NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DERRAME

PLEURAL

Las neumonas, les coloco sta diapositiva porque a veces inclusive los
mdicos graduados, preguntan: doctor qu es una neumona? El pcte
tiene una neumona, pero hay que saber hablar de la definicin de
neumona. Por qu es importante saber la definicin de neumona?
Porque es diferente hablar de neumona nosocomial, neumona
asociada al cuidado de la salud, neumona asociada al ventilador y
neumona adquirida en la comunidad, que es la que vamos a ver hoy.
Por qu ser importante hablar de neumona y ponerle el apellido?
Por el tratamiento, lgico, porque no es lo mismo el tratamiento en la
neumona asociada al ventilador, neumona asociada al cuidado de la
salud, la neumona adquirida en el hospital y la neumona adquirida en
la comunidad, que es la que vamos a ver hoy y es la ms frecuente. El
germen es diferente y el tratamiento lo ms seguro es que es diferente.
Neumona asociada al cuidado de la salud se le pregunta al
pcte, usted est hospitalizado? Reside en lugares de paso? S, ha
recibido antibiticos 30 das previos? Ha recibido quimioterapia? La
neumona nosocomial o intrahospitalaria se manifiesta 48 horas
despus de hospitalizado, est hospitalizado entra el paciente con una
insuficiencia cardaca a las 48 horas aparece en la placa una opacidad a
nivel alveolar. Le mandaron una placa y al ingreso no tena nada, y de
pronto le aparece a las 48 horas la opacidad, una neumona
intrahospitalaria, as de fcil. Es que la medicina es la carrera ms fcil
que hay. Neumona asociada a ventilacin mecnicaa las 24
horas aparece la opacidad, antes se usaba la palabra infiltrado, pero ya
ha quedado en desuso; ahora se utiliza la palabra opacidades
pulmonares. Broncorrea, qu es la Broncorrea, quin sabe? Que sale
mucho material purulento cuando el paciente est entubado y ha
estado en ventilacin mecnica 72 horas. Paciente viene, necesita
ventilacin, lo entuban, despus de 2 das, 3 das ms o menos
comienza a aparecer en la placa opacidades y salir pus, esa es una
neumona asociada a ventilacin mecnica, pero no vamos a empezar
con ampicilina sulbactam como empieza uno en la neumona adquirida
en la comunidad, por eso es muy importante saber la definicin de cada
neumona.

Y sta es la que vamos a hablar hoy (NAC) Por qu esta? Porque es la

ms frecuente y es la que ustedes ms ven, es la que llega a la gente,
adquirida en la comunidad. Es la infeccin aguda del parnquima
pulmonar. Se encuentra en ambientes hospitalarios, primeras 48 horas
de ingreso, lo contrario de hospitalizado, se manifiesta en las primeras
horas. Llega con un cuadro de tos, fiebre, expectoracin, dolor en el
pecho; le haces la plaquita y sale la opacidad, esa es la neumona
adquirida en la comunidad. Bueno siempre hay que hablar de la
epidemiologa, por qu es importante hablar de la epidemiologa?
Para saber la prevalencia y la incidencia, porque son problemas de
salud pblica. Entonces se toman medidas para mirar cuntas muertes
hay debido a este tipo de enfermedades, qu poblacin afecta. En
Colombia tiene una mortalidad alta de un 25%. Entonces
ambulatoriamente e incluyen un poquito ms hasta el 5%,
hospitalizado la mortalidad se debe hasta un 18%, en UCI un paciente
que ya est complicado la mortalidad llega hasta un 50% y de eso miren
grmenes implicados en la mortalidad: el virus en un 10% - el
neumococo en un 15% y la pseudomona en un 60% por qu estar la
pseudomona ah dentro de los pacientes que mueren ms? La
pseudomona porque cuando ya llega ac a la UCI lo ms seguro es que
tengan este germen, entonces cuando va para UCI como tiene la
pseudomona por eso los tratamientos son diferentes. Hemos hablado
del apellido de las neumonas, son diferentes los tratamientos, porque
la pseudomona es ms frecuente cuando est aqu ya en UCI. Cuando
est aqu en la asociada al ventilador mecnico, en el cual el paciente ya
est en UCI, ah es ms frecuente la pseudomona y la pseudomona
normalmente produce mucha mortalidad, por eso es que decimos que
cuando hablamos de mortalidad, la asociamos a un 60%. Entonces
miren ustedes: virus, bacterias, hongos para que cuando llegue all no
le coloquen antibiticos, antibiticos, no! Ustedes el virus lo pueden
manejar sin antibiticos. Aqu estn las caractersticas cuando yo estoy
pensando que una enfermedad es por virus, una enfermedad es por
bacterias y una enfermedad es por hongos. Infecciones va area
superiores, comn en virus, siempre el paciente con virus tiene que la
rinitis, que la agita, poco comn se manifiesta ms que todo en la
parte inferior, en la neumona, en los bronquios inferiores y en los
hongos es no comn. Dolor torcico raro pero ms frecuentes en las
neumonas, lo que yo les deca, llega paciente con tos, fiebre, dolor
torcico. Ustedes cmo pueden inclinarse, no quiere decir que eso es
absoluto, cmo pueden inclinarse cuando una enfermedad es por virus,
cuando una enfermedad es por bacterias o cuando una enfermedad es
por hongos.
Cmo podemos inclinarnos? Por eso es que yo digo que la medicina es
fcil, ah te dan las pautas, ya hay que tener un poquito ms de
conocimiento, no slo se queden con lo que yo digo aqu, lean ms!
Aqu yo hago la introduccin del tema, ustedes tienen que leer ms.
Entonces ustedes se van inclinando, esa neumona me parece viral no
tiene expectoracin verdosa, no tiene dolor en el pecho, en cambio la
neumona bacteriana que es la ms agresiva, tiene expectoracin
verdosa, paciente hay que tratarlo con antibiticos porque si no puede
terminar en una septicemia y muere.

Tambin hay que tener en cuenta que hay unas estadsticas

internacionales,estadsticas generalizadas y estadsticas locales, por
qu es importante eso? Por qu es importante estudiar estadsticas
internacionales o generalizadas o estadsticas locales? Porque si t
tienes estadsticas locales, t vas a tratar de acuerdo a tu poblacin de
grmenes que tiene t te inclinas por el antibitico. Si t crees que aqu
en el hospital el germen ms frecuente que est saliendo es un
neumococo t sabes que cuando viene un pcte y no tienes un cultivo, no
tienes algo todava en concreto, tu puedes iniciarle un Tto de manera
emprica y le pones el que es sensible al neumococo, le pones ese
sensible al neumococo porque tu estadstica local lo dice as, porque no
es lo mismo las estadsticas de aqu que las de Estados Unidos, porque
hay otros climas, hay otras poblaciones, hay otras costumbres, en fin.
Entonces todos los pases y todos los lugares y todas las poblaciones,
inclusive los grmenes del hospital de aqu no son iguales al de un
hospital all en Bogot, son diferentes, entonces por eso las
estadsticas tratan del estudio de esos grmenes que hay en el ambiente
para de acuerdo a eso ponerle el antibitico.

Esto es una estadstica generalizada y dijimos que el germen ms

frecuente que produce neumona es estreptococos pneumoniae de
neumona adquirida en la comunidad estamos hablando, no se me
salgan del tema, no se me vayan del tema, concntrense! De neumona
adquirida en la comunidad. Bien este, despus sigue este, despus sigue
el de la influenza, despus el Catarrhalis, despus los virus y en menor
porcentaje el estafilococos Aureus. Pero las estadsticas en Colombia de
hace un ao, ao y medio dice esto: miren las estadsticas que se
tomaron en Colombia, dice: que el germen ms frecuente que produce
neumona sigue siendo el neumococo, pero seguida por influenza y los
Gram negativos y algunos grmenes atpicos y virus. Esa es la
estadstica que sacaron en Colombia. Pero sin embargo, leyendo ms,
ya el estafilococo se est presentando con mucha frecuencia y ya est en
el tercer lugar. Estn viendo que cuando el paciente llega, le colocan
para neumococo no mejora y despus le hacen estudios y realmente el
germen causal no es el neumococo sino el estafilococo y el tratamiento
es diferente, y el pcte comienza a complicarse y miran a ver si hay la
posibilidad si le colocan antibiticos para estafilococos. Entonces a
veces uno mira si el paciente tiene clnica que no mejora y tiene un
antibitico por estreptococo y no mejora, pues contemplo la posibilidad
de que sea por un estafilococo. Estos trminos de neumona tpica y
atpica yo los tengo, pero no porque me guste usarlos, no los uso, se los
coloco porque estn en los libros a veces, pero casi no se usan.
Entonces dice que la tpica son sntomas tpicos, lo que estbamos
hablando, fiebre, escalofros, disnea, expectoracin y el germen ms
comn es el neumococo y la atpica sera que es insidioso, tos seca, el
paciente no mejora la fiebre, maana est bien, al da siguiente
nuevamente la fiebre y ah, entonces sera algo ya ms atpico. Los
grmenes ms frecuentes son stos que son grmenes qu? Son
atpicos, como el micoplasma, moraxella Catarrhalis, esos son los
atpicos. Entonces de igual manera, los grmenes ms frecuentes en la
tpica, miren aqu ya est el estafilococo, estreptococos, influenza,
estafilococo y otros y en la tpica micoplasma, virus y la clamidia.
Entonces todas las enfermedades ustedes tienen que saber qu pasa, o
sea, estudiar no quiere decir hablar que tpico que atpico, no! Uno
tiene que buscar la fisiopatologa, fisiopatogenia, lo importante es saber
qu pasa cuando ese germen ingresa o ese microorganismo entra al
organismo qu pasa, eso es lo ms importante. Miren fcil, sencillo,
cuando ustedes se aprenden esto ya no hay que preguntarse hey qu
pasa, porqu tengo fiebre, porqu tengo escalofros, porqu tiene
taquicardia, por qu? Por ejemplo, entra el germen ya por una de estas
vas, inhalada, por la va hematgena o por continuidad, qu quiere
decir por continuidad? Cmo sera esa va? Por ejemplo un paciente
que tenga un absceso heptico y pasa al pulmn que est cerca, tiene
una infeccin en el hgado y pasa al pulmn. Las defensas, todo el
mundo tiene sus defensas, animales, todos los seres vivos y tienen sus
barreras como vibrisas, cornetes, su flora normal, todo esto se
encuentra ms que todo a nivel de la nasofaringe o hablando en otros
trminos, alrededor de la nariz, y hay algunos mecanismos cuando yo
tengo un germen que es la tos, la gente comienza a toser y dentro de
otras barreras que encontramos, encontramos los macrfagos y algunas
protenas tensoactivas. Miren lo que pasa, los macrfagos liberan ese
tipo de sustancias inflamatorias intentando de acabar con el germen
que entra y liberan unas sustancias inflamatorias