ / ____ / ______
Estado civil: ______________________________
Nacionalidad: _____________________________
Arg.: LE - LC - DNI - N: ____________
Extranjeros: CI N: _________________________
Expedida por: _____________________________
N CUIT - CUIL: ____________________
N Insc. Ing. Brutos: _______________________
constancia extendida por aquella.
Razn Social: _____________________________
_________________________________________
Fecha de constitucin: ____ / ____ / ______
N de Inspeccin
General de Justicia: ________________________
N de C.U.I.T.: _____________________________
N de inscripcin
en Ingresos Brutos: ________________________

DATOS DE INSCRIPCION/AFILIACION PREVISIONAL

Manifiesto/amos estar comprendido/s nicamente en las siguientes Ex Cajas:

Ex Caja: _________________ Ex Caja: _________________ Ex Caja: _________________

N de N de N de
Afil./Insc.:________________ Afil./Insc.:________________ Afil./Insc.:________________

Actividad principal: ________________________________________________________________

Domicilio: (Calle - N - Localidad - Provincia):____________________________________________
_______________________________________________________________________________

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL DECLARANTE APODERADO ACLARACION DE FIRMA PERSONERIA

CONSTANCIA DE RECEPCION DE DECLARACION JURADA

A los efectos de las verificaciones ulteriores que sean del caso, intervenimos la presente en prueba de recepcin de su original.
B.P. N 925

Buenos Aires, _________________________________ Firma y sello A. F. I. P. : _____________________________________