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Acta Otorrinolaringol Esp. 2016;67(3):156---161

www.elsevier.es/otorrino

ARTCULO ORIGINAL

Relacin entre el video head impulse test (vHIT) y la

prueba calrica en el estudio evolutivo de pacientes
con neuritis vestibular
Jaume Redondo-Martnez a, , Carmen Bcares-Martnez b , Miguel Orts-Alborch a ,
Francisco Javier Garca-Callejo a , Toms Prez-Carbonell a y Jaime Marco-Algarra a

a
Servicio de ORL, Departamento de Ciruga, Hospital Clnico Universitario de Valencia, Universitat de Valncia, Valencia, Espana
b
Servicio de ORL, Hospital Universitario de Torrevieja, Alicante, Espana

Recibido el 7 de abril de 2015; aceptado el 31 de julio de 2015

Disponible en Internet el 21 de noviembre de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen

Video Head Impulse Introduccin y objetivos: La prueba calrica es hasta ahora la prueba de referencia para el
Test; diagnstico y el examen de una hipofuncin vestibular unilateral. El video head impulse test
Neuritis vestibular; (vHIT) valora el reflejo vestbulo-oculomotor, mediante el registro videoasistido de la maniobra
Vrtigo; impulsiva. Se pretende comparar la variacin de los resultados del vHIT y la prueba calrica en
Videonistagmografa; pacientes con neuritis vestibular respecto a su estado inicial en diferentes puntos de su evolu-
Diagnstico; cin, y comprobar su grado de correlacin entre s y con el test Dizziness Handicap Inventory
Prueba calrica; (DHI).
Dizziness Handicap Mtodos: Exploracin en la misma sesin mediante vHIT y prueba calrica de 20 pacientes con
Inventory neuritis vestibular. Valoracin de la correlacin de dichas pruebas entre s y con el test DHI en
2 momentos diferentes de la evolucin para cada paciente.
Resultados: La asimetra de la ganancia del vHIT y la paresia canalicular de la prueba calrica
no evidenciaron una correlacin lineal entre ellas. Tampoco se apreci una correlacin entre
el DHI y la recuperacin de los parmetros de estas 2 pruebas. Las sacadas Covert mantienen
una velocidad similar mientras estn presentes en el vHIT, mientras que las Overt disminuyen
su velocidad con el tiempo.
Conclusiones: El vHIT y la prueba calrica muestran diferentes respuestas del reflejo vestbulo-
oculomotor, dado que exploran diferentes frecuencias del mismo. No se ha encontrado una
correlacin entre el vHIT, la prueba calrica y el DHI a lo largo de la evolucin de la neuritis
vestibular, siendo pruebas complementarias entre s.
2015 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza
y Cuello. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: jauremar88@gmail.com (J. Redondo-Martnez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2015.07.005
0001-6519/ 2015 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. Todos los derechos
reservados.
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Relacin entre el vHIT y la prueba calrica 157

KEYWORDS Relationship between video head impulse test (vHIT) and caloric test in patients with
Video Head Impulse vestibular neuritis
Test;
Vestibular neuritis; Abstract
Vertigo; Introduction and objectives: The caloric test is the gold standard for the loss of vestibular
Videonystagmography; function diagnosis. The Video Head Impulse Test (vHIT) assesses the same reflex by using a
Diagnosis; video- assisted examination of the impulsive maneuver.
Caloric test; We intend to compare the variation of results of the vHIT and the caloric test in patients
Dizziness Handicap with vestibular neuritis with respect to their initial condition at two different moments of their
Inventory evolution and to check the level of correlation between them and with that of the DHI test
Methods: We explored 20 patients with neuritis by using both vHIT and the caloric test on the
same day.
We assessed the correlation between these two tests and with the DHI test for each patient
at two different moments of their evolution.
Results: We calculated gain asymmetry and compared it with the canal paresis, but we found
neither a linear correlation between them, nor a correlation between the DHI test or improve-
ment of these two other tests. We conclude that the covert saccades maintain a similar speed
whilst present in the VHIT, but the overts diminish their speed over time.
Conclusions: The VHIT and the caloric test show different responses of the vestibulo-ocular
reflex, because they stimulate different frequencies of this reflex. No correlation was found
between the VHIT, the caloric test and the DHI test. The tests appear to complement one
another.
2015 Elsevier Espana, S.L.U. y Sociedad Espanola de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza
y Cuello. All rights reserved.

Introduccin 73 anos (media = 49,65 y = 17,75). La distribucin fue de 9

La clasificacin de la Comisin de otoneurologa de la SEORL,
en su actuacizacin de 2011, defini en la neuritis vestibular
(NV) como un vrtigo agudo sin hipoacusia, que determina
un sndrome clnico caracterizado por aparicin sbita de
una crisis de vrtigo prolongada, con nuseas y vmitos,
nistagmo espontneo y desequilibrio postural, sin sntomas
auditivos ni otros sntomas neurolgicos1---3 .
En la evaluacin de los pacientes con vrtigo y alteracio-
nes del equilibrio uno de los elementos ms importantes a
estudiar es el reflejo vestbulo-oculomotor (RVO). La prueba
calrica (PC) es hasta ahora el test diagnstico de referencia
para identificar un dficit vestibular unilateral mediante el
estudio del RVO del conducto semicircular horizontal. Este
puede explorarse de forma clnica mediante la maniobra
impulsiva ceflica o de Halmagyi4---6 , o mediante una nueva
metodologa, basada en el registro videoasistido del despla-
zamiento ocular inducido por el impulso ceflico: el video
head impulse test, comnmente conocido como vHIT.
En este artculo se pretende comparar los resultados del
vHIT y de la PC en pacientes con neuritis vestibular (NV) a
lo largo de su evolucin, comprobar su grado de correlacin
y valorar la evolucin del test de incapacidad por mareo o
DHI.
Material y mtodos
El seguimiento de 20 pacientes con NV se efectu bajo un
estudio longitudinal prospectivo entre junio de 2013 y abril
de 2014. La edad de los pacientes comprenda entre 12 y
hombres y 11 mujeres, as como 7 odos izquierdos por 13
odos derechos.
Todos los pacientes incluidos en la base de datos fueron
diagnosticados de NV de acuerdo con los criterios expuestos
en la clasificacin de la Comisin de otoneurologa de la
SEORL en 2008.
Se realiz a todos los pacientes un vHIT y una PC, tanto
al inicio de la sintomatologa como en un punto de control
comprendido entre uno y 3 meses tras la aparicin de la
sintomatologa, de manera similar a otros estudios7,8 . En la
misma sesin de exploracin se realizaron ambas pruebas,
obteniendo en primer lugar el registro vHIT y posteriormente
la PC.
Utilizamos un aparato de vHIT ICS Impulse de Otometrics
(Copenhague), estimando los siguientes valores:
1. Ganancia de la respuesta del RVO del canal horizontal
de cada odo. Esta se obtiene mediante la integracin de
las curvas registradas, siendo calculada por el software
el rea bajo la curva del movimiento ocular y el rea
bajo la curva del movimiento ceflico, y realizando pos-
teriormente el cociente entre las mismas. De acuerdo a
la mayora de los autores, ganancias inferiores a 0,8 se
consideraron patolgicas.
2. Asimetra de la ganancia (AG) obtenida a partir de la
ganancia de ambos odos. Se define como: (ganancia o.
sano-ganancia o. afecto)/(ganancia o. sano + ganancia o.
afecto) expresada en porcentaje. Es un parmetro que
permite expresar el dficit funcional del odo patolgico
en funcin del odo sano, a diferencia de la ganancia
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aislada, que tan solo ofrece el grado de funcionalidad de
cada odo por separado. Se utilizar este parmetro ms
adelante para relacionarlo con la paresia canalicular. Se
acepta una asimetra de la ganancia como normal cuando
su valor es inferior al 8%.
3. Sacadas correctoras de refijacin Covert/Overt: Se consi-
deraron sacadas correctoras aquellas con una velocidad
mayor a 100 /s que se repetan en ms del 20% de los
impulsos ceflicos.
4. Velocidad mxima de dichas sacadas.
Todos los registros utilizados en el estudio presentaron
una desviacin estndar () inferior a 0,10. En los casos en
los que la desviacin estndar fue superior a este valor, el
registro fue descartado y la prueba realizada de nuevo.
Para obtener la paresia canalicular (Pc) se realiz la PC
con un sistema de videonistagmografa Ulmer (Marsella): en
la PC bitrmica con agua a 30 y 44 grados se utilizaron en
cada irrigacin 150 cc de la misma, con una pausa entre
ellas de 10 min. La paresia canalicular fue cuantificada de
acuerdo con la frmula de Jongkees; un valor mayor o igual
al 22% se consider patolgico.
El test Dizziness Handicap Inventory (DHI) utilizado fue
un test estndar compuesto por 25 preguntas referentes a la
sensacin vertiginosa del paciente, y a cmo esta repercute
en actividades de su vida diaria, siendo el 100% el grado de
incapacidad mximo producido por un vrtigo.
La primera exploracin se realiz dentro de los 5 prime-
ros das tras el inicio de la clnica vertiginosa. La segunda
exploracin expuesta en este artculo se realiz entre 30 y
90 das (media = 67 y = 21) tras el inicio de la clnica.
La finalidad de este estudio es la de contrastar los resul-
tados del vHIT con los de la PC, para tratar de dilucidar
si estas pruebas son equivalentes. Para ello, se comparar
tambin la evolucin del DHI en cada paciente con el vHIT
y la PC, hasta ahora la prueba de referencia.
Para poder comparar la evolucin del vHIT, la PC y el DHI
se calcularon las variaciones de dichos parmetros para cada
paciente y se consideraron posibles relaciones o asociacio-
nes entre las mismas:
Variacin de la asimetra de la ganancia (AG): (AG inicio-
AG final)/AG inicio.
Variacin de la paresia canalicular (Pc): (Pc inicio-Pc
final)/Pc inicio.
Variacin de la puntuacin del test DHI (DHI): DHI inicial-
DHI final/DHI inicial.
A todos los pacientes del estudio se les realiz ini-
cialmente una exploracin clnica otorrinolaringolgica,
otoneurolgica (nistagmo espontneo, nistagmo evocado
por la mirada lateral, nistagmo de agitacin ceflica, manio-
bra impulsiva clnica y cover test) y una audiometra tonal
liminar. Todos ellos fueron diagnosticados de neuritis vesti-
bular. Fueron criterios de exclusin del estudio hipoacusia
o acfenos asociados. Posteriormente se les realiz una
exploracin instrumental con vHIT y una PC con videonis-
tagmografa.
Dado que no se realizaron potenciales vestibulares mio-
gnicos evocados (VEMP) cervicales, en este estudio se
incluyeron pacientes con afectacin de la rama superior
J. Redondo-Martnez et al.
90
85,2
80
70 Asimetra de la
64,7
60
ganancia (%)
48,65 Paresia
50
canalicular (%)
40 DHI
28,04
30
24,6
20
14,24
10
0
Inicio Control
Figura 1 Comparacin entre la asimetra de la ganancia, la
paresia canalicular y el DHI.
del nervio vestibular, sin diferenciar los casos en los que
se afectaba tambin la rama inferior del mismo.
Resultados
Se analizan en primer lugar los datos obtenidos mediante
vHIT y PC de la muestra estudiada.
El primer parmetro a analizar en la exploracin
mediante vHIT es la ganancia de ambos odos. Se obtuvo una
ganancia media del odo sano de 0,892 al inicio y 0,926 en
el control entre 30 y 90 das. Pese a que estn descritos una
leve disminucin de la ganancia del odo sano, y el posterior
aumento de la misma con la evolucin de la enfermedad,
las ganancias del odo sano no muestran diferencias estads-
ticamente significativas al compararlas en el inicio y en el
punto de control. La ganancia del odo patolgico aumenta
desde una media de 0,509 hasta una media de 0,71 en el
control.
Existe una diferencia significativa entre la AG inicial y la
final (media inicial = 28,03% y media final = 14,23; p < 0,05)
(fig. 1).
No todos los pacientes analizados mostraron sacadas
correctoras Covert y Overt en las 2 exploraciones con vHIT.
Casi todos los pacientes presentaron sacadas correctoras en
la exploracin inicial: 19 pacientes (95%) presentaron saca-
das Overt; 16 pacientes (80%) presentaron sacadas Covert.
En el control realizado menos pacientes presentaron sacadas
correctoras en la exploracin: 11 pacientes (55%) presenta-
ron sacadas Overt por 13 pacientes (65%) que presentaron
sacadas Covert. El anlisis de la media de la velocidad
mxima de las sacadas en aquellos pacientes que las presen-
tan muestran los siguientes resultados: la velocidad mxima
media de las sacadas Overt se reduce de manera significativa
(231,32 /s al inicio por 183,91 /s en el control, p < 0,05). Por
otra parte, la media de las sacadas Covert no disminuye de
manera significativa (220,69 /s al inicio por 236,31 /s en el
control, p > 0,05).
La Pc obtenida a partir de la PC muestra una media inicial
de 85,2% y una media final de 48,65% (p < 0,05) (fig. 1).
La media inicial del test DHI fue de 64,7 puntos y la media
final fue de 24,6 puntos (p < 0,05) (fig. 1).
Se compara la AG con la Pc mediante el anlisis de la
regresin lineal, contrastando ambos parmetros sin obte-
ner una asociacin clara entre la evolucin de ambas pruebas
(R de Pearson = 0,367) (fig. 2).
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Relacin entre el vHIT y la prueba calrica 159

250,00
Discusin
200,00
Los datos obtenidos en nuestro estudio concuerdan con los
150,00
y = 0,625x + 29,93 datos arrojados por los artculos ms recientes referentes al
R2 = 0,135 vHIT6---15 . En la fase aguda de la neuritis vestibular se produce
AG (%)

100,00 un aumento de la paresia canalicular y una disminucin de

R = 0,367 la ganancia del odo afecto en el vHIT. En la fase de secuelas
50,00 o crnica la paresia canalicular comienza a recuperarse a un
ritmo lento, persistiendo elevada, mientras que la ganancia
0,00
0 20 40 60 80 100
del vHIT se recupera a mayor velocidad. Es por ello que no
se halla una relacin lineal entre ambas pruebas6,7,9 .
50,00
Pc (%)
Al igual que en otros estudios7,8 , hemos realizado al
paciente en el mismo da test DHI, vHIT y PC. Los das de
Figura 2 Regresin lineal: variacin de la asimetra de la control en los cuales se han realizado las pruebas descri-
ganancia y variacin de la paresia canalicular. tas no han sido los mismos para cada paciente, sino que se
han ido realizando en un intervalo de tiempo comprendido
250,00 entre 30 y 90 das. Es probable que lo ideal fuera estudiar a
todos los pacientes en los mismos puntos temporales de la
200,00 evolucin de la enfermedad, pero ello resulta difcilmente
aplicable en la prctica clnica.
150,00
y = -0,833x + 109,5 En concordancia con la literatura cientfica reciente6,7 no
AG (%)

R2 = 0,136 hemos hallado una relacin lineal entre el estado subjetivo

100,00
del paciente objetivado mediante un test DHI y la PC o el
50,00 R = 0,368 vHIT. No parece que estas ltimas sean indicativas del estado
clnico subjetivo del paciente en un momento determinado.
0,00 Por tanto, no podemos establecer una clara relacin entre la
0 20 40 60 80 100 PC o el vHIT y el DHI, que al fin y al cabo es un test subjetivo
50,00 que trata de valorar un parmetro difcil de estandarizar,
DHI (%) como es el vrtigo y los trastornos del equilibrio.
Los datos obtenidos en nuestra muestra apoyan la hip-
Figura 3 Regresin lineal: variacin de la asimetra de la
tesis de que el vHIT y la PC exploran diferentes frecuencias
ganancia y variacin del DHI.
del RVO6,7,9 . El vHIT estimula a frecuencias ms altas (2-
5 Hz), similares a los estmulos fisiolgicos propios de la
Se estudi la relacin entre la  DHI y la AG con el vida habitual, mientras que la PC estimula frecuencias del
objetivo de averiguar si una mejora en la ganancia del vHIT RVO ms bajas (0,003 Hz), siendo adems un estmulo no
implica una mejora en la sensacin subjetiva de mareo fisiolgico. Por tanto, deberan considerarse dichas pruebas
reportada por el paciente. La grfica de regresin lineal complementarias entre s, y no equivalentes ni sustitutivas.
no muestra asociacin entre el test DHI y la mejora de la Pese a que no hallamos una evolucin paralela del vHIT
ganancia en el vHIT (R de Pearson = 0,368) (fig. 3). con la PC, s que es cierto que son poco habituales los casos
Efectuando la misma operacin con la  DHI y la Pc en los que el vHIT es normal y la PC es patolgica (tan solo
se aprecia igualmente una ausencia de correlacin lineal un 4,6% en los estudios de Rambold8 . Lo habitual en la evo-
entre ambos parmetros, por lo que no parece que la varia- lucin de la NV es que la recuperacin del RVO (y por tanto
cin de la paresia canalicular se relacione con la sensacin la normalizacin del vHIT) sea ms rpida que la normaliza-
subjetiva del paciente de malestar por desequilibrio (R de cin de la PC. Es por ello que es frecuente encontrar una PC
Pearson = 0,155) (fig. 4). patolgica en pacientes que hace tiempo que ya no refieren
una clnica vertiginosa. En estos pacientes el vHIT suele ser
normal9 . La paresia canalicular tarda pues, mucho en recu-
100
perarse y queda como una secuela del proceso vestibular
90
ocurrido. Es por ello que se espera una discordancia entre
80
y = 0,206x + 30,35 la Pc y el test DHI. No obstante, y en la lnea de numerosos
70
R2 = 0,024 estudios, es llamativa la ausencia de relacin entre el vHIT y
Pc (%)

60
el DHI, dado que la maniobra impulsiva explora frecuencias
50
de movimiento similares a las que se ven afectadas por los
40
R = 0,155 movimientos de la vida diaria.
30 En este contexto, tal como documenta McCaslin7 , es a
20 partir de un 39,5% de paresia canalicular cuando el vHIT
10 maximiza su capacidad de discriminacin. Se postula el vHIT
0
0 20 40 60 80 100
como una prueba rpida, cmoda de realizar, fisiolgica y no
DHI (%) invasiva. Con estas ventajas, y teniendo en cuenta la distinta
afectacin del vHIT en diferentes enfermedades, Rambold8
Figura 4 Regresin lineal: variacin de la paresia canalicular propone la utilizacin del vHIT como exploracin de elec-
y variacin del DHI. cin en enfermedades con dficit vestibular. En caso de ser
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160
normal, se realizara la PC. Por el contrario, y segn dicho
artculo, se propondra la PC como exploracin vestibular de
eleccin en pacientes con enfermedad de Menire.
Dado que la prueba de referencia para diagnosticar un
dficit vestibular unilateral es la PC, es lgico que el vHIT
muestre unos resultados ambivalentes en cuanto a parme-
tros de sensibilidad y especificidad, ya que la PC persiste
patolgica incluso anos despus de haberse recuperado el
paciente de la NV y encontrarse asintomtico.
Asociadas a la recuperacin de la ganancia, las sacadas
Overt tienden a disminuir en amplitud o incluso desapare-
cer, mientras que las sacadas Covert mantienen su amplitud
o aparecen si no estaban previamente. Posteriormente, con
la ganancia ya recuperada, las sacadas Covert tambin tien-
den a desaparecer, mostrando un registro vHIT normal. Esto
concuerda con las conclusiones obtenidas en otros estudios
que afirman que en las NV la evolucin natural es hacia una
reduccin en la velocidad de las sacadas Overt o su completa
desaparicin, con una aparicin de nuevas sacadas Covert o
un mantenimiento de las mismas hasta que la ganancia del
odo recupera la normalidad6,16 .
Todos los pacientes del volumen estudiado han sido diag-
nosticados de NV y han sido evaluados con un equipo vHIT
que explora los 2 canales semicirculares horizontales. Es por
ello que nuestros resultados pueden diferir de otros estudios
que utilizan vHIT de 6 canales10,12 , ya que de acuerdo con
Milonski y Mangabeira hasta en un 42% de los pacientes pre-
sentan alteraciones en el conducto semicircular posterior10 ,
y en un 17% en el superior. Se ha descrito que hasta en
un 17,8% de los casos se halla un vHIT patolgico simul-
tneamente en 2 canales12 . Por otra parte, los resultados
pueden diferir tambin de estudios que analizan pacientes
con mareo, sin diferenciar si se trataba de casos de NV o
de otras enfermedades vertiginosas con RVO conservado,
como puede ser el vrtigo posicional paroxstico benigno o
enfermedad de Menire en fase no aguda7---10,12 .
Por otra parte, hay neuritis vestibulares con afectacin
simultnea del nervio vestibular superior y el nervio vestibu-
lar inferior. Dichas neuritis requieren la realizacin de VEMP
cervicales para el diagnstico de la afectacin de la rama
vestibular inferior. En este estudio no se ha diferenciado las
neuritis vestibulares exclusivas del nervio vestibular supe-
rior de las que afectan tambin al nervio vestibular inferior.
Es posible, por tanto, que la sensibilidad y especificidad
del vHIT puedan estar infravaloradas por el hecho de compa-
rarse con la PC como prueba de referencia, debido a la lenta
evolucin y recuperacin de los parmetros de la misma.
La inclusin de pacientes con mareo sin filtrar en estudios
para valorar la sensibilidad y especificidad del vHIT tambin
podran arrojar resultados confusos, ya que la experiencia y
la literatura ms reciente parecen confirmar que la ganan-
cia del RVO en frecuencias fisiolgicas se recupera alrededor
del 3. -6. mes de evolucin, y que no se ve afectada en
algunas enfermedades que tienen el vrtigo como sntoma
principal.
Conclusiones
El vHIT y la PC exploran diferentes frecuencias del RVO.
Es por ello que ambas pruebas no son equivalentes, sino
complementarias entre s.
J. Redondo-Martnez et al.
No hemos encontrado una correlacin entre la evolucin
en el tiempo de dichas pruebas.
El test DHI no se relaciona de manera significativa con los
resultados de vHIT ni PC.
Se comprueba que en la neuritis vestibular en fase aguda
hay un aumento de la paresia canalicular y una disminucin
de la ganancia del vHIT. En la fase de secuelas la paresia
canalicular se recupera a un ritmo lento, mientras que la
ganancia del vHIT se recupera a una mayor velocidad hasta
alcanzar la normalidad.
Con la recuperacin del proceso, las sacadas Overt tien-
den a disminuir en amplitud o incluso desaparecer, mientras
que las sacadas Covert parece que mantienen su amplitud o
aparecen si no estaban previamente. Finalmente, las saca-
das Covert desaparecen al normalizarse la ganancia.
Consideramos pues que el vHIT es un instrumento til
para la valoracin de la funcin vestibular, mxime si lo
realizamos en determinadas enfermedades como la neuritis
vestibular, y teniendo en cuenta siempre el contexto clnico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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