PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de los trastornos

del sueo
J.A. Palma
Department of Neurology. New York University School of Medicine. Nueva York. Estados Unidos.

Palabras Clave: Resumen

- Actigrafa Este artculo revisa las fases de la evaluacin de pacientes con trastornos del sueo incluyendo
- Estudio de latencias mltiples una anamnesis y examen fsico orientados, as como escalas de evaluacin subjetivas y pruebas
- Melatonina diagnsticas objetivas. Aunque la exploracin fsica puede sugerir la presencia de trastornos res-
piratorios del sueo, la anamnesis es el elemento ms relevante en la evaluacin inicial de estos
- Polisomnografa
pacientes. El estudio polisomnogrfico hospitalario sigue siendo la prueba diagnstica ms impor-
tante, aunque el polisomnograma domiciliario puede estar indicado en determinados pacientes.
Otras pruebas incluyen el test de latencias mltiples, el de mantenimiento de la vigilia y la actigra-
fa. El entendimiento de los beneficios y de las limitaciones de las distintas modalidades resulta im-
prescindible para un diagnstico preciso.

Keywords: Abstract
- Actigraphy
Diagnostic protocol of sleep disorders
- Study multiple sleep latency
- Melatonin This article reviews the diagnostic approach to patients with sleep disorders including history and
- Polysomnography physical examination, sleep questionnaires and objective diagnostic testing. Although physical
examination may suggest the presence of sleep-disordered breathing, the history is the most
important part of the initial evaluation of these patients element. Polysomnography is the
most important diagnostic test; domiciliary polysomnography may be indicated in selected
populations. Other tests include the Multiple Sleep Latency Test, test maintenance of wakefulness
test and actigraphy. Understanding the benefits and limitations of different modalities is essential
for an accurate diagnosis.

Introduccin mento central en el diagnstico de los trastornos del sueo.

La prevalencia de trastornos de sueo en la poblacin adulta
es del 35-40%1. La evaluacin y el tratamiento adecuados de
los trastornos del sueo pueden aumentar significativamente
la calidad de vida del paciente, incrementar la productividad
laboral, reducir accidentes y atenuar la progresin de algunas
enfermedades neurolgicas2.
Anamnesis
Una historia clnica detallada proporcionada por el paciente
y complementada por el compaero de habitacin es el ele-
Las dos quejas ms frecuentes son somnolencia diurna e in-
somnio (figs. 1 y 2). Se define somnolencia como una ten-
dencia a quedarse dormido inintencionadamente. Algunos
pacientes pueden utilizar otros trminos como fatiga, can-
sancio, o falta de energa para describir la somnolencia.
En este caso, debe profundizarse acerca del inicio, la severi-
dad, los factores predisponentes y las circunstancias concre-
tas. El insomnio se define como la dificultad para iniciar o
mantener el sueo, o la presencia de sueo no reparador. La
evaluacin clnica del insomnio es compleja y requiere la va-
loracin de los factores contribuyentes. Para ello resulta til
el mtodo de las 3P3: registrar las caractersticas que predis-
ponen al insomnio; los eventos que precipitan el insomnio y

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 Somnolencia diurna
no asociada al consumo de
Relacionada con viaje en
frmacos o sustancias txicas S Jet lag
ni a enfermedades medicas o avin y cambio horario
psiquitricas
Relacionada con cambios Trastorno por cambios
S
de turno laboral de turno

Narcolepsia con catapleja

S
TLM anormal con catapleja, (tipo 1)
parlisis del sueo o
alucinaciones hipnaggicas Narcolepsia sin catapleja
No
(tipo 2)

Apneas en PSG S Sndrome de apnea del sueo

Hipoxia sin apneas en PSG S Hipoventilacin relacionada

con el sueo

Movimientos de las piernas Movimientos peridicos

S
en PSG de las piernas

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico en pacientes con sntomas de hipersomnolencia diurna.

PSG: polisomnograma; TLM: test de latencias multiples.

los factores que lo perpetan. Las caractersticas predisponen-
tes incluyen rasgos de personalidad (preocupacin excesiva,
hiperactividad). Los eventos precipitantes incluyen cambios
vitales (divorcio, fallecimiento de una persona cercana, des-
empleo, etc.). En ocasiones, comportamientos, costumbres y
circunstancias adquiridas durante la fase anterior perpetan
el trastorno (higiene del sueo deficiente, consumo excesivo
de cafena u otras sustancias, etc.). Otros factores que deben
evaluarse son la rutina antes de acostarse, la latencia de sueo
subjetiva y las causas de los despertares nocturnos. Otros sn-
tomas orientan el diagnstico. Ronquidos, apneas presencia-
das y cefalea matutina sugieren un trastorno respiratorio del
sueo (TRS). Molestias nocturnas en las piernas junto con
una necesidad imperiosa de moverlas sugieren un sndrome
de piernas inquietas. La parlisis del sueo y las alucinacio-
nes hipnaggicas no son enfermedades del sueo, si bien la
catapleja es indicativa de narcolepsia y debe ser especfica-
mente evaluada en pacientes con hipersomnia sin TRS. La
historia tambin debe incluir el comportamiento nocturno,
particularmente si existe algn riesgo para el paciente o el
compaero de habitacin (como puede suceder durante el
sonambulismo o en el trastorno de conducta del sueo
REM), y una descripcin detallada de los frmacos que, en
muchos casos, pueden desencadenar o agravar estos trastor-
nos (tabla 1).
Examen fsico
La exploracin del paciente con trastornos del sueo debe
incluir peso, altura, ndice de masa corporal (IMC), circunfe-
rencia cervical y abdominal, presin arterial y frecuencia car-
diaca. La identificacin de edema en los miembros inferiores
y la auscultacin del trax pueden revelar la presencia de
trastornos cardiolgicos y respiratorios concomitantes. La
exploracin neurolgica debe estar guiada por la anamne-
sis. As, el examen del estado mental debe considerarse en
pacientes con somnolencia diurna y quejas de memoria. La
exploracin de la sensibilidad es til para descartar la presen-
cia de neuropata perifrica en pacientes con piernas inquie-
tas. En pacientes con sospecha de TRS, debe evaluarse la
simetra de las narinas y la presencia de desviacin de septo,
hipertrofia de cornetes nasales, hipertrofia de vula y re-
trognatismo mandibular. La clasificacin modificada de Ma-
llampati4, que divide a los sujetos en cuatro clases dependiendo
del tamao de la lengua en relacin con la orofaringe, es
frecuentemente utilizada para evaluar la cavidad oral en pa-
cientes con sospecha de TRS.
Escalas de evaluacin subjetivas
Existen varios cuestionarios validados y sencillos de utilizar
que pueden ser completados por el paciente. El ms conoci-
do es la escala de somnolencia de Epworth (EES) en la que
el paciente debe utilizar una puntuacin de 0 a 3 para evaluar
la probabilidad de quedarse dormido en ocho situaciones
distintas. Una puntuacin igual o superior a 10 (de un total
de 24) sugiere somnolencia diurna excesiva. Aunque es una
escala sencilla y rpida, la EES no debe ser utilizada en sus-
titucin de las pruebas diagnsticas. De hecho, la correlacin
entre la EES y otras medidas objetivas de somnolencia es
inconstante5. El ndice de calidad del sueo de Pittsburgh
(PSQI) es un cuestionario validado que investiga la calidad

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 Considerar sueo insuficiente Dificultad para iniciar o
por entorno inadecuado o No mantener el sueo o sueo no
mala higiene del sueo reparador

Condiciones, entorno e
higiene adecuados

Fatiga, somnolencia diurna, Considerar sueo breve

trastorno de la concentracin, No fisiolgico
memoria o cambio de humor

Patrn de Piernas inquietas Consumo de Trastorno psiquitrico Dolor u otro trastorno

vigilia-sueo anormal Apneas presenciadas medicamentos mdico
Movimientos o txicos
anormales durante
el sueo
Conducta anormal
durante el sueo

S No S No S No S No S No

Trastorno Trastorno Insomnio Insomnio Insomnio

del ciclo especfico inducido por relacionado relacionado
circadiano del sueo frmacos o con trastorno con trastorno
txicos psiquitrico mdico

Insomnio psicofisiolgico
Insomnio primario

Fig. 2. Algoritmo diagnstico en pacientes con sntomas de insomnio.

de sueo en el ltimo mes. El cuestionario STOP-Bang tiene
una alta sensibilidad para detectar pacientes con sndrome de
apneas obstructivas del sueo (SAOS). Otras escalas valida-
das incluyen la escala internacional del sndrome de piernas
inquietas (IRLS), el ndice de severidad del insomnio (ISI) y
la escala de trastorno de conducta del sueo REM de Inns-
bruck6.
Pruebas diagnsticas objetivas
Polisomnografa
El polisomnograma (PSG) nocturno hospitalario es la prue-
ba de eleccin para el diagnstico y la valoracin evolutiva de
los TRS, de los movimientos peridicos de las piernas
(MPP), as como para la determinacin de la presin positiva
continua de la va respiratoria (CPAP) en pacientes con
SAOS7. El PSG proporciona informacin acerca de la activi-
dad del electroencefalograma (EEG), movimientos noctur-
nos, tono muscular, ritmo y variabilidad cardiaca y saturacin
de oxgeno. El montaje electroencefalogrfico recomenda-
do incluye electrodos centrales (C3-A2, C4-A1), frontales
(F3-A2, FA-A1) y occipitales (O1-A2, O2-A1), electrooculo-
grama, electromiograma (EMG) superficial mentoniano y
submentoniano y electrocardiograma. Tambin deben cuan-
tificarse el esfuerzo torcico y abdominal, la saturacin de
oxgeno, el flujo areo nasal/oral y la posicin corporal. El
vdeo-polisomnograma es til en casos de comportamientos
nocturnos anmalos, tal como el trastorno de conducta del
sueo REM y otras parasomnias.
Segn las guas de la Academia Norteamericana del Sue-
o, la monitorizacin extrahospitalaria es aceptable en pa-
cientes con una probabilidad alta de padecer SAOS y en los
que la hospitalizacin no es posible debido a inmovilidad o
enfermedad y siempre que se realice bajo la supervisin de
un especialista en medicina del sueo8. La monitorizacin

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

TABLA 1 Prueba de latencias mltiples y prueba

Componentes esenciales de la anamnesis en pacientes con trastornos
del sueo de mantenimiento de la vigilia
Sntoma principal
Estn indicadas en la evaluacin de pacientes con hipersom-
Factores precipitantes/predisponentes
nia y se utiliza un montaje similar al del PSG9. El protocolo
Duracin
del test de latencias mltiple (TLM) consiste en 5 siestas de
Frecuencia
20 minutos cada una realizadas en intervalos de 2 horas a lo
Severidad
largo de todo el da. La latencia de sueo de cada siesta se
Sntomas nocturnos asociados
mide como el tiempo desde que el paciente intenta dormir
Molestias en las piernas
hasta que se observa la primera fase de sueo. El resultado
Necesidad de mover las piernas
final es el promedio de la latencia de sueo de las 5 siestas.
Parlisis del sueo y alucinaciones
La presencia y nmero de comienzos de sueo en REM
Trastorno respiratorio del sueo
(SOREMP) ayuda a diagnosticar narcolepsia sin catapleja, o
Ronquidos
Apneas presenciadas
a confirmar un diagnstico de narcolepsia con catapleja. El
Estridor y catatrenia
TLM debe comenzarse 1,5-3 horas despus de haber reali-
Cefalea matutina
zado un PSG completo en el que se hayan registrado, al me-
Respiracin oral nos, 6 horas de sueo. Si es posible, los frmacos que inter-
Congestin nasal fieran con la latencia de sueo o con la latencia REM deben
Nicturia interrumpirse 2 semanas antes de la prueba. Puede realizarse
Disfuncin erctil un anlisis de drogas de abuso en orina si la sospecha clnica
Disnea nocturna es alta. No existen datos normativos acerca de los valores
Comportamiento nocturno normales de latencia de sueo, aunque una latencia inferior
Sonambulismo a 8 minutos se considera anormal. La Clasificacin Interna-
Somniloquios y gritos cional de los Trastornos del Sueo requiere una latencia in-
Ingestin de comida ferior a 8 minutos y la presencia de, al menos, 2 SOREMP
Movimientos de las piernas para el diagnstico de narcolepsia sin catapleja, si bien una
Sueos vvidos o violencia latencia media menor de 8 minutos puede ser normal en el
Bruxismo 30% de la poblacin. El TLM no est indicado para la eva-
Despertares nocturnos luacin rutinaria del SAOS, para evaluar la respuesta al tra-
Precipitantes tamiento de los TRS, ni tampoco para la evaluacin del in-
Duracin
somnio o de los trastornos del ritmo circadiano.
Frecuencia
El test de mantenimiento de la vigilia (TMV) proporcio-
Actividad nocturna
na una medida objetiva de la capacidad de un paciente para
Hora de los sntomas mantenerse despierto durante el da. La diferencia clave en-
Funcionamiento diurno tre el TLM y el TVM es que en este se le pide al paciente
Somnolencia diurna que se mantenga despierto en circunstancias que, normal-
Trastorno del humor mente, induciran al sueo. El protocolo incluye 4 ensayos de
Disminucin de la productividad laboral 40 minutos con un intervalo de 2 horas, siendo el primer
Alteracin de las relaciones personales ensayo 1,5-3 horas despus de que el paciente se haya des-
Trastorno de la memoria o de la concentracin pertado por la maana. En este caso, no se requiere un PSG
Higiene del sueo previo. Esta prueba est indicada en la evaluacin de los pa-
Hora de acostarse y levantarse cientes con hipersomnia, as como para valorar su respuesta
Rutina antes de acostarse al tratamiento.
Consumo de frmacos y sustancias
Medicaciones prescritas y complementos (incluyendo homeopata y remedios
naturales)
Cafena y bebidas energticas Actigrafa
Sustancias ilcitas y txicas
La actigrafa se utiliza en la evaluacin de pacientes con tras-
torno del ritmo circadiano10. Un actgrafo en un dispositivo
domiciliaria no debe utilizarse en pacientes con determina- similar a un reloj de pulsera que se lleva puesto durante va-
das comorbilidades (por ejemplo, enfermedad pulmonar mo- rios das o semanas. El actgrafo registra los movimientos y
derada o grave, enfermedad neuromuscular o insuficiencia utiliza un algoritmo para determinar los periodos de vigilia
cardiaca congestiva) o con mltiples trastornos del sueo y de sueo. Estos datos pueden proporcionar informacin muy
(por ejemplo, SAOS y MPP). La monitorizacin extrahospi- til para determinar el patrn de sueo del paciente. La ac-
talaria debe incluir, como mnimo, el registro del flujo de tigrafa est indicada como parte de la evaluacin de pacien-
aire, esfuerzo respiratorio y saturacin de oxgeno. Si el estu- tes con sndrome de fase avanzada de sueo, fase retrasada de
dio resulta negativo y la sospecha clnica de TRS sigue sien- sueo y trastorno de trabajo por turnos, jet lag y sndrome
do elevada debe realizarse un PSG hospitalario. de vigilia-sueo de no 24 horas. En poblaciones en las que el

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PSG puede ser difcil (bebs o ancianos), la actigrafa es til
para analizar el patrn de sueo, as como para estimar el
tiempo total de sueo en pacientes con TRS.
Otras pruebas diagnsticas
El test de inmovilizacin puede utilizarse para el diagnstico
objetivo del sndrome de piernas inquietas. Se realiza entre
las 9 y las 12 de la noche. El paciente se coloca en la cama
con las piernas estiradas y es instruido para resistir al mximo
posible la necesidad de mover las piernas.
El test de secrecin de melatonina puede utilizarse en el
diagnstico de trastornos del ritmo circadiano. Consiste
en la toma de muestras salivares para la determinacin de
melatonina entre las 5 de la tarde y las 3 de la madrugada,
mientras el paciente permanece inmvil en un ambiente de
semioscuridad. Un valor de hipocretinas en lquido cefalo-
rraqudeo menor de 110 pg/ml se considera biomarcardor
diagnstico de narcolepsia con catapleja (narcolepsia tipo 1),
por lo que su medicin puede ser til en el diagnstico de
esta entidad.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
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