TRAUMA.

1. FRACTURAS (Fx)
Interrupcin de la continuidad sea y/o cartilaginosa que cursa con dolor, tumefaccin, impotencia funcional y deformidad
Clasificacin de las Fx:
Segn etiologa:
o Traumticas: Sobre hueso sano. Son las ms frecuentes.
o Patolgicas: En hueso enfermo por osteoporosis, osteomalacia, Paget
o Por estrs: exigencias mecnicas cclicas o fuerzas de compresin repetidas.
Segn localizacin: Epifisarias (nios), metafisarias, diafisarias, intraarticulares.
Por el trazo: Determinan si una fractura va a ser estable o inestable. Pueden ser horizontales, oblicuas cortas o largas,
transversales, espiroideas
o Estable: si una vez reducida, es decir, colocados los fragmentos en posicin anatmica e inmovilizada conserva
la reduccin.
o Inestable: no conserva la reduccin.
Segn patogenia: directas, indirectas, avulsiones
Nmero de fragmentos: uni, bi, tri o conminutas.
Si existe o no exposicin.
o Abiertas: Conexin entre el foco de fractura y el exterior (piel, rganos huecos). Son una Urgencia! Segn
Gustilo y Anderson:
Grado I (de dentro a fuera): herida < 1cm / poca contaminacin y lesin de partes blandas
Grado II (por exclusin): 1 -10 cm /
Grado III (de fuera a dentro): herida > 10cm / gran contaminacin y lesin de partes blandas.
IIIa: los planos de la piel cierran la herida.
IIIb: se necesita de injerto o colgajo.
IIIc: hay lesin vascular.
Principios de TTO de fracturas abiertas:
Lugar del accidente: estabilizacin (shock hemorrgico y neurolgico) + inmovilizacin + evitar
contaminacin.
Traslado: mejorar la inmovilizacin.
Sala: 2 vas + preparar sueros/sangre; toma de Rx.
Quirfano: ATB iv (cefa + aninoglucsido + antitetnica) + limpieza mecnica (cepillado con jabn,
suero, RL arrastre mecnico + solucin antisptica) y quirrgica (desbridamiento o Friedrich con
ampliacin de la herida y reseccin de tejido necrtico consistencia, color, contraccin y
hemorragia) + estabilizacin con o sin cierre (normalmente diferido a los 5-7 das).
o Cerradas: no hay comunicacin entre el foco de fractura y el exterior.
Consolidacin de las lesiones: Primaria (estabilizadas Qx) vs Secundaria (no estabilizadas movilidad ).
Fases de la reaccin peritica:
1. Hematoma: Estabilidad primaria.
2. Callo de fractura: Blando en centro (condroblastos + colgeno tipo II) vs Duro en periferia por O2
(osteoblastos + colgeno tipo I)
3. Osificacin del callo (> 2semanas)
4. Remodelacin: hueso fibrilar o inmaduro pasa a hueso maduro. Disposicin trabecular
Regulacin del proceso: Vascularizacin!! + Factores qumicos + Factores de crecimiento + Factores fsicos ejercicio,
ultrasonidos de baja frecuencia)

Escala de Lovett: Determinacin de la fuerza motora:
o M5: normal (contra gravedad y resistencia)
o M4: movimiento contra gravedad y alguna resistencia
o M3: movimiento solo contra gravedad, sin resistencia
o M2: movimiento sin gravedad.
o M1: contraccin inefectiva (no movimiento)
o M0: no contraccin
Escala de Frankel: Clasificacin de la lesin medular:
o A: lesin completa (ni motor ni sensitivo)
o B: slo sensacin.
o C: motora inservible.
o D: motora til.
o E: Recuperacin (motora y sensorial normal
pero puede haber reflejos anormales)
Principios generales del tratamiento: Devolver la anatoma y la funcionalidad Reduccin + fijacin (inmovilizacin) +
Rehabilitacin precoz.
Reduccin: correccin de los desplazamientos mediante:
o Reduccin manual: bajo anestesia se realizan maniobras para corregir los desplazamientos sin abrir el foco de
lesin (fractura o luxacin). Normalmente se tracciona el fragmento distal y se contratracciona el proximal .
o Reduccin continua: traccin y contratraccin durante horas o das.
De partes blandas: la traccin se efecta por adherencia a la piel y acta sobre ella y el celular
subcutneo. Se hace con poco peso (2 o 3kg) y se utiliza en la fractura media de cadera y en algunas
de nios (difisis de fmur)
Esqueltica: la traccin se efecta a travs de hueso con alambres de Kirshner (calibre < 2mm) o
clavos de Steinmann (algo mayores) y estribos, permitiendo aumentar el peso (1/7 peso corporal). La
contratraccin es con el cuerpo en Trandelemburg. Se utiliza principalmente como mtodo transitorio
previo a la ciruga (disminuye el dolor, inmoviliza, reduce progresivamente) de MMII as las ms
utilizadas son la supracondlea (int ext para evitar A. femoral profunda), transtuberositaria (ext int
para evitar citico poplteo externo) y transcalcnea (int ext para evitar paquete tibial posterior)
Traccin ceflica (halo chaleco): indicada en luxacin, fracutr o luxo-fractura de la columna cervical.
Se aplican cuatro tornillos a nivel temporocraneal que no deben atravesar ms que la cortical eterna
de la calota y se fija a un chaleco mediante barras metlicas estabilizando as la columna y
permitiendo la deambulacin.
o Reduccin cruenta: se realiza abriendo el foco de lesin y a la vez se estabiliza con material de osteosntesis
(placas y tornillos, placa dinmica, clavo endomedular) . Su realizacin puede venir dada por las lesiones
asociadas o por la naturaleza de la fractura (fracturas intraarticulares, necesidad de reincorporacin rpida,
neoplasias, fracaso del tto conservador).
Fijacin (inmovilizacin - estabilizacin):
o Yesos: Son muy utilizados, sobre todo en MMSS (braquipalmar y antebraquipalmar) y en MMII (bota corta o
bota larga). Deben cumplir el dogma incluir articulacin proximal y distal a la lesin
o Sindactilizacin (dedos), frulas, corss.
o Elementos de osteosntesis.
Internos: clavos, tornillos, placas, clavo endomedular.
Externos: Fijadores externos en grados IIIb y IIIc, lesiones vasculares, pelvis inestables Con
reconversin a las 3 6 semanas a clavo endomedular;
o Elementos de osteodesis: clavija o clavo que atraviesa un foco de fractura y la estabiliza. Se colocan en forma
percutnea.
Rehabilitacin: kinesiologa + fisioterapia + movilizacin precoz para evitar complicaciones (rigidez, atrofia)
Complicaciones de las fracturas:
Retraso o ausencia de la consolidacin: Prolongacin del perodo de consolidacin que excede el considerado normal
para una fractura dada. Se produce en fracturas no o mal tratadas, patologas de base (osteoporosis), edad, etc. A la
larga pueden derivar en una pseudoartrosis.
o Atrfica: mala vascularizacin con Rx en hoja de sable. Ej. hmero. TTO: injerto y osteosntesis.
o Hipertrfica: inestabilidad con Rx en pata de elefante Ej. Tibia. TTO: estabilizacin rgida.
S. Compartimental: compromiso vascular y/o neurolgico (isquemia con necrosis) por aumento de la presin
intracompartimental (> 20 30 mmHg) ya sea por aumento del contenido (edema, hematoma) o disminucin del
continente (yesos, vendajes apretados). Se caracteriza por dolor, alteracin neurolgica (parestesias) Necesita de
tratamiento rpido (es una emergencia) mediante fasciotoma.
NOA (Necrosis sea Avascular): necrosis dada por la falta de vascularizacin de una zona del hueso. Tpica del polo
proximal del escafoides, el astrgalo y la cabeza femoral. Cursa con dolor, impotencia y alteracin funcional.
SDRC (Sndrome del Dolor Regional Complejo o S. Sudeck): hiperactividad simptica tras lesin, inmovilizacin o
tratamiento que cuenta con 3 fases: aguda (zona caliente, roja, dolor quemante, hiperestesia); distrfica y atrfica.
Rx: osteoporosis moteada. TTO con rehabilitacin, AINEs, gabapentina Las zonas ms frecuentes son mueca/mano
(Colles), tobillo/pie.
Sndrome de embolia gasa: Alteracin del estado de conciencia + petequias + SDRA (Rx en tormenta de nieve) tras un
periodo estable (despus de una fractura de hueso largo). TTO: oxigeno + glucocorticoides estabilizacin.

1.1. Fracturas de miembro superior.

CLAVCULA: Propia de RN (parto traumtico OJO con lesin del plexo braquial) y cadas de adultos (fractura en tercio medio con
trazo oblicuo y acabalgamiento). TTO conservador con vendaje en 8 o Valpeau durante4 5 semanas. Complicacin
(consolidacin en mala posicin o compresin crnica del plexo braquial).
ESCPULA: Muy poco frecuentes. Importantes desde el punto de vista de repercusin general (neumoperitoneo) y lesiones
torcicas y pulmonares asociadas.
HMERO: En funcin de la localizacin de la fractura tenemos:
Extremidad proximal del hmero: Frecuente (>> ancianos). Hematoma de Hennequin a las 48h en cara medial del
brazo y lateral del trax. Ojo con lesin del nervio axilar o circunflejo.
o No desplazadas (espacio interfragmentario < 1cm y angulacin < 45): TTO conservador (Valpeau 10 -15 das +
rehabilitacin intensiva)
o Desplazadas o con luxacin (clasificacin de Neer): adulto joven (osteosntesis), ancianos (prtesis)
Difisis del hmero: medianamente frecuentes en adultos jvenes por cadas, la inestabilidad del miembro es marcada,
adoptando el fragmento distal la posicin segn el msculo predominante. La mayora de tto conservador (yeso
funcional), salvo en pacientes jvenes con fractura transversa de tercio medio (quirrgico con enclavijado o
esteosntesis poco invasiva). Complicacin: lesin del N. Radial!! (sobre todo en fractura oblicua de tercio distal
fractura de Holtein-Lewis), que se recupera en 3 4 meses.
Extremidad distal del hmero: Se clasifican en:
o Fractura supracondlea (paleta humeral): suelen ser intraarticulares con desplazamiento y elevada
conminutacin. Ms frecuentes en nios y clasificadas segn Gartland (tipo I IV), o en funcin del su
mecanismo de produccin en posterioreres (brazo en extensin. ++ frecuentes) o anteriores (ms raras). Se
mantiene el tringulo de Hueter (tringulo equiltero formado por olcranon, epitrclea y epicndilo). TTO en
nios (reduccin con anestesia general + inmovilizacin con valva posterior de yeso // osteodesis percutnea
con clavijas), en adultos (osteosntesis con dos placas y tornillos). Ojo con rigidez, ausencia de consolidacin,
artrosis y lesin de la A. humeral.
o Cndilo humeral:
o Fracturas de epicndilo y epitrclea: extremadamente raras en adulto, algo ms frecuentes en nios, se puede
asociar a luxacin de codo y normalmente se tratan de forma conservadora.

RADIO:
Cabeza o cpula del radio: Cadas sobre la mano, dolor e impotencia funcional del codo. Mason las clasifica en:
o Tipo I: no desplazadas (<2mm)
o Tipo II: desplazas en dos fragmentos reconstruible. Yeso 1 2 semanas.
o Tipo III conminuta Osteosntesis.
o Tipo IV: fractura + luxacin Osteosntesis con reconstruccin de la cpula o reemplazo protsico.
o Lesin de EssexLopresti: Cabeza de radio + ARCD + membrana intersea.
Radio distal: Cadas sobre la mano. Es hueso metafisario (buena vascularizacin = buena consolidacin; salvo en
osteoporosis). Se considera inestable angulacin dorsal > 20, acortamiento del radio > 1cm e intensa conminutacin
dorsal. OJO con lesin del N. Mediano. Se clasifican en:
o Fractura de Pouteau-Colles (+ frecuente): fractura de la epfisis distal del radio con trazo transversal
determinando un fragmento distal hacia dorsal y radial con supinacin en tenedor, orientacin de la carilla
articular neutra o dorsal (N = 10 a palmar) y signo de Laugier (apfisis estiloides al mismo nivel. N = radio >
cbito). TTO: puede ser partidaria de tratamiento conservador con reduccin e inmovilizacin con yeso
antebraquipalmar durante 6 semanas en posicin de Cotton-Loder (pronacin con flexin palmar y desviacin
cubital) y controles Rx seriados. Si falla se realiza estabilizacin con aguas, fijador externo u osteosntesis.
o Fractura d Goyrand-Smith o Colles invertido: cadas sobre el dorso de la mano con fragmento distal hacia volar
en rastrillo
o Fractura- luxacin de Barton: la fractura desprende el margen dorsal o volar que se subluxa acompaada del
carpo
o Fractura de Hurchinson o de chauffeur: fractura de estiloides radial.

ANTEBRAZO: En el se encuentran la difisis de cbito y radio y las articulaciones radiocubital proximal (RCP) y distal (RCD). Para
que sea desplazada tienen que existir dos puntos de lesin.
Fractura aislada de cbito (lesin del bastonazo): conservadora con yeso braquioantebraquial.
Lesin de olecranon y coronoides: cadas sobre el codo. TTO quirrgico para las primeras (osteosntesis con 2 agujas +
cerclaje de alambre) y conservador o qx para las segundas (estables o inestables).
Fractura de radio + cbito (fx antebrazo): tto quirrgico (placa y tornillo) para recuperar pronosupinacin.
Lesin de Monteggia: Difisis cubital + luxacin RCP (radio). Osteosntesis de difisis + inmovilizacin provisional en
supinacin de 2 a 3 meses. Ojo con lesin del N. interseo posterior. Al tratar la fractura la luxacin se reduce.
Lesin de Galezzi: Difisis radial + luxacin RCD (cbito). Idem tto.

MANO:
Escafoides (+ frecuente del carpo): Cadas sobre el taln de la mano con hiperextensin de mueca que se manifiesta
con dolor en tabaquera anatmica, tumefaccin. Ojo con la NOA de polo proximal y con la posibilidad de pasar
desapercibidas en Rx, por eso se recomienda TTO siempre, las no desplazada (yeso incluyendo primer dedo durante 2
3 meses; si no se aprecia en Rx se pone un par de semanas y repetir Rx. Si se sigue sospechando TAC), desplazada
(osteosntesis).
 Metacarpianos y falanges:
o Primer dedo: Sufre la Fractura de Bennet (abduccin forzada del pulgar que produce una fx oblicua,
intraarticular e inestable que requiere de fijacin con clavijas durante 4 6 semanas) y la de Rolando
(intraarticular conminuta)
o Quinto dedo (fractura del boxeador): el cuello del metacarpiano se fractura al dar un puetazo. Reduccin
cerrada e inmovilizacin. Salvo que sea inestable, est rotada o angulada.

1.2. Fracturas de pelvis y miembro inferior.

PELVIS: Huesos iliacos + sacro, estabilizados por snfisis pubiana, ligamentos sacroilacos y suelo plvico. Las lesiones ms clsicas
son las patolgicas en ancianos, las avulsiones de las apfisis por fuerzas musculares en nios (ambas tto conservador) y las
fracturas de alta energa sobre el anillo pelviano (accidentes automovilsticos) con riesgo de lesiones asociadas (vasos, nervios,
vejiga, recto, vagina) que necesitan fijador externo y posteriormente osteosntesis, adems de tener una alta mortalidad. Tile
clasifica estas fracturas y asigna un TTO en: A) estables reposo en cama de 4 a 8 semanas ; B) inestabilidad rotacional B1 (libro
abierto hamaca plvica), B2 (asa de balde) y B3 (bilaterales) ; C) inestabilidad rotacional y vertical fijacin externa o interna
ACETBULO: Traumatismos de alta energa por mecanismo indirecto que normalmente se asocian a luxacin de cabeza femoral.
Pueden ser simples (ceja anterior o posterior) o complejas (techo o ambas cejas) y se tratan quirrgicamente (osteosntesis muy
compleja. controvertido) salvo que sean no desplazadas (distancia interfragmentaria <2mm raro) en cuyo caso se hace
traccin esqueltica o simplemente reposo en cama por 6 semanas.
FMUR:
Proximal: frecuentes e importantes >> en ancianos (mortalidad 20 30% por encamamiento objetivo principal
deambulacin precoz). Traumatismo indirecto de baja intensidad (cada) sobre hueso osteoportico. Clasificacin:
o Intracapsulares o mediales: Cursa con dolor moderado, impotencia funcional, acortamiento y rotacin externa
con aduccin leve/moderado de la extremidad afectada Complicacin biolgico (vascularizacin precaria,
lesin de las A. retinoculares posterosuperiores NOA), clasificacin segn Garden:
Tipo I: incompleta, no desplazada, impactada en valgo.
Tipo II: completa, no desplazada ni impactada.
Tipo III: Completa, desplazada en varo.
Tipo IV: completa, totalmente desplazada.
TTO segn edad: jvenes y ancianos no desplazada (osteosntesis) desplazada en ancianos (artroplastia total)
o Extracapsulares o laterales: traumatismo directo de intensidad alta, dolor intenso con estado general
descompensado (hematoma visible) y miembro en flexo-abduccin y rotacin externa y acortamiento muy
marcado. Complicacin mecnica (conminutas, tendencia al desplazamiento consolidacin en mala posicin).
El tratamiento es siempre la osteosntesis, para las puramente pertrocantreas (tornilloplaca deslizante de
cadera o dinmica), para aquellas con extensin subtrocantrica (clavo intramedular)
Difisis: Nio (traccin 90 90 durante 2 semanas + 2 semanas de yeso) ; adulto (traccin transtuberositaria +
osteosntesis posterior con enclavamiento endomedular cerrojado)
Fmur distal (cndilos femorales) y meseta tibial: accidentes de trfico, >> intraarticulares por lo que requieren
reduccin abierta y fijacin interna. La lesin de la meseta tibial medial puede asociarse a lesin del nervio peroneo.
RTULA: la mayor parte son transversas e interrumpen el aparato extensor, produciendo el desplazamiento de las 2 partes y la
necesidad de osteosntesis con cerclaje de alambre para recuperar el normal funcionamiento.
TBIA y PERON (difisis): Las de tibia pueden ser tras impactos de alta o baja energa. Se pueden tratar de forma conservadora (si
cumple criterios), pero en muchas ocasiones la incomodidad hace que se opte por mtodos quirrgicos (enclavado intramedular
cerrojado). Son las fracturas ms frecuentemente abiertas y las que mayor tendencia tienen a desarrollar sndrome
compartimental. Las de peron no tienen mucha importancia y no se tratan.
TOBILLO: La estabilidad del mismo viene dada por los compartimentos osteoligamentosos distales (malolo medial tibial +
ligamento deltoideo compart medial ; malolo lateral peroneo + ligamento colateral lateral compart lateral ) unidos entre
s por la sindesmosis tibioperonea. Traumatismos indirectos con giro. El tratamiento de la mayora de ellos es con osteosntesis
para permitir movilizacin precoz.
Clasificacin segn Weber:
Fractura infrasindesmal: avulsiones aisladas del peron.
Fractura suprasindesmal (fractura de Maisonneuve): tercio proximal del peron + lesin del ligamento deltoideo.
Fractura transisdesmal (fractura de Depuytren): fractura bimaleolar + luxacin de tobillo.
Clasificacin segn Lauge-Hansen: segn mecanismo de produccin:
Supinacin-abduccin: astrgalo hacia externo, fractura del malolo interno + conminuta del externo.
Pronacin-aduccin: astrgalo hacia interno, fractura malolo externo, es raro que la tibia se rompa secundariamente.
Pronacin-rotacin externa (eversin): ruptura del malolo tibial junto con rotura del peron a nivel distal (fractura de
Depuytren) o tercio proximal (fractura de Maisonneuve).
Supinacin-rotacin externa: rotura bimaleolar.
Compresin: fractura del piln tibial por choque contra el astrgalo. Conminuta y desplazada, requiere osteosntesis.
PIE:
Astrgalo (fracturas de aviador): fractura del cuello del astrgalo por hiperflexin dorsal. Tratamiento conservador
(no desplazadas) o osteosntesis de urgencia (desplazadas). Ojo con NOA y artrodesis de tobillo.
Calcneo (fracturas de altura): se asocian a fracturas de hueso esponjoso a otro nivel (meseta tibial y columna). El
tratamiento es quirrgico salvo en los casos poo desplazados
Extremo proximal del quinto metatarsiano: fracturas por avulsin de la apfisis estiloides o fracturas por inflexin en la
unin metafisodiafisaria (traspi sobre el borde externo del pi), ambas tratadas con yeso, suelen ir bien.

2. LUXACIONES.
Prdida del contacto existente entre dos superficies articulares (relaciones anatmicas) hasta que se realice reduccin. Todas
(salvo acromioclaviculares e inveteradas) requieren reduccin urgente por la amenaza a las partes blandas y a la vascularizacin.
La clnica general es dolor agudo + deformidad + impotencia funcional + contraccin muscular refleja (necesidad de anestesia
para reduccin) alteraciones nerviosas y/o vascular. TTO general: reduccin bajo anestesia + fijacin.
LUXACIN ACROMIO-CLAVICULAR: Producidas por cadas sobre el hombro. Tienen varios grados en funcin de la afectacin
ligamentaria:
Esguince acromioclavicular (grado I II): lesin de los ligamentos acromioclaviculares con ligamentos coraco-
claviculares ntegros, tratamiento conservador.
Luxacin acromioclavicular (grado III): ligamentos coraco-claviculares y acromioclaviculares lesionados, tto quirrgico.
Signo de la tecla de piano positivo.
LUXACIN ESCPULO-HUMERAL:
Anterior (++precoz. + frecuente 98%): se presenta con brazo en discreta separacin y rotacin externa fija,
movilizacin dolorosa, deformidad en chaquetera y ojo con lesin del N. Axilar. Rx muy caracterstica. TTO:
Reduccin cerrada (maniobra de Kocher) + vendaje de Valpeau de 2 a 4 semanas + rehabilitacin.
Posterior, inferior y superior (raras): la posterior se da por contracciones desmedidas de los grupos musculares
(descarga elctrica o convulsin) ante una clnica de dolor, brazo en aproximacin y rotacin interna y Rx poco
sugestiva.
Luxacin recidivante (hombro inestable): episodios de luxacin ( 3/ao) con traumatismos o movimientos
aparentemente banales. La de origen traumtico se da en paciente jvenes con una primera luxacin importante que
acarre avulsin del labrum glenoideo y delos ligamentos glenohumerales inferiores (lesin de Perths-Bankart), es
inestable en el plano anteroinferior y requieren tto quirrgico (cierre de la bolsa articular y refuerzo de los ligamentos
glenohumerales). La de origen no traumtico (pacientes jvenes con hiperlaxitud articular) es inestable en muchas
direcciones y se trata con rehabilitacin.
Luxacin inveterada: luxaciones desapercibidas que no se reducen y que dan lugar a cambios articulares. Son de difcil
tratamiento, sobre todo para conseguir devolver la funcin y la movilidad originaria.

LUXACIONES DE CADERA: La luxacin de cadera se acompaa normalmente de un gran traumatismo. Suponen una urgencia y
requieren de reduccin bajo anestesia y estabilizacin transitoria con traccin puede ser:
Posterior (90%): miembro inferior acortado en rotacin interna aproximacin y flexin, cabeza en regin gltea y ojo
con el citico. Propio de accidentes de trfico dentro del coche.
Anterior (10%): miembro inferior alargado en rotacin externa y discreta separacin. Ojo con paquete vasculonervioso
femoral.

LUXACIN DE RTULA Y RODILLA: La primera es bastante frecuente en pacientes con predisposicin (mujeres jvenes con rotula
alta, displasia femorrotuliana) y normalmente hacia medial. El tratamiento es reduccin + yeso; en casos recidivantes se puede
optar por ciruga. La de rodilla es mucho ms rara, se produce ante traumatismos de alta energa y puede reducirse sola. Es
importante porque puede acarrear lesiones de la arteria popltea y ocasionar una trombosis arterial aguda. El tto de urgencia es
reduccin cerrada e inmoviizacin junto con vigilancia.
LUXACIN DEL MEDIOPI: lesiones de Lisfranc (articulacin tarsometatarsiana) y de Chopart (huesos del pie). La primera es
inestable por lo que requiere estabilizacin percutnea e inmovilizacin. La segunda es estable y solo requiere reduccin y yeso.

3. LESIONES TRAUMTICAS E INFLAMATORIAS DE PARTES BLANDAS.

3.1. Ligamentos y meniscos.
Los ligamentos son estructuras que cumplen con una funcin mecnica (estabilidad) y propioceptiva. La mayor parte son
extraarticulares, pero tambin los hay intracapsulares.
Esguince: Prdida transitoria (restablecimiento estpontneo) de las relaciones anatmicas por distencin del aparto
capsuloligamentario por mecanismo indirecto. Las zonas ms afectadas son por orden tobillo mueca Rodilla hombro. La
clnica general es dolor + edema + tumefaccin + equimosis + impotencia. El Dx es clnico + Rx (frente/perfil + en estrs la
articulacin va ms all de lo fisiolgicamente posible).
En funcin de la gravedad se diferencian 3 grados.
Grado I: ruptura intraligamentosa de fibras que cursa con dolor selectivo, incapacidad y tumefaccin mnimas en
ausencia de inestabilidad.
Grado II: por exclusin (intermedio)
Grado III: lesin completa, con dolor extenso, tumefaccin e incapacidad e inestabilidad franca.
TTO: RICE (Rest Ice Compresion Elevation) + AINEs 21 das.
Lesiones de los ligamentos del tobillo: Lo ms frecuente es la lesin de complejo ligamentoso lateral (peroneoastragalino
anterior, peroneeocalcreo y peroneoastragalino posterior) ante traumatismos por inversin forzada (deportistas). Cursan con
dolor busco inicial que cede casi completamente y vuelve a aumentar unas horas ms tarde acompandose de mayor o menor
grado de edema y equimosis. Deben buscarse lesiones asociadas (Maisonneuve // 5 metatarsiano // Lisfranc).

3.2. Tendinitis, tenosinovitis, bursitis y entesitis.

HOMBRO DOLOROSO: Primero hay que valorar si se trata de un dolor referido (isquemia miocrdica, lcera gstrica, patologa de
columna cervical), si es una patologa propia articular (artrosis inflamacin, neoplasias) o si es una de partes blandas (lo +
frecuente y entre las que encontramos):
S. de atrapamiento subacromial (++ frecuente): es una zona de trnsito compleja que suele desarrollar este dolor de
comienzo insidioso y nocturno junto a movilidad activa limitada. El tratamiento suele ser conservador (AINEs + reposo +
rehabilitacin), aunque si no cede en 3-6 meses puede optarse por ciruga (acromoplastia)
Tendinitis calcificante: dolor muy intenso, nocturno que dura das o semanas y que mejora progresivamente hasta
desaparecer. Se observan depsitos de calcio en los tendones del manguito de lo rotadores. TTO conservador.
Capsulitis adhesiva: inflamacin y fibrosis espontnea de la articulacin asociada a procesos sistmicos (DM) o
idioptica. Dolor intenso seguido de rigidez, limitacin de la movilidad y autoresolutivo en meses.
Lesiones SLAP: lesin de la porcin larga del bceps, da lugar a una deformidad visible con un msculo acortado y dbil.
Hombro rgido (congelado): hombro totalmente rgido como estado final de las patologas antes nombradas.
CODO:
Epicondilitis (codo de tenista): cuadro inflamatorio en la insercin comn proximal de la musculatura extensora-
supinadora del antebrazo (epicndilo) que cursa con dolor en la parte externa y anterior del codo. TTO: AINEs,
restriccin de actividades que provoquen dolor, infiltraciones con corticoides
Epitrocleitis (codo de golfista): lo mismo solo que de la musculatura flexora-pronadora.
Bursitis olecraniana (codos de estudiante)
TENOSINOVITI ESTONOSANTE DE DEQUERVAIN: Inflamacin de la vaina comn de los tendones del extensor corto y separador largo
del pulgar en su paso por la estiloides radial. Dolor y crepitacin que aumenta en el test de Finkelstein. TTO conservador (aines +
yeso 3 semanas), si no mejora se realiza sinovectoma.
DEDO EN RESORTE: Tenosinovitis inespecfica perimenopusicas y traumatismos laborales a repeticin que dan lugar a una flexin
trabada de un dedo, cursa con dolor en el trayecto del tendn siendo el punto de mxima sensibilidad la zona de la polea
metacarpofalngica.
ESPOLN CALCNEO Y FASCITIS PLANTAR: Dolor del retropi (talalgia) por inflamacin o irritacin mecnica de la fascitis plantar en
personas con pies planos que pasan muchas horas de pie. El espoln calcneo (osificacin de su puno de insercin) no duele! Y
se produce por microtraumatismos e inflamacin. TTO ortopdico, con infiltraciones
 3.3. Enfermedad de Depuytren
Desarrollo de ndulos y bandas de tejido fibroso en la fascia palmar de los dedos (bilateral, una mano ms que otra y territorio
cubital ms afectado meique y anular ), que ocasionan su contractura progresiva. Afecta a varones de 50 60 aos
principalmente con herencia AD y penetrancia incompleta, siendo FR EPOC, tabaco, DM, alcoholismo y microtraumatismos de
repeticin. TTO quirrgico mediante faciestoma.

3.4. Roturas agudas del tendn de Aquiles.

Varones de 30 a 50 aos, deportistas ocasionales, de etiologa desconocida pero asociada a ingesta de corticoides. Se
caracteriza por dolor intenso (signo de la pedrada) acompaado de chasquido e impotencia funcional para la flexin plantar
activa. A la inspeccin se observa el hachazo cutneo a unos 6-8cm de la insercin. Uso de la maniobra de Thompson (no anda
de puntillas no flexin plantar). El tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico.

4. CIRUGA RECONSTRUCTIVA DEL ADULTO.

Conceptos generales:
Sinovectoma: reseccin de la membrana sinovial.
Oteotoma: realizacin de uno o varios cortes en un hueso y posterior pegado para cambiar su alineacin.
Artrodesis: fusin de una articulacin (anquilosis) eliminando el dolor pero tambin su rango de movilidad.
Artroplastia de reseccin: resecar los extremos articulares y dejar que el espacio entre ambos se rellene de tejido
fibroso par a reducir el dolor y mantener cierto grado de movilidad.
Artroplastia de sustitucin: sustituir uno (prtesis parcial) o todos (prtesis total) los extremos articulares por piezas
metlicas o de polietileno que se fijan al hueso con cemento acrlico, o favoreciendo la penetracin de tejido seo en la
superficie del implante (canaliculares). Los resultados suelen ser excelentes cuando est indicada y nicamente estn
contraindicadas en la infeccin activa y artropata neuroptica de Charcot. Entre las complicaciones tenemos la
infeccin, el dolor persistente o la necesidad de recambio (por infeccin o aflojamiento desgaste mecnico de los
componentes )

4.1. Artrosis, Osteoporosis y Enfermedad de Paget.

ARTROSIS: patologa degenerativa por desgaste de los cartlagos articulares. Aunque su etiologa no es totalmente conocida se
sabe que puede ser idioptica (adultez, aparicin lenta y evolucin larga. Asociada a obesidad, diabetes, alcoholismo) o
secundaria (traumatismos, fracturas, luxaciones genu valgo o varo, escolisosis, Perthes). La clnica especfica depende de la
articulacin afectada (>> cadera y rodilla) pero en lneas generales cursa con tumefaccin articular, disminucin del movimiento
(primero se afecta la rotacin interna, a abduccin y la flexin), dolor al inicio del movimiento, marcha difcil (cojera), sensacin
de inestabilidadEl Dx es radiogrfico aprecindose en el cartlago brillo, desgate, de la luz articular y en el hueso subyacente
(geodas, osteofitos de estabilidad, esclerosis). TTO:
Conservador (antes del quirrgico): reduccin de las demandas articulares (evitar sobrepeso, utilizar bastn, evitar
sobrecarga) + farmacolgico sistmico (paracetamol y otros AINEs) + infiltraciones (corticoides y anestsicos locales, no
ms de 3 por ao).
Quirrgico (artroplastia): indicado en aquellos pacientes en los que el dolor y las limitaciones funcionales interfieran de
forma significativa en la calidad de vida. En > 65 utilizamos una cementada modelo Charnley, en < 65 y hasta 40 se
prefiere endoprtesis no cementada.

OSTEOPOROSIS: osteopata secundaria por exceso de resorcin sea no compensada (rarefaccin sea + densidad), puede
ser esencial (mujeres postmenopusicas) o secundaria (causa hormonal, medicacin con glucocorticoides, inmovilizacin
prolongada). El Dx es de radiolgico (aplastamiento vertebrales, disminucin de la luz) y por densitometra sea (DMO > 2.5
DS) teniendo en cuenta que los marcadores bioqumicos de recambio seo pueden detectarla antes. TTO: Calcitonina + Vit D +
Bifosfonados.

ENFERMEDAD DE PAGET: Enfermedad esencialmente de la vejez, de etiologa desconocida pero con evidente factor familiar y
hereditario. Cursa con anarqua y desorganizacin sea principalmente en crneo, pelvis-vrtebras y huesos largos de MMII.
Presenta 3 fases: a) osteoltica (reas qusticas y osteoporsis craneal); b) combinada (Destruccin y reparacin con
agrandamiento del hueso, aumento de la densidad, patrones especficos copos de algodn en crneo, panal de abejas en
pelvis bana rota en tibia) y c) esclertica u osteoblstica. Clnicamente se manifiesta con dolor seo, deformidades,
fracturas, trastornos de la marcha, etc. El Dx es radiolgico y por marcadores de formacin sea TTO: dieta, fisioterapia,
calcitonina, difosfonados a veces ciruga.

4.2. NOA de cabeza de fmur

La NOA de la cabeza femoral del adulto (20 40 aos) puede aparecer por traumatismos (luxaciones o fracturas
intracapsulares) o por enfermedades; siendo FR (alcoholismo, uso prolongado de corticoides, enfermedades metablicas). Sin
embargo la mayora son idiopticas. Se caracteriza por dolor sordo e intermitente referido a ingle, nalgas y/ rodilla, con
limitacin a la movilidad en rotacin medial (primero!).
Estadios segn Ficat y Arlet:
Estadio I: no existen cambios radiolgicos.
Estadio II: Remodelamiento seo (reas qusticas de reabsorcin y cambios osteoesclerticos en las zonas de
reparacin)
Estadio III: colapso subcondral con aplanamiento de la cabeza femoral.
IV: artrosis secundara.

4.3. Osteonecrosis de rodilla

Mujeres de edad avanzada que debutan con dolor intenso y brusco en l cara medial de la pierna y derrame articular con
marcada limitacin de la movilidad. Primero se ve en RM y Gamma, luego en Rx. El tratamiento puede ser conservador (si buen
pronstico) artroplastia (si malo).

4.4. Hallux valgus

Desviacin en valgo del primer dedo en relacin con el eje del primer metatarsiano. Es una patologa ms frecuente en la
mujer como consecuencia del uso de zapatos de tacn y punta estrecha, artritis reumatoide Se caracteriza por proliferacin
sea (bunin con esclerosis juanete) y bursitis en la cara medial del primer metatarsiano, dolor articular y deformidad en
garra o martillo de los dedos adyacentes. El tto es primeramente conservador (analgesia y plantillas), pero si no se arregla se
puede hacer osteotomas con tenica de Keller-Leliavre (jvenes) o artroplastia (edad avanzada)

5. PATOLOGA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

5.1. Fractura
La columna vertebral se describe como un complejo anatmico esttico y dinmico constituido por 33 vrtebras (anfiartrosis)
solidarizadas por un sistema musculoligamentario que le confiere unidad funcional. En conjunto est formado por tres
columnas: anterior, media (cuerpo) y posterior (arco posterior). La lesin de los elementos posteriores condiciona la presencia
de inestabilidad (probabilidad de conducir a dolor mecnico o alteracin neurolgica). En cervical la inestabilidad es angulacin
interespinosa > 11 y traslacin del cuerpo vertebral > 3.5mm ; en dorsolumbar compresin anterior > 50% y cifosis angular >
25-30.
A nivel cervical las lesiones pueden ser occipitocervicales (frecuentes en nios y con elevada mortalidad), de C1 o Atlas
(fractura de Jefferson sin dficit neurolgico), de C2 o axis (fractura del ahorcado) o cervicales bajas, donde encontramos
esguince cervical (latigazo, tratamiento con collarin), fracturas de apfisis, subluxaciones y luxaciones y fracturas en estallido.
A nivel dorsolumbar son frecuentes las lesiones de D12-L1 por compresin o acuamiento (afecta solo la anterior, pueden ser
estables o inestables), por estallido (afectacin de la anterior y la media), por flexin-distraccin (media y posterior) o fractura-
luxacin (lesin de las tres columnas, mayor incidencia de lesiones neurolgicas). Clnicamente se caracterizan por dolor,
impotencia funcional, hematomas y afectacin neurolgica (la movilidad de los MMSS o II puede ser parcial o total)

5.2. Escoliosis
Desviacin de la columna vertebral. Puede ser: estructurada (escoliosis verdadera, la columna rota sobre su eje a la vez que se
incurva. Test de Adam +) o actitud escolitica (escoliosis funcional postura, histrica, antlgica, contractura muscular,
apendicitis - , no existe rotacin vertebral). No suele producir dolor por lo que a veces es difcil de diagnosticar, supone una
alteracin importante de la imagen corporal.
Etiologa:
Idioptica (+ frecuente): infantil (0 3 aos: predomina en
varones, con lumbar izquierda y resolverse
espontneamente en el 85% de los casos); Juvenil (3 10
aos: femenino, torcica derecha, tto en el 70%); del
adolescente (> 10 aos, 80%, predominio femenino, toricica
derecha); del adulto.
Congnita: malformaciones vertebrales, costales, asociados
a dficits de tejido neural
Neuromuscular: neuroptica (PC, tumres, poliomielitis) o
mioptica (Duchenne, hipotona congnita)
Valoracin: Rx posteroanterior de columna en bipedestacin:
Magnitud de la curva o ngulo de Cobb: Normalidad < 10. A ms grados ms posibilidad de progresar.
Localizacin de la curva: las torcicas derechas son las ms frecuentes y las que ms tienden a progresar.
Test de Risser: valoracin de la madure esqueltica en funcin del desarrollo del ncleo de crecimiento de la cresta
ilaca (0 5 ; 0 100%).
Clnico: hombro o escpula elevado, asimetra en los tringulos de Talle + maniobra de Adams.
TTO: los corss detienen la progresin de la curva, pero no reducen la de partida; adems, solo son tiles en Risser < 4. Para
reducir la magnitud de la curva es necesario tto quirrgico (artrodesis posterior)
 5.3. Espondilolistesis y espondillisis
Espondilolistesis: desplazamiento anterior de una vrtebra sobre otra
(L5 sobre S1) causa displsica o congnita, stmica (fatiga), degenerativa,
traumtica (espondillisis) o patolgica (osteognesis imperfecta, Marfan,
tumor). La Rx es la prueba de imagen de primera eleccin. Rx
subluxacin anterior de vertebra
Espondilolisis: ruptura del arco posterior que ocurre a nivel del istmo o
pars interarticular dando lugar a una espondilolistesis. Rx: collar en el
perrito de Lachaplle.
NOTA: escala en grados de Meyerdin en funcin del desplazamiento (I V; 0 100). TTO conservador (I y II), artrodesis
posterolateral (III V)
Claudicacin neurgena (estenosis del canal): sensacin de disconfort, dolor o debilidad en la pantorrilla, muslo que aparece al
andar o al estar un tiempo parado, que no cede con el reposo sino con la flexin lumbar. claudicacin vascular (DxD se puede
hacer con el test de la bicicleta, en la neurgena no hay incapacidad, en la vascular s)

6. ORTOPEDIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE

6.1. Lesiones traumticas de la infancia.
Los huesos de los nios son ms flexibles, los cartlagos de crecimiento son puntos dbiles (epifisiolisis), pero la elevada
capacidad de remodelacin permite acortar el tiempo de consolidacin as como realizar tratamientos ms conservadores.
Destacan las epifisiolisis: lesiones del cartlago de crecimiento, pudiendo o no desplazarse la epfisis con respecto a la metfisis.
Segn Saiter y Harris tenemos 5 tipos:
Tipo I: trazo lesional totalmente por fisis. Propia de nios pequeos.
Tipo II (+ frecuente): fisis + metfisis triangular.
Tipo III: fisis + epfisis
Tipo IV: epfisis + metfisis.
Tipo V: comprexin axial con destruccin de la zona de reserva y proliferativa
Cuando ocurre en el fmur proximal (coxa vara del adolescente) causa dolor en la cara anterior del muslo proximal,
claudicacin de la marcha (cojera) y limitacin de la movilidad de la cadera (miembro en rotacin externa). Se asocia a obesidad,
hiperactividad, alteracin endocrina, y >> retraso en madurez sexual + hombres, bilateral 40-60%. En la Rx el trazado de la
lnea de Klein-Trethowan (prolongacin de la cortical superolateral del cuello) corta un segmento ceflico de menor tamao que
en la cadera contralateral (N=20%), o incluso no llega a rozarla. TTO: En las agudas inestables se realiza reduccin cerrada
urgente y fijacin con uno o dos tornillos anulados; en las agudas estables y crnicas si el ngulo de deslizamiento es < 50%
(fijacin in situ con tornillo canulado), si es > 50% (osteotoma).
Fracturas en rodete (compresin axial de metfisis distal de radio, son estables tto con inmovilizacin de 3 a 4 semanas), tallo
verde (se rompe la cortical de un lado produciendo la curvatura del hueso, son inestables por lo que quieren reduccin) e
incurvacin plstica (deformidad sin fractura, requiere reduccin e inmovilizacin)

6.2. Displasia de cadera (luxacin congnita de cadera)

FP: mujer (influencia estrognica), laxitud familiar, primaparidad, gemelaridad, macrosoma, Down Cadera izq, bilateral 20%
Clnica: Exploracin en neonatologa y en consultas de rutina!! Barlow + (cadera luxable) y Ortolani + (reduce cadera luxada),
limitacin de la abduccin y asimetra de pliegues. Si no es tratada aparece acortamiento del miembro, rotacin externa y
marcha de Trendelenburg o de pato. Los estudios complementarios son con ECO hasta los 3 meses, luego Rx (prdida de la
curvatura en lnea de Shenton, aumento del ndice acetabular >25).
TTO: <6m (arns de Pavlik); 6 24m (osteotomas femorales y/o acetabulares) y > 24m (reduccin abierta y osteosntesis)

6.3. Enfermedad de Perthes

Osteonecrosis parcial de la extremidad proximal del fmur por isquemia y posterior revascularizacin y reosificacin. Aparece
de los 2 a los 13 aos (>> 4 8), ms en varones y unilateral (90%), asociada a retraso de la edad sea, hiperactividad,
tabaquismo pasivo Clnica: claudicacin insidiosa de la marcha, dolor moderado y limitacin de la movilidad de la cadera en
abduccin y rotacin interna. En la Rx se aprecian 5 fases (normal densificacin fragmentacin reosificacin
remodelacin: abultamiento de la cpsula, rarefaccin subcondral, aumento de la distancia entre cabeza y cavidad, densidad
aumentada, epfisis ms pequea). Clasificacin segn Herring y TTO: A no colapso (observacin); B Colapso < 50% del
pilar lateral ; C colapso > 50% pilar lateral (en ambas puede ser necesario ortesis en abduccin y rotacin interna o
osteotomas que mantengan la cabeza en el interior del acetbulo)
NOTA: el primer episodio de dolor se debe a isquemia sea y requiere reposo para no deformar la cabeza femoral. El segundo
episodio e produce por un aumento de la presin intraasa (hipervascularizacin y requiere ejercicio continuo para evitar el
Sobrecrecimiento seo.
 6.4. Genu varo y genu valgo.

Valgo: tibia medial piernas en X Fisiolgico de los 2 aos hasta los 7-8 (se normaliza), puede quedar patolgico por
hipopaslia o agenesia de peron, fracturas de tallo verde, artritis reumatoide juvenil, infecciones
Vago: tibia lateral piernas en O Fisiolgico hasta los 2 aos aprox, luego se corrige o puede quedar de forma patolgica
por raquitismo o enfermedad de Blount (osteocondrosis deformans tibiae)

6.5. Pie infantil

Pie Bot: Aquel que durante la marcha y la estacin de pie no se apoya en forma plantgrada y sus ejes y planos no garudan
relacin normal con respecto a los de la pierna. Entre sus variantes destacan
Pie adducto-equino-varo. Es congnito, 50% bilateral y ms frecuente en varones. La etiologa es desconocida pero eite
una displasia sea generalizada delos huesos del tarso y afectacin tendinoligamentaria (acortados y fibrosados). El
tratamiento puede ser conservador con yesos sucesivos (pie flexible) o quirrgico con liberacin de partes blandas (pie
rgido).
Pie Plano: disminucin del arco plantar longitudinal. Puede ser flexible (correccin al levantar el 1 dedo, normalmente
er

asintomtico y corregible con plantillas) o contracto doloroso (coalicin tarsal, con dolor en bipedestacin prolongada
y actividad, sensacin de inestabilidad se puede tratar con yesos durante 6 semanas o reseccin de la fusin con
interposicin de tejido)
Pie cavo: Aumento del arco plantar. Aparece dolor e hiperqueratosis plantar. No hay que descartar un origen
neurolgico (examen + EMG). TT primero conservador y si no funciona ciruga.

6.6. Otras

Osteocondrosis: alteraciones de uno o ms centros de osificacin, caracterizados por degeneracin secuencial o necrosis
asptica y recalcificacin.
Dolor femororrotulinao del adolescente: mujer adolescente con dolor bilateral, insidioso de localizacin anteromedial o
retrorrotuliana que aumenta o se desencadena al flexionar la rodilla (ngulo Q > 20). La mayora son autoresolutivos.
Artritis sptica de cadera: por S. Aureus, Estreptococo del grupo B o H. Influenzae. Cursa con un cuadro sptico sistmico
acompaado de inmovilidad (pseudoparlisis) y dolor con el llanto. Puede observase derrame por ECO y repercusin de partes
blandas. Ante la sospecha hay que realizar artrotoma urgente (descompresin, lado y drenaje) + atb iv.
Sinovitis transitoria de cadera: inflamacin aguda y autolimitada (en 4 semanas) en nios de 3 a 8 aos relacionada con
infecciones e vas altas. Tiene dolor en la cadera, limitacin de la movilidad y signo de Thomas +. TTO: conservador (reposo,
observacin y AINEs)
Anteversin femoral persistente: pacientes en las que no se ha producido a involucin de la anteversin en el eje cadera-
rodilla. Caminan con los pies hacia dentro, con aumento de la rotacin interna, se sientan en W y duermen poca abajo Es
benigno y con ejercicios en la infancia se autoresuelve.
Tortculis muscular congnita: fibromatosis del ECM de etiologa desconocida, presente al nacimiento a las pocas semanas de
vida. Es ms frecuente en el lado derecho, se asocia a luxacin congnita de cadera (20%) y cursa con desviacin lateral de la
cabeza hacia el afectado y rotacin de la barbilla hacia el contralateral. El 90% resuelven en el primer ao con ejercicios de
estiramiento pasivo.
Lesiones traumticas de codo infantil:
Pronacin dolorosa (codo de niera): subluxacin de la cabeza del radio fuer del ligamento anular, que ocurre en nios
de 1 a 3 aos como resultado de una traccin axial sobre el miembro superior. Cursa con dolor, codo en semiexensin,
antebracin en pronacin y ausencia de movilidad activa. TTO: devolverlo a su lugar, no inmovilizacin.
Fractura supracondlea: Desplazadas lesin del N. interseo anterior y de la V. braquial S. compartimental.

7. PATOLOGA NERVIOSA.
7.1. Sndromes compresivos.

NERVIO MEDIANO: El nervio mediano se puede comprimir a 2 niveles:

Compresin proximal (s. del escritor): a nivel del codo.
Compresin distal (S. del tnel del carpo): Es la neuropata por compresin ms frecuente y se produce a nivel de la
mueca, al pasar el nervio mediano junto con 8 tendones flexores de los dedos y al flexor propio del pulgar por el tnel
del carpo (piso seo carpiano y techo por ligamento transverso anterior o anular el carpo). Cualquier aumento del
contenido (inflamacin sinovial, implantacin distal de vientres musculares, lipomas, gangliones, edema por
embarazo) o variacin del continente compromete la vascularizacin del mediano. Mujeres de edad media avanzada
con parestesias en primer, segundo, tercer y mitad del cuarto dedo de predominio nocturno y en mano dominante o
ambas. Las maniobras de Phalen es positiva al igual que el signo de Tinnel. Se explora mediante radiografa simple y
electromiografa. La atrofia de la eminencia tenar es mal pronstico. TTO quirrgico mediante seccin del ligamento
volar transverso del carpo.
N. CUBITAL:
Compresin proximal (S. tnel cubital): la compresin puede ser a nivel del codo o ms distalmente al pasar entre los
dos vientres del flexor cubital del carpo. Da lugar a la mano de predicador y una atrofia hipotenar. El tto es
primeramente conservador pero si no vale se puede realizar una transposicin subcutnea del nervio.
Compresin distal (Sndrome del Tnel de Guyon): base de la eminencia hipotenar, cursa con disestesias en el rea
sensitiva autnoma palmar del cubital y paresia de los msculos intrnsecos de la mano. Ojo con posible afectacin
concomitante de la A. cubital (Test de Allen)
S. DEL TNEL DEL TARSO:
Tnel tarsiano posterior: atrapamiento del N. tibial en el canal retromaleolar medial con dolor y parestesias en la
planta del pie.
Tnel tarsiano anterior: compresin del N. peroneo profundo en la cara anterior del tobillo con dolor en el dorso del
pie irradiado a primer espacio interdigital.

7.2. Parlisis.
Privacin o disminucin del movimiento de una o varias partes del cuerpo de origen neurolgico
Las lesiones de los nervios se clasifican segn Seddon en:
Neuropraxia: Continuidad del axn conservada. Se produce por desequilibrio electroltico, trastorno isqumico o
alteracin en la vaina de mielina y cursa con dficit motor y sensibilidad conservada. La recuperacin es espontnea,
total y generalmente rpida.
Axonotmesis: solucin de continuidad del axn y su envuelta de mielina pero se conserva el endoneuro. Cursa con
afectacin motora, sensitiva y vegetativa, el pronstico es bueno pero la recuperacin es ms lenta.
Neurotmesis: interrupcin completa de todas las estructuras nerviosas (incluido endoneuro) con parlisis motora,
prdida de las sensibilidad 8anestesi) y de la funcin del SN autnomo. El pronstico es malo salvo que se realice
neurorrafia.
Las parlisis pueden ser de 2 tipos:
Originadas en el SNP: Parlisis plexurales radiculares, tronculares y de N. perifricos.
o Lesiones del plexo braquial y parlisis braquial obsttrica: Deben estudiarse los reflejos arcaicos (Moro,
paracadas) de forma sucesiva para valorar la afectacin, la mayora retroceden o mejoran con el tiempo.
Originadas en el SNC:
o Corteza cerebral (Primera montoneurona) Parlisis espsticas (hiperteona muscular, hipereflexia, clonus y
babinsky)
PC: dficit de la funcin motora y sensorial no progresivo ni hereditario, producido por patologa
cerebral adquirida en el perodo perinatal o de la primera infancia, a la que puede agregarse dficit
metal o del lenguaje. Pueden ser de 5 tipos:
Espstica: afecta el rea piramidal cortical (hiperreflexia, clonus y babinsky)
Atetsica: afecta a los centros extrapiramidales y ganglios de la base con movimientos
repetidos e intiles lentos.
Atxicos: afectacin del cerebelo (alteracin del equilibrio, incoordinacin, nistagmus,
hipotona...)
Otros: Coreicos y Rgidos (rueda dentada).
Hemipleja por ACV: lesin de la primer motoneurona afectndose un hemisferio cerebral que da
lugar a una hemipleja del lado contralateral. El tratamiento es fisiokinsico, rehabilitacin y
medicamentoso (toxina botulnica).
o Mdula espinal (segunda motoneurona) Parlisis fcida
Poliomielitis: enfermedad viral (poliovirus) que asienta en la sustancia gris de las astas anteriroes
medulares destruyendo la segunda motonoeurona, lo que produce una parlisis flcida sin trastornos
sensitivos (afectacin de un grupo funcional con prdida de funcin definida). Cada vez es menos
frecuente dada la prevencin con vacunas.
Cuadriplejias y Paraplejas: lesin medular de causa mltiple (traumtica, fractura vertebral, mal de
pott, parsitos, tumores...) con prdida de la funcin esfinteriana a nivel vesical y anal, la motricidad y
la sensibilidad con distribucin topogrfica. Son sntomas de buen pronstico el retorno del reflejo
bulbocavernoso (salida del shock medular antes de las 48h), flexoextensin del hallux.
Otras: tumores, enfermedades degenerativas
 7.3. Dolor cervical (cervicalgia y cervicobraquialgia)

La cervicalgia se define como el dolor localizado en la parte posterior del cuello, la cervico-braquialguia es aquella que adems se
irradia al miembro superior.
Etiologa: son muchas las causas que la producen, tanto raqudeas (malformaciones, TBC, espondiloartrosis, neoplasias) como
extraraqudeas, pero de ellas destacamos:
Trastornos miofasciales: dolor no muy intenso pero molesto junto a contractura muscular debido a tensin muscular
mantenida. El tratamiento es reposo, mejorar hbitos de trabajo, antiinflamatorios, analgsicos
Espondiloartrosis cervical: artrosis cervical (>> C5 C6) primaria o secundaria (hernia de disco, fracturas). Se desgasta
el disco intervertebral y se produce un pinzamiento. Adems del dolor puede haber limitacin de la movilidad,
alteracin neurolgica (por compresin nerviosa). TTO: ortopdico, fisioteraputico, aines
Hernia de disco cervical: protrusin hacia el conducto raqudeo del ncleo pulposo por causa traumtica. Se caracteriza
por dolor intenso y brusco que se exacerba con los movimientos dando lugar a una contractura muscular antilgica.
TAC y RM ponen de evidencia la alteracin. El tto es primeramente conservador durante la fase aguda y posteriormente
quirrgico.

7.4. Lumbalgia, lumbicitica y lumbocruralgia.

La lumbalgia o dolor de espalda es una de las afecaciones ms frecuentes (80% de la poblacin). Es de etiologa multicausal
(mala posicin, ests, fibrosis de los trapecios, trabajos pesados, pinzamientos, artrosis, escoliosis, canal lumbar estrech) y por
tanto su tratamiento suele ser conservador (reposo 2-3 das, AINEs, fisioterapia) y lo ms importante conocimiento de la
biomecnica de su columna (qu cosas no debe hacer y qu debe realizar para calmar su dolor y evitar nuevos episodios)

Diferente a la lumbalgia es la lumbocitica y la lumbocruralgia, cuya causa es ms compleja ya que puede asociarse a lesiones
neuronales (crural y citico). Entre sus causas destacan la modificacin de la forma vertebral (sacrilizacin de L5, lumbarizacin
de S1, espina bfida), a lesiones vertebrales (espondillisis y espondilolistesis), lesiones de disco (hernias), neoplasias
Lumbocruralgia: Dolor lumbar irradiado a territorio del crural (Races L1 L4)
o Raz L4: dolor ms parestesia en cara anterior del muslo e interior de la pierna junto atrofia del cudriceps,
dificultad para la extensin de la pierna (alteracin de la deambulacin) y reflejo rotuliano abolido. Dx como
Maniobra de Lasgue invertido (elevar la pierna en decbito prono < 60 duele)
Lumbicitica: Dolor lumbar irradiado a territorio del citico (Races L5, S1)
o Raz L5: dolor y parestesia en la cara posterior del muslo y externa de la pierna y dorso del pie, dificultad para
la dorsiflexin y extensin del hallux (no anda sobre talones) y atrofia menor (tibial anterior).
o Raz S1: dolor y parestesia en regin posterior muslo y pierna y cara exterior del pie + dificultad para la flexin
plantar del pie (no anda de puntillas) y flexin del hallux. A la larga hay atrofia del gemelo y sleo y el reflejo
aquleo se hace ausente. Dx: junto con la anterior maniobra de Lasgue (elevar la pierna en decbito supino <
60 duele).

NOTA: la citica paralizante y el S. de la cola de caballo con incontinencia de esfnteres y anestesia en silla de montas es una
Urgencia.

8. TUMORES DEL APARATO LOCOMOTOR.

Los tumores son poco frecuentes, aun as los de partes blanda son ms que los seos y los benignos ms que los malignos.
Clasificacin segn Schajowicz y Enzinger.
Formadores de tejido seo: B (osteoma, osteoma osteoide, osteolastoma) ; M (osteosarcoma, osteoblastoma)
Formadores de tejido cartilaginoso: B (Condroma, condroblastoma) ; M (condrosarcoma, de clulas claras)
De la mdula sea: Sarcoma de Ewing y Mieloma.
Vasculares: Hemangioma, linfangioma, angiosarcoma
Tejido conectivo: B (Lipomas, fibromas) y M (liposarcomas, fibrosarcomas)
Otros: cordoma, neurofiroma, no clasificados, seudotumorales (quistes seos.)
Orientacin diagnstica segn edad:
RN: metstasis de neuroblastoma.
Infancia y adolescencia: Condroblastoma y quiste seo esencial (localizado en hmero, asintomtico hasta que causa
fractura patolgica, Se trata con aspiracin, corticoides y curetaje)
Infancia, adolescencia adulto joven:
o Tumor de Ewing: proveniente de las clulas de la cresta neural, puede aparecer de los 15 10 (infancia), y el
95% presenta t(11;22), tiene tendencia por las metfisis y difisis de huesos largos (fmur). Cusa dolor (>
nocturno), masa palpable y repercusin sistmica (fiebre, malestar, leucocitosis, anemia), en Rx se presenta en
capas de cebolla. El TTO consiste en reseccin + QT.
 o Osteosarcoma: tumor formador de tejido seo y osteoide que se localiza principalmente en fmur distal y tibia
proximal, es agresivo localmente y tendiente a la MTX (pulmn), cursa con dolor, FA y en Rx se presenta con
una lesin ltica + reas blsticas + reaccin peristica de sol naciente o tringulo de Codman. El pronstico es
malo y el tratamiento es quirrgico ms QT (neo y adyuvante)
o Osteocondroma: tumor benigno ms frecuente. Se presenta en la fisis de los huesos (distal de fmur, proximal
de tibia y hmero) produciendo una excrecencia ssil o pediculada recubierta de cartlago que no suele
ocasionar sntomas (Dx por hallazgo) as que no requiere tratamiento, si los da ciruga.
Adulto joven: osteoma osteoide tumor pequeo de ncleo ltio (<1cm) en femur proximal o falanges de las manos
caracterizado por dolor ordo e intenso de predominio nocturno y que cede con aspirina. Puede autoresolverse de 5 a 7
aos, sino se hace ciruga.
Adulto: Condrosarcoma (tumor formador de cartlago de morfologa lobulada, firme y capsulada. Es ms frecuente en
hombres y se trata mediante reseccin en block o amputacin)
Edad avanzada:
o MTX: Tumor seo ms frecuente en >50 aos. Proceden de mama, prstata, pulmn y asientan en columna
vertebral, fmur proximal Cursan con dolor intenso y continuo que no calma con reposo ni analgsicos y se
exacerba por las noches, hipercalcemia y alteracin neurolgica.
o Mieloma mltiple: Tumor maligno de compromiso seo difuso o mltiple y presencia de clulas plasmticas
inmaduras (> 10% en mdula sea) asociada a protenas anormales en sangre y orina (Gamma globulina M
IgG y protena de Bence-Jones). Es ms frecuente en adultos y afecta a vrtebras y costillas. La Rx es en
sacabocados y su primera manifestacin puede ser una fractura vertebral por compresin. TTO: Melfaln y
Prednisona.

9. ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS - ARTRITIS REUMATOIDEA GOTA OTRAS.

9.1. Espondilopatas seronegativas.

Bajo este ttulo se incluyen un grupo de afectaciones que se caracterizan por comprometer las articulaciones perifricas y la
columna vertebral, por ser seronegativas (no FR) y presentar similitudes clnicas, epidemiolgicas y radiolgicas. Afecta
principalmente a varones jvenes, con cierta agregacin familiar y presencia de HLA-B27. Entre ellas encontramos:
Espondilitis anquilosante (EA): inflamacin y fusin progresiva de las articulaciones, principamente sacroilacas y
columna vertebral que cursa con episodios intermitentes de dolor (das o semanas), sensacin de rigidez sobre todo
matutina y que mejora con a actividad. Puede asociarse a iritis o uvetis anterior.
Artritis psoritica: un 10% de los pacientes con psoriasis puede a la larga y sin tratamiento desarrollar una artritis en
articulaciones interfalngicas (dedos en salchicha) con limitacin de la movilidad y marcado eritema.
Sndrome de Reiter: triada de uretritis no especfica (abacteriana), conjuntivitis y artritis (aguda, migratoria con dolor,
calor, tumefaccin y limitacin. >> MMII, de hasta 6 meses). De etiologa desconocida pero con posible implicacin
infecciosa Comienza generalmente a las 1 4 semanas despus de un contacto sexual o diarrea.
Artritis reactivas: artritis estiles que aparecen luego de una infeccin intestinal por salmonela, shigela o yersinia.
Afecta principalmente a rodillas, tobillos, pies y muecas.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crnica (Crohn y colitis ulcerosa).

9.2. Artritis Reumatoidea.

Enfermedad sistmica autoinmune (autoanticuerpos Factor Reumatoideo y Anticitrulinados), de etiologa desconocida y

desencadenada por patologas autoinmunes o infecciosas (rubeola, CMV, parvovirus) que cursa con inflamacin crnica de
pequeas articulaciones (metacarpofalngicas), erosin sea, destruccin del cartlago (rigidez matutina + dolor + tumefaccin)
y otras patologas sistmicas (pericarditis constrictiva, IAM, neumonitis, pleuritis, lceras en piel). A la larga puede acarrear
complicaciones como la desviacin cubital, el cuello de cisne, la ruptura de los tendones extensores de los dedos, incapacidad
para la marcha, neuropatas por atrapamiento, formacin de quistes poplteos (Baker), etc. Afecta a un 1% de la poblacin, de
cualquier edad, > mujeres, siendo FR la gentica y el tabaquismo. Es un problema de salud ya que afecta la calidad de vida de los
pacientes y su capacidad laboral.
TTO: Los objetivos teraputicos son el control de la sinovitis y la prevencin de la lesin articular as como evitar la progresin de
la enfermedad a manifestaciones y complicaciones sistmicas.
Medidas no farmacolgicas: Dieta adecuada, realizacin de ejercicio, educacin del paciente, terapias ocupacionales,
abandono del tabaco
Farmacolgico:
o Sintomtico: AINEs o corticoides (5 60mg/da): calma el dolor y disminuye la inflamacin hasta que los
DMARD logren eficacia teraputica.
o DMARD (Drogas modificadoras de la enfermedad): en primera lnea est el metrotexato, la leflunomida y la
hidroxicloroquina. Las terapias biolgicas (etanercept, infiximab y adalimumab) se reservan para el fracaso
teraputico anterior (combinacin de metrotexato con leflunomida, hidroxicloroquina).
 9.3. Artritis gotosa.

Enfermedad inflamatoria (IL-1 y otros mediadores) que resulta de la precipitacin de cristales de urato monosdico (CUM) en
er
lquidos sinoviales (dolor articular agudo 1 dedo del pie = podagra) y otros tejidos (la acumulacin prolongada produce
tofos). Se asocia a hiperuricemia (cido rico 6.8 mg/dl) y otros FR (obesidad, IR, aspirina, ciclosporina, tiazidas, comidas
copiosas, marisco, carnes rojas, alcohol). Afecta a un 0.5 1% de la poblacin, principalmente hombres.
TTO: No farmacolgicas: (disminucin de peso, estimular ingesta de leche descremada, soja, protenas vegetales. Evitar marisco,
carnes rojas, alcohol Reposo + hielo) y Farmacolgicas (Naproxeno + Colchicina + Alopurinol si est indicado)

9.4. Enfermedad de tejido conectivo.

Dentro de este grupo destacan: LES, esclerodermia, dermatomiositis y poliarteritis nudosa.

9.5. Tuberculosis osteoarticular y Mal de Pott.

La TBC osteoarticular es una patologa cada vez ms rara dado el mejor tratamiento de la TBC, aunque en pases ms precarios
se sigue viendo. Cuando el bacilo de Koch asienta en hueso lleva a cabo una destruccin (forma caseosa) o granulacin (forma
granulomatosa) sea que determina dolor, limitacin funcional, contracturas, posiciones viciosas y atrofia muscular. El
diagnstico es clnico (sntomas + AP de TBC) + imgenes (Rx con osteoporosis, pinzamiento articular lesiones pulmonares
centellograma y RM) + laboratorio (identificacin del bacilo en la zona de lesin). El TTO es el general de la TBC (rifampicina +
isonizida + Etambutol + Pirazinamida) junto a inmovilizacin, mejora del estado general y si fuera necesario ciruga.
Cuando la afectacin es de la columna vertebral (Mal de Pott) se produce una espondilitis que determina dolor rigidez, marcha
patolgica, abscesos, etc. Tambin puede verse afectada la cadera y la rodilla (Tumor blanco).

9.6. Osteomielitis.

La osteomielitis se define como una infeccin bacteriana pigena localizada en hueso. Los microorganismos ms implicados
son el estafilococo (85%), el estreptococo (15%) y el Neumococo. Normalmente llegan a la metfisis sea de un hueso largo va
hematgena y empiezan a extenderse por la difisis (el cartlago impide que lleguen a epfisis) y hacia la cortical (absceso
suberistico). El sector agredido trata de bloquear dicha expansin mediante aposicin sea endstica y perifrica (involucro).
En los nios da lugar a un cuadro sistmico de malestar, vmitos, deshidratacin El Dx es clnico + pus y cultivo positivo +
imagen Rx positiva. El tratamiento se basa en antibioterapia especfica o inespecfica de urgencia (penicilina con sublactan y
cefalosporina 30 40 das) + inmovilizacin
MANIOBRAS EXPLORATORIAS ESPECFICAS:
Signo de Tinel: Percusin del N. mediano a nivel d la cara ventral de la mueca despierta sensacin de hormigueo (S.
Tunel Carpiano).
Test de Phalen: La flexin palmar completa de la mueca da lugar a parestesias en territorio del mediano.
Test de Allen: la obliteracin de las arterias radial y cubital del examinado a nivel de la cara palmar de la mueca junto
al cierre y apertua de los dedos da lugar a palidez en su mano. La descompresin alternante permite observar la
calidad de la recoloracin (S. Canal de Guyon)
Signo de Trendelemburg: haciendo parar al enfermo en una sola pierna y sobre el lado afectado, la pelvis cae hacia el
lado opuesto. Afectacin del glteo medio.
Maniobra de Thomas: permite diferenciar una actitud aparente de la real. La flexin de la pierna sana consigue
desaparece la lordosis lumbar compensadora desenmascarando la actitud real del miembro afecto (flexin o
flexoabduccin).
Choque rotuliano: Sujetamos la articulacin de la rodilla con las dos manos (arriba y debajo de la misma) y con el
ndice presionamos la rtula tratando de llevarla contra los cndilos femorales. Permite investigar la presencia de un
derrame articular.
Exploracin de la movilidad patolgica de la rodilla: Los ligamentos laterales (interno y externo) se evalan mediante
la maniobra de bostezo, la de los ligamentos cruzados (anterior y posterior) mediante la maniobra de cajn y Lachman.
o Maniobra de bostezo: sujetamos la pierna, una mano encima de la rodilla la otra en el tobillo y traccionamos
hacia fuera (ligamento lateral interno) o hacia dentro (lateral externo). Cuando uno de estos lgamentos est
distendido, desinsertado o roto se aprecia una mayor movilidad (se abre ms la articulacin = bostezo). Grado
I (esguince) grado II (bostezo hasta 30) grado III (lesin solo del lateral) grado IV (lateral + lesin de los
cruzados)
o Maniobra de cajn: rodilla en flexin 90, sentados sobre el pie se trata de desplazar hacia atrs o hacia
delante la pierna buscando anormalidad en el desplazamiento. Si l lesin es reciente el dolor es agudo por lo
que se prefiere realizar la maniobra de Lachman (extensin incompleta)
Pie equino (flexin plantar fija) y pie talo (flexin dorsal fija).
Maniobra de Thompson: al presionar el gemelo se produce flexin plantar. En la rotura del Aquiles esto no ocurre.
Test de Adam: La flexin del cuerpo permite evaluar la rotacin de la columna (uso en escoliosis). Negativo (no
patolgico) cuando la superficie se observa plana; Positivo (patolgico) cuando se manifiesta una giba en uno de los
lados. Lordosis (convexidad anterior. lumbar Cobb 20-40 -- y cervical Cobb 50 --) ; Cifosis (convexidad posterior.
Torcica Cobb 50 --).
Artroscopia: tcnica por la cual mediante un instrumental parecido al de laparoscopia se realizan determinados
procedimientos diagnsticos y teraputicos en las articulaciones. Entre sus ventajas encontramos un mnimo perodo
de internacin, incisiones muy pequeas sumamente estticas que permiten rehabilitacin precoz y disminucin de la
probabilidad de infeccin. Se utilizan principalmente para rodilla (lesiones meniscales, suturas, resecciones,
remodelado, reemplazo, osteocondritis, sinovitis inflamatorias), hombro, tobillo y codo.