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Hemograma
EAS
Urocultura
Quadro sintomtico
leve Quadro
sintomtico grave
* Sinais e sintomas: dor no flanco, febre > 38C, nuseas/vmitos e punho percusso presente.
** Preferencialmente quinolona.
*** Ciprofloxacino, Ampicilina-sulbactan, Aminoglicosdeo, Cefalosporinas de 2 ou 3 gerao e
Imipenem+cilastatina.
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CLICA URETERAL
Definio: sintoma urolgico muito freqente e expressa uma obstruo ureteral aguda de etiologia
diversa. Tem sintomatologia tpica e dificilmente confundida com sintomatologia de outros rgos.
O tratamento inicial o controle da dor que pode ser iniciado da seguinte forma:
- Dipirona 03 mL
EV - Hioscina 02 mL
- gua destilada 10 mL
IM - Diclofenaco sdico 75 mg
A metoclopramida pode ser adicionada a este esquema.
Quando no for conseguida resposta adequada deve ser associado opiide.
Nos casos de clculos < 6 mm sem infeco ou dilatao, nos quais ser tentado o tratamento conser-
vador, pode ser prescrito hioscina associada dipirona e um anti-inflamatrio no esteride por via oral.
HISTRIA/EXAME FSICO
Analgesia
Abordagem
Intervencionista Clculo < 6mm Clculo > 6mm
Resoluo No Resoluo
Espontnea
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HEMATRIA
A hematria pode representar a nica manifestao de diversas doenas do TGU. Logo um sinal
clnico de grande significado. O objetivo da investigao afastar o diagnstico de afeces graves e potencialmente
curveis mediante interveno precoce. Aproximadamente 5 a 20% das hematrias microscpicas e assintomticas
ocorrem por doenas urolgicas significantes e 13% so representados por neoplasias.
Hematria
EAS + Urocultura
+ Infeco
-
Anomalias congnitas Ambulatrio de Urologia
Litase Ao PS Urologia
Urografia Excretora
Alterao de vias excretoras Ambulatrio de Urologia
Massa renal Ecografia
Normal
FIM Ambulatrio de
Urologia
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HEMATRIA MACIA
Estabilizao hemodinmica do paciente
ANRIA OBSTRUTIVA
Estado de Insuficincia Renal Aguda com parada total ou quase total da diurese provocada por obstru-
o da via excretora. Pode estar associada litase renoureteral e vesical ou a obstruo infra-vesical, sendo a sua
complicao mais grave. portanto, uma emergncia mdico-cirrgica, impondo a desobstruo rpida da via
excretora. Na presena de anria, se ao exame fsico for constatado globo vesical palpvel, a medida inicial a
passagem de sonda vesical de demora e, nos casos em que este procedimento no for conseguido, deve ser feita
cistostomia supra-pbica por puno com trocter. Na ausncia de globo vesical palpvel devem ser feitos exames
de imagem para diagnosticar o local de obstruo. Na presena de dilatao da via excretora o paciente deve ser
submetido a interveno cirrgica o mais precoce possvel. importante ressaltar que sempre devem ser feitos
exames complementares para avaliar a funo renal e diagnosticar emergncia dialtica.
HISTRIA DE ANRIA
Manter observao da
funo renal
Queda da creatinina +
fase polirica? No
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RETENO
URINRIA AGUDA
Cateterismo Vesical
Sim Sucesso? No
Sucesso?
AO AMBULATRIO DE
UROLOGIA
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PRIAPISMO
definido como uma ereo peniana prolongada e persistente, frequentemente dolorosa, desencadea-
da ou no por estmulo sexual. Pode ser classificado como de baixo (venoclusivo) ou alto fluxo (arterial).
Tratamento:
A primeira conduta aspirao dos corpos cavernosos, avaliando a gasometria sangunea.
Caso no se tenha gasometria, no deve injetar agonistas -adrenrgicos.
No caso de priapismo de alto fluxo, o diagnstico dever ser confirmado por doppler peniano ou arteri-
ografia seletiva, pois geralmente ocorre resoluo espontnea, caso contrrio, o paciente dever ser submetido a
embolizao arterial.
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PARAFIMOSE
caracterizada por dor, edema e congesto vascular da glande, resultante da retrao do prepcio
com anel estentico para trs da glande. Pode ser iatrognica (principalmente durante sondagem vesical, pelo fato
de no voltar o prepcio para sua posio habitual ); manipulao do pnis pelas crianas e adolescentes ou durante
atividade sexual.
O exame fsico do paciente suficiente para o diagnstico. O tratamento consiste na reduo manual
e, se no houver sucesso, manobras invasivas.
MANOBRAS NO INVASIVAS
MANOBRAS INVASIVAS
Perodo Tardio (paciente com varias horas de evoluo, edema prepucial importante,
presena de necrose de prepcio e glande): Sempre encaminhar para servio
tercirio para avaliao urolgica de emergncia.
Manobras invasivas para reduo de parafimose: Procedimentos devem ser
realizados sob anestesia local.
Manobra 01: utilizao de agulha e realizar mltiplas perfuraes em rea
edemaciada no intuito de drenar o liquido intersticial e reduzir o edema para facilitar a
reduo manual.
Manobra 02: em falha da manobra 01, realizar inciso do anel estentico, na regio
dorsal do pnis aps infiltrao anestsica local. Deve-se incisar a pele no sentido
longitudinal e suturar no sentido transversal, ampliando a rea de estenose do
prepcio.
Manobra 03: em casos de sofrimento vascular da glande, avaliar individualmente cada
caso, sendo necessrio levar ao centro cirrgico para realizao de postectomia e
desbridamento de tecidos necrticos.
Alta hospitalar em uso de AINE e antibitico oral, retorno ambulatorial para seguimento
do caso.
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ESCROTO AGUDO
Dor testicular aguda ou escroto agudo corresponde a 0,5% dos atendimentos de urgncia. Compreen-
de diferentes afeces dos componentes escrotais com quadros clnicos peculiares, por vezes de difcil diferencia-
o que demandam teraputica individualizada, algumas no mbito emergencial. Diagnstico Diferencial: orquiepidi-
dimite aguda, abscesso testicular, toro do cordo espermtico ou apndices intra-escrotais e outras.
Toro testicular: principal causa de dor escrotal aguda na infncia (25 a 30%) e na adolescncia
(60%), com mediana de idade 14-15 anos. Apresenta-se como dor testicular unilateral, incio abrupto, geralmente
com sinais flogsticos locais, naseas e vmitos. Ao exame fsico o testculo pode adquirir posio horizontalizada,
com epiddimo em sua face anterior. O reflexo cremastrico est ausente. A teraputica no deve ser postergada sob
o risco de perda deste testculo (geralmente em 4-6 horas).
TRAUMA RENAL I
Durante a avaliao do politraumatizado (ATLS), deve-se suspeitar de leso renal na presena de
hematria, escoriaes ou hematoma em regio lombar ou flanco, fratura dos ltimos arcos costais ou das primeiras
vrtebras lombares. Sua etiologia envolve traumas contusos e penetrantes, alm de traumas que envolvem mecanis-
mos de desacelerao brusca.
O exame padro ouro para avaliar e classificar o trauma renal a tomografia computadorizada de
abdome (sem e com contraste iodado: 1ml/kg), podendo-se realizar tambm a urografia excretora (UGE) ou ultras-
sonografia, na impossibilidade de realizao da TC ou a depender do estado hemodinmico do paciente.
Pode-se ainda realizar um nico filme da UGE com 10 minutos (one shot) utilizando 2 ml/kg de
contraste iodado EV em bolus, no centro cirrgico, no pr ou no transoperatrio. Sempre que possvel, deve-se
classificar o grau da leso renal para conduta e seguimento.
Grau I Contuso simples; hematoma subcapsular sem expanso, sem lacerao do pernquima
Grau II Hematoma peri-renal estvel, confinado ao retroperitneo; leso do parnquima < 1 cm sem
leso do sistema coletor
Grau III Leso do parnquima > 1 cm, sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento de urina.
Grau IV Lacerao de crtex, medula e sistema coletor. Lacerao vascular de artria ou veia renal,
com hemorragia controlada (trauma de desacelerao, geralmente apresentado como no captao renal de con-
traste e hematoma local)
Grau V Lacerao com rim fragmentado / leso cominutiva. Avulso parcial ou total do pedculo renal
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TRAUMA RENAL II
CONTUSO PENETRANTE
Estvel
hemodinamicamente
Instvel Estvel
Observao
Laparotomia TC abdomen
Exploradora (UGE)**
UGE** com 10
(one shot) no
Centro Cirrgico Grau I - II Grau III V*
Explorao
Renal
Sangramento Persistente
Complicaes Locais
Instabilidade Hemodinmica
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TRAUMA URETRAL
Representado por sangramento no meato uretral geralmente aps trauma plvico, queda a cavaleiro ou
por leso iatrognica durante tentativa de sondagem vesical. Nunca tentar sondagem uretral em caso de suspeita de
leso uretral.
Tentativa de realinhamento
primrio se possvel ou cistostomia
TRAUMA VESICAL
Ruptura Traumtica da Bexiga.
Pode ser decorrente de trauma abdominal contuso ou penetrante, bem como pode ser por leso iatrognica.
Avaliao trans-operatria
Encaminhar para servio
tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia Extraperitoneal Intraperitoneal
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FRATURA PENIANA
Representado por dor e estalo no pnis, geralmente durante intercurso sexual, seguido de detumes-
cncia peniana e hematoma peniano. Todos os casos devero ser encaminhados para servio tercirio para avalia-
o urolgica de emergncia.
TRAUMA GENITAL
O trauma genital classificado em traumas contuso e penetrantes. Podem ser isolados ou associados
ao politrauma. Os paciente politraumatizado deve receber atendimento conforme o protocolo do ATLS, sendo que as
leses genitais comeam a ser indentificada na fase C, do ABCDE do trauma com o controle de sangramento e
posterior tratamento definitivo.
AGENTES CAUSADORES:
ACIDENTES Automobilstico; Esportivos; Animais
TRAUMA DE PNIS
Devem ser conduzidos conforme cronogramas abaixo:
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Explorao Cirurgica
Atendimento Urolgico Antibioticoterapia
FERIMENTOS PENETRANTES EM PNIS de Urgncia em Analgesia
Hospital Tercirio Avaliar Destilbenol (3mg/dia)
Inibir Ereo Noturna.
AMPUTAO DE PNIS
Atendimento Urolgico de Urgncia em
hospital tercirio Reconstruo cirurgica o
Conservar coto peniano em soluo mais precoce possvel
AMPUTAO DE PNIS salina , com Heparina e Antibitico. Microanastomoses dos
SF0,9% 250 ml nervos e vasos dorsais
Heparina 5ml Anastomose uretral
Gentamicina 160 mg
TRAUMA DE ESCROTO
O Escroto tem grande elasticidade, sendo que, na maioria das vezes as leses podem ser
corrigidas com sutura primria.
FERIMENTO DE ESCROTO
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TRAUMA DE TESTCULO
O trauma testicular se divide em fechados e penetrantes.
O diagnstico e conduta teraputica devem se basear principalmente na histria e achados do
exame fsico.
O mtodo de imagem de escolha no trauma testicular a Econografia.
O tratamento conservador deve ser realizado com analgsicos, AINH, compressa de Gelo e sus-
pensrio escrotal.
O tratamento cirrgico se d pela explorao escrotal, com drenagem do hematoma e hematocele,
lavagem abundante, debridamento do tecido e tbulos seminferos necrticos, sntese da albugnea com sutura
absorvvel, dreno de Penrose por 24 a 36 horas e antibitico de largo espectro por 7 dias.
TRAUMA TESTICULAR
Contuso Penetrantes
Sugestiva Ausncia
de Leso Duvidosa de Leso
Testicular Testicular
US
Cintilografia
Tratamento Tratamento
Cirrgico* Clnico
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TOQUE VAGINAL
US
Abortamento inevitvel
US BCF(-) BCF(+)
Abortamento Ameaa de
Completo Incompleto
Retido Abortamento
Conduta
conservadora
Repouso
Esvaziamento*
Nos casos em que a mulher for Rh(-), mandatria a utilizao de imunoglobina Anti-D.
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TOQUE VAGINAL
US US
Ameaa de
Abortamento abortamento
em curso
INDUO
(misoprostol/ocitocina)
Conduta
conservadora
Aguardar -Curetagem Mecnica Repouso
evoluo Esvaziamento -Curetagem Aspirativa
-AMIU
Nos casos em que a mulher for Rh (-), mandatria a utilizao de imunoglobulina Anti-D.
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DEMANDA
EMERGNCIA
OBSTTRICA
SALA DA MULHER
- Acolhimento
ENFERMEIRA - Pedido de exames: teste rpido
do HIV, VDRL, hepatite A, B e C
- Anamnese
- Exame fsico completo
- Coleta de material da vagina que
MDICO dever ser colocado em papel filtro
- Anticoncepo de Emergncia
- Profilaxia anti-HIV, lues, hepatite e
vaginoses.
ENCAMINHAMENTO PARA
TCNICO DE REFERNCIA
ASSISTENTE SOCIAL
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GESTAO PROLONGADA
IDADE GESTACIONAL (IG)
CONFIRMADA (Avaliao clnica e
Ultrassonogrfica)
SIM NO
**USG + ILA***
IG > 42 SEM IG 40 a 41
sem e 6 dias
**USG + ILA***
Parto Avaliar Vitalidade
*CTG NORMAL DIMINUDA
Fetal
Amnioscopia
Vitalidade Fetal
NORMAL ALTERADA Preservada
SIM NO
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TRABALHO DE PARTO
-Camas de PPP
-Posio semi-sentada, sentada ou de
-Anamnese -Ambiente de PPP
ccoras
-Leitura e interpretao do carto -Presena de acompanhante
- BCF de 5/5 minutos
pr-natal -Estmulo a deambulao
-Episiotomia s com precisa indicao
-Exame obsttrico -Preservao da integridade das
-Puxos espontneos
- Avaliao de risco para o parto membranas
-No utilizar manobra de Kristeller
-Banho e vestimenta apropriada -BCF de 30/30 minutos
-Recm nascido entregue a me logo
-Exames de rotina: ABO, VDRL, -Preenchimento do partograma
ao nascimento
Teste rpido p/HIV quando no
-Ligadura do cordo quando cessarem
fez no pr-natal
os batimentos
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AMNORREXE PREMATURA
AVALIAO
- Avaliao de IG
- Apresentao Fetal US
- Biometria Fetal
- ILA
Particularizao casos
Avaliao da
vitalidade fetal
COMPROMETIDA NO
COMPROMETIDA
Conduta expectante
(*) At 34 sem.
ANTECIPAO DO PARTO
COLO COLO
Sem condies Com condies
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PLACENTA PRVIA
- Internamento
CONDUTA - Repouso
CONSERVADORA - Ferro oral
- Manter Hg > 8g/dl
- Manter sangue de reserva
- Corticoterapia entre 28 e 34 sem
INTERRUPO
DA GESTAO
Avaliar intensidade do
sangramento, vitalidade fetal, tipo
de placenta e condies cervicais
Maturidade presente
IG Idade Gestacional
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PR-ECLMPSIA GRAVE
INTERNAO OBRIGATRIA
-Hemograma
-Contagem de plaquetas
-Funo Renal (uria, Ac. rico, creatinina)
Avaliao Materna -Funo heptica (TGO, TGP, DHL, bilirrubinas)
-Proteinria 24hs
-Coagulograma
-EAS
-Cardiotocografia
Avaliao Fetal -Dopplervelocimetria
-USG (ILA/Biometria fetal)
HIPOTENSOR (***)
No melhora
Melhora (mantidas ou agravadas) (**)
Reavaliao permanente
materna e fetal
Mantidas Alteradas
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ECLAMPSIA
Internao obrigatria
Diagnstico Conduta
Sulfato de magnsio:
Pr-eclampsia com Dose de ataque - 4g a 10% - IV.
aparecimento de Tratamento Dose de manuteno - S.G. a 5% de
convulses. Anticonvulsivante sulfato de magnsio a 10% (16
gotas/min)
Hidralazina
Tratamento Hipotensor Diluir 20 mg em 9 ml de S.F. a 0.9%.
Aplicar 2,5 ml (IV) de 20/20 minutos.
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Recepo do RN Recepo do RN a
de risco termo e vigoroso
Avaliar RN
15 - 30 seg.
Avaliar o RN
Continuar Respirao
VPP c/O2 a FC 60 a 100 espontnea e
Respirao, FC e Cor O2 inalatrio
100% FC > 100
FC < 60
30 seg.
Avaliar o RN
Respirao, FC e Cor
FC < 60
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* ET - Endotraqueal
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O atendimento inicial fundamental para o prognstico. O ideal seria que fosse por neurologista
experiente, logo nas primeiras horas. Nessas circunstncias pode-se at utilizar trombolticos para casos seleciona-
dos. Infelizmente a maioria dos pacientes chega emergncia muitas horas ou dias aps o AVC. Acidentes Vascu-
lares Cerebrais podem ocorrer em qualquer faixa etria, entretanto so muito mais freqentes em indivduos acima
de 65 anos e a prevalncia aumenta significativamente a cada dcada. Idade avanada , pois, considerada um
importante fator de risco.
Existem dois tipos de AVC, a saber: 1- Hemorrgico geralmente causado por hipertenso arterial,
ruptura de aneurismas, malformaes arteriovenosas, vasculites, vasculopatias e discrasias sangneas e 2 - Isqu-
mico causado por tromboembolismo arterial decorrente de embolias cardiognicas ou de grandes vasos (ex.aorta,
cartidas, vertebrais), ocluso de pequenos vasos intracranianos, distrbios hemodinmicos (hipotenso arterial
grave) e coagulopatias. No jovem, outras causas como vasculites, disseco vascular, distrbios da coagulao,
enxaquecas e cardiopatias congnitas so mais freqentes. Trombose venosa e dos seios intracranianos podem
ocorrer em situaes de hipercoagulabilidade (ex. gravidez e puerprio, desidratao e infeco) e por outros distr-
bios hematolgicos.
O diagnostico de AVC baseado na histria clnica, que se caracteriza por um dficit neurolgico
sbito, no exame fsico e nos exames complementares. Os sinais de alerta mais importantes so os seguintes:
hemiparesia; hemihipoestesia; parestesias; alteraes mentais, da linguagem, da memria, da fala, do nvel de
conscincia, visuais ou de outros rgos dos sentidos; tonturas, vertigens; desequilbrio; distrbios da marcha e
cefalia forte especialmente com vmitos. Chamam-se TIA/AIT (Acidentes Isqumicos Transitrios) os casos de
dficit neurolgico tambm sbito de origem vascular que se resolvem completamente e espontaneamente em
menos de 24 horas. Nessas circunstncias a conduta para o diagnstico deve ser semelhante do AVC completa-
mente estabelecido. Alm da idade avanada, os fatores de risco mais importantes para DCV so hipertenso
arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, distrbios da coagulao, doenas hematolgicas, fumo, lcool em exces-
so, drogas ilcitas e dislipidemias. fundamental que diante de uma suspeita de DCV se investigue o diagnstico
diferencial (ex. hipoglicemia e outros distrbios metablicos e txicos do SNC; crises epilpticas; enxaquecas;
esclerose mltipla; neoplasias; encefalites e trauma). imperativo que nos casos de DCV chegue-se a um diagns-
tico do tipo e subtipos etiolgicos para que o tratamento seja adequado.
2- Elementos Tericos
O Acidente Vascular Cerebral uma emergncia mdica. A viso fatalista do AVC foi definitivamente
substituda pela evidncia concreta de que hoje possvel reduzir o dficit neurolgico na fase aguda e prevenir
eficazmente a ocorrncia de novos eventos vasculares. O papel do emergencista nesse aspecto crucial, pois a
pronta estabilizao do doente e o incio precoce da investigao etiolgica so determinantes no prognstico final.
Como qualquer emergncia mdica, a abordagem inicial do paciente com AVC passa pelo ABC da reanimao.
Hipoxemia refratria a oxignio suplementar, rebaixamento do nvel de conscincia e inabilidade de
proteo das vias areas so indicaes de intubao orotraqueal. Um acesso venoso calibroso e exames laboratoriais
devem ser obtidos (Tabela 1).
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Por isso, o consenso no tratar a hipertenso arterial nos primeiros 10 dias do AVC isqumico
exceto em casos de hipertenso extrema (> 220x120mmHg) ou de leso aguda de rgo-alvo (insuficincia
coronariana aguda, disseco aguda da aorta, insuficincia renal aguda, edema agudo do pulmo). Medicaes
para controle da hipertenso utilizadas previamente ao evento, podem ser mantidas. No caso do AVC
hemorrgico pode-se reduzir cautelosamente a presso arterial para nveis abaixo de 180x110mmHg. Nesse
caso, d-se preferncia a drogas intravenosas de curta ao, que podem ser suspensas em caso de deteriorao
neurolgica (Tabela 2).
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Antiplaquetrios devem ser considerados nos demais pacientes onde no haja indicao ou haja
contra-indicao para anticoagulao (ou seja, DCV isqumica por aterosclerose de pequenos ou grandes vasos que
no estejam piorando agudamente, ou DCV de causa desconhecida). A escolha inicial a aspirina por haver dados
concretos na literatura quanto sua eficcia na fase aguda. A Aspirina deve ser iniciada o mais precocemente
possvel. Embora haja controvrsia quanto dose, utilizamos rotineiramente 325mg ao dia. Nos casos de intolerncia
ou alergia Aspirina, podem ser utilizados: o clopidogrel (75mg/dia) ou Ticlopidina (500mg/dia).
Febre e hiperglicemia aumentam o grau de leso no tecido cerebral isqumico. Quando presentes,
ambos devem ser tratados agressivamente (i.e., antitrmicos, medidas fsicas de resfriamento e insulina de demanda).
Corticides aumentam o risco de infeces, hiperglicemia e hemorragia digestiva sem afetar a evoluo clnica da
DCV hemorrgica ou isqumica. Quando ocorre edema cerebral sintomtico as opes so hiperventilao, Manitol
ou diurtico de ala. A nica indicao de corticosteride em DCV para tratar vasculite do SNC.
At o momento, nenhum estudo demonstrou efeito benfico de neuroprotetores para DCV isqumica.
Portanto, medicaes como Nimodipina, Citicolina, Tirilazad, Lubeluzole e Aptiganel no devem ser utilizadas para
DCV isqumica fora de protocolos de pesquisa. Em hemorragia subaracnidea, a Nimodipina apresenta efeito benfico
na preveno de dficit neurolgico tardio por vasoespasmo.
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Chamar Torporoso/
Vigil
Neurologista Coma
Internar em UTI/rotinas de
DCV/rotinas coma
Aterosclerose
Lacuna Embolia Indeter Outras Tronco Gnglios Cerebelar HSA Lobar
de grandes
Cardiognica minada etiologias Cerebral basais
r vasos
Tratar HAS ou
Dislipidemia Tratamento Pequeno e Rotina exames
Considerar Definir clnico estvel arteriografia
Protocolo de diagnstico p/
Tromblise Tto adequado
Volumoso
e/ou
deteriorando
Repetir TC
em 48h
Tratamento Piora clnica Aneurisma Sem Leso
clnico Herniao ou MAV Vascular
Edema
Isqumico Transformao
hemorrgica Convocar Neurocirurgio
Tratamento Cirrgico
Anticoagular Repetir TC
aps 7 dias
Distrbio de
coagulao?
Arterite?
Sistema carotdeo Sistema vrtebro-basilar Vasculopatia?
Estenose/Placa Gravidade X critrios clnicos Outras?
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Semiologia neurolgica
Leses Cirrgicas Leses no Cirrgicas TC ou RM normais
1. Avaliao da Investigao p/
Infeco Hemorrgico (HSA) Normal Neurocirurgia intoxicao e
2. Manitol a 20% - doenas metablicas
1g/kg EV + TC ou RM
Antibiticos ou Acyclovir Arteriografia 3. TC ou RM
10mg/kg/ dose 8/8h Cerebral Tratamento
Neurolgico
Clnico
Cirrgico Normal No Cirrgico
TRATAMENTO Tratamento
Conclusiva ESPECFICO Clnico
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Status Epilepticus ou Estado de Mal Epilptico (E.M.E.): evento clnico caracterizado por crises epilpticas
prolongadas (30 minutos ou mais) ou repetitivas sem recuperao da conscincia entre as crises, determinando uma
condio epilptica fixa e duradoura uma intercorrncia clnica, associada agresso ao SNC, aguda e grave, de
alta mortalidade (10 a 15%). O atendimento deve ser rpido e eficiente.
Tnico-Clnico
Clnico
Primariamente
Generalizado Mioclnico
EME convulsivo sutil
Convulsivo
CPSG*
Secundariamente
Generalizado Tnico
EME Generalizado
Ausncia
No Ausncia atpica
Convulsivo
Atnica?
Evoluo de EME convulsivo parcialmente tratado
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TRATAMENTO DO EME
CONVULSES
0 5 Minutos
Suporte bsico: Levantar informaes
Sinais vitais e temperatura (quando possvel):
Leito com grades ou proteo lateral Antecedentes mdicos e neu-
Manter vias areas prvias: posicionar cabea rolgicos, trauma, infeco cr-
(decbito lateral) e lngua (cnula de Guedel) nica/aguda
Ventilao por mscara, intubao orotraqueal s/n
Monitorar ECG
Hipotenso arterial = drogas vasoativas Realizar exames
Hipotenso = no tratar at o controle das crises laboratoriais:
(Acesso venoso 2 vias) Hemograma, Glicemia, Eletr-
litos (Na, K, Ca, Mg), Funo
Renal e Heptica, CPK,
Cessam
Screening Toxicolgico e dosa-
No 5 Minutos gem de DAE, Gasometria
arterial (*)
Diazepam 10mg EV em 2 minutos (0,2mg/Kg), o mxi
mo de 30mg.
Soluo Glicosada.............................50% 40 - 60ml
Investigao Complementar:
Tiamina..............................................100mg
Tomografia computadorizada
do crnio; lquido cefalorra-
quiano; ressonncia magnti-
No 7 - 8 Minutos
ca; monitorizao por EEG.
Fenitona (FNT) 20mg/Kg EV direto ou diludo em SF
0,9% at 50mg/min em adultos
No 10 Minutos
Repetir Diazepam at 40mg
No 30 60 Minutos
No 60 Minutos
No
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Internar na UTI
Opes teraputicas
Pentobarbital (Nembutal):
Ataque 6 - 25mg/Kg (15mg/Kg), Manuteno 1,5mg/Kg/hora a cada 10 - 15 minutos at controle das crises ou
depresso acentuada no EEG
Lidocana:
1 - 2mg/Kg em bolo seguido de 1,5 - 3mg/Kg/h (adultos) ou 6mg/Kg/h (crianas)
Halotano e Isoflurano
Propofol: dose de ataque - 2mg/kg Dose de manuteno at o controle 5 a 10mg/kg/h. Aps o controle reduzir para
1 a 3mg/Kg/h
Midazolam: ataque 0,15 - 0,2mg/Kg e manuteno de 0,08mg/Kg/h
Obs: o desaparecimento das crises clnicas nem sempre significa o fim das crises eletrogrficas com persistncia
de EME no convulsivo. Pacientes que no respondem a estmulos externos 15 minutos depois de cessadas as
crises devem ser submetidos monitorizao por EEG.
Ausncia: VA ou Etossuximida
CTCG ou Focal: FNT, FB, Carbamazepina, Oxicarbazepina, VA.
Mioclnica generalizada: Clonazepam ou VA.
Complicaes do EME:
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Epilepsia a segunda mais freqente condio clnica neurolgica. S suplantada pela cefalia. A
epilepsia acomete entre 1 a 2 % da populao, e cerca de 1 em cada 20 indivduos experimentam crise epilptica
ou convulso em alguma poca da vida. Tem importncia sob o ponto de vista clnico, neurolgico, social e
psicolgico. Embora crises epilpticas sejam, na maioria das vezes, auto limitadas, podem eventualmente
evoluir para o estado de mal epilptico. Crises epilpticas so usualmente tratadas a nvel ambulatorial, entretanto
por diversas razes esses pacientes podem ser atendidos na unidade de emergncia. Crises epilpticas so
fenmenos que no ocorrem apenas em epilepsia primria. Essas crises podem ocorrer como evento isolado e
nico, em indivduo previamente saudvel, como manifestao de doena sistmica (ex. hipoglicemia, hipxia,
distrbio hidroeletroltico, spsis, insuficincia renal), como sintoma de doena neurolgica aguda (AVC, encefalite,
TCE) ou de epilepsia primria.
2- Aspectos clnicos
Anamnese: idade; profisso; dados do nascimento: traumas, infeces do SNC, uso de drogas ou
doenas da me no perodo de gestao; Histria familiar; crises anteriores; Doenas prvias: diabetes, distrbios
metablicos, hepatopatia, uremia, neoplasias, vasculites, colagenoses, hipertenso arterial; Uso de drogas;
stress; distrbios do sono; gravidez atual; cefalia; febre; perda de peso; distrbios visuais; alcoolismo e outros
distrbios do comportamento social.
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Uso irregular da DAE Uso regular da DAE. Sintomtico, ou nova crise ou Ex.fsico e laboratoriais de
exames anormais rotina e TC
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Essa uma situao relativamente freqente nas unidades de emergncias assim como em UTI. Determinada
por causa isolada ou multifatorial decorre tanto de doenas sistmicas como neurolgicas, pelo uso de drogas e
intoxicaes. O neurologista deve ter uma abordagem rpida e criteriosa.
Causas de E.C.A:
Sistmicas Intoxicaes
- Spsis - Drogas ilcitas
- Uremia aguda - lcool
- Insuficincia heptica - Metais pesados
- Insuficincia cardaca - Medicaes (anticolinrgicos em idosos)
- Insuficincia respiratria
- Infeco respiratria
- Infeco urinria Infeces do SNC
- Distrbios hidroeletrolticos - Encefalite
- Porfrias
- Sndrome carcinide
Leses intracranianas
- TCE
Endocrinopatias - Leses agudas (parietal, occipital bilateral, tal-
- Tireide mica e frontal mesial)
- Paratireide - Hematoma subdural
- Disfuno adrenal - Abcesso cerebral
- Disfuno hipofisria
- Pncreas (hiperglicemia/encefalopatia
pancretica)
Encefalopatia hipertensiva
Deficincias nutricionais
Psiquitricas
- Tiamina (encefalopatia de Wernicke)
- Mania
- Niacina
- Esquizofrenia
- Vitamina B12
- Depresso
- Folato
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Medidas Iniciais
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2- Anamnese
Histria clnica questionar: tonturas, antecedentes de sncope, diplopia, hemianopsia, cefalia, jejum
prolongado, palpitaes, periodicidade das crises, prdromos, fatores desencadeantes (ambiente fechado, impacto com
a viso de sangue, stress, mudana de decbito, hemorragia, ansiedade, dor,mico, tosse, vmitos), fenmenos motores
e neurovegetativos (sudorese, palidez, taquicardia) durante a sncope, tempo de recuperao e estado geral aps a
sincope; doenas prvias: cardiopatia, diabetes, hipertenso arterial e seu tratamento, uso de drogas (neurofrmacos).
3- Exame fsico
Avaliao de dados vitais (aferir tenso arterial em ambos os membros superiores em decbito e
ortostase); sinais de trauma; disfunes neurovegetativas; exame neurolgico.
4- Exames de rotina
Hemograma; glicemia; eletrlitos; CK; CKMB; LDH; ECG; EEG, RX do Trax.
Na ausncia do neurologista,
Transfira para a UTI cardiolgica convoque-o
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Sim
Conclusiva Inconclusiva
H condies de exceo?
Choque, hipotermia, drogas Sim Manter tratamento clnico e INTERROMPE O PROTOCOLO
depressoras do SNC, corrigir tais distrbios.
distrbios metablicos
Distrbios corrigidos?
No
Sim No
Exame neurolgico:
ausncia de funes corticais No MANTER TRATAMENTO
e do tronco cerebral?
Sim
Exames:
- Doppler Transcraniano*
- Neurofisiolgicos (EEG, PESS e PEA-TC) Observao por tempo adequado e
- Angiografia cerebral repetio de exame clnico conforme
- Radioistopos (SPECT, PET) resoluo CFM n 1.480, de 8/8/97.
No
No
Ausncia de atividade ou Sim Confirmado morte enceflica?
perfuso cerebral?
Sim
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ANEXO
IDENTIFICAO DO HOSPITAL
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA
(Res. CFM n. 1.480, de 8/8/97)
Nome:_________________________________________________________________________________________
Pai:____________________________________________________________________________________________
Me:___________________________________________________________________________________________
Idade: ____ anos ______ meses ________ dias______ Data de Nascimento __________________
Sexo: M F Raa: A B N Registro Hospitalar: _________________________________
a. Causa do Coma:
a.1. Causa do coma
a.2. Causas do coma que devem ser excludas durante o exame
a) Hipotermia Sim ( ) No ( )
b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central Sim ( ) No ( )
Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo
b. Exame Neurolgico
Ateno: verificar o intervalo mnimo exigvel entre as avaliaes clnicas, constantes da tabela abaixo:
Idade Intervalo
7 dias a 2 meses incompletos 48 horas
2 meses a 1 ano incompleto 24 horas
1 ano a 2 anos incompletos 12 horas
Acima de 2 anos 06 horas
(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opes SIM/NO. Obrigatoriamente, para todos os itens abaixo).
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d. Exame Complementar
Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificao do mdico responsvel.
1. Angiografia 2. Cintilografia 3. Doppler 4. Monitorizao 5. Tomografia
cerebral radioisotpica Transcraniano da Computadorizada
Presso com Xennio
Intracraniana
6. Tomografia 7. EEG 8. Tomografia por 9. Extrao 10. Outros (citar)
por emisso de cerebral
emisso de psitrons de oxignio
fton nico
e. Observaes:
2 Certificar-se de que no h obstruo do canal auditivo por cermem ou qualquer outra condio
que dificulte ou impea a correta realizao do exame.
2.2 Usar 50 ml de lquido (soro fisiolgico, gua, etc.) prximo de 0 graus Celsius em cada ouvido.
2.3 Manter a cabea elevada em 30 (trinta) graus durante a prova.
2.4 Constatar a ausncia de movimentos oculares.
3. Teste da apnia no doente em coma, o nvel sensorial de estmulos para desencadear a respirao
alto, necessitando-se da pCO2 de at 55mmHg, fenmeno que pode determinar um tempo de vrios minutos entre
a desconexo do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratrios, caso a regio pontobulbar ainda esteja
integrada. A provada epnia realizada de acordo com o seguinte protocolo:
5 Em pacientes com dois anos ou mais 1 exame complementar entre os abaixo mencionados:
7. Uma vez constatada a morte enceflica, cpia deste termo de declarao deve obrigatoriamente
ser enviada ao rgo controlador estadual (Lei 9.434/97, art. 13).
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1- Consideraes Gerais
Essa uma condio extremamente grave que exige uma abordagem clnica inicial com
medidas gerais.
1- A avaliao neurolgica do paciente em coma, requer uma sistemtica que permita um diagnstico
rpido e um tratamento adequado.
2- Para que haja comprometimento do nvel de conscincia, necessrio que exista uma das
seguintes alternativas:
a) Interpretao adequada dos sinais que refletem o comprometimento dos diversos nveis do encfalo.
b) Determinar qual das condies citadas no item 3 pode ser a responsvel pelo quadro atual do
paciente. A tabela 1 indica os correspondentes sinais e sintomas caractersticos.
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b) Ritmo respiratrio
c) Fundoscopia
d) Nervos cranianos
- Exame das pupilas
- Motricidade ocular extrnseca: oftalmoplegias supranucleares, nucleares e internucleares; observao
de movimentos espontneos como nistagmo, opsoclonus, bobbing ocular.
- Reflexo culo-ceflico (olho de boneca) e culo-vestibular (prova calrica).
- Reflexo crneo-palpebral.
- Reflexo de tosse- Resposta motora
e) Motricidade
- Movimentos involuntrios
- Fora muscular
- Tnus e posturas anormais (decorticao, descerebrao)
- Reflexos profundos e superficiais
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1- Introduo:
De todos os estados dolorosos que atingem os seres humanos a cefalia sem dvida uma
das queixas mais comuns nas unidades de emergncia. A cefalia pode estar associada a diversas condies,
como trauma de crnio, intoxicao alcolica, depresso, tumor cerebral ou representar uma cefalia primria
como a enxaqueca, havendo estimativas de que 90% dos homens e 95% das mulheres tenham cefalias por
ano. Estima-se que a cefalia seria responsvel por 1% a 16% de todas as visitas nas unidades de emergncia.
Em um estudo recente, do Servio de Neurologia do Hospital So Rafael, onde foram selecionados
randomicamente 1.200 fichas de pacientes com idade > 13 anos, atendidos na Unidade de Emergncia
durante o ano de 1996 (100/ms), mostrou a alta freqncia de cefalia nesta unidade de Salvador (10,9%).
Determinar caractersticas da dor deve ser prioridade na anamnese dirigida, assim como obter
informaes sobre fenmenos premonitrios, padro de incio, localizao, durao, intensidade, irradiao,
freqncia, sintomas associados, tipo de dor assim como fatores agravantes e de alvio, medicamentos j
utilizados e seu padro de consumo. Os demais elementos da anamnese tambm so importantes, como o
interrogatrio sistemtico e os antecedentes. O exame fsico e o neurolgico podem confirmar o diagnstico
sugerido pela anamnese.
Existe uma classificao atual elaborada em 1988 pela Sociedade Internacional de Cefalia
que abrangente, porm, ainda necessita de ajustes. A cefalia pode estar na dependncia de uma patologia
orgnica intracraniana ou extracraniana, ou de uma doena sistmica. Nesses casos, ela pode ser o primeiro
sintoma e nico por um certo intervalo de tempo e que se pode chamar de cefalia sintomtica. As cefalias
sintomticas de doena primariamente neurolgica so, habitualmente, de instalao aguda (hemorragias
cerebrais e menngeas, meningites e meningoencefalites) ou subaguda (abscessos cerebrais) e freqentemente
esto associadas com vmitos e febre.
Podem, contudo, ter um incio insidioso, com aumento progressivo da intensidade da dor, o
que caracterstico das neoplasias intracranianas.
Freqentemente, a dor de cabea decorre de mecanismos fisiopatognicos nem sempre
totalmente elucidados e que so desencadeados por fatores variados, s vezes mltiplos ou desconhecidos
pelos pacientes. Nesses casos a dor de cabea a queixa principal, constituindo-se na prpria doena. o
caso da enxaqueca, da cefalia tensional e da cefalia em salvas que tem caractersticas prprias.
Em crianas e adolescentes, o incio abrupto de cefalia severa freqentemente causada
por infeco do trato respiratrio superior ou por enxaqueca. Ateno especial deve ser dada em crianas
com dor em regio occipital. Tumores cerebrais e hemorragia intracraniana so raros em crianas e quando
presentes so acompanhados de mltiplos sinais neurolgicos.
Considerando sua elevada prevalncia, poucos estudos foram conduzidos no Brasil, em
particular no que diz respeito ao tratamento da cefalia em emergncias. Em nosso meio, boa parte dos
hospitais pblicos no conta com medicaes especficas para o tratamento da crise enxaquecosa, como
compostos ergotamnicos ou triptanos. Usam-se, em geral, analgsicos e antiinflamatrios no hormonais
parenterais. Por outro lado, drogas de uso freqente em nosso meio, tal como a Dipirona, no so rotineiramente
utilizadas em outros pases. Pelo fato da Dipirona no ser droga aprovada pelo FDA e os hospitais da Amrica
do Norte e Europa disporem de drogas especficas para o tratamento das cefalias primrias, praticamente
no existem estudos sobre a eficcia dessa droga nesses pases. No entanto, estudos retrospectivos no
Brasil demonstram que a Dipirona promoveu alvio da dor em cerca de 80% dos casos em que foi utilizada. ,
portanto, droga barata, eficaz e, a nosso ver, segura, sendo necessrios estudos duplo-cegos, randomizados,
adotando os critrios de melhora dos sintomas mais utilizados em pesquisas atualmente, para avaliao de
seu real papel no tratamento das cefalias agudas.
A associao Diclofenaco e Dipirona no conferiu eficcia adicional Dipirona isoladamente.
O Diclofenaco foi a segunda droga mais utilizada. Apresentou sua maior eficcia nos casos de cefalia
tensional em um estudo recente realizado no Brasil. Antiemticos parecem aumentar a eficcia analgsica,
alm de diminurem a morbidade causada por nuseas e vmitos. A Clorpromazina foi utilizada na maior parte
das vezes em que os sintomas no cederam com outras drogas, tendo sido segura e eficaz nesses casos.
Assim tais drogas apresentam perfis semelhantes em eficcia e custo, que justificam estudos mais
aprofundados.
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CEFALIA
ANAMNESE
(sinais de alerta)
Dor de incio aps 50 anos Dor severa e/ou
sbita?
Instalao sbita
Confuso mental
Obs.:
- Se o neurologista for disponvel na emergncia, deve fazer o primeiro atendimento. Em torno de 90% das
cefalias na unidade de emergncia tm causa neurolgica.
- Internao: para cefalias secundrias de causa neurolgica e para as seguintes primrias 1- Estado de Mal
Enxaquecoso e 2- Enxaqueca transformada/cefalia crnica diria.
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1- ASPECTOS CLNICOS:
ATENDIMENTO
Chamar neurologista
Sinais e Sintomas:
LEVES Internar
Irritabilidade TC do
Crnio LCR Hemorrgico Investigar HSA,
Letargia Encefalite por herpes, Vasculites Tratar
Cefalia
Vmitos Puno LCR Turvo Antibiticos conforme agente
Sinais de Irritao Menngea Lombar etiolgico e corticosteride (?)
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3 TRATAMENTO
Tratamento Antimicrobiano
* para agente suspeito ou documentado
DOSES
ANTIBITICOS CRIANAS ADULTOS
DOSE TOTAL DIRIA INTERVALO DOSE TOTAL DIRIA INTERVALO
Acyclovir 10 mg/Kg/dose 8h 10mg/Kg/dose 8h
Ampicilina 300-400mg/Kg 8h 12g 4/4h
Cefotaxime 200mg/Kg 8h 8-12g 4/4h
Ceftriaxone 100mg/Kg 12h 8-10g 12h
Ceftazidime 150mg/Kg 8h 6-8g 8h
Cloranfenicol 50-100mg/Kg 6h 4-6g 6h
Ganciclovir 10mg/Kg/dose 12h 10mg/Kg/dose 12h
Gentamicina 4mg/Kg 8h 200mg 8h
Metronidazol 30mg/Kg 12h 1,5g 6h
Nafcilin 200mg/Kg 6h 9-12g 4h
Oxacilina 400mg/Kg 4h 9-12g 4h
Rifampicina 20mg/Kg 8h 600mg 8h
Penicilina 400Ku/Kg 4h 24 milhes u 4h
TMP-SMZ 20mg/Kg 6h 20mg/Kg 6h
Vancomicina 60mg/Kg 6h 2g 12h
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1- Consideraes gerais
Essa uma condio grave que requer uma abordagem rpida, prtica e eficiente pois em
muitas situaes existe risco de paralisia definitiva, ou at morte por falncia respiratria. A histria clnica e
o exame fsico, sobretudo o neurolgico, so os fatores mais importantes para o diagnstico e o prognstico
desses pacientes.
a) A anamnese deve constar, alm dos dados rotineiros, os seguintes tpicos: modo de instalao
(sbita, aguda, subaguda ou crnica); apresentao (focal, segmentar uni/bilateral ou generalizada), presena de
dor, cibras, disestesias, disfuno esfincteriana, febre, diplopia, disfagia, dispnia, incoordenao; antecedentes:
trauma, neoplasias (prosttica, mama, pulmo, timo), endocrinopatias, infeco recente, uso de drogas, etilismo,
episdios prvios, claudicao intermitente.
b) O exame fsico deve ser completo detalhado, incluindo quando necessria a avaliao da funo
respiratria. O exame neurolgico deve responder se a fraqueza decorrente de miopatia, do envolvimento da placa
mioneural, do comprometimento do SNP ou do SNC.
d) Exames de rotina:
Hemograma com plaquetas, VHS, glicemia, eletrlitos (Na+, K+, Ca++, Mg++), CPK, aldolase,
TGO, uria, creatinina, sumrio de urina, RX do trax, ECG.
190
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Conduta: avaliar motivo da solicitao pela famlia, valorizando sua razo e a possibilidade dela estar correta.
Solicitar entrevista com o paciente, sem inteno de revelar o diagnstico, para sondar o nvel do conhecimento do
paciente sobre sua patologia. Caso o paciente saiba e questione o mdico, relatar a verdade, dentro do limite de
conhecimento desejado pelo paciente e concili-lo com a famlia.
Conduta: sentar em local privativo com o paciente (permanecer em p sugere pressa e dificuldade em lidar
com a situao). Solicitar a presena de familiar ou amigo para ajudar na adaptao psicolgica do paciente. Avaliar
o quanto de informao o paciente deseja, observando sua reao ao anncio da seriedade do seu estado ou relatar
ao paciente que aps o trmino dos exames voltar a se reunir com ele para inform-lo sobre seu quadro. Se o
paciente expressar o desejo de no saber mais nada finalizar com uma colocao da conduta a ser realizada,
utilizando-se de um eufemismo do tipo ser retirada uma massa do seu abdome. Caso deseje mais informaes,
fornec-las de forma gradual, observando at que ponto o paciente deseja saber (isto tambm ajuda a uma adapta-
o psicolgica progressiva). Se o diagnstico for sugerido ou solicitado de forma direta pelo paciente, responder de
forma breve, descrevendo o problema de forma a dar tempo ao paciente de expressar seus sentimentos. Assegurar
a continuidade do atendimento e dos cuidados mdicos.
Normalizao: o desconforto ou sofrimento do paciente explicado como inevitvel e normal naquela situao
(prefira perguntar pela razo do sofrimento); Apoio prematuro: logo aps o paciente manifestar sua preocupao,
mostrar uma soluo positiva (interromper o dilogo, evitando que o paciente expresse seus sentimentos); Informa-
es prematuras: interrompem o dilogo evitando o aprofundamento da relao mdico-paciente durante a entrevis-
ta; Mudana de assunto durante abordagem de questes problemticas para o paciente; Oferecer falsas esperan-
as; Minimizar a situao de sofrimento.
O paciente violento um dos problemas mais difceis na prtica mdica de urgncia. Devem-se observar os
seguintes comportamentos para avaliar o potencial de violncia:
1) postura: manter-se em p, andar de um lado para o outro e atitude tensa sugerem potencial agressivo.
2) discurso: o volume da voz proporcional possibilidade de agressividade. Pacientes com discurso
acelerado, voz alta e intolerncia a abordagem indicam possibilidade de agitao psicomotora.
3) atividade motora: o paciente que apresenta dificuldade em permanecer sentado, acatar orientao e
permanecer observando fenmenos circundantes indica maior potencial violento.
Diagnstico:
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2) Quadros psicticos agudos: referem-se como os mais importantes a Esquizofrenia, outras psicoses
delirantes e Mania. Podem representar o incio de uma psicose, ainda sem tratamento, ou mesmo a reagudizao de
quadros prvios, por interrupo do tratamento, por exemplo.
Tratamento:
Conteno fsica: se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realizao
da entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento.
A conteno fsica visa exclusivamente a proteo do paciente, equipe e outras pessoas presentes e permitir
a avaliao clnica. Deve, portanto, durar tempo limitado e implica em reavaliaes freqentes - pelo menos de hora
em hora e tentar a conteno qumica.
Sempre que obtiver a tranquilizao em perodo de tempo breve, como observado em quadros no psicticos,
deve-se promover a suspenso da conteno e seu encaminhamento teraputico conseqente imediato.
Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 doses aps 01 hora,
dose mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos QTc
alterados considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/ 50
mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressividade com
ansiedade acentuada.
Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento de cons-
cincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais.
O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em regime de
internao ou ambulatorial.
A prescrio, quando de alta, deve prover pequena quantidade de medicamentos ao paciente para prevenir
processos de automedicao, tratamentos inadequados e dependncias.
SUICDIO
H consenso geral de que as taxas detectadas de suicdio revelam apenas uma parte dos suicdios realmente
existentes. Isto se deve a problemas no registro deste evento causados pelas atitudes culturais em relao ao fato,
pela superposio de suicdio com outros diagnsticos como ferimento por arma de fogo ou arma branca, intoxica-
es exgenas (lcool e outras), acidentes e, particularmente em nosso pas, a baixa confiabilidade dos dados
oficiais por problemas de coletas, armazenamento e processamento.
Alm disso, h uma srie de eventos que podem ser tentativas de suicdio (no sentido que o individuo objetiva
a auto-eliminao), mas cuja caracterizao enquanto tal bastante difcil: acidentes de carro, dose excessiva de
medicamentos, abandono de tratamentos, descumprimentos de orientaes mdicas (por exemplo, diabticos que
interrompam o uso de insulina e passem a ingerir acar em grandes quantidades) etc.
Aps todas essas consideraes, vamos mencionar alguns dados para melhor dimensionar o problema.Em
todos os pases ocidentais, o suicdio est entre as dez primeiras causas de morte. Estima-se, que, a cada dia,
mais ou menos 1.000 pessoas cometem suicdio no mundo.
Existem sete doenas do SNC que se associam com maior freqncia a suicdio:
1. Epilepsia;
2. Traumatismo craniano
3. Doena cardiovascular
4. Coria de Huntington
5. Demncias
6. AIDS
7. Esclerose Mltipla
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importante lembrar que todas estas doenas podem se associar a Transtorno de Humor, orgnicos ou
funcionais e disponibilidade de medicaes freqentemente utilizadas em tentativas de suicdio. Ou seja, a maioria
dos suicdios ocorre secundariamente a Transtornos Mentais. Seriam eles:
Depresso Maior; Abuso de Substncias; Esquizofrenia e; Transtornos de Personalidade Grave.
Sumarizando:
1) Quando da chegada do paciente com suspeita de tentativa de suicdio unidade de emergncia, a
prioridade para os cuidados clnicos devem incluir testes abrangentes para deteco de drogas comumente utiliza-
das para tentativas de suicdio, mesmo que o meio aparente no seja este.
2) J nesta fase deve-se tentar obter o mximo de informaes possvel dos acompanhantes sobre as
condies imediatas e mediatas onde ocorreu a tentativa.
3) A avaliao psiquitrica conclusiva deve ser feita apenas aps a desintoxicao completa.
4) A pesquisa de transtornos psiquitricos e fatores de estresse social e psicolgico deve ser extensiva.
5) Os principais fatores de risco a serem observados so: sexo masculino, acima de 45 anos, sem
cnjuge, desempregado, sem suporte familiar, acesso fcil a meios potencialmente letais, com doena crnica,
depresso, psicose, transtorno de personalidade ou dependncia de lcool ou outras substncias psicoativas, ten-
tativa prvia de suicdio, ideao suicida persistente e tentativa violenta.
6) Quanto deciso sobre a conduta a ser tomada, deve-se levar em conta as condies do paciente,
suporte de familiares e amigos e condies de tratamento extra-hospitalar.
7) No existe qualquer verdade no mito de que falar sobre o suicdio pode induzi-lo.
TRANSTORNOS ANSIOSOS
A ansiedade pode se apresentar como emergncia psiquitrica pura ou ser diagnosticada a partir de seus
sintomas somticos, ou seja, aps a avaliao clnica geral.
No vamos nos estender aqui sobre os sintomas somticos de ansiedade e seu diagnstico diferencial com
patologias orgnicas. Uma vez estabelecido que o distrbio proeminente o Transtorno Ansioso, resta fazer a
seguinte distino:
Ansiedade normal: aquela que se apresenta como reao compreensvel a fenmenos vivenciais. Por
exemplo, aps assalto, morte de ente querido, etc.
Ansiedade patolgica: aquela secundria a alguns dos vrios Transtornos Ansiosos como o Transtor-
no do Pnico, Fobias, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, entre outros.
Ansiedade associada a outras patologias psiquitricas: a ansiedade como sintoma em Transtornos
do Humor e/ou quadros psicticos.
Tratamento:
No primeiro caso, a medicao ansioltica pode ser evitada, bastando, na maioria das vezes, uma atitude
suportiva e continente. A presena de amigos e familiares e a certeza da ausncia de patologia ou risco fsico
iminente podem ser suficientes para a reduo dos sintomas. Caso contrrio, o uso de benzodiazepnicos por via
oral, em doses baixas, indicado. No deve ser prescrita medicao de manuteno.
Na ansiedade secundria a Transtornos Ansiosos, a ausncia de patologia ou risco fsico iminente tambm
so importantes, mas devem ser associados administrao de benzodiazepnicos por via oral.
O encaminhamento para tratamento ambulatorial , provavelmente, a conduta mais importante . A prescrio
de benzodiazepnicos para o perodo (que deve ser curto) entre a alta do servio de emergncia e o incio do trata-
mento ambulatorial, pode ser benfica.
Quando a ansiedade for secundria a quadro psictico, o tratamento deste com neurolptico a conduta mais
adequada. Neste caso a utilizao de neurolpticos de alta potncia por via intramuscular o mais adequado. A
sugesto o uso de haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at de 8/8 horas, associado a prometazina 25 mg VO/ 50 mg
IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Quando for secundria a Transtorno do Humor, a prescrio de benzodiazepnicos pode ser utilizada at que
o tratamento especfico promova a melhora do quadro. Neste caso, o inicio rpido de ao a varivel mais importan-
te, sugerimos ento o uso de diazepan 5mg VO, que pode ser repetido aps uma hora, caso a sintomatologia
ansiosa no tenha cedido. Caso haja a previso do reaparecimento da sintomatologia depois de cessado o efeito da
medicao, esta dever ser prescrita para uso dirio. A a varivel mais importante a meia-vida longa do benzodia-
zepnico. Novamente, o diazepam uma boa alternativa em doses de 5 a 20mg ao dia, dependendo do grau de
sedao do paciente.
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Em ambos os casos, dependendo da intensidade do transtorno, o tratamento hospitalar uma hiptese a ser
considerada.
GESTAO E PUERPRIO
A reao da paciente e sua famlia pode variar conforme a estruturao psicolgica de cada um. As reaes
gravidez e ao puerprio so influenciadas por fatores culturais e devem ser avaliados de acordo. Determine se os
membros da famlia e amigos da paciente consideram seus pensamentos e comportamentos anormais.
As situaes mais comumente encontradas so:
Incio de sintomas ou agravamento destes durante perodo gestacional ou puerprio;
Mulheres com risco alto de apresentarem quadro psiquitrico puerperal e que planejam amamentar.
Psicose Puerperal uma Sndrome que ocorre aps parto, caracterizada por grave depresso e delrios. A
maioria dos casos ocorre dois a trs dias aps o parto. As queixas iniciais de insnia, inquietao e labilidade
emocional evoluem com confuso, irracionalidade, delrios e preocupaes obsessivas em relao criana. So
caractersticos os pensamentos de querer lesar o recm-nascido ou a si mesma.
Tratamento:
De acordo com o DSM III R, delirium deve ser diagnosticado quando houver reduo da capacidade de
manter e/ou mudar o foco da ateno, pensamento desorganizado e pelo menos dois dos seguintes:
Diminuio do nvel de conscincia; distrbios senso-perceptivos (iluses ou alucinaes); distrbios no ciclo
sono-viglia com sonolncia diurna e insnia noturna; aumento ou diminuio da atividade psicomotora; desorienta-
o tmporo -espacial ou pessoal; prejuzo de memria de fixao.
Este quadro tende a ser abrupto e flutuar em curtos perodos de tempo.
Deve haver tambm a evidncia de um fator orgnico especfico ao qual se possa atribuir o quadro ou ausncia
de outros quadros psiquitricos que possam justificar estas alteraes.
A presteza na interveno adequada pode ser decisiva no curso do quadro e na determinao de seqelas
posteriores.
Existem outros quadros psiquitricos que podem mimetizar delirium como: depresses graves; psicoses;
agitaes manacas e; ansiedade extrema.
Apesar disso, se aps avaliao adequada for mantida a suspeita de delirium, as condutas devem seguir,
prioritariamente, este diagnstico.
Pacientes com idade avanada ou comprometimento cerebral prvio so mais suscetveis a apresentarem
quadros de delirium mesmo com alteraes clnicas leves.
Existem vrias causas de delirium, apontaremos aqui, apenas como lembrete, tipos de patologias cerebrais e
extracerebrais que podem se associar a quadros de delirium:
1) Uso ou abstinncia de substncias psicoativas;
2) Isquemia cerebral difusa ou em territrio vrtebro-basilar;
3) Hipxia, hipoglicemia, distrbios hidroeletrolticos, hormonais e carncias vitamnicas graves;
4) Falncia de outros rgos (insuficincias renais, hepticas, cardacas etc);
5) Quadros ictais e ps-ictais;
6) Traumatismo craniano;
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7) Leses expansivas;
8) Doenas infecciosas do SNC ou de outros rgos (encefalites, AIDS,...);
9) Doenas inflamatrias do SNC;
10) Causas mistas.
Deve-se utilizar dados de histria, exame fsico cuidadoso e investigao laboratorial complementar e exames
de imagem (tomografia computadorizada e ressonncia magntica de crebro). sempre importante lembrar que a
identificao de uma causa no exclui a presena de outras. Por exemplo, pacientes alcoolistas com delirium
podem apresentar, concomitantemente, abstinncia e infeco de SNC.
Medidas Gerais:
Tratamento Medicamentoso:
Quando agitao estiver presente, deve ser dada preferncia ao uso de neurolpticos de alta potncia
pelo fato de que so os que causam o menor grau possvel de rebaixamento de conscincia e baixo risco de
complicao cardiolgica.
O haloperidol pode ser utilizado por via oral ou por via intramuscular quando o controle rpido neces-
srio. O esquema sugerido o mesmo apresentado no item sobre os pacientes violentos.
Quando houver contraindicaes ao uso de neurolpticos (Parkinson, falncia heptica) ou quadros
associados a convulses e abstinncia de lcool/sedativo-hipnticos, podem ser utilizados benzodiazepni-
cos, particularmente lorazepam/diazepam/clonazepam, tendo em mente o risco de causarem sedao e pior
desempenho cognitivo.
A avaliao clnica do paciente com delirium (inclusive pacientes psiquitricos) deve obedecer a rotina
que se impe a qualquer avaliao clnica inicial na prtica mdica. Neste sentido, alm da anamnese com-
pleta, recomenda-se a investigao de algumas funes especficas, dada a alta correlao entre suas anor-
malidades e sintomas psquicos.
Hemograma completo e plaquetas; TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina; uria e creatinina; funo tireoi-
deana; glicemia; urinlise; eletrlitos; clcio, magnsio e fsforo; albumina; RX do trax; gasometria arterial ou
saturao de oxignio; ECG.
1) Ataques de Pnico
2) Episdios Dissociativos
3) Mania ou Hipomania
4) Sndrome Neurolptica Maligna
5) Discinesias Agudas
6) Abstinncia Alcolica
7) Intoxicao e Abstinncia de Substncias Psicoativas
8) Agitao/Agressividade
Ateno maior quando se tratar de primeira crise e, nestes casos, sempre se deve descartar causa orgnica.
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1) Ataques de Pnico:
Taquicardia; sudorese; dor pr-cordial; respirao curta.
Situao que exige realizao do diagnstico diferencial com: hipocalemia, hipertireoidismo, IAM, an-
gina e hipoglicemia.
Tratamento:
Benzodiazepnicos so teis durante o tratamento inicial para alvio mais urgente de ansiedade anteci-
patria e dos ataques de pnico incapacitantes. Alprazolam pode ser efetivo na dose de 1 a 2 mg/dia, embora muitos
pacientes necessitem de 5 a 6 mg/dia, em doses divididas de 2 a 4 vezes/dia; outros benzodiazepnicos so efetivos
em dosagens equivalentes.
2) Episdios Dissociativos:
Amnsia psicognica (localizada); alterao da conscincia (discreta); alterao da memria (eventos de
curto perodo); incio abrupto; alteraes motoras voluntrias (contores de mos e braos)
Situao que exige realizao de diagnstico diferencial com: TCE, TU cerebral, acidentes cardio-vasculares e uso
de substncias.
Tratamento:
Benzodiazepnicos (clonazepam) quando a desregulao afetiva apresenta-se como ansiedade; neuro-
lptico, em doses baixas, para descontrole comportamental grave.
3) Mania ou Hipomania:
Agitao psicomotora; humor eufrico e/ou irritvel; aceleramento no discurso e pensamento; dificulda-
de de concentrao.
Situao que exige diagnstico diferencial com: uso de substncias (anfetaminas e estimulantes),
hipertireoidismo, esclerose mltipla, tumor cerebral e outras doenas neurolgicas. Ateno quando sintomas inici-
arem aps 50 anos, o que raro, e fala mais para organicidade.
Tratamento:
Controlar rapidamente agitao, agressividade e impulsividade. Benzodiazepnico pode ser til em cur-
to prazo; neurolpticos VO ou IM nos casos mais graves.
Tratamento:
Deve ser feito em regime de Terapia Intensiva. O neurolptico deve ser interrompido imediatamente,
sendo oferecida medidas de suporte geral com controle dos sinais vitais e encaminhamento para internao em
unidade psiquitrica, em hospital geral (Hospital de Base do DF).
5) Distonias Agudas:
Contraes musculares; crises oculogiratrias; torcicolos; protuso da lngua; laringoespasmo; uso de
Neurolpticos.
Situao que ocorre,em geral,nas primeiras horas ou dias aps a introduo de medicao
neurolptica.
Tratamento:
Anticolinrgicos; em geral utilizado o biperideno, por via oral ou intramuscular, at de 8/8 horas ou a
prometazina. O laringoespasmo uma situao de risco de vida, exigindo tratamento imediato com estas medica-
es via endovenosa.
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Tratamento:
Verificar anemia, dficit vitamnico, glicemia e descompensaes hidroeletrolticas; investigar compro-
metimento dos aparelhos gastrointestinal/circulatrio/respiratrio e SNC.
Aporte hdrico e nutricional. Sedao com benzodiazepnicos: Diazepam 10mg VO a cada hora at
sedao leve. Na maior parte dos casos no necessria dose extra. Suplementar dose, se necessrio, aps avalia-
o clnica. cido flico 1 mg VO 04 vezes ao dia; Tiamina 100 mg VO 04 vezes ao dia; Complexo multivitamnico VO
01 vez ao dia; Sulfato de magnsio 1g IM a cada 06 horas por 2 dias; se houver abstinncia seguida por convulses (Mg
um cofator para o metabolismo da tiamina) .
Tratamento: necessidade de internao em hospital geral, conteno mecnica e cuidados gerais como
repouso absoluto, dieta leve ou jejum. Monitorizao da glicemia, dos eletrlitos e da hidratao.
Tiamina: 300 mg /dia IM. Se apresentar confuso mental, ataxia, nistagmo, aumentar a dose.
Diazepam 10 a 20 mg VO de hora em hora ou; Clordiazepxido 50 a 100 mg VO de hora em hora ou ;
Lorazepam (nos casos de hepatopatias graves) 2 a 4 mg VO de hora em hora at sedao leve.
Se convulso: diazepam 10 mg EV na crise; Se alucinose alcolica: haloperidol 5 mg IM.
O QUE NO FAZER:
Administrar glicose indiscriminadamente (risco de precipitar a Sndrome de Wernicke causada pela
deficincia de tiamina). A glicose deve ser aplicada parenteralmente aps administrao de tiamina.
Administrar clorpromazina ou outros neurolpticos sedativos de baixa potncia para controle da agita-
o (pode induzir convulses). O mais adequado o haloperidol.
Hidratar indiscriminadamente
Exames Complementares:
Hemograma Completo; Provas de funo heptica: TGO, TGP, Gama-gt, tempo de protrombina, albumina e
protena total e fraes; Eletrlitos (Ca, Mg, Na e K); Provas de funo renal: uria e creatinina; Glicemia; Colesterol
e triglicerdeo; ECG; EAS; RX de trax.
8) Agitao/Agressividade:
Situao das mais difceis na prtica mdica de urgncia. Deve-se observar o comportamento para
avaliar o potencial de violncia, colher histria com familiar e traar conduta a ser seguida.
Tratamento:
Conteno fsica se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realiza-
o da entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento.
O tratamento medicamentoso visa, em termos gerais, a rpida tranquilizao, reduo da ansiedade e
hiperatividade.
Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 dose aps 01
hora, dose mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos
QTc alterados considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/
50 mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressivida-
de com ansiedade acentuada.
Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento de
conscincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais.
O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em
regime de internao ou ambulatorial.
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TRAUMAS QUMICOS
CRNEA OPACA
Colrio de Tobramicina e
Atropina 1% e aps,
Encaminhar para o P.S. de
oftalmologia do HBDF
LACERAES OCULARES
Lacerao Palpebral
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CE REMOVIDO CE NO REMOVIDO
Tratar com pomada de antibitico Encaminhar para P.S. de
curativo oclusivo e retornar em 24 Oftalmologia do HBDF.
a 48 horas.
TRAUMA OCULAR
200
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OLHO VERMELHO
DOR ?
Diminuio da NO
Acuidade Visual?
NO:alterao s conjuntival? NO
201
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UVETES
Possui alterao vitreorretiniana?
NO
SIM (dilatar sempre
ambos os olhos)
Uvete
Endoftalmite Uvete Uvete anterior
facoanafilatica
Iniciar tratamento com Catarata total ou
midritico, dexameta- morganiana.
sona, hipotensor ocu- Midritico, Internar p/ extrao
Historia de cirurgia dexametasona cristaliniana;
lar se houver envolvi-
ocular ou infeco colrio, midritico,
mento da cmara
sistmica grave. In- hipotensor dexametasona
anterior ou aumento
ternar para puno ocular colrio, hipotensor
da PIO. Solicitar:
vtrea + injeo de ocular,
VHS, hemograma
antibitico intravtreo acetazolamida
completo, PPD, VDRL,
toxoplasmose IgM e
IgG, HIV. *1
202
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ABRASES CORNEANAS
Antibioticoterapia com Tobramicina tpica:
Considerar prescrio de analgsico oral e ocluso de rea extensa ou muita dor
LCERA DE CRNEA
Bacteriana Antibioticoterapia tpica com colrio de ciprofloxacina e Atropina 1% colrio.
Fngica - Natamicina 5% colrio e pomada / colrio de Fluconazol 2%
Antibioticoterapia e internao se extensa ou no responder a tratamento em 48 a 72 h.
SIM
(colher GRAM) NO
Caractersticas de lcera
infectada: dor significativa,
LCERA olho vermelho, hipopio,
Colrio de ciprofloxa- RCA, infiltrado corneano,
BACTERIANA
cino ou gentamicina secreo.
Dor muito forte, hipe-
fortificada 15-15 min,
remia intensa, infil-
30-30 min, 1-1h,
trado presente, RCA,
midritico, AINH.
hipopio
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GLAUCOMA
SIM NO
Atropina 1% 12/12h +
Cmara Anterior rasa? Glaucoma
Dexametasona 4x ao dia
absoluto
Injeo retrobulbar de
Dor do olho
dipirona 2ml
cego
Evisceraao
SIM NO
Descontinuar:
Corticide e colrios
Por uso corticides
anti-hipertensivos
Avaliar trabeculectomia
204
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TUMOR PALPEBRAL
EST INFLAMADO?
SIM NO
Benigno / sem
Compressas mornas Benignidade duvidosa
sintomas
Localizado, AINH VO
sem febre Tobramicina local Acompanhamento /
Dexametasona local Biopsia excisional
biopsia excisional
Compressas mornas
AINH VO
Tobramicina local
Disseminado
Dexametasona local
/ com febre
CT rbitas
Cefalexina VO
Bipsia
CELULITE ORBITRIA
CT de crnio e rbita
Encaminhar para o P.S. de Oftalmologia no HBDF
Tratamento: antibiticoterapia venosa + internao + reavaliao at a alta
DACRIOCISTITE
Tratamento: antibiticoterapia venosa + internao + reavaliao at a alta
Se grave encaminhar ao P. S. do HBDF
Encaminhar ao Ambulatrio de Plstica Ocular
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CONJUNTIVITE BACTERIANA
Sintomas Sinais
CONDUTA
- Swab conjuntival para cultura e antibiograma de rotina e colorao de Gram;
- Antibitico tpico (ofloxacina ou ciprofloxacina 04 vezes ao dia, pomada de tobramicina ou
bacitracina 04 vezes ao dia por 05 a 07 dias.
CONJUNTIVITE VIRAL
Sintomas Sinais
Conduta
Lgrimas artificiais, 06 vezes ao dia (01 a 03 semanas);
Compressas frias vrias vezes ao dia;
Se houver membrana ou pseudomembrana: remoo;
Se houver infiltrados subepteliais ou membrana: esteride tpico (fluormetolona ou acetado de prednisolona
0,125% de 06 em 06 horas por sete dias, reduzindo lentamente;
- Lavar as mos com freqncia e orientaes para evitar contgio
Sinais Sintomas
Conduta
Sensao de corpo estranho, dor e ardncia.
Se a pele estiver envolvida:
Pomada antibitica duas vezes ao dia, para as leses de pele;
Pomada de Aciclovir tpica 03 vezes ao dia.
Se a margem palpebral estiver comprometida:
acrescentar pomada de Aciclovir
Se a crnea estiver envolvida:
Pomada de Aciclovir
Cicloplgico, se houver reao de cmara anterior;
Reduo de esterides tpicos, caso em uso, at retir-los completamente, quando h doena epitelial de crnea;
Debridamento do epitlio infectado.
* Observao Quando h suspeita de doena herptica primria: Aciclovir 400mg, via oral, cinco vezes ao dia
(por 07 a 14 dias)
* Contra-indicado em pacientes grvidas e/ou com doena renal.
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CONJUNTIVITE ALRGICA
Sintomas Sinais
Pruridos, Quemose,
Secreo aquosa Papilas conjuntivais,
Histria prvia de alergia Plpebras vermelhas e com edema.
Conduta
Eliminar o agente causador;
Compressas frias;
Lgrimas artificiais;
Anti-histamnico de 06 em 06 horas (emedastina colrio)
Em casos mais severos, usar esterides tpicos leves (fluormetolona por 02 semanas e anti-
histamnico oral).
CONJUNTIVITE PRIMAVERIL/ATPICA
Sintomas Sinais
Conduta
Tratar como alergia e iniciar olopatadina ou cromoglicato de sdio por duas a trs semanas
antes do incio da estao;
Se houver lcera: esteride tpico 04 vezes ao dia, antibitico tpico 04 vezes ao dia,
cicloplgico (03 vezes ao dia).
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Sintomas Sinais
Conduta
Colrio vaso constritor;
Compressas frias
Se houver irritao branda: usar lgrimas artificiais 04 vezes ao dia, durante 2 semanas.
Investigar distrbio de coagulao, uso de Aspirina, coceira ocular, trauma, Valsalva, levantamento de peso,
tosse crnica, hemorragia subconjuntival recorrente;
Descartar leso conjuntival, verificar presso intra-ocular;
Pesquisar hipertenso arterial sistmica (existncia ou controle insuficiente);
Se houver hemorragias subconjuntivais recorrentes, investigar: tempo de sangramento, tempo de
tromboplastina parcial e contagem sangnea completa com plaquetas e protenas C e S, tempo de
protrombina;
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HORDOLO/CALZIO
Sintomas Sinais
Conduta
Examinar as glndulas de Meibmio e everter a plpebra comprometida para visualizar o ndulo;
Compressas de gua morna 04 vezes ao dia, de 15 a 20 minutos;
Antibitico tpico, pomada de tobramicina de 12 em 12 horas, por 10 a 15 dias;
Corticosteride tpico colrio de Dexametasona, por 10 a 15 dias;
Se permanecer a tumorao sem sinais flogsticos (Calzio), aps 03 a 04 semanas de tratamento, indica-se
inciso e curetagem da leso.
BLEFARITES
Sintomas Sinais
Prurido, sensao de corpo estranho, Margens palpebrais com crostas vermelhas e espessas,
lacrimejamento, ardncia, dor leve, com vasos sangneos proeminentes e/ ou glndulas
crostas ao redor do olho ao despertar sebceas espessadas nas margens palpebrais
Injeo conjuntival, plpebras edemaciadas, ceratite
puntacta superficial, descarga mucosa leve;
Infiltrado corneano e flictnulas podem estar presentes
Conduta
Lavar as margens palpebrais com xampu palpebral ou infantil, com cotonete;
Compressas quentes por 15 minutos, 04 vezes ao dia;
Lgrimas artificiais, 04 a 08 vezes ao dia;
Se moderada, pomada de tobramicina, 04 vezes ao dia (por 07 dias);
Quando recorrente, utilizar tetraciclina 250mg VO, 04 vezes ao dia, ou doxaciclina 100mg VO, 02 vezes ao dia
(por 01 ou 02 semanas).
Observao:
Tetraciclina no deve ser usada em mulheres grvidas ou que estejam amamentando, ou em crianas abaixo de oito
anos. Pode-se substituir por eritromicina 250mg VO, 04 vezes ao dia.
EPISCLERITE
Sintomas Sinais
Conduta
Fenilefrina 2,5% no olho afetado, reavaliando em 10 a 15 minutos aps, e os vasos devem ficar
menos congestos;
Lgrimas artificiais 04 vezes ao dia;
Dexametasona colrio, 04 vezes ao dia, durante 2 semanas;
Antiinflamatrios orais no hormonais.
Obs: caso haja recidiva, investigar doena reumtica.
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HIPERCALCEMIA
Hipercalcemia
(Ca > 10,5 mg/dl)
PTH
diminudo
PTH aumentado
Dosar PTH-rp se
disponvel
Hiperparatireoidismo
primrio
Aumentado Normal
Encaminhar para
cirurgia se preencher
indicaes
Ingesto
excessiva de Investigar linfoma e
vitamina D doenas
granulomatosas
Corrigir
hipercalcemia Tratar hipercalcemia
Orientar dieta Boa resposta com
corticides
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CRISE TIREOTXICA
SUSPEITA CLNICA:
Febre
Taquicardia (sinusal, supra ventricular, fibrao atrial), ICC
Disfuno de SNC
Sintomas gastrintestinais (nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal,
ictercia)
FATORES PRECIPITANTES:
131
Infeco, cirurgia, radioiodoterapia (I ), sobrecarga de iodo, interrupo de
antitireoidianos, uso de amiodarona, excesso de hormnios tireoidianos
exgenos, cetoacidose diabtica IC, toxemia gravdica, parto, embolia
pulmonar, acidente vascular cerebral, isquemia mesentrica, trauma.
TRATAMENTO
210
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COMA MIXEDEMATOSO
SUSPEITA CLNICA:
Exame geral sugestivo de hipotireoidismo: edema facial ou periorbitrio, macroglossia,
reflexos tendinosos hipoativos
Antecedente de hipotireoidismo ou m aderncia ao tratamento
Alterao do nvel de conscincia
Alterao de sinais vitais: hipotermia, hipotenso, bradicardia
Hipoventilao com hipoxemia e hipercapnia
Hiponatremia
Hipoglicemia
FATORES PRECIPITANTES:
M aderncia reposio de T4, infeco, exposio ao frio, medicamentos, drogas,
doena pulmonar, AVC, ICC, sangramento digestivo, trauma ,cirurgia.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Aumento de rea cardaca, ECG com baixa voltagem, anemia, hipotermia, aumento de
creatinina, elevao de CPK, hipercolesterolemia, hipoglicemia, hipoxemia, acidose
respiratria
COMA MIXEDEMATOSO
211
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HIPOGLICEMIA
Suspeitar em rebaixamento do nvel de conscincia (RNC) ou dficit neurolgico
SIM NO
Glucagon: 1 a 2 mg IM
Risco de encefalopatia de
Wernicke?
Desnutrio
Alcoolista
212
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Grau de hidratao Insulina regular bolus de < 3,3 > 5,0 pH < 7,0 pH > 7,0
0,15 U/kg IV mEq/l mEq/l
Trocar o soro para NaCl 0,45% com 5% de glicose e manter 150 a 250 ml/h, nesse momento, pode-
se reduzir a dose da insulina IV para 0,05 U/kg/h, para manter a glicemia entre 150 a 200 mg/dl.
Checar eletrlitos, funo renal e glicose de 2/2 a 4/4 horas, at que o doente esteja estvel.
Aps, resoluo da CAD, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina regular SC, conforme glicemia
S desligar a bomba de insulina aps 1 a 2 horas da aplicao de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com mltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina)
Se tudo estiver estvel, transferir para enfermaria
213
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Grau de hidratao Insulina regular bolus de 0,15 U/kgIV < 3,3 mEq/l > 5,0 mEq/l
Dar insulina
(se ainda no foi prescrita)
Soro a 0,45% 250 a Soro a 0,9% 250
500 mL/h (4- 14 a 500 mL/h (4-14
mL/kg/h) mL/Kg/h)
+
K (20 a 30 mEq) em cada litro
de soro infundido, para manter
entre 4,0 e 5,0 mEq/l
Quando a glicemia chegar a 250 mg/dL
+
Trocar o soro para NaCl 0,45 com 5% de glicose e manter 150 a 250 Checar K de
ml/h, nesse momento, pode-se reduzir a dose da insulina IV para 0,05 2/2 a 4/4 horas
U/kg/h, pra manter a glicemia entre 150 a 200 mg/dL.
Checar eletrlitos, funo renal e glicose de 2/2 a 4/4 horas, at que o doente esteja estvel
Aps, resoluo da EHH, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina regular SC, conforme
glicemia
S desligar a bomba de insulina aps 1 a 2 horas da aplicao de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com mltiplas doses (regular ou lispro ou aspart + NPH ou glargina)
Se tudo estiver estvel, transferir para enfermaria
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INSUFICINCIA ADRENAL
Pacientes em risco:
Terapia com corticoesteroides prolongada ou em altas doses.
Doena tromboembolica em anticoagulao, ps operatrio com coagulopatia espontnea ou
iatrogenica, infeces graves, gestantes em stress ou toxemia, grandes queimados.
CRISE FALCMICA
CRISE APLSICA?
NO SIM
MEDIDAS GERAIS:
Venclise
O2 sob catter nasal
Analgsicos
cido flico, 2,5mg/dia
Pesquisar fator precipitante (frio, infeco, estresse, desidratao, esforo fsico)
Pedir hemograma, eletrlitos, RX trax, EAS.
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TRANSFUSO SANGUNEA
Exsanguineotransfuso
Sangue Habitualmente indicado em:
Concentrado
Transfuso reconstitudo - Bypass cardiopulmonar
de hemcias
10 a 15 ml/kg - ECMO
- Transfuso macia
Ht < 20% Perda sangunea > 20% - Perda cirrgica > 15%
Sintomtico e Ret no responsiva a volume - Pac oncolgicos e Ht <
10 a 15 ml/kg Anemia aguda Ht<20% 30%
D pulmonar grave e - D medular crnica
NO ECMO com Ht<40% assintomtica e Ht <
Cardiopatia congnita 20%
Ht<30%
ciantica com Ht<40 a 55% - Anemia crnica com
- capuz de O2 < 35% ou cnula nasal
10 a 15 ml/kg risco de vida
- ventilao mecnica (VM) ou presso
- Anemia hemoltica
positiva < 6cm H2O
auto-imune com
- bradicardia e apnia importante
instabilidade ou falncia
- baixo ganho de peso
de rgos
- perda sangunea aguda
- Paciente crtico e/ou
10 a 15 ml/kg
grave com Ht< 20%
10 a 15 ml/kg
NO
Ht < 36%
- capuz de O2 > 35% NO NO
- VM ou presso positiva > 6cm H2O
as
- anemia nas 1 24 h
- perda cumulativa > 10%
10 a 15 ml/kg Consultar banco de
sangue
NO
Ht < 40%
- dependncia crnica de O2 (A)
10 a 15 ml/kg Obs.: Tentar
manter Hb=10%
NO
Ht < 45%
- ECMO
NO
- cardiopatia congnita ciantica
- RN < 1 sem de muito baixo peso
10 a 15 ml/kg
216
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3
- RN e lactente < 4m e PI < 100.00/mm RN e lactente < Lactente < 4m e Condies
- Criana e lactente > 4m e PI < 4m Criana especiais
3
100.000/mm e acometimento de SNC
e/ou ocular;
- Criana e lactente > 4m e PI <
3
50.000/mm se sangramento em outros 3 3 3
locais. < 30.000/mm <10.000/mm <10 a 20.000/mm
3
- Cir. cardaca se sangramento difuso ou < 50.000/mm : - Oncolgicos - Puno lombar
3
perda aumentada, defeito qualitativo e - Sangramento estveis <20.000/mm
ECMO independente da contagem. pulmonar - Falncia de - Bipsia ssea
(OBS 1 e 2) - Sangramento produo <50.000/mm3
3
intraventricular <20.000/mm - Cateter venoso central
anterior - LMA-M3 - EDA
NO - Peso < 1000g e < - Oncolgicos - Broncocospia
1 semana de vida instveis - CIVD
- Coagulopatia de - Oncolgicos - Cirurgia grande porte
consumo que no possam - Transfuso macia
- Prvio a cirurgia ser observados - Procedimentos em
ou exsanguneo (OBS 1 e 2) cirrticos
Obs1: - Prpura aloimune - Instalao peridural
3
Transfundir plaquetas na dose de <100.000/mm - Extrao dentria
3
10ml/kg para RN pr-termos e ECMO <50 a 100.000/mm
crianas at 10 kg e na dose de 4 (OBS 1 e 2) - Bipsia heptica
2 3
a 6 UI/m sc para as demais <100.000/mm
- Bypass, cirurgia
neurolgica, cirurgia
oftlmica
Obs2: (OBS 1 e 2)
Quando componentes Rh+ forem
NO NO NO
tranfundidos em pacientes do sexo
feminino Rh-, recomenda-se NO
Imunoglobulina anti RhD
Consultar
(Rhogan ou Matergan)
Hemoterapeuta
217
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Plasma fresco
congelado (PFC)
RN e lactente RN > 4m e
< 4 meses crianas
NO
Obs2
Obs1 Obs3
Advertncias: Considerar antes da transfuso de CONTRA INDICAES FORMAIS AO USO DE
PFC: PLASMA FRESCO CONGELADO
- Suspenso de anti-agregantes plaquetrios (Ex.: ! Expansor volmico
Aspirina) ! Manuteno da presso onctica
- Reverso de anticoagulao (Utilizao de vitamina ! Sangramento sem coagulopatia
K e /ou complexo protrombnico), a utilizao de PFC ! Imunodeficincia
na dose de 5 a 8 mL/kg pode ser suficientes. ! Septicemia sem CIVD
- Uso de drogas farmacolgicas para diminuir ! Grandes queimados
sangramento (Ex.: Aprotinina, DDAVP). ! Fonte de imunoglobulina
- Para lactentes > 4m e crianas a disponibilidade de ! Frmula de reposio nas tranfuses macias
hemoderivados especficos, como complexo ! Acelerar processo de cicratizao
protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII ! Desnutrio e como complemento da nutrio
(Novoseven), fator VIII (Beriate-R, Imnanate), parenteral
fator de von Willebrand (Haemate-P), fator IX ! Preveno da hemorragia intra-ventricular do
(Benefix Immunine), fator XIII (Fibrogramamin recm nascido
P) ! Reposio de volume de sangria teraputica
Obs2
Para recm nascidos e lactentes < 4 a
disponibilidade de hemoderivados especficos, como
fator VIII (Beriate-R, Imnanate), fator de von
Willebrand (Haemate-P), fator IX (Benefix
Immunine), fator XIII (Fibrogramamin P). Nesta
faixa etria no h indicao devido ao risco de
trombose dos seguintes produtos: complexo
protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII
(Novoseven), fator VIII (Beriate-R, Imnanate)
218
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TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO
219
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REAES TRANSFUSIONAIS
REAES FEBRIS
220
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REAO ALRGICA
Reaes
Alrgicas
Conduta
REAES HEMOLTICAS
Soro fisiolgico rpido: 1000ml em uma a duas
horas;
Monitorizao cardaca;
Furosemida 20 a 80mg IV;
Balano hdrico para prevenir hiper-hidratao;
Diurese horria para avaliao do fluxo renal;
Choque: dopamina de 1 a 10 mcg/kg/min (5 ampolas
em 500ml de soro glicosado a 5% tem aproximada-
mente 5 g/gota);
Exanguneo transfuso volumosa.
O mdico deve:
221
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NEUTROPENIA FEBRIL - I
SIM NO
SIM NO
Cefepima ou Aminoglicosdeo +
ceftazima ou cefepima/
imipenem ou ceftadizidima/
meropemen. imipenem/
Avaliar fluconazol meropemen
Avaliar fluconazol
EXAMES:
Hemograma
RX trax PA e P
EAS
Bioqumica
Hemoculturas
Uroculturas
222
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NEUTROPENIA FEBRIL - II
SIM NO
SIM NO
SIM NO
Interromper Continuar
quando sem febre antibiticos
5 - 7 dias
Avaliar Manter
introduo de avaliao
anfotericina B
223
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2 CELULITE.
ADICIONAR VANCOMICINA.
4 DOR RETROESTERNAL.
ACICLOVIR + ANFOTERICINA B.
SINAIS DE CEFEPIME
TOXEMIA
TRATAR CONFORME O
INFECO DE STIO DA INFECO E
FERIDA O GERME MAIS
FAVORVEL.
224
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DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
HIPONATREMIA - I
+
Dficit de H2O Dficit de H2O Excesso de Na
Corporal total e Corporal total e Corporal total. Excesso
+
dficit maior de dficit maior de Na mais acentuado de H2O
+
Na corporal total corporal total corporal total
Depleo do
volume circulante Pequeno aumento do Aumento do VCE
efetivo (VCE) VCE (edema)
(sem edema)
+ + + + +
[Na ] urina [Na ] urina [Na ] urina [Na ] urina < [Na ]urina >
> 20mEq/L < 20mEq/L > 20mEq/L 10mEq/L 20mEq/L
NORMONATREMIA
225
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HIPONATREMIA II
Hipertrigliceridemia?
Hiperuricemia?
Sintomtico
SIM NO
Calcular dficit
D = 0,6 x peso x (140 -
+
Benzodiazepnicos Na medido)
+
30ml/kg de SF 0,9%
60ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5% 1 a ou NaCl 7,5% 1 a
4ml/kg 4ml/kg Reposio
No Melhorou +
145 - Na Srico x 0,2 x Peso
*Tratar Melhorou
convulses
30ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5%
Manter infuso Dosar Na
+ 1 a 4ml/kg
de SF 0,9%
226
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HIPOCALEMIA I
+ +
Perda extra-renal K urinrio < 20meql K urinrio > 40mEql Perda renal
bicarbonato srico hipocalemia > 1 semana Hipocalemia Presso Sangnea
perda extra-renais Perda renal
Elevada Normal
Elevado Normal Diminudo pH arterial renina bicarbonato
plasmtica srico
Alta Baixa
Diurticos
S. de Batter
Hiperaldosteronismo
Hiperaldosteronismo Sndrome de Cushing
primrio
Normotenso
Uso de mineralocorticides Depleo de magnsio
Hiperplasia supra renal con- Depleo macia de potssio
gnita
227
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HIPOCALEMIA - II
Alteraes Eletrocardiogrficas*
No Sim
- Monitorizar ECG
- Soluo dever ser diluda em 100ml
e gotejar no mnimo, em 1h
*ALTERAES ST:
infradesnivelamento ST
onda T com durao acentuada
onda U proeminente
BAV I - II grau
arritmias
228
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HIPERCALEMIA - I
Hemlise?
Plaquetose?
Leucocitose?
Sim No
+
[K ] plasma Alto Hipercalemia
verdadeira
+
Normal Excreo urinria de K
Pseudo-hipercalemia
Alta
Causas Baixa
Renais
Causas extra-renais
Diurese
Aporte de potssio
Normal Baixa
Elevado Normal
Aldosterona plasmtica
Baixa Alta
Pesquisar
causas
229
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HIPERCALEMIA - II
Alteraes ECG*
Sim No
Sim No
Entrar em
contato com
nefrologista
*ALTERAES ECG:
- + Precoce: onda T pontiaguda, alta, tendendo
simetria Dilise
- K+ = 7,0: alargamento QRS
- K+ > 7,0: diminuio de amplitude e aumento da
durao da onda P aumento de PR
- K+ > 8,0 - 9,0: desaparecimento de onda P
- K+ > 9,0: QRS e T = complexo multifsico
clculo normal: NaHCO3 = peso X BE X 0,3
230
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HIPERCALEMIA - III
EFEITO NO K+
INCIO EFEITO NO K+ MECANISMO
TRATAMENTO INDICAO DOSE DURAO CORPORAL OBSERVAES
DE AO PLASMTICO DE AO
TOTAL
Ao rpida.
Monitorizar ECG.
Repetir em 5
Reduz o limiar do
minutos se as
10ml da potencial de ao
Hipercalemia alteraes no ECG
soluo a e antagoniza a
Gluconato severa com 1a5 persistirem.
10% EV 30 minutos Nenhum Nenhum toxidade
de clcio alteraes minutos A associao com
em 2 a 3 neuromuscular e
no ECG digital pode ser
minutos cardaca da
perigosa. utilizado
hipercalemia
para o tratamento
da complicao
aguda.
A glicose
desnecessria
5 ou 10U de
se houver
insulina
Desloca o hiperglicemia.
Insulina e Hipercalemia regular em 15 a 45
4 a 6 horas Reduz Nenhum potssio para Se necessrio,
glicose moderada 50ml de minutos
dentro das clulas repetir a insulina a
glicose a 50%
cada 15 min.
EV
Acompanhada de
infuso de glicose.
Mais efetivo na
presena de
90 mEq
Desloca o glicose.Risco de
Bicarbonato Hipercalemia (~2amp)
Imediato Curta Reduz Nenhum potssio para sobrecarga de
de sdio moderada EV em 5
dentro das clulas sdio. Atentar para
minutos
o risco de tetania
hipocalcmica.
Hipercalemia
20 a 40mg til em condies
moderada e 15
Furosemida (1 a 2amp) 4 horas Reduz Reduz Caliurese de baixa excreo
creatinina < minutos
EV de potssio.
3mg%
Hipercalemia
com
Dilise Imediato Varivel Reduz Reduz Remove potssio
insuficincia
renal
231
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HIPERMAGNESEMIA
Observao
Diurese salina/ dbito urinrio
diurticos de ala
Administrao de clcio
(15mg/kg/4 horas)
232
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HIPOMAGNESEMIA
++
Dosagem do Mg em
ultrafiltrado do plasma*
++ ++
Mg urinrio/24h Mg urinrio/24h
Negativo Positivo
Mg
++
intracelular Hipomagnesemia
extra-renal
Baixo Normal
++
Depleo de Mg Eumagnemesia
++
*Dosagem do Mg em soro desproteinizado/ultrafiltrado (sistema de micropartio).
**O teste considerado positivo quando a reposio reverte os sinais e os sintomas
clnicos prvios.
233
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234
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+
RN sintomtico ou Na > 120 mEq/l
+
Na < 120 mEq/l
Restrio hdrica
+
Na srico > 150 mEq/l
235
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+
Aumento do Aporte dirio EV na dose Infuso de K de 0,4 mEq/Kg/h
2,5-3,5 mEq/Kg/dia alm da Por 4 a 6 horas
manuteno
236
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++
Sintomas com Mg + srico < 1,2 mEq/dl, tremores, hiperexcitao, tnus
aumentado, abalos, convulses, cianose, vmitos, intolerncia alimentar,
choro estridente, insuficinica cardaca.
237
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NO SIM
Manter triagem
SINTOMTICO ASSINTOMTICO
Push na convulso com 2ml/kg Iniciar a perfuso com Taxa de Infuso de Glicose (TIG)
diludo em gua destilada em 1 entre 4 e 8 mg/Kg/min.
minuto. Posteriormente, manuteno Se glicemia persistir baixa aumentar a taxa de infuso
com TIG entre 5 e 8mg/Kg/min Se mesmo assim persistir, iniciar hidrocortisona na dose
de 10 mg/kg/dia durante 2 a 3 dias
No havendo resposta usar Glucagon dose de ataque
de 0,2 mg/kg - IV ou IM
Se mesmo assim persistir usar Diazxido de 10-
15mg/kg/dia VO de 8/8h
Fatores desencadeantes:
Diabetes mellitus transitrio neonatal
Diabetes por leso pancretica
Prematuridade
Drogas (Metilxantinas e glicocorticides)
Infeces
Asfixia
Nutrio parenteral
Dor e estresse
Tratamento
Taxa de Infuso de Glicose (TIG) gradativamente 1 mg/kg/min por vez at atingir o
objetivo
Usar insulina exgena nos casos em que no h reduo da glicemia aps
diminuio da Taxa de Infuso de Glicose (TIG) dose 0,1 a 0,2 U/kg. Monitorizao
glicmica 1h, 2h e 4h aps o uso.
238
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PIODERMITES
Staphylococcus aureus Streptococos
impetigo, impetigo,
foliculite erisipela
celulite e celulite
furnculos linfangite
FATORES PREDISPONENTES
Escoriaes; Fissuras; Queimaduras; Higiene deficiente
Clima quente; Cirurgias; Drogas imunossupressoras.
Uso de cateteres, sondas; Doenas sistmicas (diabete
obesidade, alcoolismo, desnutrio, AIDS etc.)
Etiologia
Estreptocos Grupo A ,Staphylococcus
Etiologia
aureus , ou ambos
Estafilococo do Grupo II
Clnica Clnica
Mcula eritematosa, vescula ppula. Leses vesiculosas flcidas,
Bolhas superficiais efmeras, o contedo bolhas rotas, formando
seroso desseca se resultando em crosta eroses circundadas por
melicrica que caracterstica do impetigo. restos de bolhas na periferia
da leso.
Tratamento Tratamento
Limpeza e remoo com gua morna com sabone- Cuidados locais semelhantes ao
tes com hexaclorofeno ou leo mineral aquecido. impetigo no bolhoso
Pomada de neomicina, gentamicina ou mupirocina Oxacilina 50 mg/kg/dia de 6/6 hs.
(2 a 3 vezes ao dia).
Em leses disseminadas antibiticos sistmicos,
penicilina, cefalosporina, ou eritromicina.
239
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CELULITE E ERISIPELA
So infeces cutneas caracterizadas por eritema, edema e
dor. Na maioria dos casos h febre e leucocitose. Ambas
podem ser acompanhadas por linfangite e linfadenite
Erisipela Celulite
Envolve as camadas mais superficiais da pele Se estende aos tecidos subcutneos
e os linfticos cutneos
Etiologia Etiologia
Estreptococo beta hemoltico grupo A, P. aeruginosa, estreptococos do grupo B.
S.aureus no adulto,e Hemophilus influenzae As culturas dos locais de entrada,
tipo B em crianas com menos de 3 anos de espcimes de aspirado, espcimes de
idade. bipsia e hemoculturas facilitam a seleo
do antibitico apropriado para esses
pacientes
Clnica Clnica
A rea de inflamao est elevada em relao a No h distino clara entre a pele
pele circundante e h uma demarcao distinta infectada e a pele no infectada.
entre a pele envolvida e a pele normal. Tipicamente ocorre prximo a feridas
A parte inferior das pernas, face e orelhas so cirrgicas ou uma lcera cutnea.
atingidas mais freqentemente. Podem existir Episdios recorrentes de celulite aparecem
bolhas, a porta de entrada nos membros com anormalidades anatmicas locais que
inferiores so lceras de perna, fissuras comprometem a circulao venosa ou
plantares, e dermatomicose interpodatilares linftica.
Crianas-Infeco bucal a mais comum
Tratamento Tratamento
Repouso, elevao do membro afetado. Repouso, elevao do membro afetado
Penicilina procana 600.000.U de 12/ 12 h; Dicloxacilina 500 a1000mg VO de 6/6hs,
dicloxacilina 500 a 1000mg VO de 6/6hs; cefalosporina.
eritromicina 500mg de 6/6hs; cefalosporina. Casos graves-.nafcilina- 500mg a 1500mg IV 4/4hs
Casos graves - nafcilina-500mg a 1500mg IV Um aminoglicosdeo deve ser considerado em
4/4hs pacientes sob risco de infeco por gram-negativos
Alguns adultos podem ser infectados por Hemophilus
influenzae, e requerem antibiticos adequados.
Crianas - Certificar-se de que no h formao de
gs e/ou colees de pus, pois essas leses
requerem drenagem cirrgica agressiva e
debridamento.
240
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FURNCULO
Definio Abscesso - cavidade formada por
Coleo delimitada de pus que uma loculaes digitiformes de tecido de
massa dolorosa, firme ou flutuante. granulao e pus que se estende para
Celulite pode preceder ou ocorrer fora ao longo dos planos de menor
concomitantemente a ele. resistncia.
ETIOLOGIA
Em geral a microbiologia reflete a microflora da parte anatmica envolvida
Estafilococos aureus (no folculo piloso e glndula sebcea ) o mais
comum.. Outros organismos podem ser encontrados como: Aerbios -
E.coli, P. aeruginosa, S.faecalis;Anaerbios - Bacterides, Lactobacillus,
Peptostresptococcus
CONDIES PREDISPONENTES:
reas com sudorese e atrito intenso.
Ocluso da virilha e das ndegas pelas roupas, sobretudo em pacientes
com hiperhidrose. Anormalidades foliculares , como comedes, ppulas e
pstulas acneiformes so encontradas com freqncia nas ndegas e
axilas de indivduos com furunculose recidivantes.
CLINICA
Inicia-se como ppula vermelha profunda, sensvel, firme, que
aumenta rapidamente formando um ndulo sensvel e profundo que
permanece estvel e doloroso por dias, tornando-se flutuante.
A temperatura normal e no h sintomas sistmicos. A dor torna-se
moderada a grave a medida que o material purulento se acumula.
freqente nos pacientes HIV- positivos.
TRATAMENTO
Compressas quentes e midas
Inciso, drenagem e compresso
Antibiticos anti-estafiloccicos
241
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HERPES VRUS
HERPES SIMPLES
Definio Infeco viral freqente que pode comprometer pele e mucosas. causada
pelo Herpes virus homines, tipos I e II. A transmisso por via direta (pessoal).
Diagnstico diferencial
Aftas, candidase oral, candidase genital,
Sndrome de Stevens-Johnson, impetigo,
dermatite vesicante (Pot)
Tratamento
Cuidados locais:
Aciclovir* - adulto 200mg 5x dia por 5 dias;
crianas10mg/kg/dia por 05 dias, casos graves
05 a 10 mg/kg/dia EV.
242
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HERPES VRUS
HERPES ZOSTER
DEFINIO
Infeco causada pelo vrus varicela-zoster. mais comum
em indivduos com doenas sistmicas, particularmente
imunodepresso
QUADRO CLNICO
Caracteriza-se por vesculas agrupadas sobre base
eritematosa, dispostas em faixa unilateral acompanhando
trajeto de nervo. Dor nevrlgica pode anteceder o quadro e,
em 20% dos casos, a nevralgia intensa e persistente. Isto
ocorre principalmente em doentes idosos e/ou que se
submetem a tratamento imunossupressor. As leses cutneas
regridem em aproximadamente duas semanas e podem deixar
manchas e cicatrizes .
TRATAMENTO
Cuidados locais: compressas com gua boricada ou KMNO4.
Aciclovir 800mg 5 x ao dia durante 7 dias.
Fanciclovir 250mg de 8/8horas durante 7-10 dias.
Valaciclovir 1g de 8/8horas durante 7-10 dias
Analgsicos
ECTIMA
ETIOLOGIA
Streptococcus pyogenes do grupo
A, e/ou Staphylococcus aureus
CLNICA
Uma vescula inicial fugaz deixa uma
ulcerao superficial. Mais freqente nas
crianas e nas pernas.
TRATAMENTO
Semelhante ao impetigo: uma vescula
inicial fugaz.
243
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REAES HANSNICAS
A hansenase uma doena de curso crnico que afeta preferencialmente a pele e os nervos. As reaes so
episdios de agudizao que podem causar graves danos neurais, e correspondem a mudanas sbitas do estado
imunolgico do paciente. Cerca no ps-alta.
CLNICA
As leses antigas tornam-se intumescidas, edematosas e podem. surgir novas leses em outros
locais do corpo. Os sintomas gerais em geral so pouco intensos. Os MHD podem apresentar
edemas em torno dos orifcios naturais e edemas de mos e ps. freqente haver neurite em um
ou mais troncos neurais
TRATAMENTO
Reao reversa sem neurite:
Prednisona 0,5mg -1mg/kg/dia at o dia at o controle do quadro reacional, e ento iniciar o
desmame. Paciente dever sair com uma consulta marcada com o mdico dermatologista.
Reao reversa com neurite, leses em face ou prximas a troncos nervosos importantes, ou mo
e p reacionais
Prednisona 1-2mg/kg/dia
NEURITE HANSNICA
DEFINIO:
Processo inflamatrio agudo ou crnico de nervos perifricos, podendo evoluir com ou sem dor e
com ou sem dficit sensitivo ou motor. a manifestao mais grave uma vez que pode ocasionar
incapacidade e deformidade.Pode ocorrer isoladamente ou acompanhando uma reao reversa ou
eritema nodoso.
SINTOMAS CLNICAS:
Dor aguda no local e/ou no trajeto do nervo acometido
Perda da sensibilidade ou perda motora no local inervado pelo tronco neural correspondente:
TRATAMENTO:
Prednisona 1-2mg/kg/dia
Imobilizao do membro afetado
Encaminhar ento para o servio de referncia. Em caso de abscesso neural, encaminhar
imediatamente para servio especializado para realizao de cirurgia apropriada.
244
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CLNICA
Ndulos que s vezes confluem formando placas eritemato-violceas, dolorosos, em MMSS, MMII,
tronco e face. Pode ocorrer epididimite, orquite, ceratite, irite, iridociclite, poliartralgia e poliatrite.
Grande comprometimento do estado geral com febre, adenopatia generalizada, mal estar, astenia.
freqente o envolvimento neural. Leve leses cutneas em pequeno nmeros, com pouco ou
nenhum acometimento do estado geral. Moderado leses cutneas disseminadas, com
acometimento geral presente Grave leses cutneas generalizadas, com grave
comprometimento do esto geral, prostrao, limitao funcional, perda de peso intensa
245
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DOENA MENINGOCCICA
(MENIGOCCCEMIA SEM MENINGITE; MENINGITE COM
OU SEM MENIGOCCCEMIA; MENINGOENCEFALITE)
Bacterioscopia Bacterioscopia
Persiste choque Recuperao negativa positiva
hemodinmica.
*Corticoterapia:
Iniciar o uso de corticide 20 minutos antes do incio da antibioticoterapia ou simultaneamente
Na doena meningoccica (com necrose de supra-renais, utilizar hidrocortisona 200mg EV de 6/6h).
Na meningite ou meningoencefalite sem menigococcemia, usar dexametasona 10mg EV de 6/6/h
durante 4 dias.
**Colher lquor em 2 frascos estreis, uma para o laboratrio do hospital e outro para o LACEN, juntamente
com meio de cultura (4 gotas do lquor) para cocos piognicos em tudo adequado.
246
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
No Sim
Teste sorolgico reagente ou
exame parasitolgico positivo
Avaliar e continuar Sorologia
investigao e exame
diagnstica parasitolgico Sim No
Considerar o
No disponvel Disponvel tratamento e continuar
em 24h em 24 h a investigao
*** importante lembrar que a prova teraputica deve ser cautelosamente indicada principalmente nos cenrios onde a leishmaniose
visceral no a causa mais importante da sndrome de febre, hepato-esplenomegalia e citopenias. (1), (2) e (3).
(1) Sinais de Alerta: (2) Sinais de Gravidade: (3) Alteraes laboratoriais;
Crianas com idade entre 6 m e 1 ano. Idade inferior a 6 meses e superior a 65 Leuccitos <100.000mm ou neutrfilos
Adultos com idade entre 50 e 65 anos; anos; <500/mm;
Quadro infeccioso suspeito; Ictercia; Plaquetas <50.000/mm;
Casos de recidiva de LV; Fenmenos hemorrgicos (exceto Creatinina srica acima de duas vezes o maior
Edema localizado; epistaxe); valor de referncia;
Diarria e/ou vmitos; Edema generalizado; Atividade de protombina <70%;
Febre h mais de 60 dias. Sinais de toxemia; Bilirrubina acima do maior valor de referncia;
Desnutrio grave; Enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior
Co-morbidade. valor de referncia;
Albumina, 5g/dl.
247
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Quadro infeccioso
Tratamento especfico definido ou sinais de
para LV toxemia.
Sim No
Anfotericina B Desoxicolato de
lipossomal Anfotericina B. Na Hemoglobina < 7g/dl Concentrado de hemcias
impossibilidade,
utilizar o
Antimoniato de
Meglumina.
Sangramento Plasma
Plaquetas < 20 mil/mm grave no fresco
Concentrado
ou 20 mil e < 50 mil responsivo ao congelado e
de plaquetass
com sangramento concentrado de vitamina k
plaquetas.
Anfotericina B Toxidade ou
lipossomal resistncia
(1)
SINAIS DE GRAVIDADE (2)
HOSPITAIS DE
Idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos;
ictercia; REFERNCIA
Fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe); HRAS Pediatria
Edema generalizado; HUB - Adulto
Sinais de toxemia;
Desnutrio grave;
Comorbidades.
248
DENGUE
A dengue uma doena dinmica, o que permite que o paciente possa evoluir de um estgio a outro, durante o curso da doena. Todo caso suspeito (com hiptese diagnstica de dengue) deve
ser notificado Vigilncia Epidemiolgica.
Caso suspeito de dengue: Paciente com doena febril aguda, com durao mxima de at sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia,
prostrao ou exantema associados a histria epidemiolgica compatvel.
GRUPO A* GRUPO B*
SINTOMATOLOGIA SINTOMATOLOGIA
Ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas ou induzidas (prova do lao) Manifestaes hemorrgicas induzidas (prova do lao) ou espontneas sem
Ausncia de sinais de alerta. repercusso hemodinmica.
Ausncia de sinais de alerta.
EXAMES COMPLEMENTARES
Especfico:
Em perodo no epidmico: para todos os casos. Normal Alterado
Em perodo epidmico: por amostragem (conforme orientao da Vigilncia)
Inespecficos (recomendado):
Hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma para pacientes em situaes especiais:
gestante, idoso (> 65 anos), hipertenso arterial, diabete melito, asma brnquica, doena Hematcrito aumentado em at 10% Hematcrito aumentado em at 10%
hematolgica ou renal crnicas, doena severa do sistema cardiovascular, doena cido- acima do valor basal ou, na ausncia acima do valor basal ou, na ausncia
pptica ou doena auto-imune. deste, as seguintes faixas de valores: deste, as seguintes faixas de
valores:
crianas: > 38% e < 42%
mulheres: > 40% e < 44% crianas: > 42%
Normal ou no realizado Alterado homens: > 45% e <50% mulheres: > 44%
e/ou homens: > 50%
Plaquetopenia entre 50 e 100.000 e/ou
CONDUTA cls/mm Plaquetopenia < 50.000 cls/mm
Tratamento ambulatorial Leucopenia < 1.000 cls/mm
Hidratao oral: 60 a 80ml/kg/dia; um tero deste volume com SRO e o restante em lquidos
Conduta
caseiros (gua, sucos naturais, chs, etc.)
Leito de observao
Analgsicos e antitrmicos: dipirona, paracetamol. Reavaliar medicamentos de uso contnuo Conduta Hidratao oral supervisionada ou
Orientar sobre sinais de alerta Tratamento ambulatorial parenteral: 80ml/kg/dia, sendo 1/3 do
NO UTILIZAR SALICILATOS Hidratao oral rigorosa (80ml/kg/dia), volume infundido nas primeiras 4 a 6
No h subsdio cientfico que d suporte clnico ao uso de antiinflamatrios no hormonais como orientado para o grupo A horas e na forma de soluo salina
ou corticides. Avaliar o risco de sangramentos. Analgsicos e antitrmicos isotnica
Pacientes em situaes especiais devem ser reavaliados no primeiro dia sem febre. Orientar sobre sinais de alerta Reavaliao clnica e de hema-tcrito
Para os outros pacientes, reavaliar sempre que possvel no mesmo perodo. Retorno para reavaliao clnico labo- aps a etapa de hidratao
ratorial em 24 horas e reestadiamento.
(1) Estes pacientes podem apresentar evoluo desfavorvel e devem ter acompanhamento clnico diferenciado.
(2) Os sinais de alerta e agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre.
Melhora?
Obs:
Em vigncia de hemorragia visceral importante, sobretudo no Sistema Nervoso Central, associada plaquetopenia < 50.000/mm3, avaliar a indicao de
transfuso de plaquetas. Sim No
Pacientes com plaquetopenia < 20.000/ mm3 sem repercusso clnica devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a cada 12 horas.
As manifestaes no usuais (encefalite, hepatite, miocardite, entre outras) podem ocorrer em qualquer estgio da doena, e tero abordagens especficas.
*Anteriormente classificado como leve (Grupo A), Moderado (Grupo B) e Grave (Grupos C e D).
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249
continua
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GRUPO C E D*
SINTOMATOLOGIA
Presena de algum sinal de alerta e/ou Choque; manifestaes hemorrgicas ausentes ou presentes
Obs.: iniciar a hidratao imediatamente independente do local de atendimento.
EXAMES COMPLEMENTARES
Conduta Conduta
Sim No Sim No
Sim No
Concentrado de
hemcias e avaliao Sim No
Re-estadiar Sim No de especialista
Hiperidratao?
Tratamento Verificar sinais de ICC
ambulatorial
retorno em 24h Melhora?
Sim No
Sim No Diurticos
250
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HANTAVIROSE
SNDROME CARDIO-PULMONAR
ABORDAGEM TERAPUTICA
*Entende-se por exposio rural: visitar, trabalhar ou morar em chcaras, bosques, matas, fazendas,
pescarias, acampamentos, entre outros.
Obs.: usar corticides EV, na fase inicial da pneumonite. Essa conduta tem melhorado o quadro
respiratrio e reduzido a letalidade em alguns servios no Brasil e no Chile.
Notificao compulsria e investigao obrigatria, visando: identificar local e fonte de infeco, fatores
de risco, e desencadeamento de medidas de controle.
251
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Estabilizao, Avaliao e
0-9 MIN tratamento especficos.
1 Escolha 2 Escolha
MIDAZOLAN DIAZEPAN
0,1 a 0,2 mg/kg/dose 0,3 mg/kg/dose IV, Intra
IV, IM, RETAL, Intra sseo (IO) ou 0,5
sseo (IO), NASAL mg/kg/dose retal
(MAX=5MG) (mx.10mg)
SE AS CRISES NO CESSAM
FENITONA FENOBARBITAL
20mg/kg/dose FENITONA 20 a 25 mg/kg/dose,
IV, Intra sseo (IO) Mais duas doses de IV, Intra sseo (IO)
(max. 100mg ) 5 mg/kg/dose nvel max. Infuso =
Nvel mx. 30 mg/min.
infuso:1mg/kg/min
EMC REFRATRIO
1 Opo 1 Opo
MIDAZOLAN UTI
MIDAZOLAN
ATAQUE: 0,1 a 0,2 ATAQUE: 0,1 a 0,2
mg/kg/dose mg/kg/dose
IV CONTNUO: 0,1 a 1,0 IV CONTNUO: 0,1 a 1,0
mg/kg/hora mg/kg/hora
Aumentar at controle Aumentar at controle
das convulses das convulses
Alternativas Teraputicas no
EMC REFRATRIO
LIDOCANA
ATAQUE: 1 2 mg/kg/dose ANESTESIA INALATRIA
IV CONTNUO : 1 6 mg/kg/hora FLUORANO, HALOTANO
252
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Avaliar necessidade de 02
Monitor cardaco A e B da reanimao
Sim Estabilizao cervical No 1.Iniciar oxigenoterapia - FiO2 =
Oximetria de pulso
Via area permevel e 100%;
ventilao adequada? 2.Monitorao cardaca;
3.Oximetria de pulso;
4.Ventilao bolsa - mscara -
vlvula
5.Avaliar necessidade de
Posicionamento do intubao endotraqueal, se:
0 a 5 min paciente PaO2 < 100 mmHg e/ou paCO2
> 40 mmHg, com
1. Obter acesso vascular; suplementao de O2
2. Iniciar reanimao flu-
dica com SF 0,9 % mas se
aps 90 seg. de insucesso Avaliar
vascular, considerar aces- Sim instabilidade 1.Monitorizar presso arterial e
so intrasseo (IO) Cardiocirculatria sinais de hipoperfuso;
(crianas < 6 anos) 2. Manter paciente hidratado
3. Avaliar sinais de hipertenso
intracraniana (HIC)
SF 0,9% 10 a 20 ml/kg na
Acesso venoso efetivo
velocidade de 1 a 2 ml/kg/min
Reanimao fludica
at estabilizao circulatria
6 a 9 min
1. Glicemia ou dextrostix;
2. Eletrlitos; Dosagens laboratoriais Iniciar tratamento especifico
3. Hemograma e coagula- (consideraes etiologia) 1. Se hipoglicemia, glicose 10%
o; 2. Suspeita de ingesto de drogas
4. Gasometria arterial; (naloxone = 0,01 mg/kg/EV)
5. Triagem toxicologica; 3. Controle de hipertermia/hipotermia
6. Mtodos diagnsticos: 4. Manuteno do equilbrio cido
A Imagem bsico;
B Eletrofisiolgico 5. Correo dos distrbios eletrolticos
6. Tratamento da patologia de base
253
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Para fins de equacionar o dficit atual no nmero de leitos, otimizar o atendimento dos pacientes peditricos
que necessitam de internao em UTI - Peditrica e considerando a disponibilidade de recursos diagnsticos e
teraputicos de cada Unidade, estabelecemos:
As admisses nas U.T.I. Peditricas da S.E.S.-D.F. obedecero aos critrios normatizados pela A.M.I.B.
(Associao de Medicina Intensiva Brasileira) e pelo Ministrio da Sade, atravs da portaria n 3432, no que se
referem ao nvel de cuidados secundrios ou tercirios disponibilizados em cada Unidade, baseada na sua estrutura
fsica, recursos materiais e humanos assim como na estrutura do hospital ao qual pertena. Estas Unidades esto
atualmente assim classificadas:
2. HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO:
Os pacientes internados em Unidades Secundrias que necessitem de recursos de uma Unidade Terciria
devero ser transferidos para U.T.I. Peditrica / H.B.D.F., ou U.T.I. do INCOR. em caso pacientes que necessitem de
cirurgia cardaca a depender da existncia de vaga disponvel. Caso no haja vagas na rede pblica, ver possibilidade
de tranferncia para rede privada.
Caso no haja naquele momento leito disponvel na U.T.I.P./ H.B.D.F., avaliar possibilidade de troca de pacientes
Se no houver esta possibilidade o paciente dever permanecer na U.T.I. de origem aguardando a disponibili-
zao de leito para remoo com ou sem troca, o que ocorrer primeiro.
Quando no houver leitos suficientes para atender as solicitaes concomitantes de internao de diversas
Unidades, devero ser utilizados os critrios de admisso (A.M.I.B.).
Nos casos de remoo com troca de pacientes, avaliar sempre os riscos inerentes ao transporte.
Pacientes fora de possibilidade teraputica permanecem na Unidade de origem.
Os casos polmicos que porventura venham a gerar discordncia devero ser dirimidos entre
os chefes das U.T.I.
II-CRITRIOS DE PRIORIDADES
PRIORIDADE 1: pacientes com necessidade de tratamento intensivo
Pacientes crticos instveis que necessitam de tratamento intensivo como suporte ventilatrio, infuso de drogas
vasoativas, mtodos dialticos. So pacientes que tm por caracterstica a falncia de um ou mais sistemas orgnicos.
Esses pacientes recebem teraputica ilimitada, devendo-se dispender todo esforo necessrio para obt-la.
254
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Pacientes cuja condio requer monitorizao clnica ou tecnolgica freqente ou contnua, beneficiando-se
com a utilizao de recursos de vigilncia intensiva pelo risco de necessitarem imediato atendimento intensivo.
Inclui-se nesta categoria pacientes com doena de base que desenvolvam doena ou procedimento de risco subja-
cente (cirurgia...). Esses pacientes tambm no tm limites teraputicos.
Os pacientes de Prioridade 2 tm prioridade sobre os pacientes terminais ou com mau prognstico de recuperao
Pacientes crticos, instveis, cujas condies prvias (bsicas ou agravantes) reduzem severamente a possi-
bilidade de recuperao e benefcio pelo tratamento intensivo. Esses pacientes recebem tratamento intensivo para
resolver as complicaes agudas, mas os esforos teraputicos podem ser suspensos quando houver a necessida-
de de medidas de exceo.
Em casos de pacientes com mesma classificao de prioridade considerar ordem do pedido de vaga.
Em casos de polmica considerar a avaliao da comisso de tica do Hospital, e as chefias.
1. Toda alta dever ser decidida preferencialmente na reunio aps discusso com a equipe.
3. A sada da criana s dever ser efetivada aps conversa com os pais ou responsveis.
4. O hospital ou setor que ir receber a criana dever ser contactado pela central de regulao e pelo
plantonista da U.T.I.P., antes da alta para providenciar as acomodaes que o paciente necessitar. O paciente s
dever ser liberado pela U.T.I.P. aps a confirmao da vaga pela enfermeira.
5. Todos os pacientes devero receber alta com dois relatrios: um para o servio que vai receber a criana, e
outro para os pais.
6. No caso do paciente necessitar de transporte, este deve ser feito com medidas de segurana (acesso
venoso, tubos, etc.).
7. Marcar o retorno para acompanhamento ambulatorial (marcar na agenda) de todos os pacientes ao receber alta
O contato telefnico (Para a U.T.I.Peditrica ou Central de Regulao) dever preceder a transferncia que
ser autorizada pelo plantonista quando o leito e os equipamentos estiverem prontos para receber o novo paciente
que deve ser o mais rpido possvel (Ideal 30 min.).
O plantonista da U.T.I. dever avisar a Unidade de Emergncia quando estiver aguardando a transferncia de
pacientes de outra unidade hospitalar.
O transporte dever ser feito em MACA de transporte adequada, providas as condies adequadas para
manuteno do paciente durante o transporte (i.e., oxignio, equipamento para ventilao, acesso venoso, coberto-
res, monitores se disponveis).
Todos os pacientes devem ser acompanhados por um mdico durante o transporte para a U.T.I.. Pacientes
provenientes de outros hospitais devem ser acompanhados por um profissional do Hospital destino no trajeto at a
U.T.I. com a funo de orient-lo no interior do hospital..
255
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Preparo e
posicionamento do
paciente
Escolha da via de
acesso
Se pneumotrax:
Se derrame pleural:
2 ou 3 EIC anterior na
4 a 6 EIC na linha
linha mdia clavicular ou
mdia axilar
linha axilar anterior
Sedao e analgesia*
Assepsia + antissepsia local
Anestsico local
Introduo do
cateter de drenagem
Fixao do cateter
de drenagem
Radiografia de trax
ps-drenagem
256
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257
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Avaliao:
valores = ou < 10 = sedao excessiva
de 11 a 22 = sedao adequada, mas necessita avaliaes
= ou > 23 = sedao insuficiente.
As medidas avaliativas devem ser aferidas a cada 6 ou 8 horas e devem ser documentadas.
lcera pptica
Ibuprofeno VO 5 -10 800
Usado no RN para
Acetaminofeno VO 10 - 15 975
fechamento canal
Indometacina VO 0,3 1 150
arterial
Dose ataque 0,4 a
1,0 Pode ser dado por
Cetorolaco IV , IM 150
Manuteno 0,2 a 0,5 via oral
a cada seis horas
Sedativos IV,IM,VO
Depresso
Analgsicos VR (no 0,1 0,3 10
Respiratria
Morfina recomendado)
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Via de
Medicao Dose (mg/kg) Dose Mxima (mg) Precaues
Administrao
Codena VO
0,2
Sedativos IV, VR 7, 5
0,05 0,2
Diazepam IM (no 10
0,5
recomendado
Cuidado com a
Lorazepam IV,IM 0,02 -0,05 2
associao com
Midazolam IV,IM 0,01 -0,08 4
narcticos
Hidrato de cloral VO 1.000
Doena heptica
Pentobarbital IV,IM 200
Hipotenso
Tiopental IV 3-5
Depresso
Propofol IV 0,025 0,130mg/min 500
Cardio-respiratria
DOR MODERADA:
Morfina - 0,1 a 0,3 mg/kg IV- 6/6hs ou 4/4hs
DOR INTENSA:
Fentanil - 0,1ucg/kg/h
CURTO PRAZO < 48HS
SEDAO Iniciar:
Midazolan - 0,05 a 0,1 mg/kg-IV ou propofol - Midazolan - 0,05 mg/kg/h + Fentanil 1ucg/kg/h ou
0,5 mg/kg IV Propofol - 1mg/kg/h + fentanil 1ucg/kg/h ou
Dexmedetomidina - 0,4ucg/kg/h (Indicado em ps - operatrio)
SEDOANALGESIA
Dexmedetomidina - 0,2ucg/kg-IV
SITUAES ESPECIFICAS:
1 - Pacientes com asma grave e/ou instabilidade 2 - Pacientes com tolerncia as drogas
hemodinmica
Adicionar clonidina - 0,05 a 2 ucg/kg/d ou
Com hipotenso: Dexmedetomidina - 0,2 a 0,7 ucg/kg/h
Quetamina - 1 a 2 mg/kg/h + midazolan - 0,1-
mg/kg/h
Sem hipotenso:
Fentanil + midazolan ou propofol
Monitorar a sedoanalgesia com avaliao com uso de escalas a cada 6 horas.Adotar a escala
mais pratica e conhecida pela equipe.
Sugestes para uso da S A S e a Escala COMFORT comportamental.
259
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AVALIAR RESPONSIVIDADE
Responde No Responde
Observe
Solicite orientao ao CIAT SOLICITE AJUDA
Descontaminao
Avalie a respirao
Respirando No respirando
Coloque em posio lateral Libere as vias areas
Faa duas ventilaes
Avalie pulso
Com pulso
Respirao de resgate
Sem pulso
Oxignio
Iniciar RCP**
IOT* o mais breve possvel
260
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APNIA
Iniciar tratamento
261
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SNDROMES TOXICOLGICAS
O conhecimento das sndromes toxicolgicas essencial para o reconhecimento do agente
intoxicante. A sndrome toxicolgica uma constelao de sinais e sintomas que sugerem uma
classe especfica de envenenamento.
Inquietao Sedao
Verborria Confuso mental
Atividade motora excessiva Delrio
Tremor Alucinao
Insnia Coma
Taquicardia Parestesias
Alucinaes Disestesias
Diplopia
Viso turva
Lentificao da fala
Ataxia
Nistagmo
OPICIO
Alterao do estado mental
Miose
Bradipnia SNDROME ANTICOLINRGICA
Dispnia
Bradicardia Hipertermia
Diminuio dos rudos abdominais leo
Hipotermia Rubor
Taquicardia
Reteno urinria
Pele seca
Viso turva
SNDROME COLINRGICA Midrase
Salivao Diminuio dos ruidos abdominais
Lacrimejao Mioclonia
Liberao esfincteriana Coreatetose
Diarria Psicose
Emese Alucinaes
Broncorria Convulso
Bradicardia Coma
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COMA PUPILAS
lcool Chumbo Miose Midrase
Sedativo-hipnticos Abstinncia
Teofilina
263
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ANAMNESE
Aps estabilizao hemodinmica deve-se prosseguir com a anamnese e exame fsico.
ANAMNESE
Os 5 Ws.
1. Who: quem - Identificar o paciente, suas condies, patologias de base e uso de medicamentos
2. What: o qu - Identificar o agente txico
3. Where: onde - Via e local da exposio
4. When: quando - Horrio do evento
5. Why: porque - Motivo e circunstncia da exposio
EXAME FSICO
O exame fsico deve ser detalhado e orientado quanto aos aspectos toxicolgicos, facilitando o
reconhecimento de uma sndrome toxicolgica.
264
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Exposio
diluio mese - lavagem gstrica
carvo ativado - colestiramina
Absoro
Circulao
Inibidores
metablicos
Metabolizao detoxificao
Quelantes
Antdotos
Imunoterapia
Carvo ativado
Eliminao Remoo
Extra-corprea
rgo alvo Antdotos
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DESCONTAMINAO
A descontaminao deve ser feita o mais breve possvel para:
Diminuir a exposio a txicos e toxinas
Prevenir a leso
Evitar ou diminuir a leso
Reduzir a absoro
Descontaminao
cutnea
Medicamentos
LAVAR SEMPRE
Agrotxicos
Base forte
cido forte NO LAVAR
DESCONTAMINAO OCULAR
266
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DESCONTAMINAO GASTRO-INTESTINAL
DILUIO
A diluio deve ser sempre realizada com o paciente consciente. Tm indicaes especficas.
Preferencialmente deve ser feita com gua ou leite
Diluio
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INDUO DA MESE
A induo dos vmitos um mtodo no-invasivo, simples e que no necessita de hospitalizao. Deve
ser sempre feita com o paciente consciente e com os reflexos preservados. Tcnicas:
gua morna com sal;
Detergente neutro diluido em gua;
Mtodo mecnico;
Apomorfina ou ipeca.
mese
LAVAGEM GSTRICA
Est indicada em ingestas recentes (< 2h) de uma dose txica
Este intervalo pode alargar-se em caso do paciente em coma ou aps a ingesto de substncia que retardam
o esvaziamento gstrico ou que tenham absoro lenta como: salicilatos, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas,
opicios ou anticolinrgicos
Deve ser precedida:
administrao de 60-100g de carvo ativado adulto
administrao de 1g/kg de carvo ativado crianas
Ter sempre preparado uma sistema de aspirao
Deve ser precedida por Intubao Orotraqueal (IOT) em pacientes em coma ou com distrbios de deglutio
O paciente deve ser colocado em decbito lateral esquerdo e em leve Trendelemburgo com as pernas semi-flexionadas
Utilizar sonda oro ou nasogstrica de grosso calibre, lubrificada
Comprovar a correta localizao da sonda, ingetando ar e verificando o som no epigstrio.
Aspirar todo o contedo gstrico antes de iniciar a lavagem
Realizar a lavagem com gua morna ligeiramente salinizada(soro glicosado + fisiolgico)
Mobilizar a sonda se a quantidade de lquido que retorna menor que a injetada.Fazer massagem epigstrica
enquanto pratica as manobras de lavagem gstrica.
Quantidade de soro preconizada
RN: 500ml de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml
Lactentes: 2 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml ou 5ml/kg
Pr-escolares: 2-4 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 100ml
Escolares: 2-5 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 150ml
Adultos: 3-6 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 250ml
Lavagem gstrica
268
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CATRTICOS
Os catrticos so substncias que aumentam o trnsito intestinal. Os mais usados so: sorbitol, manitol,
sulfato de magnsio e fenolftaleina.
Indicaes Complicaes
ADSORVENTES
Os adsorventes so substncias que tem a capacidade de se ligarem ao agente txico, formando um com-
posto estvel que no absorvido pelo trato gastrointestinal, sendo eliminado pelas fezes.
Vrias substncias so utilizadas com esta finalidade, dentre elas o Carvo ativado e a colestiramina.
O carvo ativado administrado por via oral ou por SNG. Deve ser precedido pela administrao de catrticos
afim de previnir a impactao e de antiemticos.
Carvo ativado
269
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ANTDOTOS
Os antdotos so substncias que tm a capacidade de inibir ou atenuar a ao do txico, quelar ou aumen-
tar a velocidade de absoro
270
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Opiides Naloxona
Paracetamol N-acetilcisteina
Isoniazida Piridoxina
Cumarnicos Vitamina k
271
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
272
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273
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ACIDENTES DE TRABALHO
FATAIS, GRAVES E COM CRIANAS E ADOLESCENTES
Paciente
estava
No
Sim trabalhando?
Ignorado
H indcios
de que estava
Sim trabalhando? No
Paciente
Leso Sim indo ou
grave voltando do
ou fatal? trabalho?
Sim
No
Paciente
Sim menor No
de 18
anos?
Notificar no
SINAN e No notificar
disparar a
investigao
do acidente
274
EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLOGICO COM RISCO
PARA TRANSMISSO DO HIV( PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL)
HIV + assintomtico ou carga viral HIV + sintomtico, AIDS ou carga viral Fonte desconhecida
sconhecida (2) Pa
Paciente-fonte HIV negativo
baixa (<que 1500 Cpias/ml) (1) elevada (> que 1500 cpias/ml) (1) co
com sorologia
anti-HIV
T des
desconhecida (2)
I
P + grave 3 drogas* + grave 3 drogas
O No se
Em geral no sse
recomenda
D - grave 2 drogas ** - grave 3 drogas recomenda. Consid
Considerar 2
drogas de acordo com
E (A) e (B).
E
X
P No se
Grande Grande
2 drogas 3 drogas Em geral no se recomenda
O Volume Volume
recomenda. Consid
Considerar 2
S drogas de acordo com
I (A) e (B).
Pequeno Considerar 2 Pequeno 2 drogas
volume drogas *** volume
O
(B)
Todos os acidentes com exposio a material biolgico devem ser registrados com a Ficha de Notificao Compulsria
Compuls prpria e comunicados ao Servio
Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT)
275
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
(+) GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou
agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente.
(-) GRAVE leso superficial, agulha sem lmen.
(1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500
cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV.
Material biolgico com risco de transmisso do HIV: sangue, smen, secreo vaginal, lquor, tecidos, exsu-
datos inflamatrios, cultura de clulas, lquidos: pleural; pericrdico: peritoneal; articular: amnitico.
Materiais sem risco de transmisso do HIV: urina, fezes, escarro, vmito, lgrima a presena de sangue
nestes materiais, torna o material com sendo de risco.
O primeiro atendimento ao trabalhador vitima de acidente de trabalho com exposio a materiais biolgicos
deve ocorrer em Pronto-Socorro. Em seguida, o paciente deve ser encaminhado ao Centro de Referncia em DST/
AIDS mais prximo de sua residncia: Taguatinga, Ceilndia, Sobradinho, Planaltina, Asa Norte, Asa Sul ou Gama.
276
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
277
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MEDICAMENTOS
DROGAS VASOATIVAS CARDIOVASCULARES
278
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DA = Receptor Dopaminrgico
(DA) receptor dopaminrgico; (+) atividade baixa; (++) atividade moderada; (+++) atividade alta
TABELA 3. CATECOLAMINAS
279
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INFORMAES GERAIS
280
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281
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ANALGSICOS II
Cc. diluio - 15 g/ ml 4 g/ ml
Gravidez C C
ANTAGONISTAS
Agente colinrgico
Antagonista Neutralizar a ao da
Indicao Antagonista opiide Antagonista dos
benzodiazepnico heparina
curarizantes
Diluio - - - -
Cc. diluio - - - -
2, 5 a 5 mg 1 ml neutraliza 1.000
Dose inicial 0, 4 a 2 mg 0, 3 mg
(associar atropina) UI de heparina
0, 1 a 0, 4 mg/h
Dose de A cada 3 min. at
at dose max = 2 - -
manuteno total de 10 mg
mg
Hipotenso, reaes
Nuseas,
Bradicardia, miose, alrgicas,
abstinncia em
Efeitos colaterais - vmitos, diarria, isoladamente pode
narctico-
clicas abdominais apresentar efeito
dependentes
anticoagulante
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SEDATIVOS I
DROGA MIDAZOLAM DIAZEPAM LORAZEPAM PROPOFOL 1% ETOMIDATO
Gravidez B B B D C
(*) Calafrios, apnia, Broncoespasmo, reaes anafilactides, movimentos clnicos espontneos, dor local da
injeo, hipotenso, oligria e supresso reversvel da funo adrenocortical.
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SEDATIVOS II
DROGA HALOPERIDOL TIOPENTAL
Ampola 5mg 1g 1g
Gravidez C D
VASODILATADORES E ANTI-HIPERTENSIVOS I
MONONITRATO-5 NITROPRUSSIATO HIDRALAZINA
DROGA NITROGLICERINA
DE ISOSSORBIDA DE SDIO E.V.
Insuficincia Insuficincia
Coronariana, Coronariana,
Indicao HAS, EAP HAS, DHEG, ICC
diminuio da pr- diminuio da pr-
carga carga
Ampola 10 ml = 25 ou 50mg 1 ml = 10mg 2 ml = 50mg 20mg
40-100mg/SF 100
Diluio 50mg/SF 240 ml 1 amp/SG 248 ml 1 amp/SG 200 ml
ml
Cc. Diluio 200 g/ ml 0, 4 a 1mg/ ml 200 g/ ml 0, 1mg/ ml
Gravidez C C D B
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VASODILATADORES E ANTI-HIPERTENSIVOS II
DROGA LABETALOL ESMOLOL METOPROLOL ATENOLOL CARVEDILOL
Normodyne/
Comercial Brevibloc Seloken Atenol Cardiol
trandate
HAS, diminuio
Overdose FC, diminuio
HAS, ICC, HAS,
Indicao HAS De cocana, HAS, demanda,
diminuio FC angina
Antiarrtimico miocrdica de
O2
3, 125; 6, 25;
Ampola ou 10 ml = 100mg 5 ml = 5mg 25, 50 e
100mg 12, 5 e 25
Comprimido(cp) ou 2, 5g e 100mg/cp 100mg/cp
mg/cp
300mg/SF 250
Diluio 2, 5g/SF 240 ml - - -
ml
Cc. Diluio 1mg/ ml 10mg/ ml - - -
5mg de 5/5min. 3, 125mg
Dose inicial 1mg/kg 500 g/Kg/min. 25mg
at 15mg 12/12h
Dose de 1 a 3 g/kg/min. 50-100mg VO 3, 125 a 25 mg
200 g/Kg/min. 25-100mg/dia
manuteno ou 2 a 3 mg/min. de 12/12h 12/12h
Cautela em doentes com ICC, bronco espasmo, insuficincia heptica, insuficincia
Efeitos
arterial perifrica. Pode mascarar sintomas de hipoglicemia. Contra-indicado em
Colaterais
BAVT, bradicardia sinusal, choque.
Gravidez B B B B C
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BIBLIOGRAFIA
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