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REVISO Revista Brasileira de Cincias da Sade

Revision DOI:10.4034/RBCS.2013.17.03.12 Volume 17 Nmero 3 Pginas 287-292 2013


ISSN 1415-2177

Conduta Odontolgica em Pacientes Hipertensos


Dental Management in Hypertensive Patients

ANDERSON NICOLLY FERNANDES DA COSTA1


RODRIGO GADELHA VASCONCELOS2
MARCELO GADELHA VASCONCELOS3
LLIA MARIA GUEDES QUEIROZ4
CARLOS AUGUSTO GALVO BARBOZA5

RESUMO ABSTRACT
Objetivo: o presente estudo consiste de uma reviso Objective: The aim of this systematic review was to evaluate
sistemtica sobre os estudos que discorrem sobre o the literature on dental care provided to hypertensive
atendimento odontolgico a pacientes hipertensos, visando individuals, in order to establish a better approach of the
uma melhor abordagem em relao conduta clnica destes clinic dental care for these patients. Material and methods:
indivduos. Material e mtodos: a pesquisa bibliogrfica deste Bibliographical searches were carried out in the following
trabalho foi realizada nas seguintes bases de dados electronic databases: MEDLINE, LILACS, BBO, and Science
eletrnicos: MEDLINE, LILACS, Science Direct e BBO, Direct, including the papers published in the period from 2006
considerando-se os artigos publicados no perodo de 2006 a to 2011. Results: The literature reports that the use of
2011. Resultados: a literatura consultada mostrou que o uso antihypertensive drugs may lead to oral complications such
de anti-hipertensivos pode provocar algumas complicaes as decrease in salivary secretion and increased gingival
orais, como a diminuio da secreo salivar e o aumento do tissue. Furthermore, the incorrect use of local anesthetics,
tecido gengival. Alm disso, o uso de anestsicos locais de with or without a vasoconstrictor, can further worsen the
forma incorreta, com ou sem vasoconstritores, pode agravar patients hypertension. Conclusion: It is very important to
ainda mais o quadro de hipertenso do paciente. Concluso: emphasize the need of knowing the possible local and/or
de suma importncia ressaltar a necessidade dos systemic complications due to drug therapy used in
odontlogos conhecerem as possveis complicaes locais hypertensive individuals, so that dental treatment can be
e/ou sistmicas em decorrncia da teraputica provided in a safe and effective way in these patients.
medicamentosa empregada em indivduos hipertensos, para
que possam intervir clinicamente de forma segura e eficaz
nestes pacientes.

DESCRITORES DESCRIPTORS
Hipertenso. Manifestaes Bucais. Assistncia Hypertension. Oral Manifestations. Dental Care.
Odontolgica.

1 Aluno de Graduao em Odontologia na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal/RN, Brasil.
2 Aluno de Doutorado no Programa de Ps-graduao em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal/RN, Brasil.
3 Doutor em Patologia Oral pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal/RN, Brasil.
4 Professora Associada do Departamento de Odontologia e do Programa de Ps-graduao em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte (UFRN), Natal/RN, Brasil.
5 Professor Associado do Departamento de Morfologia e do Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte (UFRN), Natal/RN, Brasil.

http://periodicos.ufpb.br/ojs2/index.php/rbcs
COSTA et al.

A
hipertenso uma cardiopatia caracterizada pela levado em considerao no manejo odontolgico em
elevao anormal da presso arterial. Caso no pacientes hipertensos o uso de anestsicos locais
haja controle, o paciente pode apresentar srias (com ou sem vasoconstritores), uma vez que a sua
complicaes, tais como acidentes cerebrovasculares, utilizao de forma incorreta pode agravar o quadro de
problemas renais e trombose, o que a torna um hipertenso do paciente (OLIVEIRA, SIMONE,
importante agravo sade pblica no Brasil e no mundo RIBEIRO, 2010).
(OLIVEIRA, SIMONE, RIBEIRO, 2010). Diante da importncia do tema, este trabalho
Nessa patologia observada uma presso consiste de uma reviso sistemtica da literatura,
sistlica em repouso igual ou superior a 140 mmHg e objetivando o embasamento cientfico para uma
uma presso diastlica em repouso igual ou superior a interveno odontolgica segura em pacientes que
90 mmHg (HOLM et al., 2006, YAGIELA, HAYMORE, apresentam um quadro de hipertenso.
2007, SANTOS et al., 2009). Quando no tratada, pode
reduzir a expectativa de vida de 10 a 20 anos, devido s
complicaes que podem aparecer em virtude de uma MATERIAL E MTODOS
descompensao na presso arterial (INDRIAGO, 2007).
Em relao epidemiologia, estima-se que Foi realizado uma reviso sistemtica da literatura
aproximadamente 30 milhes de pessoas apresentam por meio de uma busca bibliogrfica nas seguintes
hipertenso no Brasil, sendo que metade destes no bases de pesquisa online: PubMed/MEDLINE, LILACS,
sabe que so portadores dessa condio (OLIVEIRA, BBO e Science Direct, limitando-se a busca ao perodo
SIMONE, RIBEIRO, 2010). Nos Estados Unidos, cerca de 2006 a 2011. Os artigos obtidos atravs das
de um tero da populao, ou seja, 70 milhes de estratgias de busca, que tiveram como temtica
indivduos apresentam tal condio (YAGIELA, principal atendimento odontolgico em pacientes
HAYMORE, 2007). hipertensos, foram avaliados e classificados em
Para os odontlogos, de suma importncia o elegveis (estudos que apresentaram relevncia clnica
conhecimento das consequncias e das possveis e tinham possibilidade de serem includos na reviso) e
complicaes que porventura possam surgir durante o no elegveis (estudos sem relevncia, sem
atendimento clnico ou, ainda, em decorrncia da terapia possibilidade de incluso na reviso). Dentre os critrios
medicamentosa instituda. O uso de anti-hipertensivos observados para a escolha dos artigos foram
pode provocar algumas complicaes orais, como a considerados os seguintes aspectos: disponibilidade
diminuio da secreo salivar e o aumento do tecido do texto integral do estudo e clareza no detalhamento
gengival hiperplasia gengival associada medicao metodolgico utilizado.
(YAGIELA, HAYMORE, 2007). As palavras chaves utilizadas e os resultados
Outro fator que merece destaque e deve ser encontrados so apresentados no quadro 1.

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Conduta Odontolgica em Pacientes Hipertensos

Figura 1. Processo de identificao e seleo dos artigos para incluso na reviso.

Portanto, dos 4.004 produtos bibliogrficos encontrados, 20 foram selecionados.

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COSTA et al.

REVISO DE LITERATURA indivduos a desenvolver algum grau de hipertenso,


incluindo a idade, a raa negra, o sexo feminino e estilo
HOLM et al., (2006) relatam que para um indivduo de vida como o sedentarismo e a obesidade (HOLM,
ser considerado hipertenso necessrio que a presso 2006, INDRIAGO, 2007, RITTER, 2007, YAGIELA,
arterial sistlica (PAS) seja igual ou superior a 140 mmHg HAYMORE, 2007, SANTOS et al., 2009, SEGURA-EGEA
e a presso arterial diastlica (PAD) seja igual ou et al., 2010).
superior a 90 mmHg, desde que esteja em repouso. No O tratamento para pacientes hipertensos
entanto, a Organizao Mundial de Sade (OMS) depende de uma combinao de terapia farmacolgica,
considera um indivduo hipertenso quando a PAS igual reeducao alimentar e a prtica de exerccios, de
ou superior a 160 mmHg e/ou a PAD supera 95 mmHg preferncia diariamente (INDRIAGO, 2007). O uso de
(SANTOS et al., 2009). medicamentos anti-hipertensivos faz com que estes
Na maioria das vezes a hipertenso no tem pacientes estejam intimamente ligados ao atendimento
etiologia conhecida e a dificuldade de se chegar a um odontolgico, uma vez que alguns medicamentos podem
diagnstico deve-se existncia de diversos sistemas causar efeitos colaterais na cavidade oral (BAVITZ, 2006,
regulatrios da presso sangunea no organismo. INDRIAGO, 2007, YAGIELA, HAYMORE, 2007).
Quando a causa desconhecida, o indivduo Segundo ARSATI et al., (2010) alguns desses
diagnosticado como portador de hipertenso primria efeitos colaterais merecem certa ateno especial do
(SANTOS et al., 2009). Aproximadamente 10% dos casos odontlogo, visto que os pacientes com hipertenso
de hipertenso so devidos s alteraes renais, a quarta condio mdica mais frequente na clnica
desordens cardiovasculares, doenas hormonais ou odontolgica. A hiperplasia gengival muito frequente
disfunes neurolgicas (HOLM et al., 2006, YAGIELA, em pacientes que fazem uso de anti-hipertensivos
HAYMORE, 2007). Outra forma a hipertenso maligna drogas bloqueadoras dos canais de clcio, sendo a
que relativamente rara, mas que se no for tratada nifepidina a mais conhecida, com uma incidncia que
pode levar ao bito em 3 a 6 meses (HOLM et al., 2006, varia de 1,7% a 38%. Como forma de tratamento para
SANTOS et al., 2009). esses casos, destaca-se a interveno cirrgica
Estima-se que 30 milhes de brasileiros periodontal; todavia, esta no definitiva, visto que o
apresentam um quadro hipertensivo e que este nmero paciente continuar usando o medicamento. Portanto,
pode chegar a um bilho de pessoas em todo o mundo. a forma mais eficaz seria solicitar ao mdico que o
Destes, metade desconhece a existncia da doena, por medicamento tenha a sua dose reduzida, se possvel,
seu carter assintomtico em muitos casos. Quando a ou que seja substitudo por outro frmaco de classe
doena diagnosticada, estima-se que metade dos casos diferente, desde que seja vivel esta substituio
no recebe tratamento adequado ou os pacientes no (BAVITZ, 2006, INDRIAGO, 2007, RITTER, 2007,
seguem o tratamento adequadamente (INDRIAGO, 2007, YAGIELA, HAYMORE, 2007).
RITTER, 2007, YAGIELA, HAYMORE, 2007, OLIVEIRA, De acordo com LAFZI, FARAHAMI, SHOJA,
SIMONE, RIBEIRO, 2010). (2006) e BHATIA et al. (2007), a etiologia da hiperplasia
Segundo a Joint National Committee, sediada gengival induzida por drogas apresenta uma
nos Estados Unidos da Amrica, a presso arterial caracterstica multifatorial. Alguns dos riscos
classificada em quatro categorias, sendo elas: Normal conhecidos so: a presena de inflamao da gengiva
quando PAS menor que 120 mmHg e a PAD menor (gengivite, devido m higiene oral), presena de placa
que 80 mmHg; Pr-hipertenso quando a PAS est entre bacteriana, dose e durao da terapia farmacolgica
120-139 mmHg e a PAD est entre 80-89 mmHg; Estgio empregada. A hiperplasia gengival resultante pode
1 quando a PAS est entre 140-159 mmHg e a PAD provocar dificuldade na higienizao oral, dificuldade
est entre 90-99 mmHg; e Estgio 2 quando a PAS mastigatria, alterao do processo de erupo dentria,
igual ou superior a 160 mmHg e a PAD igual ou superior interferncia na fala e comprometimento esttico. Os
a 100 mmHg (BAVITZ, 2006, HOLM et al., 2006, autores comentam que o termo hiperplasia um
INDRIAGO, 2007, YAGIELA, HAYMORE, 2007, LESLIE, equvoco, pois a hiperplasia gengival no resulta de um
LUIS, 2010, OLIVEIRA, SIMONE, RIBEIRO, 2010). aumento no nmero de clulas, mas sim de um aumento
Para SEGURA-EGEA et al., (2010) o diagnstico no volume de matriz extracelular, apresentando um
de hipertenso dado a partir da mdia de aferies de infiltrado inflamatrio associado. Os resultados dos
duas ou mais visitas subsequentes. Entretanto, estudos com cultura de clulas indicam que as drogas
INDRIAGO (2007) relata que para chegar a um podem levar seleo e proliferao de fibroblastos,
diagnstico de hipertenso necessrio executar promovendo um desequilbrio entre a regenerao e a
diversas aferies com intervalos de 15 ou 30 minutos degenerao do colgeno.
durante um perodo de 24, 48 ou 72 horas. Outro efeito colateral que tambm verificado
Existem alguns fatores de riscos que podem levar com muita frequncia em todas as classes de anti-

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Conduta Odontolgica em Pacientes Hipertensos

hipertensivos a xerostomia. Essa condio com vasoconstritores, tais como a epinefrina,


responsvel por outros diversos efeitos colaterais como norepinefrina e felipressina (INDRIAGO, 2007, SANTOS
o aumento da incidncia de cries, m adaptao de et al., 2009, LESLIE, LUIS, 2010, OLIVEIRA, SIMONE,
prteses, disgeusia, sensao de queimao/ ardncia RIBEIRO, 2010, OGUNLEWE et al., 2011).
bucal e a dificuldade de mastigao e deglutio O uso de anestsicos locais com vasocons-
(BAVITZ, 2006, INDRIAGO, 2007, RITTER, 2007, tritores no contraindicado, desde que no sejam
YAGIELA, HAYMORE, 2007, KUO, POLSON, KANG, administrados mais de dois tubetes por atendimento
2008). clnico. Os anestsicos que possuam como
As drogas anti-hipertensivas tm como vasoconstritores a norepinefrina e a levonordefrina
mecanismos de ao a reduo do fluxo simptico de devem ser evitados em pacientes hipertensos, pelo
vrias formas, inibindo a recaptao das catecolaminas aumento significativo da presso arterial que estas
(adrenalina e noradrenalina), diminuindo a drogas causam (INDRIAGO, 2007, SANTOS et al., 2009).
neurotransmisso adrenrgica ou diminuindo a resposta O controle do estresse e do medo da dor tambm
ao estmulo simptico. Desta forma, o efeito causado deve ser considerado no atendimento odontolgico,
nestes receptores a diminuio do estmulo secretor pois estes fatores aumentam a liberao de
das glndulas salivares. Em pacientes que fazem uso de catecolaminas endgenas (epinefrina e norepinefrina)
clonidina, a boca seca e sedao so frequentes e podem pelas glndulas suprarrenais, em nveis mais elevados
ser intensas. Ambos os efeitos so centralmente do que a quantidade injetada via anestesia local. A
mediados e dependentes da dose e coincidem quantidade liberada normalmente de 7 g/min de
temporalmente com o efeito anti-hipertensivo da droga epinefrina e 1,5 g/min de norepinefrina, todavia em
(CACHAPUZ, 2006). virtude do estresse elevado pode ser liberado 280 g/
Portanto, como forma de evitar e/ou amenizar os min de epinefrina e 56 g/min de norepinefrina. Estes
efeitos provocados pela xerostomia induzida por drogas valores so 15 vezes maiores do que o contedo de um
(por exemplo, as anti-hipertensivas), pode-se prescrever tubete de anestsico contendo epinefrina a 1:100.000
saliva artificial como o Salivan Spray (Carmelose Sdica), (18 g) (OLIVEIRA, SIMONE, RIBEIRO, 2010).
com aplicaes vrias vezes ao dia de acordo com a O cirurgio-dentista tambm deve ficar atento
necessidade de cada paciente. Alternativamente, pode- ao prescrever anti-inflamatrios aos pacientes
se prescrever sialogogos como a pilocarpina (5 a 10 hipertensos, uma vez que estes medicamentos podem
mg), 15 a 30 minutos antes das refeies. importante interferir no mecanismo de ao das drogas anti-
orientar que o paciente faa ingesto de gua com mais hipertensivas. O uso de anti-inflamatrios seletivos para
frequncia ou masque chiclete sem acar para estimular COX-2 um exemplo disso, j que esse frmaco pode
a produo de saliva e que evite o uso de enxaguatrios diminuir o efeito natriurtico da classe furosemida. A
com lcool, j que estes aumentam a sensao de boca utilizao de anti-inflamatrios no-esteroidais (AINEs)
seca alm da forte ardncia bucal (BAVITZ, 2006, tambm pode diminuir a ao anti-hipertensiva dos beta
INDRIAGO, 2007, YAGIELA, HAYMORE, 2007). bloqueadores (propanolol) e inibidores da enzima
BAVITZ (2006), INDRIAGO (2007) e YAGIELA, conversora de angiotensina (captopril) e ainda diurticos
HAYMORE, (2007) observaram a relao entre o uso de (furosemida) (GMEZ-MORENO et al., 2009, LESLIE,
drogas anti-hipertensivas e o desenvolvimento de LUIS, 2010, CARVALHO, BORGATTO, LOPES, 2010).
reaes liquenides, porm estas so tratadas apenas No caso de pacientes com hipertenso, ainda
quando h relato de sintomatologia. YAGIELA, que controlada, a expectativa de dor leve ou moderada
HAYMORE, (2007) relataram, ainda, a associao entre pode ser tratada com AINEs do tipo paracetamol ou
anti-hipertensivos e a presena de angioedema de dipirona, por at 24 horas. Quando a expectativa de dor
lngua, vula e palato mole; destas condies, o edema for de moderada a intensa pode-se prescrever AINEs
de laringe o mais preocupante, em virtude de poder do tipo diclofenaco de potssico ou naproxeno, por at
obstruir as vias areas. Nestes casos, drogas como 4 dias. De qualquer modo, preciso discutir o caso com
epinefrina, anti-histamnicos e corticosterides podem o cardiologista do paciente (TERRA, 2008).
ser usados em situaes de emergncia.
Outra preocupao importante para os
odontlogos o uso de anestsicos locais com ou sem CONCLUSO
vasoconstritores, visto que este procedimento pode
aumentar ainda mais a presso arterial do paciente, mas patente ressaltar a necessidade do odontlogo
SILVESTRE et al. (2011) em seu estudo no observaram em conhecer as peculiaridades dos pacientes
alteraes hemodinmicas entre os grupos que usaram hipertensos, a fim de que possa trat-los com segurana
vasoconstritor e os que no usaram. No entanto, alguns e eficcia, sem o risco de complicaes locais e/ou
autores ainda divergem sobre a utilizao de anestsicos sistmicas. Fica claro tambm que pode-se fazer o uso

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de anestsicos com vasoconstritores nestes pacientes, vasoconstritores, pode-se optar pelas solues
desde que respeitado a quantidade mxima de dois anestsicas base de mepivacana 3% sem vaso-
tubetes por sesso. Quando so respeitados os constritor, que proporcionam uma anestesia pulpar de
princpios da tcnica anestsica local (injeo lenta at 20 minutos nas injees infiltrativas e de at 30 a 40
precedida de aspirao prvia) e as quantidades mximas minutos nos bloqueios regionais. Nesse contexto,
de anestsicos por sesso, associados a vaso- infere-se ainda, a importncia do cirurgio-dentista no
constritores em concentraes mnimas adrenalina papel do possvel diagnstico destes pacientes, que
1:100.000 ou 1:200.000 ou ainda felipressina 0,03 UI/ml em sua grande maioria no sabem que so portadores
o controle da dor praticamente garantido e a de hipertenso, sendo importante o seu enca-
resposta exagerada ao estresse evitada. Quando minhamento para um servio mdico, para a confirmao
houver uma contra-indicao absoluta do uso de do diagnstico e incio do tratamento.

REFERNCIAS

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