INFECTOLOGA

FINAL 2008

BRUNO ASTUTTI
1
INDICE
Epidemiologa / Diagnstico Microbiolgico
Vacunas
Enfermedades Exantemticas
Infecciones Perinatales
Infecciones del Sistema Respiratorio
Infecciones del Sistema Cardiovascular
Infecciones del Sistema Nervioso
Infecciones Genitourinarias
Infecciones Gastrointestinales
Infecciones del Sistema Msculo Esqueltico
Arbovirosis
Paludismo / Leishmania
Enfermedades transmitidas por roedores
HIV
Parasitosis Intestinales
Micosis
Sepsis / Infeccin Nosocomial / Bioseguridad
Antibiticos
Enfermedad de Chagas-Mazza / Brucelosis / Carbunco / Fiebre Tifoidea
Infecciones en Inmunocomprometidos
Infeccin Puerperal / Aborto Sptico.

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AYUDANDO A LOS ESTUDIANTES DE

MEDICINA UNLP

2
 (LIBROS + TEORICOS)

EPIDEMIOLOGIA /
DIAGNOSTICO
MICROBIOLOGICO

GRACIAS A NATI
LUCHA

3
EPIDEMIOLOGA
Ciencia que estudia la distribucin y los determinantes de las enfermedades en una
poblacion. Epi = arriba; Loga = tratado
Se ocupa del impacto de la enfermedad en la sociedad. estudia la salud del pueblo
Se nutre de distintas ciencias, siempre de la estadstica y segn el caso de la veterinaria,
sociologa, medicina, antropologa, etc. siempre aplicando el conocimiento cientfico.
Es una ciencia factica.

Bases de la epidemiologa: Estadstica y demografa

Su campo de estudio lo conforman:
Enfermedades.
Factores que influyen en las caractersticas de la enfermedad.

Hay distintos tipos de estudio epidemiolgicos, los cuales conforman sub ramas de esta ciencia,
son
Epidemiologa descriptiva: estudia la cantidad de personas afectadas y distribucin, a
quien afecta (grupo etareo, sexo, raza, etc), en que lugar y cuando (en que poca del ao,
hora del da, etc). ejemplo de estudios:
o Jhon Snow (padre dela epidemilogia): descubre la transmisin del clera por el
agua.
o Gregs: rubola asociada a malformaciones neonatales.
o SARG (sndrome de distres respiratorio agudo) En marzo del 2004 se descubre el
agente etiolgico (coronavirus recombinante humano-animal, transmitida fecal
oral
o FHA en Argentina. Son ejemplos

Epidemiologa analtica: estudia los determinantes y razones, el como y el porque. Se

hace con estudios transversales y longitudinales.
o Transversales: requieren un diseo, instrumentos, entrenamiento de personas,
ensayo o piloto, evaluacin de los resultados, y ajuste. Es una fotografa de un
lugar en un momento dado. Es esttico. Ej: Censo poblacional, encuesta.
o Longitudinal prospectivo (Cohorte): Son los que tienen ms altos rendimientos y
ms alto costo. Uso de herramientas para determinar la aparicin de una
enfermedad. Ej: El estudio Framingan: estudio analtico que lleva 3 generaciones
de investigadores y es sobre la enfermedad cardiovascular.
o Longitudinal retrospectivo (de casos y controles): son de menor valor y menor
rendimiento, aunque de menor costo.

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 Epidemiologa experimental: se trabaja con seres humanos. Se modifican condiciones
bajo normas de laboratorio La experimentacin con estos est perfectamente
reglamentada por la OMS y la convencion de los derechos del nio. Comprende los
ensayos clinicos. Ej: vacunas, medicamentos, etc. antes de usarse masivamente.
Ciclo de estudio epidemiolgico
Datos descriptivos

Anlisis de lo formulacin de
Resultados hiptesis

Estudio analtico Probar hiptesis

Definicin de trminos tiles
Enfermedad hurfana: no la investiga la ciencia porque no es rentable (Chagas, fiebre
hemorrgica Argentina).
Cohorte: recorte de la poblacin a investigar, se usa cuando la frecuencia de la
enfermedad cambia en el tiempo (ejemplo: grupo de pacientes por ao de nacimiento, es
la cohorte ms utilizada).
Enfermedad re-emergente: Se conocian pero su incidencia aumenta a partir de 1975.
Enfermedad emergente: enfermedad nueva descubierta a partir de 1975. (listeriosis
como ETA)
Causalidad
o Asociacin causal: las variables tienen diferencia estadstica significativa.
o Asociacin artificial: sesgos en la eleccin de la muestra.
o Asociacin indirecta: los factores y enfermedad se asocian solo por condiciones
de base.
Asociacin: tiene que tener:
o Fuerza que es el rango de tasa de enfermedad entre aquellos con y sin el factor
causal,
o Consistencia que debe persistir en otras circunstancias.
o Temporalidad.
o Especificidad que es la amplitud de la ocurrencia de una variable debe ser usada
para predecir otra.
o Coherencia con la informacin disponible.

Riesgo: Probabilidad de que ocurra un dao o evento.

o Atribuible: la diferencia entre la tasa de incidencia en expuestos y la incidencia en
no expuestos.
o Relativo: la razn entre la incidencia en expuestos y no expuestos.

Epidemia: aumento brusco del nmero de casos esperados para una regin y tiempo
determinado. Tambien se define como la duplicacin, en una semana, del nmero de
casos esperados con respecto al mismo periodo elao anterior. Para saber lo que se
espera se necesitan datos de los ltimos 5 a 10 aos. No hace mencion ni al nmero de
casos ni la cantidad ni duracion. Una epidemia puede ser de un caso, por ejemplo fiebre
amarilla en La Plata. Si la fuente de la epidemia es una comida se disemina rpidamente,
si es un vector se alarga en el tiempo, esto entre muchos ms datos determinan el diseo
de un estudio epidemiolgico.
Epidemia de fuente comn: Explosiva, en una fiesta o cumpleaos, rpidamente se
identifican los casos y causas.ETA y agua.

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 Epidemia propagada: transmisin de persona a persona o por contaminacin constante
del medio ambiente. Por ejemplo: Hepatitis A
Endemia: ocurrencia o prevalencia habitual de una enfermedad en un lugar
determinado.
Lo que nos ocurre, lo que esperamos.
Pandemia: epidemia extendida a todo el mundo, actualmente hay dos pandemias en
curso, la octava pandemia de clera y la pandemia de SIDA.
Infeccin: penetracin multiplicacin y desarrollo de un microorganismo en un ser
humano o animal. No es sinnimo de enfermedad, si se presenta clnica hay enfermedad.
Portador: Infeccion no manifiesta.
Reservorio: Sitio, animal, planta, humano o artrpodo, en el cual un microorganismo
vive, crece y se multiplica y puede pasar al husped suceptible. El reservorio puede ser:
o Humano: portador, enfermo o convaleciente.
o Extrahumano: aves silvestres (H5N1 parainfluenza aviar), aves de corral
(salmonella no tpica, campilobacter).
o Inanimado (clostridium spp)
o Mixtas 2 de los anteriores o ms.
Portador: Persona o animal que alberga al agente infeccioso de una enfermedad y no
presenta manifestaciones clinicas. Es una fuente potencial de infeccin, se pueden
clasificar en:
o Portador inaparente: N.meningitidis, S. Pneumoniae. Se relaciona con el periodo
de incubacin.
o Convaleciente: ha curado pero puede seguir transmitiendo la enfermedad
(Salmonella typhi).
o Infeccin crnica: VHB, VHC, HIV.
Patogenicidad: Es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad.
Caractersticas de un agente infeccioso que rigen la extensin o magnitud con la cual se
manifiesta una enfermedad en una poblacin infectada. Se puede medir con la razn del
nmero de casos de enfermedad sobre el nmero total de infectados, en la hepatitis A, por
ejemplo, vara segn la edad. En nios (menor a 5 aos) se manifiesta de 3 a 10%. En
adultos 70 a 80% tiene clinica.
Virulencia: capacidad del agente de invadir y daar los tejidos, indicado por tasas de
letalidad y de enferemedad grave (mortalidad por una causa especifica)
Infectividad: Capacidad del microorganismos de penetrar, sobrevivir y multiplicarse en
el huesped.
Infecciosidad: Capacidad relativa del agente para transmitirse. tasa de ataque
secundario
Aislamiento: Separacin de personas enfermas, durante el perodo mximo de
contagiosidad o transmisin del agente infeccioso, se har en condiciones que
disminuyan la transmisin del agente. El aislamiento es desde los dos ltimos das del
periodo de incubacin, todo el perodo de invasin, hasta los dos ltimos das del
perodo de estado dependiendo de la enfermedad.
Cuarentena: separacin de hombres o animales sanos que han estado expuestos a un
agente infeccioso, se har por el perodo mximo de incubacin de la enfermedad.
Fuente de infeccin: hombre, animal u objeto desde el que se transmite un agente causal
hacia el husped suceptible, no necesariamente es el reservorio. Ej, chupete, mesada.
Perodo de incubacin: es el que transcurre desde el contacto con el agente hasta el
desarrollo de los sintomas la enfermedad.
Perodo prodrmico: periodo en el que aparecen sntomas especficos e inespecficos,
sigue al perodo de incubacin.

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 Perodo de estado: manifestacin completa de la enfermedad, sigue al anterior.
Perodo de declinacin o convalecencia: puede durar semanas y pasar o no
desapercibido. Sigue al anterior.
Prevencin primaria: son las medidas orientadas a alterar la susceptibilidad de un
sujeto. Evitar la enfermedad o contacto con el agente. Ejemplo vacunas, uso de ropa de
manga larga para prevenir el paludismo.
Prevencin secundaria: para lograr el diagnstico temprano y el tratamiento oportuno
(para cortar la cadena de transmisin).
Prevencin terciaria: medidas adoptadas para evitar secuelas, discapacidad y la muerte.
Infeccin hospitalaria: Es la infeccin adquirida en el centro de salud, que no estaba
presente ni en periodo de incubacin al ingreso del establecimiento y cuyas
manifestaciones clnicas se presenta durante la internacin o una vez dado de alta. Una
persona internada al cabo de 72 hs ha reemplazado su flora por la flora hospitalaria, con
predominio de bacterias gram negativas, y con un patrn de resistencia elevado a los
antimicrobianos.
Zoonosis: enfermedades transmitidas de los animales vertebrados al hombre.
Caso: es la individualidad patolgica.
Caso ndice: primer caso notificado, puede no ser el primer caso cronolgicamente.
Caso primario: primer caso que ocurre cronolgicamente.
Caso secundario: caso siguiente al primario que cumple con el perodo de incubacin de
manera tal que el contagio puede ser imputado al caso primario.
Caso coprimario: siguiente al primario sin que se cumpla el perodo de incubacin
mnimo, lo que indica que corresponde la infeccin a una fuente comn a la del caso
primario.
Tasas: manera ptima por la que se expresan los datos para una mejor comparacin entre
los mismos.

Tasa de incidencia: nmero de casos nuevos de una enfermedad

En un rea determinada x FC
nmero total de la poblacin

Tasa de prevalencia: nmero total de enfermos en un perodo

Determinado de tiempo x FC
Poblacin

tasa de ataque primario numero de casos de la enfermedad x FC

Poblacin

Tasa de ataque secundario: nmero de casos secundarios x FC

Nmero de susceptibles expuestos

Tasa de mortalidad nmeros de muertos x FC

Poblacin

Vas de transmisin
Directas: por contacto piel-piel o mucosa-mucosa. Ejemplo ITS.
Indirectas:

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 o Va area: Aerosoles, menor a 5 micras (SARAMPION, VARICELA, TBC),
unicas 3 con aislamiento respiratorio.
o Por gota: gotas de saliva al hablar, toser o estornudar. Hasa 1 metro de distancia.
+ 5micras. Ej. Neisseria, Haemophilus.
o Por vehculos: por soluciones, fluidos, por ejemplo va IV, agua.
o Vectores:
Mecnicos: (transportador) lo lleva en sus patas o abdomen, ejemplo
cucarachas y moscas.
Biolgicos: el microorganismo cumple parte del ciclo biolgico en el
vector. Triatoma infestans en Chagas, Xenophila chiopis en peste.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Informacin para la accin. Se basa en la notificacin de enfermedades, la misma debe ser por
todos los conformantes del equipo de salud, la ley 15465 que data de 1961 divide a las
enfermedades en cuatro grupos:
Grupo A: Enfermedades de notificacin obligatoria inmediata (dentro de las 24 horas) por la va
ms rpida y a nivel internacional.
Clera
Fiebre amarilla Implican medidas internacionales como quimioprofilaxis y
Tifus advertencia al viajero
Grupos B y C: Son nuestras enfermedades endmicas, se notifican por semana
epidemiolgica:
Meningoencefalitis.
Neumona.
Escarlatina.
Sarampin.
Chagas.
Tuberculosis.

Grupo D: Enfermedades no incluidas en los apartados anteriores.

Hantavirus

Grupo E: Incorporado por decreto en 1977. Son enfermedades no transmisibles:

Accidentes en la va publica.
Enfermedad cardiovascular.
Diabetes.
Cncer.
Intoxicaciones.

SI.NA.VE: sistema nacional de vigilancia epidemiolgica. Dice que las siguientes enfermedades
deben ser de notificacin antes de las 24Hs:
Difteria.
Parlisis flccida aguda.
Botulismo.
Psitacosis.
Enfermedad invasiva meningocccica.
Tos convulsa.
Enfermedad invasiva por H influensae tipo B.

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 Sarampin.
Poliomielitis.
Sndrome cardiopulmonar por hantavirus.

La semana epidemiolgica no tiene la estructura de una semana normal si no que es de domingo

a sbado. Se agrupan en grupo de cuatro semanas (perodo cuantrisemanal), el ao
epidemiolgico tiene 52 semanas epidemiolgicas y 12 perodos cuatrisemanales.
Cada hospital tiene un responsable de denuncia, cada regin sanitaria un simil, igualmente a
nivel provincial y nacional. A su vez esto se denuncia a nivel panamericano (OPS) hasta que
llega a la OMS para la estadstica mundial. Este sistema tiene la dificultad de no tener
devolucin y esto es una de las causas que disminuyen el caudal de informacin y por lo tanto la
calidad de los estudios epidemiolgicos correspondientes.
Notificacin por la va ms rpida: fax o e mail.

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Efectores: cualquier establecimiento de salud

Municipal PROVINCIAL
Secretara o direccin Regiones sanitarias
De salud municipal
Direccin provincial de medicina sanitaria o
Preventiva
(Ministerio de salud provincial)

Direccin Nacional de medicina Sanitaria

(Direccin de epidemiologa)

Oficina Panamericana Sanitaria (OPS)

Organizacin Mundial de la salud (OMS) (Ginebra)

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
DIAGNSTICO BACTEROLGICO
Es importante tener conexin directa con el microbilogo

Solicitud de examen microbiolgico: ROTULAR

Completar datos completos del paciente, Procedencia.
Diagnstico presuntivo.
Tipo de muestra.
Tipo de estudio.
Si recibi o no ATB (si la respuesta es si: cuanto tiempo, intervalo, ltima dosis).
Comentarios que puedan orientar al microbilogo.

Toma de la muestra: Suficiente y Representativa

Debe ser representativa del proceso patolgico.
Cantidad suficiente de material.
Evitar contaminacin de la muestra por microorganismos de la flora (piel, mucosas).
Si se recoge de sitios estriles, utilizar equipos estriles y tcnicas aspticas.
Enviar al laboratorio rpidamente.
Tomar la muestra antes de administrar ATB.

Tipo de muestra
Provienen de reas normalmente estriles.
Provienen de reas estriles pero para obtenerlas se pasa por reas colonizadas.
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 Provienen de reas colonizadas.

REA COLONIZADA REA ESTRIL

RESPIRATORIO
Laringe, trquea, bronquios,
Boca, garganta, nariz bronquiolos, alvolos, senos
paranasales
GASTROINTESTINAL
Intestino grueso, ileon inferior Esfago, estmago, yeyuno,
y superior hgado, va biliar
GENITOURINARIO
Superficie de rganos
Riones, urteres, vejiga, tero,
genitales, uretra anterior,
trompas, prstata y epiddimo
vagina
PIEL
Odo externo, conjuntivas Odo medio e interno

Transporte y conservacin
Enviar el material rpidamente, en dispositivos adecuados, si es posible en el medio de
transporte. A tempertura ambiente bacterianas
NO colocar los materiales de biopsia en formol.
No dejar en la mesada la muestra se tomo y se lleva al laboratorio lo ms rpido posible.

Procesamiento
Examen directo. Bacterioscpico.
o orientador, Gram, Giemnsa, Azul de metileno, Ziehl Neelsen, Tinta china, IF
(cultivo de tejidos).
o Hay que especificar que estamos buscando
o El examen directo solo nos sirve para la morfologa y agrupacin, no veo
gnero y especie. Nos acerca al diagnstico y sirve para el tratamiento emprico.
Cultivo
o El tiempo de cultivo depende del microorganismo. (Mininamente tarda 24-48 hs a
1-8 semanas).
o sirve para aislar el microorganismo causal de la infeccin para saber cual
es hay que someterlo a pruebas de identificacin tardan 48 hs mas.
o Se identifica genero y especie, si tengo solo genero se pone el genero seguido de
spp Ej. Cndida spp.
Antibiograma Ve a que ATB es sensible.
o Pruebas de sensibilidad
resistencia bacteriana.
CIM Concentracin mnima del antibiotico que impide la visualizacion
del microorganismo en el tubo.
CBM Concentracin necesaria para matar al microorganismo.

Poder bactericida del suero (PBS).

Se enfrenta el suero del paciente con la cepa (antes y despus de darle el
ATB)
16 = tratamiento correcto.
< 16 = reevaluar el tratamiento.

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 o Pruebas rpidas IFD, ltex, CIE, ELISA. Se basan en la prueba de antgenos.

Informe e interpretacin de los resultados es por el medico.

HEMOCULTIVO
Es un acto mdico, no lo debe hacer el enfermero ni otra persona.

Equipo Jeringa, aguja y guantes estriles, Antisptico iodado, Frasco con medio de cultivo,
Alcohol 70%.

Procedimiento
Palpar la vena antes de la antisepsia.
Desinfeccin de piel con alcohol iodado (arrastrando)- dejar actuar 1 minuto.
Limpiar con alcohol 70%.dejar actuar-
Desinfectar el tapn de goma del frasco.
NO incluir aire en el frasco.
Inocular sangre en proporcin 1:10. Pediatria 1:5
Conservacin a temperatura ambiente o estufa a 37 C.

Recomendaciones
No realizar menos de 2 hemocultivos ni ms de 4
En fiebre intermitente anticiparse 30-60 minutos al pico febril (en el pico disminuye la
bacteriemia).
No tomar muestras de canalizaciones o venopunturas ya colocadas.

UROCULTIVO
1- PACIENTE CON CONTROL DE ESFINTER
Equipo Jabn nuevo, Agua estril, Gasas, Frasco estril de boca ancha

Procedimiento
Higiene de zona genital
Arrastrar con agua estril.
Secar con las gasas.
Descartar primer chorro.

Recomendaciones
No usar ATB 72 horas antes.
No tomar AAS ni vitamina C 24 hs antes.
Tomar la 1 orina de la maana o la de 3 hs de retencin.
Usar tampn vaginal.
Retraer el prepucio.
Conservacin heladera 4-8 C o recipiente con hielo.
2- PACIENTE CON CATTER
Equipo Antisptico iodado, Jeringa y aguja fina estril, Recipiente estril.

Tcnica
Pinzar catter 20-30 minutos.

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 Desinfectar y dejar secar.
Punzar a 10 cm. del meato.
Colocar en recipiente estril.

DIAGNOSTICO MICOLOGICO

Toma de muestra

Transporte
Tubo estril con Solucin fisiolgica + ATB (evita el crecimiento bacteriano)
Tubo estril con formol 10%.
Frasco de hemocultivo (centrifugacin-lisis aumenta el rdito del 30-70%).

Examen
Directo
o MO en fresco (clarificadores).
Para descartar bacterias hacer coloracin: Gram, Giemsa, Kinyou, PAS,
HE, ZN.
o Cultivo
Agar Sabourand +ATB 28C y 37C por 30 das si estoy pensando en
micosis profunda. (Dimorfismo)
Otros Agar Sangre, Czapek.
o Caracterizacin:
Macromorfologa
Micromorfologa para clasificar en gnero y especie
Caractersticas fisiolgicas Auxonograma, Zinograma, reproduccin
sexual en medios especiales.
Sistemas especiales para Candida albicans formacin de tubo
germinativo, resistencia a la cicloheximida, cultivo en chom agar, sistemas
comerciales (candida): Api 20, Candifast, plan de sensibilidad antifgica

Diagnstico inmunolgico deteccin de Ag =antigenemia para candida albicans (mananos),

(Galactomanano para aspergillus), Ag capsulares (Cryptococos neoformans), deteccin de Ac
(AL, ID, CIE).

IDR para pronstico de histoplasmosis, candiduria, aspergillus. Lectura rpida y retardada, valor
diagnstico y pronstico.

Interpretacin de resultados hallazgos de levadura en hemocultivo, urocultivo, catter y

esputo.
Los pseudomicelios sirven para identificar el crecimiento rpido de cndida.

No olvidar que la candida es normal en varias zonas de muestro cuerpo, no hay que interpretar
mal los resultados. Puede ser una contaminacin de la muestra.

DIAGNOTICOS PARASITOLOGICOS

Anlisis coproparasitolgico en fase aguda

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Mtodo directo
Materia fecal N de muestra (3-5-7).10 si sospecho Shigela! Fastidioso en el rescate.
o Examen directo: Macro y microscpico.
o Fresco.
o Coloracin.
o Test de Graham para el diagnstico de enterobius. con escobillado perianal.
Adultos uso gasa.
o Mtodos de enriquecimiento Flotacin, Sedimentacin

Anlisis Hemoparastologico
Gota fresca
Gota gruesa (paludismo) Chagas
Strout
Frotis
Xenodiagnstico

Mtodo indirecto: En la fase crnica y para seguimiento

Serologa: CIEF, ID, ELISA, IFI
Biologa molecular

DIAGNSTICO VIROLGICO.

Descisin para tomar el estudio

Basada en la sospecha etiolgica (en parlisis flccida se hace siempre para saber si es polio).
Evaluacin del costo en funcin de su finalidad. (Ej. En Sme coqueluchoso evito darle
ATB).

Toma de muestra
Extraer en periodo de incubacin o en agudo.
Estudio par serolgico.
Tejidos de biopsias frescas o congeladas, no en formalina.
Sangre para cultivos 2 ml con heparina. Para serologa 6 ml sin aditivos.
Heces frescas.
Orina dem bacteriologa.
Lquido de vesculas puncin o hisopado del lecho borde
LCR, pleural, pericrdico 2 o 3 ml
Secreciones nasofaringeas aspirado con sondas plsticas

Transporte de muestras
Llevar rpido y con mxima seguridad.
Envo refrigerado a 4 C si la muestra va as ser procesada dentro de las 24 hs, pero si la
muestra va a ser procesada luego de 24 hs hay que fresar la muestra a -20 grados.
Rotular con datos personales y resumen de HC.

Mtodos indirectos
Deteccin de Anticuerpos por serologa o por Ig M especfica

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 Mtodos rpidos deteccin de Ag virales en muestras clnicas, Ig M especfica, cultivo
clular en viales (shell vial) e identificacin del virus liberado.

Mtodos directos la mayoria en laboratorios de referencia y para investigacion

Tcnica citolgica o histolgica (MO)
Visualizacin de alteraciones celulares, sincicios, inclusiones
Observacin directa de partculas virales (ME)
Aislamiento viral por cultivo e identificacin del virus liberado.
o Cultivo convencional y OD efecto citoptico e identificacin del sobrenadante del
cultivo por (IHA, ELISA, IFI)
o Cultivo rpido e identificacin 48 hs.
Deteccin de Ags virales en muestras clnicas e identificacin del sobrenadante del
cultivo por TI.
Deteccin del genoma viral, con sonda de acidos nucleicos, hibridacin in situ,
amplificador del ac nucleico viral (PCR).

15
VACUNAS

16
VACUNAS
GENERALIDADES

Inmunidad: mecanismos de defensa que reaccionan ante la presencia de Ag extraos con el

propsito de preservar la individualidad del organismo. Participan Ag y Ac. La podemos
clasificar en:
Inmunidad congnita: son mecanismos de defensa inespecficos presentes desde el
nacimiento: piel, mucosas, sistema de inflamacin, ph gstrico, sistema mucociliar, etc.
Inmunidad adquirida:
o Pasiva natural: el individuo nunca tuvo contacto con el Ag pero tiene Ac que
adquiri por placenta o leche materna.
o Pasiva artificial: esta inmunidad se adquiere por la administracin de suero y
gammaglobulinas que dan inmunidad de rpida accin pero de corta duracin.
o Activa natural: el individuo tuvo contacto con el Ag por lo tanto desarroll una
respuesta inmune humoral y celular (ej. Hepatitis A)
o Activa artificial: se da por la administracin de Ag en forma de vacuna, stos
reemplazan la enfermedad natural estimulando una respuesta celular y humoral
pero evitando las manifestaciones clinicas.

Vacunacin: se basa en la premisa de desencadenar una respuesta inmune adquirida activa

artificial para prevenir la enfermedad en cuestion.

Vacuna: son suspenciones de microorganismos inactivados, o vivos atenuados, o sus parcelas

antigenicas, o sus productos tratados y constituyentes (solventes, preservativos o adyuvantes).

Preparados inmunolgicos:
Toxoide o anatoxina: son toxinas tratadas con calor y formol que pierden la
patogenicidad pero conservan la antigenicidad.
Sueros: es una solucin de alto contenido proteico (Ac) y otras proteinas sericas, que
pueden ser homlogos (obtenidos del hombre) o heterlogos (obtenidos de animales
previamente inmunizados con Ag especficos). Ej: sueros antidiftrico, antibotulnico, los
hay tambin versus venenos de arcnidos y serpientes.
Gammaglobulina: solucin estril de Ac humanos obtenida por el fraccionamiento de
grandes cantidades de plasma.
o Polivalente o estndar: son soluciones proteicas preparadas a partir de un pool de
plasma humano (se necesitan de 5000-8000 dadores para un pool de 500 ml). Se
utiliza para la inmunidad pasiva artificial contra varias enfermedades infecciosas.

17
 o Especfica: es una solucin proteica obtenida de un pool de dadores seleccionados
por el alto ttulo de Ac especficos contra una enfermedad (antitetnica, anti-
hepatitis b, anti-VVZ, antirrbica).
Vacuna: suspensin de microorganismos vivos o atenuados o parcelas
antignicas o subproductos capaces de inducir una respuesta inmune
(humoral o celular).

Constitucin de las vacunas

Ag principal
Solvente (fase fluida: sol. fisiolgica o agua bidestilada liofilizada(polvo blanco)
Preservativos, estabilizadores, ATB: se utilizan para prevenir la contaminacin y
constituyentes indeseables. Los ATB que se utilizan son los aminoglucsidos
(estreptomicina, neomicina es el ms usado)
Adyuvante: aumenta la antigenicidad del Ag principal por lo tanto la respuesta inmune,
se utilizan sales de aluminio (OH de aluminio, P de aluminio). Las vacunas que tiene
adyuvantes SIEMPRE se deben dar por va IM y duelen.

Clasificacin de las vacunas:

Una forma es por el constituyente antigenico.
Microorganismos inactivados o muertos
Microorganismos vivos o atenuados
Toxoide o anatoxina
Parcelas antignicas
Vacuna conjugada: parcelas antignicas conjugadas a protenas transportadoras por unin
covalente (hapteno + carrier): la parcela antignica constituida por oligo o polisacridos
de bacterias capsuladas (Hib, neumococica heptavalente, meningococica C,
meningococia A-C-W135-Y)

Definiciones importantes:
o Vacuna combinada: los distintos Ag se administran en la misma jeringa (DPT, DPT-
Hib, SRP, dT, SR).
o Vacunacin simultnea: las diferentes vacunas se administran en diferentes partes del
cuerpo en la misma consulta.
Por ejemplo un lactante de 2 meses recibe:
1 dosis cudruple bacteriana (IM regin deltoidea)
2 dosis VHB (IM regin deltoidea)
Sabin primera dosis (va oral)
La persona vacunada debe permanecer en el hospital 20 min luego de la vacunacin.

Eficacia de la vacuna:
estar vacunado no es estar inmunizadose mide de dos maneras la eficacia serolgica
(medimos ttulos de Ac a las 4-6 semanas de completada la vacunacin, ej: VHB el titulo
debe ser mayor a 10 mUI/mm) y la eficacia de campo observada: diferencia de la tasa de
ataque entre los no vacunados y vacunados, sobre tasa de ataque de no vacunados por
cien, sta debe ser mayor del 90% (es la proteccin clnica a la enfermedad, quines se
enferman?, lo vemos en epidemias y se enferman los no vacunados).

Desarrollo de las vacunas

Decisin: saber si una determinada enfermedad es problema o no en una comunidad, se
realiza el diagnstico de una situacin epidemiolgica particular (el estudio
epidemiolgico y el desarrollo de la vacuna son simultneos).

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 Investigacin bsica: identificacin del Ag, stos Ag se prueban in-vitro e in-vivo
(animales de investigacin), este proceso toma de 3 a 5 aos.
Permiso de la autoridad regulatoria nacional: el anlisis por lo general toma un ao y se
autoriza los estudios experimentales en humanos:
o Fase 1: pequeo nmero de voluntarios humanos sanos, adultos jvenes de 18-21
a 30 aos (aprox. 10 voluntarios). Se internan y reciben la vacuna. Se realiza un
seguimiento clnico, cintica de Ac e inmunidad celular por 1 ao. Los datos se
llevan nuevamente a la entidad regulatoria. Si esta entidad autoriza la continuidad
de la investigacin se pasa a la Fase 2.
o Fase 2: se estudian mayor nmero de personas (40 a 50) y se estudia la seguridad
de la vacuna (efectos adversos) y eficacia (ttulos de Ac). Estas personas son
estudiadas por un ao, se llevan los datos a la entidad regulatoria y se avanza a la
Fase 3.
o Fase 3: nmero de 15.000 voluntarios como mnimo (ptimo alrededor de
60.000). Se aplica a personas que estn en el mismo grupo de edad en el que la
vacuna est destinada. Este estudio lleva por lo menos 3 aos. Luego la totalidad
del desarrollo se lleva a la entidad regulatoria, se autoriza el uso de la vacuna en
principio por un ao. Si la vacuna obtiene la licencia de uso comienza la
produccin, distribucin y comienzo de su uso.
o Fase 4: vigilancia post-venta. Cada mdico es un investigador de fase 4. Si
encontramos un efecto adverso debemos notificar inmediatamente al ente
regulador (ESAVI en su pgina web tiene una planilla de notificacin).

Costo de la vacunacin
Precio unitario de la vacunas (OMS: menor o igual a 1 dlar)
Costo de la cadena de fro y transporte
Costo de administracin
Costo de los efectos adversos
Costo de la capacitacin del equipo de salud.
Costo de la difusin para promover el uso de la vacuna.

Dinero ahorrado: por cada dlar invertido, el ahorro es de 3 o 4 dolares

Directo: honorarios por consulta mdica, costo de medicacin, costo de medicamentos,
mortalidad.
Indirectos: lucro cesante.

xito del programa de vacunacin:

Participacin del equipo de salud
Conciencia social (trabajar con la comunidad que debe exigir vacunas)
Sensibilidad comunitaria
Facilidades de administracin (todas las vacunas disponibles, todos los das y horario de
vacunacin amplio)

Oportunidades perdidas de vacunacin:

Tada visita o consulta de personas que no tiene el esquema de vacunacin completo
Personas que no tienen una real contraindicacin para la vacuna
Fallas en la anamnesis la persona se retira de la consulta sin completar su esquema.

Cobertura de vacunacin: se calcula por medio de la razn del nmero de poblacin vacunada
con determinada vacuna y numero de poblacin objeto.

19
La cobertura se estudia por medio de la administracin proveedoras de vacuna (ej: contar
vacunas que se dieron), tambin se controla por medio de encuestas domiciliarias y por ltimo
por muestreo. La ms eficaz es la administrativa que se incluy en la Argentina a partir del 2002
y es la que se publica.

Conservacin de las vacunas: se compran en el fondo de la ONU (fondo rotatorio licita) se deben
conservar a temperatura de heladera familiar (2-8C). En la heladera solamente deben estar las
vacunas, NO alimentos ni bebidas. La cadena de fro no se debe cortar. La mayora de las
vacunas son importadas de Europa e India: tres controles de calidad, uno del laboratorio
productor, uno del pas exportador y uno en (ezeiza) otro en el instituto Malbrn.

Contraindicaciones absolutas de la vacunacin

Reaccin anafilctica a dosis previa
Reaccin anafilctica a algn componente
Enfermedad aguda moderada o grave (no se da si la temperatura de la paciente es mayor
a 38,5C)

Sitios de vacunacin intramuscular: deltoides y la cara antero lateral del muslo, no se utiliza la
regin gltea por el gran tejido graso.

Vacuna ideal: una vacuna debe administrarse en dosis nica al nacimiento y brindar proteccin
duradera para numerosas enfermedades y carecer de efectos adversos. (Dr. Foege).

CALENDARIO NACIONAL DE VACUNACIN

(compuesto por 11 vacunas) (2008)

ANTI-HEPATITIS B
A partir del 1/11/2000 se incorpor al calendario de vacunacin.
Se compone de parcelas antignicas del Ag de superficie.
Primera dosis: recin nacido (antes de las 12 Hs de vida)
Segunda dosis: 2 meses
Tercera dosis: 6 meses
La segunda dosis se da a los 2 meses para que los padres no deban tener que traer al nio
a los 30 das para darse una sola vacuna (recordar! esquema clsico 0-30-180 das)
Va IM.
Efectos adversos: en el lugar de aplicacin dolor, tumefaccin y rubor, mialgias.
Epigastralgia en el 10%
Eficacia con esquema completo es del 90 a 95% y la duracin es para toda la vida.
En prematuros, la primera dosis no se contabiliza en el esquema de vacunacin porque la
respuesta inmunolgica es baja. Doy 0, 2 - 4 y 6. Si pesa menos de 500grs, postergo 1
mes.
Previene la transmisin vertical, y esto es importante por la falta de control serolgico a
la gestante en el ltimo trimestre.
El esquema acelerado es 0, 30 - 60 dias y una 4rta dosis al ao

BCG
Compuesta por bacilos vivos atenuados de M. bovis. Bacilo de Calmette-Guerin.

20
 Primera y NICA DOSIS (ao 2008): recin nacido antes que abandone la maternidad.
Va: intradrmica en regin deltoidea derecha (norma internacional).
Para poder formar el pliegue y dar la vacuna el recin nacido debe pesar ms de 2000gr.
Efectos adversos:
o Locales: ndulo con supuracin y adenitis satlite de la cadena axilar superior o
menos frecuente de la supraclavicular. Se debe lavar con agua y jabn y proteger
con una gasa, hasta que se autolimite. Tambin pueden formarse adenoflemones
que fistulizan, empieza con adenomegalias, luego adenitis y por ltimo la
fistulizacin.
o Sistmicos: diseminacin (bacteriemia), el bacilo muere con nosotros se
presenta nicamente en inmunosuprimidos.
No previene la TBC, previene las formas graves de la enfermedad (meningitis,
diseminacin o siembra miliar, forma renal, sea).
Eficacia del 70%.
Contraindicacin absoluta: inmunodeficiencia.
nica vacuna que no necesitamos certificado por la cicatriz en regin deltoidea.

CUDRUPLE BACTERIANA (DPT-Hib)

Compuesta por anatoxina diftrica, anatoxina tetnica, bacteria muerta Bordetella
Pertussis y conjugada Hib
Va IM.
Primera dosis: 2 meses
Segunda dosis: 4 meses
Tercera dosis: 6 meses
1er refuerzo: 18 meses
2do refuerzo: con triple bacteriana (DPT) a los 6 aos.
Efectos adversos: (50% adversos locales)
o Locales: dolor, eritema, signos de flogosis y adenopata satlite.
o Sistmicos (debidos fundamentalmente al componente Pertussis): febrcula,
fiebre, irritabilidad, convulsiones, crisis de llanto continuo (llanto por ms de 3
horas sin parar), crisis hiporresponsiva (palidez, hipotensin, taquipnea, perdida
de conocimiento).
La complicacin ms grave es la encefalitis al 7mo dia. Pertussis: se presenta dentro
de los 7 das de vacunacin y constituye la nica contraindicacin absoluta para
continuar con este esquema de vacunacin.
Eficacia: D (>97%-99%), T (>97-99%), P (75-85%) y Hib (90-95%).
NICAS dos vacunas que no llegan al 90% de eficacia en el calendario de vacunacion:
Pertusis celular y BCG.

SABIN (vacuna anti-poliomieltica oral trivalente)

A Virus atenuado.
Trivalente versus tipo I, II y III.
Va oral, en gotas (2 a 3).
Primera dosis: 2 meses
Segunda dosis: 4 meses
Tercera dosis: 6 meses
Primer refuerzo: 18 meses

21
 Segundo refuerzo: ingreso escolar (5 o 6 aos de edad)
El paciente no debe comer en la siguiente hora de la vacuna y si vomita a los 30 minutos
revacunar.
Eficacia: 90 a 97% (disminuye en zonas tropicales o subtropicales por interferencia con
enterovirus a 85-90%)
Efectos adversos: poliomielitis vacunal y meningoencefalitis a LCR claro (12.400.000
vacunados) por recuperacin de la virulencia de los virus atenuados (principalmente los
tipo II y III). Esta es la razn por la cual los pases centrales (la provincia de Crdoba
tambin) no usa ms esta vacuna y en su lugar usan la Salk. Se da 1 caso cada 790.000
vacunados nuevos y 1 caso cada 1.200.000 con esquema completo.
Otros: vmitos, diarrea, heces blandas y fiebre.
Se trasmite fecal-oral por eso:
Contraindicada en inmunodeprimidos, convivientes con inmunodeprimidos y gestantes.
Adolescente que no ha recibido 5 dosis de esta vacuna se completa el esquema hasta los
18 aos).

TRIPLE VIRAL
Se compone de 3 virus vivos atenuados: sarampin, rubola y parotiditis.
Va SC o IM.
Primera dosis: 12 meses
Segunda dosis: al ingreso escolar.
Efectos adversos
o Locales: dolor, tumor, signos de flogosis.
o Sistmicos varan segn el componente.
Sarampin: PERIODO DE INCUBACION 5 DIAS, a partir del 5-7 da
de administrada la vacuna, aparecen con una frecuencia del 5-15% y son:
1-fiebre (37,5-38,5 C),
2-fiebre + triple catarro
3- fiebre + triple catarro + exantema generalizado (mini sarampin )
Rubola: se presentan a partir del da 10-12 de vacunacin con una
frecuencia de 5-15%, ms frecuentes a mayor edad y en mujeres.
Febrcula, fiebre, fiebre + adenitis de la cadena cervical o suboccipital, ,
fiebre + artritis reactiva (sinovitis)de pequeas articulaciones (manos o
pies) Muy raro es la aparicin de un exantema
Parotiditis: se utilizan 2 cepas para esta vacuna. Una es la cepa URABE
que es la ms reactognica y provoca el compromiso de glndula salival
uni o bilateral o compromiso del SNC dando una meningoencefalitis a
LCR claro. (1 caso en 6000-7000 aplicaciones). La otra cepa es la
JERIYLL-LYNN que es menos reactognica y un caso cada 160.000 /
200.000
La eficacia es del 90-95% para las 3 vacunas.
Duracin de la inmunidad:
o Sarampin: 2 dosis a partir del ao de vida para inmunidad duradera.
o Rubola: duracin 15 aos.
o Anti-parotiditis: duracin toda la vida.
Contraindicada en alrgicos a la neomicina (es el ATB que lleva), reaccin anafilctica,
alergia al huevo, gestante, inmunocomprometidos con un recuento de LCD4 menor al
15% (aprox. menos de 450/mm3).

22
 TRIPLE BACTERIANA
Al ingreso escolar.
Lo efectos adversos son iguales a la cudruple.
A los 11 aos la inmunidad a Pertussis se pierde.

ANTI-HEPATITIS A
A partir de mayo del 2005 a todos lo nios que cumplen un ao. Indicada tambien en
trabajadores dela salud, cloaquistas, viajeros etc.
A virus inactivado.
Va IM.
En nuestro pas: UNICA DOSIS a los 12 meses.
Esto va en contra de la aplicacin recomendada que indica un refuerzo entre los 18 y 24
meses. En el esquema internacional la eficacia alcanzada con 2 dosis es del 100% y la
inmunidad por 25 aos- AYALA. LIBRO de AYALA: con una dosis es suficientes para
lograr una inmunidad durarera

Estrategia transitoria: es a los 11 aos de edad se debe iniciar o completar esquema de

EDAD BCG Anti- Cudruple Sabin Triple Anti- Triple Doble Doble
hepatitis viral hepatitis bacteriana bacteriana viral
B A
(HB) (DTP-Hib) (OPV) (SRP) (HA) (DTP) (dT) (SR)

Recin UNICA
1ra dosis +
nacido dosis*

2
2da dosis 1ra dosis 1ra dosis
meses
4
2da dosis 2da dosis
meses
6
3ra dosis 3ra dosis 3ra dosis
meses
12
1ra dosis 1 dosis
meses
18
4ta dosis 4ta dosis
meses
6
Refuerzo 2da dosis Refuerzo
aos
Iniciar o completar
11
esquema Refuerzo@
aos
(3 dosis)&
16
Refuerzo
aos
Cada
Refuerzo
10 aos
Puerperio
1
opostaborto
dosis@
inmediato

vacunacin contra el VHB y aplicar triple viral a los que no tiene las 2 dosis.

Se dar la doble viral (SR) en el posparto y post-aborto.

Vacunas del adulto: vacuna dT cada 10 aos durante toda la vida y mayores de 65 aos deben
recibir la antigripal.

23
* BCG: antes de egresar de la maternidad

+ Antihepatitis B: en las primeras 12 horas de vida

El recin nacido prematuro con peso menor a 2000 g. debe recibir la dosis neonatal (dentro de las
12 hs de vida) y 3 dosis ms: a los 2, 4 y 6 meses.

& Si no recibi el esquema en la infancia, se aplicar 1ra. dosis, 2da. dosis al mes de la
primera y la 3ra. dosis a los 6 meses de la primera.

@ Si no recibi previamente, dos dosis de triple viral o bien 1 dosis de triple viral + 1 dosis
de doble viral

Embarazadas: aplicar vacuna dT a partir del 2 trimestre de embarazo; 1, 2 dosis o refuerzo

segn corresponda y luego cada 10 aos.

VACUNAS NO INCLUIDAS EN EL CALENDARIO NACIONAL

VACUNA ANTIGRIPAL

1) Virion entero inactivado Inactivada.Cepas A y B. OMS mas reactogenica

2) Ag parcelares (SPTIL) Uso en PEDIATRIA, con Ag internos y Ags de sup.
EDAD DOSIS N DE DOSIS 3) Ag parcelar SOLO con Ags
6-35 meses 0,25 ml 1o2 de Superficie H y N menos
3-8 aos 0,50 ml 1o2 ractogenica mas inmunidad
9-12 aos 0,50 ml 1 4) Intransal aprobada en USA,
Mayor 13 aos 0,50 ml 1 no Argentina

1) A Virion entero, inactivado

La vacuna est formada por dos cepas de virus influenza A y una cepa B.
Composicin: Ag de superficie, Ag internos, lpidos reactognicos.

Su composicin varia de ao a ao, segn la cepa que la OMS dice que va a circular, la cual
es distinta entre hemisferio sur y norte. La cepas empiezan a circular en febrero en el
hemisferio sur y lo dejan de hacerlo en octubre, por eso las vacunas tiene fecha de
vencimiento para el 31 de octubre.
o Va IM
Dosis: vara segn la edad del paciente.
La edad mnima para poder vacunar es de 6 meses.
Cuando vacunamos por primera vez a nios entre 6 meses y 8 aos se deben dar 2 dosis con
un intervalo de 4-6 semanas. Se da la primer dosis en marzo y la segunda en abril.

24
 A partir de las 2 semanas de vacunacin se logra inmunidad.
Indicaciones:
o Personas con alto riesgo de transmitir la enfermedad: personal de equipo de salud,
personal de geritricos y jardines maternales, convivientes de personas con alto
riesgo (incluso nios).
o Personas con alto riesgo de padecer y morir por la enfermedad: mayores de 65
aos, residentes de geritricos, nios y adultos con enfermedad pulmonar o
cardiaca crnica (incluyendo a los nios asmticos), nios y adultos con
seguimiento mdico o internacin en el ltimo aos por enfermedades
metablicas crnicas (incluida diabetes).
Efectos adversos: se presentan a las 6-12 hs de dada la dosis, duran 1-2 das y son
sistmicos. Es la gripe vacunal (fiebre, malestar general, mialgias), es muy infrecuente.
Lo que si es frecuente es el dolor local.
La meta no es prevenir la gripe en si, lo que preocupa son las complicaciones de la
misma.
Los pases centrales vacunan a los nios entre 6 meses y tres aos, esto es muy
importante porque son ello los que llevan la enfermedad a la casa.
Eficacia: Unica vacuna que se miden 3 eficacias:
1-de campo (prevencion de la enfermedad) 85-90%
2-disminucion internacion 60%
3-disminucion mortalidad 80%
VACUNAS ANTIMENINGOCOCICAS
Hay trece serotipos de Neisseria meningitidis, de estos en la Argentina hay dos que son
los principales causantes de enfermedad y son el B y el C, tambin circula el serotipo
W135.
1-Vacunas de primera generacin: compuesta de polisacridos
o Monovalente: A o C (no se fabrican ms)
o Bivalentes: A + C y (B + Ccubana) (estn disponibles en Argentina)
o Tetravalente: A + B + W135 + Y (tiene licencia de uso en Argentina pero no
est disponibles)
2- Vacunas de segunda generacin (conjugadas) apartir de 6semanas.
Meningococica C conjugada (monovalente): dosis 2-4 meses y un
refuerzo al ao. Est en Argentina y tiene indicacin
personalizada.
Tetravalente conjugada (A-C-W135-Y):
En Argentina las indicaciones de uso son para pacientes con riesgo incrementado como
asplnicos, dficit del complemento o de properdina. Se da A-C y tetravalente (ambas de
primera generacin) a partir de los 2 aos en nica dosis. La B-C se debe dar en 2 dosis
con intervalos de 30 a 60 das.
Eficacia: 95%

ANTINEUMOCOCICA
Hay ms de 90 serotipos de neumococo,( segn capsula) los ms frecuentes que producen
enfermedad son 30. El serotipo 14 es el principal productor de enfermedad en Argentina,
seguido por el serotipo 6B.
Los serotipos con mayor resistencia a la penicilina son el 14 y el 23F y estn incluidos en
las vacunas.
Hay dos tipos de vacuna antineumoccica:

25
 o Polisacrida 23 valentes: compuesta de polisacridos capsulares purificados de
Streptococcus pneumoniae. Uso a partir de los 2 aos.
Dosis: 2 como mximo en toda la vida.
Indicacin: mayores de 65 aos, EPOC, asplnicos, HIV/SIDA,
inmunodeprimidos, alcoholismo, cirrosis heptica, aterosclerosis, DBT,
sndrome nefrtico, cardiopata crnica, talasemia, insuficiencia renal,
sndrome nefrtico.
Una persona que va ha ser esplenectomizada debe ser vacunada tres
semanas antes de la operacin (todos lo esplenectomizados estn
predispuestos a sufrir infeccin por capsulados).
Si los CD4 son menores al 10% el paciente no responde a la vacuna.
Se puede revacunar a los 2 aos luego de la primera dosis.
TIENE UNA COBERTURA del 97% de serotipos
o Vacuna neumococica conjugada heptavalente: compuesta por polisacridos de 7
serotipos de neumococo (4, 9V, 14, 19F, 23F, 18C y 6B).cobertura del 75% de
serotipos.

Edad (meses) Serie primaria Dosis refuerzo

2-6 3 dosis con 2 meses de Entre 12 y 15 meses (NO a
intervalo entre cada una los 18 meses porque
(eficacia 97%) compite con la vacuna de
Hib)

7-11 2 dosis con 2 meses de Entre 12 y 15 meses

intervalo entre cada una.
12-23 2 dosis idem
24-59 (sano) 1 dosis
24-59 (enf de base) 2 dosis con 2 meses de
intervalo

Uso con 3 dosis hasta el 6to mes. (1er o) 2 -4 -6 y refuerzo a los 18 pero se da a los 15 o 12 por
que compite con a cuadruple bacteriana.
Luego del ao 2 dosis.
Licencia de uso: entre las 6 semanas de vida y los 59 meses (aprox. 5 aos). PERO se usa en
menores de 2 aos! Por que es el grupo mas afectado.
Eficacia: 95-97%.

VACUNAS ANTI VARICELA

La vacuna se compone a partir de una cepa viral atenuada llamada OKA (nombre del
nio de quien se aislo la cepa).
Hay 4 tipos de vacunas que se llaman OKA/nombre del laboratorio fabricante.
o Dos de ellas se mantienen a menos de 15 grados centgrados y no estn
disponibles en Argentina (OKA/BIKEN, OKA/MERCK).
o Las otras 2 si estn en nuestro pas ya que se conservan a 2-8 C y se llaman
OKA/SMITHKLINE-BEECHAM y OKA/MERIEUX.
Edad mnima para poder vacunar: 12 meses de edad
Edad ptima: 15-18 meses

26
 Dosis: es nica entre los 12 meses y los 12 aos. En personas susceptibles de 13 aos de
edad o ms la vacuna se da en 2 dosis con un intervalo mnimo de 30 das (ptimo de 3
meses).
Va IM o SC.
Eficacia: 90-95%.
Efectos adversos:
o Locales: dolor, induracin, flogosis.
o Sistmicos (frecuencia del 13%): mayormente se da en adultos que se vacunan y
desarrollan la varicela vacunal en general con menos de 30 elementos y una corta
evolucin. Se puede presentar hasta los 30 das de dada la vacuna.
Indicaciones en Argentina: brote o postexposicin (debe administrarse dentro de los 3
das postexposicin)
Contraindicaciones: temperatura mayor de 38,5 C, recuento leucocitario menor a
1.200/mm3, alergia a neomicina y embarazo (por ser a virus atenuado).
Los adultos que no tuvieron varicela son susceptibles. Grupo prioritario de vacunacin:
equipo de salud, educadores, fuerza de seguridad, mujer en edad frtil no gestante,
deportistas de alto rendimiento.

ANTIROTAVIRUS
Vacuna viral viva atenuada de cepa humana MONOVALENTE del serotipo G1: se
administra en 2 dosis por va oral. La primera dosis a los 2 meses y la segunda a los 4
meses.
Se puede dar simultneamente con la SABIN y el resto de las vacunas del calendario (las
vacunas orales separadas por 20 minutos).
No se puede dar ms all de los 6 meses de edad.
Vacuna reasortante: virus (vacuno-humano) pentavalente (G1, G2, G3, G4 y G9). Se
administra por va oral en 3 dosis 2-4-6 meses y no se puede administrar despus de los 8
meses.
No hay intercambiabilidad entre vacunas, es decir no se puede dar una dosis de una vacuna y
una dosis de otra. Son vacunas diferentes.
No previenen la diarrea por rotavirus, previenen la forma grave de diarrea por rotavirus.
Eficacia: 90-97%.

ANTIGENOS DE BORDETELLA PERTUSIS (VACUNAS ACELULARES)

Parcelas antignicas: Toxina Pertussis, hemaglutinina filamentosa, pertactina (protena de
membrana externa de 69 Kda), aglutingenos de fimbrias tipo 2 y 3.
Hay vacunas acelulares (Pa) de 5, 3, 2 componentes y la ltima monocomponente
(toxoide pertussis) de 1 a 5 componentes
La inmunidad es igual o mayor a la vacuna celular pero con un 80-90% de efectos
adversos menos.

ANTITFICA
1- Parenteral: Preparada con Ag Vi AG parcelar
Administracin parenteral. En mayores de 2 aos va IM.
Indicacin: viajeros de zona endmica.
Duracin de la inmunidad: 6-24 meses.
Eficacia: 80%.

27
2-Vacuna antitfica oral: INACTIVDADA, (Ty 21a) viene en sobre se da en ayunas por 3
das. No se da a inmunodeprimidos. Duracin y eficacia similar a la parenteral.

ANTIRRBICA
Fuenzalida-Palacios: compuesta por virus inactivado en cerebro de ratn lactante.
Se produce en el instituto Malbrn y Pasteur.
Va IM.
Indicada en preexposicin y postexposicion.
Dosis: 10 dosis, las primeras 7 se aplican una por da, la n 8 a los 10 das, la n 9 a
los 20 das y la n 10 a los 30 das.
Para mordedura en cabeza y mano son 14 dosis: una por da, un refuerzo a los 10
das y otro a los 20 das.
Esquema abreviado para veterinarios, cuidadores de perros, turismos aventura, se dan
dos dosis el da 0, una dosis a los 7 das y una ultima dosis a los 21 das.
Cualquier esquema completo equivale a 10 aos de inmunidad.
Efectos adversos: prurito, dolor local, neuritis, sndrome de Guilln-Barre, encefalitis,
parlisis ascendente de Landry.

SALK
Es a virus inactivado.
Se usa en los pases centrales en lugar de la Sabin. Y en Cordaba.
Va IM. Menos efectos Adversos. (poliomielitis virus salvaje)
El esquema es igual a la Sabin.

VACUNA ANTI-FIEBRE AMARILLA

Vacuna viral viva atenuada de cepa 17D
Va SC
Eficacia: mayor al 95%
Periodo de incubacin: 10 das
Duracin de inmunidad: 10 aos
Indicacin: viajeros de zona endmica
Se desancoseja la administracin en menores de 6 meses.
Aprobada en mayores de1 ao. Uso en epidemias de 9 meses.
Unica vacuna viva atenuada intraepidemia en gestantes de ms de 6 meses.
Efectos adversos: por lo general al 7 da y pueden ser neurolgicos y multiviscerales que
remedan la enfermedad. Como el virus salvaje Encefalitis.

VACUNA anti - FHA

Vacuna viva atenuada. En zona endemica de argentina incluida en el calendario nacional de
vacunacin. Recomendada en trabajos rurales en zona endemica y cazadores.
A todo mayor de 15 aos.
Eficacia: 95-97%

VACUNA ANTI-HPV
Preparada con parcelas antignicas del virus. L2

28
 La nica licenciada es una vacuna tetravalente contra el HPV 6, 11, 16 y 18 (HPV 6 y 11:
verrugas genitales, HPV 16 y 18: cncer uterino). y la Bivalente (16 y 18).
Se vacunan mujeres y hombres entre los 9 y los 26 aos tetravalente (6, 11, 16 y 18)
La bivalente (16 y 18) tiene indicacion en mujeres de 9 a 46aos.
Va IM
Esquema de 3 dosis: 0-30-60 das.
Vacuna de uso peditrico antes del inicio de vida sexual.
Es la vacuna ms cara alrededor de U$S 300 la dosis.

INTERVALOS ENTRE VACUNAS

El problema es con la administracion de dos Ags vivos.

El minimo es de 4 semanas (ptimo 12 semanas)

El otro incoveniente es con la administracion de GAMA-GLOBULINA y administracion de

Ags VIVOS.
Segn la dosis que se use de gama-globulina el tiempo a esperar vara:
Dosis dependiente:

GAMA-GLOBULINA especificas Anti Tetnica/ HBV -- 3 meses

GAMA-GLOBULINA especificas Anti Rabica ------- 4 meses
GAMA-GLOBULINA especificas AVZ------------ 5 meses
GAMA-GLOBULINA Standard (Sarampin): segn dosis vara de 3 a 6 meses.
En tratamiento supletorio en inmunodeprimidos: 8 meses
En tratamiento de PPT-- 10 meses
En tratamiento con Kawasaki (recordar que se daban 2grs/kg/dia de GAMA-GLOBULINA
especifica! --11 meses.

INDICACIONES ESPECIALES DE VACUNAS

Vacunas en la gestante
Se administran despus de la semana 14 de gestacin.
Se administran solo frente a:
o Seguridad de la vacuna (dT, TT)
o Alto riesgo de exposicin
o La infeccin/enfermedad tiene riesgo para la madre y/o el feto
Vacunas que puede recibir la gestante:
dT o TT
anti-influenza
anti-VHB
anti-VHA
Antineumocccica C: si por enfermedad de base est indicada y no
la recibi previamente.
Anti-fiebre amarilla: es la nica vacuna a virus vivo atenuado que
puede recibir la gestante. (6to mes) e intraepidemia-
SALK

29
Vacunas del adolescente
A los 11 aos: estrategia transitoria (triple viral y VHB).
A los 16 aos debe recibir la primera dosis de doble adulto (dT).
Adolescente que no ha recibido 5 dosis de SABIN completa el esquema hasta los 18 aos.
Adolescente susceptible a VHA y varicela: se procede con indicacin personalizada y la
familia debe pagara.

Vacunas en el equipo de salud

dT
Triple viral (2 dosis) o doble viral (SR) o el esquema mnimo que es 2 dosis de vacuna
anti-sarampionosa.
Esquema completo de vacuna VHB y control serolgico de Ac. (Esquema clsico: 0-30-
180 das. Esquema acelerado 0-30-60 das y se requiere una cuarta dosis al ao)
Anti-influenza anual
Indicacin personalizada:
o Susceptibilidad personal: por ejemplo no padeci varicela o hepatitis A
o Condiciones particulares del husped: inmunodeprimidos (esplenectomizados:
antineumocccica, Hib y antimeningocccica)
En relacin con la especialidad que realice se vacunar contra varicela, VHA y
antineumocccica. Si pertenece a UTI, emergencias o infectologa se vacunar versus
meningococo. El personal de riego lo har versus la rabia (personal de laboratorio).

30
 ENFERMEDADES
EXANTEMATICAS

ENFERMEDADES EXANTEMTICAS
Eritemato-Maculo-Papulares o Eruptivas

Exantema Eritema inflamatorio generalizado. Eritema difuso.

Mculas mancha, cambio de la coloracion de la piel sin otra alteracin en el espesor ni
consistencia ni otras caracteristicas.
Ppulas Sobreelevacin circunscripta, solida, que involuciona espontneamente y cura sin
cicatriz. Ubicacin histologica variable
Vesicula Elevacin de contenido liquido. Se erosionan. No dejan cicatriz, evolucionan a
costras.
Costra: Producto de desecacion de lesiones con contenido liquido, seroso, o sanguinolento.

Clasificacin de los Exantemas

A- Maculo- papulosos
B- Vesiculares
C- Purpuricos
31
D- Nodulares

A- Maculo papulosos:
Los exantemas EMP se clasifican segn su frecuencia de aparicion: Ayala

1-Constantes 99% sarampin, en inmuno deprimidos puede estar ausente.

2-Habituales 50% rubeola
3-Ocacionales 25% VEB, (mas frecuente si tomo beta lactamicos) CMV, DENGUE (puede
llegar al 40%)

Ex Morbiliforme
o Piel blanca salpicada de rojo, contorno irregular, puede o no ser pruriginosa,
suaves al tacto. Afecta todo el cuerpo.
o Vitropresin positiva, hay espacios de piel sana, por ejemplo: sarampin.
Descamacin fina furfuracea o en polvo de arroz que evoluciona a la mancha
color ocre.
Ex Roseoliforme
o Eritema ms tenue. Papulares y pequeas, tienen 3-4 mm de dimetro mayor.
o Forma ovoidea, color rosado muy tenue, contorno irregular, suaves al tacto,
predominan en tronco.
o vitropresin positiva, por ejemplo: rubola.
Ex Escarlatiniforme
o Micropapular (cabeza de alfiler, piel de naranja). rojo intenso.
o Toma toda la piel, no hay espacios libres, spero al tacto (piel de lija).
o desaparece a la presin, ejemplo: escarlatina.
o Descama en colgajos, desagradable.
Ex EMP Escarapeliforme Eritema Polimorfo, Multiforme. Lesion en forma de diana
Lesiones de gran dimetro separadas. Hay 2 tipos: tipicas y atipicas.
Las tipicas, palpables, compuestas por 3 anillos (el interno eritemato purpurico, con o sin
ampollas, el medio papuloso y palido, y el externo eritematoso CON lmite neto.)
Las atipicas: solo 2 anillos el interno eritematopurpurico con o sin ampollas y el externo
puede o no ser palpable pero siempre con limite externo difuso.
Enf. Exantemtica por Micoplasma pneumoniae
o Mixtos 2 o ms de los anteriores.

B- Vesiculosos
Ex Vesculo Costrosos comienza como un EMP y luego:
o El liqdo seroso se enturbia, la vescula se umbilica, (pseudo umbilicacion
primaria) el liquido (costra humeda) se deseca y produce la forma la costra seca
(aca deja de contagiar) Varicela.
o Desde que aparece la lesin hasta que llega a costra pasan de 24 a 36 hs.
o la costra cae sin dejar cicatriz (la cicatriz se produce por el rascado), por ejemplo
VVZ
EX EMPV monomrfico VVZ
Ex EMP Vesculo Pstulo Costroso
o las pstulas destruyen la membrana basal, por
o ej viruela, enf. erradicada del planeta, Arg. En 1978 se dej de vacunar.

32
C-Exantemas hemorrgicos Pueden ser ocasionados por
N de plaquetas < 4000.
CID trombocitosis.
Lesiones tromboemblicas.
Capilaritis (por descarte) permeabilidad capilar.

Segn su morfologa pueden ser Todos de color rojo vinoso. Vitreo presion negativa.
Ex hemorrgicos petequiales en cabeza de alfiler.
Ex hemorrgicos equimtico > tamao que el anterior y con el borde desflecado. Por
sepsis gram (-) meningococcemia.
Ex hemorrgico en napa gran superficie.Prpurascolor intenso.
Ex hemorrgico vivices forma lineal.
No desaparecen a la presin, la evolucin depende del mecanismo que los origin.
Aparecen como complicacin en el sarampin, varicela, en fiebres hemorrgicas virales,
enfermedad invasiva meningococica Etc etc etc.

D- Ex Nodular: eritema nodoso

Enantema Manifestacin eruptiva a nivel de las mucosas tanto conjuntival como orofaucial,
son elementos seales. Se deben examinar sistemticamente las mucosas.
Enantema E ramoso: puede tener petequias ERP o vesculas ERV: las vesculas duran unas
pocas horas, pero podemos observar el lecho con detritus.

VARICELA
Enf exantematica (eruptiva) viral, prevenible, endoepidemica que afecta a susceptibles.
Causado por virus varicela zoster VVZ o 3, familia herpesviridae alfa. Hace la primo
infeccion y luego puede hacer recidivas V-Zoster.

Epidemiologia
1er causa de internacion por enfermedad exantematica. Endoepidemica en Arg. Con ciclos de 2 a
3 aos. A comienzos de primavera.
Distribucin: universal: concentrandose sus complicaciones en nios.
Transmisin: por microgota salival (respiratoria) y contacto, utiliza vehiculos como objetos
contaminados con secreciones.
Reservorio: Humano

Fisiopatologa
Ingresa y se replica en el tejiido reticuloendotelial, hace viremias, y tiene alta afinidad por tejidos
derivados del ECTODERMO.

Clinica
Incubacin: de 11 a 21dias, promedio de 15 dias
Perdo de invasin: 1 a 3 dias casi inaparente en el nio pequeo, en el adulto es muy
importante.
SII + en adultos puede haber un rash fugaz denominado Astacoide. En las mucosas podemos
ver un enantema Eritemato ramoso vesicular y una SOLA vesicula en la base de la uvula
destechada.

33
Periodo de estado
1-Piel y mucosas: El inicio del Ex EM marca el inicio, comienza en tronco y luego toma
miembros y cabeza. Macula, papula, vesicula, contenido seroso, luego se enturbia, se umbilica,
se hace costra, (humeda) luego se seca y cae con macula hipocromica, sin cicatriz.
Con cada nuevo pico febril cada 6 a 24 hs, aparecen nuevos elementos. Originado el
polimorfismo regional y local patonogmonico. (En cielo estrellado)
En mucosas puede haber y nunca hace costra, solo exulceraciones dolorosas.
El exantema toma cuero cabelludo y palmas y plantas. Duracin 10 das. Es poco pruringosa
pero en el perodo de costra molesta: lo mejor es el bao.
El contagio es por va respiratoria en el perodo preexntematico. Y 2 ultimos dias del P de
incubacion y hasta que la costra seca, o 2 dias despues del periodo de estado. La costra seca no
contagia.
Periodo de convalecencia: coincide con la costra seca, evoluciona sin cicatriz.

2- Micropoliadenomegalias
3- Hipotension arterial, bradicardia.

Formas clinicas
1- Clasica o leve, la descripta
2- Grave: en inmunocomprometidos

Segn las caracteristicas del exantema:

Monomorfa: en inmunodeprimidos, lesiones en igual estadio.
Ulceronecrotica: en inmunodeprimidos
Purpurica: lesiones vesicolosas con contenido hematico y manifestaciones purpuricas
Varicela Hemorragica: hemorragias por orificios naturales EN predispuestos, por dficit de
prot S.

Complicaciones
1-Locales: Piel
Imptiginizacion, impetigo ampollar, celulitis, celulitis abscedada, (S. aureus y
S.pyogenes), fascitis, miositis necrotizante. Sepsis.
Varicela con cuadro escarlatiniforme sobreagregado, es muy grave internar.
2-Respiratorias:
Altas: laringitis varicelosa, con gran cantidad de vesiculas. SOLA (Dar corticoides)
Bajas: Neumonitis o Neumona Varicelosa: mas frecuente en el adulto y lactante (ins
respiratoria). Paciente con varicela que desarrolla fiebre hay que sacarle una placa.
Sobreinfeccion bacteriana.
3-Digestivas: diarrea acuosa, el 50% cursa con HEPATITIS, disfuncion hepatica. Aumento de
enzimas.
4-Neurolgicas:
Ataxia aguda cerebelosa. 1er foco de afectacin (es muy prolongada 1-2 meses);
Convulsiones
ME encefalitis Varicelosa: es rara y puede llevar a la muerte. Puede ser en el PE por el
propio virus (5to dia) o en el PC por el choque Ag- Ac.
Neuritis optica, s guillen barre. Sndrome de reye. SNC+ hepaticas +respiratorias (dao
mitocondrial) El cuadro predomina edema cerebral.

5-Hematologicas:
exantema hemorragico, purpura ( por trombocitopenia)

34
 Varicela hemorragica con hemorragias por orificios naturales EN predispuestos, por
dficit de prot S.
Purpura tombocitopenica post infecciosa.

Diagnostico
El diagnostico es clinico-epidemiologico, se hara examenes de laboratorio ante las
complicaciones. Biopsia de la BASE e IFD. Busqueda de Ags.
Laboratorio:
o Ig M especfica
o Ac monoclonales (PCR)
o Histopatolgico: cuerpos de inclusin
o Vigilar el recuento plaquetario

Tratamiento
Sintomatico: Jabn de glicerina para el bao del paciente. Fraccionar y descartar. No
administrar antipruringosos ni dar antihistamnicos por depresion respiratoria. No deben
usarse talcos, pomadas etc.
Paracetamol. No AAS, por S. REYE
Especfico: Adulto inmunodeprimido y Embarazada: Aciclovir y sus derivados
Panciclovir 5 a 7 das por va oral (excepto en casos de Encefalitis o Neumona) EN
CASOS GRAVES.
El aciclovir es un analogo nucleosido que inhibe la replicacin de los virus herpes 1, 2 y
3.
Uso en la embarazada a partir del 3 trimestre para varicela. Se usan dosis altas
Si se sobreinfecta dar ATB.
Dieta no grasa por la afectacin hepatica.

Prevencion
1-Profilaxis activa Vacuna. Ver vacunas. Indicacion en grupo de riesgo y post exposicin hasta
72 hs: 3dias. Para utilizar la vacuna cualquiera, no debe haber recibido salicilatos las ultimas 6
semanas
2-Profilaxis pasiva: indicada a los que no pueden ser vacunados y han estado expuestos.
(Gestantes, inmunocomprometidos, recien nacido de madre con varicela) con GAMA
GLOBULINA ESPECIFICA.
3-Quimioprofilaxis: Indicada en Postexposicion. ACICLOVIR, hasta 5 dias pots exposicin.
Lactantes: 15- 30 mg /kg dia 8hs 5 dias
Adultos: 500-1000mgrs /kg 8hs 5dias.
VARICELA - ZOSTER culebrilla, Fuego de San Antonio
Apartir de los 2 aos de padecida la varicela, como virus herpes queda en latencia hasta que por
diversas situaciones recidiva (tmx, quemaduras, inmunosupresion etc). Permanece latente en los
ganglios anexos a a la raiz dorsal de la ME. Afectando a las raices sensitivas.
La forma mas comun es la intercostal, luego lumbar, oftalmica, OTICO (Ramsay Hunt)
Lesiones vesiculosas, halo eritematoso que toman una metamera o varias de ellas, originando
inteso dolor neuritico.
El Herpes zoster cuando toma miembros inferiores es ms complicado
Tratamiento: Administrar antes de los 3 dias para evitar secuelas. PIERDE LA posibilidad de
tratamiento.Aciclovir 4 g por da (1200-4000 mg) por 5 a 7 das para disminuir la neuritis
posherptica viral ya que es muy dolorosa.discapacitante

35
HERPES SIMPLEX
Familia herpesviridae alfa, 1 y 2.
Similares a Kenia el 98% tuvo contacto con el virus antes de los 5 aos) con el 1
El tipo 2 aumenta su incidencia con el comienzo de la actividad sexual.

Herpes Simplex 1: por regladel ombligo para arriba, se autoinocula.

Primoinfeccin aparente VHS-1, (70% asintomtico): gingivoestomatitis, queratoconjuntivitis,

Herpes Simplex 2: del ombligo para abajo en relacion a habitos sexuales. El 70% sintomatico
Vulvovaginitis, cervicitis, balanopostitis,
Sepsis, herpes catameal, con la mentruacion aparecen vesiculas.

Factores para su recurrencia: Sol, trastornos digestivos, calor, menstruacin, stress. Ms

comnmente en labio y surco nasal.

Paciente que todos los meses le sale el Herpes: hacer profilaxis continua y diaria con 200 mg de
Aciclovir
Complicaciones:
Encefalitis herptica
Sdme de Guilln Barr
Diseminacin en el inmunocomprometido
Sdme de Lyell
Necrosis epidrmica txica

Diagnostico
Citologico: test de tzank
Serologico.
Virologico (inoculacin y vision del mecanismo citopatico)

SARAMPIN
Enfermedad infectocontagiosa inmunoprevenible, pasible de control y de eliminacin. Deja
inmunidad duradera. En poblaciones no vacunadas se mantiene como enfermedad
endemo-epidmica.

Epidemiologa

Etiologa virus ARN. Paramixovirus, morbilivirus.

Reservorio humano exclusivo.

En comunidades no vacunadas la enfermedad se padece antes de los 5 aos.
En poblaciones semivacunadas se da en adultos jvenes y en menores de 1 ao.
Esta planteado por la OMS erradicarla para el 2010.
Historia en Arg
Se empez a vacunar a partir de 1971 una sola dosis a los 9 meses. (No es eficaz). La
infeccion en nios de mas de 2 aos deja inmunidad de por vida
1975: falta de vacunas.

36
En Argentina luego de la vacuna hubo Ciclos epidemicos cada 7 aos.
71-77
1984, se vacuna a los 9 y 15 meses.
1991.
En 1997 se empieza a dar la Triple Viral: 1 ao, al ingreso escolar y en la adolescencia.
1998
2000 brote en adultos (equipo de salud no vacunado)
2008 en USA.importado de Europa.

Unico reservorio el individuo ENFERMO.

La tasa de ataque secundario, (infecciosidad) es del 100%.

Acumulacin de susceptibles por

Falla primaria de la vacuna 5-10%.
Falla secundaria de la vacuna 10% a los 10 aos.
Sin vacunar (cobertura por cohorte).
Infeccin por virus salvaje.
Cuando los suceptibles llegan al 50% Epidemia.
En Argentina los susceptibles son los bebs menores de 1 ao: de los 750.000 nacidos vivos por
ao, a los 6 meses de edad son todos susceptibles (hijos de madres vacunadas).

Caso Sospechoso: F 38C anterior o durante el exantema, ms exantema eritemeto-

maculo-papular generalizado ms uno de los siguientes catarros: nasal, conjuntival,
faringolaringotraqueobronquial.

Definicin de brote: Son 2 o ms casos relacionados entre s y en una misma area (barrio,
localidad).

La enfermedad es de notificacin inmediata. Existe la red de referencia de laboratorios para el

diagnstico del sarampin y la rubola: Instituto Nac. En Sta. Fe. (CONI)
1993: Cuando hay brotes, independientemente del N de dosis antes recibidas, se vacuna a nios
y adolescentes entre 1 y 15 aos de edad.
Se hacen campaas de seguimiento cada 4 aos.

Perodo de contagio desde los dos ltimos das del perodo de incubacin, todo el perodo de
invasin y 2 o 3 das del perodo de estado.

Tasa de ataque > 99%.

Altsima contagiosidad a travs de la microgota salival (respiratoria) y de las secreciones
conjuntivales.
Las microgotas salivales persisten durante ms de 3 hs en un ambiente cerrado.
Clinica
Puerta de entrada respiratoria, la primera estacin es el anillo linftico de Waldeyer.

Clinica: recordar el numero 3

- 3 catarro

37
- 3 catarro que evoluciona en 3 (seroso mucoso-mucopurulento)
- P invasion dura 3 dias
- Al 3 dia del periodo de incubacion paracen las manchas de Koplick
- El exantema generaliza en 3 dias
- Si la fiebre continua luego de 3 dias de completado el exantema = sarampin complicado
- El paciente queda 3 a 6 meses inmunodeprimido ayala

P. de incubacin promedio 10 das 7 a 14 dias

P. de invasin o prodrmico o preexantemtico dura 2 o 3 das. SII + 3catarro
Comienzo brusco, hipertermia 39-40C, algias, cefalea, astenia, adinamia, hiporexia.
3 Catarro:
Conjuntival eritematosa evoluciona a mucosa, mucopurulenta
Nasal:rinitis serosa2 dia mucopurulenta, mucopurulenta
LFTB odinodisfagia y disfona., tos seca irritativa
Estas manifestaciones constituyen la cara sucia del sarampionoso

Va empeorando. Al cabo de 48 hs, hay secrecin mucosa o mucopurulenta.

El ltimo da de invasin aparece el enantema yugal
o Manchas de Koplick caractersticas pero no patonogmonicas (tmb
ENTEROVIRUS)
son como semillas de color blanco amarillentas que aparecen en la mucosa
yugal a la altura del 3 molar.
stas permanecen hasta los primeros das del perodo de estado.

Luego de 3 dias de evolucion del P. de invasion:

P. de estado El exantema tiene una secuencia y una cronologa nica patognomnica.

Generaliza en 3 dias Ex EMP Morbiliforme constante
primer da aparece en la unin de la frente con el cuero cabelludo, regin retroauricular,
en forma de abanico toma cara y tronco.
2 da toma tronco y raz de miembros.
3 da toma los miembros.
Es cefalo-caudal.
Ley del Mximo centrpeto: ms elementos en la lnea media y en la raz de los miembros.
Micropoliadenomegalias, bradicardia relativa

38
 --- nio sarampionoso
Facie Cara sucia del sarampionoso: exantema y secrecin.

Tos productiva, disminucin global de la entrada de aire: roncus y rales dispersos, rinitis
purulenta, microadenopatas, hgado y bazo normales, hay hipotensin y bradicardia
relativa (comunes a las enf. virales).
Una vez que el exantema se ha completado, el paciente se siente mejor y comienza a estar
afebril, paulatinamente se reestablece el apetito. El exantema se completa en 3 das y
luego se va apagando, al da 7-10 se ponen de color ocre o caf con leche, y sufre una
descamacin fina, imperceptible, en polvo de arroz.
El perodo de convalecencia en el nio pasa desapercibido, no as en el adulto que
presenta astenia residual e hipodinamia.
El sarampin es un virus neumo y neurotropo prefiere, ama, los tejidos derivados del
ectodermo

Complicaciones
1-Complicaciones respiratorias Son la primera causa de internacin y de muerte de la
enfermedad. Aparece compromiso respiratorio de tipo mecnico
o Neumona Atpica (intersticial) por Sarampin (70%) disociacin clinico-
radiolgica.
o Neumona Atpica sobreinfeccin por Adenovirus y VSR evolucionan
mal.
o Neumonas por sobreinfeccin bacteriana
S. pneumoniae, uni o plurifocal con o sin derrame.
H. influenzae y S. aureus.
o Atelectasia, enfisema mediastnico y subcutneo.
o Laringitis subgltica: es intraepidmica sarampin sofocante UTI.
2-Complicaciones neurolgicas
o MEE a LCR claro temprana hasta el 5 da del exantema.
o MEE inmunoalrgica despus del 5 da del exantema pronstico reservado.
o Sndrome de Guilln Barr.
o Neuritis.
o Panencefalitis Esclerosante Subaguda o Enfermedad de Dawson deterioro
progresivo estado vegetativo muerte. 12 24 meses post enfermedad puede
producirse
3-Complicaciones hematolgicas
39
 o Anemia Aplsica.
o Prpura Trombocitopnica.
o Sarampin hemorragico (negro)
4-Digestivas: hepatitis subclnica ( transaminasas) y diarrea (primera causa de muerte
en Africa),
5-Otras: nefritis. Miocarditis, pericarditis,
Diagnstico
Epidemiolgico Por serologa especfica o nexo epidemiolgico con otro caso confirmado.
Puede ser autctono, importado, residente o no. Antecedente vacunal.
Clnico F 38C anterior o durante el exantema, ms exantema eritemeto-maclo-papular
generalizado ms uno o ms de los siguientes catarros: nasal, conjuntival,
faringotraqueobronquial.
Mtodos auxiliares
Paciente internado
Pedir hemograma, sedimento urinario, Rx de Tx, determinar Ig M anti sarampin, hacer
par serolgico.
Laboratorio de Virologa del San Juan de Dios, llenar formulario de remisin de muestra,
el resultado est en 24 hs y es enviado por fax.
Serologa Ig M especfica e Ig G. Si es (+) notificacin inmediata. Si es () con la
misma se hace Ig M e Ig G para rubola, luego para parvovirus y luego para dengue. La
Ig M anti sarampin confirma el caso por pruebas de laboratorio.

Tratamiento No tiene tratamiento especfico. Es sintomtico y de sostn.

Puede darse vitamina A para favorecer la reparacin de epitelios.

Profilaxis
Activa Vacuna Viral Viva Atenuada Triple Viral (1, 6 aos).
Doble viral posparto y postaborto.
A 10 aos de la vacunacin un 10% pierde los Ac. Protectores.
Pasiva gammaglobulina polivalente o estndar en susceptibles expuestos que no pueden
ser vacunados
< 6 meses.
gestantes susceptibles.
inmunodeprimidos susceptibles por exposicin.
Dosis 0,02 -0,2 ml/kg sin exceder los 10 ml para pacientes peditricos y los 15 a 20
ml para los adultos.
Control de foco Se vacuna desde los 6 meses de edad. 5 dias el periodo de incubacion de la
vacuna. Intra epidemia la vacuna se da a intervalos cada 4 semanas.
Control de los convivientes.
vacunacin casa por casa en un radio mnimo de 8 manzanas.

RUBEOLA sarampin aleman

Enfermedad exantemtica EMP roseoliforme inmunoprevenible causada por virus ARN de la
flia. Togaviridae.

Epidemiologa
Prevalencia estacional final del invierno y primavera.

40
 Principalmente en escolares.
Reservorio humano (exclusivo).
Transmisin microgota salival.
Periodo de incubacin 14 21 das.

P. de invasin
Nios pasa desapercibido
1- Asintomtico 50 %
2- SII leve
3- SII moderado grave
Se caracteriza por
Adenomegalias cervicales las suboccipitales son constantes.
Enantema eritemato ramoso o eritemato ramoso petequial.
bradicardia relativa.

P. exantemtico
Exantema EMP roseoliforme, puede morbiliforme, mixto.
ms grande y ovoide.
comienza y predomina en tronco.
generalizado en 24 hs afebril P. de convalecencia.
Jvenes y adultos artralgias, dolor en pequeas articulaciones de manos y pies.
P. de estado se mantienen las manifestaciones anteriores.

Diagnstico idem sarampin

Complicaciones
Articulares
o ms comunes y ms en a partir de la adolescencia.
o artralgas, sinovitis y artritis pequeas articulaciones (tambin en parvovirus).
Neurolgicas similar al sarampion
o MEE a lquido claro temprana antes del 5to da del exantema por el propio
virus.
o MEE a lquido claro tardo o dismielinizante o inmunoalrgica despus del 5to
da pronstico reservado.

41
 o Panencefalitis esclerosante subaguda a partir del 6 mes alteraciones
cogniftivas y motoras.
Hematolgicas
o Anemia aplsica.
o Prpura trombocitopnica en el P.convalescencia.
Cardacas
o Miocarditis.
o Pericarditis.

Tratamiento
No tiene tratamiento especfico, es higinico diettico, sintomtico y de sostn.
Artralgas AAS.
Profilaxis
Activa Triple Viral (1, 6 y 11 aos), Doble viral: posparto y postaborto.
Pasiva gammaglobulina

Parvovirus Humano B 19 rubeola sin catarro 5ta enfermedad

No es una enfermedad emergente, detectada en 1973, que ocasiona endemias y epidemias cada 3
a 10 aos y es causada por un virus ADN de cadena simple.
Causa el megalo eritema infeccioso y plantea problemas diagnosticos por que no hay
accesibilidad a los metodos de laboratorio.

Epidemiologia
Distribucion
Menores de 5 aos menor al 5%
6-20 aos 40%
Mayores de 20 aos 29-79%
Reservorio humano
Transmisin va area por microgota salival
Tasa de ataque secundaria < 50%
Se replica en tejidos con altas tasas de mitosis (medula osea etc)
Produce Infeccin subclnica o asintomtica, infeccin aguda y crnica.
1era epidemia en la plata diagnosticada por cechini en 1987.

Clinica
Infeccion subclinica 60%,
Infeccin Aguda enfermedad exantemtica, artropata, crisis de anemia aplsica, sndrome
hemofagoctico, miocarditis, vasculitis, neuritis, MEE, nefritis, sndrome de Guilln Barr.
Edema gingival, enantema lesiones de koplik ms grandes.

Eritema Infeccioso Paciente afebril, buen estado general, sin adenomegalias, sin
hepatoesplenomegalia, megalo eritema infeccioso.slo tiene el exantema: EMP simtrico con el
signo de la cachetada, en diferentes partes del cuerpo como rodillas y codos, puede
generalizarse.

42
Tambin puede presentarse como enfermedad en guantes o en botas (medias).

Clinica
Se la puede recordar como la enfermedad de los NO
No SII
NO compromiso general
No ganglios
NO hepatoesplenomegalia
Solo exantema. Puede ser mixto o cualquier exantema.
Recordar que tambien ocaciona lo que se denomina exantema subito post febril, (sexta
enfermedad causada principalmente por VH -6 y Enterovirus no polio)

Complicaciones
Frecuente compromiso de las pequeas articulaciones, artralgias, sinovitis, artritis.
Hematolgicas muy graves en predispuestos. Anemia aplsica o crnica, anemia de
Diamond Blackfan.

Diagnstico En inmudeprimidos y embarazas. Por estudios de laboratorio se hace serologia

luego de hacer para rubeola.
Dosaje de Ig M e Ig G por Elisa, IF, RIA.
PCR-ADN (VP1-VP2) sondas.
Carga viral huspedes especiales por ejemplo transplantados (darles gama globulina
polivalente)

Tratamiento Sintomtico y de sostn.

No hay medidas de prevencin ya que el contagio es pre-exantemtico. El problema es la
afectacin de las gestantes porque el virus afecta al beb.

Enfermedad de Kawasaki
Es una vasculitis sistemica aguda (de medianas y grandes arterias)
Que origina un sndrome febril linfomucocutaneo.Tiene una ocurrencia espordica, se atiende
aproximadamente 8 casos por ao en en Hospital Sor Ludovica. Son tratados en alta
complejidad.
Predomina el 80% de los caso en nios < 4 aos, pero tambin hay casos en adolescentes y
adultos. De etiologia ideopatica (precipitado por una respuesta inmune antigenica)

43
Clnica
Cursa en 3 etapas, aguda, subaguda y convalecencia.

1-AGUDO
Sndrome febril de 5 das o ms de evolucin sin otro foco + manifestaciones Linfo
mucocutaneas
A-Cambio Mucoso
Inyeccion conjuntival, enantema orofaucial. tumefaccion de labios, fulgurosidades,
fisuras por edema suculento
lengua de gato o frambuesa
B-Cambio Cutaneo Manos y pies
Edemas,dorso de la mano, godet + , sinovitis

Presenta Ex EMP de cualquier tipo (morbiliforme, escarlatiniforme, generalmente

escarapeliforme) de predominio distal, manos y pies suculentos.

C- Cambio Linfatico
Tiene una adenopata igual o mayor a 1 cm., linfadenopatias cervicales.

2-SUBAGUDO
Normo pirexia, Vasculitis, compromiso cardio vascular
Aneurismas coronarios
Miocarditis (ins mitra)
Pericarditis

3-CONVALESCENCIA
De 30 a 60 dias, cicatrizacion de vasos, remodelacin.

44
Diagnstico
Hemograma anemia, leucocitosis neutrfila, hiperplaquetosis entre 400 mil y 700 mil
(alteracin coagulacin).
PCR +30
ERS aumentada. +30
Hepatitis subclnica enzimas hepticas aumentadas TGO-TGP.
Sedimento urinario Proteinuria.
La puncin lumbar muestra pleocitosis a predominio linfocitario. Fosfocreatinquinasa
aumentada. Enzimas cardiacas.
Imgenes pericarditis.
HACER Rx de torax, ECG, ecocardiograma 2d y doppler

Pronstico Lo definen las alteraciones cardacas y vasculares. A partir de la 2 semana

desarrollan aneurismas coronarios o de cualquier otro vaso. Pericarditis.

Tratamiento
gammaglobulina polivalente en dosis nica de 2 gr/ kg por va endovenosa por goteo 20-
24 hs dosis de inmunosupresin. Reactivacion de TBC.
AAS 70 mg/kg/da hasta 1 semana de lograda la monopirexia, luego el 10% ,7-10
mg/kg y se mantiene segn compromiso vascular.
Monitoreo y seguimiento cardiolgico, infectolgico, reumatolgico.

ESCARLATINA Estreptoccica
Enfermedad de comienzo brusco, (38.5-40C), gran compromiso del estado general, FA, con
enantema faucial y lingual, odinofagia, odinodisfagia y vmitos en el perodo de invasin
(angina con vmitos) que cursa con exantema escarlatiniforme, causada por una toxina de
S.pyogenes. Toxina eritrogenica (bacteriofago)

Epidemiologia
Reservorio humano exclusivo. Afecta a nios de 4 a 12 aos. Prepondera en primavera y fines
de invierno. Tratada inadecuadamente puede originar serias secuelas cardiacas. (FR), transmitida
por microgota salival contagiando de 20 a 21 dias.

Clinica
Incubacin 1-6 das.

P. de invasin Dura 2 hs a dias

Faringoamigdalitis ER pultcea o pseudomembranosa. Adenitis subangulo maxilar,
enantema lingual, lengua saburral.

45
P. de estado o exantemtico
Ex escarlatiniforme, eritema mculo micropapular generalizado. Vitreo presion + Piel
totalmente tomada. Signo de Pastia, facie de Filatow.
Febril.
La lengua empieza a perder saburra (lengua en doble v) v anterior roja, y una v
blanca posterior, al 2-3 da lengua de gato, de fresa o de frambuesa, frutilla, es
patonogmnico de la infeccin estreptoccica la evolucin del enatema lingual.

Facie de Filatow Rubicundez de las mejillas y que contrasta con la palidez periorificial.
El exantema predomina en los pliegues signo de Pastia, a veces con componente petequial.
No hay espacios de piel sana y desaparece en forma persistente a la presin, en 24 hs se
generaliza. Evoluciona a la descamacin escamosa, en colgajo, como la quemadura solar

Diagnostico
Epidemiologico y clinico. No se hacen estudios salvo complicaciones. O intraepidemia.

Complicaciones
Complicaciones agudas complicaciones supuradas Adeno-flemn, flemn amigdalino,
flemn retrofaringeo- sepsis y neumona.
Complicaciones tardas Fiebre reumtica y GNF.

Tratamiento Higienico dietetico, antitermico, analgesico, antipruriginoso.

Penicilina V 50 000/kg /dia o Amoxicilina por VO durante 10 das.
Penicilina G benzatinica. No logra buenas y correctas concentraciones, indicada en el no
cumplimiento. Alergicos eritromicina, cefalexina.

ESCARLATINA por S. aureus

Causada por toxina de S aureus.Limitada a de ambuladotes 1 a 4 aos.
SII y brusco exantema micropapular de rapida generalizacin. Toma periorificios y luego costras
mielicericas. (Patognomonico)
Facie diferente a la anterior. Antitesis de la streptococica.
predominio periorificial exantema no predomina en los pliegues.
Tratamiento Cefalosporina de 1 generacin: Cefalexina VO.En la Plata resistencia 80% a
cefalexina usar vancomicina

Exantema Pleriflexular de la Infancia

Etiologa Desconocida PICA, viral.

46
Buen estado general, minimoexantema EMP con epicentro en la region axilar.
Exantemas TxicosEMP tipo morbiliforme y confluente,
Exantemas medicamentosos Anticonvulsivantes: Fenobarbital, DFH a la 2 semana de inicio
del tto.

Exatema Eritematopolimorfo
Causa TMP-SMX.
Suspenderlo inmediatamente Si se mantiene la droga evoluciona a un Stevens-Jonhson.

Lepidopterismo
Enfermedad toxicologica. Buen estado general. Afebril. Ex EMP muy pruringoso
Ocasionado por las espculas de la mariposa negra de los tilos, Hylesia flavences, H. nigricans.
No responde a corticoides ni a antihistamnicos. Clave: veranos secos y mariposas. San Pedro
Bs. As. Lesion en ropa interior, colgada en el patio
Si se inhala enantema y vesiculas en pared posterior de faringe. Involuciona hasta que la toxina
es metabolizada por el organismo.

Ex Urticarianos Alrgicos
Ex EMP, en contacto con producto o ingesta. Progresa en 4 a 6 semanas, comienza en el tronco y
por ltimo toma la cara. Son de color amarronados y se descaman finamente centralmente
(difenhidramina- antihistaminicos)

47
INFECCIONES
PERINATALES

48
INFECCIONES PERINATALES
Infecciones que pueden afectar a la gestante y al producto de la concepcin en cualquiera de las
etapas evolutivas.

Ontogenia
BLSTULA hasta el 3 semana aparece la diferenciacin celula - morfolgico en
embrioblasto y trofoblasto.
EMBRIN hasta el fin 3er mes semana 14 - periodo de organognesis- multiplicacin
histotrofica.
FETO desde e 4 mes nutricin hematrofa.

Causas ms frecuentes
Patologa Infecciosa
No infecciosa (25%)

Patologa infecciosa Patologa no infecciosa

Rubola (0,5%) Gentica (23%)
CMV Enfermedad hemoltica (5%)
HVS Hipoxemia
PV B19 Trastornos circulatorios
HBV-HCV Estados carenciales
HIV Radiacin
CHAGAS Medicamentos
TOXOPLASMOSIS Alteraciones metablicas
SIFILIS
LISTERIOSIS
VVZ

Fisiopatogenia: el fruto puede infectarse por distintas vias

Transamnitica el fruto esta inmerso en el lquido, por tanto la puerta de entrada sera la
mucosa digestiva, respiratoria y la piel. Las manifestaciones clinicas son a este nivel
o Va ascendente afeccin vaginal o cervical (VHS-HIV-listeria)
o Va descendente menos frecuente por focos de trompas y ovario.
Focos en la pared uterina Toxoplasmosis, listerioris + tarda.
Transplacentaria o hematgena son tempranas y las ms frecuentes (rubola, CMV,
sarampin y varicela), con manifestaciones sistemicas.
Connatal por canal del parto (streptococo-HPV-HIV-HBV).
Lactancia Dengue, HIV, CMV, Chagas. HBV no pasa nada amenos que haya
lesiones en la piel!

Consecuencias sobre crecimiento y viabilidad

Muere por resorcin (en blstula y embrin).
Aborto.
Mortinato.
Prematuro.

49
 Bajo peso al nacer.
Anormalidades en el desarrollo (malformaciones).
Recin nacido con infeccin clnica o subclnica.
Recin nacido sano.

Diagnstico >ra son retrospectivos o detectados por controles bsicos hechos a la gestante.
Epidemiolgico
o Infeccin clnica o antecedentes de contacto (ETA, exantemas, F, adenopatas).
o Periodo del embarazo en el que ocurre la infeccin.
o Inmunizacin Especfica, controles serolgicos.
Clnico
o De infeccin materna.
o De infeccin fetal.

Calendario embrioptico de Bourquin

Daos probables de acuerdo a la semana de gestacin. (Formacin de rganos).

Mtodos auxiliares de diagnostico

Laboratorio de rutina y especializado (hemograma, TGO, TGP).
Mtodos directos de visualizacin.
Cultivos.
Mtodos indirectos Serologas.
Diagnstico por imagen RX, TAC, ecografa.
Fondo de ojo.
EEG, potenciales evocados visuales y auditivos.
Anatoma Patolgica (autopsia en abortos y mortinatos).

Diagnstico diferencial
Patologa gentica.
Hipoxemia (durante gestacin) Madre con IC, EPOC: bajo flujo/ Hipoxia.
Carenciales en madre.
Metablicos en madre (DBT).
Radiaciones.
Trastornos circulatorios.
Medicamentos (talidomida.)
HTA previa.
Falla en la implantacin de la placenta.

Tratamiento
Especfico del agente causal (si se puede).
Sintomtica y de sostn
o Reparador de malformaciones.
o De las complicaciones.
o Fisiatra.
Profilaxis
Medidas generales
o Educacin para la salud.
o Evitar la exposicin a fuentes de infeccin.
Profilaxis activa artificial.

50
 Screening serolgico de la gestante.
Quimioprofilaxis especfica.

RUBOLA
1-Cataratas, 2-Cardiopatia 3- sordera (S Gregg) 4-retraso mental. Greeg oftalmologo que
relaciono las malformaciones con la infeccion perinatal por rubeola.
Dao > en 1 y 3 trimestre pero afecta siempre en todo el embarazo.
Serologa pedir comprobante porque puede ser confuso.
Afecta placenta, decidua, angeitis
Inhibicin de la actividad mittica.
Rupturas cromosmicas.
Baja cantidad de clulas para formar rganos (ms comn en SNC).
o Malformaciones.
Histolisis- necrosis tisular hepatoesplenomegalia, lesin enceflica.

Riesgo de afectacin durante toda la gestacin

1 bimestre: 65-90% (en el 1 mes es del 100%)
3 mes: 30-35%
4 mes: 10%

Rubola congnita

Alteraciones frecuentes permanentes

ticas hipoacusia sordera uni/bilateral (80%).
Oculares
o Cataratas (33%). Uni o bilaterales
o Glaucoma.
o Microoftalmia.
o Retinopata (en sal y pimienta) puntilleado blanco y negro patognomnico
periferico ( centralsifilis)
Cardiovascular
o Persistencia de conductos arterioso con o sin estenosis de la arteria pulmonar.
o Defectos del tabique.
o Malformaciones de aorta.
SNC
o Alteracin en el desarrollo psicomotor.
o Alteraciones en la sociabilizacin y aprendizaje.
o Microcefalia.,calcificaciones
o MEE.
o Panencefalitis esclerosante subaguda.
Psiquiatricas
o Autismo.
o Esquizofrenia (aparece a mayor edad).

Sndrome de Greggs 4C
Cataratas.

51
 Corti-Sordera.
Corqui -Retraso mental.
Cardiopata congnita.

Manifestaciones frecuentes transitorias (No carcteristicas).

Bajo peso al nacer.
Anemia.
Prpura.
Hepatitis ictericia.
Esplenomegalia Hepatomegalia.
Osteitis- rarefaccin sea.
Aumento de las fontanela anterior
o Meningoencefaltis activa (10-20%).
o Edema.

Otras alteraciones
Diabetes. Pubertad precoz.
Alt. Tiroideos. Neumona intersticial.
Exantema crnico. Hepatitis ictericia (temprana).
Miopa severa. Linfoadenopata.
Glaucoma. Convulsiones.

Diagnstico
Epidemiolgico
o Antecedente de vacunacion de la madre. Situacion epidemica.
o Enfermedad exantemtica inespecfica.
Clnico prematuro, distrofias, alteraciones orientadoras ( S. de Gregg)
Laboratorio
o Ig M en recin nacidos (todo RN con Ig M (+) implica una rubola
congnita).
o Seguimiento con Ig G para evaluar reduccin de ttulos (por 3 meses).
o PCR diagnstico de certeza.

Caso sospechoso: Rn que presente uno o mas.

o Cataratas, perdidad de audicion uni/bilateral, cardiopatias, retinopatia pigmentaria +

o Ictericia, purpura, esplenomegalia, retraso mental, MEE, u osteopatia.

En la gestante: Ig M antirubeola. Ecografia seriada (ver anomalias congenitas)

En el producto: amniocentesis PCR

52
En el RN:
o Ig M antirubeola. Caso confirmado. Comienza a hacerse a la semana 16.
o Ig G si es + luego del 9 mes esta infectado es un caso confirmado
Cultivo y aslamiento viral. PCR. Por hisopado nasofaringeo o en orina (lab de referencia)

Tratamiento
No tiene tratamiento especfico.
Ciruga y rehabilitacin en caso de malformaciones.
Profilaxis de sostn.

Profilaxis
Activa Vacunacin (No se da durante el embarazo y no pueden embarazarse en el mes - 2
meses) si bien en los casos administrados accidentalmente no se observaron efectos adversos.
Se usa (SRP) o SR. Administracion subcutanea o intramuscular.

CMV
Es un herpes virus, herpesviridae Beta, 5. Produce infecciones en inmunodeprimidos e infeccion
perinatal.

Epidemiologa
Nivel socioeconmico bajo
o Alrededor del 85% de los pacientes tiene exposicin a CMV por tanto se vuelven
inmunes, el 15% restante son susceptibles. En la infancia.
o El riesgo de primoinfeccin es bajo.
Nivel socioeconmico alto
o Solo el 55% de los pacientes son inmunes, 45% restante seran susceptibles. El
riesgo de primoinfeccin es alto.
o Riesgo de contagio aumenta en gestantes.
Paciente sero negativo transmite.

El mayor riesgo seria la primo infeccion en la gestante

Transmisin
o Hematgena (viremia).
o Transamnitica ascendente (5% de los gestantes portan CMV en cervix/orina.).
Perinatal 2-5%.
o Por secrecin cervical (1-2 trimestre [12%], 3 trimestre [36-57%]).
o Ingestin de leche materna infectada con CMV (63%).
o Saliva y contacto con secreciones.
o Transfusin sangunea riesgo (por no haber pruebas de sangre del donador).
o Connatal en el canal del parto.

Se excreta cmv por orina y saliva meses depues dela primo infeccion.

Clnica

1- Periodo neonatal
(10% muere antes de los 5 aos, la gran mayora en el 1 ao).
o Asintomticos (90%) como herpex simplex en embarazadas.

53
 o Retardo pondo estatural
o Deficit de la audicion
o Microcefalia (53%) e Hidrocefalia, producen alteraciones mentales graves.
o Calcificacin cerebrales lineales y periventriculares Muy caractersticas
o Convulsiones.
o Microoftlama, corioretinitis, estrabismo, cataratas.
o Plaquetopenia y petequias (76%).
o Anemia hemoltica (51%).
o Ictrica (67%).
o Hepatoesplenomegalia (60%)
2- Presentacion tardia
Secuelas
Hipocusia.
Bajo desarrollo intelectual (40% de retraso mental).
Alteraciones en el habla.
Coriorretinitis.
Microcefalia.
Convulsiones.
Alteraciones dentales.

Diagnstico
Clnico epidemiolgico
En la madre: la primo infeccion y la reactivacion son asintomaticas gralmente.
Ig M, Ag pp65,

En el RN:
Laboratorio
o Laboratorio de rutina (hemograma uremia glucemia enzimas hepaticas)
o Laboratorio especializado: Investigar sobre CMV en placenta y cordon umbilical. PCR y
cultivo. Aislamiento, Ag pp65
o Cultivo de orina Aislamiento e identificacin viral.
o Sedimento urinario seriado (identifica 90 %)
o Orina (elimina virus por un ao) diagnstico de aproximacin.
o Clulas con inclusiones citomeglicas en orina.
Serologa
o Ig M especficos.
o Ac Anticpside viral (tarda).
o Ac anti Ag (tempranos).
Antigenemia deteccin de Ag pp65 en neutrfilos con Ac monoclonales (LCR-
sangre).
PCR LCR y sangre diagnstico de certeza
Autopsia anatoma patolgica post-mortem

Diagnstico por imgenes

o Rx y TAC calcificaciones cerebrales lineales periventriculares.
(patognomnicas).
o ecografa til para demostrar la hidrocefalia.

54
 Calcificaciones

Tratamiento
En la madre gestante: gama globulina especfica. Tmb ganciclovir
En EL RN: GANCICLOVIR en el 1er mes de vida, reduce secuelas auditivas.

HERPES VIRUS SIMPLEX 1-2

Epidemiologa

3 factores en la infeccion perinatal

1- Si es la primo infeccion o recidiva

2- El traspaso de Ac maternos
3- El tiempo de rotura de membrana ms de 6 hs y presencia de lesiones en genitales-

Incidencia 1/6000 a 20000 nacidos infectados.

50% mortalidad en neonatos infectados sin tratamiento.
Primoinfeccin materna 50% riesgo de transmisin.
Husped recidivante 4% de riesgo de transmisin.

El mayor riesgo seria la primo infeccion en la gestante

En las recidivas el virus se replicaria poco, 103 por 0,2ml de secrecion, en cambio en la primo
infeccion seria mucho mayor; 106 por 0,2ml

Transmisin
Congnito Va hematgena o transplacentaria 5-8%.
Perinatal canal del parto o va transamnitica ascendente 90%.
Posparto contacto con personal de salud o por lesiones activas de la madre 2%

Clinica
1-Infeccin temprana 5-8%.
o muerte, reabsorcin, aborto
Gestacin en la madre el 90% de las infecciones son asintomaticas.
o Microencefalia.
o Calcificaciones enceflicas puntiformes.
o Retardo mental.
o Coriorretinitis.
o Lesiones cutneas tipo recurrentes caractersticas.
2-Parto 90% Enfermedad localizada en ojos piel y boca

55
1 semana luego de 10 dias manifestaciones.
Lesiones cutneas vesiculares halo eritemato que pueden coalescer. 90%.
primero en cabeza y luego descienden o
primero en la regin glutea, dependen de la posicin en la que
naci.

VHS II VHS I
Queratoconjuntivitis
irritabilidad o letargo.
Apneas.
Rechazo de la alimentacin.
Hepatoespenomegalia.
Neumonitis.
Si los pacientes no reciben tratamiento, el 75% evoluciona a formas diseminadas y de
afectacion del SNC.

2 semana aqu comienzan las manifestaciones del SNC

Alteraciones del SNC.
Convulsiones.
MEE LCR claro
Las manifestaciones comienzan en el 1 lugar de contacto (mayoritariamente cuando atraviesa el
canal del parto. Debe diagnosticarse y tratarse rpidamente ya que el compromiso del SNC en la
2 semana es muy grave.

Enfermedad diseminada (25%)

Comienza en la 2da semana, puede semejar una bacteriana. Los principales organos afectados
son el higado y suprarrenales. SNC, y otros organos. La mortalidad asciende al 80%.

Diagnstico
Antecedentes maternos
Recordar que puede no existir lesiones clinicas.

Hacer hisopado orofaucial, conjuntival y rectal LCR (fisico quimico, citologico y

PRC)
Tomar muestra de las lesiones. Localizo las vesculas y a travs de un hisopado de sus
bordes obtengo celulas infectadas.
Tcnicas citolgicas
o Extendidos.
o Tincin Wright.
o Tincin Giemsa (Tzanck).
o PAP

56
 Se observan Clulas gigantes o inclusiones intranucleares de HVS.
Cultivo viral es el que se usa habitualmente.
Si se sospecha enf diseminada hacer otros estudios generales como funcion hepatica etc.

Serolgia escaso valor por pasaje materno de Ig.

o Ig M-Ig A en suero y LCR del neonato (tambin antigenemia).
o Ig G-Ig M en suero. Antigenemia en madre en secreciones genitales y
respiratorias.
PCR de LCR
Histopatologa
Diagnstico por imgenes (SNC)

RNM y TAC
EEG.
Fondo de ojo. Hacer seguimiento por especialistas.

RESUMEN:
Toma de muestra de lesiones, HISOPADOS MUCOSAS (para tzank, cultivo, LCR PRC)
Serologia: escaso valor

Consideraciones para el parto

PRIMOINFECCION ( 50% transmisin) INFECCION RECURRENTE (4%)

Bolsa integra o Bolsa rota ms de 6 hs Sin lesiones Con lesiones Cervico-

rota < 6 hs cervico-vaginales vaginales
(RN-6hs)
cesrea Parto vaginal, porque Parto vaginal Depender del estado de
el virus probablemente la bolsa
ya all contagiado por
va vaginal ascendente

Tratamiento
ACICLOVIR
o EV 60 mg/kg c/8hs. (altas dodis) por 21 das. E formas SNC y diseminadas
o Si es prematuro 20mg/kg c/8 hs.

Si son formas locales igual dosis pero 14 dias.

VARICELA CONGNITA
Sndrome varicela fetal dao fetal provocado por VVZ en la primoinfeccin materna
durante el primer trimestre del embarazo (entre la 8-20 semana). 3era enfermedad.
57
Epidemiologa
El 10% de las madres llegan sin Ac protectores.
El virus se transmite en un 25% al feto.
Incidencia 0,1-0,7/1000 recin nacidos vivos.
El 25% de los nios fallece antes del ao de vida, especialmente en el 1 trimestre.
Diferenciar de la varicela neonatal.

Transmisin
hematgena infeccin madre gestante.
Transamnitica ascendente, ante lesiones genitales. (Ultimo trimestre)

Clnica.
1-Congenita:
Lesiones patognomnicas (paco)
o Hipoplasia de miembros 80% 1 trimestre.
o Lesin cutnea cicatrizal con distribucin dermatomrica 70%.

Otros
o Microoftalmia, Corioretinitis, Cataratas 66%.
o Retardo en el crecimiento intrauterino, prematurez, bajo peso al nacer 50%.
o Calcificaciones enceflicas, Hidro y microcefalia, convulsiones y retraso mental
(46%).
o Atrofia cortical y cerebelosa.
o Pie equinovaro.
o Hemiatrofia y asimetra facial.

2- Neonatal: cuando la madre se infecta en el ltimo trimestre. (Pense)

Afeccin poli visceral.
Neumona principal causa de muerte.
Insuficiencia respiratoria.
Sepsis
Exantema EMPVC.

Diagnstico
Clnico epidemiolgico.
ECO 3D retardo del crecimiento intrauterino o Hipoplasia de los miembros.
Serologa Ig M antivaricela en sangre por cordocentesis.
Cultivo viral y PCR en lquido amnitico o sangre.

Diagnstico postnatal

58
 Ig M anti-varicela o curva Igs (madre-hijo).
PCR no sacar sangre del cordn porque la viremia no se presenta en forma temprana
(20 semanas).
Histopatologa (placenta) y autopsia.

Tratamiento
1-V Neonatal: Madre con exantema previo al parto.
o A partir de 3 trimestre (antes NO hay opciones teraputicas).
ACICLOVIR 800 mg VO 5 veces por da o 10 mg/kg c/8 hs EV por 5
das (requiere la autorizacin de la madre porque los efectos de este
frmaco no estn corroborados en la embarazada).
o Recin nacidos Ig G (+) en primeras 24 hs protegido.
o Recin nacido Ig G (-) gammaglobulina especifico anti VVZ
2-Madre con exantema post-parto o recin nacido con varicela
o Gammaglobulina especifica anti VVZ o polivalente EV en las primeras 48hs.
o Aciclovir 15-30 mg/kg/da c/8hs EV por 10 das; en las primeras 48hs.
o Medidas de aislamiento,respiratorio y contacto-

Profilaxis
gammaglobulina especifica anti VVZ (solucin 10% EV)
o 5-20-50 ml cada 1 ml = 25 U.
o Dosis profilaxis 0,2-1 ml/kg (mx. 1-2 ml/kg).

gammaglobulinas polivalentes IM
o 2-5-10 ml 1 ml equivale a 165 mg de inmunoglobulina termotratada.

VACUNAS (indicaciones especficas). Hasta 3 dias post exposicion.

o 1 dosis e/ 1-13 aos.
o 2 dosis en adultos (diferencia entre dosis de 4 a 8 semanas).
o Inmunidad por 10-20 aos.

PARVOVIRUS B19
Epidemiologa En caso de infeccin por parvovirus B19 confirmada por serologa en una
embarazada se considera de alto riesgo; se deben hacer controles mensuales, ECO
semanales y alfa-fetoproteinas en suero materno.

Clnica
o Causa 10-15% Hidropsi-fetalis no inmunes.
o Calcificaciones de ganglios cerebrales
o Anemia.
o Falla cardiaca
o Edema generalizado
o Microftalmia
o Hidrocefalia
o Hipoplasia cerebelosa

Diagnstico
Bsqueda de IgM B19 (sangre del cordn y de la madre y Rn). Ig test de avidez.

59
Nio: PCR cordon. IgM suero y MO
Tratamiento y Profilaxis no hay tto. Profilaxis, lavado de manos y no compartir utensillos n
hogar ni esceula. Existe tamizaje en mujeres suceptibles.

CHAGAS
Epidemiologa
En argentina afecta al 70% de la superficie total.
o Baja endemicidad Bs. As., Santa, Fe y region Mesopotmica.
o Mediana endemicidad Cba, La Pampa Rio Negro
o Alta endemicidad Noroeste
Tasa de prevalencia global 4-5%.
ndice de seroprevalencia en embarazadas es variable 4- 54%.
La mayora de las embarazadas son asintomticas, al igual que otras enfermedades de
transmisin vertical.
El riesgo de transmisin congnita es de 0,7-10%.
En neonatos con peso <2000 gr la incidencia es del 11-15%.

Patogenia
T. cruzi produce en el husped una infeccin persistente. Parasitemia.
La embarazada puede transmitir la infeccin en cualquier perodo de la enfermedad,
siendo mayor en el perodo agudo.
El T. cruzi alcanza al fruto de la concepcin por va sangunea, luego de su pasaje a la
misma. O por un foco de contiguidad.
La infeccin por leche materna es controvertida (principalmente en fase aguda).
Se recomienda hacer tratamiento ante serologa positiva.

Clnica

1-Chagas Congenito
Asintomtico 50- 70%.
Retraso pondoestatural (70%).
Es causa de prematurez
Hepatoesplenomegalias (20%).
Ictericia.
Anemia.
Plaquetopenia.
Edemas duros godet - (anasarca).
Lesiones mucocutneas (exantemas, enantemas).
Orquiepididimitis, hidrocele.
SNC en el nio es ms neurologico.
o Temblor fino.
o Convulsiones (mal convulsivo).
o Microcefalia si la agresin fue temprana.
o Calcificaciones
o ME a LCR claro.
CARDIOVASCULAR (principales causas de muerte sbita). Ms en adultos.
o Miocarditis.

60
 o insuficiencia cardiaca.

LEY NACIONAL 22360 (19/1/81) declrese de inters nacional y prioritario a la prevencin y

lucha contra le enfermedad de Chagas.
LEY PROVINCIAL 13005 (6/12/02) carcter obligatorio en toda la provincia de Bs. as
Examen serolgico a toda mujer embarazada y en nio por mtodos parasitolgicos y
serologicos.
Atencin y tratamiento antiparasitario obligatorio y gratuito
Se requiere el estudio serolgico a los hermanos, si es que dan positivas las pruebas, tanto
en neonato como en madre gestante.

Diagnstico
Mtodos directos prueba parasitolgica Strout o microhematocrito seriados 3-4.
Buscan el tripanosoma en sangre del cordn.
Luego de los 6 meses se pide estudios serolgicos (son positivos hasta los 6-7 meses
de vida los Ac derivados de la madre). (Se esperan 9 a 12 meses) ELISA (el comn o
en gelatina), IFI, HAI/ con partculas de ltex, AD, Ig M especifica.

La IgM fetal no sirve mucho, ya que el exceso de IgG materna puede impedir la sintesis fetal de
IgM fetal

Microhematocrito + Ig M + TTO de inmediato al nio

Microhematocrito - Ig M- Reevaluar cada 3 - 6 y 12meses

Caso sospechoso: todo RN hasta 1 ao de vida de madre con serologia +

Hemograma.
Funcin heptica y renal.
Eco cerebral y abdominal.
Evaluacin cardiolgica.
Fondo de ojo.
PCR

Es diagnstico cuando 2/3 estudios son positivosy 2 tienen que ser ALGUNO de estos:
IFI /ELISA

Tratamiento
Benznidazol (droga de eleccin) ya que previene la cardiopata pero no se da en la
embarazada.
o Dosis nios 10-15 mg/kg/da (generalmente se comienza durante los primeros
10 das con 5 mg/kg/da, empezar con dosis bajas) en recin nacidos el
tratamiento dura 60 das.
o Dosis adulto 5mg/kg/da VO durante 60 das.
o Reacciones adversas
exantemas alrgicos.
Polineuropatas
o se deben hacer control a los 10-15 das de tratamiento con
estudios hematolgicos.
funcin heptica y renal.

61
 Nifurtimox se usan cuando hay reacciones adversas al anterior pero es difcil de
conseguir o resistencia.lo posee el gobierno.
o Dosis nios 15 mg/kg/da.
o Dosis adolescentes 12 mg/kg/da. 60 -120 das
o Dosis adultos 8 mg/kg/da.
o Reacciones adversas
Convulsiones.
Polineuropata.
Anorexia.

Seguimiento
parasitemia por microhematocrito a los 15 das de iniciado el tratamiento.
control hematolgico, funcin heptica y renal a los 15 das.

Control post-tratamiento
Control serolgico cada 3 meses debe negativizarse en 2 controles sucesivos (al
finalizar el tratamiento y cada 3 meses)
Criterio de curacin negativizacin parasitolgica y serolgica en 2 controles
sucesivos.

Prevencin y control
Chagas por insecto vector eliminar vector.
Chagas perinatal evaluar a todas las embarazadas y los hijos de madre contagiada.
Chagas e inmunodepresin evaluar infeccin en IC con estudios serolgicos y
mtodos parasitolgicos directos.
Chagas post-transfusionales 2 pruebas serolgicas.

TOXOPLASMOSIS
Zonoosis parasitaria de distribucion universal.
En la primera consulta de la embarazada se pide serologa Ig G
Reactivo ttulos estables enfermedad pasada.
Reactivo ttulos aumentados o disminuidos
o Evaluar Ig M (puede quedar por 1,5 aos) e Ig A.
IgM (-) infeccin pasada.
IgM (+) posible infeccin aguda y se enviar la muestra a laboratorio
de referencia donde se realizar un test de avidez para descartar la
infeccin aguda. -30 % infeccion reciente dentro de los 4 meses
ttulos de IgG (-) no hubo infeccin y debo preocuparme hasta el final del parto,
repito serologa cada tres meses
Epidemiologa
Incidencia de Toxoplasmosis prenatal 2-3/100 nacidos vivos.
Solo es posible si la embarazada adquiere la parasitosis en la gestacin.
70% de neonatos infectados son asintomticos y pueden desarrollar manifestaciones
tardas (cerca del ingreso escolar).
Va de infeccin
o Transplacentaria.
o Transamnitica por rotura de quiste de tero.

Edad gestacional/ trimestre

62
 TRIMESTRE 1 2 3
RIESGO 17% 25% 65%
0% ( nace sano,
DAO 14% 9% pero puede dar
sntomas tardos)

El riesgo de infeccion es mayor en ultimo trimestre, pero sin dao en los diferentes tejidos

Posibilidades evolutivas en la infeccin de la embarazada

AGUDA (infeccin en el embarazo) parasitemia infeccin generalizada o siguiente
o Primera mitad del embarazo
aborto, alteraciones embrionarias, parto prematuro o nada.
o En la 2 mitad
aborto tardo, mortinato, parto prematuro, bajo peso al nacer, alteraciones
del feto o nada.
CRNICA (por ruptura de quiste de una infeccin pasada).
o Reactivacin localizada asintomtica.
o Reactivacin generalizada (por parasitemia) agudizarse
Clnica
70% de neonatos infectados son asintomticos y pueden desarrollar manifestaciones
tardas (cerca del ingreso escolar). DEBEN TRATARSE LOS ASINTOMATICOS

1-Periodo de generalizacion
o Hepatoesplenomegalia.
o Hepatitis.
o Anemia.
o Plaquetopenia.
o Exantema EMP
o Miocarditis.

2- Periodod encefalitico manifestaciones neurolgicas

3- Peridodo secuelar
o Coriorretinitis.
o Hidrocefalia
o Calcificaciones cerebrales en un 10%. Triada de sabin
o trastornos auditivos.

Formas clinicas
A- Enfermedad manifiesta en el Rn
B- Enfermedad de manifestacion tardia 70% asintomatico
C- Enfermedad secuelar en el Rn

La enfermedad prenatal se clasifica:

1-Desordenes leves
2-Desordenes graves cuadro smil sepsis (infeccin severa 10% fallece).
3-Desordenes neurologicos

63
Diagnstico
En la embarazada:

1- Ig G para toxoplasmosis +; se hace Ig M + se hace test de avidez, (la IgM puede

permanecer + hasta 1,5 aos) -30 % + (Inf. Reciente dentro de los 4 meses)

En el RN:
En el Utero (centro de alta complejidad)
o IgM e IgA en sangre fetal.
o Detectar T. gondii en sangre fetal o liquido amnitico.
o PCR en lquido amnitico para detectar el DNA del parsito.
Recien nacido: recordar 70% asintomaticos.
Sintomatico TTO.
Asintomatico:
IgM e IgA especficas para Toxoplasmosis a madre y recin nacidos (para comparar
ttulos).
100 U/ml negativo.
IgM por ELISA 100-140 indeterminado.
> 140 positivo.

IgG positividad persistente de ttulos de Ig G despus de los primeros

IF 12 meses de edad

Evaluacin neurolgica y cardiaca.

Hemograma y funcin heptica.
Fondo de ojo.
Eco cerebral y abdominal; Ac IgG =, IgM negativos
Potenciales evocados.
Si son + TTO

Los nios que viven con VIH suelen no tener elevacin de la IgM, por tanto la seropositividad de
IgG es muy sugestiva. Se diagnosticar encefalitis en caso de signos clnicos o radiogrficos
caractersticos y se comenzar con ATBterapia emprica. Si el cuadro no mejora puede ser
necesario demostrar la presencia del microorganismo, su Ag o DNA en tejido de biopsia, sangre
o LCR.

Tratamiento
La Toxoplasmosis no se trata salvo

64
 Infeccin grave (corioretinitis activa/ ME) +GC
Neonato.
Embarazadas.
Inmunodeprimidos.

Recin nacido
o IgM + IgG a ttulos elevados. Se los trata aunque sea asintomtico para evitar la
Corioretinitis (se reactiva e/4-7 aos)
o pirametamina/sulfadiazina/leucoborina + cido folinico (puede provocar aplasia
medular) durante 9 a 12 meses.
o Los ltimos meses pueden sustituirse la pirametamina (dar cido folnico 1
semana ms desde que se interrumpe esta droga).
o Si hay Corioretinitis asociada o lesin SNC (LCR con protenas mayor o
igual a 1 gr. /dl) asociar corticoides (prednisona) durante 20-30 das.
o NO SE TRATA A LOS NIOS SECUELARES.
Embarazada
o < 5 Mes ESPIRAMICINA 3gr/da
o >5 mes PIRIMETAMINA/SULFADIAZINA + A.FOLINICO. La
pirimetamina es teratognica por esto no es indicada antes.

Prevencin Para embarazadas con serologa negativa para T.gondii.

No emprendern actividades que pudieran exponerlas a excrementos de gato.
Lavado de manos y utilizacin de guantes.
Coccin adecuada de carnes para su consumo.

SIFILIS
En la primera consulta de la embarazada se pide serologa VDRL.
(-) no reactivo repetir a los 3 meses o en el 3 trimestre si hay factores de riesgo.
(+) Reactiva confirmo con FTA, si es (+) confirmo sfilis. Hacer pruebas para VIH.
Infeccin cerca del parto RN asintomtico y con serologa (-) seguimiento.

Epidemiologa
Prevalece la infeccin en embarazadas atendidas en hospitales pblicos (>3%).
Coinfeccin con HIV, aumenta el riesgo de espiroquetemia y transmisin vertical.
Transmisin trasplacentaria y connatal.
Mayor riesgo en fase 2 de la sfilis, con una transmisibilidad del 80-90% ms del 50%
abortos y mortinatos.
Posibilidades evolutivas
Abortos.
Mortinatos.
Prematurez.
Bajo peso al nacer.
Recin nacido asintomtico.
Recin nacido sintomtico.
Recin nacido sano.
Clnica
Sfilis temprana: Manifestaciones antes de los 2 aos.
Lesiones mucocutaneas ms frecuentes.

65
 o Pnfigo ampollar palmoplantar (exantema).
o Lesiones maculopapulares periorificiales.
o Rinitis erosiva (tardamente nariz en silla de montar el tratamiento con
penicilina no sirve).

Facie caracterstica.
Alteraciones esquelticas
o Osteomielitis.
o Osteoartritis.
o Periostitis.
o Rarerificacion.
Alteraciones del SNC
o ME LCR claro .puede ser reactivo.
Alteraciones sistmicas
o Hepatoesplenomegalia.
o Neumona.
o Nefritis.
Alteraciones hematolgicas
o Plaquetopenia.
o Anemia severa.

Hepatoesplenomegalia, afectacin miocrdica. Se

observan lesiones ampollosas en mano y pie correspondientes a un pnfigo palmoplantar.

Sfilis tarda por lesiones (en > 2 aos) presenta la trada de Hutchinson.

Diagnstico

CASO CONGENITO:
1- Todo RN o mortinato cuya madre tuvo sifilis no tratada o incorrectamente tratada
66
2- Todo RN que presente VDRL + ms alguna de estas:
o Signos y sintomas sugestivos de sifilis congenita.
o Osteitis (Rx)
o Evidencia de seroconversion
o IgM +
o Con aislamiento de treponemas en material del cordon, lesiones, necropsia por campo
oscuro.
3- Todo RN que presente pruebas serologicas + luego del 6 to mes.

Caso confirmado
IDENTIFICACION DE T. PALLIDUM POR MICROSCOPIA DE CAMPO OSCURO,
FLUORESCENCIA DIRECTA U OTRA TINCION (ANTES 7 MES).
NIOS >7 MES PRUEBAS TREPONEMICAS Y NO TREPONEMICAS
REACTIVAS.

Si luego de 6-7 meses la VDRL es

(+) Se considera infectado.
(-) se considera no infectado. Seguir-

Estudios diagnsticos en recin nacidos cons probabilidades de sfilis

A-Pruebas no treponmicas. VDRL si es > 4 veces el de la madre que no descienden es
SOSPECHOSO
B-Examen clinico
Ecografia cerebral y abdominal
Rx de torax y huesos largos.
Estudio de LCR.
Laboratorio de rutina (Hemograma, recuento de plaquetas, orina completa, funcin
heptica y renal).
Valoracin visual y auditiva por potenciales evocados.
Serologa para VIH, VHB, VHC, herpes (tanto a la madre como al hijo)
Si son + o sugestivas se inica tratamiento. Si no se contina.

Tratamiento
Caso confirmado
<7 das de vida PENICILINA G SODICA 100K UI/kg/da cada 12 hs
7-28 das PENICILINA G SODICA 150 K UI/kg/da cada 12 hs 10-14
>28 das PENICILINA G SODICA 200 K UI/kg/da cada 6hs das EV

Si hay compromiso nervioso 300K U/ kg dia 6hs 14 dias.

Si el diagnostico es tardio se administra PG 200K u/kg dia 4 -6 hhs 14 dias-

NIOS CON BAJO RIESGO de sfilis congnita y que no se asegura seguimiento adecuado
(nio expuesto, asintomtico).
PENICILINA G Benzatinica 50 K UI/kg IM 2 a 3 dosis
Se repiten estudios serolgicos y clnicos a los 2-4-6 y 12 meses para control.
o Si el LCR es reactivo, a los 6 meses nuevo estudio.
o Entre 12-18 meses postratamiento se negativiza la VDRL.

67
Raccion de Jarish Herxheimer: cuadro clinico producido por la muerte veloz de treponemas.
Consite en:
Fiebre, cefaleas, nauseas, mioartralgias, malestar general.

Seguimiento
Controles clinicos y serologicos 2 -4 -6 -12 meses postratamiento.
Estudio visual y auditivo cada 6 12 meses.

Prevencin
Maximizar esfuerzos para que la embarazada reciba atencin mdica.
Solicitar PNT al comienzo de la gestacin y al momento del parto.
Si se confirma sifilis solicitar otros estudios para enfermedades de transmisin sexual.
Citar pareja y otros hijos.
Aislamiento de contacto a enfermos hasta que reciban 24-48 hs de tratamiento.

GONORREA
Enf. causada por N. gonorrhoeae.

Epidemiologa
Trasmisin transamnitica y Connatal
En RN afecta
1-Local
a-Oftalmia neonatal (es lo ms frecuente).
o conjuntivitis purulenta comienza a los 2 -4 das y sin tratamiento evoluciona a
lcera perforada.
b- Piel: Abscesos de cuero cabelludo

2- Diseminada
o Bacteriemia
o Artritis
o Endocarditis
o Meningitis
o Sepsis

Diagnstico
BACTERIOLOGICO
o Madre hisopado de crvix y lesiones.
o recin nacido muestra conjuntival con aplicador de dacrn, LCR, lquido
articular, sangre (cultivo), PCR.

Tratamiento

68
A-Forma Local (oftalmia, abscesos) Ceftriaxona 25-50 mg/kg dosis nica EV.

B-Forma diseminada
(Bacteriemia, artritis, endocarditis) C3/ Cefatoxime 100 mg/kg 7dias
(Meningitis sepsis) Ceftriaxona 200mg/kg 10 14 dias

Tambien tratar madre y pareja sexual.

Prevencion en el neonato (oftalmia), sal de nitrato de plata, eritromicina, iodopovidona (como
unguentos)

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
En el adulto ocaciona uretritis, ITS. La prevalencia en la gestante es del 6 12 %. Y cursa de
manera asintomatica.
Epidemiologa
Transmisin Transamnitica ascendente y Connatal.
Se manifiesta de 2 a 3 meses luego del parto. PI largo.

Clnica
En en Rn causa:
1-Conjuntivitis purulenta 25-50% comienza a los 7 14 das.
<secrecin e irritacin que la gonoccica.
2-Neumona intersticial eosinoflica 5-20%:
Accesos de tos (S. coqueluchoso)
Eosinofilia (8 -9%)
Neumonia intersticial bilateral.

Diagnstico
Serologia Ig M.
Aspirado Naso faringeoBsqueda de Ag en secreciones respiratorias por IFD o
ELISA.
PCR, imgenes; Rx torax.

Tratamiento Cualquier MACROLIDO (realizarlo a madre y pareja).

Por ejemplo ERITROMICINA 50 mg/kg/da durante 14 das.

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE
Epidemiologa
Produce enfermedad invasiva en embarazadas, neonatos e inmunodeprimidos.
El 80% son infecciones perinatales.
Reservorio El tracto gastrointestinal y genitourinario en la mujer. El seropito 3.
En la mujer, S. agalactiae causa:
o Infeccin urinaria
o Bacteriuria asintomatica
o Endometritis.
o Corioamnionitis.
o Infecciones de sitio quirrgico

69
 Transmisin Transamnitica y Connatal.
En Arg (por ley) se hace hisopado anal y vaginal en la semana 35 a 37
En Arg es 1ea causa de sepsis neonatal Temprana.

Clnica
1-ENFERMEDAD TEMPRANA a 7 das de nacimiento.
o Generalmente por transmisin transanmiotica o hematogena.
o Se asocia con sntomas en la madre.
o grave, puede aparecer sepsis y en el 50% de los casos da muerte cerebral.
Apnea, shock, CID.
Endo y pericarditis.
Periodontitis.
Endoftalmitis.

2-ENFERMEDAD TARDIA 7 das a 90 dias.

o Generalmente connatal o nosocomial.
o Se presenta como Meningoencefalitis o infecciones focales.

Diagnstico
Madre Se toman las muestras entre la semana 35 y la 37 de gestacin. Se hacen
cultivos de las secreciones del introito vaginal y de las rectales.
RN Realizar cultivos de sangre, LCR y de otros liquidos corporales. Puncin-
aspiracin de piel y partes blandas.

Tratamiento
A la embarazada: PG, C1, AMPICILINA, 3dias, hacer urocultivos.
Al RN: segn el cuadro: PERO SIEMPRE AMPICILINA/GENTAMICINA
Bacteriemia 10 dias
Sepsis/ meningitis 14 a 21 dias
Osteoartritis 4 a 6 semanas.

Profilaxis intraparto
Esta indicada si hay cultivos (+) o si existen factores de riesgo sin cultivo como
bacteriuria en el embarazo o hijo anterior con S. Agalactiae.
Penicilina G 5M UI carga + 2,5M UI c/4 hs hasta el nacimiento.

TUBERCULOSIS
Raro de observar
Epidemiologa
Muy infrecuente.
Trasmisin
o Hematogena a partir de 16 semana.
o Aspiracin de lquido amnitico.
o Connatal.
o Postnatal (area).

Clnica
1-Forma prenatal (a partir de la semana 16)

70
 o Transmisin por va hematgena a partir de 16 semana.
o Afectacin del SNC
Dilatacin ventricular
Calcificaciones cerebrales.
o Hepatoesplenpmegalia.
o Sndrome linfoproliferativo.

2-Forma perinatal (del nacimiento hasta 28 dias)

o Transmisin por el canal del parto A las 2 4 semanas del nacimiento.
o Clnica rechazo al alimento, palidez, irritabilidad, cianosis, otorrea, adenitis,
diarrea.
o Rx de trax siembra miliar.

Diagnstico
Madre
o Clnico tos + febrcula + sudoracin nocturna + expectoracin hemoptica +
adelgazamiento
o Epidemiolgico contactos, ocupacin, enfermedades respiratorias previas.
o M. Complemtentarios
Rx de trax.
Baciloscopa y cultivo de esputo.
PPD.
Placenta (anatoma patologica).

Recin nacido
o Epidemiolgico madre con TBC.
o Clnico: los descriptos
o M. Complementarios
Rx de torax.
Baciloscopa y cultivo
Aspirado de secreciones traqueobronquiales
Lavado gastrico( 3dia)
Puncin lumbar LCR

Tratamiento
1- RN con tuberculosis Tto Clasico Isoniazida + rifampizina + pirazinamida +
etambutol/estreptomicina.
2- RN sano con madre en tratamiento de 20 das o ms BCG y control clnico.
3- RN sano y madre SIN tratamiento o menor a 20 dias BCG + quimioprofilaxis
reforzada por 3-6 meses con isoniazida + rifampicina.

VHB
Epidemiologa
El riesgo de infeccin crnica est relacionado inversamente con la edad en la que ocurre
la infeccin.
El 70-90% de los hijos de madres con HbeAg y HbsAg positivos desarrollar infeccin
crnica si no recibe inmunoprofilaxis.
71
 El 5-20% se infectarn si la madre tiene HbeAg negativo.
Si no se infectan por va perinatal tienen alto riesgo de transmisin horizontal durante los
primeros 5 aos de vida.

La infeccion del producto que se produce en el parto y por contacto con sangre materna, es la
forma ms eficaz y habitual
La transmisin transplacentaria es menor al 2%

Clinica
En la madre la infeccion aguda puede ser letal. El Rn infectado y sin Tto padece la infeccion
aguda.
El 10% controla la infeccion, el 90% evoluciona a formas fulminantes, cronicidad,
cirrosis HC.

Diagnostico
1-Lab de rutina (hemograma, uremia, glucemia, pruebas funcionales hepaticas)
2-Lab especializado: en madre y RN.
o HBs Ag (aspirado gastrico del RN) y Anti HBs
o HBe Ag y Anti HBe
o IgM Anti HBc se encuentra en la infeccion aguda o reciente aunque tengan HBs Ag
negativo.

Tratamiento
En sala de parto RN
Gammaglobulina especfica para VHB 0,5 ml/kg IM (nica dosis) primeras 12 hs de vida.
Vacuna anti VHB 1 dosis 10 g.
Completar con vacuna, al mes 2 dosis y al 6 la tercera dosis.
Seguirlos posteriormente con HbsAg y Anti HBs.

VHC
Epidemiologia
Riesgo de transmisin perinatal < que VHB.
Madre IgG (+) probabilidad de transmisin del 6%.
IgG VHC (+) y elevada carga viral probabilidad del 10%.
El riesgo de infeccin crnica es alto cuando se adquiere en etapas tempranas de la vida.

Diagnostico
1- Lab de rutina
2- Lab especializado
o Tamizaje Ac IgG anti- HCV (madre) ELISA
o Confirmacion Ac IgG anti- HCV (madre) RIBA
En el RN los Ac maternos persisten hasta los 18 meses. Se hace PCR -ARN

Tratamiento
Adultos se utiliza INF pegilado y ribavirina. (No usar en embarazo, teratogenica)

VHE
Unico transmisin fecal oral no A no B, de reservorio animal y humano.

72
Epidemiologa
Via de infeccin durante viremia, via hematgena.

Infeccin temprana 12-14 semanas de gestacin.

RN de bajo peso.
Micro e hidrocefalia.
Cataratas.
Calcificaciones.
Coriorretinitis.
Hipoplasia unilateral de miembros.
Infeccin tarda
Sepsis.
Neumonitis atpica de clulas gigantes.

Diagnostico
Deteccion de Ig M por ELISA y confirmacion con WB

LISTERIOSIS
Listeria monocytogenes. Se la considera una zoonosis o una geogenosis. Causa enfermedad
grave en el inmunocomprometido y en la gestante (por depresion inmunologica fisiologica)

Epidemiologia
o Reservorio el hombre, mamiferos, suelo, H2O
o Distribucin universal
o La madre se infecta por consumo de alimentos contaminados por orina, heces,
(alimentos), sangre, respiratoria, cutnea.
o La principal puerta de entrada en la gestante seria la digestiva.
o Transmisin al producto: Via hematogena, transamniotica, focos en pared uterina,
connatal
o La infeccion es mas frecuente en el 2 y 3 trimestre.
o Es causa de prematurez

Clinica
RN:
1- Manifestaciones tempranas
o Causa de prematurez, horas hasta los 4 dias, sepsis, abscesos

2- Manifestaciones tardias (por infeccion connatal, instrumental)

o Causa MEE purulenta similar a S. agalactiae.
En la embarazada puede ser asintomatico o cursar con clinica

Formas clinicas: En adultos

1-Sepsis mononucleosida (sepsis + FA + S. mononucleosido) Inmunocomprometido
2-Oculoganglionar (conjutivitis, queratoconjuntivitis) infrecuente
3-Cervicoganglionar (SMN)
4-SNC MEE LCR claro o purulenta. (En nios, IC y ancianos), encefalitis, absceso cerebral
5-Gastroenteral (ETA emergente, con Diarrea acuosa y SII)
6-Cutanea (lesion maculopapulosa, con linfangitis, que evoluciona ala ulceracin)

73
Diagnostico
o Microbiologico, sangre, LCR, liquido amniotico, placenta, loquios.
o Serologico IFI, par serologico, aglutinacin rapida.

Tratamiento
o Ampicilina de eleccion, Penicilina + AMG ( no pasa barrera)
o Alternativa TMP/ SMX , Rifampicina, (si pasan barrera)

NO UTIL CEFALOSPORINAS

74
 INFECCIONES DEL
APARATO
RESPIRATORIO

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

Generalidades
Causa ms frecuente de consulta ambulatoria.
Claro predominio en otoo (fines de mayo a junio).
Las epidemias duran de 4-8 semanas.
El 99% de las infecciones son de origen viral.
Pueden ser casos espordicos o epidemias (ms frecuente influenza).
Suele comenzar en nios pequeos, los cuales son portadores asintomticos, y luego se
propagan.
El mayor nmero de infecciones se da en nios entre 4-8 meses y predomina VSR,
Influenza y Parainfluenza.
En adultos predominan las infecciones por influenza (tipos A y B) y coronavirus.
75
 Virosis emergentes: metapneumovirus, coronavirus, SARG (sndrome agudo respiratorio
grave).

RESFRO COMN
Sndrome catarral leve, autolimitado, causa principal de morbilidad aguda y de consultas.
Evolucion benigna.

Etiologa
Virus RNA
o Influenza.
o Parainfluenza.
o Rinovirus.
o Coronavirus.
o Paramixovirus.
o VSR.
o Enterovirus.
Virus DNA
o Adenovirus
o Herpesvirus

Epidemiologa
Distribucin: universal.
Epidemias anuales, en meses fros.
Adultos 2-4 episodios anuales.
Nios 6-8 episodios anuales > si concurren a guarderas.
Reservorio nios pequeos (asintomtico).
Transmisin
o va area microgota salival.
o contacto directo con secreciones mano, ropa, paales.
o Ambas.
La amigdalectoma no reduce su incidencia

Clnica
Perodo de incubacin corto 2-3 das.
Secrecin nasal Rinorrea (primero serosa, luego mucopurulenta), estornudos, odinofagia
y tos (80%).
Irritacin ocular, prdida de los sentidos del gusto y del olfato, sensacin de presin en
los odos o senos paranasales, voz nasal. Rinolalia cerrada.
En lactantes puede producir una otitis o neumona. (VSR-PARA1)
El paciente generalmente se autodiagnostica.

Diagnstico
El diagnostico es Epidemiolgico, clnico.
Laboratorio:
Bsqueda de Ags virales en las secreciones respiratorias slo en inmunodeprimidos y < 6
meses y epidemias).
ELISA o IFI lactantes, VSR o en los brotes.

76
El moco del resfro 1 es trasparente y luego se hace blanco-amarillento. Esto es normal (no dar
ATB). Si en 10 das la secrecin se hace mucopurulenta y ftida se debe indicar ATB debido a la
posibilidad del desarrollo de sinusitis.

CRUP LARNGEO VIRAL LTB

Sndrome que generalmente afecta a nios pequeos entre 3 meses y 3 aos.
Es una afectacin subgltica que puede causar graves complicaciones.
Se caracteriza por:
Distress respiratorio

Estridor inspiratorio Tumefaccin subgltica

Etiologa PRINCIPALMENTE VIRUS

> frecuencia
o Virus parainfluenza I (75%) , II y III
o Virus influenza A
< frecuencia
o VSR
o Rhinovirus
o Adenovirus
Ocasionalmente
o Mycoplasma pneumoniae
o Virus del sarampin (epiglotitis)

Perfil clnico
Comienzo con signos y sntomas respiratorios leves durante 24 - 48 hs.
Tos de tono metlico y profundo.
Voz ronca, tos perruna.
Luego estridor inspiratorio abrupto, ruidoso, de predominio nocturno.
Edema facial cuadros ms severos.
Taquipnea, inspiracin prolongada.
Tiraje. SIGNO del pistn
Rales, roncus y sibilancias.
No se observan fiebre, trismo, disfagia, ni aspecto txico.

Complicaciones
o Por sobreinfeccin bacteriana.
o Asfixia por obstruccin.
o Edema pulmonar.

Formas de presentacin TOUSSING

Clasificacin segn gravedad. Un Score de 6 indica internacin.
NORMAL=0 LEVE =1 MODERADA =2 GRAVE =3
COLOR normal Normal Normal Plido o ciantico
TIRAJE normal Leve Moderado Generalizado
ENTRADA normal Poco Mala entrada
DE AIRE
ESTRIDOR normal Leve Moderada Severo
SENSORIO normal Intranquilo Agitado Somnoliento

77
Diagnstico
generalmente clnico.
Para confirmar se hace Rx de cuello de perfil, para ver el edema.Imagen en relog de arena.

Tratamiento
Vaporizacin Humedad
Corticoides inhlados 2mg budesonide, 4ml de fisiologico
Corticoides Sistemicos Dexametasona
Intubacion, Adrenalina

EPIGLOTITIS: 95% causada por H, influenzae, antes de la vacuna., NO ES de etiologia viral.

Bacterias aisladas S. aureus, Spneumoniae.Spyogenes.

VIROSIS RESPIRATORIAS
VSR
Epidemiologia
Solo se puede star infectado una sola vez
Distribucin: universal. NEONATO, INMUNODEPRIMIDO
Prevalencia otoo, invierno y otro pico en octubre.
Edad < 2 aos (ms frecuente de 6 semanas a 6 meses). En adultos se da en los
inmunodeprimidos (presentacin grave).
El 25-40% afecta vas areas inferiores y el 1-2% requieren hospitalizaciones.
Transmisin respiratoria, por secreciones o por contacto directo.
Serotipos
o AyB
Perodo de incubacin 4 6 das.

Enfermedad produce BOR (bronquitis obstructiva recurrente).

Resfro.
Crup.
Traqueobronquitis.
Bronquiolitis. BRONQUITIS ESPASMODICA
Neumona En la primo infeccion
Sndrome coqueluchoso.

Clnica
Fiebre y faringitis 3 a 7 das.
Tos recurrente.
Asma.
Bronquitis.
Sibilancias.
IRA con fiebre

78
 Apneas frecuente en lactantes, puede ocacionarles muerte sbita.
Casos severos cianosis, hipoxemia, hipercapnia, acidosis.

Exmenes complementarios
Telerradiografa de trax atrapamiento areo con hiperexpansin y horizontalizacin
de las costillas.

Diagnstico
Deteccin de Ags virales con IF y ELISA.

Prevencin
Vacunas a virus vivos atenuados.
Acs monoclonales para la 1 etapa de la enfermedad, generalmente en neonatos.

PARAINFLUENZA
Predominio estacional ms frecuente en invierno y primavera.
Gnero paramixovirus.
Distribucin universal.
Presenta 4 tipos antignicos diferentes: 1, 2, 3 (los ms importantes), 4A y 4B.
Edad mayor afectacin en < de 2 aos.
Transmisin persona a persona por la microgota salival o contacto directo con
secreciones.
Perodo de incubacin 2 6 das.
Eliminacin desde el 4 -7 das hasta el 14.

Clasificacin
Tipo 1 NEUMONIA Y CRUP VIRAL infeccin febril de vas areas superiores,
otitis media, faringitis, resfro comn, crup, edema de glotis nocturno en < de 2 aos
consulta de emergencia.
Tipo 2 infeccin de vas areas superiores leve.
Tipo 3 bronquiolitis y neumona del lactante (<4 meses).
Tipo 4 sndrome inespecfico, meningoencefalitis a LCR claro (asptica).

Clnica
Faringoamigdalitis.
Bronquiolitis -crup viral -neumonias INF SUPERIOR EN LACTANTES
laringitis en ADULTOS
Neumona. ANCIANOS

Diagnstico
Deteccin de Ags virales por IFI o ELISA (se pide un hisopado orofarngeo en
adultos y aspiracin de secreciones en los nios deben guardarse refrigeradas).
Prevencin Vacunas a virus vivos atenuados en etapas de investigacin

ADENOVIRUS virus temido

Epidemiologa

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 Distribucin universal
Virus ADN de cadena doble, sin envoltura. Tiene ms de 50 serotipos agrupados en 6
subgneros (A-F).
o C (2-5), B (3-7) y E (4) tienen tropismo por el epitelio respiratorio.
o D (8-19-37) tienen tropismo por el epitelio conjuntival.
o F (40-41) tienen tropismo por el epitelio gastrointestinal.
Prevalencia estacional, en meses de invierno-primavera.
Edad ms frecuente en < 10 aos.
Transmisin por secreciones.
o Respiratoria excrecin por 15 das.
o fecal-oral excrecin por 2-3 meses.
Pueden infectar cualquier epitelio (conjuntival, respiratorio, entrico).
Produce infeccin resistente en tejido linfoide. SINDROME LINFOPROLIFERATIVO
Tener precaucin en inmunocomprometidos y nios con antecedentes de infeccin
anterior
SOBRE INFECTA- SARAMPION Y COQUELUCHE

Clnica
1-Infeccin subclnica
2-Infecciones respiratorias B -C. AUMENTA PCR + 100
o Resfros.
o Faringitis.
o Amigdalitis exudativa.
o Sindrome coqueluchoso.
o Bronconeumonas.
3-Fiebre faringoconjuntival generalmente asociado a exantemas.
4-Hematolgicas
o Sndrome Hemofagoctico causa incierta.
Produce aplasia medular muy agresiva,
puede producir encefalopata.
a veces que el paciente se presenta con ictericia y anemia.
Diagnstico es por puncin de mdula sea.
5-Oculares D
o Conjuntivitis.
o Queratoconjuntivitis.
6-Tubo digestivo F
o Invaginacin intestinal causa de abdomen agudo quirrgico en pediatra.
o Hepatitis.
o Vmitos y diarrea severa.
7-Cardiovascular
o Miocarditis.
o Pericarditis.
8-Urinario
o Cistitis hemorrgica.

Formas graves en lactantes, ancianos e inmunocomprometidos.

Sndrome de distrs respiratorio.
Fallo multiorgnica.
CID.

80
 Encefalitis.
Sndrome de Reye
o encefalopata con degeneracin heptica grasa.
o de 2 a 18 aos
o letalidad 10 40%
o asociado a varicela, influenza B, en menor grado a influenza A, uso de AAS.
Shock sptico

Diagnstico
Deteccin de Ags virales por IFI (la respuesta inmune es por serotipo).
Aislamiento viral en secreciones respiratorias, conjuntivales o en materia fecal.

Prevencin Vacuna inactivada o con componentes de la cpside viral.

Letalidad en neonatos 80%.

Tratamiento
IFN aerosolizado.
Ribavirina EV.

BOCAVIRUS
Afecta al tracto respiratorio inferior. TODO puede hacer desde resfrio a neumonia.
Ms frecuente en <1 ao.
Clnica fiebre leve a moderada, bronquiolitis, crisis asmtica, distrs respiratorio
agudo.

METAPNEUMOVIRUS (hMPV)
Familia: paramixoviridae.
Ms frecuente en < de 2 aos.
Ocaciona
o Sndrome bronquial obstructivo.
o Bronquiolitis.
o Fiebre faringoconjuntival.
o A veces con adenopatas locales.
o Sndrome gripal con IFD - para otros virus respiratorios.
Se les realiza estudios de la deglucin porque puede estar alterada y ser causante de
infeccin por otros virus distintos al hMPV.

DIAGNSTICO DE VIROSIS RESPIRATORIAS

Epidemiolgico.
Clnico.
Mtodos auxiliares.
o Deteccin de Ag virales por IFI especfica, ELISA en secreciones respiratorias
(con cnula intranasal se aspira en caso de nios) o por hisopado retrofarngeo
(salvo Bordetella porque es inhibido por el algodn).

81
 o Orden del estudio primero para VSR, y se proseguir luego con influenza,
parainfluenza y por ltimo adenovirus. En inmunocomprometidos se pedir
el estudio para todos los virus por posible asociacin.
o Hemograma leucopenia.
o PCR. Solo elevan 90 + 100 adenovirus,influenza
o Deteccin de partculas virales por cultivo.
o Deteccin de partculas virales por microscopa electrnica
o Estudios serolgicos IFI e EIE para adenovirus par serolgico IgM e IgG
por neutralizacin.

Tratamiento
Medidas de sostn para mejorar la ventilacin y los episodios de broncoespasmo, por
ejemplo en el caso de VSR.
En <18 aos, si no se sabe su etiologa no usar AINES por el riesgo del desarrollo del
Sndrome de Reye.
Adenovirus IFN aerosolizado y ribavirina EV.
VSR ribavirina. Tambin Ig EV con elevados ttulos de Acs neutralizantes anti VSR o
Acs monoclonales humanizados (polivizunala) se usa en nios muy pequeos de bajo
peso.

Prevencin
Lavado de manos ms importante.
Uso de guantes, antiparras y barbijo.
Evitar contaminaciones con secreciones respiratorias.
Aislamiento de contacto.
Adenovirus vacuna inactivada oral (serotipo 3, 4, 7) y parenteral (3, 7, 21).
VSR vacuna en evaluaciones dirigidas a glicoprotenas F y G.

INFLUENZA
Virus ARN. Familia ortomixoviridae. Serotipos en humanos: A, B (estos 2 son los de >
circulacin) y C.
Protenas de superficie
o Neuraminidasa (N1 y N2)
o Hemaglutininas (H1, H2, H3)
Su genoma esta segmentado y tiene polaridad negativa, por lo que experimentan
redistribucin gentica con facilidad, causando variaciones genticas, este es un dato muy
importante para la preparacin de las vacunas.
Existen 2 variaciones genticas
o Cambio antignico mayor en uno o dos Ags, es responsable de pandemias
(ocurren cada 10 aos). Subtipos totalmente nuevos (virus A).
o Cambio antignico menor en algn aminocido, ocurre anualmente.
Responsables de epidemias y brotes regionales. Virus A y B.
Denominacin del virus: tipo de cepa, origen geogrfico, n de cepa, ao de aislamiento,
cdigos de subtipo de hemaglutininas y neuraminidasas. Ej: A/SYDNEY/5/97(H2N2)

Transmisin

82
 Por va area y contacto directo con secreciones o materiales contaminados.
Persiste por horas en el ambiente fro y seco.

Reservorios
Hombre
Animales
o Aves acuticas (reservorio natural de todos los subtipos) ej: pato
o Cerdos intermediarios de nuevos virus.

Transmisibilidad
Adultos 3-5 das, desde el comienzo de los sntomas (1 milln de partculas virales/ml
de secrecin respiratoria).
Nios hasta 7 das.

Tasa de ataque 20-50%

Distribucin universal pandemia, epidemia o caso espordico.

Clnica
Perodo de incubacin 1-7 das.
Perodo de estado
o Neonatos y < 2 meses apneas, mayor riesgo de sepsis virales.
o Lactantes y < 2 aos fiebre de 39C, anorexia, cefalea, vmitos, nauseas,
dolor abdominal, adenitis cervicales, otitis, traqueitis, tos (predominan los
sntomas digestivos ms que los respiratorios) S.coqueluchoso
o Adultos fiebre de 38-38,5C, cefalea constante, dolor retroocular, escalofros,
mialgias, tos productiva, inyeccin conjuntival, exantema facial, odinofagia
(predominan los sntomas respiratorios ms que los digestivos).

Caso sospechoso: Enfermedad respiratoria aguda con fiebre de ms de 38C en axila, mialgias
generalizadas, postracin, acompaada de odinofagia y/o tos, cefalea retroorbitaria; en ausencia
de otros diagnstico confirmado (en verano diferenciar con dengue).

Caso confirmado: Caso sospechoso + confirmacin por estudios de laboratorio.

Modalidad de vigilancia
Notificacin semanal desde entidades centinelas de casos sospechosos, confirmados y
complicaciones.
Amantidina/Rimantidina en personas en riesgo.
Vacuna

Complicaciones
1- Influenza complicada
2- Influenza NO complicada

1-Influenza complicada
Respiratorias laringitis, bronquiolitis, neumona 1ria la mas GRAVE
SNC encefalitis, meningoencefalitis a LCR claro, sndrome de Guilln-barr, neuritis.
mielitis

83
 Cardiovasculares miocarditis, pericariditis, flebitis.
Sobreinfeccin por neumococo ms en ancianos y nios pequeos+FRECUENTE
o Otitis, sinusitis.
o Neumonas. Tambin por S. pyogens, S. Aureus, M. pneumoniae (neumona
intersticial).
Sndrome de Reye grave proceso peditrico, de etiologa desconocida, que provoca
insuficiencia heptica y afectacin del SNC.
o Frecuencia mayor en menores de 7 aos (70%).
o 0,3-2 casos/100 mil nios < de 18 aos.
o encefalopatas agudas a LCR normal y edema cerebral.
o hgado con degeneracin grasa (TGP-TGO alta, billirrubinemia >4 mg %).
o antecedentes de influenza B o varicela y uso de AAS.

Diferencias entre nios y adultos

SNTOMAS GENERALES NIOS ADULTOS
Fiebre 93 71
(supera los 39 C) (37,8- 38,8C)
Cefaleas 81 72
Anorexia 69 37
Malestar 68 67
Escalofros 37 64+
Mialgias 33 62+
SNTOMAS RESPIRATORIOS
Tos 86 90
Rinorrea 67 82
Dolor de garganta 62 62
OTROS SNTOMAS
Dolor abdominal 31 0
Vmitos 26 7
Nauseas 23 4
...En los nios es de comienzo sbito...

Diagnstico
Epidemiolgico
Clnico
Mtodos auxiliares
o Laboratorio aislamiento viral, investigacin de Ags virales en secreciones
nasofarngeas (IFI o ELISA).
o Estudios serolgico (par serolgicos).
o Cultivo clsico y rpido.

Tratamiento
De sostn hidratacin y antitrmicos (paracetamol).
Especfico
o Amantidina y Rimantidina para virus influenza A, PROTENIA M2
primeras 48 hs, disminucin de los sntomas respiratorios y sistmicos
en un 80%. Se da en comunidades semicerradas.
Tienen como efectos adversos ansiedad e insomnio.
Dosis en nios es de 5 mg/kg/da y en adultos 200 mg/kg/da durante 5-7
das.

84
 o Zanamivir y Oseltamivir para virus A y B, primeras 36 hs (son inhibidores de la
neuraminidasa).
30% disminuye la duracin de la enfermedad.
40% disminuye la severidad de los sntomas.
50% disminuye enfermedades secundarias.
Dosis 75-150 mg/da, durante 5 das.
o Se debe empezar el tratamiento antes de las 48 hs del diagnstico con ambos
INDICACIONES
o Brote
o Gripe grave
o Acortar sintomas por trabajo

Medidas de control
Individual uso amantadita o rimantidina en pacientes de alto riesgo, en casos de
epidemia, por 15 das.
Comunitaria educacin e higiene personal, bioseguridad, normas nacionales de
vacunacin.
Vacunas antigripales
1) Celulas enteras inactivada Inactivada.cepas a y b OMS mas reactogenica
2) Ag parcelares (SPTIL) Uso en PEDIATRIA, con Ag internos y Ags de sup.
3) Ag parcelar SOLO con Ags de Superficie H y N menos ractogenica mas inmunidad
4) Intransal aprobada en USA, no argentina

1-CELULAS ENTERAS a y b

Polivalente, con 3 cepas (2 A y 1 B) de virus gripal fraccionado, inactivado y purificado.

Va IM. Aplicar en otoo, a partir de los 6 meses de edad.
La OMS estima las cepas que van a circular y realiza la vacuna 1ero en EL NORTE y
luego pasan al HEMISFERIO SUR al proximo ao.

EDAD DOSIS N DE DOSIS TIPO

6-35 meses O,25 ml 1 o 2 dosis, con 1-2 Split
semanas de
separacin
3-8 aos 0,50 ml idem idem
>9 aos 0,50 ml 1 dosis idem

SE da en 2dosis de 6 meses a 8 aos la 1era en MARZO y la 2da en ABRIL

De 9 aos en adelante 1dosis EN MARZO
Tienen fecha de vencimiento el 31 de octubre, es cuando termina la circulacion del
virus
Indicaciones

GRUPO 1 Alto riesgo de enfermar

o >65 aos.
o adultos y nios con afecciones crnicas cardiopulmonares.
o paciente inmunocomprometido con enfermedad metablica, renal, crnica.

85
 o nios en terapia con AAS.
o embarazada de ato riesgo (despus de la semana 14).
GRUPO 2 Alto riesgo de trasmitir
o trabajadores de la salud.
o trabajadores de instituciones semicerradas.
o convivientes con inmunocomprometidos.

Temperatura para conservarla 2 8 C.

Eficacia: Unica vacuna que se miden 3 eficacias:

1-de campo (prevencion de la enfermedad) 85-90%
2-disminucion internacion 60%
3-disminucion mortalidad 80%

EFECTOS adversos: dolor local, flogosis, malestar febricula, fiebre, mialgias.

GRIPE AVIAR
Enfermedad infecciosa de las aves causada por el virus influenza tipo B. Del mismo existen dos
variantes, una leve y otra mortal (con un 50% de mortalidad), esta es la que se cree que est
circulando. Hay 16 H y 9 N, los de mayor mortalidad son los H 5 y 7.
En el primer caso en humanos en 1997 se describi H5 y N1 (que es el comn en
humanos). Hay 31 pases con gripe aviar en el mundo y 10 de ello con casos en humanos
(datos de 5/7/06).
Reservorio natural del virus, al igual que los dems infuenzavirus son las aves acuticas
migratorias, luego las aves de corral. El ave enferma, si sobrevive, excreta el virus por la
respiracin por 10 das, este virus puede permanece viable buen tiempo en lugares fros,
oscuros y hmedos (la luz y el calor lo inactivan).
clnica fiebre, mialgias, conjuntivitis, odinofagia y cefalea, ms diarrea grave (esto
ltimo debe hacer sospechar la enfermedad por no estar en la gripe normal).
complicaciones
o Respiratorias bronquitis o neumona. DISTRES RESPIRATORIO DEL
ADULTO
o Neurolgicas meningitis, encefalitis, sndrome de Guilln-Barr.
o Cardiovasculares miocarditis o pericarditis.
o Puede haber una complicacin por sobreinfeccin bacteriana (otitis, sinusitis o
neumona).
Tratamiento Oseltamivir y Zanamivir.

FARINGOAMIGDALITIS
Proceso infeccioso que compromete amgdalas, pilares, istmo, vula y paladar blando.

Etiologa
Viral 60-70%
o Tienen un perodo de incubacin corta.

86
 o ms frecuentes rinovirus, coronavirus, VHS I y II, CMV (pseudomembranas
mucosas que se desarman. Perodo de incub: 50-60 das), VEB, adenovirus,
influenza, Parainfluenza (tipos 1, 2, 3 y 4), coxsakie, HIV.
Bacteriana
o S. -hemoltico del grupo A (S. pyogenes) ms frecuente (40%).
o anaerobios, N. gonorrhoeae (<1%), C. diphteriae (<1%), A. haemolitycum, T.
pallidum, Y. enterololtica, M. pneumoniae.
Mictica cndida.
Parasitaria.

Fisiopatogenia
La flora normal orofarngea contiene cerca de 50 especies dieferentes.
Anaerobios 100/1 con respecto a aerobios.
Si hubo una infeccin viral previa, las bajas defensas propician la adherencia de otros
patgenos.
A medida que la infeccin progresa la [O2] y el pH, el edema local.
La mayora son infecciones exgenas.
La incubacin puede ser breve de 2 a 5 das o ms prolongado como en el virus Epstein
Barr, de 30 a 50 das.
Los virus daan directamente la mucosa farngea (DAO CITOLOGICO) y pueden
migrar al tracto respiratorio inferior o causar viremia. El VEB se disemina por T.
Linftico (al igual que los adenovirus) dando un sndrome Linfoproliferativo.
Otra posibilidad es que la faringoamigdalitis viral aparezca formando parte de una
enfermedad sistmica como rubola, varicela o sarampin.

Epidemiologa
En los < de 3 aos la etiologa es generalmente viral.
Faringoamigdalitis por S. hemoltico (generalmente del grupo A).
o ms frecuente en otoo y al inicio de la primavera.
o Afecta generalmente a nios en edad escolar (5-15 aos), siendo ms frecuente en
varones. El 20% de los escolares es portador.
Factores de riesgo hacinamiento y portadores convivientes.
En nios mayores, adolescentes y adultos se debe tener en cuenta
o VEB y M. pneumoniae con poliadenomegalias subagudas maxilares. La
faringoamigdalitis puede ser eritematosa o pseudomembranosa. Existe hiperplasia
amigdalina. Esplenomegalia. Cefalea. Etc.
o N. gonorrhoeae, T. pallidum, HIV: en los sexualmente activos.

Faringoamigdalitis virales
Dan febrcula <38 FIEBRE (no siempre)
Presentan catarro, otalgia, odinofagia y odinodisfagia muy marcadas que dificultan la
deglucin, tos, DISFONIA estornudos y una mnima repercusin general. Conjuntivitis,
vesiculas, erosiones.
Hiperemia, hiperplasia folicular farngea, lceras en caso de herpangina, exudado
confluente y adenopatas en infeccin por adenovirus.
En la infeccin por parvovirus B19 se pueden encontrar vesculas (esto orienta al
diagnstico diferencial). Se diferencia de la vescula herptica porque nunca afecta la
parte anterior de la boca.
87
 El VEB puede dar pseudomembranas que pueden ser confundibles con difteria, pero al
dar un -lactmico aparece un exantema generalizado.
Adems de la faringitis eritematosa, el catarro y la febrcula, se agregan
o pseudomembranas (en infeccin por VEB).
o vesculas (en la herpangina o infeccin por Coxsakie).
o adenopatas (en infeccin por Adenovirus)

Diagnstico Epidemiologico-Clnico

Tratamiento sintomtico
Si se presentan dudas con VEB y hay mucha fiebre, no dar un lactmico, dar otro ATB:
cuidado!! Exantema por reaccin cruzada.

Faringoamigdalitis streptococica
Agente etiolgico S. -hemoltico del grupo A (S. pyogenes).

Transmisin por la microgota salival.

Patognesis
cido lipoteicoico media la adhesin bacteriana a la membrana plasmtica de las
clulas epiteliales respiratorias.
Las clulas fagocticas actan reconociendo este cido y a la protena M (bloquea la
actividad del complemento y es antifagoctica).
Tiene RCP/ALT.

Clnica
Se presenta en forma paroxstica (brusca), con fiebre elevada (39C-40C), cefalea (en el
80% de los pacientes), odinofagia, odinodisfagia, nuseas, vmitos, dolor abdominal (en
el 60% de los pacientes), (angina roja que vomita) Enantema faucial y lingual - lengua
saburral enl PI, malestar general.
Se la conoce como la angina que vomita.
Al examen fsico
o eritema puntceo.
o angina crptica con importante edema (puede afectar la respiracin), petequias en
paladar y en la lengua. Enantema eritemato ramoso- EMR-petequial.
o La lengua presenta las siguiente evolucin:
1 das: lengua saburral al 2 -3 er dia del PE
2 da: lengua en doble V (V posterior blanca y V anterior roja, adelante
comienza a despapilarse dejando una superficie brillante roja).
3-4 da: lengua afambruesada (de gato, de frutilla). En caramelo de
frutilla, Patognomonico

88
 o Adenomegalias submaxilares y cervicales dolorosas.

NO presentan rinorrea, tos, disfona, conjuntivitis ni diarrea, a diferencia de las virales.

Estado de portador de SBHA

o Hay episodios de FA con signos y sntomas de infeccin viral.
o El medio epidemiolgico sugiere causa viral.
o Falta de respuesta al tratamiento ATB.
o Se demuestra la presencia de SBHA del mismo serotipo entre episodios.
o El estado de portador disminuye cuande se mejora la mecnica respiratoria. Estos
pacientes poseen altos niveles de ASLO (Acs antiestreptolisina O).

FA recurrente (2 en 6 meses, 5 en 1 ao).

o Prevalencia estacional.
o Clnica de infeccin por SBHA.
o Ausencia de SBHA entre los episodios.
o Sntomas areos.
o Identificacin de SBHA en distintos episodios y de distinto serotipo.
o Tratamiento penicilina + rifampicina (10 mg/kg/da).

Complicaciones de FA por SBHA

LOCALES (supuradas)
o Flemn amigdalino, adenoflemn, absceso retrofaringeo, absceso periamigdalino.
o Ocasionales sinusitis, OMA, mastoditis, neumona, mediastinitis, bacteriemias,
sepsis (en inmunodeprimidos), shock txico.
SISTEMICAS (no supuradas)
o Fiebre reumtica. VER FIEBRE REUMTICA.
o glomenulonefritis (entre 1-2 semanas). Luego de unos das de la infeccin se pide
anlisis de orina para evaluar la funcin renal (puede haber GNF subclnica).

89
Diagnstico etiolgico
Objetivo primario diferenciar la FA viral de aquellas causadas por otros agentes.
hay que demostrar el SBHA en fauces durante el perodo de estado.
Hisopado de cara interna de amgdalas y pilares, se envia a cultivo. Temperatura
AMBIENTE.
Cultivo semanas en agar -sangre de carnero al 5% incubado durante 24-48 hs, a 35-
37C.
Conservar la muestra a temperatura ambiente (no en heladera).
Mtodos rpidos
o Aglutinacin con partculas de latex, ELISA (95-99% de especificidad), se usan
poco en la Argentina debido a su alto costo.
o El Ac que se mide para EBHA es el antiestreptolisina O VER fiebre
reumatica... La meseta a la que llega la concentracin de este anticuerpo puede
durar aos desde que apareci la infeccin, por lo que el resultado de la serologa
en este caso debe interpretarse con cautela.
Interpretacin de resultados.

Tratamiento
PENICILINA (VO o EV) 50.000 UI/kg/da, c/8-12 hs, durante 10 das (dosis mxima
1.500.000 UI/da).
PENICILINA BENZATINICA Se usa como tratamiento en lugar de amoxicilina y de
penicilina V. Esta no es una buena prctica porque va IM alcanza baja concentracin
sangunea por largo tiempo, entonces, atena los sntomas pero no elimina la bacteria.
Este tipo de penicilina solo est indicado para la profilaxis de fiebre reumtica y para la
sfilis y en algunos casos en el NO cumplimiento.
AMOXICILINA 70 mg/kg/da, c/8 hs. 7-10 dias
Cefalosporina de 1 Generacin
o CEFALEXINA
dosis nios: 50-100 mg/kg, c/6 hs.
dosis adultos: 2-3 gr/da.
Alrgicos a penicilina ERITROMICINA, AZITROMICINA o CLARITROMICINA.
Hoy existe un 5% de Estreptococo resistente a los macrlidos.
En infecciones severas (sepsis, fascitis necrotizante y miosis) las bacterias son capaces de
desarrollarse sin pared por lo que no se puede utilizar Penicilina. Est indicada
Clindamicina en estos casos, pues acta sobre las protenas.

Angina de Plaut Vincent

Etiologa fusobacterium spp y borrelia vincenti.( asociacion furoespirilar)
Es unilateral, ulcerada necrotica pseudomembranosa y con adenitis unilaterales
desiguales. HALITOSIS
Frecuente en inmunodeprimidos (HIV+) y en adultos con fatiga y estrs. Puede
Generalmente presentan antecedentes de lesiones dentales.
Puede acompaarse de fiebre alta y vmitos.
En pacientes IC es ms comn al igual que pacientes con tumores bucofarngeos.
Se hace diagnstico diferencial con difteria, por las pseudomembranas.
Tratamiento penicilina o Amoxicilina

Faringitis por Arcanobacterium haemolitycum

Afecta a adolescentes y a adultos jvenes.

90
 Ocasionalmente con exantema EMP escarlatiforme.
No hay enantema lingual ni petequias en el paladar (al igual que con el S. -
hemoltico del grupo A).

Faringitis por Yersinia enterocoltica

Faringitis exudativa.
Fiebre, adenitis cervical, dolor abdominal con o sin diarrea.

Faringoamigdalitis por Salmonella Typhy

Angina de DUGUET Lesiones ulcerosas ovales en pilares anteriores.

OTITIS MEDIA AGUDA

Infeccin de la mucosa que tapiza el odo medio, de comienzo agudo, con una duracin de 7
a 10 das y no mayor a 3 semanas.

El trasudado de odo medio puede persistir mientras duren las condiciones desfavorables.
Mucha infecciones respiratorias se complican con OMA o sinusitis.
o ms comn en los nios (de 3 meses a 3 aos) por la disposicin anatmica de la
trompa de Eustaquio (ms corta, horizontal y cartilaginosa).
Constituyen 30% o ms de las consultas peditricas.
Hay mayor incidencia en los 3 a 36 meses de vida.
70% de presentacin del primer episodio antes de la edad preescolar.
Puede producir hipoacusia conductiva.
Mayor frecuencia en invierno y primavera.

Agentes etiolgicos OMA

S. pneumoniae (30 a 40%) Micoplasma pneumoniae
H. influenzae (20 a 30%)
Moraxella catarralis
S. piogenes OMC
S. aereus Pseudomonas aeruginosa.
Bacilos gramnegativos S. aureus.
Clamidia trachomatis Proteus spp.
Virus (20%) E. coli.
B. fragilis.

Miringitis ampollar: Inflamacin de la membrana timpnica por Micoplasma pneumoniae.

Fisiopatogenia de la O.M.A
La presin negativa creada por la obstruccin de la trompa de Eustaquio ocasiona un
derrame seroso. El aire se reabsorbe y se genera una presion negativa que aspira
microorganismos de la faringe.
Evolucin del derrame: infeccin bacteriana, drenaje por la trompa (que es ms corta y
ms horizontal en nios).

Factores que favorecen la persistencia de lquido en el odo medio

La horizontalizacin de la trompa de Eustaquio y su menor longitud favorecen el pasaje
desde faringe al OM; por eso es ms comn la patologa en nios.

91
 El tomar bibern crea presin negativa (por apertura de la trompa) que favorece el pasaje
de grmenes desde faringe al OM.
< 2 aos puede ser un problema la debilidad del cartlago de sostn tubario. Es una
obstruccin funcional que predispone a la infeccin.
Obstruccin mecnica intrnseca de la trompa por edema de la mucosa de la misma.
Obstruccin mecnica extrnseca (por plipos por ejemplo). Adenoides Hipertrofia de
la amigdala faringea.
Inmunodeprimidos.
Infecciones virales previas.
Paladar hendido: al ser respiradores bucales tienen ms cuadros de infeccin de la va
area superior de lo normal y el nmero de infecciones de esta zona, es un factor
predisponente.
Alergia rinofaringea.

Factores de riesgo
Ser varn.
Ausencia de lactancia materna.
Concurrencia a guarderas desde edades tempranas.
Fumadores en el hogar.
Padres o hermanos con antecedentes de OMA.
Alteracin de los mecanismos defensivos.
Inmunodeficiencias (falta de Ig A).
Formas clnicas
OMA episodio agudo luego de una infeccin respiratoria de vas areas superiores.
OM recurrente 3 episodios en 6 meses, o 4 en 1 ao.
OM serosa presencia de exudado ambarino o azulado de duracin variable (3 semanas
a 6 meses).
OM crnica supurada exudado purulento, resistente a tratamiento antibitico por va
sistmica.

Signos clnicos inespecficos

Rinorrea serosa o mucopurulenta.
Tos seca o productiva.
Fiebre alta (38-39).
Llanto e irritabilidad ms a la noche (tener cuidado porque puede confundirse con
meningitis).
Vmitos y diarrea.
Desinteres, rechazo de la comida.

Signos especficos
Dolor referido al odo.Otalgia es por irritacion de plexos nerviosos faringeos.
Otorrea de inicio brusco.
Otoscopa de luz
o tmpano eritematoso o abombado.
o o prdida del tringulo luminoso indica estadio ms avanzado que el
anterior.
o retraccin del mango del martillo.

92
Complicaciones
No supurativas
o Hipoacusia.
o Timpanoesclerosis.
o Bacteriemia (1,5 a 6%).
Supurativas:
o Intratemporales
Mastoiditis ms comn en las OMC.
Laberintitis.
Petrositis.
Parlisis facial.
o Intracraneales menos frecuentes
Abscesos cerebrales.
ME. Llevan a a internacin y tto EV, manejo Es.
Trombosis de los senos.

Diagnstico
Otoscopa de luz
Neumatoscopa 100% de especificidad y sensibilidad.
o Se ve la falta de movimiento de la membrana timpnica.
Bacteriolgico slo indicados en
o Formas agudas con tmpano abombado, supuraciones persistentes,
inmunodeficiencias, formas clnicas con complicaciones.
o Nunca se hisopa, se lava bien el odo y se punza miringotomia (puncin
profunda).
o Se puede tambin punzar cuando el paciente est muy dolorido, cuando es un
inmunocomprometido, cuando fall el tratamiento o cuando tiene una
complicacin.
Otomicroscopa, impedanciometra, reflexometra acstica.

Tratamiento emprico
Amoxicilina de eleccin en el primer episodio.
o Nios 70 mg/kg/da.
o Adultos 1 gr cada 8 hs.
Esquemas alternativos 10 14 das
o Amoxicilina-Clavulnico.
o Cefalosporinas de 2 generacin (Cefuroxima).

93
 o Macrlidos Azitromicina, Claritromicina.
o Ceftriaxona solamente en complicaciones.

Para Otitis Media Crnica: agregar preparados locales con ATB.

SINUSITIS
Inflamacin de las mucosas que reviste los senos paranasales.

Fisiopatogenia
Al nacer el desarrollo de las cavidades paranasales es incompleto, excepto los senos
etmoidales.
Los senos maxilares alcanzan su desarrollo a los 7 aos de edad.
Los frontales se completan a los 12 a 20 aos.
El seno esfenoidal puede estar ausente (3 a 5% de la poblacin), se desarrolla a los 6 aos.
En los nios predominan las infecciones etmoidales y maxilares.

Factores predisponentes
Frecuentes
o infecciones virales, rinitis alrgica, alteraciones anatmicas de la nariz, cigarrillo,
asma, inmunodeficiencias, infecciones dentarias.
Infrecuentes
o traumas, tumores, cuerpos extraos, fibrosis qustica, atresia de coanas,
inmersin.

Clasificacin
Sinusitis Aguda menos de 3 semanas de evolucin.
Sinusitis subaguda entre 3 y 10 semanas de evolucin.
Sinusitis crnica ms de 10 semanas de evolucin.
Etiologa frecuente
S. pneumoniae
H. influenzae
Moraxella
Bacillos Gram negativos
Hongos: Aspergillus y Mucor (en inmunodeprimidos).
Clnica
Rinorrea posterior, purulenta de una o las dos fosas nasales.
Epistaxis ocasional.
Dolor segn localizacin maxilar, frontal, etmoidal, esfenoidal.
Cefalea.
Obstruccin nasal y trastornos olfatorios.
Sinusitis etmoidal edema palpebral, parpadeo excesivo.
Sinusitis maxilar signos de infeccin dentaria asociada.
Complicaciones
celulitis orbitaria ( grados 1 -5)

94
 trombosis del seno cavernoso.
osteomielitis de crneo.
meningoencefalitis.

Diagnstico
Clnico Anamnesis, examen fsico de faringe, fauces, odos y dientes.
Antecedentes resfro, gripe, alergia.
Radiolgico Rx de senos paranasales en mayores de 1 ao: opacidad, engrosamiento
de la mucosa, niveles hidroareos.
TAC y RMN se utilizan cuando se sospecha una complicacin o en una sinusitis etmoidal
o esfenoidal.
Puncin y aspiracin de los senos
o Complicaciones.
o Inmunodeprimidos.
o Mala respuesta al tratamiento.
o Sinusitis crnica de difcil resolucin.

Tratamiento
Amoxicilina de 1 eleccin.
Esquemas alternativos
o Amoxi-Clavulnico, Axetil-Cefuroxima, Fluoroquinolonas.

Tratamiento de sostn vasoconstrictores, corticoides, antihistamnicos.

Tratamiento quirrgico formas graves y formas micticas.

SINDROME COQUELUCHOSO
Tos en accesos o en quintas con o sin apneas (en lactantes por sistema respiratorio
inmaduro).
Se llama sndrome coqueluchoso porque no sabemos si la etiologa es Bordetella pertusis.

Etiologa del Sdme Coqueluchoso:

Virus Adenovirus, Sincitial Respiratorio, Parainfluenza (principalmente el tipo 3),
Citomegalovirus.
Bacterias

95
 o Bordetella pertussis, parapertussis y bronquiseptica,
o Chlamydia trachomatis
o Haemophilus influenzae.
o Micoplasma pneumoniae.
Parasitos:

COQUELUCHE
Agente etiolgico Bordetella pertussis

Epidemiologa
Enfermedad de distribucin mundial.
Hay 50 millones de casos anuales.
600.000 muertes anuales.
En Argentina habia epidemias cada 2 o 3 aos. con la vacuna disminuyo. Pero esta en
reemergencia desde 1998
Tasa de ataque del 90%.
o La inmunidad despus de la ltima dosis de vacuna (a los 6 aos) dura de 3 a 5
aos, con la vacuna acelular no habra estos inconvenientes ya que se puede
vacunar cada 10 aos.
Grupo de edad ms expuesto: nios menores de 4 aos causando un alto % de
hospitalizaciones. Y ADOLESCENTES Y ADULTOS
Letalidad en menores de 1 ao: 1%.
enfermedad importante en pacientes con problemas cardacos o respiratorios.
Puede dejar secuelas neurolgicas para toda la vida.
Enfermedad de notificacin obligatoria: Datos personales, situacin respecto a la
vacunacin y formula leucocitaria.

La mayor parte de casos de tos convulsa en nuestro medio se dan en primavera verano.
La forma ms grave de la tos convulsa es el hipercoqueluche.

Reservorio Adolescentes y adultos que pierden la cobertura.

Se enferman ms los < 4 aos porque todava no tienen el esquema bsisco
completo.
La inmunidad frente a coqueluche disminuye luego del tercer ao de vacunacin y es
nula a los 10-12 aos despus de la ltima dosis. Crece el N de adolescentes y adultos
susceptibles.
En pases con cobertura de vacunacin elevada, la incidencia de Bordetella pertussis
crece entre adolescentes y adultos.
En pases con baja cobertura de vacunacin la incidencia de coqueluche en elevada en los
nios y bajo en los adultos (epidemias).

Impacto en los trabajadores de la salud es uno de los principales grupos de riesgo.

En un servicio de emergencia de un hospital universitario la incidencia anual fue del 1-
4%.
Se recomienda profilaxis con eritromicina por 14 das tanto en contactos asintomticos
como sintomticos, cultivo en SNF, tratamiento con eritromicina y baja laboral.
Desde 1997 CDC recomienda el uso de las vacunas acelulares.

Morfologa

96
 Cocobacilo Gram negativo que necesita medios especiales para su desarrollo, es difcil
de rescatar. Slo se la encuentra en el perodo catarral.
Posee distintos antgenos proteicos de accin local. Estos persisten causando su efecto
ms all de la viabilidad o no de la bacteria. Pueden llegar a durar en sangre ms de 6
meses. Son los responsables del sndrome, y se encuentran:
o Toxina pertusis.
o Hemaglutinina filamentosa.
o Adenilato ciclasa (acta sobre neutrfilos).
o Pertactina.
o Lipopolisacrido (causa la hipoxia cerebral).
o BRKA (da resistencia antibitica).
Dichos factores son los responsables de la sintomatologa, dando leucocitosis (>20.000
cl/mm3) con linfocitosis absoluta, y pueden causar encefalopata.
Para poder hacer el diagnstico hay que tomar la muestra antes del perodo paroxstico.

Alta contagiosidad.
Adultos y hermanos mayores representan 25-50% de las fuentes de infeccin en nios.
En escuelas, prisiones, etc. pueden producirse epidemias.
En 1996 en Massachussets, 18-20 brotes se registraron en escuelas.

Clnica

Las manifestaciones clnicas en los nios constan de cuatro perodos

1-Perodo de incubacin: 7-10 das. Es asintomtico.
2-Perodo catarral (preparoxstico, de invasin): 3-4 das.
o Caracterizado por tos seca, alta, similar a una virosis respiratoria.
o Va incrementndose y hacindose nocturna y productiva.
3-Perodo paroxstico (de estado): 3-4 semanas a 6 meses. PROMEDIO 1 MES
o Caracterizado por accesos de tos quintosa (20-30 crisis/da). En lactantes <3
meses hay > riesgo de apneas. INTERNAR SIEMPRE
Se pueden distinguir varias etapas dentro de este perodo:

Aura: sensacin del paciente de que algo va a suceder. El nio tiene miedo
y va en busca de alguien. El paciente lo puede referir como un cosquilleo
o molestia en la garganta.
Inspiraciones brusca:
LUEGO ENTRE entre 7 y 10- 20 sacudidas esiratorias. Sed de aire.
LUEGO PAUSA APNEICA= REPRISE
Inspiracin EN ALTO HI LUEGO: estridor INSPIRATIVO.
Luego siguen, nuevamente los accesos 20 a 30 crisis por DIA

Este ciclo se repite 5 veces aproximadamente. En nios menores de tres meses no se ve el

estridor y si la apnea, deben ser hospitalizados.

Expectoracin o vmitos: esto ltimo es ms comn en nios pequeos.

El perodo paroxstico dura pocos minutos y el nio queda agotado, con inyeccin conjuntival,
facies eritematosa y petequias. El acceso es cianosante, taquicardizante, disneizante y
emetizante.

97
 o Al correr los das los accesos se espacian en nmero y disminuye la intensidad de
los mismos.
o La duracin de la enfermedad es variable: 4 a 6 semanas (aunque puede durar
ms) y puede quedar una tos residual y algn acceso aislado por ms tiempo.

4-Perodo de convalecencia puede durar hasta 6 meses, latos persiste-

En los adultos y adolescentes:

6% de la clnica es similar a los nios.
94% hacen cuadros de tos similares al resfro comn.
Lo habitual en el adulto es que curse con una tos persistente.
El portador adulto puede ser un portador cclico.

Complicaciones (en nios) (MIN)

Mecnicas
o Vmitos: es la complicacin ms frecuente. Puede llevar a la internacin de los
nios por deshidratacin.
o Emision de materia fecal y orina.
o Hemorragias: de petequias a hemorragias cerebrales
o Enfisema.
o Neumotrax.
o Atelectasias. MAS FRECUENTE, TRIANGULO DE GOECHTTE en Rx
o Rotura del frenillo de la lengua.
o Hernias o complicaciones de ellas.
Infecciosas
o por virus (adenovirus, parainfluenza y VSR) causando neumonas atpicas.
o por bacterias (neumococo, haemophilus, etc) causando otitis, neumonas,
bronconeumonas.
o NEUMOCOQUELUCHE: o hidroalveolitis DISNEA TIRAJE CIANOSIS
Neurolgicas: encefalopata, convulsiones POR HIPOXIA, encefalitis.
Diagnstico
Epidemiolgico: antecedente de caso en el rea en la que vive el paciente. Se pregunta
sobre la presencia de tos constante en algn conviviente. Estado vacunal. PRIMAVERA
-VERANO

Clnico: es el caso sospechoso.

CASO SOSPECHOSO: accesos de tos paroxistica de mas de 2 SEMANAS, afebril.

Con el tipico acceso o no.

Laboratorio
De rutina
o Hemograma leucocitosis >20.000 cl/mm3 con linfocitosis absoluta.
Puede haber reacciones leucemoides (leucocitosis >30.000 cl/mm3) que
se asocian a mal pronstico. Se han descrito leucositosis de 100.000
cl/mm3.
A > leucocitosis > gravedad.
En caso de neumona por sobreinfeccin puede haber neutrofilia.

A- BACTERIOLOGICO

98
1- ASPIRADO NASOFARINGEO. NO HISOPADO CON ALGODN
2- ESPUTO; solo en adultos-
DIRECTO
CULTIVO-PCR
o Cultivo de B. pertussis: aspiracin de secreciones respiratorias til en el perodo
catarral, pero en este perodo no hay consulta. Se hace hisopado pero no con
algodn porque inactiva a la bacteria. Debe ser remitida lo antes posible la
muestra al laboratorio, donde se cultiva en medios enriquecidos.
o Investigacin de Ags: con PCR (con una sensibilidad del 90%, es el diagnstico
que se hace en la actualidad. Es til en todo perodo de la enfermedad), o IFD.

B- SEROLOGIA
(ELISA, IFI). No es til en perodo catarral, paroxstico poco til.
B. pertussis es difcil de aislar. Generalmente se halla en el perodo catarral, pero el diagnstico
se hace en el perodo paroxsticoy convalescencia.

Tratamiento
Eleccin Eritromicina 50 mg/kg/da cada 6 hs durante 14 das, como mximo 2
gramos por da.
Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 hs, adultos 1 gramo por da. 7-5 dias
Azitromicina 10 mg/kg/da cada 24 hs durante 3- 5 das.
Alternativas: TMS, Amoxicilina, Cloranfenicol
Tiempo en que la persona transmite la enfermedad
Sin tratamiento durante 3 semanas, con tratamiento durante 5 das. El contagio empieza con los
primeros sntomas.

Profilaxis
Control de foco
o Aislamiento respiratorio por 1 semana con tratamiento antibitico, o 3 semanas
sin tratamiento.
o Proteccin de contactos.
o Investigacin de fuente de infeccin.
o Tratamiento especfico.
o Si el contacto es asintomtico: revisar libreta de vacunacin y completar si es
necesario (-7 aos). Hacer profilaxis con eritromicina 14 dias-
o Si el contacto es sintomtico: a lo anterior le sumo un hisopado de secreciones
respiratorias.

Prevencin
Educacin de la poblacin.
Inmunizacin activa primaria: vacunar los nios sin vacunas, menores de 7 aos
inclusive.
Vacunas acelulares triple y cuadruple
o vacunacin exhaustiva de la poblacin peditrica y dosis de refuerzo en
adolescentes y adultos.
Proteccin del personal de salud expuesto.
o Grupo de alto riesgo.

99
 o Debe hacerse profilaxis al que estuvo con el caso primario, se hace con
eritromicina por 14 das (puede usarse TMS-SMX, claritromicina o azitromicina).
Si esta sintomtico se estudia.
Hacer profilaxis de los convivientes.
Aislamiento respiratorio del paciente.
Notificacin obligatoria.

DIFTERIA
Enfermedad toxoinfecciosa, que cursa con un sndrome de afectacin local (membranas y
adenitis) y otro de afectacin general (toxico) de transmisin interhumana (por la
microgota salival) e inmunoprevenible desde los aos 40`. Causada por Corynebacterium
diphterieae. Significa difteria = (piel -membrana)

El cumplimiento de la vacunacin erradicara la enfermedad.

En Argentina esta prcticamente erradicada, hay casos aislados por incumplimiento del
plan de vacunacin. En los pases limtrofes tambin hay casos.
Ni la vacuna ni la enfermedad dan inmunidad de por vida, por eso es necesaria la
revacunacin cada diez aos.

Agente etiolgico Corynebacterium diptharieae o bacilo de Loefler.

Bacilo Gram positivo, no capsulado, no esporulado, pleomrfico e inmvil, que crece en
condiciones ambientales de calor seco.LETRAS CHINAS.
Biotipos mitis, intermedius, gravis (relacionado con casos de insuficiencia cardaca,
siendo mortal en horas).
El fago b isognico que codifica el gen tox, productor de la exotoxina, diferencia al bacilo
en cepas toxignicas y cepas no toxignicas.
o Toxina protena termolbil de alto peso molecular. A Y B
o Dosis letal 0,1 ug por kg de peso.

Epidemiologa
Menos de 2 aos ms susceptibles.
Se ven casos aislados, en sitios sin cobertura total de vacunacin (en Argentina: Chaco,
Misiones).
El reservorio es el hombre y alimentos (cremas y leche) (portador, enfermo,
convaleciente). El bacilo se localiza en nariz y fauces Y PIEL en zonas calidas
o por contacto directo contacto cutneo o areo (por la microgota salival,
estornudos).
o por contacto indirecto por elementos contaminados con secreciones.
tiene prevalencia estacional (otoo-invierno).
No tiene eleccin por un algn sexo en particular o por un grupo etreo.
Se debe hacer vigilancia epidemiolgica con todos los contactos del caso en cuanto al
estado vacunal y con un hisopado farngeo, de cualquier manera todos los contactos
reciben profilaxis con eritromicina.

Fisiopatogenia
Una vez en el organismo, se adhiere a la orofaringe, produce un sindrome de afeccion
local y otro de afeccin sistemica.

100
 Esto es producido por la toxina que libera la bacteria. Esta queda en la puerta de entrada y
es la toxina (de 2 subunidades a y b, unidas por un puente disulfuro) la que genera el
cuadro.

Local: destruccin epitelial e inflamacin (MEMBRANAS)

General: Se fija a tejidos de alto requerimiento energetico
Corazon, SNC, rion, glandulas suprarrenales.
La toxina difterica se comporta como un competidor del Citocromo B y lo bloquea,
produciendo ANOXIA Y MUERTE celular
A su vez interfiere con la carnitina y el transporte de acidos grasos a la mitocondria,
produciendo acumulacion de grasas en el citoplasma (cambio degenerativo graso)
causando degeneracion miofibrilar en el corazon, originando lesiones cardiacas, vias de
conduccin, precipitando arritmias llegandoa producir la muerte.
Clnica
Las infecciones asintomticas superan las sintomticas. +50%
Enfermedad poco frebricitante, cuanto menos fiebre mas GRAVE.
Signos y sntomas asociados a su presentacin local, por alteraciones anatmicas de los
rganos comprometidos, por ejemplo obstruccin mecnica. Las localizaciones ms
frecuentes son en tracto respiratorio y en piel.
Signos y sntomas de presentacin sistmica, determinado por la diseminacin a los
rganos, los principales afectados son: corazn, SNC y rin.

P. de transmisibilidad 2 4 semanas (mientras los bacilos se encuentran en

secreciones, lesiones).
P. de incubacin 2 a 5 das.
P. de invasin horas
o Se caracteriza por astenia psicofsica progresiva, hiporexia, indiferencia al
medio, coloracin plido-terrosa, severo compromiso general.
Perodo de estado

Caso sospechoso: enfermedad aguda de las amigdalas, faringe, nariz y se caracteriza

por una o varias placas grisceas adherentes, confluentes e invasoras con una zona
inflamatoria circundante de color ojo mate, dolor de garganta, aumento del volumen del
cuello, fiebre, cefalea, y grado variable del compromiso del estado general.
La enfermedad puede afectar otras localizaciones como mucosas y piel.

Caso confirmado: caso sospechoso que adems

cuenta con resultados positivos de laboratorio como cultivo o serologa
nexo epidemiolgico: vive con alguien que tiene o tuvo difteria.

Caracteristicas de las membranas: ES RICA

Reproducible al sacarla reaparece fcilmente si no se

inicia el tratamiento.
Invasiva. Tiene a extenderse.
Coherente no se deshace fcilmente.
Adherente al desprenderla de la mucosa sangra.
101
1-Halitosis a libro viejo u orina (MEO) de ratn.
2-Edema y congestin.
3-Fiebre no mayor a 38C. Cuando es grave disminuye la fiebre. La fiebre no es alta como en la
faringoamigdalitis.
4-Se acompaa de adenitis y periadenitis (causa el cuello de toro, o cuello proconsular). Las
adenopatas no son diferenciables.

Manifestaciones locales membranas + adenitis

Clasificacion de Marfan:

1- EXTRAFAUCIAL
2- FAUCIAL

1-EXTRAFAUCIAL

En las fosas nasales encontramos (-2AOS)

o Invasin de tabique y cornetes.Rinitis costrosa hemorragica.Emergen
membranas por la nariz
o Secrecin serosanguinolenta o seropurulenta.
o ms comn en nios pequeos. -2 aos
o Es autolimitada.

En la faringe (localizacin ms frecuente) encontramos CAVUM

o Membranas color gris-amarillento como viejas. Membranas en las coanas
o Veloplejias.

En la laringe ms frecuente en nios de (+ de 6 aos):

Puede ser primitiva o secundaria. Sindrome de afectacion local por formacion de
membranas en la SUBGLOTIS, las membranas en esta zona se desprenden fcilmente, y
se elimina como moldes de la laringe por la boca, a esto se le acompaa edema y
congestion produciendo obstruccin por la inflacion local.
La laringe se afecta generalmente por extensin de la infeccin en faringe o a veces es de
presentacin inicial, llamndose laringitis diftrica o crup diftrico.
o Puede haber signos como afona, disfona, estridor larngeo y tos metlica.
o La forma ms grave de presentacin es cuando las membranas asientan sobre
cuerda vocales.
Consta de tres perodos
Perodo disfnico 24 a 48 horas con ronquera, tos seca (tos perruna).
Perodo disneico al 3 da por la obstruccin de las membranas. Se
agrega tiraje distal.
Perodo asfctico por edema congestivo y membranas en cuerdas vocales.
presentacin traqueobronquial hay edema y obstruccin de esa regin.
o En pocas pasadas fue epidmica.
Puede haber cianosis en lbulo de la oreja y peribucal, y/o tiraje
En piel es menos comn, ya que el bacilo no penetra la piel intacta. (Ingresa por la lesiones).
Invade heridas, quemaduras, abrasiones. Ms frecuente en zonas tropicales.

102
Otras formas son traqueobronquica, otica y conjuntival.ya que puede ingresar por piel y
liberar la toxina alli.

2-FAUCIAL

A-COMN
Comn leve Focos en 1 o 2 amigdalas donde la superficie de las membranas sumadas no
superan el tamao de una amgdala. Temperatura de 38 a 38,5C. + Adenitis.
Comn grave Igual a anterior pero la superficie de las membranas superan el tamao de una
amgdala + adenitis + sndrome toxico.

B- SUBMALIGNA
Las membranas toman uvula y paladar, pero no llegan a la pared posterior de la faringe.
Submaligna unilateral La membrana ocupa la amgdala, el pilar anterior homolateral y parte
de la vula. Unilateral. Temperatura <38C. Adenopatas, fijacin de las mismas a planos
superficiales, periadenitis.
Submaligna bilateral Igual anterior, pero con afeccin bilateral. Temperatura =38C.
+adenitis + sndrome toxico.

C- MALIGNA
Maligna Primaria Por cepas muy toxigenicas.
Maligna Secundaria compromiso bilateral que llega hasta la pared posterior de la faringe (1-
amgdalas, 2-pilares, vula y 3-faringe posterior). La temperatura no supera los 36,8C
(normotermia). Adenomegalias mayores que en las formas anteriores en planos superficiales
y profundos (cuello de toro). Se borra el ngulo submaxilar. EL SINDROME TOXICO ES
GRAVE.
Cada vez con mayor sndrome txico, la fiebre no sube a medida que la enfermedad
avanza, por el contrario la temperatura disminuye, da hipotermia.

Manifestaciones generales
Manifestaciones generales inespecficas Se debe a la accin de la toxina.
o El paciente se ve muy enfermo.
o Presenta astenia psicofsica, coloracin cutnea plido-terrosa, hipotensin,
taquicardia (disociacin esfingotrmica).
Manifestaciones sistmicas (forma maligna) TEJIDOS de alto requerimiento
energetico

A-CORAZON afectacin cardaca suele ser la ms grave.

Desde alteraciones benignas, con alteracin de la onda t o segmento st hasta miocarditis.
10%miocarditis hasta los 7 dias. (con o sin insuficiencia cardaca),
arritmias, bloqueos A-V.
Generalmente cuando el paciente mejora, la frecuencia cardaca se dirige a
valores normales.
B- SNC puede aparecer por compresin del edema en el cuello.
parlisis del velo del paladar (esto se ve claramente al investigar las
fauces del enfermo).

103
 parlisis oculares (MOC, MOE).

afeccin de los pares craneales.

afeccin del diafragma (N. frnico) o polineuritis (ms tardamente,
como secuela hasta 1 mes despues como INS RESPIRATORIA).
C- RION afecciones renales constan de alteracin tubuloinstertical.
proteinuria, cilindruria y oliguria.
puede acompaarse de HTA y edema generalizados.

Diagnstico
Epidemiolgico antecedentes de DPT, procedencia, epoca del ao, otros casos.
Clnico de 15 aos con FA pseudomembranosa,que sangra al desprenderla, adenitis y
sndrome toxico
Mtodos auxiliares
o Laboratorio rutina: hemograma, orina U y C (por el dao renal), enzimas
cardiacas, gases en sangre. ECG de rutina SERIADO.
o Lab.especializado. toma de muestra
trozo de membrana o hisopado de la cara interna de la
amgdala.
Se debe indicar al microbilogo que es una muestra de posible difteria
o Observacin directa SOLO ORIENTATIVO y cultivo confirmatorio.
o En medios de Loeffer, Manzullo, se cultiva por 12-48 hs.
o Otros mtodos menos usados son la titulacin de antitoxinas en suero, ELISA o
hemaglutinacin.
o La enfermedad cursa con leucocitosis de predominio neutrfilo.

TEST DE ELEK: para ver si el bacilo producia toxina. O ELISA

Diagnstico diferencial
con FA por SBHA, VEB, Cndida, enfermedades hematolgicas.
Con la forma laringea Laringitis supragloticas, epliglotitis. Falso crup (no infeccioso) y
el crup viral.

Tratamiento
1-ESPECIFICO
2-SOSTN

1-ESPECFICO
A-Antitxico suero heterlogo antidiftrico (hacer sensibilidad)

Edad + 2 x (forma clnica) x (das de evolucin) x 1000 =

2
o Peso x 1000 comun
o Peso x 2000 submaligna
o Peso x 3000 maligna

Pasar en 1 a 2 HS, EV en Goteo Diluido en solucion de glucosa + ANTIHISTAMINICOS

(DFH) + corticoides. HACER PRUEBA DE SENSIBILIDAD.

B-Antibacteriano

104
 o Penicilina G sodica: nios: 10.000 UI adultos: 80.000 UI, alrgicos: macrlidos
o CLINDAMICINA.

Vacuna: luego de los 7 aos de edad, vacuna doble adultos cada 10 aos.
La embarazada puede recibir la vacuna doble.

Profilaxis Sean o no vacunados, se hace con Eritromicina durante 10 das.

Cuarentena
Hay que investigar sobre la portacin de la bacteria.

NEUMONA
Proceso infeccioso agudo del parnquima pulmonar debido a un agente infeccioso.
Que:
1- Se acompaa de un nuevo infiltrado en la placa de RX
2- Existen signos y sintomas clinicos compatibles con neumonia
3- Paciente no estuvo internado en un ambito hospitalario/geriatrico los ultimas 14 dias.
Esta infeccin aparece generalmente al alterarse cualquiera de los mecanismos de defensa
del organismo o al disminuir las defensas generales del mismo.
neumona adquirida en la comunidad (NAC) afecta a la poblacin general.
neumona intrahospitalaria (NIH) se presenta en pacientes ingresados en un hospital,
que estn expuestos a una flora microbiana distinta.

Epidemiologa
6 causa de muerte en Argentina.
1 causa de muerte de causa infecciosa en estos pases.
La incidencia anual aumente con la edad.
o 30-40/1000 nios-ancianos/ao
o 3-7/1000 adultos
La mortalidad vara segn el tipo de neumona.
o Extranosocomial 0,5- 1%.
o Intranosocomial > 20 %.
-3ra causa de muerte en lactantes
-4rta causa de muerte en nios de1 a 4aos
-5ta causa de muerte en adultos

Puede clasificarse segun el agente (bacteriana, micotica, parasitaria, viral), el medio donde se
adquirio (NAC, NIH), segn a que huesped afecte (EDAD, inmunocomprometido,
inmunocompetente) y segn la clinica (tipica, atipica).

Etiologa
Neumona de la comunidad
o Bacterias
S. pneumoniae ms frecuente.
S. aureus nios.
H. influenzae 3ro en frecuencia.
Klebsiella pneumoniae fumadores.
Anaerobios (peptoestreptococcus; aspirativas, alcohlicos, drogas).
Moraxella catharralis.

105
 Neisseria meningitidis es rara, grave en chicos.
o Atipicas
Mycoplasma pneumoniae 2do en frecuencia
Chlamidia psitacii (puede aparecer en brotes).
Chlamidia Pneumoniae.
Legionella pneumophila

o Virus
VSR.
Parainfluenza 1, 2 y 3.
Influenza A.
Sarampin.
Varicela.
Adenovirus.
Enterovirus, CMV, Hantavirus.

Neumona intrahospitalaria
o Bacilos Gram (-)
P. aeuruginosa. Enterobacterias.
E. coli. Serratia
Klebsiella. Acinetobacter.
Anaerobios. Proteus spp.

Microbiologa de la neumona en adultos

GERMEN %
BACTERIAS
Streptococo 20-75
Haemophilus 2-12
Staphilo 3-5
Bacilos G(-) 1-2
Aspirativa 2-10
Otros 3-5
ATPICOS
Mycoplasma 5-18
Chlamidias 2-16
SIN DIAGNSTICO 40-60

Etiologa ms frecuente de neumona intrahospitalaria segn grupo etreo

Grupo etreoGermen ms frecuente

< 48 hs de vida Streptococo del grupo B
> 48 hs - 1 mes Bacilos Gram (-)
Haemophilus influenzae
S.agalactiae Chlamidya
trachomatis
> 1 mes 5 Virus
aos S. pneumoniae
S. aureus - Bordetella pertussis

106
 5- 65 aos S. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
> 65 aos S. pneumoniae
H. influenzae
Baciloss Gram (-)

Mecanismos de defensa del rbol respiratorio

Vas areas superiores
Nariz
o Pelos nasales, cornetes, anatoma de las vas areas.
o Aparato mucociliar, Ig A secretora.
Nasofaringe
o Descamacin epitelial, saliva.
o Interferencia bacteriana, pH, complemento.
Vas areas de conduccin
Trquea y bronquios
o Reflejo epigltico y tos.
o Ramificacin en ngulo agudo de las vas areas.
o Aparato y clearance mucociliar, inmunoglobulinas (Ig A, Ig M, Ig G).

Tracto respiratorio inferior

Vas areas terminales-alvolos
o Lquidos de revestimiento alveolar: surfactante, fibronectina, Ig, complemento,
protenas fijadoras de Fe++.
o Citoquinas: TNF, IL 1, IL 8.
o Macrfagos alveolares.
o PMN alveolares.
o Inmunidad mediada por clulas.

Factores predisponentes del husped

Edad nios y ancianos.
Infecciones virales previas.
poca invernal.
Estados de alteracin del sensorio coma, ACV, alcoholismo.
Tabaquismo, alcoholismo.
Instrumentacin de la va area.
EPOC y enfermedades fibroqusticas.
Sepsis, insuficiencia cardiaca congestiva, desnutricin.

Mecanismos de infeccin
Va area - Descendente-
o Inhalacin directa de microgotas.
o Microaspiracin de contenido orofarngeo.
o Macroaspiracin.
Contigidad, a partir de focos vecinos.
Diseminacin hematgena S.aureus.
Reactivacin de infecciones previas (ej. Bronquiectasias).

107
Caractersticas clnicas de las neumonas

NEUMONA TPICA NEUMONA ATPICA

Comienzo brusco Compromiso leve a moderado del estado general
Fiebre alta Fiebre moderada.
Tos productiva Tos irritativa.
Esputo purulento / hemoptoico Expectoracin mucosa escasa.
Dolor pleurtico Dolor traqueobronqutico.
Vibraciones vocales alteradas
Matidez percutoria Submatidez o sonoridad.
Rales crepitantes Rales crepitantes bi-basales.
Soplo tubario Disociacin clnico-radiolgica.
Egofona
Pectoriloquia fona

Protocolo de estudio
Estudios iniciales
o Datos epidemiolgicos
o Datos clnicos locales
Sndrome de neumona tpica.
Sndrome de neumona atpica.
o Datos clnicos generales.
o Datos generales de laboratorio.
o Datos radiolgicos
localizacin, patrn radiolgico, cavitacin, derrame.
Hallazgos caractersticos neumotrax, bullas, adenopatas,
abombamiento de cisuras, etc.

Exmenes complementarios
o Hemocultivos (3). HOSPITALIZADOS
o Estudio del esputo obtenido espontneamente
Tincin de GRAM.
Tincin de ZIEHL- NIELSEN.
Inmunofluoresceina Legionella.
Ag bacterianos.
Cultivo y Antibiograma.
o Examen serolgico
Par serolgico: Sacar el da 0 una muestra procesar con ELISA y guardar
una parte sin procesar, el da 14 sacar otra vez sangre y procesar la
muestra junto con el suero que haba guardado. Se hace as para evitar
errores y sesgos de la tcnica para detectar antgenos, tambin para evitar
errores del cambio de temperatura y en el diagnstico de grmenes
especialmente en los de neumona severa de la comunidad.
Estudios invasivos (en pacientes graves o intrahospitalarios)
o Puncin transtraqueal.
o Broncoscopa: aspiracin de contenido bronquial, cepillado protegido, LBA,
o Biopsia Transbronquial
o Puncin aspirativa pulmonar.
o Biopsia pulmonar a cielo abierto.

108
Examen microbiolgico de esputo
Muestra significativa ms de 25 PMN y menos de 10 clulas epiteliales por campo
100x.
Caractersticas fsicas color, aspecto, consistencia, olor.
Tinciones especficas Gram, Giemsa, Metenamina plata, Ziehl-Nielsen.
Cultivo en medios apropiados.
Pruebas indirectas ELISA, Inmunofluorescena.

Criterios de hospitalizacin
Se utilizan scores como el PPORT.
Estima datos: demograficos, enf. Comorbidas, examen fisico, y examenes de lab, otorgandole un
puntaje a cada situacion y asi obteniendo un puntaje global que orienta hacia el pronostico del
paciente.
Incluye:
>65 aos.
Presencia de enfermedades asociadas o comorbilidades (EPOC, DBT, Alcoholismo,
Cardiopatas, Hepatitis crnica, Inmunodeficiencias).
Neumona complicada
o Hemoptisis.
o complicaciones spticas a distancia.
o Sepsis.
o insuficiencia respiratoria (FR>30; FC>120; SaO2<85%; PO2<60; tiraje,
cornaje, etc).
Neumona grave
o afectacin de ms de un lbulo.multifocal.
o derrame pleural severo.
o cavitacin pulmonar.
Fallo de respuesta teraputica.

Criterios de derivacin a UTI

Sepsis asociada a neumona.
Imposibilidad para toser.
Alteracin del sensorio obnubilacin.
Incoordinacin traco-abdominal.
Insuficiencia cardaca grave.
o Anemia severa.
o FR 35/min.
o PO2 < 35 mmHg.
o Acidosis de difcil control.

Teraputica del paciente ambulatorio

Con hallazgos significativos en la tincin de Gram
o Sugestivos de S. pneumoniae
Eleccin AMOXICILINA 500 mg-1gr. 3 veces por da (vpd)
Alternativa MACRLIDOS o Doxiciclina 100 mg, 2 vpd
> 9 aos.
NO a embarazadas.
Macrolidos: Eritromicina 500 mgr cada 6hs

109
 Claritromicina 500mgr cada 12hs

S. pneumoniae resistente a penicilina

En ARGENTINA NO, EN ESPAA SI. El neumococo respiratorio es
sensible 99%. (Contarelli)
VANCOMICINA o LEVOFLOXACINA

Sugestivos de H. influenzae
Eleccin
AMOXICILINA + ACIDO CLAVULNICO 500 mg, 3 vpd
Si es -lactamasa (-) rotar a AMOXICILINA sola.
Alternativa FLUOROQUINOLONAS.

Emprico

1-Neumona tpica, adulto menor de 60 aos, sin comorbilidad

Eleccin AMOXICILINA 500 mg-1gr., 3vpd. 10 dias
Alternativa MACRLIDOS (Eritromicina 500 cada 6hs) o
DOXICICLINA 100 mg cada 12hs por 10-14dias

2-Neumona atpica, adulto menor de 60 aos, sin comorbilidad.

Eleccin: MACRLIDOS o DOXICICLINA 100 mg, 2 vpd.
ERITROMICINA 500 mg cada 6hs
CLARITROMICINA 500 mg, 12hs

3-Neumonia > 60 aos y/o comorbilidad (pensar en anaerobios...).

Eleccin AMOXICILINA + AC. CLAVULNICO 500 mg,
Alternativa
Beta+IBL+ macrolido
TMS + LEVOFLOXACINA 500 mg 24hs
4-Neumonia aspirativa
o Clindamicina 500 cada 6 hs.
o Ampi /sulbactam
o Levofloxacina 500 - 24hs

Teraputica de paciente hospitalizado

Con hallazgos significativos en la tincin de Gram
o sugestivos de S. pneumoniae
Eleccin PENICILINA G 2M UI, 4 vpd. AMPI -SULBACTAM.
Alternativa AMPICILINA 1000 mg, 4 vpd.
Alergia leve CEFTRIAXONA o CEFOTAXIMA.
Alergia severa VANCOMICINA o LEVOFLOXACINA.
o sugestivo de H. influenzae
Eleccin AMPICILINA + SULBACTAM 1500 mg, 3 vpd
Alternativa
CEFTRIAXONA 1 g/da.
CEFOTAXIMA 1g, 3-4 vpd.
LEVOFLOXACINA.

110
Neumona intrahospitalaria (NIH)
La NIH se inicia luego de 48 horas del ingreso hospitalario y hasta 7 das despus de la
internacin.
Es la infeccin ms frecuente en unidades de cuidados intensivos
Es causa de morbimortalidad, prolongando la estada en el hospital.

Epidemiologa
NIH es la 2 causa de infeccin hospitalaria 1 estn las infecciones urinarias, el 2
puesto lo comparten con las infecciones de herida quirrgica 3ro Infecciones
endovasculares.
Frecuencia global 15-18%.
Pueden afectar a 0,4-1% de los internados.
Tasa cruda de mortalidad 10-37%.
Mortalidad atribuible a NIH 33-83%.

Exceso de das de internacin atribuibles a NIH

Tipo de internacin Exceso de das

Hospitalaria comn 6-7
UTI sin asistencia respiratoria 10-13
UTI con asistencia respiratoria 18-22

Tratamiento de Streptococus 7-10 das.

Tratamiento de Staphylococus 14-21 das.

Fisiopatologa
Mecanismos
o Microaspiracin de contenido orofarngeo (ms frecuente).
o Inoculacin directa de la va respiratoria por contaminacin de equipos.
o Por diseminacin hematgena.

Colonizacin orofarngea o gstrica Factores exgenos y endgenos

Micro/macroaspiracin de vas areas Alteracin de la barrera cutneo-mucosa

(Catteres, sondas)

Alteracin de las defensas pulmonares Diseminacin hematgena

NIH

Factores que promueven la colonizacin

Coma.
Hipotensin.
Shock.
Acidosis.
Otros.

Intubacin traqueal y NIH

111
 Abolicin del reflejo tusgeno.
Alteracin de aclaramiento mucociliar.
Lesin tisular local la adherencia microbiana.
Aspiracin de secreciones contenidas por el peritubo.

Clasificacion:
Asociada a VM e instrumentacion de la via.
1-Temprana: antes del 4to dia de internacion: suelen ser agentes de la comunidad, no
resistentes de la orofaringe. Tto Ampi/sulbactam. C3,
2-Tardia: luego del 5to dia de internacion: son microorganismos resistentes mas agresivos.
Tto C3 + amikacina, piperacilina., Imipenem

Etiologa
Precoz Tardia
S. aureus. Klebsiella BLEE.
Pseudomonas aeruginosa. Proteus.
Grupo K.E.S. Acinetobacter
E. coli Cndida
Caractersticas de NIH. Diagnostico.
1-Fiebre
2-Leucocitosis de predominio neutrfilo
3-Secreciones traqueales purulentas
LBA (105) o CP (103). Puncion transtraqueal. Aspirado traqueal.
4-Infiltrado pulmonar nuevo o cambiante en la Rx de trax
Hemocultivos.

Factores de riesgo
Del paciente
o Edad avanzada.
o Malnutricin.
o Enfermedades crnicas.
o Enfermedades neuromusculares.
Del tratamiento del enfermo
o Ciruga abdominal o torcica.
o Anticidos.
o Intubacin traqueal.
o Posicin supina.

Indicacin de mal pronstico

Neumona bilateral.
Alto gradiente alveolar de O2.
Fallo respiratorio.
Shock sptico
Grmenes virulentos o resistentes.
Antibioticoterapia masiva.

Prevencin
Del equipo de salud para el control de la enfermedad.
o Lavado de manos un 57% la incidencia de NIH asociada a asistencia
respiratoria mecnica.
112
 o Identificacin y seguimiento de los pacientes con alto riesgo de NIH.
Posicin corporal semirreclinada.
Aspiracin de secreciones orofarngeas.
Profilaxis de las lceras de stress.

Tratamiento
Principios generales
o Alto ndice de sospecha.
o Conocer flora habitual.
o Asociacin de antibiticos bactericidas.
o Concentracin pico de antibiticos 8 veces CIM (en neutropnicos 160).

Asociaciones usuales
o CEFALOSPORINA 3 + AMG +/- VANCOMICINA ms importante

Anaerobios Staphilococo meticilinorresistente

o UREIDOPENICILINA + AMG + VANCOMICINA.

o CARBAPENEM + AMG + VANCOMICINA.

Los derrames asociados a Neumona deben ser punzados.

Vacunas
1-Vacuna antineumocccica
Indicaciones
o Prevenir la enfermedad masiva.
o Inmunidad de rebao, disminucin de la portacin.
o Disminucin de la resistencia a la penicilina.

Existen 90 serotipos de S. pneumoniae identificados.

Vacuna de 1 GENERACIN constitudas por polisacridos capsulares del

neumococo.
o Indicada a personas 2 aos de edad, con enfermedad renal, cardaca,
hematolgica, convivientes de HIV, alcohlicos, cirrticos, DBT, asplenicos.
o En nuestro pas hay 2 para comercializar para 14 y otra para 23 serotipos.
o Su utilizacin depende de la epidemiologa, en nuestra rea se usa la de 14
serotipos. 97% decobertura a serotipos.
Conjugada en nuestro pas:
o Vacuna heptavalente (7 valencias), es la nica licenciada.75% cobertura a
serotipos.
o 9 valencias se estn
o 11 valencias estudiando

Vacuna conjugada heptavalente

Serotipos

Includos en la vacuna Inmunidad cruzada potencial

113
4 6A
9V 9A
14 F (1 lugar en Arg., ms resistente 9L
a la penicilina) 18 B
23 F 18 F
18 C
6 B (frecuente)

Calendario (includa el 01/01/01)

Edad (meses) Serie Primaria
Refuerzo
1 dosis
3 dosis, 2 meses de
2-6 12-15 meses
intervalo entre c/u
2 dosis, 2 meses de
7-12 12-15 meses
intervalo entre c/u
2 dosis, 2 meses de
12-23 --
intervalo entre c/u
24-59 sano 1 dosis --
24-59 con 2 dosis, 2 meses de
--
enfermedad de base intervalo entre c/u

Recomendaciones
o Nios 23 meses. -2 aos
o Nios 1 ao a 2 aos anemia clulas falciformes, asplenia, inmunodeficiencias
congnitas, sndrome nefrtico, transplante de rganos, etc.

Cal es la principal causa de Neumona severa de la comunidad?

Neumococo. En Argentina no est descripto neumococo (de enfermedad respiratoria) con
alta resistencia, si en Espaa.
Cal es la principal causa de Neumona en HIV?
Neumococo y en segundo lugar Pneumocitis jirovecii

Toda Neumona debe tener aislamiento respiratorio hasta tener una baciloscopa
No se internan los pacientes bacilferos, slo si tienen condiciones previas para internarlos, por
ejemplo deshidratacin, condicin social.

Exacerbacin Aguda del EPOC

Bronquitis Crnica: Presencia de tos y de expectoracin la mayor parte de los das durante al
menos 3 meses en el ao por dos aos consecutivos.

Etiologa Tabaquismo, infecciones, contaminantes ambientales.

A punto de partida de grmenes que viven en el tracto respiratorio superior.
Mayor al 90% fumadores menos de 20 cigarrillos/da 25% ms de 20 c/da 50%
Esputo: cambios en la coloracin, modificacin en la consistencia, aumento en la cantidad
diaria, aumento o modificacin de las caractersticas de la tos, aparicin o aumento de la disnea,
sensacin de opresin torcica, fiebre o febrcula.

Exacerbacin Aguda Infectiva: Leve 1 criterio, moderada 2 criterios, severa 3 criterios

(beneficio con ATB).

114
1 H influenzae, 2 S pneumoniae, 3 Moraxella, 4 Bacilos gram
50% de los pacientes presentan colonizacin de las vas areas.

Virus respiratorios: 25 a 50% de las exacerbaciones agudas de EPOC

La etiologa especfica slo se constata en menos del 50% de los episodios.

Manejo de las Exacerbaciones

Humidificacin de la va area.
Broncodilatadores beta 2 aerosolizados o sistmicos, primero dar beta 2 y luego
anticolinrgicos, no combinados.
Drenajes posturales
Corticoesteroides
Oxigenoterapia: mscara de presin positiva
ATB: TMP/SMX 5-20 mg da, por 7 a 10 das (Cotrimoxazol gener resistencia),
Aminopenicilinas: AMN+IBL 500-1000 mg 3 veces por da, Quinolonas (para
colonizados por Psedomonas) 250-500 mg 2 veces por da, Cefalosporina de 2.
Vacuna antiinfluenza y antineumococcica

Etiologa de las exacerbaciones: Virus respiratorios, S pneumoniae, H influenzae, Moraxella,

Bacilos Gram negativos.

PSITACOCIS
Es una zoonosis causada por Chlamydia Psitaci. En brotes asilados o brotes epidemicos
focalizados. El ser humano es un husped accidental.

Epidemiologia
Reservorio: aves y mamiferos. Psitacidos: loro y cacatas Ornitosis (aves decorral, patos,
palomas, gallinas)
Transmisin: (por via aerea como vehiculo). Deyecciones. Inhalacin de particulas de polvo con
el CI. Puerta de entrada conjuntival, respiratoria. Sangre, exudados, mordedura, microgota
salival.
Existe el contagio interhumano.
Vivienda cerca de campanarios, iglesias, plazas. Tenencia de aves. Veterinarios.
El CE (elemento infectante) ingresa al organismo y es fagocitado por macrofagos. Aqu
comienza a duplicarse y adquiere la forma no infectante, los CR. Eston llenan el citoplasma y
luego lisan el macrofago liberando CE.

Clinica
Puede cursar de manera asintomatica
P. Incubacion: 7 -14 dias
P. Invasion:
o SII
o Fotofobia
o Cambio del caracter
o N-V digestivas
o Catarro superior.
o En formas graves puede evolucionar a un sindrome tifico.

P. Estado
o Tos seca
115
 o Disociacion clinico radiologica.
o Dolor retroesternal
o Expectoracin mucogelatinosa escasa.
o Disnea e insuficiencia respiratoria en formas graves
o Dura 1 mes el cuadro sin tto y con el, 1 semana aprox.

Complicaciones
Afectacin del SNC, meningismo, SGuillen barre, pares, perdida de audicion, aparato
cardiovascular (miocarditis, pericarditis).
Otras: exantemas cualquiera, renal, digestivos, articular, inmune (tiroiditis)

Formas clnicas:
1-Asintomatico
2-Formas leves: sndrome catarral, rinorrea, gripal
3-Formas graves: Neumonitis con ocomplicaciones.

-Sopecharla cuando exista S. respiratorio agudo, que evoluciona a una neumona muy rapido.
Sndrome tifico. Epidemiologia +
Fiebre, tos, con astenia y cambio del carcter y que responde a tetraciclinas

Diagnostico
Epidemiologico
Clinico neumonitis S. respiratorio agudo, + cefalgia que evoluciona a una neumona muy rapido
+ epidemiologia sopechosa.

Laboratorio
A-Lab de rutina (hemograma, PCR ERS, funcion hepatica, funcion renal)
B-Lab especializado
1-Bacteriologico Toma de muestra desecreciones para
o Citodiagnstico de eleccion por accesibilidad, costo, y diag en periodo pre serologico.
o PCR
o Busqueda de Ag por IFD (en laboratorios de referencia) + caso confirmado.
2-Serologia
o Reaccion de Bedson (FC)- + es un caso probable
o Par serologico

Diagnostico por imgenes. Imagen de neumona atipica, infiltrados hiliofugales, alas de

mariposa, esmerilado para hiliar.

Tratamiento
Tetraciclinas de eleccin Doxiciclina 200mg /dia cada 12 hs
Alternativas Macrolidos -9 aos.

Prevencion
Control de foco= personal epidemiologico
Es una enfermedad de notificacion obligatoria dentro de las24hs.
El personal realiza: Examen clinico, rxtorax, hisopado/ esputo serologia-.
Quimioprofilaxis:
Control de aves
Educacin para la salud

116
TUBERCULOSIS
Vencer a la tuberculosis, ahora y para siempre Maler director de la OMS 1982
Epidemiologa
Es la endemia que ms personas ha infectado
2000 M de infectados (1/3 de la poblacin)
20 M de enfermos
10 M de caso nuevos
2 M mueren por ao
menor expectativa de vida: 10% menos con HIV
Moratlidad 50% a 5 aos sin tratamiento
Argentina: - Incidencia: 14.000-16,000 casos nuevos por ao.
NO Jujuy, salta, chaco + casos.
Tasa de mortalidad: 3,3/00.000

Caractersticas de las Micobacterias:

Se multiplican por divisin binaria
M. Tuberculosis se divide en 20-22 hs
Aerobio estricto
T C ptima 37C
Son muy pequeos llegan fcilmente al pulmn
Diseminacin hemolinftica
Acido Alcohol Resistentes
No posee factores de virulencias: ni endo ni exo toxinas.
Su unidad histolgica es el folculo de Castels
TBC menngea: pocos bacilos. 10 a la 2.
El paciente con TB abierta (cavernas) es el ms contagioso (bacilifero)
Si se halla un nio con TB hay que buscar un adulto
Transmisin via aerea DROPLETS menor a 5 micras. Residuo de la gotita de flugge, Ingesta,
Perinatal

Fisiopatologa
Una vez que ingresa al alveolo produce una alveolitis, es fagocitado por macrofagos, el
microorganismos escapa a los mecanismos de destruccion.

1-Curacion espontanea (Primo infeccion) Complejo de GHON

o Componente parenquimatoso
o Componente ganglionar
o Linfangitis
En el nio es ms ganglionar, en el adulto ms parenquimatoso.

2-Enfermar de TBC 1ria es la del nio

o localizada en bases, lbulos inferiores, cursa con fibrosis
o Disemina siembra latente al azar
o Es la del nio ( mas frecuente)

Via linfatica es contenida en ganglios (respuesta) granuloma queda latente

117
-En inmunosupresion -nuevo contacto activacion

3-TBC post primaria

Necrosis caseosa lesiones, predomina en lbulos superiores.
Erosion de bronquiosEsputo bacilos contagio
Esta esla forma del adulto clasica que consulta
o 85% forma pulmonar
o 15-20% Formas extrapulmonares.
o Leves( 1- pleural , 2- ganglionar cutanea)
o Graves ( miliar, meningea, renal, osea vertebral)

Clinica
Bacilifero: aquel que es bacteriolgicamente + por esputo (baciloscopia, tose y expectora
bacilos
Sintomtico Respiratorio: Paciente mayor de 12 aos que tose y expectora por ms de 15 das.

1-TBC pulmonar: Fiebre vespertina continua que dura varias semanas, no supera los 38,5-7C.
Se acompaa de astenia, anorexia, prdida progresiva de peso, sudoracin. Facie ectica.
Dado que a veces orada los vasos (aneurisma de rasmussen) hay expectoracin hemoptoica (Dx
diferencial con Aspergillus)
Tos y expectoracin (ms de 15 das)
Hemoptisis
Disnea: si tiene lesiones muy extensas, o fibrosis pulmonar, o derrame pleural masivo
Derrame pleural
Matidez-Submatidez
Rales crepitantes, roncus, sibilancias localizadas
Disfona
2-TBC Pleural: insidioso, derrame pleural serofibrinosos. Dolor pleuritico en puntada de
costado. Tos seca, temperatura, disnea.

3-TBCGanglionar: HIV cadenas cervicales, supraclaviculares, laterales cervicales. Con

crecimiento gradual tendencia ala coalescencia y fistulizacion.
Diagnostico por biopsia / PAAF cultivo y baciloscopia., histologa.

4-TBC Renal: oligosintomatica, orina acida piocitos, abacteriana. Puede simular una IU.
Disuria, dolor lumbar, imgenes fibrosis, tiramientos en espina de rosa

5- TBC Osea vertebral: toma el disco y la cara anterior delos cuerpos vertebrales.

6-TBC Menngea:
Ms frecuente en nios y adolescentes. Diseminacin hematogena. Llega al SNC y hace
1-Granulomas en plexos coroideos MEE aguda fulminante.
2-Tuberculoma signos focales (pares, paresias, plejias)
Es subaguda. Evoluciona a lo largo de las semanas, meses.
Pasa por 3 etapas:
Prodrmoica: aparte del componente sistmico, cefalea que no es muy
fuerte, cambios de carcter, la persona se torna indiferente al medio,
pierde rendimiento, actitudes bizarras, irritabilidad, tendencia al sueo.
Etapa meningtica: alteracin del sensorio, coma, rigidez de nuca, signo
de Kerning, de instalacin progresiva, se comprometen los pares

118
 craneanos y dan paresias asimtricas. El que primero se paresia es el sexto
par dando estrabismo convergente. Dilatacin ventricular, puede haber
parlisis de todos los otros pares.
Fase paraltica: Decorticacin, descerebracin, pulgar incluido
Complicaciones
1-Hidrocefalia
2-Plejias
3-Pares craneales
Anlisis del LCR:
Citrino, por alta proteinas, opalescente.
Pleiocitosis mixta (-70 elementos)
Glucosa disminuda pero nunca a niveles indosables
Protenas mayor a 1 gr%
Pleocitosis linfocitaria por 100
Hipocloruroraquia patognomonico.
Reaccin de Pandy francamente positiva (dosa Ig)
Ziel-Nielsen y cultivo usualmente negativos.
Se puede hacer PCR
ADA
Cultivo 30% +

Clasificacin de casos de TB:

A-Categora I: Casos nuevos

Caso nuevo de TB pulmonar Directo positivo (Tincin Ziel.Nielsen +)
Caso de TB pulmonar con Directo negativo, sntomas positivos y RX de Tx positiva.
Caso de TB extrapulmonar severa TB multiresistente: a Isoniacida y Rifampicina.
B-Categora II: Terapia previa
Caso de TB con tto mayor a 1 mes, abandono mayor 2 meses y reinicio posterior con
directo positivo. Hacer prueba de resistencia.
Caso de TB con tto completo (curado) con recada y Directo positivo

C-Categora III: Caso nuevo

Caso nuevo de TB pulmonar con directo negativo no incluido en categora I
Caso de TB extrapulmonar severa

D-Categora IV: Fallo

Fracaso: directo positivo al 5to mes o, positivo luego de comenzado el tto supervisado
TB Crnica: Directo positivo o Cultivo positivo persistente durante el tto supervisado

Diagnostico
Unico de certeza: el cultivo El resto de orientacin:
Epidemiologico (edad, contacto con TBC, BCG, contacto)
Contacto: aquel que esta / convive + de 4 hs por dia + de 5 dias
Clinico

119
Laboratorio
A-Rx torax
B-PPD
Prueba de la Tuberculina:
PPD: derivado proteico purificado de un extracto de cultivo de M tuberculosis.
Valora la inmunidad celular
Reaccin de hipersensibilidad retardada (TIPO 4) frente a componentes Ags de las
micobacterias.
Indica contacto previo (no enfermedad) Es de valor pronostico
Se coloca en el 1/3 medio del antebrazo, cara ventral, una inyeccin intradrmica de 2 a 5
unidades tuberculnicas (UT) de PPD.
La respuesta se lee 48-72 hs (ppula)
Interpretacin:
Positiva: ppula mayor a 10 mm (infectado con Mt)
o Sospechosa: entre 5-10 mm
o Negativa: menor a 5 mm ( en HIV es +)
o Anrgica: sin presencia de ppula.

C-Laboratorio general

D-Laboratorio especializado:
1-Baciloscopia Segn toma de muestra
Ganglio se lo tritura con arena y se lo tie
Esputo esputo inducido LBA- puncion transtraqueal , Qx a cielo abierto
Orina ( 3 freasco x 3 dias)se centrifuja y se tie)
Lavado gastrico en menores de 11 aos (deglute)
Se tie con ZN:
1- Fijacin calor
2- Tincion con Fucsina (Rojo)
3- Decoloracion con acido alcohol (los bacilos no se decoloran, quedan rojos)
4- Tincion con azul de metileno.

2- Cultivo
Medio L-J, tardan 30 -45 dias
Bac tec 15 dias
3- PRC, lisis centrifugacion

Tratamiento
Drogas Antituberculosas:
o Isoniacida (H) 5 mg/K/da VO EA: neuritis, hepatopata
o Rifampicina (R) 10 mg/K/da por VO. EA: Alergia, hepatopata
o Pirazinamida (Z) 25 mg/K/da VO. EA: hepatopata
o Estreptomicina (S) 15 mg/K/da IM. EA: ototoxicidad, nefritis
o Etambutol (E) 25 mg/k/da VO 1 fase; 15 mg/K/da 2 fase

R I P ET
Hepatotoxica Hepatotoxica Hepatotoxica Neuritis optica
Alergia Neuritis optica
10mg/kg 5mg/kg 25mg/kg 25mg/kg

120
Alternativas: Cuando el bacilo es multirresistenteCapreomicina, Cicloserina, PAS,
Fluorquinolonas nuevas (gati y moxi), Rifabutina, Rifapentina

Clasico
1-Fase de induccion: 4 drogas HERZ 2 meses
2-Fase de consolidacion: 2 drogas 7 meses HR

Abreviado: 6 meses. 2 meses con 4 drogas (HERZ) y 4 meses con 2 drogas (HR)
Monitorear una vez por semana Funcion renal y funcion hepatica

Vacuna BCG: no previene la infeccin ni la enfermedad sino las formas graves.

(Miliar, osea vertebral, meningea, renal)

Control de Foco
Estudio de contactos de un caso confirmado de TB, es decir los convivientes y otras personas
que tengan contacto estrecho y prolongado (+4 hs por dia +de 5 dias)

Estudia a los contactos con

1- PPD
2- Clinica
3- Rx torax

Quimioprofilaxis: Isoniacida 300 mg (5mg/kg/da) durante 6 meses.

La quimioprofilaxis puede ser:

Primaria: con PPD negativa para evitar la infeccin.
Secundaria: PPD positiva para evitar la enfermedad
Indicaciones de Quimioprofilaxis:
Infectados recientes: conversin de la PPD menor a 2 aos.
Contactos con PPD + de casos bacilferos
Enfermos con TB crnica inactiva
Pacientes con HIV
DBT, transplantados, silicticos, gastrectomizados
Portadores de enfermedades malignas
Pacientes con dficit de inmunidad celular
Pacientes inmunosuprimidos o que reciban corticoterapia.

Vacuna BCG:
Intradrmica
Suspensin de bacilos vivos de Mt bovis atenuados por 230 traspasos en medios de
cultivo.
No previene la infeccin sino las fromas graves
Disminuye la multiplicacin del Bacilo de Koch en el pulmn
Disminuye el compromiso ganglionar
Reduce la diseminacin hematgena
Disminuye la TB menngea
Proteccin 70% de los vacunados.

121
INFECCIONES DEL
SISTEMA CARDIO
VASCULAR

122
ENDOCRADITIS INFECCIOSA
Invasin del encardio por microorganismos (MO)
Vegetacin: acumulacin de detritus celulares, material trombtico y MO que llegan por va
sangunea.

Etiologa
Streptococo viridans 30 40 %
Otros streptococos 15 25 %.
Enterococos 5 - 18 %.
S aereus 10 - 17 %. Mucho mas
Stafilococo coagulasa negativa 1 3 %.
Bacilos aerobios gram (HACEK) 1,5 3 %.
Hongos Cndida, aspergilus 2 4 %
Otros Corynebacterium, chlamydia, brucella, coxiella burnetti, spirilum minos
Factores predisponentes
1-Enfermedad cardaca subyacente:
Valvulopata reumtica,
prolapso de vlvula mitral (moderados-graves),
congnitas (ductus persistente, CIV, coartacin artica, tetraloga de Fallot),
Vlvula protsica, miocardiopata hipertrfica obstructiva..
Todas estas generan turbulencias que lesionan el endocardio y propician la
formacin de vegetaciones y la llegada de microorganismos.
2-Procedimientos invasivos endovasculares.
3-Drogadiccin endovenosa.
4-DBT insulinodependiente nmero de colonizaciones por S aureus.
5-Procedimientos quirrgicos que originen bacteriemia.
6-Hemlisis.
7-Implante de prteisis mecnicas reemplazo de cadera, rodilla.
Procedimientos dentales que originen bacteriemia. extraccin de piezas dentales, tto
de conducto.
Presencia de infeccin a distancia.

Epidemiologa
En adultos se observa 1,7 a 4 casos cada 100000.
> incidencia en (1,2 3:1).
Baja incidencia en la infancia.
Distribucin etaria trimodal, con 3 picos de incidencia: de 20-25 aos (EI por DIV), a los
45 aos EI por S viridans.

Afectacin de aparatos
Vegetaciones cardicas, abceso miocrdico, IAM, mio y pericarditis

123
 Vasos embolia, depsito de inmunocomplejos, aneurismas micticos (cerebral,
aorta, esplnica).
Rin Absceso, infarto, GNF focal o difusa.
SNC Embolia, infarto cerebral, abceso cerebral, hemorragia intracerebral o
subaracnoidea, cerebritis, meningitis.
Bazo Infarto, absceso, esplenomegalia, rotura.
Piel Petequias, ndulos de Osler, hemorragias en astillaas.

Lesiones de Janeyway

Pulmn Embolia, infarto, NAC, derrame pleural, empiema

Ojos manchas de Roth.

Clnica Fiebre, esplenomegalia, soplo, escalofros, sudoracin, soplo cardaco cambiante o

nuevo, debilidad, anorexia, adelgazamiento, manifestaciones cutneas, tos, dolor torcico,
fenmenos emblicos, lesiones de retina, signos de IRA, dolor abdominal, cefalea, delirio y
coma, edema, mialgias y artralgias.

Formas clnicas de presentacin

1-EVN Endocarditis de vlvula nativa.

Presentacin aguda (S. aureus) o subaguda (S. viridans)
Sindrome febril, soplo nuevo o modificacin del preexistente.
Sindrome de repercusin general.
Esplenomegalia.
Fondo de ojo manchas de Roth inmunologicos
Embolias perifricas (indican diseminacin) astillas subungeales, ndulos de Osler
(inmunologicos) Lesiones de Janeway microinfartos.
Hemocultivos positivos.
Anemia, leucocitosis, leucopenia.

124
 ERS aumentada > 100.
Hematuria, proteinuria.
Factor Reumatoideo positivo.
ECG trastornos en la conduccin, cambios isqumicos.
Rx de Tx cardiomegalia.

2-EVP Endocarditis de vlvula protsica.

Precoz dentro de los 12 meses de reemplazo valvular.
o prevalencia de infecciones por S aureus y bacilos gram (-).
o Curso agudo con sepsis y fallo multiorgnico.
o Si o si tratamiento quirurgico.
Tarda luego de los 12 meses.
o prevalece S aureus y S epidermidis. De la comunidad.
> riego de infeccin a partir de la 5 semana postciruga hasta los 12 meses.

3-EDIV Endocarditis en usuarios de drogas endovenosas.

2 - 5% de pacientes por ao.
Afectacin tricuspidea es lo ms frecuente.
mortalidad del 10%.
La coinfeccin HIV conlleva > mortalidad.
Se produce por repetidas cargas bacterianas endovenosas procedentes de la piel por
portacin de Staphylococcus en piel, nariz y en pacientes que se aspiran.
Microorganismos ms frecuentes
o S. Aureus 50%.
o Streptococcus ssp 15%.
o Bacilos gram (-) 15%.
o Hongos 5%.
o Polimicrobianos 5%.
Clnica fiebre, tos con expectoracin hempotoica.
Embolias pulmonares, cuadro brusco con disnea, cianosis, taquicardia
Rx torax infiltrados nodulares bilaterales.
4-EN Endocarditis nosocomiales.
A partir de 48 hs de internacin o luego de un procedimiento intrahospitalario en las
ltimas 4 semanas.
Incidencia 5-29%.
F. predisponentes catteres IV, alimentacin parenteral, intervenciones quirrgicas,
dilisis y quemaduras extensas.
MO S. aureus (foco en piel), bacilos gram (-) (infeccin abdominal o urinario),
enterococus ssp (va urinaria y va biliar).

5-EHN Endocarditis con hemocultivos negativos.

EI con cuadro clnico e imgenes compatibles pero con hemocultivos negativos.
Incidencia 3-30%.
Los hemocultivos negativos pueden ser por
o Administracin de ATB.
o Crecimiento lento de microorganismos (HACEK), Brucella, Chlamydia.

125
 o Endocarditis derecha subaguda.
o Endocarditis mictica.
o Inadecuado proceso de la muestra.
o Cultivos tomados al final del curso crnico.

Diagnstico
Interrogatorio.
Examen fsico.
Laboratorio Hemograma, urea, creatinina, ERS, sedimento urinario, FR, hemocultivos
(toma de muestra de las lesiones emblicas, relacin 5/1 cultivo/ plasma).
Imgenes ECG, Rx Tx, Ecocardiograma, TAC, RMN en pacientes con signos y
sntomas neurolgicos.
TAC con contraste o angioresonancia ante la sospecha de aneurisma mictico cerebral.
Fondo de ojo.
TAC o RMN ante la sospecha de infarto o abceso esplnico.

Criterios Clnicos de Duke

Criterios Mayores
Hemocultivos positivos MO tpicos, 2 hemocultivos positivos separados por 12 hs o
3 o ms hemocultivos positivos para el mismo germen obtenidos en no menos de 1 hora;
hemocultivo nico positivo para Coxiella burnetti o Ig G positiva mayor a 1/800.
Evidencia de compromiso endocrdico ecocardiograma compatible con EI, masa
intracardaca oscilante en valvas, cuerdas, vlvulas artificiales. Absceso.
Nuevo soplo regurgitante.
Criterios Menores
Enfermedad cardaca subyacente o drogadiccin endovenosa.
Fiebre 38C 2 o mas registros.
Fenmenos vasculares embolias de grandes arterias, infartos spticos pulmonares,
aneurismas micticos, hemorragias intraconjuntivales, lesiones de Janeway.
Fenmenos inmunolgicos GNF, ndulos de Osler, manchas de Roth, Factor
reumatoideo positivo.
Evidencia microbiolgica hemocultivos + que no cumplen con las condiciones
previas.
Ecocardiograma compatible con EI que no cumpla con los criterios mayores ej:
ruptura de vlvula.

Diagnstico definitivo Clnico

2 criterios mayores.
1 criterio mayor y 3 menores.
5 criterios menores.
Diagnstico diferencial FR-LES-Linfoma-Leucemias-TBC-Brucelosis-Infeccin urinaria
alta-Neumona-Prpura.

Tratamiento
Objetivo Esterilizar la vegetacin.
Principios generales del tto
Hospitalizacin del paciente.
126
 Tomar hemocultivos.
Va de administracin IV o IM. No va oral porque hay que dar dosis maxima con el
menor intervalo entre dosis y porque no hay estomago q resista esas dosis.
Penicilinas, Cefalosporinas, ATB bactericidas (no bacteriostticos excepto en
combinacin, dejarlo para el especialista) a dosis mxima con el menor intervalo entre
dosis, duracin mnima de 2 semanas

EI por streptococos sensibles a penicilina

Penicilina G sdica 12-18 millones U/ da IV en 6 dosis por 4 semanas o
Ampicilina12-18 g/da IV en 6 dosis por 4 semanas
Peni + Genta (3 mg/Kg/da) IV/ IM cada 8 hs por 2 semanas.

EI por enterococo
Penicilina G (18 30 millones u) + Gentamicina por 4-6 semanas.
Ampi + Genta por 4-6 semanas
Resistente a Peni Vanco + Genta 4-6 semanas (30 mg/Kg/da) IV

EIVN por Stafilococo

Sensible Cefalotina 12g/da IV cada 4 hs por 4-6 semanas + Genta bolo (3-5 das,
luego suspendo).
Resistente Vanco + Genta (3-5 das).
El uso de Rifampicina se reserva para complicaciones supuradas: abcesos, artritis,
meningitis.

EIVP por S meticilino sensible Cefalotina (6-8 semanas) + Genta (2 semanas) +

Rifampicina (6 8 semanas).
EIVP por S M resistente Vanco + Rifampicina (6-8semanas) +Genta (2 semanas).

Bacilos Gram (-) Ampi + Genta o C3 + Genta por 6 semanas.

EI por MO HACEK Ampi + Genta por 4 semanas.

EIHN Penicilina o Ampicilina + Genta + Cefalotina IV (12 g/da en 6 dosis) por 4-6
semanas.
EIHN con VP Vanco+Genta+Rifampicina por 6-8 semanas.

EI Vlvula derecha Cefalotina + Gentamicina por 2 semanas.

No usar ceftriaxona en neonatos (< mes) produce alteraciones hematolgias.

Quirrgico ICC, Infeccin persistente, Absceso perivalvular, Endocarditis fngica, E.

protsica precoz, E. con marcapasos, E. con embolias recurrentes (ms de 2 episodios luego de
tto ATB adecuado).
Vegetacin mvil >10 mm producida por Staphilos o bacilos Gram (-).

Profilaxis
procedimientos dentales, orales, de tractos respiratorios y esofgicos con amoxicilina 2gr
1 hora antes.
procedimientos gastrointestinales y urinarios.

127
 si tiene cardiopata de riesgo elevado, se dar 30 minutos antes de la maniobra 2gr IV de
ampicilina ms 1.5 mg/kg de gentamicina y a las 6 horas misma dosis de ampicilina y
gentamicina.
cardiopata de riesgo moderado se dar una nica dosis de amoxicilina 2-3gr o ampicilina
2gr IV, ambas 30 minutos antes.
En ciruga cardiaca cefazolina 1-2gr IV en 2 a 3 dosis en menos de 24 horas.

Riesgo de EI segn cardiopata

Alto
Prtesis valvulares.
Endocarditis previa.
Cardiopatas congnitas cianticas.
Cortocircuito quirrgico sistmico-pulmonar.

Mediano
>ra de las cardiopatas congnitas exceptuando las citadas como de alto riesgo.
Valvulopata adquirida.
Miocardiopata hipertrfica.
Prolapso mitral con insuficiencia mitral.

Bajo
Comunicacin interauricular y la ciruga reparadora de la misma o del ductus a partir de
los 6 meses de realizada la misma.
Prolapso mitral sin insuficiencia de la vlvula.
Soplos cardiacos funcionales, fisiolgicos o inocentes.
Fiebre reumtica.
Enfermedad de Kawasaki.
Marcapasos y desfibriladores.

MIOCARDITIS
Proceso inflamatorio del msculo cardaco que involucra miocitos, intersticio, elementos
vasculares y/o pericardio, las que se expresan en forma difusa o local, aguda o crnica.

Etiologa
Virus: Enterovirus: Coxakie A y B, Echovirus, poliovirus, VSR, Adenovirus, Influenza,
VVZ, Virus de la parotiditis, Virus Sarampin, HVB, VEB, CMV, Herpes Simplex, HIV.
Bacterias: C. diphtheriae, streptococos, N. gonorrohae, Salmonella typhi, M.
tuberculosis, Brucella, Legionella, M. pneumoniae, Clamydia psitaci, Espiroquetas:
Leptospira, Borellia, T. pallidium.
Hongos: Aspergillus, Blastomyces dermatidis, Candida, Criptococo neoformans,
Histoplasma.
Parasitarias: T. cruzi, T. gondi, Plasmodium, T. spiralis.
No Infecciosas: Cocana, Paracetamol, Litio, Catecolaminas, Doxorubicina, Reacciones
de hipersensibilidad, Plomo, Arsnico, Monxido de Carbono, Radiacin,
Hipo/Hipertermia, Conectivopatas, Sarcoidosis, Enfermedad de Kawasaki, Rechazo de
transplante.

128
Miocarditis Virales
Epidemiologa
Incidencia: 0,5-5% para virus Coxackie.
Coxakie B ms del 50% de las miocarditis virales y en 30% de las pericarditis no
bacterianas agudas.
Mayor incidencia en nios, RN, mujeres embarazadas, adolescentes jvenes,
inmunodeprimidos.
Poblaciones urbanas con malas condiciones de higiene.
Alta infectividad por Coxakie.
Mortalidad infantil elevada (50%).

Patogenia
Dao mioctico viral directo o inmune postviral, evidenciado por presencia de linfocitos
T, macrofagos activados, citoquinas.
Las lesiones inflamatorias en el miocardio pueden persistir meses.
La replicacin viral ocurre 2 a 3 semanas despus del inicio de la enfermedad.

Clnica
Asintomtica o subclnica 50%
Sntomas sistmicos de infeccin dependiendo del virus.
S. cardacos dolor torcico, disnea, arritmias, fallo cardaco, muerte sbita.
En los neonatos la presentacin es rpida y severa.
En adolescentes y adultos aparece 1-2 semanas luego del cuadro inicial.
Cuadros clnicos
o Aguda disfuncin ventricular.
puede responder a terapia inmunosupresora o
progresar a miocardiopata dilatada dilatacin ventricular.
o Crnica
Activa: inicialmente responde a la terapia inmunosupresora, pero puede
presentar recadas desarollando disfuncin ventricular y cambios
inflamatorios crnicos.
Persistente: Infiltrados histolgicos persistentes con focos de necrosis
focal sin disfuncin ventricular, presentando dolor de pecho y
palpitaciones.
o Fulminante
Falla severa del corazn, mltiples focos activos.
Se resuelve (quedando habitualmente una dilatacin ventricular) o va
hacia el bito.

Diagnstico

Caso sospechoso: Paciente joven con anormalidades cardacas, ICC, arritmias,

alteraciones de la conduccin no explicadas, con antecedente de enfermedad viral.
Manifestaciones cardacas infecciosas + manifestaciones cardacas nuevas.
Enfermedad exantemtica viral aguda en nios con taquicardia desproporcionada a
la fiebre. Enfermedad infecciosa con pericarditis.

129
Caso probable: Clnica compatible ms laboratorio reforzado por serologa positiva
con aumento o disminucin de 4 ttulos y ecocardiograma compatible .

Caso confirmado: la miocarditis activa se confirma por biopsia endomiocrdica

Laboratorio
puede haber anormalidades inespecficas,
enzimas cardacas en sangre CPK MB, Troponina I estn aumentadas.
Test serolgicos
o IgM en agudo o > de 4 veces en el ttulo de IgG luego de 14 a 21 das.
o no indican la relacin etiolgica.
Cultivo viral
o negativos por lo gral.
o pueden ser obtenidos de muestras de esputo, heces, orina y secreciones farngeas.
o Su positividad no es concluyente para establecer el Dx.
ECG
normal o
anomalas especficas ms comunes son de tipo transitorio.
o alteraciones del segmento ST-T.
o extrasistoles.
o disfunciones de conduccin.
o bloqueos inclusive hasta bloqueos completos.

Ecocardiograma mtodo ms valorable por el que se detecta.

disfuncin ventricular, global o localizada.
trombos intracavitarios.
insuficiencia valvular.
derrames.

Centellograma poca utilidad.

Biopsia endomiocrdica
por va transvenosa con toma de 6 muestras de septum ventricular derecho en mltiples
sitios (3-5).
Criterios histlogicos de Dalhes
o resultados (-) no excluyen el Dx y si es (+) confirma.
o Si el resultado es positivo, sensib 79%, espec 67%

Posibilidades evolutivas
Resolucin completa espontnea con inmunidad para el agente etiolgico.
Miocardiopata dilatada.
Miocarditis fulminante.

130
 Muerte sbita.
Secuelas funcionales trastornos de conduccin.
Tratamiento
Inespecfico
o Hospitalizacin.
o Monitoreo ECG continuo.
o Tratamiento de secuela (IC, bloqueo, etc.).
Especfico
o Rivarvirina o interfern.
estn en experimentacin.
si se usan se deben dar en etapas tempranas, en formas institucionales, en
formas graves, en embarazadas y en neonatos.
severidad del dao.
o Corticoides formas graves y fulminantes.
o Inmunodepresores
ciclosporina est contraindicada en formas graves y fulminantes.
Azatioprina
Adultos 1, 5 mg/kg/da 8 semanas EV.
Nios y embarazadas 2 gr da.
o Nunca dar AINES porque aumentan la necrosis.

El trasplante es para las M. crnicas intratables

Seguimiento
con la clnica y el ecocardiograma cada 1 a 3 meses.
retomar la actividad fsica gradualmente y no se permite actividad fsica competitiva
hasta 6 meses desde la resolucin del cuadro.

Prevencin
Inmunizacin contra virus cardiotropos.
Medidas higinicas y de saneamiento ambiental.

PERICARDITIS
Sindrome causado por la inflamacin del pericardio caracterizado por dolor precordial y frote
pericrdico y alteraciones ECG.

Incidencia 1 cada 1000 de ingresos hospitalarios.

Ms en varones adultos.
2-6% derrame pericrdico.

Etiologa
Idioptica
Infecciosa
o Viral Coxaquie A y B, Echovirus, VHB, VVZ, Parotiditis.
o Bacteriana Estreptococo, Estafilococo, Neisseria meningitidis, M. tuberculosis,
Mycloplasma, Chlamydia.
o Hongos Criptococo, Histoplasmosis, Aspergilum, Cndida.

131
 o Parsitos Toxoplasmosis, Entamoeba histoltica.
No Infecciosa
o Post IAM, Uremia, Neoplasia, Radiacin, Frmacos, Traumticas.
Clnica
Triada diagnstica (uno de cada 1000 ingresos hospitalarios son
pericarditis)
o Dolor pericrdico.
o Frote pericrdico.
o Alteracin del ECG.
Dolor pericrdico incaracterstico (localizacin e intensidad variable).
Disnea.
Fiebre, puede estar como no.
Frote pericrdico signo patagnomnico.
Cuando la etiologa es el micoplasma puede haber tos, si es un virus pueden haber
manifestaciones tpicas del virus (tos espectoracin y prdida de peso).

Diagnstico
Laboratorio
Hemograma.
ERS.
Enzimas cardacas CPK-MB (inflamacin epicrdica).
PPD.
Hemocultivos.
Serologa para HIV, para VEB, toxoplasmosis, colagenopatas.
TSH-T3-T4.
Cl de creatinina.
Rx de Tx escaso valor, excepto
derrame asociado silueta cardaca.
TBC alteracin del parnquima pulmonar.
ECG 90% muestra alteraciones en hs o das.
Seriadas del ST y onda T tienen valor diagnstico.
Ecocardiograma
el ms sensible para detectar liqudo pericrdico.
No es diagnstico.
Centellograma con Tecnecio 99 o Galio para pericarditis aguda.
Pericardiocentecis si hay derrame por ms de 1 semana.
Biopsia pericrdica luego de 3 semanas de derrame.

Tratamiento
Inespecfico
o Reposo hospitalario.
o AAS 650 mg cada 3 a 4 hs. Indometacina 25 a 50 mg cada 4 hs.
o Prednisona 60-80 mg por da inicialmente.
Especfico segn la etiologa.
Evolucin
Pericarditis Viral Idioptica postinfecciosa resuelve en 2 a 6 semanas.
Pericarditis TBC puede evolucionar a pericarditis crnica constrictiva.
Complicaciones

132
 Episodios recurrentes de pericarditis en semanas o meses.
Derrame pericrdico bajo presin.
Taponamiento cardaco.
Fibrosis y calcificacin pericarditis constrictiva crnica.

INFECCIONES DEL
SISTEMA NERVIOSO

133
MENINGOENCEFALITIS
Inflamacin de las cubiertas del neuroeje y del SNC.

Enfermedad de notificacin obligatoria e inmediata dentro de las 24 hs, la informacin se

organiza por semasna epidemiolgica.
Ocurrencia por ao 2000-4000 casos, pero existe subregistro del subsector privado.
Las encefalitis puras (solo inflamacin del cerebro) son muy infrecuentes y son causasdas
por Herpes Simplex.

Se dividen las MEE en 2 grupos segn las caractersticas del LCR

Turbio o purulento bacteriana
o Meningococo.
o Neumococo.
Claro
o Virus la mayora son Enterovirus, ms en meses templados, de Enero a Marzo.
o Bacterias Treponema palidium, Leptospiras y M tuberculosis, Listeria.
o Parsitos.

Etiologa Bateriana Se los divide segn grupo etreo

0 a 30 das de vida
o Bacilos gram (-) Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, H influenzae
B, Enterobacterias E coli.
o Gram (+) Neumococo, S agalacteae, S aeurus, Listeria.
o Pueden contagiarse por el pasaje a travs del canal de parto.
Listeria.
S. Agalacteae tamisaje de cuello uterino 32 37 sem de embarazo.
2 meses de vida Los MO anteriores o los de mayores de 3 meses.
Mayores de 3 meses de vida
o Neumococo, Meningococo.
o H influenzae B (en nios sin esquema completo de vacunacin o no vacunados,
tambin en mayores de 60 aos).
o Listeria > 60.

Hasta el 2000 el primer agente era el Meningococo, ahora es Neumococo.

Etiologa viral
MEE primaria.
o Con agresin nerurolgica.
o Enterovirus no poleo Echo 4, Coxaqui.
MEE secundario
o Se presenta como complicacin de Sarampin, Rubola, Parotiditis, VEB.
Enterovirus cualquier edad + en nios escolares primarios.
134
 H. Simplex muy poco frecuentes afectando principalemte encefalo.

Etiologa parasitaria
Enfermedad de Chagas
o Reactivaciones en personas con compromiso de la inmunidad celular (HIV) o
o Aguda en nios.
T gondi excepcional.

Etiologa mictica Todas a LCR claro.

Criptococo neoformans especialmente en SIDA.
Histoplasma, Aspergilus, Cndida.
Por forma de adquisicin
En la comunidad Neumococo, Meningococo, H influenzae B, Enterovirus, V.
Parotiditis, H. Simplex.
Post traumtica
o Choques frontales + comn.
o Patada de caballo en los nios en las primeras 72 hs por MO colonizadores de
faringe como el neumococo, si la MEE ocurre despus de las 72 hs es una
infeccin hospitalaria.
MEE hospitalaria
o Por prcticas neuroquirrgicas o despus de prcticas quirrgicas.
o Stafilometicilino resistente, grupo KES, pseudomona.
Paciente con dispositivos
o Derivaciones ventrculo peritoniales MO hospitalarios.
o Stfilococo, Pseudomona, Cndida.

Streptococo pneumoniae Diplococo gram positivo capsulado.

Reservorio
o Hombre lo porta en la nasofaringe.
o Adultos portadores 5 10 %.
o Nios que concurren a guarderas, la portacin es del 80 a 90 %.
La MEE es endmica, hay casos durante todo el ao, especialmente cuando hay temperaturas
bajas.
Factores predisponentes
o Infeccin viral
o Fumador pasivo
o Asinamiento

H influenzae B Coco Bacilo gram negativo.

Solo hay profilaxis activa para el B, siempre debe ser tipificado.
En febrero de 1998 se introdujo la vacuna.

N meningitides Diplococo gram negativo, capsulado, intra y extra leucocitario, de forma

arrionada.
Reservorio adultos, portador en nasofaringe.
Transmisin microgota salival contagian a los nios.
Enfermedad predominante en nios menores de 5 aos.
Segn el serogrupo dado por los polisacridos capsulares se divide en: B, C, Y, W135.

135
El Instituto Malbrn es el unico lugar donde se establecen los serotipos.

Enfermedad invasiva por N meningitides.

Portacin en adultos: 5-30 %
Ocurrencia: Enfermedad endmico y epidmica (B y C): Se alternan en la prevalencia.
1975 a 1977: Epidemia por meningococo C.
1992 a 1994: Epidemia por meningococo B.
1996 a 1997: Meningococo C.
2004: Baja circulacin del meningococo.
Hoy: Endmico B.
Fisiopatologa de la MEE meningococcica
Invasin a sangre.
Pasaje de la BHE.
Liberacin local de citoquinas en LCR.
Adhesin de leucocitos al endotelio y de apdesis al LCR, lesin endotelial, alteracin de
la coagulacin.
Exudado de albmina permeabilidad de la BHE.
Edema cerebral, aumento de presin endocraneana.
Isquemia hipoxica y convulsiones.
El aumento de la PIC provoca alteracin del metabolismo cerebral, hay disminucin de la
glucorraquea y acidosis lctica, tambin produce compromiso vascular, vasculitis, arteritis,
flebitis, trombosis de los senos. La alteracin del flujo cerebral ocasiona hiperemia cerebral e
isquemia, autorregulacin alterada.

Incubacin: 1 a 5 dias
Incubacin de la MEE meningococcica: Desde horas a 2 das.
I de la MEE por Neumococo o Haemophylus: Desde 3 a 5 das.
I de la MEE virales 7 21 das.
enterovirales: De 7 a 10 das.
Clnica:
Sndrome infeccioso inespecfico
o comienzo agudo, con fiebre palidez y exantema.
o neumococo y haemophilus presentan frecuente compromiso de la va respiratoria
superior o baja.
Manifestaciones neurolgicas
o se diagnostican entre el da 2, 5 o 7.
o alteraciones del estado de conciencia irritacin, exitacin, delirio, sueo,
hiporeactivo, obnubilacin, estupor y coma.
o Vmito en chorro no precedido de nauseas.
o Rechazo del alimento.
o Cfalea
Grito meningeo.
Bebe llanto agudo, continuo, montono.

Examen fsico
Paresia o parlisis de pares craneanos, monoplejas, hemiplejas.

136
El paciente puede tener:
Hipotona posicin en batracio, falccidez.
Hipertona
o hiperextensin de la cabeza.
o Opistotonos Toca la cama con los talones, pasamos la mano por debajo del
trax y no lo tocamos.
Pulgar incluido seal de dao neurolgico irreversible
Pleurostotonos esta en posicin recta y lateralizado hacia la derecha o hacia la
izquierda.
Posicin fetal flexin de cada regin del miembro superior sobre s y sobre el trax,
flexin de cada regin del miembro inferior sobre s y sobre el abdomen.

Examen ocular
fijeza de la mirada o desvo conjugado de la mirada.
anisocoria, anisodiscoria.
evaluar las caractersticas del reflejo fotomotor y consensual.
presencia de nistagmus espontneo o provocado.

De rutina
Evaluar los reflejos osteotendinosos que pueden estar alterados en ms: hiperreflexia, reflejos
contralaterales, o en menos: hipo o arreflexia.
Presencia de rigidez
Kurking tronco y miembros.
Bruzinsky nuca y miembros.

Signo de Babinsky extensin dorsal del dedo gordo del pie y generalmente acompaado de la
apertura en abanico de los dems dedos en respuesta a la estimulacin plantar del pie, signo
caracterstico de lesin del tracto piramidal.
Piel Exantemas morbiliforme o roseoliforme o hemorrgico.
En la enfermedad meningoccica invasiva el exantema hemorrgico se va extendiendo y
constituye una urgencia.
Puede presentarse con Ex EMP con fiebre de comienzo brusco y faringoamigdalitis
eritematosa.
Meningococo mata en 8 hs, el exantema hemorrgico puede presentarse con petequias y
equimosis que van confluyendo.
exantema hemorrgico se presente en miembros inferiores signo de mal pronstico

Enfermedad Invasivas por Meningococo mal pronstico.

Peteqiuias 12 hs antes del ingreso.
o Conjuntivales meningococo o E. Infecciosa.
Predominio de exantema hemorrgico en MMII.
Edad menores de dos aos.
Tensin arterial menor a 70 mm de mercurio.
Ausencia de meningitis (menos de 20 leucocitos / mm cubicos en LCR)
Recuento leucocitario normal o disminuido (leucopenia)
Eritrosedimentacin menor o igual a 10 mm en la primera hora.
Plaquetopenia.

137
Nota: El LCR aunque sea limpio se debe cultivar. La enfermedad invasiva tienen una
predisposicin gentica: dficit de protena S, que predispone a MEE por meningococo y por
VVZ.

MEE Tuberculosa
Enfermedad subaguda de comienzo incidioso.
Prevalente en niveles socio econmicos bajos.
Afecta a menores de 5 aos.
La clnica consta de 3 perodos
o Apata indiferencia al medio.
el nio deja de jugar, presenta una coloracin plida terrosa.
predominio vespertino.
dura de 7 a 10 das.
o Signo sintomatologa menngea.
o Irreversible Descerebracin o decorticacin.

MEE Bacteriana
Evolucin y pronstico dependen del tiempo de transcurrido desde el comienzo de
cuadro hasta el inicio del tratamiento.
Primeras 12 hs exantema hemorrgico puede ser confluente y predominar en las
extremidades.
Otros sntomas son: Hipotermia, Shock, Convulsiones frecuentes o subintrantes.
Normo o Leucopenia.
ERS menor de 10 mm.

Exmenes de rutina Si hay leucocitos normales o disminuidos, o la velocidad de ERS est

disminuida, el pronstico es incierto.
Diagnstico Epidemiolgico
Antecedente de enfermedad en conviviente u otros contactos.
Situacin epidemiolgica en el rea.
Diagnstico Clnico
Antecedente de enfermedad respiratoria previa.
Antecedente de traumatismo de crneo.
Antecedente de afectacin de piel o partes blandas.
Antecedente de afectacin enteral.

Mtodos auxiliares Hemograma, ERS, Ionograma, Normograma, Uremia, Glucemia,

Exmen citoqumico del LCR, Protena C reactiva cuantitativa en sangre (es un reactante de la
fase aguda, si la MEE es viral se encontrar en valores normales).
MEB DECAPITADA
LCR NORMAL
ASPECTO Lmpido, Opalescente, turbio: Lmpido,
transparente + de 300 N, o + de opalescente
700 L, o + de 1 gr de
protenas purulento
TENSIN Normotenso Hipertenso Levemente
Acostado 100 a 150 hipertenso
mm de agua
Sentado 200 a 300
CITOLOGIA 2 4 cel / mm cub Pleocitosis PMN Pleocitosis discreta

138
 RN 20 a 25 cel / mm 60 % PMN
cub
PROTEINAS 0,15 0,30 gr / ltr Mayor a 1 gr / ltr Igual gr / ltr

REACCION DE Negativa (mide las Positiva Positiva

PANDY Igs)
GLUCOSA 0,5 0,6 gr / ltr 0 0,3 gr / ltr 0,25 0,4 gr / ltr

CLORUROS 7 7,4 gr / ltr 6,8 7,2 gr / ltr 6,8 7,2 gr / ltr

LDH 50 U Mayor a 200 U Mayor a 200 U

ACIDO LCTICO 20 mgr % Mayor a 40 mgr % Mayor a 40 mgr %

BACTERIOLGICO Negativos Positivo o Negativo Positivo o Negativo

DIRECTO Y
CULTIVO
METODOS Negativos Positivo o Negativo Positivo o Negativo
RAPIDOS: CIEF y
Aglutinacin con
ltex.

La MEE es decapitada cuando se han administrado ATB que atravesaron parcialmente la BHE
pero no curaron la enfermedad.
En la MEE viral, la glucosa est normal.
En la MEE tuberculosa los cloruros estn muy descendidos.

Diagnstico por imgenes

RX de trax.
Eco transfontanelar cerebral en lactantes.
RX de crneo (par) segn antecedente.
TAC cerebral con y sin contraste: en pacientes que se hallan en coma por ms de 96 hs,
que tienen convulsiones recurrentes o convulsiones subintrantes, o signos de foco.
RMN si hay dudas con la TAC.

Otros estudios Fondo de ojo, ECG, EEG, Potenciales evocados auditivos y visuales (en
lactantes y nios pequeos), agudeza visual y audiometra en nios mayores de tres aos.

Complicaciones de las MEE

Shock sptico.
Equimosis con necrosis.
Convulsiones pueden ser el inicio de la meningitis por edema cerebral, por
colecciones o por vasculitis.
Edema cerebral alteracin en el fondo de ojo.
Secrecin inadecuada de ADH hiponatremia.
Coleccin subdural en lactantes neumococo y haemophylus.
o hay que evaluar si existe o no dilatacin ventricular, la cual puede llevar a una
hidrocefalia evolutiva con necesidad de colocacin de una vlvula de derivacin.
Meningitis recurrentes por comunicacin de la va area con el SNC, en general por
neumococo.

139
 Abceso cerebral muy infrecuentes, en general se producen por una otitis media
crnica.
Empiema subdural.
Radiculitis.
Las secuelas ms frecuentes del meningococo son las lesiones necrticas y la hipoacsia
por necrosis del nervio auditivo.

Complicaciones del tratamiento

Sobrehidratacin.
Flebitis.
Celulitis.
E.adversos de los frmacos exantema, fiebre, nefrotoxicidad, hipoacsia,
disbacteriosis, candidiasis.
Antibioticoterapia insuficiente por dosis insuficiente, ritmo inadecuado, duracin
insuficiente del tratamiento, va inadecuada, disminucin de la dosis. Nunca usar dosis
mnimas.
Infeccin menngea secundaria a iatrognia la puncin lumbar es una prctica mdica.

Tratamiento
Usar ATB bactericidas por va endovenosa y a dosis mximas un mnimo de 7 das.
Internacin en UTI asegurar una va area permeable, colocar dos vas perifricas:
ATB y corticoides. Esencial expandir al paciente con solucin fisiolgica.

Seleccin del antibitico

Tratamiento emprico inicial: Se realiza segn la edad del paciente.

COCOS GRAM + CEFTRIAXONA O CEFOTAXIME

COCOS GRAM - CEFTRIAXONA
BACILOS GRAM + AMPI O PENI + AG
BACILOS GRAM - CEFOTAXIME + AG

Tratamiento segn edad:

MENORES DE 3 MESES CEFOTAXIME O DOSIS CEF: NIOS 200

GENTAMICINA + AMPI mg/kg/dia c/6hs. DOSIS
MAX: 8-12 gr/dia
MAYORES DE 3 MESES CEFTRIAXONA O DOSIS CEFTRI: NIOS
CEFOTAXIME 80-100 mg/kg/dia c/12 O 24
hs DOSIS MAX: 2 gr
DOSIS MAX ADULTOS: 4
gr/dia
MAYORES DE 60 AOS CEFOTAXIME O DOSIS AMPI: NIOS 300-
GENTAMICINA + AMPI 400 mgr/kgr/dia c/4 O 6 hs
DOSIS MAX ADULTO: 12
gr/dia

La duracin del tratamiento contra el neumococo, meningococo y H influenzae es de 7 a 10

das, contra Enterobacterias de 21 das y contra Listeria de 14 a 21 das.
Dexametasona se utiliza en una dosis de 0,4 mgr/kg/dia por 2 dias junto con el ATB para
disminuir las secuelas auditivas de neumococo y hemophylus. Como mximo usarla 4 das.

140
Manejo de convivientes y contactos ntimos
Se hace quimioprfilaxis de todas las personas que estuvieron con el paciente por ms de 4
horas 5 das a la semana (500 700 veces > riesgo de infeccin.
Para meningococo se utiliza Rifampicina por va oral en una dosis para nios de 20
mgr/kg/dia y para adultos 1200 mgr/da cada 12 hs durante 2 das. Para adultos tambin
puede utilizarse Ciprofloxacina 500 mgr en dosis nica.
En las embarazadas se utiliza Ceftriaxona 250 mgr en dosis nica.
H influenzae B se usa Rifampicina cada 24 hs y durante 4 das en caso de convivientes en
contacto con nios menores de 6 aos que no estn vacunados.

Profilaxis primaria
Conjugada anti Hib.
Antimeningococcicas Cudruple: A + C + Y + W135, A + C indicadas en epidemias,
vacuna conjugada C que se da a partir de los 2 meses de vida.
Vacunas antineumoccicas 14 y 23 serotipos, conjugada heptavalente.

Parlisis Flccida Aguda: POLIOMIELITIS

Enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral.
0,1-2 % enfermedad paraltica
Resea:
OMS: Control desde 1955 con Salk
1961 uso generalizado de la Sabin oral
OMS: meta de erradicacin de la enfermedad (no deteccin de casos) para el ao 2010.
1984 ltimo caso en Argentina de enfermedad por poliovirus salvaje
Amrica fue el primer continente en lograr la erradicacin de enfermedad por poliovirus
salvaje
2006 resurgimiento de la enfermedad en el Pacfico Oriental despus del Tsunami.

La poliomielitis es una enfermedad producida por Enterovirus, poliovirus 1, 2, 3 (virus salvajes),

los ms frecuentes son 1 y 2
Definicin de la OMS de caso sospechoso: Es toda persona menor de 15 aos que presenta
parlisis flcida aguda con hipo o atona o hipo o arreflexia.
Enfermedad de notificacin y derivacin inmediata.
Resrvorio: humano exclusivo.
El hombre elimina los poliovirus a travs de la materia fecal y contamina agua y alimentos. Se
contagia tambin a travs de la microgota salival. La circulacin es mayor en los meses de altas
temperaturas, ataca especialmente a menores de 5 aos.

Transmisin
Fecal oral.
Oral oral.
Periodo de transmision 7 10 das de iniciado los sntomas hasta > 3 meses despus.
Transmisibilidad muy alta 100% en nios y 90% adultos.

Incubacin 7 a 14 das.
Menor a una semana intraepidemia.

141
 Pude ser de 35 das.
El virus est presente en la materia fecal contaminada durante 5 a 6 semanas, y en nasofaringe
por 3 a 4 semanas.

Patognesis:
Contacto con el husped
Trcto digestivo
Multiplicacin en rganos linfoides (faringe o I delgado)
Diseminacin linftica o sangunea
Llegada a SNC

Etapa linftica: Nodos cervicales y mesentricos linfticos

SNC: su blanco son las clulas motoras del asta anterior de la mdula. El compromiso es
exclusivamente motor.

Forma paraltica comn: Tiene 2 formas de presentacin:

Enfermedad Menor8-10%.
o sndrome infeccioso inespecfico, sdme. gripal que dura 2 a 5 das,
faringoamigdalitis, diarrea.

Enfermedad Mayor o paraltica 0,1-2% de los casos.

o Tiene un perodo silente que dura 24 a 48 hs.
o luego presenta bruscamente la enfermedad mayor o paraltica; es la parlisis
matinal de West, cuando el nio despierta no puede movilizarse.

Asintomtica 90%.

Evolucin

30% Recuperacin- Algunos meses sin secuelas

secuelas leves 60%
30% Secuelas menores
Meningitis de forma febril
Parlisis facial
Encefalitis

30% Secuelas mayores

Atrofia muscular
Trastornos trficos
Trastornos del crecimiento

90%: Infeccin asintomtica por poliovirus salvajes en personas sin vacunar.

Las formas asintomticas de la enfermedad menor ocurren por diseminacin fecal del virus.
10%: Muerte por causa respiratoria

Resea histrica
1955-57: Epidemia de poliomielitis en Argentina
1982-83: Epidemia en Resistencia, Chaco dentro de la comunidad toba.
1983: Agosto, ltimo caso registrado en un nio no vacunado en Bs As.
142
Clnica:
Comienza con la parlisis matinal de West, afecta grupos musculares aislados.
Tiene selectividad por el deltoides, tibial anterior y peroneos. Puede afectar uno o los dos
miembros, en las formas ms graves puede llevar a la cuadripleja. Las formas graves siempre
son intraepidmicas: poliomielitis bulbar, polioencefalitis.

Examen fsico:
Hipotona no puede sostener la cabeza y sta cae hacia atrs signo de la cabeza en
gota.
Posicin en trpode el paciente se encuentra sentado sobre sus glteos pero debe
apoyar las palmas de las manos Signo del trpode.
Compromiso del deltoide: no puede elevar el brazo de los 45 a los 90.
Atrofia de rpido establecimiento: compromiso de los centros trficos musculares.
Sensibilidad conservada.
Compromiso facial Fascie de mueca solo mueve los ojos.

Al cabo de 7 das podemos cuantificar la hipotona del msculo con un centmetro. Recordar que
la parlisis puede progresar en el transcurso de la primera semana, tiene pronstico reservado.
No siempre el compromiso que observamos en el paciente en un primer momento es el que va a
quedar establecido, puede regresar por la disminucin del edema.

Elementos claves de la enfermedad:

Hipo o atona.
Hipo o arreflexia.
Atrofia de instalacin rpida.
Sensibilidad superficial y profunda conservada
Dolor por la contractura de los msculos antagonistas.

Convalescencia prolongada.
Luego de los 18 meses no hay mejoria muscular. En ocaciones el tratamiento fisiatrico produce
mejora a los 2 3 aos.

Complicaciones
Insuficiencia respiratoria.
HTA.
Miocarditis.
lceras por estrs.
Litiasis urinarias.

Diagnstico
Epidemiolgico: basado en certificados de vacunacin, antecedentes de viajes o
contactos con viajeros procedentes de zona endmica o epidmica.
Clnico: segn la definicin de caso sospechoso.
Mtodos Complementarios:
o Rutina.
o Especializados:
Puncin lumbar: anlisis citoqumico del LCR, encontramos:
o pleocitosis a predominio linfocitario ( del N de clulas).

143
 o glucorraquia normal: 50% del valor de la glucemia (0,4-0,6 g/l).
o proteinorraquia ligeramente , entre 0,5-0,9 g/l (normal: hasta 0,4 g/l).

Otra muestra de LCR es enviada al Instituto Malbrn donde se hace PCR y se realiza cultivo.
Muestra de materia fecal: Obtenerla de inmediato. Tomar 3 muestras sucesivas y
colocarlas en recipientes separados. Si se remiten en la primer semana de presentacin de
la parlisis hay ms posibilidades de rescate virolgico.
Electromiograma 1ero da 14 del inicio de la parlisis.
2do da 60 post parlisis.

Indicadores de vigilancia: Cada pas es calificado del 1 al 10, se califica el tiempo que ocurri
desde la presentacin de la parlisis hasta que se remitieron las muestras de materia fecal.
Argentina: 6 o 7.

Para nuestro pas 1 caso es una epidemia.

El diagnstico se certifica con el aislamiento viral.

Caso confirmado: Es el caso sospechoso con aislamiento de poliovirus en la muestra

de materia fecal.

Poliomielitis Vacunal: Es la enfermedad asociada a la vacuna.

Mayor riesgo en mayores de 18 y en inmunocomprometidos.

Formas de presentacin:
Ocurre al nio que recibi la vacuna, tiene una incubacin entre 4 y 40 das.
Es el caso sospechoso con confirmacin de laboratorio de poliovirus vacunal y secuelas
neurolgicas compatibles a los 60 das.
En el caso del contacto, el vacunado debe haber recibido la vacuna entre 4 a 85 das del
inicio de la parlisis en aqul.
Poliovirus 3 es el ms frecuentemente asociado a poliomielitis vacunal.

Diagnsticos Diferenciales:

Sndrome de Guillain-Barr principal diagnstico diferencial.

Afecta nios y adultos. Ms en 1,5: 1
Es una poliganglioradiculoneuritis compromiso ms perisfrico.
Incubacin: 4 6 meses.
P.invasin: trastornos sensitivos cosquilleo, hormigueos, paresias.
P. estado: progresin simtrica de la hipotona, alteracin de la taxia y sensibilidad.
Antecedente de cuadro en vas respiratorias.
Clnica: debilidad, hipo o arreflexia e hiperestesia.
Hay disistesias: alteracin de la sensibilidad.
Las manifestaciones neurolgicas son ms particas que paralticas.
Lesiones simtricas que progresan en das.
Compromiso de los pares craneales, esp. VI (puede faltar). No en poliomielitis.
Forma de Landry ascendente o descendente.
Afectacin de la sensibilidad superficial y profunda.
Compromiso de los msculos respiratorios.

144
 Examen citoqumico de LCR: limpido u opalescente, ligeramente enturbiado.
Recuento de clulas noramal (hasta 4 linfocitos por mm3). Aumento de las protenas
superior a 1 g/l. Disociacin albuminocitolgica.
Evolucin: recuperacin semanas a meses. Cura sin secuelas.

Parlisis Flccida Aguda por enterovirus no polio.

Mielitis:
1. Infecciosa: poliovirus, enterovirus, herpes simplex, virus de la rabia.
Hematomielia: compromiso medular hemorrgico.
Compromiso por infiltracin neoplsica
Siempre hay un nivel por debajo del cual est perdida la inervacin motora y
sensitiva.

Poloneuritis: Afectacin simultnea y simtrica de diferentes troncos nerviosos. Va

motora y sensitiva. De origen infeccioso: Difteria y Brucelosis.

Neuritis: Afectacin de uno o ms trayectos nerviosos en forma sucesiva.

Compromiso de la unin neuromuscular: Botulismo: hay afectacin en la liberacin de

acetilcolina. Sntomas: sequedad de las mucosas, parlisis muscular progresiva, ptosis
palpebral, signo de la cmara lenta, disfona, alteracin deglutoria.

Intoxicacin con plomo ( reversible), ortocresilfosfato (irreversible) producen paralisis

simtricas.

Tratamiento de la Poliomielitis: El rehabilitador se inicia ni bien el paciente ingresa a alta

complejidad.
No tiene tratamiento especfico, slo sintomtico.
Tto. sintomtico: Calmar el dolor, se utiliza el mtodo de la hermana Keny: dar calor al
segmento afectado para que ceda la contractura.
Se realizan cuidados de la piel, se rota al paciente cada 2 0 3 horas, y se hacen friegas de talco.
Balneoterapia: se moviliza los msculos del paciente pasivamente en el agua tibia, se hace
flexoextensin del segmento afectado.
Gimnasio con kinesilogos ( luego de la balanoterapia), la quinesioterapia dura todad las vida.

OMS: exige 2 electromiografas:

1 a los 14 das del comienzo de la parlisis.
2 a los 60 das del comienzo de la parlisis.
Se hace una ficha de categorizacin del caso, este por ltimo es evaluado por la Comisin
Nacional del Ministerio de Salud.

Control de foco: vacuno a < 18 aos en un radio mnimo de 8 manzanas dentro de las 24 hs de
notificado.

Profilaxis:
El virus fue eliminado de Amrica en el ao 2002.
Los pases nrdicos usan la vacuna Salk.
USA: En el 2000 se prohibi la Sabin, se da slo Salk inactivada.
Argentina: Se usa Sabin, excepto en la provincia de Crdoba que se da la Salk.

145
Sndrome pospolio:
10 40 aos despus.
25 40% de los q la tuvieron.
Ms en .
Clnica:
o Mialgias
o Sndrome de repercusin general.
o Compromiso paraltico nuevo o de la discapacidad.

Enterovirus no polio:
Herpangina:
o Sndrome infeccioso inespecfico, odinofagia, vesculas en pilares anteriores y
vula.
o Coxsakie A2, 6, 8 10 ; B1 4.
Conjuntivitis hemorrgica
Pleurodinia compromiso muscular intercostal y no pleural.
Sndrome mano pie boca
o Sndrome infeccioso inespecfico o asintomtico con EMP vesicular en manos,
plantas( apoya y siente que se pincha), enantema en boca.
Enfermedad febril exantemtica vescula o petequial.
Exantema Boston enterovirus 16.
Exantema sbito postfebril
o Nios < 2 aos.
o 1 3 das atrs:
cuadro febril o
Sndrome infeccioso inespecfico solo o con compromiso respiratorio y
digestivo o
Sndrome febril con convulsiones.
o Cuando esta afebril exantema generalizado
o Puede presentarse tambin en infecciones por Parvovirus B19 y HHV8.
o

BOTULISMO
Agente: Clostridium botulinum
A, B, C, D, E, F,G
A,B, E: provocan enfermedad humana
E: productos marinos
A, B: productos fruti-hortcolas
En Argentina predomina el A. Hay presentacin de casos espordicos y en brotes del Botulismo
Clsico
P de incubacin o latencia
P de invasin
P de estado: dura 10 das
P. De declinacin o convalescencia

Se adquiere de distintas maneras:

o ETA: toxina preformada
146
 o Botulismo alimentario: alimentos contaminados por las espora
o Botulismo del lactante: menores de 1 ao y de 6 meses, el beb ingiere la espora
y la espora produce la toxina
o Botulismo por heridas: venopunturas en drogadictos

Botulismo Clsico:
Se ingiere la toxina preformada, a menor incubacin mayor dosis de toxina ingerida. El primer
caso de botulismo de 1 brote muere.
La espora pasa a la forma vegetativa y produce la toxina. En los alimentos slidos predomina la
ley del azar del botulismo, el alimento no tiene alterado el sabor, el color ni el olor.
La toxina es termolbil, se destruye a temperatura de ebullicin a 5 minutos.
Es el veneno ms potente que se conoce.
Dosis: 0,10-0,12 mg por persona es letal.

Clnica: Formas de presentacin:

Por orden de aparicin de las manifestaciones:
1 Neurolgicas: sensacin de pesadez en los prpados, diplopa, visin borrosa. Conciencia y
sensorio conservado.
2 Respiratorias: Fatiga, disnea, taquipnea, respiracin superficial. Disnea txica. Rx de Tx:
normal
3 Digestivas: naseas, vmitos y diarrea
4 Mixta: combinacin de 2 o ms de las anteriores.
Alterac oculares: ptosis, abolicin o disminucin del reflejo fotomotor y de acomodacin,
visin borrosa, diplopa, midriasis paraltica, nistagmus
Alterac respiratorias: taquipnea, prueba enumerativa alterada ( no supera 7),aleteo nasal.
Alterac de la fonacin: afona, voz cuchicheada, fonacin lenta, disartria.
Alterac digestivas: constipacin, hipo o asialia, hipo o anestesia farngea.
Signo de la cmara lenta o del acuanauta.
Notificacin inmediata por va telefnica.

Dx: Clnico y epidemiolgico

Laboratorio: Tomar muestras de sangre, de materia fecal y de vmitos.
Investigacin de las toxinas.
Inoculacin en ratones
Tratamiento: Suero antibotulnico (INST Malbran La Plata)
Suero trivalente A,B, E. Cuidado en UTI.

Botulismo del Lactante:

Se da por la ingesta de miel y de jugo de maz
Predomina en Cuyo, Ro Negro y Bs As
La bacteria coloniza el colon y disminuye el N de lactobacillus
Es de comienzo insidioso
La madre lo trae a la consulta por constipacin, lo nota flojito
Hay hipotona muscular
Dx: Investigacin de toxinas en muestra de heces y de sangre.
Se hace tto sintomtico y se usan probiticos, no se hace tto antibotulnico.

TTANOS feocromocitoma light

147
Enfermedad prevenible por vacunacin
Agente: Clostridium tetani, Bacilo Gram Anaerobio
Reservorio: medio ambiente y suelo. A travs de la contaminacin fecal se manteniene en el
medio ambiente
Morfologa: Tiene forma de fsforo. La espora puede persistir aos.

Para que ocurra la enfermedad, la persona debe tener una puerta de entrada como heridas
punzocortantes, herida de rosas, clavos, alambres oxidados. Escoriaciones con peine en cuero
cabelludo, caries, mal estado dentario.
Toda herida es tetangena
Tratamiento de la herida: Toilette de la herida, profilaxis si correspondiese con ATB.
Profilaxis pasiva con antigamaglobulina antitetnica.

C tetani en condiciones de anaerobiosis produce in situ sus toxinas, y queda acantonado en la

puerta de entrada, no circula. Las toxinas producen la enfermedad.

Incubacin: 7-10 das

Perodo de invasin: Manif. en la puerta de entrada:

Sensacin de quemazn, parestesias.
M sistmicas: pesadillas, insomnio, alteraciones del sueo, inquietud, desasosiego (de 1 a 3
das).
P de estado: dura 10 das. El sitio de accin de las toxinas son las clulas inhibidoras del axn
corto. Su comienzo est marcado por el trismo que afecta a los maseteros y pterigoideos, el cual
aumenta con el correr de las horas. Se mide con un centmetro la separacin de la arcada
dentaria.
Las contracturas de la cara van progresando a otros msculos de cara, trax y miembros.
El paciente con ttanos no se relaja nunca, siempre est contracturado.
Clnica:
Contractura muscular permanete*
Crisis paroxstica de espasmos tnicos*
Hiperexitabilidad del SNC* *TRIADA
Dolor indescriptible
Edema cerebral

Cualquier estmulo auditivo, sensitivo, desencadena la crisis paroxstica de espasmos tnicos y el

paciente puede morir por apnea o un pico de HTA (taquicardia)
La frecuencia y la duracin de la crisis paroxstica de espasmos tnicos puede ser:
1. Espordicas
2. Frecuente
3. Subintrante: termina una y empieza la otra.

Facie sardnica (patonogmnica): por contractura del msculo frontal parece que est llorando
y la cara parece que est riendo.
Posicin en opistotnos: forma de arco
Posicin fetal o en prostotnos
Ttanos recto de Larrey

Factores pronsticos:
Duracin del perodo de incubacin: a menor perodo de incubacin mucho peor. Ttanos
Fulminante tiene un perodo de incubacin de 2 a 3 das.

148
 Tiempo de progresin
Frecuencia y duracin de las crisis paroxsticas espasmos tnicas.

Dx: Clnico, epidemiolgico: antecedente de puerta de entrada, con calendario de vacunacin

incompleto o no vacunado
En Argentina se dan 30 casos al ao, en gral entre los no vacunados con la Doble Adultos (DT)
Tratamiento:
UTI, sedacin con BZD para vencer las contracturas.
Tto especfico antitxico: Gammaglobulina antitetnica VE 50% primer da, 25 %
segundo da y 25% tercer da (5000-6000).
Clindamicina por VE
Si la puerta de entrada est presenta no se toca el foco
Primera dosis de vacuna antitetnica

Prevencin:
Profilaxis activa: 2, 4, 6 meses DPTHib, refuerzo DPT 5-6 aos
A los 16 aos DT y luego cada 10 aos durante todad la vida.

Tetanos Neonatal o del RN o delos 7 das o Mal de los 7 das

Letalidad: 20-50%
Incubacin: media 7 das. 1-2 a 21-28 das
Adquisicin: Se adquiere a partir de la seccin del cordn umbilical
P de invasin: horas
P de estado: das

Predomina en el Norte argentino por preparados caseros, ltimo caso fue en Bs As en el 2005. La
madre lleva al beb a la consulta porque no puede prenderse de la tetina por la contractura del
orbicular de los labios. Facie en boca de pescado, en trompita. Posicin en defensa del
boxeador. Cada segmento de los miembros flexionados uno sobre otro.

Profilaxis en la embarazada: esquema completo al sptimo mes.

En una herida limpia dar la vacuna antitetnica, y en una herida sucia dar gama globulina
antitetnica +vacuna + ATB

ENCEFALITIS HERPTICA
95% asociada a HVS tipo 1 (2/3 por reactivacin).
es la causa ms frecuente de encefalitis viral aguda.
HVS tipo 2 (2/3 por primoinfeccin).
30% (entre 6 meses y 20 aos).
50% mayores de 50 aos.

Clnica
Puede ser una infeccin aguda o subaguda.
Las alteraciones ms frecuentes son el compromiso de la conciencia: 97%:
Fiebre, afasia, hemiparesia, hemianopsia, cefalea, alteraciones de la personalidad,
convulsiones.

Complicaciones

149
 Meningitis recurrentes.
Vejiga neurognica.
Parestesias lumbosacras.
Paraparesias.

Diagnstico
Epidemiolgico segn la edad.
Clnico
Examen citoqumico del LCR: este es normal en el 5% de los casos, hay pleocitosis
linfocitaria, aumento de las protenas, glucorraquia normal.
Estudios virolgicos LCR: Elisa, IFD, PCR (detecta el ADN viral dentro de las 12 a 24
hs, es de alta especificidad y sensibilidad y puede detectar el ADN viral incluso con 5
das de tto.
Serologa: deteccin de Ac anti HVS, reaccin de Acs entre el suero y el LCR menor a
20: indica sntesis intratectal de Acs.
Imgenes
o TAC
es normal en los primeros 5 das.
se ven areas hipodensas con efecto de masa en el lbulo temporal
pueden evolucionar a areas hiperdensas por hemorragias.
si se encuentran estas areas hiperdensas implica un diagnstico tardo con
pronstico reservado.
o RMN
Posee mayor especificidad y sensibilidad.
Se encuentra alterada ya en las primeras 24 a 48 hs.

o EEG
Tiene alta sensibilidad y baja especificidad.
Muestra lentitud focal o generalizada o actividad epileptiforme.

Trtamiento: Aciclovir durante 14 a 21 das.

ABSCESO CEREBRAL (AC)

Es una infeccin localizada en el SNC de pronstico grave.

Epidemiologa
< 10 casos anuales.
Prevalerte en la infancia y 3 decada de vida.
Puede ser nica o mltiple y esto depender desde de donde se halla producido el AC.
o 85% es nico de ellos el 5% muere.
o 20% es mltiple y la mortalidad llega al 30%.
Patogenia
Por continuidad
Infecciones ticas rotura del tegmen timpani
Infecciones mastoideas. 60 %
Infecciones sinusales.
Cirugas 15 %

150
 Traumatismos 10 %
Meningitis
Infecciones dentarias
Por va hematgena:
Infecciones pleuropulmores 20 30 %
Cardiopatas cianosantes congnitas (se da en nios y tienen un 25 % de riesgo).
Infecciones plvicas.
Osteomielitis.
Desconocida 10 25 %.

Etiologa mixta > 60 % (igual proporcin aerobios anaerobios)

Sinusitis: Streptococos, S aureus, Haemophylus.
Otitis media y antromastoidea: S aureus, B fragilis, Streptococos, Enterobacterias.
Inf pleuropulmonares: Streptococos, Actinomicosis, Bacteroides, Fusobacterium.
Enf Cardaca Cianosantes: Streptococos, Stafilococos, Haemophilus.
Vlvulas de derivacin: S aureus, S epidermidis.
Inficcin abdominal y plvica: Enterobacterias y Anaerobios no esporulados.
Ostiomielitis y traumatismos: S aureus.
Urinaria: pseudomona aeuriginosa.

Etiologa en inmunocomprometidos
Alteraciones de la inmunidad celular HIV, transaplantes, uso crnico de esteroides
Nocardia
Criptococus
Toxoplasma HIV es diagnostico inicial hasta que se demuestre lo contrario
Strongiloides
Acantoamoeba
Actinomyces
Listeria Transplante renal.
Neutropnicos dficit de la fagocitosis.
Candida ms frecuente.
Aspergilus
Mucorales
Alteraciones de la inmunidad humoral: Los afectan ms los MO capsulados
Estreptococos
Haemophylus
Enterobacterias
Bacteroides
S Aurus
Pseudomonas
Actinomises
Fusobacterias
H no influensae

Localizacin
Lbulo frontal ms frecuentes los procesos sinusales.
L. parietal y occipital secundario a cirugas.
L temporal procesos ticos en adultos.

151
 Cerebelo proceos ticos en nios.
Absceso multiple diseminacin hematgena.
Patologa del abceso cerebral:
Cerebritis temprana (1 a 3 das).
Cerebritis tarda (4 a 9 das) Se puede curar solo con antibiticos
Cpsula temprana (10 a 13 das).
Cpsula tarda (a partir de los 14 das). ATB + ciruga
En la practica, el diagnostico suele hacerse en el estadio 3 o 4

Histologa: Del centro a la periferia encontramos

Necrosis.
Tejido inflamtorio.
Cpsula.
Zona de neovascularizacin (capa ms externa).
o Ayuda al diagnstico por imagen con contraste endovenoso.
Edema da la sintomatologa de foco.

Clnica
Cefalea y alteraciones focales 75%.
Fiebre, vmitos alteraciones del sensorio 50%.
Sintomatologa del foco (hemiparesias, cefalea intensa que no mejora con el tratamiento
habitual, convulsiones en un tercio de los casos, papiledema y rigidez de nuca).

Sintomatologa segn localizacin

o Lbulo frontal
Papiledema
Alt. De la conciencia
Hemiparesia
o Lbulo temporal
Disfasia
Hemianopsias
Alt motoras
o Lbulo parietal
Sntomas tardios
Hemianopsias
Disfasias
o Cerebelo
Simdrome cerebelosos (oscilaciones con ojos cerrados y abiertos y
Romberg sin latencia).
o Trnco cerebral
Alteraciones de los pares craneales.

Complicaciones
Hidrocefalia de resolucin quirrgica
Herniacin: Cuando existe un importante efecto de masa.
Ruptura: Manifestacin aguda, MEE hiperaguda, se produce la muerte en 24 horas, se
rompe el abceso y drena abruptamente hacia el canal.

152
Diagnstico
Mtodos auxiliares
Laboratorio inespecfico.
o ERS (si es mayor a 100 se descarta causa infecciosa si es de 20 o menos se piensa
en infecciosa).
o Hemograma (suele haber leucocitosis con neutrofilia).
o LCR suele ser bastante normal con pleocitosis leve, o proteinorraquia aumentada
(no se realiza).
Imgenes:
o Rx produccin de gas (no dan diagnstico).
o TAC con contraste y RNM diagnstico de absceso
imagen redondeada con halo perifrico.
Los abscesos NO son vascularizados los tumores SI.

El diagnstico etiolgico se obtiene por puncin o biopsia.

Tratamiento:
Mdico
o ATB Cefaloesporinas 3G + Metronidazol. 6 8 semanas.
o Corticoterapia 2 3 das para disminuir el edema perilesional.
no favorece la formacin de la cpsula diseminacin local.
penetracin ATB al absceso.
Por esto es q no siempre esta indicado.
Quirrgico
o Doble objetivo la aspiracin es diagnstica y teraputica.
o Craneoctomia mnima 2 escuelas.
Sacar cpsula si no podran quedar bacterias recidiva.
Dejar cpsula para no dejar focos epiteloides.
o Abscesos multiples no se operan excepto que alguno genera clinica q comprometa
la vida a largo plazo.
Resolucin del foco primario generalmente es quirurgico.
Sospecho Absceso

TAC

153
 Absceso

Paciente lucido, estable Coma, conciencia

Sin hidrocelia inestable, signos de
Sin signos de masa masa, hidrocefalia

ATB 2 semanas ciruga + ATB

TAC control Efecto de masa o aumenta de tamao

= o tamao completo tto

Infeccin relacionada con Shunt ventrculo

peritoneal o ventrculo atrial
La vlvula es usada para disminuir la tensin ventricular anormal, el extremo distal puede ir
conectado tanto al peritoneo (ventrculo peritoneal) como a la aurcula (ventrculo atrial), esta
ltima con mayor nmero de complicaciones.
Causan que motiva la colocaron de shunt:
Estenosis congnitas: malformaciones o infecciones prenatales.
Estenosis adquiridas: Meningitis (mayormente TBC), masa ocupante (tumor, hematoma),
hemorragia subaracnoidea.
Hiperproduccin de LCR.

Epidemiologa
Incidencia de 2 al 40%.
Edad ms frecuente: menores de 1 ao.
El mayor numero de piezas de una prtesis aumenta el riesgo de infeccin
Tcnica quirrgica.
Nmero de recambios: luego del tercer recambio hay un 21% de infecciones
Tipo de procedimiento: infecciones ms frecuentes si el recambio de la prtesis es total.

Patogena
Tiempo quirrgico 70% (antes de los 2 meses de colocacin del sistema).
o se sabe que la posibilidad de infeccin se relaciona con la experiencia del cirujano
que opera.
Va retrograda Cuando el extremo distal del shunt se encuentra libre con una bolsa
de recoleccin extracorprea la posibilidad de infeccin es mayor y como est
hospitalizado se hace con flora de la institucin.
Por afeccin de la herida quirrgica
o la infeccin del sistema es inmediata
o Staphylococcus sp.
Infeccin hematgena causado por bacterias transitorias (es infrecuente)

154
 Adherencia al catter

Produccin de biofilm horada o invade

Fallo penetracin ATB Nichos

Opsonofagocitosis (se reproducen los MO y el
ATB no llega)

Etiologa
Estafilococo: estas bacterias desarrollan fcilmente en el catter por el desarrollo del slime,
las bacterias productoras de slime (el cual tiene la capacidad de hidrolizar el plstico del
catter) son de difcil eliminacin y debe cambiarse el catter.
Gram (-) enterobacterias y pseudomonas, si cubro empricamente lo har versus estas
bacterias y estafilococo.
N. Meningitidis, neumococo y Hib, son agentes posibles.
B. Cerius, Cndida spp y criptococus, son de menor frecuencia pero siempre llevan al cambio
valvular, porque este nunca se logra esterilizar.

Clnica
Sndrome Neurolgico
o Manifestacin de disfuncin valvular.
o HTE.
o Alteracin de la conciencia.
o Sndrome menngeo 20 %.
Fotofobia, rigidez de nuca.
Sndrome infeccioso
o F de variada intensidad.
o MO piel manifestaciones leves.
o S. Aureus y gram (-) manifestaciones floridas.
Sndrome particular de derivacin
o Ventrculo peritoneal complicacin distal abdomen agudo o pseudoquiste.
o V. Atrial bacteriemia, manifestaciones generales y cuadro simil endocarditis.

Diagnstico
Epidemiolgico: fiebre, alteracin del sensorio y vlvula (la vlvula es palpable y puede
seguirse en su trayecto subcutneo). Es importante el nmero de cambios valvulares, el
nmero de infecciones que tuvo y el nmero de partes de la vlvula.
Clnico
Mtodos complementarios:
o Inespecficos ERS (puede estar ) y la leucositosis.
o Anlisis del LCR.
Pido citolgico, fsico qumico y microbiolgico.
Hiperproteinorraquia normal es de 0,15-0,3gr/lt.
Pleiocitosis normal 2-4 clulas/mm3.
Hipoglucorraquia 0,5- 0,6 gr/lt de glucosa.
o Hemocultivo.

155
 rdito V. Atrial.
rdito V. Peritoneal ( 20%).

Tratamiento
Mdico
o Emprico inicial VANCOMICINA + CEFALOSPORINA DE 3RA
o El tratamiento emprico con ATB ser corregido o no con los estudios de
resistencia bacteriolgicos de LCR.
o Staphylococcus sp
Vancomicina, cotrimoxasol o rifampicina( nunca sola para tto siempre
combinarla).
Nunca usar cefalosporinas, macrlidos o AMG no atraviesan la BHE.
o Gram (-) cefalo de 3 o 4, carbapenem.
o Hongos ( cndida es el ms comn) Anfotericina B.

Quirrgico
o Rescate del shunt y drenaje posterior eleccin
o Rescate del shunt y recolocacin > fracaso recoloniza.
o Permanencia del sistema 60% > fracaso ya no se hace.
o Si la infeccin es del extremo distal del catter puedo hacer un recambio parcial
del sistema. Primero saco el extremo y dejo el drenaje al exterior para luego en
una segunda etapa restablecer el funcionamiento habitual.

156
 INFECCIONES
GENITOURINARIAS

INFECCION URINARIA
Cistitis Aguda

Clnica: Polaquiuria, disuria, incontinencia en general sin fiebre.

Etiologa: E coli, S saprophyticus, Proteus, Klebsiella.
Diagnstico: piuria, ocasionalmente hematuria, presenta urocultivo positivo con recuento mayor
a 1000 a 100.000 UFC/ ml.
Tto: de primera elccin es TMP/SMX por 3 das

Pielonefritis

157
Clnica: dolor lumbar, fiebre, escalofros menos frecuente cefalea, anorexia, dolores musculares,
nuseas o vmitos y diarrea
Etiologa: E. coli, P mirabilis, K pneumoniae, S saprophyticus
Dianstico: Urocultivo
Tto: ambulatorio. Infeccin leve a moderada sin naseas ni vmitos:

ATB Dosis Duracin

Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs 7-10 das

Ofloxacina 400 mg cada 12 hs 7-10 das

TMP-SMX 160-800 mg cada 12 hs 14 das

Cefuroxima acetil 250-500 mg cada 12 hs 10-14 das

Tto de pielonefritis con internacin: Si la infeccin es grave, con posibilidad de sepsis o con
intolerancia de la va oral:

ATB Dosis
Ceftriaxona 1 2 g c/24 hs
Cipro 400 mg c/12 hs
Piperacilina 3 g c/6 hs
Ampicilina Sulbactam 3 g c/6 hs
Ertapenen 1 g c/24 hs
Cemoflox 250 500 mg c/24 hs

Comienza por VE, luego cuando hay apirexia pasa a VO hasta completar 14 dias.
Control evolutivo = Urocultivo
Evolucin desfavorable: A la semana de finalizado el tratamiento.
Evolucin favorable a las 72 hs de iniciado el tratamiento.

Infeccin urinaria recurrente

Dos o ms episodios en 6 meses o cuatro episodios en 1 ao. Es mas frecuente en mujeres. La

mayora son episodios de cistitis sin evidencias de alteraciones anatmicas de la va urinaria.

Principla agente etiolgico: E.coli

Profilaxis antibitica por 3 6 meses con TMS SMX con una dosis de 160 80 mg c/12 hs.

Amoxi Clavulnico 500 125 mg c/8 hs

Norfloxacina 400 c/12 hs
Cipro 400 mg c/12 hs
Cefuroxina - acetil
Ofloxacina

Medidas de prevencin de infeccin urinaria recurrente:

Evitar la retencin de la orina

158
 Promover la miccin post coito
Realizar la higiene perineal desde la vagina al ano
Evitar el estreimiento
Indicar cremas vaginales con estrgenos en mujeres post menopusicas

Bacteremia asintomtica

Presencia de bacteriuria significativa en dos muestras de orina en ausencia de sntomas

atribuibles a infeccin urinaria.

Bacteriuria significativa: Recuento de colonias mayor a 100000 UFC / ml de orina recogida

tras miccin espontnea o sondaje vesical o cualquier recuento de colonias si la obtencin de la
muestra se ha hecho por puncin supra pbica.
Solo requiere tratamiento cuando se presenta en:
Embarazadas a partir de la primera consulta
Antes de la realizacin de procedimientos en la va urinaria

Duracin: Tres a siete dias

No requiere diagnstico ni tratamiento:

Ansianos institucionalizados
Mujeres diabticas
Receptores de trasplantes de rganos
Portadores de catteres vesicales

Infeccin urinaria complicada

Se asocia a una condicin que aumenta el riesgo para adquirir infeccin o fallo de la teraputica
empleada.
Tambin:
Anomalas anatmicas o funcionales de la va urinaria
Alteraciones metablicas y hormonales: DBT, IRC y embarazo
Inmunocomprometidos: Trasplantados, HIV
Nios
Infecciones nosocomiales

Agentes etiolgicos: Patgenos inusuales: 1 Klebsiella, Hongos, Bacilos gramnegativos,

Proteus, M tuberculosis.

Tratamiento: ATB. Resolucin de la situcacin que la define como complicada.

Control evolutivo: Urocultivo dentro de los 5 a 9 das de completado el tratamiento ATB,
segunda muestra a las 4 o 6 semanas mas tarde.

Obstruccin de la va urinaria:
El tratamiento es ATB y hay que completarlo entra 10 y 14 das desde que se produce la
liberacin de la obstruccin. La correccin quirrgica se efecta luego de lograr la esterilizacin
de la orina.

IU y DBT

Formas clnicas:

159
 Pielonefritis
Pielitis o cistitis enfisematosas
Abseso perinfrico
Necrosis papilar
Sepsis
Bacteriuria: Es comn, no se recomienda tratamiento

Tratamiento: En las formas no complicadas con enfisema por 7 a 14 das; para las recurrencias
evaluar la posibilidad de tto supresivo con TMP SMX. Hay un 70 % de reucurrencias.

Seguimiento: Urocultivo luego de finalizado el tto y solicitar RX de abdomen

Catteres vesicales
El riesgo de bacteriuria asociada a catter es de 3 a 10 % por da de permanencia. Si el paciente
est internado representa uno de los mayores reservorios de MO hospitalarios multirresistentes.
Se considera bacteriuria significativa un recuento de 100000 UFC / ml
Tto de bacteriuria asociada a catter: solo los cuadros sintomticos, fiebre, escalofro, sepsis. Se
inicia por VE y dura de 7 a 10 das, si hay sntomas de IU baja darlos por va oral. La fiebre
resuelve retirando el catter.
Para que la candidiuria en pacientes con sonda vesical sea significativa tiene que haber un
recuento mayor a 10000 UFC / ml. Si el paciente est asintomtico la infeccin resuelve sacando
la sonda. Si presenta fiebre o bolas fngicas se hace tto con Fluconazol por 5 das.

Prevencin
La estrategia ms adecuada es no catetizar al paciente.
En el caso de ser necesario, realizarlo con la tcnica adecuada
Lavado de manos
Higine perineal con agua jabon y solucin antisptica
Uso de guantes estriles
Colocar compresas estriles en la regin
Lubricar la sonda con lubricante estril
En la mujer mantener separados los labios y en los hombres mantener retraido el prepusio
durante el procedimiento
Limpiar el rea periuretral con solucin antisptica y gas esteril
Con la mano portadora del guante estril colocar el catter, luego conectarlo al sistema
Inflar el baln y asegurar la sonda con adhesivos al muslo del paciente
Pueden indicarse colectores de tipo preservativos conectados a una bolsa o cateterizacin
intermitente

IU y embarazo
El 1 a 3 % de las embarazados pueden presentar IU sintomtica y el 4 a 7 % bacteriurias
asintomticas
Se asocia a nacimientos prematuros, nios de bajo peso al nacer, retraso mental parlisis
cerebral, muerte intrauterina
Etiologa: Similar a no embarzadas. El desarrollo de estreptococus agalactiae debe ser
jerarquizado.
Tratamiento: De bacteriuria asintomtica y cistitis

ATB DOSIS DURACION

CEFALEXINA 500 mg / 8 hs 3 7 DIAS

160
NITROFURANCOINA * 100 mg / 12 hs 3 7 DIAS
TMP SMX* 80 400 mg / 12 hs 3 7 DIAS
AMOXICILINA 500 mg / 8 hs 3 7 DIAS

*NO SE USAN EN EL 3 TRIMESTRE

Enfoque de bacteriuria asintomtica en embarazadas

Urocultivo en la primera consulta:

Si es negativo se hace un seguimiento por cada trimestre.
Si es positivo confirma la bacteriuria haciendo un urocultivo cuantitativo con antibiograma.
Realizo tratamiento. Repetir el cultivo a la semana de finalizado el tto. Si dio negativo y se
erradic la bacteriuria hacer un control mensual para detectar las recurrencias.
En cambio si es persistente la bacteriuria, se debe repetir el tratamiento por 7 das y realizar
supresin con nitrofurantona 100 mg en una toma diaria o trimestral hasta el parto.

Infeccin urinaria en nios

Es una de las enfermedades bacterianas mas frecuentes

En nias presenta alto ndice de recurrencia
Es la forma habitual a travs de la cual se diagnostican anomalas del sistema urinario
Los que presentan pielonefritis pueden desarrollar escaras renales con riesgo de HTA en
la edad adulta
Los que presentan anomalas anatmicas pueden evolucionar a IRC

Clnica:

Neonatos y lactantes (hasta el ao): Sepsis, hipotermia, hipertermia, diarrea, vmitos,

ictericia, irritabilidad, rechazo al alimento, letargia.
Infantes (de 1 a 5 aos): Dolor abdominal, vmitos, diarrea, trastornos miccionales,
fiebre, orina maloliente, detencin del crecimiento.
Escolares: Disuria, polaquiuria, dolor abdominal, alteracin de la miccin, orina mal
oliente, fiebre, dolor lumbar.

El diagnstico es bacteriolgico

METODO DE RECOLECCION NUMEROS DE COLONIAS

Miccin espontnea (se usa este) Mayor a 100000 UFC / ml
Cateterizacin uretral (M reservado) Mayor a 50000 UFC / ml
Puncin suprapbica (M reservado) Cualquier nmero

DX por imgenes: Para evaluar que no haya alteraciones anatmicas

Varones luego del primer episodio

Nios menores de 2 aos independientemente del cuadro clnico
Nias mayores de 5 aos con pielonefritis o cistitis luego del segundo episodio
El primer mtodo diagnstico es el ecorenal vesical
Cistouretrografa miccional: Para evaluar reflujos de grados leves a moderados. No es
conveniente en agudo. Hay que hacerla despus del primer mes

161
 Centellografa renal con DMSA: En agudo muestra un cuadro compatible con
pielonefritis y en crnicos muestra escaras renales

Tto de pielonefritis en RN y lactantes: Pacientes hospitalizados siempre y tto por VE

ATB DOSIS mg / kilo / da

AMPI + GENTA 75 100 (cada 6 hs) y 5 7 (cada 12 hs)
CEFOTAXIME 100 200 (cada 8 hs)
CEFTRIAXONA 50 75 (cada 12 hs)

La duracin es de 10 a 14 das, siempre realizar hemo y urocultivo

Tto de pielonefritis en nios mayores

ATB DOSIS mg / kilo / da VA

CEFALEXINA 50 100 oral
CEFIXIMA 8 oral
GENTA 3-5 EV / IM*
CEFTRIAXONA 50 - 75 EV / IM*

Duracin: 10-14 das

* Luego de apirexia completa

Tratamiento de cistitis aguda en nios

ATB DOSIS mg / kilo / da INTERVALO

CEFALEXINA 50 100 Cada 8 hs
TMP - SMX 68 Cada 12 hs
NITROFURANTOINA 7 Cada 12 hs

Duracin: 3-5 das por VO

Control evolutivo con urocultivos. Al finalizar el tto, cada 30 das por 3 meses o cada 2 meses
hasta el ao. En nios que reciban profilaxis, se hace mensualmente hasta la correccin de la
uropata.
La falta de respuesta al tto se da a las 24-48 hs.

Indicaciones de Profilaxis:
Nios meores de 2 aos despus del 1 episodio de infeccin urinaria hasta obtener
resultados de las imgenes.
Nios con reflujo vesico-uretral, malformacin congnita que predispone a estasis de
orina hasta que se corrija la malformacin.
Nios con infecciones recurrente con va urinaria normal.

ATB Dosis (mg/Kg/da)

Nitrofurantona 1-2
TMP/SMX 1
Cefalexina(para menores de 3 meses) 10-2
Todos 1 sola toma diaria, preferentemente nocturna.

162
PROSTATITIS
Es la inflamacin de la prstata.
Se a plica a una variedad de condiciones con diferentes etiologas, pronstico y tto.

Epibemiologa:

2 a 14 % de los adultos presentan sntomas

La prostatitis crnica da una menor calidad de vida y mayores riesgos de hiperplasia
benigna y CA de prstata.
20-50% de riesgo de presentar episodios recurrentes.

Etiologa: E coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococos, S aureus, Clamydia,

Anaerobios (bacteroides).

Evolucin crnica: Micoplasma, Ureoplasma urealiticum, C trachomatis.

Fisiopatologa:
Vas de llegada de las bacterias a la prstata son:
Reflujo de orina infectada hacia la prstata a travs de la eyaculacin o conductos
prostticos.
Ascenso de los MO por el meato uretral durante las relaciones sexuales
Ruta hematgena
Diseminacin linftica desde el recto
Instrumentacin uretral y ciruga prosttica.

Clnica: 4 formas:
Prostatitis Aguda Bacteriana
Prostatitis Crnica Bacteriana
Prstatitis Crnica /Sdme de dolor plvico
Prostatitis Asintomtica Inflamatoria.

Entidades Urocultivo Examen Urocultivo Ex microb. Tratamiento

antes del Microbiologica post masaje post masaje
masaje
PBA + + Evitar Evitar Cipro 2 a 3
semanas
PBC - +o- + + Cipro 4 a 6
semanas
PC - +o- - +o- Cipro 2 a 4
semanas
PA +o- +o- + + Cipro 2
semanas

Diagnstico: Test de los 4 vasos de Stamey-Mears.

Se realiza: Rto de leucocitos, tincin de Gram y cultivo.
Muestras:
Primer chorro
Chorro medio
Fluido de masaje prosttico
Orina post masaje prosttico
163
Muestra Modo de recoleccin Diagnstico
Primer vaso Primeros 5 a 10 ml de orina Uretritis
Segundo vaso Orina del chorro medio Infeccin urinaria
Tercer vaso Secreciones prostticas Prostatitis
obtenidas por masaje digital
despus del chorro medio
Cuarto vaso 5 a 10 ml de orina luego del Prostatitis
masaje prosttico

Prostatitis Aguda Bacteriana:

Clnica:Disuria, dolor perineal, urgencia miccional, dolor al eyacular. Fiebre, escalofros,
mialgias.
Tacto rectal: prstata dolorosa, con temperatura aumentada, agrandada y sensible.
Dx: Urocultivo del primer chorro con ms de 100.000 UFC/ ml de orina. Puede cursar con
bacteriuria espontanea o secundaria a una maniobra vigorosa de tacto rectal por lo cual est
contraindicado.
Tratamiento:
Cipro 500 mg cada 12 hs
Norflo 400 mg cada 12 hs
TMP/SMX 160/800 mg cada 12 hs
Doxiciclina 100 mg cada 12 hs
Duracin: 14 a 21 das (2 a 3 semanas)
Si hay signos de toxicidad, dar C3 (sola o con AMG) por va parenteral o Fluorquinolonas.
Duracin: 4 a 6 semanas para evitar recaidas.

Prostatitis Bacteriana Crnica

Es una causa comn de infeccin urinaria recurrente por el mismo microorganismo. Se asocia
con mayor riesgo de hipertrofia benigna prosttica.
Clnica: dolor, fiebre o disminucin de la temperatura, artralgias, mialgias por un perodo mayor
a 3 semanas.
Diagnstico:Tacto rectal normal, en orina postmasaje + de 20 leucocitos por campo y bacteriuria
significativa.
Tratamiento: emprico se inicia con Cipro, Norfloxacina.Duracin: 4 a 6 semanas.
Control: con urocultivos peridicamente para evaluar la negativizacin de la orina.
Episodios recurrentes: tto supresivo con Fluorquinolonas, en una sola toma por da antes de
acostarse.
Tto intermitente cada vez que recurran los sntomas. Bloqueantes alfa durante 6 meses.

Prostatitis Crnica
Clnica: Dolor y disfuncin sexual. El tacto rectal puede producir dolor.
Etiologa: desconocida
Es probable que obedezca a un aumento de Ac rico en secreciones prosttica, prostatitis
crnica bacteriana no diagnticada, trastornos musculares de pelvis, flujo vesical, cistitis
intersticial, fibromialgia. La mayora no han presentado infecciones urinarias previas.
Clasificacin:
CP/CPPP con inflamacin: paciente asintomtico sin bacteriuria con respuesta inflamatoria
evidenciada por leucocitos en secreciones prostticas obtenidas durante el masaje prosttico y
fluido seminal.
Tto: Fluorquinolonas por 2 a 4 semanas.

164
Baos de asiento, AINES, limitar la ingesta de alcohol
CP/CPPS sin inflamacin: paciente sin inflamacin en las muestras
Dx. Test de los 4 vasos.
Los cultivos sern -, pero se constatar respuesta inflamatoria en las secreciones obtenidas luego
del masaje prosttico.
Prostatitis Asintomtica Inflamatoria
Paciente con evidencia histolgica de inflamacin prosttica sin sntomas
Dx: Hacer biopsia, porque tienen aumentado el Ag prosttico especfico.
Urocultivo se solicita durante el estudio del fluido seminal en hombres estriles.
Tto: ATB por 14 das. Los niveles retornan a valores normales a los 4-6 semanas de haber
finalizado el mismo.

INFECCIONES DE TRANSMISIN
SEXUAL
En el mundo aparecen 340 millones de casos nuevos por ao.
ETS curables
Sfilis.
Gonorrea.
Clamidiasis.
Tricomoniasis.
Prevalecen en el mundo en desarrollo.
Son ms frecuentes en personas de 15 a 35 aos.
Las mujeres se infectan antes que los varones muchas veces asintomticas hacen de
reservorio y el que presenta los sntomas es el .
La prevencin de 100 casos de gonorrea evita 426 casos en 10 aos en la poblacin
general y 4278 casos en 10 aos en la poblacin de alto riesgo

Sndromes clnicos
Ulcera genital no vesicular (sfilis).
Ulcera genital vesicular (enfermedad por herpes simples).
Secrecin uretral masculina (gonocoxias y clamidias).
Secrecin vaginal (clamidia, cndida, tricomonas).
Dolor abdominal inferior en la mujer (EPI).
Enfermedad sistmica.

Complicaciones de las ETS en adultos

Esterilidad.
EPI.
Embarazo ectpico.
Aborto espontneo.
Carcinoma cervical papiloma virus humano.

Complicaciones de las ETS en nios

Sfilis congnita .
Neumona madre con clhamydia trachomatis, psitaci y neumona.
Prematurez.
165
 Bajo peso al nacer sfilis.
Ceguera.
Mortinato.

ETS con secrecin genital Uretritis y cervicitis:

N gonorrea.
C trachomatis
Ureoplasma urealyticum.
Mycroplama genitallium.
Trichomonas vaginalis.
Bacilo Gram Negativos.
Cndida sp.
Papiloma virus humano.

ETS con ulceracin genital

Herpes simples ms frecuente.
Sfilis
Chancroide.
Granuloma inguinal.
C trachomatis (var L1, L2, L3).

GONOCCIA
Infeccin de distribucin universal.
Predomina en jvenes de ambos sexos.
Incidencia en pases desarrollados 200/ 00.000.
Incidencia en pases en vas de dllo 10.000/ 00.000.
Etiologa N gonorroheae.
Reservorio personas infectadas asintomticas hasta 50% de las mujeres, hasta 20% de
los hombres.
La enfermedad difiere para hombres y mujeres.
Localizacin genital
:
o Uretritis
Secrecin uretral purulenta 90%.
Disuria 88,9%.
Ambos sntomas.
o Epididimitis
Comienzo agudo.
Tumefaccin dolorosa escrotal.
Asociacin uretritis y disuria en un 50% de los casos.
o Proctitis aguda
:
o Cervicitis
asintomtica > 60%.
Sintomtica eritema cervical, secrecin purulenta, prurito.
o Uretritis aguda.

166
 o Bartonilitis
80% asimtomticas.
Tumefaccin dolor glandular.
Secrecin purulenta.
o Proctitis

Formas extragenitales faringitis, conjuntivitis y oftalmia neonatorum.

Formas diseminadas (0,5-3%): artritis, dermatitis, sepsis subaguda, EI, perihepatitis, MEE,
monoartritis, uretritis

Perodo de incubacin: 2-7 das.

Clnica Secrecin uretral purulenta, disuria.

Diagnstico 5 PMN por campo de inmersin en aceite; tincin de gram, cultivo en medios de
T martn (New York City y Agar Chocolate).

Tratamiento Ceftriaxona 500 1000 mg IM nica dosis o Cipro 500 mg VO nica dosis o
Rifampicina 1200 mg VO nica dosis o Doxiciclina 100 mg cada 12 hs VO 7 das o Amoxicilina
Clavulnico 3 g nica dosis.
Recordar la frecuencia de resistencia a penicilina y ltimamente a ciprofloxacina.

Uretritis y cervicitis no gonococcica

Etiologa C tracomatis, U urialyticum, M genitallium
Perodo de incubacin 7 14 das
Clnica
o Hombre secrecin uretral mucoide (brilloso). Disuria leve a moderada.
o Mujer flujo cervical, prurito.
Diagnstico 5 PMN por campo, colposcopa, cultivo, PCR, anticuerpos.
Supuracin genital no gonocccica

Hombre Uretritis y epididimitis aguda, proctitis.

Mujer Cervicitis, uretritis aguda, bartolinitis, proctitis.

Complicaciones
EPI
Embarazo ectpico.
Ruptura prematura de membranas.
Infertilidad.
Infecciones del aparato genital superior.

Tratamiento: Azitromicina 1 g VO nica dosis o Doxiciclina 100 mg VO cada 12 hs por 7 das;

alternativas son Eritromicina 500 mg VO cada 6 hs por 7 das, Ofloxacina 400 mg VO cada 12
hs por 7 das.

Otras ITS
Vaginosis bacteriana coincide con los ciclos menstruales.
Tricomoniasis

167
 o secrecin verde amarillenta, prurito, olor ftido.
o Tratamiento Metronidazol.
Candidiasis.
Infeccin por HPV.
Ectoparsitos: Pediculosis y Sarcoptes Scabei.

Herpes Simplex
Subfamilia: alfa-herpesvirus
Lesiones vesiculares, mltiples y dolorosas.

Etiologa: HSV-1 o HSV-2 (es ms doloroso y produce lesiones ms extensas)

Recurrencias frecuentes.
Transmisin
Sexual.
Connatal.
Incubacin 3 7 das.
Infeccin
Asintomtica 50 70%
Sintomtica
o Lesiones ulcerativas dolorosas: Balanopostitis, Vulvovaginitis, Proctitis,
Gingivoestomatitis.
o Adenomegalias regionales.
o Cuadro febril leve o moderado.

Diagnstico Clnico, IFD, PCR y Cultivo.

Tratamiento
del primer episodio recurrencias Tto 5 das
Acyclovir 400 mg 3vpd 7-10 das 400 800 mg
Valciclovir 100 mg 2vpd, 7-10 das 500 1000 mg
o Lo uso si no hay buen resultado con acyclovir.
Famciclovir 250 mg 3vpd, 7-10 das 125 250 mg
o No se usa ms en argentina.
Terapia supresiva crnica ms de 3 4 episodios anuales.
Aciclovir 400 mg 2vpd, indefinido. Uso 6 meses luego supresin para ver si mejora.
Herpes Simples tipo 2 y embarazo
Riesgo de transmisin al RN
o < 1 % riesgo de infeccin en la primera mitad del embarazo.
o > 30% de riesgo de infeccin o recidiva en la segunda mitad del embarazo.
Sin lesiones evidentes parto por va baja.
Con lesiones Cesrea- Aciclovir 400 mg por VO 3vpd.
Herpes neonatal Aciclovir 20 mg/kg 14 21 das.

SIFILIS
Agente T pallidium

168
Reservorio humano

Mecanismo de transmisin
Sexual contacto directo.
Contacto con exudados.
Secreciones o fluidos orgnicos de lesiones tempranas.
Transplacentaria.
Sangunea.
Inoculacin accidental por la no utilizacin de guantes.
Tiempo de transmisibilidad prolongado e indefinido.

Segn tiempo de evolucin

Primaria < 3meses
Secundaria < 6 meses.
Latente temprana < 1 ao.
Latente tarda > 1 ao
Gomas 3 a 30 aos.
Forma menngea 1 ao a 1 ao y medio.
Forma meningovascular 1 a 8 aos.
Parlisis general 20 a 30 aos.
Sfilis primaria
Infeccin asintomtica 25-50%.
Infeccin sintomtica
o Chancro
lesin ulcerada nico o mltiple de borde indurado y lecho eritematoso.
Duele poco o no duele.
A veces puede estar oculto por gran edema prepucial.

o adenomegalias regionales.
o febrcula y malestar leve.

Sfilis Secundaria
Compromiso muco-cutneo
Exantema generalizado con compromiso de palmas y plantas
o maculopapular.
o pustular (raro)
Condilomas planos.
Placas orales.
alopecia en parches.

169
Componente sistmico
Sndrome infecciosos ( F, malestar), adenopatas generalizadas, uvetis, sinovitis,
ostetis, cefalea, hepatitis, neumopata, meningitis, nefritis.

Clnica
Exantema generalizado afecta palmas y plantas maculoso o maculopapuloso,
indoloro, nunca vesiculoso, ocasionalmente pustuloso.

Alopecia parcheada, con prdida de cejas y barba.

Condilomas planos
o producidos por la confluencia de ppulas en reas calientes y hmedos.
o color blanco, grisceo.
Placas mucosas en boca, faringe o mucosa genital. Muy infecciosas
Manifestaciones sistmicas Secundarias en frecuencia.
o Sndrome constitucional, adenomegalias indoloras, ganglios epitrocleares. MEE
linfocitaria.
Alteraciones neurolgicas cefalea, mononeuritis de pares craneales.
Viscerales GNF por inmunocomplejos, hepatitis granulomatosa, uvetis anterior,
sinovitis, ostetis.

Sfilis terciaria
Neurosfilis
o Forma meningovascular.
o Tabes dorsal.
o Demencia por atrofia cerebral.

Sfilis vascular aortitis torcica (insuficiencia artica).

Gomas lesiones necrticas en rganos slidos bazo, rin, cerebro.

o Pueden ser como granulomas.

Latente Sin manifestaciones, sfilis serolgica con VDRL positiva.

Temprana < 1 ao.
Tarda >1 ao.

Diagnstico
Primaria Microscopa de campo oscura; IFD.
Secundaria y Terciaria

170
 oPruebas no treponmicas VDRL (tamizaje).
oPruebas treponmicas
FTA abs Ac absorbidos fluorescentes del treponema.
MhaTp Microhemoaglutinacin de treponemas (confirmacin).
Seguimiento VDRL a los 6 y 12 meses (24 meses en latente tarda, terciaria y otras)
Tratamiento
Primaria y Secundaria
o Adultos Penicilina G (PBG) 2.4 micro millones IM 1 dosis.
o Nios PBG 50.000 micro U nica dosis.
o Alrgico Doxiciclina 100 mg 2vpd, 14 das o Ceftriaxona 1 g IM 1vpd, 10
das.
o Fallo PGB 2,4 micro U 1vpd, 3 semanas.
Latente
o Temprana PGB 2,4 micro U 1vpd, 3 semanas IM.
o Tarda PGB 2,4 micro U 1vpd, 3 semanas IM.
o Alrgicos Doxiciclina 100 mg 2vpd, 28 das o Ceftriaxona 1 ampolla IM 1vpd,
10 das
Fallo Cuando los ttulos no bajan 4 diluciones en el ao
Embarazo Igual a no gestante.
Sfilis congnita PG Sdica 100000 a 200000 mg/kg IV por 10 das. Evaluar lesiones
de sfilis congnita y LCR.
Terciaria
o no neurolgica (vascular o gomosa).
Adultos PGB 2,4 micro U IM 1 vpd por 3 semanas.
Alrgicos Doxiciclina 100 mg 2vpd 28 das o Ceftriaxona: 1 g IM 1
vpd 10 das.
o Neurosfilis PG sdica 18 24 millones de micro U IV 1 vpd 14 das.
o Alrgicos Ceftriaxona 2 g da 10 14 das.
Contactos sexuales
o Exposicin < 90 das Tto. Idem formas tempranas.
o Exposicin > 90 das Tto. Idem forma tardia.

Criterios de respuesta y fallo teraputico

Respuesta disminuida de al menos 4 ttulos de VDRL al ao.
Mantenimiento en 4 diluciones sobre el basal postto o persistencia de sntomas.
El fallo puede ser de hasta 15% de los tratados.

Chancroide

Clnica lceras genitales dolorosas ms adenopatas inguinales blandas, dolorosa en 30%

supuradas.
Etiologa Haemophylus ducreyi.
Diagnstico Clnico y microbiolgico (cultivo).
Tratamiento Azitromicina 1 g VO nica dosis; Ceftriaxona 250-1000 mg IM nica dosis;
Cipro 500 mg, 2 vpd VO por 3 das; Eritro 500 mg 3 vpd Vo por 7 das.
Seguimiento Reexaminar a los 7, 14 y 21 das. Testeo para HIV y sfilis 0,3, 6 meses.
Tratar los contactos.

171
ETS con afeccin sistmica
HIV.
Hepatitis A.
Hepatitis B (aguda y crnica).
Hepatitis C (casi siempre crnica).
Gonococia diseminada.
Sfilis secundaria y terciaria.

Prevencin ETS
Educacin para conducta sexual segura.
Abstinencia.
Pareja monogma.
Uso de preservativos.
Microbicidas (monoxinol-9).
Vacunacin para HVA y HVB.
Acceso a consulta.
Deteccin y tto temprano de personas con ETS.

Tricomonas

Se da ms comnmente en con parejas multiples.

Incubacin 5 25 das.
Clnica
:
o Flujo vaginal, disuria, disparunia, ardor, prurito.
o Ex. Ginecolgico eritema vulvar y congestin.
:
o asintomticos 80%.
o Sintomticos
Uretritis con secrecin mucosa o purulenta.
Prostatitis.
Epididimitos.
cursan con disuria, secreciones uretrales y edema prepucial.
En estos casos, el parsito se ve favorecido cuando existe estrechez
uretral.

Enfermedad plvica inflamatoria (EPI)

Trmino general que se utiliza para referirse a infecciones que se presentan en el tero, trompas
de Falopio y otros rganos reproductivos. Es una complicacin frecuente y grave de ciertas ITS,
especialmente chlamydia y gonorrea.

Incluye
Endometritis.
Salpingitis.
Ooforitis.
Peritonitis pelviana.
Absceso lumboovrico.

172
 Perihepatitis.

Fisiopatogenia se produce una infeccin ascendente a partir de vagina y cuello de tero a

trompas, ovarios y peritoneo.

Factores de riesgo
Bajo estatus socio-econmico.
Joven en actividad sexual.
Soltera.
A > nmero de parejas > probabilidad de contraer EPI.
< edad de inicio de la actividad sexual.
Uso frecuente del bidet (ducha vaginal).
DIU.
Drogadiccin.
Pobre acceso a cuidados de la salud.

Agentes etiolgicos habitualmente polimicrobiana

Aerobios Neisseria gonorreae, Chlamydia trachomatis y E. coli.
Anaerobios Bacteroides y peptoestreptococo.
Mycoplasma.

Clnica
Puede ser asintomtica o con sintomatologa leve (ej: infeccin por chlamydia)-
Dolor pelviano uni o bilateral ms fiebre.
Alteraciones menstruales metrorragia.
Flujo vaginal.
Disuria y dispareunia poco frecuentes.

Complicaciones
Peritonitis.
Obstruccin intestinal por adherencia.
Bacteriemia con sus complicaciones (endocarditis, sepsis, shock sptico, ME y artritis).
Infertilidad por obstruccin tubrica debido a adherencias.
Embarazo ectpico.
Extraccin de rganos afectados como medida teraputica y la complicacin resultante.

Diagnstico
Clnica.
Examen de exudado vaginal.
Eco abdominal y endovaginal.
Biopsia endometrial.
Laparoscopia exploratoria.

Diagnsticos diferenciales
Embarazo ectpico.
Apendicitis.
Rotura de quiste ovrico.
Tumor ovrico.
Infeccin urinaria alta.

173
Tratamiento
Ceftriaxona ms doxiciclina es un buen esquema, como as tambin clindamicina ms
doxiciclina, va parenteral por 2 a 3 semanas.
Debe cubrir Chlamydia, gonococo y anaerobios.

INFECCIONES
GASTRO
INTESTINALES
174
DIARREA AGUDA
Hay distintas perspectivas en su enfoque:
Clnico-individual
Epidemiolgico
Nivel socioeconmico cultural de una comunidad
Perfil de ETA (enf transmitida por alimentos: 60%)
Patologa relevante en inmunocomprometidos
En los viajeros es la primera causa de consulta

Definicin para adultos y nios mayores: 2 o ms evacuaciones lquidas o semilquidas en

12hs o 1 evacuacin lquida o semilquida con sangre, moco o pus (caractersticas
macroscpicas).

Definicin para lactantes: 3 o ms evacuaciones liquidas o semilquidas en 12 hs o 1

evacuacin lquida o 1 evacuacin lquida o semilquida con sangre, moco o pus.

Epidemiologa: Junto con las infecciones respiratorias es la primera causa de consulta.

1 billn de episodios por ao
5 millones en menores de 5 aos (es el grupo ms afectado)
En los pases desarrollados la mortalidad es igual al 0,2/100.000
En los menores de 1 ao es igual a 3,9/100.000
1 de cada 10 nios con NBI muere por diarrea antes de los 5 aos.
En los pases en desarrollo, los menores de 5 aos presentan una media de 3 episodios
por ao
Es la principal causa de muerte en dicho grupo etreo.
Las muertes durante el primer ao de vida son iguales al 8-50/1000 (Per y Mxico)

175
Enteropatgenos
Shigella dysenteriae: N de inoculo 10 Tasa de ataque 10
S flexneri: 1 en Argentina en las P pobres.
S sonnei: en pases centrales
Salmonella typhi eliminado de Bs As, es un problema en el norte Argentino
C perfringes
E colo enterotoxignica inoculo 10 a la 6-8.
V cholerae 10 a la 6

Mecanismo de produccin de Diarrea:

Destruccin celular ( I delgado): Rotavirus: incubacin 3-7 das, en todos los pases
del mundo, se presenta como brotes explosivos
Bloqueo mecnico de clulas, produce malaabsorcin: Giardias,
Cryptosporidium
Enterotoxinas: Incubacin de horas: ECET, V cholerae, C perfringes, S aureus.
Invasin colnica: sangre y pus: Diarrea invasiva. Incubacin: 2-5-7 das:
Shigella (puede dar desde estras de sangre hasta sangre franca), Salmonella, ECEI,
Campylobacter, Yersinia, Pleisosmonas, C difficile, E hystolitica (problema creciente en
el cinturn de pobreza).
Vacunas: Dos nuevas contra rotavirus y contra Papilomavirus.

Clnica:

Deposiciones lquidas o como agua de arroz:

Ac toxignicos de V cholerae y ECET
Rotavirus (otoo-invierno)

Deposiciones sanguinolientas ( a veces mucopurulentas):

Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, ECEI, E hystolitica.

Pujo y tenesmo: Shigella, E hytolitica

Clicos abdominales: Salmonella, Campylobacter (70%), S aureus, C difficile, E coli, Yersinia:
en adolescentes puede simular apendicitis aguda.
La enfermedad por la enterotoxina estafilococica tiene un perodo de incubacin muy corto, con
vmitos y diarrea (6-12hs) y un perodo de estado muy doloroso.
Fiebre inconstante: Salmonella, Rotavirus, Shigella, E coli, Campylobacter.
Vmitos: S aureus, Campylobacter, C perfringes, v cholerae

Los calambres musculares por hipopotasemia son consecuencia de la diarrea.

Diarrea con deshidratacin leve o moderada: sed, escasa diuresis, somnolencia, ojos
hundidos, signo del pliegue positivo, piel seca, taquicardia.
En menores de 5 aos: sin vmitos incoercibles, sin distensin abdominal, sin ileo.
Diarrea con deshidratacin grave: Todo lo anterior ms anuria, estado de pre shock o shock,
enoftalmos y alteracin del sensorio

Mtodos Aux de diagnstico:

En materia fecal:
Examen macroscpico: sangre, moco, pus
Coprocultivo

176
 Coproparasitolgico: ante sospecha
Investigacin de PMN: Coprocitolgico (orientativo):
+++ mayor a 30/ campo: Shigella y campylobacter.
++ igual a 30 / campo: ECEI, Salmonella, E hystolitica
+ menos de 5 /campo: ECET, Rotavirus

En sangre:
Hemocultivos: en sepsis secundarias a gastroenteritis invasivas.

Rx simple de abdomen
Rectosigmoideoscopa
Serologa: Amebiasis

Tratamiento:

Rehidratacin (completar en 3-4hs)

Hidratacin
Manejo nutricional, si no tiene vmitos indicar alimentos astringentes como arroz,
polenta, gelatina y queso.
Deshidratacin leve (3-5%): 30-50 ml/kg: Oral con sales de rehidratacin oral diluidas
en 1 litro de agua.
Deshidratacin moderada (5-10%): 50-100 ml/kg por va parenteral y VO, pasarla en 1
hora.
Deshidratacin grave (mayor al 10%): 100-150 ml/kg por va parenteral, pasarla en:
75-100 ml/kg en la primer hora; 25- 50 ml/kg en cada una de las horas siguientes, mximo 3
horas.

Solucin Na K Cl HCO3
Ringer lactato 131 4 111 29
5:4:1 134 13 99 48
Polielectroltica 90 20 80 30
(cubana)
SRO 90 20 80 30

El Gatorade es igual a las sales de rehidratacin oral.

Antidiarreicos:
Subsalicilato de bismuto
Loperamina (diarrea del viajero)
Pectina

Dihidroestreptomicina+Carbn de caf+Ftalisulfatiazol

Agentes causales de diarrea que no requieren tratamiento antibitico:

C perfringes
S aureus
B cereus
Rotavirus
Adenovirus enterico
Astrovirus y calicivirus

177
Antibiticos slo en ocasiones especiales:
1. Compromiso sistmico: lactantes y ancianos
2. Inmunocomprometidos

Diarrea por C difficile (huspedes especiales)

Frecuencia: 20% o con internaciones prolongadas y con tto prolongado ATB
Clnica: diarrea, colitis, colitis pseudomembranosa, colitis fulminante
Tratamiento: Metronidazol cada 6 hs por VO o Vancomicina cada 6 hs VO

CLERA
Vibrio Cholerae: Serogrupo O1
Biotipo Serotipo
Clsico (I, O) Inaba
El Tor (I, O) Ogawa
Hikojima (laboratorio)

Reservorio: hombre
Reservorio adicional: medio ambiente contaminado, animales peridomiciliarios

Persiste en:
Pescados a 3-8C por 14 a 25 das
Hielo a 20C por 8 das
Mariscos congelados por 180 das

Tipo de agua 4C 20C

Pozo Menos de 1 mes 1 a 20 das
Red Ms de 1 mes 2 a 14 das
Ro 48 das 1 a 6 das
Mar 2 meses 6 a 60 das

Inoculo: 10 a la 8- a la 6 provoca enfermedad con un pH gstrico mayor a 10 a la 4

Tiempo para aslcanzar la dosis inoculo

Tiempo Gnero-Especie
22-27 hs Shigella
17 hs E coli
7 hs Clera
2-19 hs Salmonella

Tasa de ataque: En zonas sin experiencia inmunolgica: todas las edades, enferman primero
los ancianos y adultos.
En zonas con experiencia inmunolgica: primero los menores de 2 aos.

178
Posibilidades evolutivas de la infeccin por Vibrio cholerae O1 biotipo el Tor:
Infeccin asintomtica: 75%
Infeccin leve: 18%
Infeccin moderada: 5 %
Infeccin grave: 2 %
Biotipo el Clsico: uno de cada 2 padece diarrea aguda.
Contagian igual tanto el que tiene diarrea leve o asintomtica.

Definicin de caso sospechoso de clera: toda persona afebril con diarrea lquida que
provoca deshidratacin rpida sin pujo ni tenesmo que procede de rea endmica o
epidmica o ha estado en contacto con una persona procedente de alguna de ellas.

Clnica: Comienzo brusco, diarrea acuosa, deshidratacin rpida en hs, vmitos, calambres,
oliguria. Mata en 8 hs.
Volumen eliminado por deposicin: 500 a 2000 ml adulto ( volemia 5000ml)
Sin pulso y sin tensin perceptible
Hidratacin 100 ml/kg/h

Argentina libre de la circulacin de clera

Trtamiento:
1.Hidratacin
2.ATB:
Paciente inmunocompetente: En Arg (para cortar la cadena de transmisin)Doxiciclina
300 mg en monodosis (3 comprimidos), cuando la persona ha disminuido el N de
deposiciones.
Embarazadas: Ampi o Amoxi durante 5 das (1-2 g)
Nios menores de 9 aos: De eleccin:TMP/SMX. Alternativas: Ampi o Amoxi o o
Eritromicina en dosis standard.
Inmunodeprimidos: Doxiciclina 300 mg por 5 das.
El diagnstico de clera es clnico-epidemiolgico y por mtodos de laboratorio.
El coprocultivo debe ser solicitado expresamente ya que no desarrolla en los medios comunes
para enteropatgenos.

Enfermedad Transmitida por Alimentos

(ETA)
Prioridad global. Alto impacto en los pases en desarrollo.
o Alimentos que estn contaminados desde su origen, por ej cerdo con T spiralis.
o Los que se contaminan en la cadena alimentaria

Puntos crticos:
Mesada de la cocina, por mezclar alimentos crudos con cocidos
Uso de los mismos utensillos para alimentos crudos y cocidos.
Falta de conservacin
Confusin de especies: hongos comestibles con hongos letales como Amanita.

179
 MO:
S tiphy
V cholerae
C botulinum
M tuberculosis y bovis
T saginata
E histolytica
MO nuevos:
S enteritidis
E coli O157:H7 y otros (SHV)
V vulnificus
V parahaemoliticus (V no cholerae)
V cholerae O139
Forma de presentacin de la enfermedad transmitida por alimentos:
99% Enf Diarreica Aguda
1% Enf Neurolgica ( Botulismo)

Brote de ETA: Es cuando 2 o ms personas que han ingerido el mismo alimento presentan
manifestaciones clnicas o neurolgicas.
ETA tiene impacto muy alto
No enfocar la diarrea individualmente sino con enfoque epidemiolgico.
Investigacin de SHv: dllo de vacuna
Ciclospora cayetanensis: patgeno nuevo
ETA: pobreza, malnutricin, agua y alimentos contaminados.

Secuelas: enf crnica:

Frec estimada: 2-3%
Patologas: Artritis seronegativa, Tiroiditis Autoinmune (secundarias a Shigella)
Insuf Renal (SHV), Neuritis, Mala absorcin, Malnutricin

Vigilancia epidemiolgica frente a un brote de ETA (Toxiinfeccin)

Fuentes de notificacin:
Informal: no intencional (rumor), intencional (periodico)
Formal

Notificacin de brote:
Existencia ms sospecha de fuente comn
Caracterizacin (encuesta alimentaria, tabla de 2x2 dice si consumi o no consumi y si
est o no enfermo) + planificacin inicial
Investigacin
Informar a Bromatologa

En Argentina se notifican por ao 300.000 casos de diarrea.

La mayora de los adultos y adolescentes no consultan.

Vigilancia Epidemiolgica: Cascada de la prdida

Caso notificado y estudiado
No identificacin del alimento y el a causal.
Identificacin del alimento y el agente causal

180
 No notificacin del resultado
Notificacin del resultado
No medidas de control
Elaboracin del informe final
Suspensin de las medidas de control
Devolucin de la informacin a quienes generaron el dato

HEPATITIS VIRALES
Inflamacin aguda o crnica de la glndula heptica causada por distintas noxas que
producen necrosis hepatocelular parcial.

VHA: es el ms comn.
VHB
VHC
VHD: relacionado con el VHB. Virus incompleto
VHE
VHG: relacionado con el VHC de trasmisin parenteral y por infecciones persistentes.
PARAMIXOVIRUS (sarampin) Ms en prenatales
PARVOVIRUS B19
RUBIVIRUS
HERPESVIRUS: Herpes simple, CMV, Epstein-Barr.

VHA
Flia.: Picornaviridae.
Gnero: Hepatovirus.
ARN simple de 27 nm.
Se inactiva con formalina, luz UV, 100 C en ebullicin, cloro (30 min.).
Es resistente al pH cido y a bajas temperaturas.
Es mas frecuente en la infancia.

PATRONES DE PREVALENCIA
Alta endemicidad Relaciona con pobreza, hacinamiento y falta de higiene.
Endemicidad intermedia pases desarrollados.
Baja endemicidad ocurre en pases pequeos como Suiza con altas tasas de
vacunacin.

En Argentina hay alta prevalencia.

reas de alta incidencia 80% de la poblacin menores de 10 aos con serologia para
Ig +. Con un nmero de casos al ao de 50 a 150 por 100.000 habitantes.
reas de incidencia intermedia Recin a los 25 aos poseen un 80% de serologia +, el
numero de casos anuales es de entre 10 a 40 por 100.000 habitantes.
reas de baja incidencia Recin a los 50 aos alcanza la serologia +

En el total de Argentina en 2003 hubo 50.000 casos en 2004 63.000 casos esta se favoreci por
las inundaciones y en el 2005 hubo 27.000 casos.

181
TRANSMISIN
Va fecal-oral. De Persona a persona, en Guardera y jardines maternales, por Agua y
alimentos contaminados, la actividad homosexual favorece el contagio. Desde la va
digestiva llega y se replica en el hepatocito determinando su lisis pasa a bilis intestino y se
excreta por materia fecal.
Percutnea Drogas IV, Transfusiones de sangre y derivados aunque posee una viremia
corta igualmente puede trasmitirse por esta va.

PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD 1 a 2 semanas antes de la aparicin de los sntomas

y alrededor de una semana despus de la aparicin de la ictericia.

CLNICA
Periodo de incubacin 15-50 das.
Sntomas inespecficos Duracin: 2-3 semanas con comienzo brusco.
fiebre, astenia, anorexia, nauseas, vmitos, dolor abdominal, mialgias, prurito.
Generalmente en el adulto se asemeja a un cuadro gripal y en el nio a un Sme. Digestivo.
Sntomas especficos Ictericia, coluria, hipocolia o acolia en heces.
En un principio se orina poco, despus cuando comienza a recuperarse ocurre la crisis polirica.

Examen fsico
Ictericia (bilirrubina por encima de 3 mg %).
Hepatomegalia.
Esplenomegalia (ms frecuente en Epstein-Barr solo en el 15% de los casos).
Dolor en hipocondrio derecho en el 100% de los casos.

Formas clnicas
Anictrica asintomtica.
Anictrica sintomtica.
Ictrica aguda.
Colestsica: Comienza de forma insidiosa a las 2 o 3 semanas aparece la gran ictericia,
dolor abdominal hepatoesplenomegalia aumento de bilirrubina directa aumento de la 5
nucleotidasa y aumento de la gamaglutiltrasferasa, la TGO y TGP sin cambios.
Doble onda o a recadas hay elevacin de las enzimas hepticas.
o A las 2 o 3 semanas cuando normalmente empiezan normalizarse las enzimas
hepticas aqu se produce otro aumento SIN CLINICA, no es grave solo tarda mas en
normalizarse las enzimas.
Prolongada Se cura tardamente. No se cronifica.
Fulminante Generalmente en la 2 3 semana, hay achicamiento heptico y
personalidad agresiva (encefalopata). Va a transplante. Hay muchos vmitos, ditesis
hemorrgica y fiebre persistente.
Subfulminante.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma Si hay linfocitosis absoluta Epstein Barr, Mononucleosis infecciosa.
ERS
TGP y TGO esta ultima en condiciones normales esta ms elevada y es mitocondrial.
Generalmente la TGP esta ms elevada en las hepatitis, cuando aumenta ms la TGO es
porque hay mucha necrosis heptica siendo un signo de alarma de una hepatitis
necrotizante. Tambin podra deberse a un mecanismo inmunolgico. Hasta 40 UI/L o
hasta 20 miliunidades son valores normales.

182
 Bilirrubinemia total, directa, indirecta.
Tiempo y concentracin de protrombina.
Gamaglutamiltransferasa y 5 nucleotidasa para hepatitis colestsica.
Colinesterasa se sintetiza exclusivamente en hgado, por lo que su descenso indica
necrosis. Normal 3000 9000.
Estudio hematolgico Factor V. Cuando es menor al 20% se deriva para
transplante.
Serologa Ig M nativa. Si hay elementos epidemiolgicos para VHB tambin se pide
serologa.
Proteinograma electrofortico despus de 15 das. Para ver la fraccin gamma que si
esta elevada indica que va ir a la forma prolongada.

Laboratorio de colestasis TGO y TGP no cambian, la bilirrubina es con predominio de la

directa, hay aumento de la fosfatasa alcalina izoenzima heptica, aumento de la 5 nucleotidasa
junto con la gamma glutil transpeptidasa, disminucin de la concentracin de protrombina, que
en general se debe a la disminucin de vitamina K

Criterios de mal pronostico

< 10 y > 40 aos.
Etiologa rara.
Ms de 7 das de ictericia.
Bilirrubinemia mayor de 20 mg%.
Disminucin de la protrombina.
Disminucin del tamao heptico.
Ascitis.
Insuficiencia renal.
Convulsiones.

Indicaciones para la vacunacin

Viajeros a reas endmicas.
Personal de laboratorio, de fuerzas armadas, de jardines maternales, cocineros.
Enfermos con hepatitis crnica.
Drogadictos.

Prevencin Educacin provisin de agua potable, eliminacin de excretas adecuadas y la

inmunoprofilaxixs.

PROFILAXIS
Vacuna de hepatitis A: (manu)
Se da en dos dosis, a los 0 y 6 meses, slo a partir del ao. Da inmunidad por 10 aos, no se
revacuna.

VHB
Flia: hepadnavirus es un virus de ADN de doble cadena, envuelto.
Virus completo
o HBcAg = antgeno nuclear.
o HBsAg = antgeno de superficie.

183
 o HbeAg = antgeno especfico, indica replicacin viral
o ADN circular de cadena parcialmente doble.
Se inactiva a 120 C durante 15 min.

EPIDEMIOLOGA
El 5% de la poblacin mundial tiene infeccin crnica.
1 milln de personas muere por ao.
La portacin crnica aumenta 200 veces el riesgo de CA heptico.
La prevalencia en los bancos de sangre de Bs. As. es del 1%.

Grupos de riesgo bien definidos

Hemodializados, adictos, hemoflicos, homo/bisexuales, heterosexuales con parejas
mltiples.
Convivientes con portadores crnicos.
Exposicin ocupacional.
Presidiarios.
Inmigrantes de pases de alta prevalencia.
Grupos de mediano riesgo
Personas que manejan sangre y derivados.
Trabajadores de crceles y centro de recuperacin de adictos.
Grupo de bajo riesgo
Poblacin en general.

TRANSMISIN
Parenteral transfusin de sangre y hemoderivados.
Uso de jeringas y agujas no esterilizadas.
Exposicin de las mucosas o percutnea a lquidos corporales o sangre.
Contacto sexual con un infectado.
Contacto percutneo con objetos inanimados contaminados.
Perinatal.

CLNICA
P. de incubacin 45 - 180 das.
Infeccin aguda. Asintomtica 75-80% Sintomtica el 25%
Manifestaciones extrahepticas vasculitis necrotizante, GN membranosa, artralgias, artritis,
exantema.
Crnica cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Favorecen la conicidad de la hepatitis los pacientes con quimioterapia,
inmunodeproimidos con IRC HIV o sndrome de daun.
Fulminante similar a VHA. Es el 0,5% de los casos, se relaciona con la formacin de
inmunoconplejos que causan necrosis isquemica de los hepatocitos.

DIAGNSTICO
HbsAg y Anti-HBc si uno de los dos da (+) pido el resto de los Ag.
HbeAg (+) indica que el virus se est replicando.

HBsAg HbeAg Anti-HBc Anti-HBs Anti-HBe

+ + + - + Hepatitis en curso
- - + + - Curacin reciente

184
 de una infeccin.
El individuo est
protegido.
Curacin de una
infeccin o
- - - + - vacunacin.
El individuo est
protegido.
- - + - - En curso de una hepatitis
O en el periodo de ventana.
- - + + + Esta Curado
- - - - - Nunca tubo enfermedad y
vacunaron.
Para ver si est vacunado pido anti-HBs.
Pido anti-core para evitar el periodo ventana.

PROFILAXIS
Vacuna de la Hepatitis B
Viajero 0-1-2 meses (3 dosis) la inmunidad dura 1 ao.
Recin nacido 0-2-6 meses.
Inmunodeprimidos hay que darle doble dosis, el doble de los mg que les
correspondera por la edad.
La inmunidad de la vacuna para hepatitis B dura 10 aos.
Si la madre tiene hepatitis B se le administra tambin gammaglobulina (0,6 ml/Kg. IM;
en las 1 12 Hs. de vida). LEY 24151= obligatoriedad de vacunacin.

VHC
Identificado por biologa molecular.
Flia: Flaviviridae.
Genero: Hepacavirus
ARN simple, envuelto.

EPIDEMIOLOGA La prevalencia mundial en donantes es de 0,3 a 1,5%

TRANSMISIN
Parenteral solo el 3 % de los casos es por donar sangre.
o Tasas ms altas en dializados 20%, transplante de MO 29%, Drogadictos IV 60-
90%.
o El riesgo de la exposicin accidental es del 10%.
Sexual.
Perinatal entre el 5-7% de los nacidos de madres VHC (+) se infectan.
Lactancia (tambin vlida para el VHB y HIV)

P. de incubacin 15 180 das.

La mayora son asintomticas.
Solo un 25% desarrolla ictericia. Se rplica en los hepatocitos y no tiene efecto cito patognico
directo. Da lugar a una viremia con transaminasas normales.
Curso lento e insidioso. En un 60% y de estos un 20% desarrollan cirrosis.

185
Se ha encontrado viremia con transaminasas normales.
Es alta la posibilidad de cronificar.

La evolucin a la forma crnica en un 85% de los infectados es independiente de la edad del

paciente. Se manifiesta con Artritis reumatoidea, linfomas, anemia, etc.

Profilaxis
Para hepatitis C no hay vacuna, solo prevencin y normas de bioseguridad.

VHE
Flia: Calicivirus.

TRANSMISIN Fecal-oral. Por contaminacin hdrica ej. Inundaciones.

EPIDEMIOLOGA 2 patrones
Epidmico pases en vas de desarrollo.
Espordico pases industrializados.

TASA DE ATAQUE Alta de 15 a 40 aos.

MORTALIDAD Alta en embarazadas.

INCUBACIN 15 - 60 das.
Forma de presentacin ms prolongada.

INSUFICIENCIA HEPTICA
Reaparicin o exacerbacin de los sntomas de hepatitis.
Ictericia prolongada.
Vmitos incoercibles.
Ditesis hemorrgicas.
brusca del tamao heptico (indicador de necrosis fulminante) que provoca cambios de
humor en el paciente.
Signos y sntomas de encefalopata.
Fiebre persistente por sepssis por enterobacterias.
Palidez por crisis hemolticas.

Hepatitis fulmnate En nios VHA o Autoinmune, en adultos VHB o autoinmune.

1 Signo Excitacin, cambio de carcter, molestia, a la tercera semana de evolucin de la

enfermedad hay una ictericia plida Primer grado de encefalopata

Criterios de mal pronstico de Insuficiencia heptica

Edad <10 aos y > 40 aos.
Etiologa no A no B, HVD, halotano.
Ms de 7 das de ictericia.
Bilirrubinemia > 20 mg%.
concentracin de protrombina.
tamao heptico.
Factor V < 20%.
186
 Ascitis, Insuficiencia Renal, Convulsiones, Alteraciones EEG, Hipotermia.

Marcadores Serolgicos de Hepatitis

Ig M anti virus hepatitis A se usa ms en pacientes peditricos.
Hbs Ag y anti HBc Ig M Pruega de tamizaje.
Anti HVC Ig G o PCR deteccin de ARN viral.
Prueba de tamizaje para Hepatitis B AG de superficie y Anti core.
Hbe Ag indica replicacin viral.
Anti-HBc total Anti core.
Anti HBs cuantitativo para saber si tiene Ac porque se ha vacunado.
Ig G para hepatitis C.
Para sospecha de infeccin por VHC Carga viral plasmtica.
Dx por imgenes Ecografa Abdominal.

Programa de Vigilancia y Control de las Hepatitis virales

Se inici en 1992.
La informacin se da por el SINAVE, Red de bancos de sangre, Red de unidades
centinelas de HV( 14 laboratorios especializados).

Objetivo epidemiolgico Conocer la incidencia de HV y portadores en la Argentina.

Objetivo de prevencin y control
la incidencia de la enfermedad aguda y la prevalencia de la cronicidad de las hepatitis
B y C mediante la vacunacin de HVB.
Promover las pruebas de tamizaje.
Diagnstico de la enfermedad en los bancos de sangre.
Capacitar al equipo de salud en bioseguridad.
Educacin comunitaria.

Vacunas

Vacuna de la Hepatitis B
Viajero: 0-1-2 meses (3 dosis) la inmunidad dura 1 ao.
Recin nacido: 0-2-6 meses.
Inmunodeprimidos: hay que darle doble dosis, el doble de los mg que les correspondera
por la edad.
La inmunidad de la vacuna para hepatitis B dura 10 aos.

La vacuna para hepatitis A dura 10 a 15 aos.

Para hepatitis C no hay vacuna, solo prevencin y normas de bioseguridad

187
 INFECCIONES DEL
SISTEMA MUSCULO
ESQUELETICO

188
ARTRITIS SPTICA
Epidemiologa
Enfermedad relativamente frecuente.
Principalmente a nios de 5 aos ms .
Suele existir el antecedente de
o infeccin respiratoria alta u otitis 77 % Hib y en el 18 % S. Aureus.
o infeccin cutnea o de partes blandas adyacentes S. Aureus 40 % de los
casos.

Etiologa segn el grupo de edad:

S. aureus es el ms frecuente.
Recin nacidos Enterobacterias, SBHB (en el contexto de una sepsis).
De 2 meses a 2 aos Hib, S. pneumoniae, Otros estreptococos, S. Aureus
Mayores de 2 aos: S. pneuminiae, BSA, S. Aureus
Adolescentes y adultos S. aureus, N. gonorrhoeae, Pseudomona spp(infrecuente)
Drogadictos endovenosos Pseudomona spp, Cndida albicans.
Inmunocomprometidos Corynebacterium, KES, Pseudomona sppp, Cndida
Infecciones intrahospitalarias y post cirugas articulares S. aureus, Enterobacterias,
KES, Pseudomona spp.

Vas
Hematgena (foco respiratorio)
o + frecuente en < 5 aos Hib y S. pneumoniae.
Por contigidad por lesin en piel y partes blandas
Inoculacin directa herida, iatroegnia
En el RN por canalizaciones, puncin del taln o ascendente por rotura prematura de
membranas.

Patogenia
Fase serosa: la cavidad articular sufre inflamacin a nivel sinovial, con aumento del
lquido sinovial.
Fase purulenta: inflamacin articular con respuesta de leucocitos con alteraciones del
liquido de tipo purulento.
Artritis reactivas: Se observa en la segunda fase de la meningoencefalitis
meningococcica, al 5to da. En ente caso el liquido sinovial es estril, se debe a choque
Ag-Ac.

Localizaciones
Ms frecuentes 95%
o rodilla ( mas en los peditricos), cadera, codo, tobillo, sacro iliaca.
o esternoclavicular en drogadictos.
Infrecuente interfalngicas a partir de mordedura de gato o por N. gonorrhoeae.

Clnica
Sndrome infeccioso Fiebre mayor a 38,5 C.
189
 Sndrome articular
o Dolor exquisito.
o Limitacin del movimiento o impotencia funcional.
o Signos de flogosis.
o Puede acompaarse de osteomelitis
El RN se comporta como si fuera inmunocomprometido con clnica enmascarada.
o alteraciones del sensorio.
o inquietud, llanto, desasosiego.
o normo o hipotermia.
o inmovilidad del miembro y
o en general un cuadro de sepsis.

Diagnstico
Laboratorio inespecfico
o Hemograma leucocitosis con desviacin a la izquierda.
o ERS oralmente. Reactantes de importancia
o PCR la fase aguda evolutiva
Laboratorio especfico
o Puncin articular se recupera en el 50%.

PUNCIN Normal Artritis sptica Artritis Artritis micotica,

ARTICULAR inflamatoria TBC
Color Ctrico Turbio Turbio Turbio
Viscocidad Alta Disminuida Disminuida Disminuida
Glucosa 90 % de la Menos del 30 % 70 80 % Disminuida
glucemia
Clulas Menos de 200 De 500 a 300.000 1000 a 7.000 10.000 a 25.000
PMN Menos del 25 % Ms de 75 % Mayor 50 % Menos del 50 %

o Hemocultivos + 50%.
Imgenes
o Rx menos usado
Comparativa ambas articulaciones.
Signos radiolgicos
Aumento del espacio interarticular.
Aumento de la densidad de partes blandas.
Edema perilesional con borramiento.
Menor densidad si hay destruccin de epfisis, anquilosis
En la cadera se puede producir subluxsacin.
o Ecografa ms importante.
Utilidad diagnstica y evolutiva.
o TAC RMN
o Centellografa til cuando se sospecha osteoartritis.

Diagnostico diferencial
Artritis virales.
Celulitis.
Bursitis sptica.
Sinovitis transitoria de cadera.
190
 Absceso pigeno de psoas.
Artritis reumatoidea juvenil.
Artritis seroreactiva.

Complicaciones no se ven con el diagnstico temprano.

Luxacin patolgica.
Compromiso epifisrio.
Necrosis del ncleo ceflico.
Lesin del cartlago de crecimiento.
Anquilosis.

Tratamiento
Mdico
o Emprico inicial Cefalosporina 1 + rifampicina o cotrimixazol.
Duracin no < 3 semanas.
o Seguimiento con ERS, PCR, ECO (menos usada).
o Quinesiologa.
Quirrgico
o Artroscopia lavado.
Reemplazo a la artrostoma.
o Artrostoma solo se sigue usando en cadera.
o Punciones repetidas poco usado.

OSTEOMIELITIS
Destruccin progresiva inflamatoria del hueso y formacin de hueso nuevo en aposicin que
involucra a periostio, medular y cortical.

Epidemiologa
Factores sociales y geograficos.
Predominio masculino.
nios ms susceptibles.
Condiciones anatmicas e inmunolgicas.

Clasificacin
Patogenia
o Contiguidad
Trauma con destruccin de tejidos
blandos, fragmentacin sea y contaminacin bacteriana

Efecto protector de hueso desvitalizado es sustrato para

la biopelcula proliferacin bacteriana

inefectividad de mecanismos inflamacin progresiva y

191
 defensivos formacin de absceso

formacin de secuestros y fistulas

o Va hematgena
Ingreso de los MO por
trauma o alteracin sea

Metafisis de los huesos largos

ausencia de cl reticuloendoteliales flujo sanguineo lento

trombosis y embolos spticos

Sitio de localizacin de la infeccin sea

o Por inoculacin no rara como en artritis sptica

Evolucin
o Aguda < 10 das.
o Crnica.

Etiologa segn el grupo de edad:

S. aureus es el ms frecuente.
Recin nacidos Enterobacterias, SBHB (en el contexto de una sepsis).
De 2 meses a 2 aos Hib, S. pneumoniae, Otros estreptococos, S. Aureus
Mayores de 2 aos: S. pneuminiae, BSA, S. Aureus
Drogadictos endovenosos Pseudomona spp, Cndida albicans.
Inmunocomprometidos Corynebacterium, KES, Pseudomona sppp, Cndida
Infecciones intrahospitalarias y post cirugas articulares S. aureus, Enterobacterias,
KES, Pseudomona spp.

Clnica
Aguda
o Sndrome infeccioso fiebre, astenia.
o Impotencia funcional por dolor o dolor exquisito sobre alguna cara sea.
o Flogosis.
Crnica
o Dolor.
o Fistulas.
o No hay sndrome infeccioso.

Diagnstico
Laboratorio inespecfico

192
 o Hemograma leucocitosis con desviacin a la izquierda.
o ERS oralmente. Reactantes de importancia
o PCR la fase aguda evolutiva
o Solo til en O. Aguda.
Laboratorio especfico
o Hemocultivos valor relativo en agudo y nulo en crnico.
o Cultivos de partes blandas y oseos.
Histologa permite determinar si es agudo o crnico (importante para ver el tiempo de
tratamiento q tengo q aplicar.
Imgenes
o Rx
Agudo poco til generalmente normal.
Crnico importante secuestro, despegamiento del periostio.
o Eco solo til para partes blandas.
o Centellografa.
Galio se dirige a la zona de infeccin activa , tambin puede usarse
ciprofloxacina marcada.
Tecnecio se adhiere fuertemente a las estructuras seas pero no puede
diferenciar entre estructuras traumatizadas de las infectadas.
La hipercaptacin con Tecnecio y con Galio . Puede verse un rea ms
chica hipercaptante.
o TAC y RMN alteracin de las estructuras y datos de extencin.

Tratamiento
Mdico
o Agudo
Emprico inicial cefalotina + rifampicina o cotrimoxazol EV, si
despus quiero pasar a VO uso cefalexina.
Duracin 4 6 semanas.
o Crnico
Espero cultivo.
Duracin 3 6 meses.
Siempre va a ciruga.
Si el paciente es aosos o presenta comorbilidades y no se puede operar se
hace tto supresito de por vida. Ciclos de 3 meses, pausa, reinicio del tto
ante manifestaciones nuevas.
Quirgico
o Agudo drenaje de colecciones si las tiene.
o Crnica
Toilette.
Rescate protsico si tiene prtesis.

INFECCIONES DE PARTES BLANDAS

I Estafilococcicas: aureus, epidermidis, saprophyticus. Cocos Gram+
Factores predisponentes:

193
 Defectos quimiotcticos
Opsonizacin por estafilicidas de los PMN

Infecciones de piel y partes blandas:

Foliculitis
Fornculo y ntrax
Forunculosis recurrentes
Imptigo
Imptigo bullosos (toxina exfoliativa)
Hidrosadenitis supurada
Infeccin de herida
Celulitis
Sme de la piel escaldada
Enf de reiter

Toxina exfoliativa: Bacteriofago tipo II. Proceso generalizado. Se caracteriza por fiebre,
exantema escarlatiniforme, ampollas y erosiones, prdida de liquido y electrolitos.

ntrax: localizacin ms frecuente en el cuero cabelludo en zona occipital.

Tto: mdico y quirrgico (hay que drenarlo)
Imptigo o Piodermitis: infeccin superficial de la piel. Produce vesculas con contenido
amarillento que se rompe y cicatriza en una costra. Es ms frecuente en nios en verano y en
zonas de exposicin: se autoinocula.
Tto: local hay que descostrar con agua de aligur.
Es ms peligroso el periorificial, hay que hacer tto sistmico.

Celulitis: Compromete el TCS. En la piel tetrada de Celzo: Eritema, tumefaccin, calor y dolor a
la palpacin.
Los bordes son difusos, aspecto de piel de naranja. Da compromiso del estado general y fiebre.
La puerta de entrada puede ser aparente o inaparente

Sdme de piel escaldada: Progresa rpido. Es ms frecuente en neonatos y lactantes. Ex

escarlatiforme: micropapular. El paciente parece un gran quemado. Hay que hacer dx diferencial
con necrosis epidmica txica o Enf de Liel. Presenta ampollas muy grandes.

Sdme del shock txico: bacteriofgo tipo I. Fiebre alta, hipotensin marcada refractaria, diarrea
profusa, eritrodermia, confusin mental, insuficiencia renal, shock hipovolmico.
Criterios dx:
T mayor a 38,9 C
T/A sistlica menor a 90
Rash con ulterior descamacin
Compromiso de 3 o ms de los siguientes sistemas:
GI: vmitos, diarrea
Muscular: mialgias
o Mucosas: hiperemia franca
o Renal: IR
o Hepatitis
o Sangre: plaquetopenia
o SNC: desorientacin

194
Caso probable: 3 o ms criterios principales coincidentes con descamacin, o 5 criterios sin
descamacin.

Enfermedades causadas por S aureus:

Bacteriemia
Sepsis
Vasculitis sptica
NAC: cuando hay epidemia de gripe
NIH
Empiema pleural
I osteoarticulares: 1 germen
I asociadas a prtesis: de cadera
Infec relacionadas a catteres: 1 germen
I de dispositivos de derivacin de LCR
Peritonitis asociadas a catteres
Infec relacionadas a catteres de dilisis intraperitoneal
Endoftalmitis postciruga ocular o postraumtica (1 germen)
I urinaria: S saprophiticus: mujeres jvenes

I Estreptococicas
Especies: pyogenes (grupo A), S agalactiae (grupo B), S pneumoniae, S viridans (cocos gram +)
Infecciones producidas por Estreptococo pyogenes:
Faringitis Aguda
Escarlatina: toxina eritrognica
Imptigo
Erisipela
Celulitis
Fascitis necrotizante: gangrena estreptoccica
Miositis
Sdme de shock txico estreptococcica (toxina A)

Criterios Dx:
Aislamiento del SBHA
Signos clnicos: hipotensin menor a 90 mmHg
2 o + de : Renal, Coagulopata, distress respiratorio, compromiso heptico, Ex
generalizado con descamacin, necrosis de partes blandas.

Imptigo Bulloso: es ms comn en el RN, ampollas grandes.

Erisipela: Dermoepidermica exclusiva del BSA. Ms frecuente en miembro inferior, rostro. Da

dolor , fiebre, placa eritematosa de borde netos y sobreelevada.

Fascitis Necrotizante: Fiebre alta, cambio de coloracin de la piel en la zona central (verde
azulado), va necrozando en extensin y en profundidad. Gran compromiso del estado general.
Tto: mdico y quirrgico
Penicilina G sdica + Clindamicina (EV) cada 4 hs y debridar.

195
Miositis: Dolor intenso localizado en una zona. Por fuera hay un poco de eritema. Gran
compromiso del estado gral. Paciente txico.

Infecciones por estreptococo agalactiae: Endometritis, Salpingitis, Sepsis neonatal

En las embarazadas a la semana 34 realizar un hisopado cervical de fondo de saco para buscar el
MO.
Inf por Estreptococo viridans: Endocarditis subaguda, E de vlvula nativa: Fiebre prolongada.

MORDEDURA DE ANIMALES
Mayor incidencia en nios entre 5 y 14 aos.
Ms frecuente en verano por las mascotas en ambiente familiar.
M de perro: 1% de muertes al ao
Nios: 75% de las consultas.
M de gato 20 %
M humanas: relacionadas con:
o lesin por oclusin
o por choque de puo cerrado contra la dentadura del
oponente.
o Trauma complejo, compromiso de articulacin, mayor
incidencia.
Mordeduras por rata.
Nios en cara cuando estn durmiendo: Streptobacilus moliniforme da la fiebre por
mordedura de rata: 3 semanas despus hay fiebre, artralgias migratrices.
Penicilina benzatnica es el tratamiento

Las complicaciones de la herida causada por la mordedura de animales van desde infecciosas,
txicas, traumticas, llegando hasta el stress postraumtico.

Trauma (evaluar)
o Tipo de herida (contuso-cortante, desgarrada, rasguo, lacerante, con perdida de
sustancia)
o Compromiso de estructuras (debido al trauma o secundaria a infeccin)
o Localizacin anatmica (irrigacin, inervacin, etc).

Complicaciones debidas a infecciones de la herida y a las infecciones sistmicas con foco de

origen en la herida

Infeccin de la herida
Supuracin.
Absceso.
Tenosinovitis.
Osteomielitis.
Fascitis.
Sndrome compartimental.

Infeccin sistmica
Sepsis: generalizacin de la infeccin.

196
 Zoonosis: la herida es solo la puerta de entrada para los patgenos (brucelosis, leptospira,
rabia, enfermedad por araaso).
Otras: infecciones que no son zoonosis pero pueden penetrar por el sitio de mordedura
(VHB, VHC, HIV, sfilis, etc). El HIV por mordedura humana no se ha demostrado ms
all que sea tericamente posible.

Luego tendremos complicaciones txicas por la inoculacin de venenos. Las complicaciones

debidas a estrs son las fobias principalmente.

EPIDEMIOLOGIA
Las mordeduras de perro representan el 75% de las consultas por mordeduras de
animales, son ms frecuentes en extremidades, en cabeza y en cuello. El 1% de los afectados
llega a la muerte. El porcentaje de infeccin llega al 20%.
La mordedura de gato se infecta entre un 30 un 80% por tener > grmenes, y son mucho
ms frecuentes en nios. Las mordeduras pueden ser tambin de humanos, murcilagos,
caballos, etc.
Las mordeduras de roedores pueden complicarse local o sistmicamente, una
complicacin sistmica es la causada por streptobacilo moniliforme (la fiebre por mordedura de
rata), aparece a los tres das de la mordedura, el paciente se presenta con fiebre, exantema-
mculo-papular, artralgias migrantes, se trata con penicilina G benzatnica.

Infeccin de la herida
Herida de mayor riesgo
Herida punzante: ms comn por gato, la herida es puntiforme y profunda el paciente se
presenta a la 48 Hs con signos de flogosis.
Trauma de puo cerrado
Lesiones por aplastamiento
Mordedura en inmunocomprometidos
Herida en manos, pies, cara, genitales o cercanas a articulaciones protsicas.

ETIOLOGIA
Capnocytophaga canimorsus: es un bacilo gram negativo, pertenece a la flora normal de
la boca del perro. En IC, DBT, alcohlicos es ms comn la infeccin sistmica. Este
patgeno es sensible a la cefalosporina de tercera.
Eikenella corroens: bacilo gram negativo, no responde a las cefalosporinas de primera, no
se halla habitualmente en la flora bucal humana.
Pasteurella multosida. Cocobacilo gram negativo, se halla en perros y gatos se asla del
50% de las heridas causadas por los mismos.
Actinomises.
Aerobios (cocos gram positivos).
Micrococus.
La mayora de las veces se trata de infecciones polimicrobianas.

CLINICA
Dolor e hipersensibilidad local Pasteurela multosida: Incubacin corta (12 a
24 hs)
Inflamacin, tumefaccin Dolor intenso
Supuracion Ausencia de fiebre y
adenitis
Celulitis Presencia o no de
celulitis

197
Afectacin general (a veces)
Linfadenitis
Febrcula o fiebre

DIAGNOSTICO
Clnico- epidemiolgico
Mtodos auxiliares:
Hemograma
VSG
Bacteriologa de la lesin: Previo ATB y toilette
Rx huesos y partes blandas

TRATAMIENTO
Es muy importante el tiempo entre mordedura y consulta. La herida se deja abierta si tiene ms
de 8 hs, si se cierra por alguna causa debe ser con la menor cantidad de puntos, si es menor a 8Hs
los extremos de la herida se juntan. Debe hacerse un examen completo al paciente, puede
precisarse una Rx para descartar lesin sea, no se toman muestras en primera consulta.
Se limpiar la herida con solucin fisiolgica a presin y por arrastre, se eliminar el tejido
necrtico y microorganismos, se explorar a fondo toda la lesin en busca de cuerpos extraos.
En heridas de alto riesgo se debe hacer profilaxis, la amoxicilina es la droga de eleccin a la que
puede asocirsele un inhibidor de la -lactamasa, otra opcin es TMS/SMX. La profilaxis es
por 3 a 5 das.
Tambin se debe hacer un control de vacunacin para saber si el paciente se encuentra cubierto
con ttanos y rabia, se considerar la necesidad de tomar medidas contra el VHB y HIV. Se har
un seguimiento estricto del paciente.
En la infeccin establecida se har drenaje de la herida segn corresponda y se tomaran muestras
para bacteriologa (aerobios y anaerobios). Se interna o no al paciente segn estado clnico
general.
Cuando se use amoxicilina para el tratamiento su dosis ser de 500 a 1000 mg cada 8Hs o 875mg
cada 12Hs VO (en pediatra 50mg/kg/da), si se usa la va intravenosa la dosis debe ser de 1,5 a 3
gr cada 6Hs. El tratamiento es por 10 a 14 das.

Pasteurella S. aureus S. Enchorella Carnocitofago

multocida intracelular corroens canimorfus
Penicilina + + - + +
Amoxicilina + + + + +
TMS/SMX + + + + ?
Fluoroquinolonas + V + + +
Cefalosporinas - + + - N
de primera

RABIA
Segn el lugar del mundo es una enfermedad endmica, epidmica o espordica. La letalidad es
del 100%.
Flia: Rhabdaviridae
Gnero: Lyssavirus
Especies: Rabia
Cepas: virus de la calle (perros), virus fijo.

EPIDEMIOLOGIA
198
La rabia se debe considerar como riesgosa cuando hay ms de un perro cada cuatro personas o
hay ms de 1500 perros por Km2. La falta de vacunacin es importante y esto a causado episotas
(epidemias en animales), esto genera la reintroduccin del virus en la poblacin animal, de ac se
deriva la importancia de la vacunacin en animales.

Puerta de entrada: transcutnea, epidrmica, digestiva, respiratoria, por transplante de rganos.

Incubacin en el perro: 10 das aproximadamente
Incubacin en el hombre: 3 semanas a 7 aos, dependiendo de cual haya sido la puerta de
entrada, es ms corta cuando la mordedura es en cara o cuello, o en manos.
Transmisin a travs de la saliva
Replicacin viral:
1 msculo estriado, 2 ganglio espinal posterior.
Traslacin centrpeta: invasin de las neuronas centrales, traslacin centrfuga: invasin de las
neuronas perifricas.

Rabia transmitida por el perro al hombre: MUERTE

El virus se localiza en las neuronas de la crnea, piel, pncreas, miocardio, glndulas salivales,
suprarrenales.

CLINICA
En humanos el periodo de incubacin va de 3 semanas a 7 aos y la duracin depende de
la puerta de entrada (recordar que el virus se encuentra en la saliva del perro); manos, cabeza y
cuello son los lugares de mayor peligro. La va de entrada respiratoria es de importancia en los
exploradores de cavernas debido a rabia transmitida por murcilago.
El virus replica en msculo y asciende luego por va nerviosa centrpeta al SNC, existe
una va centrifuga que permite alcanzar neuronas perifricas.
En el periodo el estado hay dos formas
Rabia furiosa: crisis de hidrofobia, se pierde la lucidez con las crisis (desconexin
neurovegetativa).
Encefaltica: sndrome encefaltico.

Los pacientes mueren en la primera semana.

DIAGNOSTICO
Puede ser rpido con raspado de crneas o postmortem en busca de corpsculos de Negri en
SNC (en perro).

TRATAMIENTO
Factores a considerar para la inmunizacin antirrbica
Localizacin y gravedad de herida.
Especie del animal agresor.
Antecedentes de tratamiento anteriores.

El paciente luego de la atencin primaria (toillete, antitetnica y ATB) debe remitirse al

centro antirrbico. Si no se puede hacer control del perro se debe hacer la vacunacin del
paciente.
Esquema de vacunacin (la vacunacin dura un ao)
Clsico con 14 dosis.

199
 Reducido Con 7 dosis una por da y luego refuerzos a los 10, 20 y 30 das.
Abreviado: 2 dosis en consulta, 1 dosis a la semana y una dosis a los 21 das.

Efectos adversos de la vacunacin

Locales: adenopatas, eritema, prurito, dolor, hipersensibilidad y ppulas.
Generales: sndrome de Guillen-Barr, encefalitis ascendente de Landry y encefalitis
perivascular.

Problemas relacionados con las mordeduras

Trauma
Stress postraumtica
Tipo de herida: lacerante, contusa, cortante, punzante, desgarrante, rasguo con o sin
prdida de sustancia
Compromiso de estructuras: musculares, articulaciones con hueso, nervio, vasos.
Localizacin anatmica, irrigacin, inervacin, trofismo de la regin involucrada.
Infeccin de la herida
Supuracin, celulitis, abceso, tenosinovitis, artritis, osteomielitis, fascitis, sdme
compartimental, infeccin sistmica.
Sepsis: generalizacin de la infeccin a partir de la infeccin de herida.

Zoonosis: la herida es la puerta de entrada y el animal es reservorio o vector (brucelosis,

leptospirosis, tularemia, enfermedad por araazo de gato)

Otras: la herida es la puerta de entrada: ttanos, HIV, HBC, HCV,Sfilis.

Venenos: sustancias de composicin variable de protenas, aminas.

200
 ARBOVIROSIS

DENGUE
Fiebre quebranta huesos o enfermedad del Dandy
Arbovirus.
Flia Flaviviridae.
Gnero Flavivirus.

Epidemiologa 2/3 de la poblacin mundial corre riesgo de contraer la enfermedad.

Incidencia anual

201
 80 millones de casos.
500.000 hospitalizados.
20.000 muertos.
La letalidad es producida a partir de la re-infeccin Dengue hemorrgico.

Epidemiologa en Argentina
primera epidemia (Kraus).
1997 reemergencia en Salta.
1998 epidemia en Salta por DEN-II.
1999/2000 casos con transmisin autctona en Misiones (Iguaz) y Formosa (Clorinda)
por DEN-I.
2000 DEN-III en el norte argentino.
2006 fin del verano: casos en misiones: Pto. Iguaz/ Foz de Iguaz: en curso

Vector
Aedes aepypti o mosquito tigre, posee rayas ms claras en su abdomen.
o no vuela por arriba de 1,20 m pica especialmente en miembro inferior.
o Tiene hbitos crepusculares y es domiciliario y peridomiciliario, necesita un
factor de la sangre humana para poner sus huevos.
o Las hembras colocan los huevos en recipientes con agua como jarros, floreros,
tanques y cubiertas abandonadas.
o Huevos (2 das) - Larva (5 das) - Mosquito: vive 30 das.
o muy abundante en La Plata.
o Los mosquitos infectados con Dengue lo transmiten a su descendencia:
transmisin vertical y transovrica.

Aedes albopictus
o originario del sudeste asitico. Hay en el norte de argentina.
o se puede criar ms fcilmente en sitios como acodaduras de rboles y soporta un
rango ms amplio de temperatura.
Aedes polynensis

Factores de riesgo determinantes de la transmisin del Dengue

Factores inherentes al husped
o Sexo predomina en .
o Edad predomina en los chicos.
o Estado de inmunidad.

202
 o Condiciones de salud especficas.
o Ocupacin.
Predomina en mujeres y nios porque son los que ms permanecen en el domicilio.

Factores inherentes a la enfermedad

o Nivel de viremia

Factores inherentes al vector

o Abundancia y tipos de sitios productores de mosquitos.
o Densidad de hembras adultas.
o Edad de las hembras.
o Frecuencia en la alimentacin.

Ambientales
o Latitud 35 N 35 S.
o Temperatura: 15 a 40 C Optima 24-28C.
o Humedad de moderada a alta.
o vive hasta 2220 mts de altura.
o Los huevos pueden vivir de una temporada a otra si las condiciones no son
favorables.

Sociales
o Densidad moderada a alta / asentamientos de alta densidad.
o Urbanizacin no planificada.
o Viviendas con alta de mosquiteros.
o Canales de agua con basura.
o Situacin socioeconmica.
o Perodos de inactividad de la casa.
o Creencias y conocimientos sobre el mosquito Aedes.
o Abastecimiento de agua
Agua almacenada por ms de 7 das.
Falta de agua corriente.
Disponibilidad intermitente.
Tanques sin tapa.
o Recoleccin de residuos
Envases abandonados.
Neumticos.
Chatarra.
Automviles abandonados.

Curva epidemiolgica hipottica de una epidemia de dengue: en la semana 40 la sociedad se

encuentra quebrada ya que las mialgias son muy intensas, los que se enferman primero quedan
invalidados durante el perodo de convalecencia.

Caso sospechoso: Enfermedad febril aguda con dolor retro ocular, cefalea, mialgias
(discapasitantes) y a veces exantema eritemato maculo papular generalizado.

Infeccin con Dengue

Asintomtica la mayora.

203
 Sintomtica
o Fiebre indiferenciada.
o Sndrome de fiebre del dengue.
o Fiebre hemorrgica
sin choque.
sndrome del choque del dengue: dengue hemorrgico.
Incubacin 2 a 14 das, promedio 4 a 7 das.
Perodo asintomtico que va desde el contacto infectante hasta la presentacin de los
primeros sntomas de la enfermedad.

Formas clnicas
Enfermedad febril indiferenciada.
Dengue clsico.
Fiebre del dengue.

Perodo de invasin o prodrmico

Faringoamigdalitis eritematosa angina roja.
enantema.
Lengua saburral.
Edema gingival.

La separacin entre perodo de invasin y de estado no es neta.

Dolor retro ocular: lo producen 3 enfermedades virales: Dengue, Gripe y Sdme. Cardiovascular
por hanta virus.

Exantema 25% de los casos con brote cutneo.

Morfologa
o eritemato mculo popular morbiliforme o roseoliforme.
o Hemorrgico.
Distribucin
o Generalizado.
o distribucin selectiva en zonas de flexin.

Manifestaciones digestivas hiporexia, alteracin del gusto, nuseas y vmitos, constipacin

(constante en la enf. Febril) y hepatomegalia.

Manifestaciones cardiovasculares hipotensin, bradicardia relativa (en todas las enf.

virales).

Oliguria

Duracin de la viremia 2 das antes y hasta 6 das despus del comienzo de los sntomas. Un
paciente es contagioso durante 8 das.

Diagnstico de laboratorio Se necesitan dos muestras pareadas

Serologa
o Ig M a partir del sexto da de enfermedad se hace positiva
o Ig G con tcnicas IHA, ELISA, Neutralizacin.
204
 Deteccin de Ag
PCR
Inmunohistoqumica
Cultivo: clulas de mosquito C6/36 y aislamiento viral
Todas estas limitadas al instituto de pergamino y al I.M de Enf. Virales de la UNCU

Para la regin sanitaria 11, el laboratorio de referencia para dengue funciona en el Hospital San
Juan de Dios.
Para la regin sanitaria 5, funciona en el hospital Petrona Cordero de San Fernando.

Duracin de la inmunidad
Inmunidad homloga complejo dengue: 6 meses
Inmunidad heterloga serotipo causal: durante toda la vida.

Caso Probable: caso sospechoso con Ig M positiva o reactiva

Caso Confirmado: caso sospechoso o probable con confirmacin serolgica por

muestra pareada de Ig M o Ig G, aislamiento viral o prueba de inmunohistoqumica.

Dengue hemorrgico generalmente por reinfeccin.

Cursa con
Fiebre.
Manifestaciones hemorrgicas que incluyen por lo menos o una prueba del lazo o
torniquete positiva y fenmenos hemorrgicos menores o mayores.
Trombocitopenia 100.000 x mm3.
Hemoconcentracin Indice hematocrito aumentado en un 20% o ms.

Criterios de gravedad del dengue hemorrgico

Grado 1: Fiebre con sntomas generales + signo del lazo (+).
Grado 2: Se agrega sangrado espontneo, hemorragias cutneas o mucosas, exantema
hemorrgico (color vino tinto que no desaparece con la vitropresin).
Grado 3: Insuficiencia circulatoria (pulso rpido, hipotensin, piel fra y hmeda,
estrechamiento de la presin diferencial en 20 mm Hg).
Grado 4: Choque profundo con pulso y presin imperceptibles.

Signos de Alarma
Vmitos frecuentes y abundantes.
Dolor abdominal intenso y persistente.
Hipotermia brusca.
Alteracin del sensorio en ms o en menos.
Hipotensin caida bruzca del registro.

Con un solo signo de alarma debe iniciarse el tratamiento de shock, derivar a UTI.

Evolucin
1 da: Fiebre, malestar, algias osteoarticulares y exantemas (40%).
2 da: Astenia, petequias (color rojo vinoso y del tamao de una cabeza de alfiler), vmitos y
dolor abdominal.
Etapa crtica:
205
3 da: Vmitos, aumento del dolor abdominal, hemorragias o prpuras, derrame pleural, ascitis
(extravasacin de lquido).
4 da: Shock hipovolmico.
5 da: Muerte.

Diagnsticos diferenciales
Influeza
o catarro, no tiene exantema, ms en otoo- invierno.
o Dengue fin de primavera, verano y comienzo del otoo.
Leptospirosis
o mialgias en pantorrilla, ictericia.
o antecedente epidemiologico.
Fiebre tifoidea
o cursa con diarrea, hepatoesplenomegalia, alt. del sensorio, angina ulcerosa de
Duguet, exantema roseliforme.
Sepsis
Meningococcemia cuadro brusco, exantema de tipo purprico.
Enf. exantemticas
o Sarampin (eliminado en Argentina), Rubola, Parvovirus B19, escarlatina.

Evolucin y Pronstico
Duracin 2 a 8 das
Convalecencia 4 a 6 semanas. Penosa por algias discapacitantes
Letalidad
o Primoinfeccin 0.01-2%
o S. hemorrgico 2%

Tratamiento
Hignico-diettico
Sintomtico: antipirticos y analgsico: Paracetamol, AAS proscripta
Sostn hemodinmica.

Profilaxis Educacin

FIEBRE AMARILLA
Enfermedad infecciosa aguda de origen viral, que tiene una duracin breve y presenta cuadros
clnicos de gravedad variable.
Se caracteriza por
Comienzo sbito que incluye fiebre, escalofros, cefalea, dolor de espalda, mialgias
generalizadas, postracin, nuseas y vmitos.
Con el avance de la enfermedad se observa pulso ms lento y dbil, aunque la
temperatura corporal sea elevada (signo de Faget).
En el perodo conocido como de intoxicacin, se observan
o sntomas de insuficiencia hepatorrenal.
ictericia, hematemesis, melena y
otras manifestaciones hemorrgicas (epistaxis, otorragias, gingivorragias).

206
 oliguria, anuria con albuminuria y postracin.
La enfermedad confiere inmunidad por largo tiempo y no se conocen segundos ataques. En los
recin nacidos la inmunidad pasiva transitoria puede persistir hasta por seis meses. En las
infecciones naturales los anticuerpos aparecen en la sangre durante la primera semana de la
enfermedad.

Etiologa Arbovirus, genero Flavivirus, familia Flaviviridae.

Vector Aedes aegipty
Area endmica Amrica del Sur.

Epidemiologa
1871 Epidemia en Baires (presidencia de Sarmiento), el 9/4 murieron 500 personas.
1905 confirmacin de ltimos casos de Fiebre amarilla urbana
1942 Epidemia en Amrica.
1967 ltimo caso de Fiebre amarrilla selvtica en Argentina en Misiones, en un soldado.
1997 Epidemia luego de la guerra Per Ecuador.

Transmisin el hombre enfermo es infectante desde el fin del perodo de incubacin (1 a 2

das) hasta 3 a 5 das despus del inicio del cuadro.
Perodo de incubacin extrnseco: el mosquito lo transmite por el resto de su vida.
Reservorio en la selva el mono, en la ciudad, el hombre.

Patogenia: el virus es inoculado con la saliva del mosquito en capilares de la piel. Va al higado
y produce necrosis y degeneracin eosinfilica (cuerpos de councilman) ictericia.
Produce adems
NTA (IRA y albuminuria).
Miocarditis, arritmias y colapso circulatorio.
Encefalopata, edema cerebral.
Alteracin de la coagulacin sntesis de F.coagulacin CID

Caso sospechoso: Persona sin vacunacin especfica, con cuadro febril agudo menor de
7 das de evolucin, seguido de ictericia y/o manifestaciones hemorrgicas procedente
de rea endmica selvtica o de rea urbana con casos reportados.

Perodo de incubacin 3 a 6 das.

Perodo de estado o de infeccin 3 a 4 das.
sndrome infeccioso inespecfico grave con hepatomegalia.
Segundo estadio o de remisin hasta 48 hs.
Tercer estadio o de intoxicacin se da en un 15% de los infectados, cursa con fallo
multiorgnico: hgado, pulmn, sistema cardiovascular, SNC.

Letalidad de la fiebre Amarrilla > al 50%

Formas Clnicas
Asintomtica
Abortiva (pseudogripal)
Enfermedad sistmica: 15% de los infectados.

Caso Confirmado Caso sospechoso con:

Aumento al cudruple de los niveles de IgG srica en pares de muestras de
suero (fase aguda y convalecencia) en pacientes sin historia reciente de

207
 vacunacin y cuando se han descartado reacciones cruzadas con otros flavivirus.
IHA, FC, IFI, Neutralizacin (de eleccin).
Aislamiento Viral.
Deteccin de Ag especfico en los tejidos por inmunohistoqumica.
Deteccin de secuencias genmicas del virus (PCR) de la fiebre amarilla en la
sangre u rganos.

Tratamiento
Hignico-diettico.
De sostn.
Analgsico y antitrmico No dar ASS (por ser antiagregante), s Paracetamol
Prevencin
Profilaxis activa con la vacuna antiamarilicavacuna viral viva atenuada con la cepa 17 D, de
administracin subcutnea o intramuscular. Es la nica vacuna con certificado internacional.
Indicaciones
Viajeros q ingresan o salen de zona epidmica.
Residentes de zona epidmica infestada por Aedes aegypti.
Poblacin limtrofe al rea de riesgo (programa de vacunacin en la mesopotamia y norte
del pas).
Confiere inmunidad a partir del da 10 de aplicada y dura durante 10 aos, su eficacia protectora
es del 97 al 100%.
E.Adversos
Locales eritema, dolor.
Generales F, cefalea, mialgia.
Otros
o hipersensibilidad inmediata rush cutaneo, urticaria y/o asma.
o encefalitis.
Contraindicaciones
< 6 meses Se recomienda a partir de los 12 meses.
Reaccin anafilactica al huevo.
Embarazadassalvo en epidemias a partir del 6to mes.
Inmunodeficiencia.
Es una vacuna obligatoria para el ingreso a Panam.

Encefalitis de San Luis

Infeccin del SNC ocasionada por un flavivirus, el virus San Luis (1933)

Distribucin regional, determinada por la ecologa del vector.

Estacional
relacionadas con las condiciones climticas y su influencia en las caractersticas
poblacionales del vector.
Primavera seca y clida que facilita la amplificacin del virus en aves salvajes y
mosquitos.
verano y comienzo del otoo lluviosos que permiten el mantenimiento y el incremento
de poblaciones de mosquitos.
Ciclos
salvaje aves, poblacin de aves susceptibles; mosquito gnero culex y aedes.
Urbano.
208
Vigilancia epidemiolgica saber que est ocurriendo con el vector en relacin a las
condiciones ambientales.
Veterinaria con poblaciones de aves centinelas. Tasa de seroconversin en pollos
Entomolgica vigilancia del mosquito, colocacin de trampas en agua estancada. Control de
poblaciones de mosquitos adultos.
Humana notificacin de casos a la autoridad sanitaria.
Paciente con meningoencefalitis debe ser notificado dentro de las 24 hs.
La meningoencefalitis en general es una enfermedad pedatrica, en cambio la MEE por
VSL ocurre en mayores de 40 aos. Aumenta la frecuencia de casos en ese grupo de
edad. Enfermedad febril inespecfica 0,9-1,8% en Argentina

Instituciones con trayectoria en la vigilancia epidemiolgica del virus San Luis: Instituto
Nacional de Enfermedades Humanas de Pergamino e Instituto de Virologa mdica la UN de
Crdoba.

Clnica
Enf. febril inespecfica fiebre, algias, cefaleas
Cuadro clsico de meningitis a LCR claro, indistinguible de los de Enterovirus
(transmisin fecal-oral).
Encefalitis esta es la forma ms grave de presentacin de la enfermedad, puede ser
letal en el 10% de los casos.

En Argentina hacia muchos aos que no haba hasta que en el 2003 se identific un caso y 2
casos ms retrospectivos. En los primeros meses del 2005 se confirmaron 47 casos entre
Crdoba capital y Cruz del Eje. Este brote continua durante la primavera del 2005 y llega al
2006. Todos en pacientes mayores de 40 aos.
A fines de feb del 2005 se registr un caso en La Plata.
En el 2006 la epidemia se extiende a Entre Ros con un brote en la ciudad de Paran

Prevencin
Evitar la exposicin en las horas crepusculares y a la tardecita.
Utilizar mosquiteros y repelentes.
Plaguicidas Piretrinas

Mtodos Auxiliares del Diagnstico

Hemograma, velocidad de eritrosedimentacin, glucemia, examen citoqumico de LCR: puncin
lumbar; predominio linfocitario y aumento del tenor de protenas mayor a 1g/l.

Caso sospechoso: Toda persona con cuadro clnico compatible con enfermedad febril
aguda con sntomas neurolgicos, meningitis asptica, encefalitis, cuando hay
circulacin del virus San Luis.

Diagnstico presuntivo
Sndrome menngeo.
Sndrome encefaltico cursa con rpido deterioro del estado de conciencia.

Diagnstico epidemiolgico
Edad-Residencia-Estacin del ao.
Picaduras-Contacto con animales (aves y equinos)- Enfermedad o muerte de animales.

209
 Viaje a rea endmica o epidmica (Crdoba capital, Paran)
Diagnstico Clnico
Perodo prodrmico sndrome infeccioso inespecfico.
Periodo de estado alteraciones neurolgicas.

Diagnstico por mtodos auxiliares:

Laboratorio de rutina hemograma, TGP,TGO, uremia, LCR
Lab. Especializado Serologa, Ig M (Infeccin Aguda), Ig G par serolgico (IF,
ELISA, MACELISA)
Imgenes TAC, RMN: no hay imgenes especficas.
Histopatologa con inmunomarcacin en necropsia.

El diagnstico definitivo solo puede hacerse en el Instituto de Pergamino o en el I Med. de enf.

virales de la UNCU.

Caso confirmado: Clnica positiva ms aislamiento del virus San Luis en LCR o en
sangre. o Ig M especfica en LCR o deteccin de Ig G por anticuerpos neutralizantes en
una muestra pareada de sangre, o demostracin de Ag o genoma viral en LCR u otros
fluidos orgnicos.

Tratamiento
No tiene un tto. Especfico.
Higinico-diettico.
Sintomtico.
De sostn.
Antiviral en estudio interfern alfa 2b (bajo protocolo en EEUU).
Diagnsticos diferenciales
Con MEE de otras etiologas:
Enterovirus ECHO4. Hubo un brote en Arg.
Herpes simple de presentacin espordica, afecta cualquier grupo etreo.
Virus de la parotiditis.
Virus de la rabia BsAs elimin la rabia en 1986, este es un problema grave en Jujuy
Virales secundarias/postinfecciosas.
Bacterianas a LCR claro Leptospira, Treponema palidium, M. Tuberculosis.
Parasitarias T. cruzi: tiene un patrn epidemiolgico particular, Toxoplasma gondi y
excepcionalmente Trichinella spiralis.

210
211
 PALUDISMO /
LEISHMANIA

PALUDISMO
Epidemiologa
Enfermedad parasitaria ms importante de todo el mundo, con morbilidad y mortalidad
altas 1 3 millones de muertes cada ao.
A pesar de los esfuerzos para erradicarla, en muchas reas tropicales se ha reactivado.
La probable extensin del rea en riesgo por el cambio climtico global, la resistencia de
los vectores a los insecticidas y la farmacorresitencia son aspectos del paludismo que se
han vuelto un problema creciente en toda el rea endmica.
En nios y adultos no tratados la tasa de letalidad excede el 10%.
La enfermedad se distribuye en zonas tropicales, subtropicales, en Amrica del sur y en
frica. En Argentina las reas malricas son Noroeste (Salta y Jujuy) y del Noreste
(Misiones y Corrientes).

Agente
Formas esporozarias de los parsitos de Plasmodium vivax, P.malariae, P.falciparum y
P.ovale.

212
 En nuestro pas el 100% de las infecciones son producidas por P.vivax, transmitido por
Anopheles pseudopunctipennis en el Noroeste y A.darlingi en el Noreste.

Reservorio humano.

Transmisin picaduras infectantes de hembras del gnero Anopheles.

Las especies anofelinas en general se alimentan al atardecer y en las primeras horas de la
noche, con perodos mximos de picadura cerca de la medianoche o durante las primeras
horas de la maana.
ingiere sangre con parsitos en sus etapas sexuales (gametocitos) que se unen en el
estmago del mosquito para formar un quiste, tarda de 8 a 35 das, llegan a las glndulas
salivales y se hacen infectantes cuando son inyectados en el hombre.

Ciclo

Clnica

fiebre y el cuadro de los primeros das puede ser muy variado y comenzar con una
sensacin de incomodidad, cefalea ocasional, nuseas, vmitos, astenia, fatiga, anorexia,
mialgias.
Ataque agudo
o conjunto de paroxismos febriles que comprenden perodos sucesivos de fro,
calor, sudor y fiebre.
o duracin del ataque primario 1 semana hasta 1 mes o ms.
Las recadas despus de perodos sin parasitemia son frecuentes y pueden surgir a
intervalos regulares incluso por aos.
Los ciclos febriles dependen de la especie de parsito involucrado.
Infeccin por P. Falciparum puede conducir al coma, convulsiones generalizadas,
hiperparasitemia, anemia normoctica, trastorno cido base, insuficiencia renal, choque
circulatorio, hemorragia espontnea, edema pulmonar y muerte.

Falciparum Vivax y Ovale Malariae

Incubacin 7 a 14 das 12 a 17 das 18 a 40

213
Acceso paldico Atpico Tpico Tpico
Duracin variable Fiebre terciana cada Fiebre cuartana cada
Diferencias entre 72 hs 96hs
accesos
Hallazgos fsicos Hepatoesplenomegalia Hepatoesplenomegalia Hepatoesplenomegalia
leve moderada Masiva
Complicaciones Frecuentes y graves Rotura esplnica GNF Crnica
Evolucin Progresiva Lenta Lenta
Fases de un acceso paldico tpico

Fase fra Fase Caliente Fase de Sudoracin

Duracin 15 a 60 minutos 2 a 6 hs 2 a 4 hs
Sntomas Escalofros Cefalea intensa Astenia
Naseas y vmitos Confusin y delirio Somnolencia
Sensacin de calor Ondas de calor Mejora clnica
intenso
Signos Piel fra y seca Piel caliente y seca Sudoracin profusa,
Palidez cutnea Taquicardia pegajosa y olorosa
Cianosis labial Taquipnea Disminucin trmica
Pulso dbil y rpido Fiebre 40 41C
Elevacin trmica
Convulsiones
(nios)

Complicaciones de P falciparum
Neurolgicas alteracin de la conciencia, convulsiones, rigidez de cuello y dorso,
movimientos involuntarios, espasmos musculares.
Oftalmolgicas uvetis, queratitis, hemorragia de retina, neuritis ptica, paresia de los
motores oculares.
Hematolgicas anemia, CID.
Renales IR por de la volemia, GNF aguda.
Hepticas ictericia, hepatomegalia, aumento de enzimas hepticas.
Pulmonares edema pulmonar.
Metablicas hipoglucemia.
Diagnostico
Se hace en estado febril, con gota gruesa ms Giemsa, donde observaremos al
plasmodium en sangre.

Caso Sospechoso: toda persona que presenta conjunto de paroxismos febriles que comprenden
perodos sucesivos de fro, calor, sudor y fiebre y sea residente o visitante a una regin
endmica.

Confirmado: todo paciente sospechoso que tenga deteccin de parsitos paldicos en frotis de
sangre. Gota gruesa

Paludismo autctono caso que adquiri la enfermedad en un rea, regin o pas.

Paludismo importado caso donde la infeccin fue adquirida fuera del rea donde se
encontr, implicando que el origen puede ser un rea conocida de paludismo.

214
Tratamiento
Cloroquina 600 mg de base inicial seguido de 300 mg a las 6 hs.
Continuar el segundo y tercer da seguido de Primaquina 1 comprimido por da durante
15 das (fase heptica) Sulfato de Quinina: 650 mg cada 8 hs por 3 a 7 das.
En caso de resistencia del plasmodium como en frica, la enfermedad se trata con
sulfato de quinina (650mg/8hs por 3 7 das) ms doxiciclina (100mg/8hs por 7 das) o
clindamicina (900mg/8hs por 3 das).

Esquema parenteral Biclorhidrato de Quinina 20 mg base diluido en 500 ml de

SF o dextrosa al 5% lenta en 2-4 hs.

Quimioprofilaxis en viajeros a zona endmica

Cloroquina 300 mg base (500 mg) por semana 15 das
Para P. falciparum resistente a Cloroquina Mefloquina 250 mg por semana
Continuar con el tto despus de 4 a 6 semanas de haber salido del lugar endmico y
comenzar 1-2 semanas antes de viajar a la zona endmica.
Complejo vit. B se elimina por los poros y ahuyentan los mosquitos.
Prevencin
Relleno y drenaje de charcos, para disminuir el criadero de anophelinos.
Insecticidas de accin residual en paredes de viviendas.
Mosquiteros.
Vestimenta clara y larga.
Testeo de bolsas de sangre.
Vit B para nios.

LEISHMANIASIS
Agentes: leishmaniasis tropical, l major, l braziliensis, donovani
Reservorio: hombre, roedores salvajes, perros.
Transmisin: por picadura de un flebtomo hembra infectante LUTZOMIA MIGONEI, habitos
semejantes al Aedes. en 8-20 das salen parsitos infectantes que entran al hombre por la
picadura, entran a los macrfagos.
Incubacin: de semanas a meses

Clinica Grupo Distribucin geog Tratamiento

Leishamaniasis Complejo India, Eleccin:
visceral. Kala azar Donovani China,Pakistn Glucantime
Compromiso Medio Oriente (antimoniato de
generalizado deSER meglumina)

Leishamaniasi Donovani India, 20 mg/kg por 20

drmica, Kenia, das, no ms de 85
Poskalazar, cutnea Etipa mg
nica, o difusa Mxico, Alternativas:
Amrica Central Pentamidina para L

215
 Venezuela cutnea, 2-4 mg/kg
IM (15 das)
Anfotericina B para
L mucosa 8
semanas
Leishmaniasis Brasiliensis Latinoamrica
Mucosa

Patogenia: Se inicia con la picadura que puede o no pasar inadvertida. Aparece una papla
pruringosa, puede sufrir un retroceso espontneo o formar un ndulo inicial que se manifestar
tardamente en meses.
Tambin la vescula puede reblandecerse, ulcerarse, presenta secrecin amarrilla, se forma una
costra y luego cae.
El chancro de inoculacin (cutneo) presenta manifestacin tarda.

Inoculacin de Promastigotes:
Multiplicacin en el sistema mononuclear fagoctico:
o Hepatomegalia
o Esplenomegalia
o Adenopatas
o MO: Anemias, Citopenias, Infecciones secundarias
Afectacin de clulas intestinales: Diarrea
Respuesta inmunolgica:
Inhibicin de la respuesta celular
Ausencia de hipersensibilidad retardada
Deteccin de AC anti-leshmania
Hipergammaglobulinemia oligoclonal: GNF

Diagntico:
Leishmaniasis cutnea:
Aspirado/ Biopsia de piel
Histologa (Giemsa):
Leishmaniasis Visceral:
o Puncin/aspiracin esplnica (M sea)
o Cultivo (NNN)

Identificacin de Gnero:
Anlisis izoenzimtico
Ac monoclonales
Sondas de ADN (identificacin de especie)
Prevencin:
Aplicacin de insecticidas de accin residual
Eliminacin de basureros
Exterminio de los gerbos y perros
Repelentes y ropa protectora

216
217
 ENFERMEDADES
TRASMITIDAS POR
ROEDORES*

LEPTOSPIROSIS
Enfermedad zoontica no transmisible hombre-hombre sino animal-hombre que varia segn las
distintas pocas del ao.

Agente causal
Espiroqueta Leptospira Integrans (existen 23 serotipos y 218 serovarres).
Va de contagio contacto con la orina de animales en forma directa o indirecta -piedras,
suelo, agua-

Agente causal / reservorio

Ganado bovino Senovars grippothyphosa.
Ganado ovino S. Pomona, hardjo, ballum.
Ganado porcino S. carnicola, pomona.
Ganado equino S. pomona, Hardjo.
Perros y gatos S. carnicola, icterohacmohagiae.
Roedores S. grippothyphosa.
En agua viven semanas a meses.

218
Puertas de entrada
Piel (percutnea).
Mucosas.
Ingestin no esta comprobado.
Perodo de incubacin 5-12 das

Epidemiologa
Endmica
Epidmica (durante o posterior a importantes lluvias, inundaciones etc.)

En la Argentina es una enfermedad endemoepidmica, que prevalece a finales del verano y

comienzo del otoo, es epidmica despus de grandes lluvias e inundaciones.
En los animales infectados las leptospiras se acantonan en el tubulo renal y son excretadas por
orina (no se eliminan con el tratamiento, se excretan toda la vida), tambin se encuentran en la
placenta y el liquido amnitico.
La contaminacin de los suelos persiste desde semanas a meses.

Prevalencia Serolgica 7% en dadores de Ag, 23% en personal de frigorficos.

Riesgo
Ocupacional
Poceros, cloaquistas.
Veterinarios.
Cosecheros, personal de granjas, cazadores.
Manipuladores de basura
Militares (durante entrenamiento en campo)
Recreacional
natacin
canotaje
raffting, etc.

Fisiopatologa
Producen Vasculitis generalizada tipo toxica
Dao directo al endotelio
Hipoxia tisular
Accin de comlejos inmunes
Accin de toxinas

Clnica
Perodo de incubacin 5 a 12 das, aunque puede durar hasta 40.

Fase 1 sintomatologa, que se puede confundir con un sndrome gripal

o Comienzo agudo.
o Fiebre 38-40C.
o Cefaleas.
o Mialgias generalizadas (en pantorrilla es caracterstico)
o Conjuntivitis.

219
 o Faringitis.
o Dolor abdominal, N, V y D.

Esta fase tiene una alta leptospiremia que al terminar la fase I desaparece, los anticuerpos
aparecen a los 8 a 9 das de los sntomas.

Fase 2
o Agresin Heptica 60 % en Sndrome completo y dura 2 semanas
aproximadamente (mayor en alcohlicos)
Ictericia colesttica ictericia mas en mucosas.
bilirrubina total y directa.
discreto de enzimas hepticas a diferencia de las Hepatitis virales.
o Agresin Renal 50% en el Sndrome completo
lesiones infiltrativas intersticiales.
dao tubular (a veces) dilisis.
Sedimentos patolgicos y oliguria.
Leptospiras se encuentra en orina.
o Agresin del SNC
Sindrome Menngeo
Puede estar la leptospira en LCR en la 1er etapa y ser asintomtico.
luego ldesaparece del LCR y desarrolla un sndrome menngeo
con LCR asptico (LCR claro con Pleocitosis linfomastocitaria).
o Agresin Respiratoria Marca pronstico de la enfermedad.
principal causa de muerte dentro de las 24-48 hs.
Superior
Inferior
Neumona intersticial en alas de mariposa o copos de algodn.
(taquicardia, taquipnea y PO2 menor de 90).
Neumona multifocal hemorrgica Sindrome de distres
respiratorio que requiere de ventilacin asistida).
o Sme. Hemorrgicos debido a la plaquetopenia que produce.
prpuras, petequias, epistaxis, hemoptisis, etc
o Uveitis inespecfica diagnstico diferencial pedir fondo de ojo.
o Manifestaciones cardacas 2 causa de muerte.
Miocarditis.
Pericarditis.
Arteritis coronaria aguda.

Diagnstico etiolgico

Epidemiolgico ocupacin, caractersticas de la vivienda, clima, ltimas vacaciones

etc.
Microbiolgico

Caso sospechoso enfermedad febril aguda con cefaleas, mialgias (sobre todo en miembros
inferiores), ausencia de sntomas respiratorios de va superior, seguido de ictericias (puede
faltar).

o Mtodos Directos no accesibles en hospital comn.

220
 Hemocultivo (despus de 7 da).
Cultivos de LCR.
Urocultivo h/ 7 da.
PCR.
Inmunohistologa en los dos cultivos de referencia.

o Mtodos Indirectos despus del 7-8 da.

Microaglutininas (Par serolgico 1 ante diagnstico clnico y
epidemiolgico y 2 10-14 das despus debido a que se disparan mucho
los Ac).
Hemoglutinacion indirecta.
Ig M ELISA.
De rutina
o Hemograma Completo.
o Recuento de glbulos rojos N o .
o Leucocitosis.
o ERS 40 mm a la 1er hs
o PCR cuantitativa 60 mm/l (infeccin bacteriana)
o TGO-TGP 100-200 U/l
o Billirrubina a predominio directo aunque no siempre se alcanzan los 2 mg
%).
o LDH
o CPK N o A
o Uremia y creatininemia.
o leve [protrombina].

diagnstico de Imgenes
o Rx de trax, Eco abdominal.
Interconsultas Oftalmlogos y cardilogos (ECG y evaluacin cardiovascular).

Caso confirmado: Caso sospechoso confirmado por mtodos auxiliares cuando

Conversin serolgica por MAT (Ig M o por par serolgico)
Aislamiento de leptospira spp en muestras de sangre u orina.
Es difcil de cultivar, requiere medios de cultivo especiales.

Considerar Leptospirosis cuando

Fiebre inespecfica en contacto epidemilogico.
Fiebre con mialgias e inyeccin conjuntival.
Fiebre con hepatopatas.
Hepatopata con leucocitocis y neutrofilia.
Infeccin respiratoria baja con mialgias e ictericia.
Agresin renal o meningitis a LCR claro.
Fiebre con agresin renal.
Fiebre con exantema renal.
Fiebre con colestasis alitisica.

Diagnostico diferencial
Respiratorio influenza (abril-octubre), adenovirus (marzo-octubre) .

221
 Enterovirus (sept-abril).
Dengue (zona).
FHA en contexto epidemiolgico.
Sndrome pulmonar por hantavirus.
Sndrome de shock txico.
Hepatitis.
Neumopatas atpicas.
Meningitis virales.
Sepsis.
Fiebre tifoidea Norte del pas.
o controlada y eliminada de la provincia de buenos aires

Tratamiento
Eleccin Penicilina G sdica EV por 10 das.
o Dosis peditricas 150.000 U/kg/da.
o Dosis adultos 8-10 mil U/da. cada 4-8 hs.
Alternativas
o Ampicilina nios 200 mg/kg/da; adultos 4-8 gr/da intervalo de 6hs.
o Amoxicilina nios 50-70 mg/kg/da; adultos 1,5-2 gr/da; intervalo de 8 hs.
o Doxicilina nios > 9 aos (CI en < por la coloracin definitiva del esmalte
dentario) 2-3 mg/kg/da; adultos 200 mg/da; intervalo cada 12 hs.
o Eritromicina nios 40-50 mg/kg/da; adultos 2 gr/da (poco tolerancia
gstrica).

Generalmente si se pasa de va EV a oral se trata de seguir con la misma droga.

Duracin del tratamiento 7-10 dias
Para casos severos (shock o meningitis): cefalosporina de 3era generacin.
Doxicilina y eritromicina en alrgicos a penicilina.

Profilaxis
Educacin para la salud Informacin sobre transmisin, prohibicin de uso de agua
contaminada. Calzado. Evitar la convivencia y contaminacin con orina de animales
domsticos dentro de la vivienda.
Control del medio ambiente
Eliminacin de la basura peridomiciliaria, control de roedores, vacunar animales
domsticos.
Control de contactos.
Evaluacin epidemiolgica.

Quimioprofilaxis se har en contactos, debe hacerse la evaluacin epidemiolgica buscando

la fuente, para poder hallar a los contacto con esta y actuar sobre ellos
Doxicilina
o 200 mg en adultos 1 ves por semana por
o 100-200 mg (segn peso) en > 9 aos tres semanas.
Amoxicilina 500 mg cada 8 hs en gestantes por 10 das.
Ampicilina 50 mg/kg/da fraccionada cada 6 horas en < 9 aos o
Amoxicilina 40 mg/kg/da cada 8 horas (fraccionada) 7 - 10 das
Embarazadas Amoxicilina 500 mg c/ 8 hs

222
FIEBRE HEMORRGICA ARGENTINA
Es una enfermedad hurfana, es decir que carece de inters en el contexto mundial.
En 1958 se reconoce el agente causal, el virus junn un ARN virus, aislado de un paciente que
viva en Junn.

Zona Geogrfica NO de Bs As, sur de Sta Fe, sur de crdoba y NO de la Pampa, 150 mil
Km cuadrados y 5 millones de habitantes.

Reservorio diferentes especies de ratones: calomis musculinus, mus musculinus.

Va de transmisin respiratoria, aerosoles, va percutnea, contacto con material

contaminado con deyecciones. Va respiratoria de transmisin interhumana por microgota
salival.
Patogenia Se multiplica en anillo linftico de Waldeyer y desde all produce viremia, no hay
alteracin microscpica de las clulas.

Clnica
Incubacin 1 a 2 semanas
P de invasin o prodrmico
2 tipos de manifestaciones
o Sindrome infeccioso inespecfico fiebre, cefalea, mialgia, astenia, hiporexia.
o Manifestaciones enatemticas
Facie abogatada o de ebrio matinal (patognomnica de FHA).
edema bipalpebral bilateral que se extiende a ambas regiones malares.
Enantemas orofaucial.
Eritema Ramoso petequial.
Inyeccin conjuntival respeta la zona periquertica.
Mucosa yugal y gingival tumefactas y eritematosas
Edema muy importante ribete (presente
tambin en otras fiebres hemorragicas).
Alteraciones del SNC inestabilidad, ataxia, marcha cisageante en
estrella, temblor fino de manos.

No hay una delimitacin precisa entre perodo de invasin y de estado.

P de estado
de la signosintomatologa
Forma de presentacin
Hemorrgica
o Comienza al final del perodo de invasin.
o Exantema hemorrgico de tipo petequial en axilas y regin superior del trax.
o Predomina en > 14 aos.
o Exantema purprico en forma de equimosis con extravasacin.
o hemorragias se producen por plaquetopenia espontneas o provocadas.
o Hematemesis y melena.
o Sagrado de encas cuando se cepilla los dientes, la mucosa gingival est tan
tumefacta que se pone como un arco.
o Alterac de la concicencia estupor

223
 o Sindrome menngeo encefaltico, menngeo y cerebral.
o Sindrome neurolgico tardo (15%) 3-6 semanas luego del tto.
o Lengua tostada saburra de color amarillento, rodete gingival peridentario.

Caso sospechoso: paciente con sdme infeccioso inespecfico y leucopenia menor a

4000/mm, plaquetopenia menor a 150 - 130.000/mm que vive o estuvo en rea
endmica.

Caso probable: clnica + epidemiologa + leucopenia < 2500 + plaquetopenia < 100000.

Alerta si las plaquetas estn por debajo de 140.000

Descenlace fatal en el 1% de los casos. Se debe remitir muestra de rganos para cultivo y
aislamiento.

Hallazgos de laboratorio
Deplecin de las 3 series anemia, leucopenia y plaquetopenia con linfocitosis relativa,
no se observan eosinfilos
ERS en la primera hora est anormalmente normal.
Macro y micro hematuria
Proteinuria y cilindruria.

Diagnstico
Aislamiento del virus en sangre y rganos.
Deteccin de secuencia genmica en sangre y /u rganos.
Prueba de neutralizacin: Gold Standard.
Mandar las muestras al Maitegui.

Caso confirmado: Es el caso sospechoso con seroconversin para virus Junn por Elisa
y/o neutralizacin.

Dado que es una enfermedad profesional es indemnisable.

Diagnsticos diferenciales
Influenza Ambos se dan en Mayo, pero FHA no tiene tos, ni rinitis ni compromiso
respiratorio.
Sdme pulmonar por Hanta virus empieza como un sindrome infeccioso inespecfico
y es seguido de insuficiencia ventilatoria. No cursa con manifestaciones enantemticas ni
facie de ebrio.
Leptospirosis predominan las mialgias en las pantorrillas, subictericia o ictericia,
hepatomegalia (no la FHA).
Nios con rubola, enterovirosis y con enfermedad invasiva meningoccica.
Tratamiento
Especfico plasma hiperinmune de FHA 3500 unidades por kg de peso (clculo de
Doss).
Sintomtico y de sostn balance hidroelectroltico, alimentacin balanceada.
Prevencin

224
 profilaxis activa vacuna candid 1 a virus vivo atenuado conservada a -20C.
Las personas deben inscribirse en el Municipio y son seleccionadas, esto lo hace el Instituto.

SINDROME CARDIOPULMONAR por

HANTAVIRUS
Enfermedad emergente, es decir que fue identificada a partir de 1975.

Etiologa flia Bunyaviridae: virus sin nombre.

Predomina en hombres y nios.

Reservorio ratn del ciervo, peromyscus maniculatus.

Existen diferentes genotipos del virus con diferentes reservorios.
Ratones oligoryzomis flavences es el reservorio del genotipo lechiguanas (Bs As).
O. longicaudatus Orn (Salta), El Bolsn, Bermejo (Mariel).
En el Instituto Julio Maitegui se encuetra una seroteca, desde 1997 se trabaja con la
definicin de caso sospechosa.

Puerta de entrada aerosoles a partir de deyecciones de roedores y contacto por va

percutnea.
Letalidad 50% de los pacientes fallece por sdme pulmonar por hantavirus, este tiene una
letalidad del 23 50%.
Clulas blanco clulas endoteliales de los capilares pulmonares provoca de la
permeabilidad plasma se acumula en elintersticio dificulta el intercambio gaseoso.

Incubacin 3 a 42 das

Evolucin
Fase prodrmica duracin mxima 12 das.
Cuadro gripal inespecfico, gralmente de 3 a 6 das.
F 38 -40C, algias, cefalea, dolor retroocular, inyeccin conjuntival, exantema EMP o
petequial.
Fase cardiopulmonar dura 3 das.
inicio brusco dificultad respiratoria rapidamente progresiva.
FR si al doble d lo normal para la edad UTI.
Derivacin inmediata a alta complejidad. Desde que el paciente ingresa su futuro se resuelve en
12 hs.

Caso sospechoso: Cuadro gripal que evoluciona a insuficiencia respiratoria y

hemograma con leucocitosis mayor 14500 con neutrofilia y linfocitosis reactivos o
virocitos.
ERS es normal. Hay disfuncin heptica, movimientos de TGP y TGO a espensas de
TGO y aumento de LDH. Hemoconcentracin y plaquetopenia. Evoluciona a distres
respiratorio

225
Clnica Sin tos ni rinitis.
Inyeccin conjuntival, astenia, adinamia, cefalea, fiebre.
Presentacin brusca, dolor retroocular, conjuntivitis eritematosa.
Exantemas (rash) EMP, dura slo algunas horas o es petequial.
Bradicardia relativa. Hipotensin ortosttica.
Los pacientes que se salvan muestran recuperacin ad integrum.

Caso confirmado: caso sospechoso + Ig M o seroconversin por Ig G. RT-PCR en coagulo y /u

rganos.Inmunohistoqumica en rganos.

Remitir muestra al Carlos Malbran (Bs As), JulioMaitegui (Pergamino), UNCU, enviar sangre.
Enviar sangre entera en un tubo esteril sin agregados, con el coagulo se intenta el cultivo viral.

Tratamiento No tiene tto especfico, sino sintomtico y de sostn. Balance hidroelectroltico

(UTI).

Realizar anamnesis de todos los convivientes y contactos, obtener Rx de Tx y laboratorio de

rutina.

Profilaxis: Medidas higinicas en el hogar y el peridomicilio.

Enfermedades que matan en 12 horas

Hantavirus.
Clera.
Meningococcemia.
Neumona pestosa.

PESTE
Zoonosis de los roedores. Agente etiolgico: Yersinia pestis
Enfermedad de curso agudo con hipertermia y con linfadenitis, hemorragias petequiales,
formacin de bubones, neumona y sepsis.
Muy grave, sin tratamiento tiene una mortalidad del 50%. Tiene distribucin mundial.

Epidemiologa:
Reservorio: Roedores. Telricos: la bacteria se mantiene en suelos hmedos y ricos en
sustancias orgnicas.
Fuente de infeccin: roedores salvajes y reservorio telrico. Ciclo clsico: roedor-pulga-roedor.
Husped accidental: hombre
Mec. de transmisin: picadura de la pulga de la rata al hombre.
Forma tpica:
Peste bubnica: Bubones muy dolorosos, en su interior est lleno de yersinias.
Peste neumnica y farngea: por propagacin area y por esputo, por accidentes de laboratorio.
El contagio interhumano es posible pero muy poco frecuente.
Vas de eliminacin: en el pus de los bubones y en las secreciones respiratorias.
Factores de virulencia: Ag V, Ag W y envoltura.
Toxinas: endotoxina proteica y endotoxina
Incubacin: 2 a 6 das.

226
Evolucin: Ingreso a conductos linfticos, aumento del tamao de los ganglios, formacin de
bubones, diseminacin con bacteriemia, focos supurativos a distancia: ganglios, piel, pulmn,
bazo, hgado, SNC, colapso circulatorio y toxemia.

Caractersticas:
Linfangitis, septicemia, hemorragias petequiales, inquietud, toxemia al shock, marcha
tambaleante, postracin, delirio, coma.

Presentacin clnica:
P.Bubnica: incubacin 7 das
Tumefaccin e infeccin aguda de los ganglios. Hemocultivo positivo 50%. Neumona con
derrame de tipo hemorrgico.
Septicmica primaria: aumenta el nivel de bacteriemia antes de la evolucin a
bubones. Puede haber trombos spticos intravasculares, ms frec. en nios.
Neumnica: embolizacin sptica de los pulmones. Incubacin 3 a 4 das. Se
adquiere por infeccin farngea o por inhalacin.

Diagnstico: Adenopatas inguinales o axilares. Sdme. Febril agudo. Exposicin a pulgas o a

ratones.
Tratamiento: Gentamicina 5 mg/kg/da
Estreptomicina o tetraciclinas
Duracin: 10 das
Tto de eleccin: Aminoglucsidos. Estreptomicina: Adultos: 2 g/da
Nios: 30 mg/kg/da
Gentamicina: Adultos: 160-200 mg/da
Nios: 5-7 mg/kg/da
Para la forma menngea agregar Cloranfenicol, en adultos 2-4 g/da

227
 HIV

HIV
Es un virus envuelto con una bicapa lipdica, lo cual lo hace sensible a los desinfectantes. Posee
tres genes mayores: Env (gp160), Gag (p17,p24), Pol (polimerasa: da lugar a la integrasa y a la
reversotranscriptasa).

Gp120 se adhiere al CD4, P24 forma la cubierta de la nucleocpside del virus, se sintetiza en
grandes cantidades y se puede dosar.

228
El virus del HIV, infecta macrfagos, celulas dendrticas y microglia, ,mayoritariamente vive en
el tejido linftico. Por cada virus que entra a replicarse salen por gemacin 5000 virus juntos,
destruyendo las celulas.

El efecto citoptico del virus consiste en destruir la membrana del linfocito TCD4.

Epidemiologia
40M en todo el mundo infectados,
4M se infectan todos los aos
11k por dia en el mundo de casos nuevos.
El 50% tiene entre 15 y 24aos
Argentina: 2001 130-150k actualmente se estima 200k
Africanizacion del sida 3/1 varon/mujer.
Bs as, capital cordoba capital concentra el 80% casos

Transmisin de HIV
Sexual 0,04%- (0,1-3%) (sexo oral-anal y vaginal ) ARGENTINA
Sangunea 0,1- 0,3 a 95 %. Salpicadura a mucosa-Punzo cortante-transfusion.
Vertical 0,1- 45%. (Con tratamiento-sin tratamiento)
o Embarazada con tratamiento (desde la semana 14) transmisin < 1%.
o 1 de cada 3 madres sin diagnostico transmite el virus al RN.

Fluidos y tejidos donde se aisla

Sangre. LCR.
Semen. Lquido amnitico.
Secreciones vaginales. Liq peritonial.
Leche materna. Liq pleural.

Factores que condicionan la transmisin

Cepa tropismo.
Va de exposicin.
Inculo.
Estado del sujeto fuente primoinfeccin, enf. avanzada, alta carga viral, lceras
genitales.

Factores que favorecen la transmisin

Sociales
Uso inadecuado o no uso del preservativoojo! vaselina favorece la ruptura.
o Parejas mltiples.
o Relaciones sexuales superpuestas.
o Grandes redes sexuales.
o Diferencia de edad.
o Prostitucin.
o Monogamia secuencial.
o La mujer es ms vulnerable
> superficie genital expuesta y sujeta a traumatismos.
> tiempo de exposicin a fluidos infectantes (semen virus).
Inmadurez del cervix en adolescentes.
ITS ulcerativas son con + frecuencia asintomticas.

229
 Reciben ms transfusiones que los hombres.
Sufren desventajas sociales, sexuales y econmicas.
Va sexual
Rectal receptor con un 0.1 a 3%, insertivo con un 0,06%.
Vaginal receptor con 0,1 a 0,2%, insertivo con un 0,1%. La mucosa vaginal tiene ms
virus que la rectal.
Sexo oral es riesgoso pero con un porcentaje bajo (0,04%).
Sangunea
transfusin y hemoderivados, en caso de ser positiva para VIH el hemoderivado, el
paciente tendr un 95% de posibilidades de infectarse.
Equipos compartidos de inyeccin IV con una probabilidad de infeccin del 0,67%.
La exposicin ocupacional percutnea tiene un riesgo del 0,3 a 3%, y la mucosa de
0,09%.

En la exposicin percutnea debe saberse si la herida es profunda, si sale sangre apretar para que
gotee, luego lavar la herida con agua y jabn (si no sale sangre no hay problema), cual es el
estado de la fuente, si fue con aguja hueca o no, si haba uso de guantes.

Transmisin sangunea
Predomina en el mundo desarrollado, se disemina rpidamente en sociedades desestructuradas
(Federacin Rusa).
Transfusiones de sangre y derivados.
Transplante de rganos y tejidos.
Uso de drogas parenterales.
Exposicin ocupacional.
Instituto Provincial de Hemoterapia: Regulado por leyes sobre las transfusiones sanguneas.

Transmisin madre-hijo
Vara de <2% al 45%.
Con uso de antiretrovirales (menos de 1000 copias) disminuye a menos de 2-4%, hoy da
menos del 1%.

Helen Gayle
Promocin del sexo seguro.
Promocin del uso de preservativos.
Dx y tto de las ITS.
Aconsejamiento y testeo voluntario para HIV.
Intervenciones para la disminucin del riesgo en drogadictos.
Estudio de hemodadores.
Dx de la embarazada con HIV y tto para la prevencin de la transmisin vertical.

Diagnstico Consiste en aislar el virus, en identificar alguno de sus componentes (protenas,

RNA o DNA) o en demostrar la presencia de anticuerpos.

Mtodos directos
Cultivo
PCR cuali y cuantitativo. En la primoinfeccin, RN hasta 18meses.
Ag P24
Cultivo Mtodo caro, poco accesible que necesita de 4 semanas para su realizacin.

230
PCR de DNA Mtodo preferido para diagnosticar VIH en lactantes y < 18 meses, muy
sensible y especfico a las 2 semanas de edad, se practica en mononucleares de sangre perifrica.
PCR de RNA No se recomienda como mtodo sistemtico en lactantes y nios porque su
resultado negativo no excluye la infeccin por VIH.
Ag P24 Tiene 2 desventajas, es menos sensible que PCR y cultivos y tambin menos
especifico, pueden aparecer falsos positivos en nios < 1 mes.
Mtodos Indirectos
De tamizaje, ELISA y aglutinacin con partculas de ltex.
Confirmatorios inmunofluorescencia y Western Blot.

Diagnstico se hace con 2 ELISA positivos y un Western Blot. Si el resultado es dudoso se

repite a los 3 a 6 meses, o se hace una PCR. Como criterios de positividad del Western blot se
acepta la presencia, como mnimo, de dos de las tres bandas ms importantes (p24, gp41 y
gp120-160).

Determinacin de anticuerpos
(A partir de los 9 dias ya es +) CONTARELLI 45 das aparecen los primeros anticuerpos)
periodo ventana. 2- 6semanas

ELISA y/o NO REACTIVO

AGLUTINACIN DE
PARTCULAS
REEVALUAR
(en 45- 90 -180)si despuse de 6
REACTIVO es no esta infectado.

2 ELISA y/o
AGLUTINACIN DE NO REACTIVO
PARTCULAS
PRUEBAS DIRECTAS
(P24, PCR)
REACTIVO

NEGATIVO
WESTERN BLOT INDETERMINADO
POSITIVO

INFECCINCONFIRMADA

CARGA VIRAL (CV) deteccin del ARN viral de VIH en plasma u otros tejidos en forma
cuantitativa. Es un reflejo directo de la magnitud de la replicacin viral

Evolucin de la infeccin CARGA VIRAL

CD4

RESPUESTA INMUNE

231
 Meses post- Aos postinfeccin
Infeccin
SNTOMAS

Utilidad de la carga viral

Detecta cuantitativamente ARN viral en plasma.
Indicador pronstico temprano identifica pacientes en riesgo de progresin antes del
compromiso inmunolgico.
Permite estimar la actividad (eficacia) de los tratamientos antirretrovirales.
Indica fallo de respuesta o desarrollo de resistencia

Riesgo de progresin a SIDA en aos

HIV-ARN (copias/ml) Desarrollo de SIDA (aos) No es importante saber las cifras, sino la
< 4500 8 relacin de la carga viral en relacin con
4.500-13.000 6,5 el desarrollo de la enfermedad
13.000-36.200 4,5
>36.200 2,5
A MAYOR CV MENOR TIEMPO EN
DESARROLLAR LA ENFERMEDAD

CASO DE SIDA CONFIRMADO: manifestacin de la enfermedad marcadora + laboratorio

confirmatorio. Debe notificarse
El asintomtico no se notifica.

Seguimiento del paciente con VIH

INICIAL CADA3-4 MESES CADA 6 MESES CADA 12 MESES

Examen clnico
Ginecolgico si tiene<400cd4 x>400 cada1 ao
General
Serolgico VDRL
LT cd4
Carga viral
Rx trax X
PPD

Ginecolgico para CA de cuello uterino (colposcopa)

Serologa para
o Toxoplasmosis.
o CMV. No se hace.
o Sfilis.
o TBC.
o Chagas.
o VHB, VHC.

Perodo de ventana Tiempo que trancurre desde que la persona se contagia hasta que los
anlisis de sangre se hacen positivos (2 a 6 semanas).

Enfermedades o eventos marcadores de HIV se los debe considerar como casos de SIDA.

232
Persona infectada slo tiene el anlisis o deteccin positiva para HIV, no tiene ni tuvo
sintomatologa. Transmite y contagia, no tuvo nunca enfermedades oportunistas.
CLINICA
Enfermedad de notificacin obligatoria.
o notificacin de casos diagnosticados, infectados y enfermos se hace de forma
mediata, es decir, mensual.

Ver en que estadio esta el paciente. ETAPA aguda, contagio, (hasta los 90 dias), estapa
asintomatica (0,5 a 15aos), o sintomatica cuando el sistema inmune es derrotado
Se estadifica al paciente segn la clinica, la carga viral y los cd4.
Segn 3 categorias clinicas y 3 categorias infectologicas cd4

Clasificacin de la OMS en vigencia desde 1993

A Infeccin aguda, o asintomtico, linfaadenopatas generalizadas y persistentes.
1 > 500 cl/mm3 (mayor al 29%).
2 499-200 cl/ mm (14-28%).
3 < 200 cl/mm (14%).
B sintomtico (no A ni C), PROGRESION sntomas totalmente inespecficos.
cuadros principales: disminucin de peso y diarrea.
C eventos definidos MARCADORES de SIDA C1, C2, C3 (enf oportunistas).

Categora inmune A B C
segn CD4.
Mayor a 500 A1 B1 C1
(>29%)
Entre 200 y 499 (15- A2 B2 C2
24%)
Menor a 200 A3 B3 C3
(<15%)

C1, C2, C3, A3 y B3 son siempre SIDA

Clinica
A- AGUDO asintomtico 20%
Sintomatico 80%

B- Sntomas B Progresion

C- Sntomas marcadores C

Adolescentes adultos
Categora A
Sindrome retroviral agudo. Puede pasar desapercibido (esto pasa en la mayora de los
pacientes), suele ser similar a un:
o sndrome gripal aunque la sintomatologa suele ser ms importante y dura 2
semanas como mnimo. DD Influenza.
o ME a LCR claro
Se debe al alto tropismo del VIH por el tejido neuronal.
Similar a cualquier ME viral.

233
 Irritabilidad y cambio de carcter.
DD Otros virus.
o Mielopatia transversa, meningoradiculitis, parlisis braquial o facial, sindrome
de la cola de caballo. Neropatia
o sndrome mononuclesico
cursa con fiebre, astenia, linfadenopatas, faringoamigdalitis (FA),
hepatoesplenomegalia.
DD VEB, CMV o toxoplasmosis.
o Hepatitis DD Virus hepatotrfos.
o exantema generalizado
rojo vinoso en cara anterior y posterior del trax, es levemente
descamativo, no pruriginoso. Rubola, CMV,VEB
DD Sfilis 2 (toma palmas y plantas), rubola, reacciones
farmacolgicas (sulfas, isoniacida, TMS, rifampicina), uretritis
gonoccica diseminada.
Infeccin asintomtica
Linfadenopatas generalizadas persistentes
o adenopatas de ms de 1 cm de dimetro.
o en por lo menos 2 sitios extrainguinales.
o ms de 3 meses de duracin.

Categora B Enfermedades de Progresion

Angiomatosis bacilar
o Lesiones en piel rojo vinosas.
o Producida por Bartonella wenseslaer.
o Tratamiento tetraciclinas.
o Puede afectar el higado dando un angioma.

Fiebre inexplicada de un mes o ms de duracin. FOD+ 1mes

Linfadenitis inexplicada.
Adenopatias que no se van nunca ,hacen ciclos de crecimiento
Periodontitis, ulceras orales.
Deterioro del estado general
o Diarrea crnica de ms de un mes sin causa conocida.
o peso mayor al 10% del terico.IMC -18,5
o Depresin.
o Anorexia.

234
 Candidiasis orofarngea si pasa la faringe es categora C.

Candidiasis vulvovaginal crnica recurrente.

Queilitis angular
Displasia cervical severa o carcinoma in situ.
Enfermedad constitucional.
Leucoplasia oral vellosa. VEB
Herpes Zoster
o Lesin vesiculosa causada por la activacin desde los ganglios sensitivos del
VVZ. Sigue el trayecto del nervio que continua al ganglio nervioso.
o Las vesculas asientan sobre un exantema de fondo.
o Lesiones no dolorosas y deben ser tratadas con aciclovir lo antes posible para
disminuir el tiempo de progresin.
o Presentar al menos 2 episodios y se escapa de la metmera.
Listeriosis
o ME a LCR claro nios y ancianos.
o Tratamiento ampicilina.
Neuropata perifrica neuritis, polineuritis, mononeuritis.
Dermatitis seborreica
EPI
Micosis de la RAIZ.
Condilomas acuminados VPH.
Categora C Casos de Sida Marcadoras
Candidiasis que supera la faringe esfago, trquea, bronquios o pulmonar.
CA cervical invasivo.
Coccidioidomicosis extrapulmonar.
TBC extrapulmonar
Histoplasmosis extrapulmonar.
Criptoporidiosis con diarrea por ms de 1 mes de evolucin.
o 10 20 deposiciones diarias.
o Diarrea acuosa.
Neumona bacteriana recurrente ms de 3 episodios por ao.
Neumona por N.Jirovecii
Criptococosis extrapulmonar (el criptococo se encuentra en el excremento de aves).
o ME a LCR claro, tiene cefalea intensa opresiva a predominio temporoparietal, no
hay fiebre.
o Puede dar lesiones en piel (vesculas).
o Tratamiento con anfotericina B ms fluconazol, luego solo el fluconazol.
o Diagnstico tincin con tinta china de un extendido de LCR.
235
 CMV extraganglionar y extraheptico
o puede dar retinitis y ceguera, lesiones mucosas extensas ulceradas, infeccin
pulmonar con neumonitis e insuficiencia respiratoria.
Herpes simple mucocutneo por ms de un mes o que afecte a bronquios o tubo
digestivo. Tambin la encefalitis.
Sndrome de desgaste asociado a VIH
Demencia asociada a VIH (el virus desmieliniza las neuronas y destruye los astrocitos)
o Debuta con desinters y dificultad para el sueo.
o TAC disminucin de las circunvoluciones.
Sarcoma de Kapossi
o Tumor angiomatoso que debe diferenciarse de la angiomatosis bacilar.
o Puede ser conjuntival, bucal y genital.pero propnostico si hay mas lesiones.
Linfoma primario de cerebro masa cerebral nica y central.
Linfoma no hodgkin o de clulas B, o Sarcoma inmunoblstico o de un tipo
inmunolgico desconocido.
Enfermedad de chagas con manifestaciones neurolgicas y/o diseminadas.
Nocardiosis patologa pulmonar y puede cavitar.
Sepsis recurrente por Salmonella no tifis.
Strongilordiasis extrapulmonar.
Toxoplasmosis cerebral.
Retardo madurativo pondoestatural.
Leucoencefalopata multifocal distrfica causada por el virus JC.
o Alteracin de la conducta e hiperinsomnio.
o Tratamiento debe ser versus el VIH.
Isosporidiasis con diarrea por ms de 1 mes de evolucin.
Micobacteriosis diseminada por micobacterias (diarre, fiebre alta)
Chagas cerebral.

Infeccin Primaria por HIV

Perodo que transcurre desde el momento de la infeccin hasta el desarrollo de la
respuesta de AC. Mnimo 6 semanas.
Duracin: -90 dias (Contarelli)
Cursa con viremia alta y respuesta inmune enrgica,
manifestaciones clnicas presentes en el 70-80 % de los casos.
Viremia: N de partculas virales por ml de sangre. EJ: 1 milln de copias por ml de
sangre.

Infeccin Aguda

Sntomas Signos
Fiebre Linfoadenopatas

Faringitis Rash eritemato-macular

Fatiga Hipotensin ortosttica

Prdida de peso Faringitis exudativa

Mialgias Ulceras orales, genitales y rectales

236
 Cefalea Neuropata

Artralgias MEE

Letargo Trombocitopenia

Alteraciones Dermatolgicas Alteraciones Neuropticas

Rash roseoliforme Sindrome de Guillain- Barr
Urticaria difusa Cefalea
Descamacin Dolor retroocular
Alopecia MEE
Ulceras orales y cutneas Neuropata perifrica
Exantema en palmas de mano
que no pica
Alteraciones neurolgicas centrales Radiculitis
Cefalea Neuritis braquial
Dolor retroocular Defectos cognitivos/afectivos
Fotofobia Alterac. Neurolgicas perifricas
MEE a LCR claro Mielopata transversa
Sdme de Guilln Barr
Irritabilidad Sdme de la cola de caballo
Depresin Meningorradiculitis
Cambio de carcter Parlisis braquial o facial

Diagnsticos Diferenciales
Mononucleosis infecciosa por VEB.
Sindrome mononuclosido por CMV.
Influenza sindrome retroviral dura ms tiempo y es ms postrante.
Infeccin aguda por toxoplasma gondi, en un inmunocompetente es como un sindrome
mononuclesido.
Rubola.
Hepatitis por virus C y B.
Sfilis secundaria.
Infeccin gonoccica diseminada tiene tambin Exantema rojo vinoso.
Reacciones por drogas TMS, Rifampicina, Isoniacida, provocan el mismo cuadro
dermatolgico pero con prurito.

Infeccin Primaria por HIV

Diagnstico pruebas virolgicas positivas

ARN-HIV plasmtico o ADN proviral.
Antigenemia p24.
Pruebas de Ac negativos o indeterminados.
HAART temprano riesgo vs beneficio. Puede ocurrir transmisin de virus resistentes.
o tratamiento de alta eficacia antiretroviral.

237
 o 3 drogas potentes desde el inicio, para evitar que en el futuro la enfermedad
avance rpidamente.
o Una vez que se empieza el tratamiento no puede suspenderse ms.
o La carga viral llega a 0 en 40 das con tratamiento pero los CD4 tardan en
estabilizarse desde 6 meses a aos.

Estudios clnicos en paciente infectado

HC antecedentes epidemiolgicos, va de infeccin.
Tiempo probable de infeccin, comorbilidad.
Datos clnicos Sindrome agudo clnicamente manifiesto.
Indicadores de progresin a inmunodeficiencia candidiasis bucal, dermatitis
seborreica es distinto de enfermedades marcadoras de sida.
Generalidades clnicas adelgazamiento manifiesto, palidez, hipertermia, dermatitis o
eccema seborreico, foliculitis pustular, exantemas, onicomicosis, dermatomicosis
(marcador de progresin, se presenta en uas de manos y pies candida y es doloroso),
lesiones angiomatoides, papulonodulares.

Entrevistas iniciales
Anamnesis y examen fsico.
Hematimetra y pruebas de funcin heptica.
Estudio de funciones preexistentes.
Rx de Tx.
Reaccin de Mantoux tiene que ser menor o igual de 5-6. Es positivo en
inmunodeprimidos.
Conteo de linfocitos TCD4 por citometra de flujo.
Carga plasmtica viral.
Evaluacun social y psicolgica.

3 formas ms frecuentes de presentacin del Sindrome retroviral agudo

MEE a LCR claro igual a una MEE viral. Sospecharla ante toda persona joven con
cualquier conducta de riesgo, hay que pedir antigenemia p24.
Cuadro gripal fiebre, cefalea, odinofagia, muy postrante. Pedir antigenemia p24.
Mononucleosis.
Seguimiento del paciente
Se inicia el tratamiento antiretroviral cuando el paciente tiene ms de 100.000 copias por
ml de sangre y menos de 350 CD4.
ms de 350 CD4 se controlan.
Conteo de LT CD4 50-100/ ml.
Mantener terapia antiretroviral.
Control mdico mensual.
Profilaxis p/MAI
Inmunoestimulantes IL duplica los CD4 desde su valor basal, el efecto dura 1 ao.
Consejera y apoyo psicolgico y social.

Pacientes sintomticos
Asistencia ambulatoria u hospitalaria.
Profilaxis secundaria de las intercurrencias.

238
 Esquemas antiretrovirales alternativos.
Cuidados paliativos.
Prevencin de la enfermedad consuntiva.
Inmunizacin antineumoccica, antihepatitis B y anti influenza.

Enfermedades que anuncian SIDA

Dermatitis seborreica.
Onicomicosis mltiple que empieza en la raz ungueal en vez de empezar por el borde
libre.
Molusco contagioso.
Candidiasis pseudomembranosa
Herpes Zoster que se escapa de la metmera (dos episidios en menos de un ao. Cuidado)
Infecciones bacterianas del tracto respiratorio en el Sida
Frecuencia 30-50% de los HIV infectados.
Ocurrencia elevada desde etapas tempranas de inmunodeficiencia LT CD4 <500/mm3
2 o ms episodios de neumnona en un ao definen sida.
Factores predisponentes drogadiccin endovenosa, desregulacin de la inmunidad.
Alta frecuencia de bacteriemia.

Etiologa de las enfermedades respiratorias en el Sida

Bacterianas
S. penumoniae ms comn +3 episodios ao
o H. influenzae.
o S. Aureus ms en DIV. cavitacion
o B. catarralis.
o Pseudomonas complicacin, sobreinfeccin.
Rodococcus equi Gram +
Destruccin pulmonar con mltiples cavidades, tmb Abscesos.
Relacin con los equinos.
Presentacin trpida con infiltrados intersticiales.
El tto se hace con vancomicina ms Rifampicina por va EV durante 6
semanas, ms 6 meses de sulfas por va oral.
Puede recurrir.
Nocardia cocobacilo gram +
Ingresapor piel, hace una linfangitis.se confunde con el BAAR
Neumonas destructivas en lbulo superior.
Forma aguda, cavitacin ms infiltrados apicales.
lesiones cutneas ndulos palpables.
Responde a sulfas ms rifampicina
En el HIV se disemina bilateralmente sin patrn Rx tpico.
Imgenes cavitarias: Nocardia, Rodococcus, S aureus.
o M. tuberculosis (marcador de enfermedad), otras micobacterias.
Virales CMV, HSV, EBV, VSR, Adenovirus.
Micticas
o Cndida muy poco frecuente.

239
Histoplasma capsulatum. Aparece con menos de250 CD4,zona endemica en la pampa humeda
BSas, pampa y entrerios santa fe y cordoba. ESTA en el suelo., se inhalaBronconeumonia
similar a TBC.
Disemina a Pulmon piel snc.DAlesiones polimorfas.:eritematosas,papulosas,ulcerrativas,
vesiculares.
TTO anfotericina+ fluconazol. 45dias.

Criptococo neoformans afecta al SNC.

ME a LCR claro, linfocitosis CEFALEA muy importante, de 15 a 20 dias SUBAGUDA: sin
fotofobia y sin signos meningeos.
En PIEL VESICULAS TRANSPARENTES, con el centro umbilicado.
El Diagnostico se hace con extraccin de LCR y tincioncon tinta china y tmb toma de las
lesiones en piel.
TRATAMIENTO Antitermicos+gc+ANF B
Si tiene muy buen sistema inmune hace el criptococoma

Aspergillus afecta pulmones enfermos. Aspergilioma. En badajo de campana. pedir

lactomanano.
o Coccidoides inmitis.
o Blastomyces dermatides.

Pneumocitis jiroveci
Es un hongo. Hace una neumonitis, dao alveolar, infiltrado inflamatoirio con exudado
alveolar anoxia
Ocasiona insuficiencia respiratoria.
Se transmite de persona a persona.
Ac + a los 5 aos > 80-90%.
Se presenta en pacientes con CD4 < 200.
Produce una alteracin en los fosfolpidos del surfactante y el
intercambio gaseoso ocasiona disnea e hipoxia.
Exudado alveolar eosinfilo.
Infiltrado intersticial.
Proliferacin de neumocitos tipo II.
Clnica disnea progresiva, tos seca, fiebre.
Diagnstico Esputo, esputo inducido, lavado broncoalveolar, biopsia.
Tratamiento
TMP/SMX 15-20 mg/Kg/da por 21 dias + ms prednisona si la
po2 cae por debajo de 60
Alternativa Pentamidina + Prednisona; Dapsona 100 mg/
da; Clindamicina + Primaquina.

Se hace profilaxis con TMP ante:

1- prevencion de infeccion
2- Prevencion de enfermedad
3- prevencion de recucrrencia <200 CD4, fiebre o candidiasisi orofaringea. X2 semanas

Parasitarias
o Strongiloides stercoralis.

240
Toxoplasma gondi: da neumonitis intersticial, es infrecuente en pulmn pero frecuente en SNC,
como granuloma en el cerebro. Imagen anular con refuerzo periferico. En el
inmunodeprimido da MULTIPLES LEIONES granulomatosas de diferente tamao. De
ubicacin CORTICAL o SUBCORTICAL
o Se manifiesta en el SNC como: fiebre ,cefalea, ALTERACIONES
MOTORAS; CUDRANTANOPSIAS (ceguera)
o Tratamiento pirimetamina+sulfa+ GC 1 mes
o Dejarele Profilaxis con TMP por 3 semanas
o Criptosporidium. Diarrea cronica.

Otras entidades
o Neumona intersticial linfocitaria.
o Neumonitis intersticial inespecfica.
o Bronquitis obliterante.
o Hipertensin pulmonar primaria.
o Hemorragia pulmonar.
o SDRA.

Bronco o neumona
Hemocultivo
Esputo LBA. muestra representativa debe contener ms de 25 leucocitos por campo.
BAAR

Neumona bacteriana
Diagntico leucocitos PMN, condensacin en Rx, hemocultivo, tincin de Gram,
cultivo y esputo.
Tratamiento emprico inicial cefalosporinas de 3 G (ceftriaxona) ms AMG (hay alta
frecuencia de neumococo resistente a penicilina).

Profilaxis
TMP/SMX aumenta la posibilidad de neumona por bacilos gram negativos. Si tiene
menos de 200 CD4 por mm de sangre.
Vacuna 23 valente con poliscaridos de neumococo.
Vacuna anti Hib y gammaglobulina en nios.
Prevencin de la recurrencia con TMP/SMX.

TBC y SIDA
Tiende a presentarse desde etapas tempranas de la inmunodeficiencia (< 350 LT CD4).
La presentacin vara segn el status inmunitario desde formas clsicas hasta las
atpicas.
El 57-72% presentan formas extrapulmonares, ganglionares, miliares, neurolgicas
(meningitis y tuberculomas), de piel y partes blandas, genitourinarias, medulares,
hepatoesplnicas, hematgenas.
Las formas pulmonares se reconocen como indicadoras de estado IV a partir de 1994 en
Europa y en 1996 en Argentina.
Meningitis de presentacin subaguda y compromiso de los pares craneanos.
Hepatoesplnicas sindrome de diseminacin.
Clnica de la TBC pulmonar alta frecuencia de formas atpicas: diseminadas,
intersticiales (simil PCP), con predominio en los lbulos basales y Rx de Tx normal.

241
 Los infiltrados raramente muestran cavitacin.
La poblacin bacilar puede ser elevada en pacientes severamente inmunodeprimidos.
Un 40% de las formas pulmonares se asocian con extrapulmonares, sobre todo pleurales
y ganglionares.
Es muy frecuente el derrame pleural acompaante uni o bilateral.

TBC Transmisin nosocomial

Aislamiento respiratorio
Habitacin individual con la puerta cerrada.
Ingresar con barbijo de alta seguridad.
Uso de mscara durante los traslados. Evitar las nebulizaciones.
Renovar el aire de la habitacin 6-10 veces por hora, con extractores de aire o filtros
HEPA.
Tambin puede usarse luz U.V
Esto se hace a todo paciente sintomtico respiratorio tose por ms de 21 das, con o sin fiebre
y con disnea.
Es necesario en la TBC activa, ante la sospecha de TBC, ante HIV con Rx anormal, se debe
mantener hasta obtener 3 esputos negativos.

Infecciones neurolgicas en el Sida

El virus llega al SNC dentro delos CD4 o macrofagos. Las neuronas las ataca indirectamente
alterando las celulas de la glia (bombas y demas proteinas)

Daos por el propio virus: Complejo demencia hiv (atrofia cerebral)

ME a liquido cefalorraquideo claro (en agudo) S. Guillen barre.

Infecciones oportunistas TBC menngea, criptococosis, toxoplasmosis.

Neoplasias.Linfoma primario del SNC. Linea media

Encefalitis virales
Etiologa CMV, HSV, HZV, HIV.
Forma de comienzo
o Abrupto CMV, HSV.
o Solapado HIV, HZV.
Clnica signos de foco.
Diagnstico
o LCR pleocitosis linfocitaria e hiperproteinorraquia.
o TAC y RMN inespecficas.
o Fondo de ojo CMV pizza de mozzarela y tomate no respeta los vasos.
Ante sospecha iniciar tto emprico
Tratamiento Ganciclovir o Aciclovir a dosis altas.
Enfermedades neurolgicas de evolucin aguda asociadas al sida
MEE bacteriana aguda.
MEE asptica HIV LCR claro.
Encefalitis por T. gondi LCR claro.
MEE por criptococo.

242
 MEE por M tuberculosis.
MEE virales.
ACV, AIT.

Toxoplasmosis del SNC en el sida

Incidencia variable, aunque prevalece en el SNC.
20-40% HIV + Tg desarrollarn enfermedad del SNC.
Puede ser la 1 manifestacin clnica de sida MARCADORA (areas de alta prevalencia
de infeccin).
Se presenta como una encefalitis con mltiples focos. Subcorticales-corticales.
Puede dar signos de foco motor.Atreaciones motoras.cudrantanopsias
Diagnstico
o TAC con doble contraste en general hay mltiples lesiones. Con halo
contraste-
o Ac sricos + mayores al 95%.
o LCR: hiperproteinorraquia
o Biopsia estereo-atxica.
Tratamiento Primetamina 100-200 mg/da, luego 50-75 mg/da + Sulfadiacina 50-100
mg/kg/da +corticoides 30 dias.
Hacer profilaxis de recaida con TMS. por semanas

Criptococosis del SNC

Levadura brotante.
Causa del 6-10% de las Infecciones oportunistas en el SIDA.
Es recurrente.
La incidencia aumenta con LT CD4 < 100/mm.
Inicio agudo o subagudo.
Clnica cefalea, en bincha.sinfotobia. febrcula, HTE, convulsiones. ME
LESIONES EN PIEL, vesiculos umbilicadas.
Diagnstico Tincin con tinta china y cultivo de LCR
Factores de mal pronstico alteraciones cognitivas y visuales, hiponatremia, tinta
china positiva, presin de apertura mayor a 40 cm, clulas en LCR < 20/mm, edad < 35
aos.
Tratamiento Anfotericina B 0,5-0,7 mg/ Kg/da hasta 1,5-2 g po dosis, o fluconazol
400-800 mg/da por 8 a 10 semanas. Mantenimiento con fluconazol 200-400 mg por da.
Se debe pedir hemocultivos porque se disemina y puede encontrarse en prstata, mdula
sea, ganglios, piel (a veces antes que el sindrome menngeo) son vesculas perladas
pequeas y umbilicadas, se pueden punzar y aspirar el lquido.

ME bacteriana aguda
Frecuencia 1%.
Etiologa neumococo, meningococo, listeria monocitogenes, bartonella hanselare.
La presentacin clnica no difiere de un paciente no HIV.
Diagnstico LCR (citofsicoquimico, tincin de gram, cultivo, pruebas rpidas, tinta
china) y hemocultivos.

Tuberculosis del SNC en el sida

243
 Frecuencia 0,5-1%.
A diferencia de la tbc en personas sin hiv( predomina en chicos menores de15 aos)
Mortalidad > 65%
Clinica Subaguda. Signos menngeos 80%, cefalea 60%, convulsiones, paresia de los
pares craneanos 25%
Diagnstico
o LCR (Ziel Neelsen y cultivo), PCR. El cultivo tarda entre 30 a 45 das.
o TAC anormal con alteraciones basales, hidrocefalia y tuberculomas (25-65%).
Tratamiento H, R, Z, E (4 drogas los 2 primeros meses y luego Isoniacida y
rifampicina por 9 meses ms) + corticoides si hay confusin o letargo.

Leucoencefalopata multifocal progresiva cuadro similar a un AVC, dficit motor y

sensitivo. Asociado a la infeccion con virus JC. Lesiona los ncleos de la base y la sustancia
blanca, provoca desmielinizacin, puede ser uni o bilateral.Requieretratamiento antiretroviral
urgente.

Linfoma primario de cerebro

tumor primario del SNC.
nico y central (linea media) deforma ventriculos no muestra refuerzo del contraste.
Evoluciona muy rpidamente y ocasiona importantes dolores.
Tratamiento radioterapia y corticoides.CITOSTATICOS y tratamiento antiretroviral

Encefalopata por HIV

Miocardiopata por HIV

Enfermedades dermatolgicas asociadas al HIV

Sarcoma de Kaposi
o Tumor vascular.
o lesion de color vinoso, mltiple, sobreelevada.
o Realizar TAC, ecografias, broncoscopios, ya que las lesiones que se ven en piel,
tmb estan en otros organos.
o tambin compromete a las mucosas.
o Menor nmero de lesiones ms favorable.
o Son muy consistentes y duras pero de aspecto frgil.
o pueden tener una sola localizacin, por ejemplo en la conjuntiva.
o Hacer biopsia y derivar al oncologo.

En relacion al virus Herpes 8 Causa sarcoma de Kaposi, especialmente en

homosexuales.

244
 Histoplasmosis pulmonar Es endmico en Argentina.
o afecta a inmunodeprimidos.
o se disemina por la piel, puede aparecer como mculas, paplas, ampollas que se
rompen y dejan lceras, se acompaa de importante edema.
o La histoplasmosis diseminada no tiene un patrn tpico. Puede producir ME,
tambin puede afectar el hgado.
o Toma de muestra levantar la costra y mandarla a analizar, hacer hisopado
debajo de la costra.
o Tratamiento Anfotericina B hasta 2 g, luego Itraconazol.
Nocardia BAAR.
o Se encuentra en la tierra.
o ingresa por traumatismos.
o los ndulos aparecen como siguiendo un trayecto hacia la axila. Linfangitis-
o En piel produce linfangitis, los ndulos se abren y drenan un material
seropurulento (all hay nocardias).
o Unica forma de hacer el diagnstico de infecciones de piel en un HIV biopsia.
o Tratamiento TMP/SMX.+ rifampicina
Escabiosis en pacientes con sida se la llama zarna maligna o noruega.
o muy resistente al tratamiento.
o En los pacientes inmunocompetentes la zarna se presenta en los pliegues, en
cambio en el HIV en los miembros inferiores.
o sumamente contagiosa aislamiento de contacto.
Candidiasis orofarngea 200 mg de fluconazol el 1 da y luego por 14 das.
C. pseudomembranosa si saco las membranas sangra.
Queilitis angular por candida enfermedad marcadora B de progresin.
Cndida en uas Sndrome de uas blancas
o reas blancas, negruscas y pardas en uas de pies y manos.
o Dolorosa. AFECTA LA RAIZ.
o marcadora de progresin.
o muy difcil de tratar, se usa Itraconazol, retrograda con el tratamiento
antiretroviral.
Tumor no Hodgkin abierto a partir de ganglios.
Herpes Zoster
o Permanece en los ganglios sensitivos toda la vida.
o aparece como vesculas (aqu est el virus) en forma de racimo, en un rea de
hipersensibilidad no hay que tocarlas.
o El paciente se debe lavar con agua y jabn blanco, no frotarse.
o Tratamiento
Aciclovir 2900 mg por da durante 1 semana + complejo vitamina B. hasta
el 3 dia.
Tambin analgsicos muy doloroso.
o Puede afectar los ojos y provocar cegueraOftalmico.zona lumbar, dorsal y
facial, (Ramsay Hunt)
Psoriasis
o en HIV es ms descamativa, aparece eritema y necrosis muy importante, la piel
se cae en colgajos.

245
 o Diferenciar de la dermatitis seborreica.
o Tratamiento 3 ciclos con Metotrexate y antiretrovirales.

Agentes Causales de Diarrea

Bacterias Virus Hogos Parasitos

E coli Adenovirus Histoplasma G. lambia
entrico capsulatum
Salmonella CMV Blastocistis
hominis
Shigella Herpes Entoamoeba
Simplex
Campilobacter Criptosporidios
Micobacterium Isospora belli
avium
Microsporidios

Terapia Antiretroviral en Adultos

El propsito de esta consiste en alcanzar la mayor supresin de la replicacin viral por tanto
tiempo como sea posible. El objetivo es frenar la multiplicacin del virus.

OBJETIVOS:
1-No dejar que el virus se replique.
2-Que los linfocitos no mueran.

METAS:
Supresin mxima y duradera de la carga viral.
Restauracin y preservacin de la funcin inmune.
Mejora de la calidad de vida.
Reduccin de las morbi-mortalidad asociadas al HIV.

Bases del tratamiento antiretroviral

La replicacin continua del HIV provoca dao tisular y progresin a sida.
El nivel plasmtico ARN-HIV (carga viral) indica la magnitud de la replicacin viral.
Las decisiones acerca del tto deben individualizarse segn el nivel de riesgo
determinado por la carga viral y conteo de LTCD4.
Se necesitan < 350 CD4 y ms de 100.000 copias por ml para empezar el tto.

INDICACION DE INICIO DE TRATAMIENTO

1-Post exposicin.
2-S. Agudo de infeccion
3-Infeccion reciente <6meses.
4-Enf. Sintomatica (muchos sntomas B)
5-Enf. Asintomatica
CD4 <350
Carga viral >33.000 copias de ADN
Carga viral >55.000 copias de ARN actualmente se habla de >100.000 copias

Una vez iniciado el tratamiento no debe suspenderse NUNCA.resistencia

246
 La manera ms efectiva de obtener una supresin persistente de la replicacin del HIV-1
es la iniciacin simultnea de una asociacin de drogas ARV.
Cada una de los ARV de un regimen combinado debe ser usada de acuerdo a una
posologa ptima en dosis plenas.
La disponibilidad de drogas ARV es limitada y se ha documentado resistencia.
Cualquier cambio en el esquema teraputico disminuye las posibles opciones futuras.
La mujer debe recibir tto aunque est embarazda inicio 14 con AZT; lo mismo nios y
adolescentes.
Las personas infectadas con carga viral indetectable son infectivas, dado que la carga
viral no es igual en todos los fluidos, tiene un valor en sangre, otro en semen, y otro en
LCR.

Problemas de los regmenes actuales de ARV

Elevada complejidad. Polifarmacia.
Problemas de adherencia al tto.
Toxicidad a corto y largo plazo.
Trastornos de la calidad de vida.
Resistencia cruzada con otras drogas.
Limitacin de opciones para cambios.
Interacciones con otros frmacos.
Limitacin de otras terapias.

GRUPOS FARMACOLOGICOS

1- Inhibidores de la RT a-Nucleosidos (Zidovudina AZT- Lamivudina 3TC-Stavudina)

b- No nucleosidos (Efavirenz- Nevirapina)

2- Inhibidores de la proteasa (Indinavir- Ritonavir)

3- Inhibidores de la fusion en investigacion.

Lipodistrofia relacionada a los inhibidores de las proteasa Alteral el perfil lipidico los IP
Afecta al 6-64% de los pacientes entre el 2 y 12 mes de iniciado el tto.
Abdomen de proteasa, giba de bufalo, disminucin del tejido adiposo en MI y cara.
Hiperlipemia. Insulinorresistencia.
Lopinabir, Indinabir provocan lipodistrofia.

Entre los 45 y 60 das posteriores al inicio del tto la carga viral debe haber disminuido 1
logaritmo y medio o 2:

100.000 copias por ml 5 log de 10

1000 copias por ml 3 log de 10
3 meses despus indetectable
3 meses despus hacer CD4. La recomposicin inmune se logra en 1 ao o ao y medio.

Tratamiento combinado
AZT, 3TC (Lamivudina) y D4T (Stavudina).
Efectos adeversos Lipodistrofia, hipercolesterolemia

247
Todos los inhibidores de las proteasa aumentan los factores de riesgo cardiovasculares.

El primer regimen ARV debe ser siempre el ms potente, este debe ser adaptado a las
necesidades y expectativas del paciente. No debe comenzar hasta que el paciente no est
listo para l, dado que si lo abandona facilita la resistencia.

ARV como mnimo 3 asociaciones

AZT+ ddI+Inh de proteasa.
AZT+3TC+Inh de proteasa.
D4T+3TC+Inh de proteasa.

Tratamiento ARV alternativo

Efavirenz+ 2 INTR.
Efavirenz+ Nelfinavir+ 1INTR+AZT+ddI+Nevirapina.
Nevirapina+2NTR.
Acabavir.

Vacunas recomendadas para personas viviendo con HIV

Vacunar en etapas tempranas.
Respuesta inmunolgica subptima.

Manejo de la gestante viviendo con HIV

Situaciones posibles

1-Mujer viviendo con HIV (Tratada) que queda embarazada

Se OPTIMIZA el tratamiento.se incluye ZDV si no estaba en el esquema. Se retiran los que
sean teratogenicos

2-Gestante con diagnstico de infeccin por HIV durante el embarazo.

Se inicia tratamiento, debe incluirse ZDV + 3TC + NVP Apartir dela semana 14. Con el
tratamiento el riesgo de einfeccion al rn escercano a 0%.

3-Gestante con diagnstico de HIV al trmino del embarazo o parto.

1-Madre: ZDV (ev) 3TC y unica dosis de NVP. PARTO. Luego continua con ZDV y 3TC una
semana post parto 1 comprimido cada 12hs.
2-Al RN se le administra: NVP en unica dosis 2mg/kg
-ZDV 2mg/kg/dia cada 6 hs por 6 semanas.
-3TC 2mg/k/dia cada 12 hs durante una 1 semana

4-Gestante con diagnstico de infeccin por HIV durante el parto.

Idem anterior al NIO

Prevencin de la transmisin vertical del HIV

AZT
o 300 mg cada 12 hs a partir de las 14 semanas de gestacin.
o 2 mg/Kg la primera hora del trabajo de parto EV.
o 1 mg/Kg/hora hasta que nazca el beb.
AZT RN 2 mg/kg cada 6 hs por VO a partir de las 8 hs de vida y durante 6 semanas.

248
 Leucovorina o Ac folnico como suplemento, a las 4 semanas de vida se indica TMS a
150 mg/ m hasta que se defina la situacin (para prevencin de enfermedades
oportunistas) se da 3 das a la semana.
Si el beb est infectado seguir con TMS hasta el ao (independientemente de los CD4).
Luego de las 6 semanas cuando termina con el tratamiento de AZT, al ino, comenzar a
con TMP SMX,y dejarlo como quimioprofilaxis para P.jirovecii.

A- Diagnstico en nio menor de 18 meses

HASTA el MES 18 utilizar metodos DIRECTOS. Los serologicos no sirven por el pasaje
de Ig materna. Excuir sangre del cordon.

Ag p24 (antigenemia)
PCR (ADN proviral HIV-1).

Hacer 3 determinaciones: 30 dias 4-6 semanas 4-6 meses

El mejor momento para pedir una PCR es luego el 1 mes (1 determinacin), 2 determinacin al
3 o 4 mes y la 3 determinacin antes del 6 mes de vida.

Solicitar serologa para Ig M (para infeccin aguda), Ig G, para CMV, pruebas de tamizaje
para hepatitis B (Ag de superficie y Ac anticore) y para hepatitis C.
Solicitar VDRL.
Hemograma, funcin renal y heptica.
Ecografa hepatoesplnica y cerebral.
Evaluacin cardiolgica.
Fondo de ojo.
Consulta nutricionista.

B- Diagnstico en nio mayor de 18 meses (como adulto)

ELISA inicial reactivo repetir Elisa a las 2 semanas, si da reactivo hacer WB si es
positivo cofirmar infeccin.
Elisa inicial no reactivo repetirlo en 3 meses, repetirlo en 6 meses y desacartar.
infeccin.

SIDA PEDITRICO
Segn cuando se infecto el bebe diferente progresin (gestacion/parto)
Las enfermedades oportunistas son diferentes a las del adulto.

Clinica: la evolucion sera

1-PROGRESOR rapido: cuando la infeccion se produjo en la gestacion:

ADN+ en las 48 hs de vida. Alta carga viral. Signos tempranos de infecciones oportunistas

2-PROGRESOR lento: se infecto en el parto. Lenta progresion clinica, 1eros aos

asintomaticos, CV < a 100.000,

1- N- asintomtico

249
2- Sntomas A:
Retraso madurativo. Retraso pondoestatural
Linfoadenopatas generalizadas.
Hepatoesplenomegalia.
Sindrome febril prolongado.
Herpes zoster recurrente.
Sinusitis,otitis recurrentes
Hipertrofia parotdea crnica.
Dermatitis seborreica severa recurrente

3-Sintomas B: (o no A no)
1-Infecciones bacterianas recurrentes.
2-Diarrea crnica ms de 14 das.
3-Candidiasis orofarngea persistente.

4- Sntomas C
Cualquier enfermedadmarcodara de sida excepto Neumona Interticial linfoidea asociada a
parotiditis bilateral, es una de las causas de muerte.
Se le suman NIO: retinitis por CMV, leiomiosarcoma,linfomas.

Categora inmune segn edad

N de CD4mm RN- 10 meses 1-5 aos 6-12 aos

(%CD4)
Sin Mayor o = a 1500 Mayor o = a 1000 Mayor o = a 500
inmunosupresin (25%) (25%)

Inmunosupresin 750-1499 500-999 200-499

moderada (15-24%) (15-24%)

Inmunosupresin Menor de 750 Menor de 500 Menor de 200

grave (15) (15%)

EJEMPLO nio de 4 aos- ESTADIFICACION

CLINICA N A B C
CD4
>1000 N1 A1 B1 C1
1000-500 N2 A2 B2 C2
<500 N3 A3 B3 C3

Distintas formas clnicas

Progresores rpidos 15-20%.
Progresores lentos 70-80%.
Asintomticos 5% hasta los 12 o 15 aos.
Se debe interrogar sobre los antecedentes en los padres y en los nios (transfusiones, abuso).

Alteraciones clinicas:
Neurologicas (cerebritis, atrofia cerebral)

250
Recurrentes: Respiratorias altas y bajas sinusitis, otitis, sepsis virales.paperas
Oportunistas: Retinitis necrotizante por CMV. Neumonas
Tumores, alteracin pondo estatural.

Calendario de vacunacin en nios viviendo con HIV

Nacimiento Hepatitis B- (BCG VER)

2 meses HVB, DPT/DpaT Hib, VPI (Salk)

4 meses DPT/DpaT Hib, VPI (Salk)

6 meses HVB, DPT/DpaT Hib, VPI (Salk)

7 meses Antigripal

12 meses Triple viral

Antivaricela
13 meses Triple viral

15 meses DPT/DpaT Hib, VPI (Salk), antivaricela

24 meses Neumococica 23 valente

4-6 aos DPT/DpaT Hib, VPI (Salk)

14-16 aos DT

El tratamiento es siempre en menores de 1 ao. Dejar los IP para mas adelante.

Hacer profilaxis para TBC, con ISO +vit B6 Y contra P.jirovecii. Con TMP

Bioseguridad en HIV. Exposicin ocupacional al HIV

Conjunto de medidas preventivas destinadas a proteger la salud de los trabajadores frente a
riesgos determinados por la manipulacin de agentes biolgicos (o qumicos) en las reas de
trabajo y evitar la contaminacin ambiental y extensin del problema a otros.
Las normas son de aplicacin universal, es decir con todos los pacientes.

Precauciones para procedimientos invasivos

Uso de guantes, barbijo, protectores oculares y delantales impermeables.
En los partos hay que mantener las precauciones mientras dure la manipulacin de la
placenta, y en caso del RN hasta que se hallan eliminado todos los restos de sangre.
Extremar los cuidados para mantener la mejor tcnica operatoria y evitar contacto mano a
mano.
Si un guante se rompe debe reemplazarse de inmediato.
Con el material ya usado utilizar decontaminacin.
La mayor cantidad de accidentes ocurren en la habitacin del paciente, en el quirfano,
en la guardia y en UTI.

Exposicin ocupacional al HIV

251
 La exposicin ocupacional es una lesin percutnea o contacto con mucosa o piel no
intacta.
Vas de exposicin
o Lesiones percutneas puncin de la piel con agujas contaminadas, laceracin
con objetos cortantes.
o Exposicin de membranas mucosas.
o Exposicin de la piel no intacta.

Fuente de exposicin todo tipo de fluido corporal desde sangre hasta exudado inflamatorio y
tejidos.

El riesgo de la infeccin luego del accidente percutneo se asocia a 3 factores

cantidad de sangre.
inculo viral.
uso de AZT post exposicin.
Elriesgo por accidente crtopunsante con aguja hueca es de 0,3%. Salpicadura a mucosa
0,09

Magnitud de los riesgos

Riesgo mayor gran volumen de sangre y gran inculo viral.
o Inyeccin profunda con aguja hueca de dimetro mayor previamente colocada en
arteria o vena de paciente con HIV positivo (sintomtico o con sindrome
retroviral agudo).
Riesgo intermedio gran volumen de sangre o gran inculo viral o contacto
prolongado de mucosas o piel cuya integridad se encuentra visiblemente comprometido
con sangre o secreciones genitales, LCR, liquido amnitico.
Riesgo mnimo ninguno de los previos. Injuria con aguja slida sin sangre
proveniente de paciente asintomtico con infeccin HIV.
Esto se superpone al paciente si era asintomtico, sintomatico o con infeccion aguda.

Manejo de la exposicin ocupacional al HIV

1-Medidas inmediatas
o En una lesin punzo cortante hay que inducir el sangrado de la herida, lavar la
herida con agua y jabn o solucin desinfectante con actividad comprobada para
HIV, durante 10 minutos. Eliminar cualquier tipo de cuerpo extrao de la herida.
o Si se contamina la piel no intacta se debe lavar con agua y jabn o solucin
desinfectante con actividad comprobada durante 10 min y desinfectar la piel.
o Si se contamina una mucosa, hay que irrigar abundante agua o solucin
fisiolgica por 10-15 min.
2-Comunicacin del accidente.al inmediatamente superior.
3-Evaluacin del caso fuente.
4-Seguimiento, estudios serolgicos y asesoramiento.
5-Tratamiento
o iniciar en menos de 1 hora y dura 4 semanas. 1 MES si el caso fuente es se
suspende.
o Se usa un regimen bsico de 2 drogas (inh nuclesidos) Zidovudina 200 mg cada
8 hs o 300 mg cada 12 hs+ Lamivudina 150 mg cada 12 hs, o
Lamivudina+Stavudina 40 mg cada 12 hs. En los regmenes ampliados se
agrega una 3 droga. IP ritonavir.

252
Jams debe asociarse AZT con D4T STAVUDINA
Hepatitis B

Fuente no vacunada Ig G anti HBV + vacuna

No respondi a la vacuna Ig G anti HBV + vacuna

Hepatitis C
No existe profilaxis efectiva conocida.
La recomendacin es la evaluacin de la fuente y del expuesto.
Dosar anti HVC + TGP y TGO, repetirlo en 4 a 6 semanas.
ARN de HVC en 4 a 6 semanas si es accesible.
Confirmar infeccin por HVC con inmunoblot.

PARASITOSIS
INTESTINALES

253
PARASITOSIS INTESTINALES
Son aquellas enfermedades producidas por parsitos que se localizan a lo largo del intestino
delgado y el colon.

Caractersticas de las parasitosis intestinales:

Sintomatologa polimorfa
Sin signos y sntomas patonogmnicos.
Tendencia a la cronicidad.
Alternancia de episodios agudos y silencios sintomatolgicos.
Sntomas generales, digestivos, psquicos y alrgicos.

Clasificacin:

Arquizoa: 1. Microspora: a. Microsporidium

b.Nosema
c. Enterocitozoon

2.Mastigophora: a. Giardia

3. Rhizospodarios: a. Entoameba

Protozoa: 1. Ciliphora: a. Balantidium

2. Apicomplexa: a. Criptosporidium

b.Isospora

Metazoos: 1. Platelmintos: a. Cestodos: Tenias: saginata y solium

Himenolepsis
Diphilobotrium

254
 b.Trematodos: a. Fashiola
b. Shistosoma

2. Nematodos: a. Ascaris
b. Oxuriasis

Giardosis: Infeccin causada por un arquizoo fragmentado, Giardia lamblia, predominante en

los nios y caracterizada por cuadros gastrointestinales agudos y crnicos, pudiendo llegar al
sndrome de malaabsorcin.

Epidemiologa: Distribucin universal. Es la parasitosis ms frecuente del mundo en los

menores de 12 aos.
Reservorio: hombre y otros mamferos
Fuente de infeccin: agua contaminada con quistes.
Vas de contagio: oral, fecal-oral.

Ciclo biolgico: quiste, trofozoto (estmago), quiste (duodeno, yeyuno), heces, medio
ambiente, reinfeccin.

Patogenia: Giardia tapiza la mucosa intestinal, provocando atrofia de las vellosidades

intestinales que causa sndrome de malabsorcin.
Clnica: Presencia de sntomas segn la carga parasitaria.
Naseas, vmitos, dolor abdominal, anorexia, meteorismo, diarrea acuosa (fase aguda).
Diarrea esteatorreica ( 5 o ms deposiciones por da), disentera y anorexia.

Diagnstico: Coproparasitolgico: quistes y trofozotos.

Tratamiento: Furazolidona 100 mg cada 6 hs. Va oral durante 7 das.

Metronidazol

Criptosporidios

Infeccin causada por protozooz del gnero crytosporidium que afecta al aparato digestivo y
respiratorio del hombre y animales.

Epidemiologa: distribucin universal

Agente etiolgico: Cryptosporidium muris y parvus.
Reservorio: hombre, ganado bovino, perros, gatos y aves.
Fuente de infeccin: agua y alimentos contaminados con ooquistes.
Vas de contagio: oral y respiratoria.

Es una importante causa de diarrea en el paciente con SIDA.

Es muy resistente a las variaciones climticas y a los desinfectantes.

Ciclo biolgico: ooquiste con esporozotos, intestino delgado, ooquistes con esporozotos,
heces.
255
 Patogenia: Coloniza todo el tracto digestivo desde la faringe hasta el recto.
Su hbitat principal es el yeyuno y la va biliar. La colonizacin del enterocito produce
diarrea secretora de importante magnitud (moco y agua), desde 3 a 10 deposiciones por da.
Clnica: Anorexia, nuseas, vmitos, fiebre. Diarrea lquida profusa y ftida ( 6 a 24
deposiciones por da). Deshidratacin y dolor abdominal difuso. No se autolimita en
pacientes inmunodeprimidos.
Puede diseminar a pulmn, va biliar (colecistitis alitisica)

Diagnstico: Examen coproparasitolgico: Observacin directa con tincin de Kinyoun

( esta tincin tambin para Citomegalovirus).
Inmunofluorescencia Directa.

Tratamiento: Azitromicina 1200 mg por da va oral durante 3 semanas.

Paranomicina 500 mg ( no se consigue) cada 8 hs. durante 10 das.
Profilaxis: Consumir agua potable, evitar la contaminacin de alimentos, evitar la
transmisin de persona a persona en centros hospitalarios.

Amebiosis

Infeccin intestinal y extraintestinal causada por Entoameba histolytica.

Epidemiologa: distribucin universal, prevalece en regiones tropicales y subtropicales. Su

prevalencia depende de variables socioeconmicas y de saneamiento ambiental.
Fuente de infeccin: agua y alimentos contaminados con quistes.
Va de contagio: oral
Reservorio: hombre (nico hospedador)
Ciclo biolgico: presenta 2 formas: trofozoto en intestino y quiste tetranucleado, el cual en
el medio ambiente constituye la forma infectante.
Patogenia: Ingresan los quistes, se transforman en trofozotos en el intestino delgado,
penetran en la mucosa del intestino delgado y del grueso, dan necrosis y ulceracin
( hemorragia, perforacin, ameboma, diseminacin a hgado, peritoneo, pulmn y cerebro),
fibrosis.
Clnica: 1. Portador
2. Amebiasis intestinal: rectocolitis, colitis fulminante, diarrea, apendicitis.
3. Amebiasis extraintestinal: A. Heptica: hepatomegalia + fiebre+ dolor.
A. peritoneal.

Diagnstico:
Coproparasitolgico en frersco: quiste tetranucleado.
Serologa: IFI, ELISA, HAI.
Endoscopa ecografica heptica (puncin del abceso)

Tratamiento: Metronidazol 750 mg ( 50 mg/kg/ da) cada 8 hs IV, durante 10 das. Para un
abceso heptico durante 4 a 6 semanas.

Profilaxis: Saneamiento ambiental, educacin sanitaria y control de alimentos.

Helmintos:
Platelmintos: Tenias solium y saginata

256
Infeccin causada por Platelmintos cestodos cuyos estadios adultos se desarrollan en el hombre
(husped definitivo) y los estadios larvales o cisticercos se producen en vacunos y cerdos
(huspedes intermediarios) desarrollndose la neurocisticercosis.

Epidemiologa: Distribucin universal. Prevalencia 10:1 en zonas rurales.

Fuente de infeccin: pastos y agua con huevos, carne de vaca o de cerdo con cisticercos viables.
Husped definitivo y accidental: hombre
H. intermediarios: cerdos y vacas.
Ciclo biolgico: pastos o agua con huevos, ingesta por el ganado, cisticercus bovis en msculos
y tejidos. Carne y alimentos contaminados con cisticercos viables ingeridos por el hombre, tenia
adulta en el intestino, huevos eliminados con las heces por medio de las progltides grvidas.
Para T. solium agua o pastos contaminados con huevos ingeridos por los cerdos y por el hombre,
en ste desarrolla la tenia adulta y el cisticercus cellulosae en msculos y tejidos.

Patogenia: 1. Adhesin del esclex a la mucosa intestinal. Fenmenos txicos alrgicos

(toxemia parasitaria).
2. Accin expoliatriz (descenso ponderal)
3. Cisticercosis: larvas en ojo y en SNC. Se comporta como tumores. Efecto mecnico por
desarrollo de las larvas (N de quistes). El paciente tiene sntomas focales (hemiparesia) y
convulsiones.
Cisticercosis: T. solium: neurocisticercosis, ocular, diseminada y mixta

Diagnstico:
Examen coproparasitolgico macro y microscpico.
Serologa: Elisa, IFI: busca Ac anti cisticercus cellulosae.
Laboratorio: eosinofilia en LCR en la neurocisticercosis
Fondo de ojo
TAC y RMN

Tratamiento:
Teniosis: Praziquantel 10 mg por kg, dosis nica por un solo da.
Cisticercosis: Praziquantel 50 mg por kg/da cada 8 hs por va oral durante 30 das. Hay que
seguir al paciente con imgenes, o Albendazol 15 mg/kg/da (nios) VO por 30 das, en adultos
400 mg cada 12 hs por Vo durante 30 das
Prednisona 1 mg/kg por 3 das

Profilaxis:
Correcta coccin de la carne e higiene de los alimentos
Control mdico veterinario de la carne de consumo
Correcta eliminacin de excretas
Crianza higinica de los cerdos.
Diagnstico temprano de la infeccin por Tenia solium y tratamiento inmediato.

Oxiuriasis o Enterobiosis

Infeccin familiar producida por Enterobius vermicularis.

Epidemiologa: Distribucin universal
Fuente de infeccin: huevo larvado.
Va de contagio: oral

257
Reservorio: hombre, prevalencia en nios de edad escolar
Los huevos de enterobius se diseminan en el polvo ambiental, contaminan extensas reas del
hogar y permanecen infectantes durante meses.

Patogenia y Clnica: La parasitacin por Enterobius no produce lesiones macroscpicas en el

intestino.
Prurito anal, nasal, vulvar (vulvitis, colpitis). Irritabilidad, insomnio, bajo rendimiento escolar,
bruxismo.

Diagnstico: Test de Graham-Garusso

Tratamiento: Mebendazol 200 mg nica dosis por va oral, repetir a los 15 das.
Opcional: Albendazol. Se debe tratar a toda la familia.

Ascaridiosis

Geohelmintiasis causada por Ascaris lumbricoides que se localiza en intestino delgado,

permaneciendo en forma asintomtica o produciendo cuadros digestivos con potenciales
complicaciones.
Epidemiologa: Distribucin universal, prevalece en climas templados, clidos y hmedos.
Fuente de infeccin: suelo y alimentos contaminados con huevos larvados.
Va de contagio: oral.
Reservorio: hombre
Ciclo biolgico: huevos embrionados en el suelo, ingresan por va oral y en el intestino delgado
se desenquista la larva que por circulacin portal va al hgado de all al corazn derecho, luego al
pulmn donde permanece por 15 das, luego a la faringe, son nuevamente deglutidos y alcanzan
el intestino delgado (permanecen de 8 a 12 semanas) donde los huevos son eliminados con las
heces.
Patogenia y Clnica: Respuesta inflamatoria toxico alrgica sistmica, neumonitis asmatiforme:
(sdme de Loeffler) con disea.
Atrofia de las vellosidades del intestino delgado: adelgazamiento, anorexia, dolor clico.
Oclusin intestinal: Abdomen Agudo (complicacin)
Colecititis, pancreatitis aguda, abcesos hepticos. Perforacin de vsceras: peritonitis
Bacteriemia y sepsis
Irritabilidad, insomnio, prurito anal.
Eliminacin del Ascaris por los orificios naturales: boca y nariz.

Diagnstico: Examen coproparasitolgico: huevos de Ascaris

Laboratorio: Leucocitosis con eosinofilia.

Tratamiento:
Ascaricidas: Albendazol 400 mg por un da.
Mebendazol 200 mg por 3 das

Tto. para la suboclusin: Furazolidona 100 mg o 10 mg/kg/da durante 3 das consecutivos ms

vaselina.
Citrato de piperazina: 75 mg/kg/da, dos das ms vaselina.

Profilaxis:
Evitar la contaminacin fecal del suelo.
Evitar el riego de vegetales con aguas servidas
Higiene y educacin sanitaria de la poblacin.

258
Al paciente subocludo no se le puede dar jams una droga ascaricida.

Triquinosis

Enfermedad producida por un nematodo del gnero Triquinella spiralis transmitida por
carnivorismo y caracterizada por un sndrome febril, mialgias, signos oculopalpebrales y
eosinofilia elevada.

Epidemiologa: Distribucin universal. Endmica en Latinoamrica.

Fuente de infeccin: carne de cerdo contaminada con quistes larvados.
Va de contagio: oral
H. definitivo: cerdo
H. accidental: hombre
Incubacin: 3 a 30 das.
Ciclo biolgico: el cerdo come la rata, el hombre al cerdo, las larvas van al intestino delgado
luego por sangre a toda la musculatura estriada.
P. de invasin: fiebre, decaimiento, cefalea, edema palpebral bilateral e indoloro, inyeccin
conjuntival, dolor ocular. Dolor abdominal y diarrea.
P. de estado: fiebre+mialgias+sntomas retrooculares+sntomas gastrointestinales+miositis
difusa generalizada.
Diagnstico: Epidemiolgico-Clnico y por Mtodos Auxiliares.
Serologa: IFI, Elisa, Biopsia muscular (Dx de certeza).
Laboratorio: Leucocitosis con eosinofilia (40-70%)
Tratamiento: Albendazol, nios 100 mg cada 12 hs; adultos 200 mg cada 12 hs, Vo durante 7
das.
Tiabendazol o Mebendazol nios: 50 mg/kg/da cada 12 hs, adultos 1500 mg cada 12 hs, VO,
durante 5 das.
Prednisona: 1mg/kg/da durante 3 das, disminucin paulatina en das (cuando el paciente tiene
muchas mialgias)
Profilaxis: Prevencin de la infeccin del cerdo.
Coccin y control de los alimentos.

Estrongiloidosis

Infeccin producida por un nematodo del gnero strongiloides, caracterizado por la produccin
de un cuadro digestivo generalizado de curso crnico.

Distribucin: Universal. Zonas tropicales y subtropicales de Amrica, Asia y Africa.

Fuente de infeccin: suelo contaminado con la larva filariforme.
Va de contagio: cutnea
Reservorio: hombre y perro.
Ciclo biolgico: Larva rabditioide en el suelo se convierte en filariforme (infectante), entre por
la piel de sujetos descalzos, por los vasos venosos y linfticos va al corazn derecho, luego al
pulmn, a la faringe donde son deglutidos y alcanza el intestino delgado, copoulan y el macho
muere y es eliminado con las heces, la hembra pone los huevos en la submucosa, estos caen al
suelo y el ciclo vuelve a empezar.
Infeccin endgena o autoinfeccin
Autoinfeccin exgena o autoexoinfeccin
Hiperinfeccin

259
Patogenia: Rotura del parnquima pulmonar, eosinofilia, hemorragias, enteritis y lcera. Puede
haber una superinfeccin sistmica en inmunocomprometidos.
Clnica:
1. Portador asintomtico
2. Paciente sintomtico
3. Infeccin diseminada masiva
Eritema pruringoso, bronquitis asmatiforme, dolor epigstrico, clico, diarreas, vmitos,
sndrome de malabsorcin. Disnea, hempotisis, dolor abdominal, anemia y shock.
Invasin multiparenquimatosa en inmunocomprometidois.
Diagnstico: Clnico: Disnea+Dolor abdominal+Eosinofilia elevada.
Coproparasitolgico: Larvas rabditioides
Tratamiento: Tiabendazol : nios: 50 mg/kg/da cada 12 hs, adultos: 1500 mg cada 12 hs
durante 2 das.
En la superinfeccin o diseminacin durante 10 das
Albendazol 400 mg por da VO durante 3 das. El tratamiento debe hacerse hasta que
desaparezcan las larvas.

Uncinarias: Geolitiosis

Infeccin intestinal ocasionada por los nematodos Ancilostoma y Necator y que determina una
anemia hipocrnica microctica y sintomatologa intestinal.
Epidemiologa: Regiones tropicales y subtropicales: Asia, Africa y Amrica, En Argentina :
mesopotamia.
Fuente de infeccin: suelo contaminado con huevos.
Va de contagio: cutneo
Reservorio: hombre, perros y gatos.
Ciclo biolgico: suelo contaminado con huevos, larvas rabditioides mutan a filariformes,
ingresan por la piel de sujetos descalzos, van a la circulacin general, al pulmn y a la faringe
donde son deglutidos y pasan al intestino delgado, all se fijan a la mucosa intestinal y succionan
sangre, los huevos son eliminados con las heces.
Patogenia: Infeccin pigena en el sitio de penetracin de las larvas. Neumona, Sdme de
Loeffler, hempotisis, lceras intestinales, hemorragias y enterirtis.
Anemia microctica hipocrmica ferropnica: 0,5 ml de sangre por gusano por da
Infeccin leve: 50 gusanos
Infeccin intensa: 500 gusanos

Clnica: Prurito en el sitio de penetracin, edema y erupcin papular. Bronquitis asmatiforme.

Anemia: palidez cutneo mucosa, astenia, palpitaciones y vrtigo. Dispepsia, naseas,
epigastralgia, geofagia. Detencin de la curva pondoestatural, edema generalizado, ascitis, ICC.

Diagnstico: Examen coproparasitolgico: huevos

Laboratorio: Anemia+Eosinofilia

Tratamiento: Albendazol: nios: 200 mg por da,un solo da; adultos: 400mg nica dosis.
Mebendazol: nios: 100 mg cada 12 hs, adultos: 200 mg cada 12 hs durante 3 das.
Aporte de hierro, acido flico y complejo B.

Profilaxis:
Evitar contaminacin fecal del suelo
Usar calzado
260
 MICOSIS

MICOSIS
261
Micosis Superficiales:
Dermatoficias: Microsporum, Trichophyton, Epidermophytun.
Pitiriasis.
Piedras.
Candidiosis.

Micosis subcutneas:
Cromomicosis.
Esporotricosis.
Micetomas maduromicoticos.
Rinosporidiosis.

Micosis oportunistas:
Aspergilosis:
Criptococosis
Mucormicosis.
Candidiosis.

Micosis profunda:
Histoplasmosis.
Paracoccidioidomicosis
Coccidioidomicosis.

Micosis Subcutnea
Causadas por hongos saprofitos del suelo
Distribucin amplia en la naturaleza,regiones tropicales y subtropicales
Los esporos penetran por la piel causando lesiones en piel y TCS
No se transmiten por contagio interhumano
Originan lesiones crnicas que evolucionan en meses o en aos
El grupo etario ms afectados son los hombres de quince a sesenta aos
Dx: Biopsia de la lesin,ex micolgico y anatomopatolgico.

Cromomicosis:

Cladosporium,Fonsecaceae, Phialophora
Reaccin granulomatosa supurativa ( cuerpos esclerotales)
Afecta miembros: masas verrugosas vegetantes

Esporocritosis:

Esporotrix jenki
Produce granulomas con linfangitis
Afecta miembros: lesiones verrugosas o vegetantes

Micetomas maduromicticos: Tumores o granulomas de evolucin crnica con

fistulizacin

Rinosporidiosis:Plipos friables,de color prpura en mucosa nasal.

262
Micosis oportunistas:

Causadas por hongos saprofitos del medio ambiente o comensales del cuerpo humano
Afectan al husped inmunocomprometido
No hay contagio interhumano
Factores predisponentes: Enf oncohemtologica, ciruga mayor, dilisis, endocrinopatas,
transplantados, grandes quemados, Ttos, inmunosupresores, TBC, desnutricin,
radioterapia.

Candidiosis :
Saprofito del tubo digestivo, piel y mucosas
F predisponentes: Obesidad, embarazo, zonas hmedas del cuerpo
Mananos: Adherencia a clulas epiteliales: Tubo germinativo e invasin tisular
Inflamacin aguda o crnica con microabcesos y o granulomas
Se divide en localizada y sistmica: Rin. Higado Bazo, ojos, Corazn, Articulaciones,
Piel, Meninges, Cerebro, Pulmn,
En los HIV predomina la candidiasis orofaringea y esofgica
Dx: Toma de muestra, OD, Cultivo Centrifugacin lisis.
TTO: Para las formas localizadas, como vaginitis y balanitis 150mg de Fluconazol en
dosis nicas. Forma orofarngea Fluconazol 100mg/da x 7 a 14 das; para las formas
diseminadas Fluconazol 400 mg/dia o Anfotericina B 1,5 a 2 grs coimo dosis total

Aspergilosis

Afecta a pacientes hospitalizados y neutropnicos

Afecta al parato respiratorio
Formas clnicas: alergia , intracavitaria, broncopulmonar y diseminada.
Dx: Toma de muestra, OD, cultivo, serologia y DR
Tto: Itraconazol 400 mg por da y para mantenimiento 200mlg/dia o Anfotericina B

Mucormicosis
Orden mucorales: Rhizopus, Absidia, Mucor, son hongos filamentosos continuos.
Afecta a huspedes severamente inmunocomprometidos.
Tiene curso agudo o fulminante.
Diseminan por va sangunea (trombosis) y por contiguidad.
Clnica: Forma rino-sinuso-orbitaria, pulmonar y diseminada.
Dx: Toma de muestra, OD, cultivo
Tto: Itraconazol, AN B y ciruga dado que se comportan como tumores.

Criptococosis

C neoformans variente neoformans

Reservorio: deyecciones y plumas de aves
En el inmunocompetente se comporta como un sndrome gripal, en pacientes con HIV se
produce la diseminacin a las meninges dando MEE a LCR a liquido claro
Se tie con tinta china y se ve la levadura
Dx: Muestra de LCR, esputo, OD: tinta china, Deteccin de Ag capsulares (pruebe de
alutinacin)

263
 Tto: Fluconazol 400-800 mg /da, para mantenimiento 200 mg/da hasta que tenga ms de
200 CD4. AN B 1,5- 2 g.

Micosis Profundas:
Afectan a inmunocompetentes e inmunocomprometidos
Son causadas por hongos que acceden a tejidos profundos
Son hongos dimrficos: fase saproftica y parasitaria, viven saprofiticamente en el suelo y
se inoculan por traumatismos o por inhalacin de conidios
No son de contagio interhumano.
Tienen una distribucin geogrfica particular endmica.
Sufren reactivaciones incluso luego de muchos aos.
F predisponentes: hombre, tareas rurales, 30-60 aos, residente en zona endmica,
etilismo.
Dx: Toma de muestra, OD, Grocot, Gomori, PAS, HE, Giemsa, cultivo (dimorfismo),
serologa, IDR (Dx y pronstico)
Tto: Itraconazol 400 mg/da hasta remisin clnica, para mantenimiento 50-100 mg por
semana; AN B.

Micosis infeccin: haber tenido contacto con el hongo, es la memoria inmunolgica de

esto.
Micosis enfermedad: signos y sntomas de la enfermedad

Histoplasmosis
Clnicamente igual a TBC
Zona endmica: Pampa hmeda
Reservorio: heces de pjaro, aves de corral y murcilagos.
Va de transmisin: area por inhalacin de microconidias.
Rta inmune: mediada por clulas y macrofagos
Patogenia: Infeccin pulmonar granulomatosa con cicatrizacin, fibrosis y calcificacin.
Diseminacin al SER, piel , lesiones periorificiales.
Formas Clnicas: 1-asintomtica, 2- respiratoria aguda, 3- pulmonar crnica (la ms
frecuente en Arg), 4- diseminada aguda (ms frecuente en inmunodeprimidos)
Dx: Toma de muestra, OD, Cultivo, Serologa, IDR (para pronstico)

Paracoccidoidomicosis

Zona endmica: Mesopotamia, Chaco, Sta Fe.

Reservorio: suelos ridos, ricos en materia orgnica.
Va de transmisin: area por inhalacin de conidias
Patogenia: Infeccin pulmonar y diseminaciin linfohemtica. Lesiones granulomatosas.
Boca de tapir. Lesiones periorificiales. Adenomegalias perifricas supraclaviculares y
cervicales.
Forma clnicas: Pulmonar Crnica, Pulmonar Aguda
Secuelas: Fibrosis extensa que origina insuficiencia respiratoria severa.
Dx: OD: levaduras en forma de timn, Serologa, IDR
No se habla de curacin sino de remisin

264
 Tto: Itraconazol o Ketoconazol, no asociarlos con INH o Rifampicina (en caso de TBC)
ya que estas ltimas bajan los niveles de los azoles. Usar TMS por 2 aos o AN B

Coccidioidomicosis
Coccidioidodis inmitis
Zona endmica: Cuyo, Sgo del Estero, catamarca. NO la Pampa
Reservorio: suelos alcalinos con altas temperaturas.
Transmisin: inhalacin de clamidioartrosporos
Rta inmune: celular y humoral
Patogenia: lesin granulomatosa supurativa (TBC). Diseminacin a ganglios
mediastnicos
F clnicas: 1-Resp aguda 2- Pulmonar cavitaria crnica 3- Diseminada Aguda 4-
Diseminada crnica.
Dx: OD: esporangiosporo

265
 SEPSIS - INFECCION
NOSOCOMIAL
-BIOSEGURIDAD

SEPSIS
Es un sndrome y no una enfermedad, en el cual se conjugan elementos propios de una noxa (no
siempre una infeccin) y elementos propios del husped.
los elementos de la noxa producen dao tisular, trastornos en la respiracin celular,
fenmenos metablicos como la acidosis lctica (causa habitual de muerte).
Su mortalidad oscila entre un 10-45%, dependiendo de en que momento se haya realizado
el diagnstico.

266
Infeccin fenmeno microbiano caracterizado por una reaccin inflamatoria, ante la
presencia de MO o ante la invasin de un tejido normalmente estril (interaccin entre MO y rta
del husped).
Bacteriemia Presencia de bacterias viables en la sangre. Por su duracin pueden ser
Transitorias
Permanentes
Ejemplo: La endocarditis tiene bacteriemia persistente.

Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)

respuesta a un amplio espectro e agresiones clnocas que pueden ser infecciosas o no
infecciosas.
Infecciosas bacteriemia, fungemia, parasitemia, viremia.
No infecciosas traumatismos, quemaduras, pancreatitis.
Sindrome de sepsis
Signos y sntomas
Primarios
Fiebre en picos, habla de abcesos ocultos.
Escalofros temblor, vasoconstriccin en la piel, hipotensin.
Hiperventilacin por desacople de la fosforilacin oxidativa, disminuye el pH, como
mecanismo compensatorio el organismo aumenta la FR y la profundidad de las
respiraciones para disminuir la concentracin del CO2.
Hipotermia Sindrome de hiporespuesta. Temperatura corporal <36C.
o Signo de mal pronstico Fase terminal de la sepsis.
Lesiones cutneas por impactos spticos de los emblos. Obstrucciones hemorrgicas
producidas por el CID.
Alteraciones del estado mental paciente confuso con excitacin psicomotriz.
Taquicardia.
Oliguria.

Secundarios
Hipotensin sostenida por disminucin de la resistencia perifrica.
Hemorragia.
Trombocitopenia.
Falla multiorgnica Alteracin orgnica en un paciente grave que impide mantener
la homeoestasis sin acciones especficas. Puede ser
o Pulmonar insuficiencia pulmonar progresiva.
o Renal dao glomerular.
o Heptica.
o Cardaca.

Choque sptico Sepsis con hipotensin, pese a la administracin adecuada de lquidos,

acompaada de anormalidades en la perfusin, como acidosis lctica, oliguria o alteraciones
mentales agudas.

Sindrome Multiinfeccioso de Sepsis respuesta sistmica a la infeccin, la respuesta se

manifiesta por 2 o ms de estos resultados en la infeccin
Temperatura > 38C o < 36C.
267
 FR > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg.
FC > 90 latidos por minuto.
Leucocitosis > 1200/ mm3, < 4000/mm o >10% de formas inmaduras (neutrofilos en
bandas). Desviacin a la izquierda.

Factores que favorecen la instalacin de la sepsis

Extremos de la vida ancianos y nios.
Inmunocomprometidos.
Enfermedades de base DBT, I.Renal, I. Heptica, Enf. neoplsicas.
Maniobras invasivas (diagnosticas y terapeuticas) sondas vesicales, catteres.
Post ciruga.
Duracin de la hospitalizacin.
Lugar y tipo de internacin.
Grmenes ms probables
Segn foco
Abdominal tto
Enterobacterias. Cefalosporina de 3ra
Bacilos Gram negativos.
Anaerobios (B fragilis). Clindamicina o Metronodazol
Enterococos. AMS
S aureus (por trauma penetrantes).
Cndida ssp. Anfotericina B
Clostridium.
Urinario
Bacilos Gram negativo
o Entricos Cefotaxima + AG
o No fermentadores Ceftazidima + AG
Enterococos. AMS + AG o Vancomicina
S. aureus. Cefalotina o Vancomicina

Genital-plvico
Flora mixta (aerobia y anaerobia) Ej: aborto sptico.
Enterobacterias.
Estreptococos.
Gonococo.
Bacteroides.

Respiratorios
S. pneumoniae. Penicilina
H. Influenzae. AMS o C3
Bacilos Gram ().
Anaerobios: B. fragilis, Fusobacterium. Clindamicina o Metronidazol
Estreptococos.
S. aureus. C1 o Vancomicina
Klebsiella. Cefotaxima

Cardiovasculares

268
 S. Aureus. C1 o vanco + AG
S. Viridans. Penicilina + AG
Enterococos ssp. AMS + AG o Vancomicina
Va endovenosa
o S. Aureus.
o Bacilos gram (-) C3
o Cocos gram (+). Vancomicina
o Pseudomona. Ceftazidime
Endocarditis
o Por vlvula nativa Streptococos.
o Por vlvula protsica S. epidirmidis , enterobacterias
o UDUP S aureus

Cutneos
S. aureus.
Bacilos Gram (-).
Anaerobios.

Neutropnicos Sitio quirurgico

Bacilos gram (-). S. Aureus.
Cocos gram (+). Bacilos gram (-).
Hongos. P.Aeruginosa.
Acinetobacter.

Sepsis Infecciosa
90% Bacteriana
Cocos Gram (+) Stafilococos, Streptococos (alfa hemolticos), Neumococo.
Bacilos Gram (-) ms virulentos que los anaerobios.
o Enterobacterias: E. Coli, grupo KECS, y
o no fermentadores como Pseudomonas y Acinetobacter.
%10 Hongos oportunistas especialmente Candida.
Raramente virus( Herpesvirus) y parasitos (toxoplasmosis, paludismo).

Segn el contexto clnico del paciente

Neutropnico < 500 /mm.
o Bacilos Gram (-), cocos Gram (+) y candida.
Neutropenia severa < 100 por mm.
o cunto ms le dura la neutropenia, ms chance tiene de infectarse.
o Sus manifestaciones clnicas son particulares, ya que se infecta con su propia
flora, especialmente del tubo digestivo.
Extrahospitalaria sin foco evidente Enterobacterias, S. aureus, Estreptococos A y D,
Neumococo.
Esplenectomizados Neumococo, meningococo, H influenzae, Capnocytophaga
cantronsus, Babesia, Plasmodiun.

Criterios diagnosticos 2008

Infeccin documentada o presumida ms
Variables

269
 o Clnicas
T > 38 o < 36.
Taquicardia > 90 o ms de 2 desviaciones estndar.
Taquipnea > 20.
Alt. estado mental.
Hiperglucemia > 120.
o Inflamatorias
Leucocitosis > 12000 o leucopenia < 4000.
Valor normal de leucocitos con > 10% inmaduros.
Prot. C reactiva (+) ms de 2 desvios estndar.
Proclacitonina plamtica elevada + 2 desvios estndar.
o Hemodinmicas
Hipotensin arterial (PA sistlica < 90, PAM < 70, PA sistlica < 40.
Saturacin de O2 venoso < 70% aporte inadecuado O2 e hipoperfusin
general.
Gasto cardaco > 3,5 l/min/mm2.
o Disfuncin Orgnica
Hipoxemia (PaO2/FIO2 <300).
Oliguria aguda (flujo urinario <0.5 mL.kg-1.hr-1 o 45 mmol/L en 2 hrs)
Incremento de creatinina >0.5 mg/dL
Alteraciones de la coagulacin (RIN >1.5 o TTPa >60 seg)
leo (ausencia de ruidos hidroareos)
Trombocitopenia <100,000 /mm3.
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total >4 mg/dL o 70 mmol/L).
o Perfusin tisular
Hiperlactatemia (>1 mmol/L).
Disminucin del relleno capilar.

Manejo del paciente En UTI

Disponer de una va central y otra perifrica,
Anamnesis y examen fsico destinados a averiguar el foco de origen.
Monitorizacin
o Nivel de conciencia.
o Frecuencia respiratoria.
o Frecuencia Cardaca.
o Tensin arterial.
o Temperatura.
o Diuresis horaria sondaje vesical.
o Volemia
catter Swan Ganz en la A subclavia hasta la A pulmonar, sirve para
medir las presiones de la A pulmonar, VMC y la presin miocrdica.
o Saturacin arterial de oxgeno.
Obtencin de muestras de todos los fluidos sospechosos para cultivo.
Hemograma, coagulacin, glucosa, urea, creatinina,, Na, Cl, P, K, Ca.
Rx de Tx y valoracin de otros mtodos complementarios segn la clnica.

270
Metodos complementarios
Hemograma + Plaquetas.
Estudio completo de Coagulacin.
Glucosa, urea, creatinina, cl de creatinina, Na, Cl, K, Ca, P en sangre.
Estudio bioqumico heptico.
Proteinograma.
Lactato en plasma.
Gasometra arterial basal.
Sedimento urinario, iones, urea y creatinina en orina.
Rx de Tx y valoracin de otras pruebas de Dx por imgenes segn la clnica: ecografa
abdominal, ecocardiografa, TAC.

Cultivos
Hemocultivos seriados.
Urocultivo.
Cultivo de cualquier fluido o exudado sospechoso: esputo, heces, LCR, flujo vaginal,
lceras, escaras, faringe, liquido sinovial.

Base del tratamiento de la sepsis

Sepsis y disfuncin multiorgnica: Soporte funcional de rganos vitales.
o Reponer volumen con solucin fisiolgica o ringer, porque el paciente est
hipovolmico por transferencia de lquido al tercer espacio. No pasarle albmina
ya que est hipercatablico y la fagocita.
o Reponer eritrocitos.
o Darle inotrpicos: Dopamina con bomba de infusin, si no responde Dobutamina
o Noradrenalina en goteo.
o Nutricin: Consumen 9 veces ms que una persona sana, tratar de hacer nutricin
enteral temprana.

Mediadores de la inflamacin: inhibicin de los mediadores.

o Protena c reactiva para inhibicin de los mediadores.

Foco infeccioso erradicacin de los MO.

o Eliminar el foco con ATB, si hay abceso drenarlo quirrgicamente, o mediante
trocar guiado con Eco o TAC, lo antes posible.
o El uso inapropiado de ATB empricos se ha asociado a una mayor mortalidad.

En sepsis graves utilizar

ATB bactericidas y terapias antimicrobianas combinadas para
Aumentar el espectro antimicrobiano.
Disminuir la resistencia bacteriana potencial.
Sinergismo.
Administrar siempre por VE y a dosis mximas tolerables. Duracin entre 10 y 21 das.

Factores que influyen en la eleccin del ATB

Sitio de infeccin.
Medio ambiente al que est expuesto el paciente: comunidad, hospital, viajes a otras
reas.

271
 Estado inmunolgico del husped.
Alergia a frmacos.

El tratamiento.ATB emprico debe ser evaluado dentro de las 24 hs, segn evolucin clnica y
los datos microbiolgicos disponibles.

Staphilococo no Meticilino resistente Cefalosporina de 1 G: Cefalexina

Staphilococo Meticilino resistente Vancomicina y/o AMG

Bacilos Gram (-) Cefalosporinas de 3 G + AMG:

Cefotaxima: 8-12 g por da.
Piperacilina+Tazobactam+AMG

Anaerobios Metronidazol

Nunca usar de entrada Carbapenens, quedan reservadas para Acinetobacter.

Anaerobios
Hay facultativos y estrictos.
Producen un intenso dolor.
Viven en el tubo y en el suelo.
Gram +: peptoestreptococos.
Bacilos esporulados gram (+)
o Clostridium tetani mata por insuficiencia respiratoria al no poder vencer la
contractura muscular;
o C perfinges: gangrena gaseosa.
Bacilos Gram (-) Bacteroides fragilis.

Tratamiento

Clostridium Penicilinas VE
Doxiciclina
Actinomicosis Amoxicilina

Pie diabtico Clindamicina VE o VO 300 mg c/ 6 hs.

Metronidazol
Rifampicina

INFECCION NOSOCOMIAL
Es la infeccin que adquiere un paciente durante su hospitalizacin, que no padeca
previamente, ni estaba incubando al momento de la admisin.

272
 Los signos, sntomas y cultivos relacionados con la infeccin son positivos despus de las
48 a 72 hs del ingreso al nosocomio.
Exposicin a una fuente de infeccin identificada fsica y temporalmente: en el mbito
institucional, por el personal del equipo de salud, pacientes ambulatorios, alergenos y, o
visitantes.
Ms de 9 millones de personas contraen IH cada ao con una estancia hospitalaria 2,5
veces ms prolongada y costos hospitalarios 3 veces ms altos que los pacientes no
infectados.
Entre 6 y 12 % de los pacientes hospitalizados adquieren una infeccin durante su
estancia en el hospital.
La tasa de IH en pacientes hospitalizados aceptada para los criterios de la OMS es entre
7-9%.
La mayora de las infecciones nosocomiales son de carcter endmico, aunque en
ocasiones se presentan brotes o epidemias que se localizan en un rea concreta del
hospital.
En UTI las tasa oscilan entre 23 27% llegando en algunos a 30%.

Fuente: Persona, objeto o sustancia desde la cual provienen los microorganismos infectantes.
Puede ser:
Pacientes
Personal de Salud
Visitantes
Alumnos
Todos estos con enfermedad aguda, colonizados o portadores crnicos asintomticos.
Objetos inanimados incluido el equipamiento.
Medicacin
La propia flora del paciente

Husped:
Poblacin de enfermos: ambulatorios o internados, agudos o crnicos
Poblacin sana: personas que concurren a controles de salud.
Personal de salud
Proveedores, visitantes, alumnos.
Factores del husped que condicionan mayor susceptibilidad a las infecciones:
Edad, enfermedades subyacentes, tratamientos previos con antibiticos, corticoides,
inmunosupresores, radiacin, procesos invasivos como cirugas, cateterismos.

Vas de transmisin: Los MO son transportados dentro del mbito hospitalario por
diferentes rutas:
Contacto
Area
Microgota
Vehculo comn
Vectores

Por contacto: Es el modo ms frecuente de transmisin de las infecciones nosocomiales. Se

divide en 2 subgrupos:

1. Directo: Involucra contacto directo entre las superficies corporales de un husped

susceptible y otro infectado o colonizado. Ej: al rotar al paciente o al llevarlo al bao.

273
 2. Indirecto: Contacto del husped con un objeto intermediario contaminado.

Area: Ocurre por diseminacin a travs de aerosoles de partculas menores a 5 micras, ncleos
de gotas de la va area o partculas de polvo con contenido de MO que permanecen suspendidos
en el aire o se depositan en el piso y mobiliarios con capacidad infectante durante largos
perodos: Sarampin, Varicela y TBC.

Transmisin por gotas: generadas por personas infectadas por tos o estornudos, al hablar o
relacionados a ciertos procedimientos: aspiracin de secreciones, broncoscopa.
Ocurre a travs de partculas mayores a 5 micras, eliminadas a corta distancia a travs del aire y
depositadas en las mucosas nasal, oral o conjuntival del husped. Ej: en la meningitis el peligro
de contagio ocurre a menos de 1 metro.

Por vehculo comn: Cuando los MO son transmitidos a travs del agua, alimentos,
dispositivos, equipos o medicamentos. Ej: Falla en la higiene del tanque del agua.

Por Vectores: Cuando la transmisin ocurre a travs de mosquitos, ratas, cucarachas y moscas.

BIOSEGURIDAD
Conjunto de medidas preventivas destinadas a proteger la salud del equipo de salud frente a
riesgos determinados por la manipulacin de material biolgico (qumicos, radiactivos) en las
reas de trabajo.

Precauciones de Aislamiento
Standard: Diseadas para disminuir el riesgo de transmisin de patgenos transmisibles por
sangre, fluidos y sustancias corporales.
Deben ser implementadas para el cuidado de todos los pacientes. Esta son:
Lavado de manos.
Uso de elementos de barrera: guantes, barbijos, protectores oculares y facial, camisolines.
Equipo para el cuidado del paciente
Control ambiental: en el hospital no se limpia en seco, se baldea.
Manejo de la ropa
Lavado de manos social: 10-15 segundos, debe hacerse al tomar el servicio, antes de
manipular alimentos, despus de ir al bao, antes y despus de la atencin de cada
paciente, cuando las manos estn visiblemente sucias, antes de retirarse del hospital. Este
elimina la flora transitoria de la piel.
Lavado de manos antisptico: lavado en seco, se realiza con una solucin jabonosa o
alcohlica (isopropilico/etlico al 60-70%) antisptica diseada para uso frecuente. Este
es el mtodo ms efectivo para remover los MO transitorios, en lugares donde no hay
agua estn indicadas estas soluciones, tambin yodo povidona y clorexidina.
Lavado de manos quirrgico: Dura 2 a 4 minutos, antes de la 1 ciruga del da 4
minutos, antes las otras 2 minutos. Realizado para remover y matar la flora transitoria y
disminuir los MO residentes, para prevenir el riesgo de contaminacin de la herida.
Lavado de manos antisptico: 10-15 segundos, incluye muecas y pulpejos de los
dedos, hay que hacerlo antes y despus de procedimientos invasivos aunque se utilicen
guantes, antes y despus de manipular sangre, fluidos corporales y catteres; de contactos
con neonatos e inmunodeprimidos.

274
 Cuando usamos guantes? Ante la posibilidad de contacto con sangre y fluidos
corporales, manos lastimadas o con eccema. Los guantes deben ser cambiados entre cada
paciente, deben cambiarse entre procedimientos limpios y sucios realizados en el mismo
paciente, nunca deben ser lavados y rehusados, con los guantes puestos no se deben tocar
superficies del ambiente.
Uso de guantes estriles: Realizacin de procedimientos invasivos con tcnica asptica:
cateterismo, biopsia, intubacin orotraqueal, drenaje de colecciones; manipulacin de
heridas quirrgicas, tubos de drenaje, quemaduras graves, preparacin de alimentacin
enteral y parenteral, aspiracin de secreciones en pacientes intubados o
traqueotomizados.
Equipo de cuidado para el paciente: equipos o dispositivos reutilizables crticos son
aquellos que ingresan a tejidos estriles o en los cuales fluye sangre y semicrticos son
aquellos que entran en contacto con las mucosas, todos deben esterilizarse o desinfectarse
(reprocesamiento despus de cada uso con el fin de reducir el riesgo de transmisin de
MO a otros pacientes. El tipo de reprocesamiento depende del artculo y de las
recomendaciones del fabricante.
El equipo no crtico , que toma contacto con la piel intacta, contaminado con sangre,
fluidos, secreciones, deber limpiarse y desinfectarse despus de su utilizacin:
termmetro, oxmetro, manguito.

Aislamiento Respiratorio: TBC, VVZ y Sarampin

Precauciones standard:
El paciente debe estar en una habitacin individual, con puerta cerrada, con presin de
aire negativa. El sistema de recambio de aire debe realizar 12 recambios de aire por hora,
debe tener filtrado de alta eficacia, desconexin del aire acondicionado central en las
habitaciones que no lo tuvieran.
Uso de barbijo para toda persona susceptible que entre en la habitacin.
Limitar el transporte y la movilizacin de los pacientes fuera de sus habitaciones, si son
movilizados deben usar barbijo.
Restriccin de las visitas, estableciendo con ellas las mismas precauciones.

Precaucin de las transmitidas por gota:

Habitacin individual
No necesita manejo especial del aire
Paciente ubicado a ms de un metro de la puerta de salida de la habitacin.
En reas cerradas, separar los pacientes entre s con 1 metro de distancia.
Uso de barbijo
Limitar los movimientos de los pacientes fuera de las habitaciones, si hay que
trasladarlos colocarle barbijo.
Enfermedades que requieren este tipo de precaucin: Meningitis, Neumona y Sepsis. En
la enfermedad invasiva por N meningitidis hasta 24 hs despus del inicio de tratamiento
antibitico, Difteria: hasta tener 2 cultivos negativos separados por 24 hs.; Tos
convulsa: hasta 3 semanas luego del comienzo del perodo paroxstico o hasta una
semana luego de iniciado el tratamiento antibitico; Rubola: hasta 7 das luego de la
aparicin del exantema; Fiebre Urliana hasta 9 das despus de su inicio, otros:
faringitis o neumona estreptococica, escarlatina, influenza, neumona por Micoplasma,,
epiglotitis.

Precauciones de Contacto:
Infeccin o colonizacin, respiratoria, cutnea o de heridas con bacterias multiresistentes.

275
 Infecciones entricas que requieran un bajo inculo o tengan una prolongada
supervivencia ambiental.
Clostridium difficile: infeccin en pacientes con paales por E coli 0157: H7, Shigella,
hepatitis A, Rotavirus.
Infecciones en lactantes y nios pequeos por VSR, parainfluenza o enterovirus.
Uso de camisoln y guantes para entrar en la habitacin, se descartarn antes de salir de la
habitacin.
Si es posible, dedicar el uso de equipo no crtico a un nico paciente.

Infecciones relacionadas a tcnicas invasivas

Infeccin de tracto urinario relacionada a catter vesical.

Infeccin del sitio quirrgico
Infeccin asociada a catteres endovasculares.
Infeccin del tracto respiratorio inferior: asistencia ventilatoria mecnica.

CDC: Centro para control y prevencin de enfermedades: las recomendaciones IA son las
probadas que sirven.

Infeccin del tracto urinario relacionada a catter vesical: ITU

Representan el 40% de las infecciones nosocomiales
Es la causa ms frecuente de IN y la 2 causa de infeccin hospitalaria asociada a
bacteriemia
El principal factor de riesgo es e uso de catteres vesicales
La mayor parte de los MO en la ITUAC provienen de la flora colnica y periuretral del
paciente, de las manos del personal que manipul el catter o manipul el sistema
colector.
Los MO acceden a la va urinaria por va extraluminal: a travs del meato uretral, durante
la insercin del catter, o va luminal: por reflujo de MO que acceden al catter.
ITUAC: El punto de corte habitual para la definicin de bacteriuria significativa
(infeccin) a partir de una muestra de urocultivo por tcnica convencional en pacientes
sin catter es de 10 a la 5 UFC/ml.
En pacientes con catter: 10 a la 2 o a la 3 UFC/ml

Factores de Riesgo:
Cateterizacin prolongada por ms de 6 das.
Sexo femenino
Edad avanzada
Otros sitios de infeccin a distancia
Enfermedades crnicas preexistentes: DBT, IRC, Malnutricin
Cretinina srica mayor 2 mg/dl
Estenosis uretral

Factores de riesgo modificables:

Tcnica de insercin del catter
Insercin del catter tardamente durante la internacin
Tubo de drenaje por encima del nivel de la vejiga

Prevencin:
Lavado de manos

276
 Evitar el uso innecesario de catteres y promover su remocin temprana y oportuna
Mantener el flujo urinario sin obstrucciones
Colocacin y mantenimiento por personal entrenado
Evitar el desplazamiento intrauretral del catter.
Sistemas de drenajes cerrados y estriles
Recoleccin asptica de muestra de orina
Sondas siliconadas
Uso de catteres con el menor dimetro posible
No tomar muestras de catteres que tienen ms de 48 hs de colocados.

Indicaciones del cateterismo:

Medicin de volumen urinario en pacientes crticos
Ciruga mayor
Retencin urinaria temporal, ya sea funcional o anatmica
Facilitar la reparacin quirrgica de la uretra y tejidos vecinos
Casos de incontinencia: cirugas prximas al perin.

Infecciones por catteres vasculares

Morbimortalidad entre el 10 y 20%

Prolongan la internacin con una media de 7 das.
Aumento del costo global de hospitalizacin
El riesgo vara segn el tipo de catter y la terapia aplicada a la complejidad del paciente

Causas de contaminacin de fluidos intravenosos

Intrsecas: presentes antes del uso
Roturas, punturas, liquido de perfusin, sistema de cierre.

Patognesis: Colonizacin de la piel, migracin de MO al sitio de insercin del catter y

posterior colonizacin de la punta del mismo y del conector. Tiempo de permanencia del catter.
65% IA se originan en piel
30% se originan en los sitios de conexin
5% por otras vas

Infecciones relacionadas al catter

Colonizacin e infeccin local
Bacteriemia relacionada a catteres e infusiones
Sepsis clnica

Complicaciones:
Trombosis sptica
Endocarditis infecciosa
Osteomielitis y otros focos metastsicos

Laboratorio: si se sospecha que la va de colonizacin del catter es la piel, se preferir una

tcnica que evale la superficie externa del catter: tcnica de Maki
Si se sospecha contaminacin a travs del conector se usa un mtodo que evale el interior y el
exterior del catter: tcnica Bruin-Buison
Criterios clnicos: eritema, calor e induracin y supuracin en el sitio de insercin del catter.

277
Infeccin del bolsillo subcutneo: eritema y necrosis de piel alrededor del reservorio de un
catter implantable o presencia de exudado purulento en el bolsillo subcutneo que contiene el
reservorio.
Colonizacin del catter: Cultivo semicuantitativo: 15 UFC/ml o cultivo cuantitativo o ms de
10 a la 3 UFC/ml en ausencia de sntomas clnicos.

Bacteriemias ACV e Infusiones

Probable: MO contaminante de piel aislado en 2 o ms hemocultivos.
Clnica de infeccin: T mayor a 38C, escalofros, hipotensin.
Ausencia de otro foco de infeccin.

Confirmado: los 3 criterios anteriores ms 1 de los criterios clnicos o microbiolgicos.

Antes de retirar el catter:

Evidencia clnica: secrecin purulenta en el sitio de colocacin del catter.
Cultivo cualitativo diferencial (5:1) obtenido en forma simultnea del catter y una vena
perifrica con el mismo MO o cultivo cuantitativo positivo de piel.
Despus de retirar el catter:
Evidencia clnica: sepsis refractaria a ATB que mejora con la remocin DIV
Evidencia microbiolgica: cultivo semicuantitativo del catter mayor a 15 UFC/ml para el
mismo germen que el hemocultivo.
Bacteriemia relacionada a infusin: aislamiento del mismo MO en la infusin y hemocultivos
obtenidos de sitios diferentes sin otro foco de infeccin identificable.

Prevencin:
Educacin del equipo de salud
Antisepsia cutnea en el sitio de insercin del catter con alcohol, iodopovidona,
clorexidina al 2%.
Lavado de manos con antisptico antes y despus de la prctica
Usar guantes en el momento de insercin y curacin del catter.
Los catteres centrales deben ser colocados con tcnica quirrgica.
Desinfeccin del tapn de goma de las vas antes de acceder al sistema
Remover el catter cuando clnicamente no se justifica su uso.
Reemplazar las tubuladuras cada 72 hs y a las 24 hs si se administran lpidos, sangre o
derivados de la sangre
Los catteres centrales no se recambian excepto que tengan complicaciones
Rotar CPV cada 72 hs, CAP (Swuan-Ganz)cada 5 das, CVC cuando hay complicaciones
mecnicas o infecciones.
Emplear catteres de siliconas, poliuretano, tefln
Adultos: CV en extremidad superior
Nios: CV en venas de manos, pies y cuero cabelludo.
No realizar rutinariamente cultivos de vigilancia de catteres
No usar filtros entre guas de infusin y los frascos de solucin parenterales para control
de infecciones
No usar ATB de rutina para prevenir bacteriemias o IAC
No usar unguentos ATB en el sitio de insercin de los CVC
No usar catter de alimentacin parenteral para administrar otros fluidos (recambio de
tubuladuras)

Infeccin de tracto respiratorio inferior

278
En pacientes intubados el riesgo aumenta 1-3% por cada da que el tubo endotraqueal est
colocado.
Neumona: presencia de infiltrado nuevo o progresivo en la radiografa de trax, persistente
(ms de 24hs) y no explicado por otra causa, ms al menos 2 de los siguientes criterios:
1. Temperatura mayor a 38C o menor de 35C
2. Leucocitos mayores a 10.000 mm3 o menor a 4.000
3. Secreciones purulentas

Neumona Nosocomial: se produce luego de 48 a 72 hs luego de la admisin del paciente y que

no estaba en perodo de incubacin al ingreso del paciente, o la que ocurre hasta 7 das
posteriores al alta y est producida por un patgeno intrahospitalario.
Neumona asociada a ventilacin mecnica: ocurre luego de la intubacin del paciente y que
no se encontraba en perodo de incubacin.

Mecanismos para el desarrollo de I Respiratoria baja:

Alteracin de los mecanismos de defensa del husped
Inculo de MO que alcance las vs respiratorias inferiores
Microaspiracin de secreciones orofarngeas
Aspiracin masiva del contenido gstrico
Inhalacin de aerosoles infectados
Diseminacin hematgena desde un foco infeccioso a distancia (muy infrecuente)
Introduccin exgena durante un procedimiento

Diagnstico: Clnico y de Laboratorio: Hemocultivos

Esputo:
Para cultivo, condicones: que sea purulento y tomado antes del tratamiento ATB
preferentemente
Debe tener menos de 10 clulas epiteliales por campo y ms de 25 PMN
Debe ser transportado al laboratorio dentro de las 2 hs de obtenido.

Aspirado traqueal: Para directo y cultivo cuantitativo, es positivo con ms de 10 a la 6 UFC/ml

Tcnicas no invasivas:
No broncoscpicas: no diferencian entre colonizacin e infeccin.
Aspirado distal con catter
Cepillo protegido
Lavado bronquioalveolar a ciegas

Tcnicas invasivas broncocpicas:

Cepillo protegido mayor a 10 a la 3 UFC
Lavado bronquioalveolar mayor a 10 a la 4 UFC
Biopsia transtorcica
Puncin aspiracin transtorcica o transtraqueal con aguja
Biopsia a cielo abierto

NAVM temprano: Neumococo, H influenzae, Bacilos Gram entricos, S aureus meticilino

resistentes, anaerobios, se da en los primeros 5 das.
Tratamiento: Ampicilina Sulbactam

NAVM tarda: a partir del 5 da: Pseudomonas.

279
Prevencin:
Evitar que personal con afecciones respiratorias agudas est en contacto conlos pacientes
de alto riesgo.
Uso de barreras fsicas
Control de las tcnicas de aspiracin de secreciones y tcnicas broncoscpicas
Prevencin de la broncoaspiracin
Ubicar la cabecera de la cama a 30-45
El tubo endotraqueal no debe ser cambiado de rutina, sino slo en casos de obstruccin o
rotura del baln
Mantenimiento de los sistemas ARM
Esterilizacin y desinfeccin de alto nivel del material reutilizable: laringoscopios
desinfectados con alcohol al 70%
Recambio de los circuitos de los respiradores a intervalo no menores a 48hs
Uso de fluidos estriles para humidificadores y nebulizadores

Generalidades de infecciones del sitio quirrgico

Es la 2 en frecuencia de IH y la 1 del paciente sometido a ciruga.

Las ISQ comprenden: supuracin de la herida, abscesos, miositis, sepsis.
La presencia de ISQ duplica la estada hospitalaria y aumenta al 20-30% los costos de
internacin.

Clasificacin de las heridas:

Limpia: Sin signos de inflamacin ni infeccin y en la que no se incidi tracto respiratorio,
digestivo ni genitourinario, (hernia inguinal, mastectoma, tiroidectoma, colocacin de
prtesis de cadera).
La tasa esperada de IH es de 1,5-2,5%
Ejemplo: cesrea programada sin ruptura de membranas

Limpia contaminada: Sin evidencia de infeccin. Se incidi tracto digestivo proximal,

respiratorio o genitourinario.
Colecistectoma, histerectoma, nefrectoma, neurociruga de ms de 6 hs.
La tasa de IH esperada es de 3-11%

Contaminada: Herida traumtica reciente con contenido de tubo digestivo distal, contenido
biliar.
La tasa de IH esperada es de 6,5-17%

Sucia o infectada: Herida traumtica de ms de 48 hs de evolucin con tejidos daados o

cuerpos extraos, con contaminacin fecal o infeccin ostensible clnicamente (pus)
La tas de IH esperada es 7-40%
Ejemplo: politraumatizados por accidentes de trnsito, heridas sucias con tierra y pasto.

Score de estado fsico de la Sociedad Americana de Anestesistas:

1 paciente sano
2 paciente con enfermedad sistmica leve
3 paciente con enfermedad sistmica severa que no es incapacitante
4 paciente con enfermedad sistmica incapacitante que pone en peligro su vida.
5 paciente moribundo que no se espera que sobreviva a la operacin

Estadificacin de Riesgo de ISQ

280
 El ndice de NNIS utiliza 3 variables independientes y permite calcular un score que puede
variar entre 0 y 3 puntos. Segn:
Tipo de herida:
Limpia o limpia-contaminada: 0
Contaminada o sucia: 1

ASA:
1-2: 0
3-5: 1
Duracin de la ciruga en horas:
Tiempo mayor al percentilo 75: 1
Tiempo menor al percentilo 75: 0

Medidas de prevencin de ISQ con relacin a la ciruga:

Cumplimiento estricto de las tcnicas de antisepsia, esterilizacin y lavado de manos
en el mbito quirrgico
Control de las normas de seguridad en el quirfano: ventilacin, circulacin, N de
personas, frecuencia del cambio de ropa
Apropiada tcnica quirrgica: estricta tcnica asptica, hemostasis, remocin delos
tejidos desvitalizados y cierre de la herida por planos anatmicos.
Reduccin del tiempo quirrgico tanto como sea posible: variable de riesgo
independiente para desarrollar ISQ

Profilaxis ATB preoperatoria

Es la administracin de un ATB en cirugas donde se espera una mnima contaminacin

del sitio quirrgico: heridas limpias o limpias contaminadas.
La terapia antimicrobiana es la administracin de un ATB en las cirugas dodnde la substancial
contaminacin microbiana ya ha ocurrido: cirugas contaminadas o sucias.
PAP solo para ciruga limpia o limpia contaminada
Objetivos de la PAP:
Disminuir el N de MO en los tejidos antes de que se realice la incisin.
Para prevenir la adhesin de los MO a las prtesis o los implantes.

Grmenes de las cirugas limpias: S aureus, S epidermidis

Tratamiento: Cefalosporinas de 1 generacin

Grmenes de las heridas limpias contaminadas: patgenos entricos, Gram -, anaerobios, en

prstata Klebsiella y E coli.

Cundo administrar PAP:

El riesgo de la ISQ aumenta 3 veces cuando el ATB es administrado luego de la incisin y 6
veces ms cuando el paciente lo recibe antes de las 2 horas previas.
PAP administrada entre 0 y 2 hs antes de la incisin. Media: 30 minutos antes.
Tan cerca como sea posible de la induccin anestsica.

Excepciones:
En las cesreas, administrar la PAP despus de clampear el cordn umbilical.
Cuando se hacen torniquetes durante el acto quirrgico, hay que administrar la PAP 1 hora antes
de iniciar la incisin.

281
Canto debe durar la PAP?
No debe prolongarse ms all de las 24 hs posoperatorias.
La presencia de drenajes y o catteres no justifica la prolongacin de la PAP.
La dosis de eficacia comprobada es la prequirrgica.

Cando dar dosis adicionales de PAP intraoperatoria?

1. Ciruga mayor de horas.

2. Operaciones con gran prdida de sangre intraoperatoria. Si es mayor al 40% de la
volemia transfundir.

Hay que seleccionar el ATB para la PAP basndose en su eficacia contra los
patgenos ms frecuentes de ISQ de acuerdo al tipo de ciruga.
Administrar ATB por VE excepto en las operaciones colonrectales que se da por
VO o por VO +VE.
Administrar el ATB antes del comienzo de la operacin para asegurar un
adecuado nivel microbicida
Heridas primariamente cerradas: son heridas limpias o limpias contaminadas, los
bordes afectados de la piel son acercados uno al otro, a partir de que los bordes
son sellados la curacin estril permanecer durante 24 a 48hs.
Cicatrizacin por 2 intencin: si queda abierta es para que cicatrice por segunda
intencin, tardan 2, 3, 4 meses para su cierre definitivo, hay que mantener la
herida siempre hmeda, pueden usarse apsitos con azcar iodoformado. Deben
hacerse curaciones domiciliarias y hay que darle al paciente las alertas de cundo
consultar.

282
ANTIBIOTICOS

283
ANTIBIOTICOS
Compuestos naturales, semisintticos o sintticos capaces de inducir lisis o inhibir el desarrollo
de MO.

Clasificacin
Segn su accin especifica
Antibacterianos (nos referiremos a estos)
Antivirales.
Antifngicos.
Antiparasitarios.
Antipriones: realmente no existen, pero hay estudios que indican que las tetraciclinas
tendran algn efecto.

Segn su mecanismo de accin

Inhibidores de la sntesis de pared celular ( -lactmicos, vancomicina y derivados).
Inhibicin de la sntesis de protenas (AG, macrlidos, tetraciclinas, licosamidas). Actan
por algunos de los siguientes mecanismos
o Impiden que se sinteticen las protenas.
o Impiden que se formen protenas normales.
o Interrumpen la sntesis.
Alteracin la sntesis de los cidos nucleicos (fluoroquinolonas (girasa),
metronidazlicos, rifampicina (inhiben RNA pol DNA depen).
Inhibicin de la sntesis de metabolitos (TMP-SMX y pirimetamina).

Clasificacin segn estructura qumica

-lactmicos. Estreptograninas.
Cefalosporinas. Glucopeptidos.
Carbapenems. Macrlidos.
Aminoglucosidos. Polinicos
Licosamidas (clindamicina). Tetraciclinas.

284
 Cloranfenicol (el Enterococo Nitromidazoles.
resistente a vancomicina puede llegar cido fusdico.
a ser sensible a esta droga). Glicilciclinas (tigeciclinas) son
Fluoroquinolonas. tetraciclinas tooniadas que se venden
Oxazolidinonas. como algo pop, fashion, moderno;
Antifolatos. pero es ms de lo mismo.

Breve recuerdo de farmacocintica

Para que un ATB sea efectivo debe superar una concentracin que se determina in vitro y
que es la concentracin inhibitoria mnima (CIM), esta es la mnima concentracin capaz de
detener el crecimiento bacteriano. Se considera que cuando se llega a la concentracin mxima,
tambin se llega a la concentracin mxima en la biofase. El rea bajo la curva es el tiempo en
que el ATB hace efecto, es decir, el tiempo que est por encima de la CIM. Los AG tienen efecto
post antibitico, esto es que pueden detener el crecimiento bacteriano aunque su concentracin
haya descendido por debajo de la CIM.
La absorcin del ATB esta determinada por: La forma farmacutica, presencia o no de
diarrea, sind mal absorcin o hipoalbuminemia (no puede transportar el frmaco).
En los siguientes ATB debe acomodare la dosis al clearance renal cuando este sea menor
de 90: penicilina, AG, vancomicina, imipinem, TMS-SMX, fluconazol, aciclovir y
fluoroquinolonas. Nunca dar en caso de mal estado renal nitrofurantoina o tetraciclina.
Solo esta indicado el sinergismo en: infecciones graves como tratamiento emprico
inicial, neutropnicos febriles, endocarditis infecciosa, sepsis, prevencin de emergencia de
cepas resistentes e infecciones mixtas.

Resistencia a los antibiticos

Geneticamente
Resistencia inherente: todas la sepas son resistentes. Puede variar con los condiciones
de crecimiento (in vitro son sensibles pero in vivo no hay respuesta clnica). Estara
mediada por la falta de receptores especficos o por la falta de estructuras blanco para el
ATB (ejemplo es caso de Micoplasma a -lactmicos, E. coli a penicilinas).
Resistencia mutacional: frecuencia alta o baja. Desarrollada en una o mltiples etapas.
Resistencia mediada por plsmidos: determinantes extracromosmicos de resistencia o
plsmidos transferibles (por muerte y absorcin, por accin de bacterifagos o por
intercambio).
Fenotipicamente
Resistencia por inactivacin de sustancia: ( -lactmasas (para penicilinas y
cefalosporinas), acetiltranferasas (para AG).
Modificacin del sitio de receptor
o DNA girasa (fluoroquinolonas).
o DNA polimerasa (rifampicina).
o PBP ( -lactmicos). Ej: neumococo a la penicilina
o RNAR metilados (macrlidos).
Disminucin de la permeabilidad de la droga en el interior de la clula bacteriana
o Aumento de la excrecin por bombas (tetraciclinas).
o Disminucin de la permeabilidad (fluoroquinolonas y -lactmicos).
o Disminucin del transporte transmembrana (AG).
Desvo metablico (glicopeptidos).

Diseminacin de la resistencia en la comunidad:

285
 50% SA penicilina resistente
60-70% SAMR
90% TBMRD
Enterococo vancomicina resistente, Gram ESBL (betalactamasas de espectro
extendido); tambien hay carbapemenasas.
Uso y abuso de los ATB, 1/5 de las prescripciones mdicas en el mundo son ATB y entre
el 23 y 37.8% de los internados llevan ATB.
Uso excesivo de ATB de ltima generacin.
Empleo prolongado o insuficiente de los ATB, es decir, mala dosificacin segn
patologa.
Uso de ATB en animales como promotores de crecimiento.

En Latinoamrica la resistencia es:

Klebsiela 40% ESBL.
Enterobacter 65% de resistentes.
Pseudomona resistente a carbapenems.
SAMR 10%.
E. coli ESBL de 8.7%.

Seleccin de un ATB:
Existe dx de infeccin?
Etiologa probable
Se obtuvieron muestras para estudio?
Existen factores particulares del husped?
Cul es el mejor ATB para el proceso?
Dosis apropiada
Asociacin ATB?
Duracin ptima del tto.
Errores comunes en la prescripcin de ATB:
1. ATB inapropiado
2. Dosificacin incorrecta
3. Tiempo de empleo insuficiente o excesivo
4. Va de administracin inadecuada
5. Asociacin innecesaria
6. Autoprescripcin
7. Ausencia de dx de infeccin.

Tipos, usos y dosificaciones de los antibiticos

Penicilinas
Peniclina V: VO. Resiste el acido del estomago Naturales
Penicilina G: IV.
Meticilina: IV no hay en el pas, muy txica.
Aminopenicilinas: amoxicilina (VO, 3 veces por da) y ampicilina (IV, 4 veces por da).
Piperacilina: para Pseudomona, IV.

Cefalosporinas
Primera generacin: Para cocos gram positivos. No pasan bien BHE, aunque son ms
fuertes para neumococo que los de tercera, no sirven para ME pues no llegas al SNC en
buena concentracin.
o Cefalexina: 500mg cada 6 horas VO.

286
 o Cefalotina: IV 4 a 12gr/da.

Segunda generacin: Anaerobios abdominales

o Cefuroxima: 500mg cada 8 horas. VO.
o Cefoxitina: 4 a 8gr/da. IV.

Tercera generacin: para enterobacterias. Pasan muy bien BHE.

o Cefotaxima: 4-12gr/da. IV.
o Ceftriaxona: 1-6gr/da. IV.
o Ceftazidima: para Pseudomona. 1-6gr/da. IV.

Cuarta generacin
o Cefepime: IV. 1-4gr/da.
o Cefepirome: IV.

Monobactam: Aztreonam, para bacilos gram negativos pero no para cocos gram +. IV.

Carbapenems: igual espectro que las cefalosporinas de tercera generacin (3G), es decir,
enterobacter, Pseudomona y BGN multiresistentes. Son ATB de reserva.
Imipinem: IV.
Meropenem: IV, tiene mayor tiempo de vida media y pasa mejor BHE que el imipinem.

Inhibidores de la -lactamasa: no son ATB, bloquean la accin de la -lactamasa

permitiendo actuar a los -lactmicos, son:
Acido clavulanico: VO.
Sulbactam: VO/IV.
Tazobactam: IV.

Macrlidos: para cocos gram positivos, Micoplasmas, micobacterias y treponemas, Clamydias y

cocobacilos gram negativos (Haemophilus).
Eritromicina VO 500mg 4 veces/d. Puede dar dolor de estmago, nauseas, vmitos;
puede ser difcil de tolerar.
Claritromicina VO/IV 500mg 2VPD.
Axitromicina: VO 500mg 1VPD.
Espiramicina: para toxoplasmosis 500-1000mg 3VPD.
Roxitrocina: VO 300 mg/d

Aminoglucsidos: todos por va parenteral salvo que se quiera un efecto local, VO no se

absorben. Para bacilos gram negativos aerobios, cuando se asocian a -lactmicos hay
sinergismo.
Estreptomicina: IM/IV para TBC. 15mg/kg/da mximo 1gr.
Gentamicina: IM/IV 3-4mg/kg/da.
Amikacina: IM/IV 7.5mg/da 2-3 veces por da, solo de uso hospitalario.

Fluoroquinolonas: (no para anaerobios, dbiles frente a los microorganismos que producen -
lactamasas).
Norfloxacina: VO/IV 400mg 2VPD. Solo para ITU.
Ciprofloxacina: VO/IV. Es una droga muy usada. 500mg 2VPD.
Levofloxacina: tiene actividad en el aparato respiratorio que es el punto flojo de la
ciprofloxacina.

287
 Moxifloxacina: Idem a la levo, es de 4 generacion

Al aumentar las generaciones aumenta el espectro par gram + y disminuye para gram -, contrario
a las cefalosporinas.

Criterios para la eleccin de un ATB

Caractersticas de
La infeccin.
El husped.
El ATB.

Seleccionaremos el ATB contestando las siguientes preguntas.

Existe diagnstico de infeccin?
Cual es la etiologa probable?
Se obtuvieron muestras para estudios? Deben hacerse antes de dar el ATB.
Existen factores particulares del husped que puedan alterar el tratamiento?
Cual es el mejor ATB para el proceso?
Cual es la mejor va de administracin?
Es necesaria la asociacin de ATB?
Cual es la duracin ptima del tratamiento?

ANTIBITICOTERAPIA
Faringitis
Viral: AINES, lquido y grgaras alcalinas (al elevar el PH calma el dolor).
EBHA, C y G: penicilina o derivados por 10 das (se prefieren los derivados como
amoxicilina por la baja tasa de absorcin de la penicilina). La alternativa es con
macrlidos y puede hacerse el tratamiento por 5 das.
Neisseria gonoreae: ceftriaxona o ampicilina/sulbactam por 5 das.

Sinusitis
La droga de eleccin es una aminopenicilina por 10 a 14 das o TMS/SMX. Como
alternativa se puede usar marlidos, C2, C3, TMP-RF o ampicilina/sulbactam.

Otitis media
Neumococo: ampicilina o ampicilina/sulbactam por 10 a 14 das.
H. influensae: amoxicilina/clavulnico.
B. catarralis: TMS-SMX.

Vas areas
Micoplasma o Clamydia: macrlidos o tetraciclinas por 10 a 14 das.
Neumococo, H. influensae y B. catarralis: Ampicilina. Amoxicilina, TMS-SMX, C1 o C2
por 10 a 14 das.

NAC
Menores de una semana (EBHB, A, C o Clamydia trachomatis): ampicilina, C1 o C2,
con o sin AG.

288
 Entre una semana y 1 mes (EBHS o B, E. coli, Estafilocco o BGN):
aminopenicilinas/IBL, C2 o C3 ms AG.
A partir de los 5 aos (Neumococo o H. influensae): aminopenicilinas/IBL o C3.

Piel y partes blandas

Propombacterium acnes: doxiciclina o eritromicina UD.
Rosacea (lesin rosada levemente descamativa similar a dermatitis seborreica):
doxiciclina o metronidazol tpico UD.
Mordedura de animales: AMP/IBL o C1,-C3 por 7 a 10 das.
Quemaduras si no se infecta no tratar.
Celulitis y erisipela: ampicilina o C1 7 a 10 das. Alternativas AMP/IBL o macrlido.
Erisipela:
Etiologa: Streptococo beta hemoltico

Borde ntido. Comienzo abrupto.

Flictenas en la parte central. Vrices y DBT predisponen a la
Ttrada de Celso. erisipela.
Crecimiento excntrico. No requiere dx microbiolgico.
El rea de mayor inflamacin es el No hay supuracin, excepto que se
borde de la placa. abcede.
Sdme febril importante. Poner un fomento hmedo.
Tratamiento: AMP o C1 / AMP/IBL / Macrlidos duracin: 7 a 10 das

IUB (E, coli en un 80% luego Proteus, Klebsiela spp y en DBT toma cierto protagonismo SA):
TMS-SMX aunque la resistencia de la bacteria es del 40 a 50%. Segn la ctedra de
farmacologa esta resistencia ha disminuido mucho, debido a que ha dejado de usarse esta
droga por mucho tiempo, y hoy puede usarse esta droga como de eleccin.
Norfloxacina: es la droga de la ctedra de infectologa. El tratamiento no debe ser mayor
a 7 das, alguno recomiendan solo 3.
Nitrofurantoina: es til para E. coli no para Proteus. Para que la droga sea eficaz debo dar
100mg/6 horas y esto tiene efectos adversos intolerables por lo cual no se usa esta droga.
Se puede usar como tratamiento profilctico en UD a la noche, aunque este tratamiento
carece del correcto aval cientfico.
Puede usarse cefalexina y AMP/IBL.

Pielonefritis aguda
E. coli, otras enterobacterias, S. aureus y enterococo (en estos dos ltimos casos
establecer resistencia). el tratamiento es con las mismas drogas que en IUB por 10 a 14
das.

IUB en el embarazo
Ampicilina o amoxicilina, luego se optar por TMS-SMX (se puede usar hasta el octavo
mes) o C1.
Los antibiticos que puedo dar a la embarazada por cualquier infeccin sin problema
alguno son: amoxicilina, cefalexina, macrlidos y TMS-SMX hasta el octavo mes. Nunca
le dar a la embarazada: cloranfenicol, tetraciclinas, fluoroquinolonas, eritromicina y
sulfonamidas. Puedo dudar en dar o no dar con los siguientes ATB: AG, vancomicina,
clindamicina e imipinem.

ITS

289
 Gonorrea
o Incubacin muy corta.
o Eleccin C3 IM UD 1 gramo ceftriaxona o cefixime.
o Alternativas AMP/IBL, doxiciclina, rifampicina 1200mg o ciprofloxacina
500mg.
Sfilis
o Eleccin penicilina G benzatnica UD 2.4 millones de unidades. En caso de
sfilis latente tarda o terciaria, 3 dosis mismas unidades separadas por una
semana cada una. Para saber si cur la sfilis debe haber un descenso del ttulo de
anticuerpos de 4 veces en el periodo mximo de un ao.
o Alternativa: doxicilina o macrlidos ( 1- 4 dosis).
Uretritis por Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum y Micoplasma ominis:
doixiciclina o azitromicina por 10 a 14 das.
Chancroide C3 o azitromicina UD
Linfangioma doxiciclina o azitromicina por 3 a 4 semanas.

Chancroide Tto eleccin: Ceftriaxona, Unica dosis

Azitromicina. Alternativa:
AMP/IBL, Quinolonas.
Linfogranuloma Eleccin: Doxiciclina. 3 a 4 dosis
Alternativa: Macrlidos
VHS aciclovir 400 a 800mg 3 veces por da por 10 das, se debe comenzar el
tratamiento antes del quinto das de enfermedad. En caso de recurrencia dar el mismo
tratamiento, pero si las recurrencias superan a los 3 casos por ao dar profilaxis con
aciclovir 400 a 800mg 2 veces por da por un ao.

EPI: C3 ms fluoroquinolonas.

Pie diabtico
Sin osteomielitis: C1 ms clindamicina (600mg/8hs, mximo 2.4gr da) por 14 das.
Con osteomielitis: no lo anote.

URGENCIAS INFECTOLOGICAS que son

ME bact aguda complemento cirugia Celulitis necrotizante
Sepsis bacteriana Absceso epidural
Episodios febriles en neutropenicos EB protesica temprana
Infeccion en esplenectomizado
Endoftalmitis bacteriana
Epiglotitis.

ATB que requieren ajuste de dosis por Insuficiencia fheptica:

Cloranfenicol
Metronidazol
Lincosamidas
Clindamicina
Tetraciclinas

Criterios para asociar ATB

Infecciones graves. Infecciones mixtas.
Neutropnicos febriles. Prevencin de la emergencia de
Endocarditis Infecciosa. cepas resistentes.
290
 Sepsis. Tto emprico inicial en enfermos
graves.

ENFERMEDAD DE
CHAGAS /
BRUCELOSIS/
CARBUNCO /
FIEBRE TIFOIDEA

291
ENFERMEDAD DE CHAGAS
ETIOLOGA
El agente infeccioso es el tripanosoma cruzi, protozoo flagelado del orden kinetoplastido que
tiene distintas morfologas:
Amastigote: Forma intracelular que se encuentra en el hombre y en los mamferos. Es la
forma de multiplicacin del protozoo, no es mvil ya que no tiene flagelo libre.
Tripomastigote: Forma extracelular que se encuentra circulando en la sangre del hombre
y mamferos, y tambien depositado en el intestino post o recto de la vinchuca (aqu
llamado como tripomastigote metacclico (T.M).
Epimastigote: Forma extracelular que se encuentra en el intestino medio de la vinchuca.
Es una forma de multiplicacin. Es mvil por poseer flagelo anterior.

EPIDEMIOLOGIA

Se calcula que en el mundo hay entre 16 y 18 millones de personas infectadas. La distribucin de

la enfermedad es desde el sur de los Estados Unidos hasta el centro de la Argentina.
La tasa de notificacin de casos es 20/100.000 personas
La tasa de positividad en bancos de sangre es de 9/1000
La tasa de mortalidad por cardiopata es de 2.1/100.000.
Chagas connatal: 5%.
o Tasa de mortalidad 50%.
o Es obligatorio el estudio de seroprevalencia en embarazadas.

RESERVORIO: El hombre y ms de 150 especies de animales domsticos y salvajes.

TRANSMISION
Chagas adquirido:
o Vectorial (picadura de la vinchuca)
o Transfusiones de sangre
o Transplante de rganos
o Digestiva:
o Accidentes de laboratorios con pipeta(mario fatala chaben).
o Jugo de caa Brasil.
Chagas congnito (3%): No se transmite por la va sexual
Transplacentaria
Lactancia esta discutido hoy en da.
La enfermedad es transmitida por triatoma Tiene un intestino inextensible por lo que
infestans en nuestro pas, este artrpodo es cuando pica, defeca, eyectando con las heces
un flebtomo que ataca de noche, no vuela el T.M
sino que salta, y tiene como sitios preferidos
de ataque la cara y los brazos.
La picadura es indolora.
La vinchuca se esconde durante de da en
grietas, huecos, detrs de los cuadros, en
techos de paja.

292
PATOGENIA

La vinchuca infectada con T.M pica a un individuo sano, defeca y los T.M tienen la capacidad de
penetrar la piel intacta (el rascado ayuda) por lo que ingresan a la dermis y son captados por Mo
titulares donde se convierten a amastigotes. Estos se multiplican provocando el estallido del Mo,
liberndose a la circulacin como tripomastigotes y reinfectando otras clulas del SRE (hgado,
bazo, corazn y SNC).
Una vinchuca no infectada puede picar al individuo y llevarse los tripomastigotes que en el tubo
digestivo pasan a epimastigote y en el recto a T.M, recomenzando el ciclo.

CLINICA

PERIODO DE INCUBACION: 5 a 14 das luego de la picadura (en la infeccin por transfusin

este periodo dura un mes esto tal ves se deba a que el inoculo es menor). La edad promedio de
infeccin son los 4 aos.

PERIODO AGUDO: Predomina en nios y es asintomtico en el 95% de los casos.

Manifestaciones iniciales:
o Chagoma de inoculacin 1 15%.
ppula que aparece en la puerta de entrada puede ulcerarse, rodeada de un
halo eritematoso y acompaada de una adenopata dolorosa.
a veces son mnimas y pasan desapercibidas.

o Signo de Romaa o complejo oftamoganglionar

ingresa por conjuntiva.
edema bipalpebral unilateral eritematoso acompaado de una adenopata
preauricular.

293
 Manifestaciones 2 a diseminacin Aparecen a la semana de la infeccin.
o Fiebre de cualquier tipo, nauseas, vmitos anorexia y repercusin general.
o Linfoadenopatias generalizadas, hepatoesplenomegalia leve diagn. diferencial
con Sndrome Mononucleosido.

o Esquisotripanides Exantemas morbiliformes, urticariformes o maculosos

(rosados, rojo-violceos) pueden pigmentarse durante su evolucin y son escasos.
o Edema:
nica manifestacin constante.
De grados variable hasta anasarca.

o Chagomas metatsicos
Se palpan y no se ven.
Localizacin TCS.

294
 o Laboratorio: anemia, leucositosis con neutropenia, linfocitosis y eosinofilia y
elevada parasitemia.
o Complicaciones en nios:
MEE mortalidad del 50%.
o Esta fase dura aproximadamente un mes.
o Tambin, aunque ms raramente, pueden aparecer alteraciones cardiacas
(Miocarditis) o digestivas agudas ( diarreas, nauseas y vomitos).

PERIODO DE LATENCIA O INDETERMINADO: puede dura 10 aos, es asintomtico y el

diagnstico del periodo es por serologa.

PERIODO CRONICO: Se presentar con:

miocarditis, alteraciones de conduccin como bloqueos de rama o bloqueo A-V, mas frec
el derecho, arritmias. Aneurisma apical, hipertrofia flaccida de cavidades e IC.
Alteraciones del tubo digestivo:
o Megacolon con constipacin crnica predispone a la obstruccin aguda a veces
con vlvulo, fecalota, desencadenando en una perforacin, septicemia y muerte.
o Megaesofago disfagia, dolor toracico, regurgitacin, predispone a la aspiracin
y desnutricin intensa.
Alteracin de la va urinaria como megaureter o litiasis.
Neumonas por aspiracin debido a la menor contencin del cardias
El diagnstico del periodo es por serologa.

DIAGNOSTICO
Mtodos directos:
Mtodo de Strout 1 sensibilidad del 95%.
Gota Gruesa 2.
Hemocultivos. *
Mtodos indirectos:
o Xenodiagnostico.*
o Inoculacin en animales.*
o Ag cirgulantes.
Serologia:

295
 o IFI se hacen (+) en
o ELISA 1 2 semanas
o FC Machado Guerreiro. Se hacen (+) a
o HAI las 4 semanas
o Aglutinacin latex ms baratas y s elas utiliza para tamisaje.
AGUDO: Struot, gota gruesa y xenodiagnostico.
CRNICO: Serologa.
DE CERTEZA: ENCONTRANDO AL PARASITO
INDICATIVO: DETECCION DE ACS
* Todos estos y PCR solo disponibles en el Instituto Mario Fatala Chavn.

Otros exmenes complementarios: Hemograma completo, hepatograma, funcin renal,

Rx torax, ECO abdominal, estudios cardiolgico.

Caso sospechoso de infeccin Aguda:

Pacientes con sndrome febril prolongado, ms la presencia de otro sntoma especfico o
inespecfico (esplenomegalia o chagoma) y que:
es residente o ha estado en zona endmica en los ltimos 6 meses.
antecedentes de Contacto con sangre (transfusiones, drogadiccin IV, accidentes de
trabajo) u otro material biolgico.
Caso confirmado de infeccin aguda: Caso sospecho confirmado por laboratorio.
< 6 meses observacin directa del parasito.
> 6 meses 2 pruebas (+) una de las cuales tiene que ser IFI o ELISA.

TRATAMIENTO
Nifurtimox hay pocoen Arg reservado a pacientes con Eadv al Benznidazol
o Adulto: 8 a 10mg/kg/da 3 o 4 veces al da por 90 a 120das. VO.
o Nios: 15mg/kg/da 3 veces al da por 90 a 120 das. VO.
o Eadv: dolor abdominal, anorexia nauseas y vmitos, calambres, parestesias,
polineuritis y convulsiones.
Benznidazol el ms usado en nuestro pas
o Dar dosis crecientes hasta llegar a la dosis requerida ( 2 semanas aprox).
o Adulto: 5mg/kg/da 2 veces al da por 60 das. VO.
o Nios: 10mg/kg/da 2 veces al da por 60 das. VO.
o Eadv: polineuropata sensitiva perisfrica, rush, granulocitopenia.
Ambas son muy toxicas por lo cual se recomienda control hemograma semanal.

Sintomtico con diurticos, marcapasos, antiarrtmicos, ciruga GI.

SEGUIMIENTO Parasitemia por microhematocrito.

CONTROL POSTTRATAMIENTO Serolgico cada 3 meses.
CRITERIO DE CURACION Negativizacin parasicolgica y sexolgica en 2 controles
sucesivos ( solo puedo curar el Chagas agudo.

PREVENCON Y CONTROL
Educacin para la salud + construccin de viviendas.
Ataque del vector, fumigacin, insecticidas.
Uso de mosquiteros
Estudio sexolgico de hemodonantes y donantes de MO y de organos solidos.

296
 Notificacin Clase 3 B, en algunos sitios es obligatoria

BRUCELOSIS
Antropozoonosis endmica que generalmente no se transmite entre humanos.

Sinnimos: Fiebre ondulante, Fiebre de Malta, Fiebre del Mediterrneo, Enfermedad de Bang.

Resea Histrica
1886 Bruce aisl brucella mellitensis del bazo de un paciente enfermo.
1895 Bang aisl brucella abortus en el ganado bovino.
1914 Trawn aisl B. suis de los cerdos
En la Argentina la distribucin geogrfica vara. B. melitensis se encuentra en el ganado caprino
en el centro y el oeste del pas; en tanto que la B.suis y B. abortis tiene mayor incidencia en el
ganado vacuno y porcino en la regin pampeana y mesopotmica.

Morfologa
Brucella spp
o Cocobacilo G (-)
o Pequeo inmvil.
o Crece en condiciones anaerbicas.
o No soportan el calor. Muere en ebullicin durante 30 min. A 60C muere
rpidamente.
o Es resistente al fro.
o Muere con la acidez (por lo que no se encuentra en quesos estacionados)
B. abortus bovinos
B. suis cerdo
B. melitensis cabra (es la ms agresiva, pude producir endocarditis).
B. canis.
B. Bovis.
B. Neonatal.

Reservorio vacas, chanchos, cabras y ovejas.

Hombre Husped accidental.

Huspedes susceptibles trabajadores de los frigorficos.

Transmisin
CONTAGIO DIRECTO
Asistencia al parto o aborto
Castracin y palpacin rectal
Inseminacin artificial
Ordear
Manipulacin de cuero, carne,
vsceras, hueso, cebo y leche
CONTAGIO INDIRECTO
Consumo de leche no pasteurizada
o sus derivados
Consumo de embutidos y chacinados
Consumo de agua o verduras contaminadas
Inhalacin de polvo de guano

Patogenia

297
Contagio, toma la va linfticos, multiplicacin en ganglios linftico regionales y luego disemina
por va hematgena y se va a localizar en SRE. Son patgenos intracelulares facultativos y tienen
un trofsmo importante por los fagocitos humanos. La calidad de la infeccin va a estar
supeditada al estado del sistema inmune y al tamao del inculo.

LA BRUCELOSIS NO DEJA INMUNIDAD

Clnica
Manifestaciones somticas Debilidad, fatiga, malestar general, anorexia, dolores corporales,
depresin, hipoprocexia (falta de atencin, de concentracin).
Hallazgos fsicos
Fiebre ondulante.
sudoracin ftida y pegajosa.
linfoadenopatas, hepatoesplenomegalia.
disminucin de peso.

Brucelosis Aguda 2-10%.

Perodo de incubacin 2-3 semanas (hasta 2 meses).
Perodo de invasin 1 semana con decaimiento, debilidad, cefalea y anorexia. Hay
disociacin esfingotrmica por ser un microorganismo intracelular.
Perodo de estado fiebre de 39-40, cefalea nocturna, astenia fsica, psquica y sexual,
adelgazamiento, mioartralgias generalizadas, sudoracin profusa olorosa.

Brucelosis Crnica sntomas por ms de 1 ao.

Afebril.
Triple astenia (fsica, psquica y sexual).
Neurolgicas: neuritis, radiculitis, mielitis.
Reumatismo brucelar.
Otros hepatitis, nefritis, orquitis, formas broncopleuropulmonares (ms frecuente en
trabajadores de mataderos).

Es una enfermedad crnica, sistmica, invalidante que puede recidivar.

Complicaciones
Gastrointestinales (sntomas inespecficos) 70%.
Lesiones osteoarticulares 20-60%.
o Artritis perisfrica.
o Sacroilitis.
o Espondilitis
Signo de pons erosin escalonada en el borde vertebral anterosuperior.
Genitales Orquiepididimitis, prostatitis, seminalitis.
Hepatobiliar (granulomas) 15%.
SNC depresin y falta de concentracin (encefalomielitis).
Endocarditis 2%
Bronquitis 1%.
Tracto genitourinario 1%.
Trastornos oculares 1%.
o Uveitis signo tardo de reaccin inmunolgica del individuo.
Para estudiar las lesiones seas hacer Centellograma y TAC, despus Rx ya que los cambios en
sta se ven ms tarde.
298
Diagnstico

Epidemiolgico
o Datos del oficio o profesin (ganaderos, veterinarios y otras profesiones
expuestas).
o Exposicin a animales.
o Viajes a regiones endmicas.
o Ingesta de alimentos de alto riesgo.

Clnico
CASO SOSPECHOSO: SME febril inespecfico con sudoracin profusa, fatiga, anorexia,
perdida de peso, cefalea, artralgias y dolor generalizado, vinculados epidemiolgicamente a
contacto ocupacional con animales o consumo de productos de origen animal contaminados.

Laboratorio
o Anemia leve.
o ERS normal o elevada.
o Leucopenia con linfomonocitosis.
o Trombocitopenia.
Cultivo aislamiento de la brucella en
o Hemocultivo
20-85% medio bifsico de Ruiz Castacieda.
Los resultados se obtienen a los 20 das.
o Mielocultivo 60-80% muy representativo.
Serologa
o Prueba de aglutinacin de Hudlesson mayor o igual a 1/80 (agudo): Ig M,
aparecen al 8 da, se mantienen hasta el 6-9 da y luego se negativisa al ao. No
es muy sensible.
o Prueba de aglutinacin de wright
o FC, ELISA, COOMBS e IF.

CASO CONFIRMADO: caso sospechoso + confirmacin de laboratorio: Aislamiento de

brcelas en Hemocultivo o Mielocultivo, seroconvercion demostrada por prueba de aglutinacin
estndar (tubo o placa), deteccin de Ig G especifica (por FC, ELISA o prueba 2-
mercaptoetanol)

Tratamiento
Adultos
o Doxiciclina 200 mg da + Rifampicina 600-900 mg por da.
o Duracin 3-4 ciclos anuales con intervalos de 15 30 das entre ellos.
o Alternativa Ciprofloxacina 100 mg/da + rifampicina o TMS-SMZ.

Embarazadas TMS-SMZ sola o con Rifampicina o Gentamicina.

Nios
o > 8 aos Doxiciclina 5 mg/kg/da + Gentamicina 5 mg/kg/da.
o < 8 aos TMS-SMZ 6-12 mg/kg/da + Gentamicina.

299
Prevencin y control
Control del ganado VACUNA OBLIGATORIA (No existe una vacuna humana).
Uso de guantes y botas.
Uso de barbijos en partos y tacto.
Pasteurizar o hervir la leche.

Quimioprofilaxis Por ej. en personas que se pinchan con la aguja de la vacuna.

Doxiciclina - Rifampicina.

CARBUNCO
Agente etiolgico: Bacillus antrachis

Zoonosis transmitida por contacto directo con animales domsticos o a travs de productos de
origen animal. Provoca enfermedad cutnea, respiratoria, digestiva o generalizada. La ms
frecuente es la forma cutnea en brazos y rostro.
Tiene distribucin universal pero es ms frecuente en pases en vas de desarrollo. Afecta a
animales domsticos herbvoros, el hombre se infecta por estar en contacto con animales
enfermos o sus productos.

Morfologa: Bacilo Gram positivo, inmvil, esporulado.

Reservorio: suelo y animales.
Factores de virulencia: cpsula con accin antifagoctica, Ag protectivo, Factor edema, Factor
letal (proteasa)
Transmisin: Por contacto con animales infectados, por inhalacin de esporas, por ingestin de
agua o alimentos contaminados.
Clnica: Formas: Cutnea, Digestiva, Pulmonar, Meningoencefalitis y Generalizada (sptica)

La forma ms frecuente es la cutnea, un 95% de los casos.

Incubacin: 1 a 10 das
Clnica: pstulas y edema maligno
Mortalidad: es inusual con tratamiento, sin tto. 10-20%.
Diagnstico: examen microbiolgico del contenido de las vesculas, tambin hemocultivo.
Evolucin de la pstula maligna: mcula pruringosa, vescula, escara negrusca con rodete
edematoso y corona vesicular, edema de la zona afectada con ausencia de dolor, las lesiones
curan dejando cicatriz. Sdme. febril leve a moderado, ausencia de sntomas constitucionales.
Edema maligno: es la forma ms grave del carbunco cutneo, es de rpida evolucin y gran
extensin. Presencia de flictenas hemticas, sdme. febril con mayor compromiso sistmico.

Carbunco digestivo: Contagio: ingesta de esporas con alimentos contaminados o mal cocidos.
Frecuencia: menor al 5%
Incubacin: desde pocas horas hasta 7 das.
Clnica: forma orofarngea (rara), sntomas gastrointestinales.
Diagnstico: Hemocultivo, coprocultivo, examen microbiolgica de la lesin orofarngea.
Mortalidad: 50-100% a pesar del tratamiento.
Presentacin: Sdme. febril agudo, toxemia, obstruccin y edema farngeos, adenopatas, dolor
abdominal progresivo, nuseas, vmitos, sepsis raramente evolutiva y muerte.

Carbunco Respiratorio:
Incubacin: desde 1 a 60 das.
Frecuencia: menor al 5% de los casos.

300
Patrn clnico bifsico: Sdme. gripal, insuficiencia respiratoria rpidamente progresiva,
eventualmente meningoencefalitis.
1 Fase Inespecfica: Sdme. gripal, tos irritativa y opresin precordial.
2 Fase: Fiebre alta, disnea progresiva, tos irritativa, meningoencefalitis, pleuresa y
mediastinitis hemorrgicas, manifestaciones digestivas, shock y muerte.
Diagnstico: Epidemiolgico y Clnico.
Laboratorio: Leucocitosis neutrofila con desviacin a la izquierda, tincin de Gram para el
lquido de las vesculas (formas cutneas).
Hemocultivo, anlisis del LCR, orina, heces y vmitos.
Serologa: ELISA, Inmunoblot, PCR.
Mortalidad muy elevada a pesar del tratamiento.

Diagnsticos diferenciales:
De la forma cutnea: Estafiloccicas, Tularemia, Peste, coxolelismo
De la forma digestiva: gastroenteritis aguda, perforacin intestinal, isquemia, obstruccin
aguda, peritonitis.
De la forma respiratoria: Hantavirus, Influenza, Micoplasmosis, Leptospirosis, Psitacosis,
Diseccin de aorta, hemorragia pulmonar.

Tratamiento de la F. Cutnea: 3-4 millones de penicilina cada 6 horas va intravenosa.

Ampicilina 1g cada 8 horas, o Doxiciclina 100 mg cada 12 hs o Ciprofloxacina 10-15 mg/kg
cada 12 hs.
Duracin: 7-10 das.

Tratamiento sintomtico y de sostn: reposicin hidroelectroltica, ARM, uso de corticoides.

Aislamiento de contacto.

Tratamiento de F. pulmonar: Adultos: Cipro 400 mg IV cada 12 hs.

Doxiciclina 100 mg cada 12 hs. Pueden asociarse 1 o 2 ATB.
Duracin: 60 das.
Nios: mayores de 8 aos y con ms de 45 Kg: Doxiciclina 100 mg cada 12 hs.
Mayores de 8 con menos de 45 Kg: 2,2 mg /kg cada 12 hs
Menores de 8 aos: 2,2 mg/kg cada 12 hs.
Duracin: 60 das.

Profilaxis: Vacunacin animal, aislamiento de animales enfermos, disposicin sanitaria de

animales muertos,evitar contacto con animales sospechosos, limpieza cuidadosa de cueros, lanas
y pelos.

Postexposicin:
60 das sin vacunacin
30 das con 3 dosis de vacuna
ATB: Cipro, Doxiciclina, Amoxicilina, Penicilina (cepa de sensibilidad conocida)
La prolongacin de la profilaxis es necesaria por la posible persistencia de esporas en tejido
pulmonar y linftico

Vacuna: componente activo: Ag atenuado no capsulado, es efectiva para la forma cutnea e

inhalatoria. Se aplica en 3 dosis: 0, 2 y 4 semanas.

301
Bioterrorismo: personal en riesgo: uso de tcnicas de barrera que eviten contacto e inhalacin.
Decontaminacin del medio ambiente.

Persona expuesta: Hacer un hisopado nasal y profilaxis con ATB si el hisopado da positivo.
Cambio y embolsamiento de la ropa sin generar aerosoles, bao cuidadoso con agua y jabn y
observacin mdica

FIEBRE TIFODEA
Flia Enterobacteriaceae

Morfologa Bacilo Gram (-) anaerobio facultativo.

Material ms adecuado para su aislamiento es la materia fecal fresca, y luego sembrarlo
directamente en placas de agar.
Desde adentro hacia fuera presenta el Ag H, Ag somtico y el Ag Vi.
Transmisin
Por contacto estrecho con una persona con patologa aguda o un portador crnico.
Por ingestin de agua contaminada o de alimentos contaminados con heces humanas
(crudos o mal cocidos) de origen animal, huevos o lcteos.

Epidemiologa
Inusual en pases desarrollados.
16 millones de casos se informan por ao en el mundo 600.000 resultan fatales.
En pases en desarrollo, la incidencia est relacionada a las condiciones de higiene. La
tasa de incidencia promedio es de 150 x 100.000 en Sudamrica.
Los nios presentan mayor riesgo debido a la falta de inmunidad.

Fisiopatogenia
Ingestin de agua o alimentos contaminados.
Barrera cida del estmago.
Capa mucosa del epitelio.
Clulas M subyacentes a las Placas de Peyer.
Tejido linftico submucoso.
Interaccin con mcrofagos y linfocitos.
Circulacin sistmica.

La especificidad del husped es una factor muy importante para el desarrollo de la

enfermedad
Riesgo aumentado
o edades extremas de la vida nios pequeos y ancianos.
o pacientes con
enf. granulomatosas crnicas.
sobrecarga de fagocitos (histoplasmosis, paludismo, esquistosomiasis).
alteracin de la inmunidad humoral y celular.
transplantados y en enfermos con enfermedades linfoproliferativas.
Clnica

302
 Gastroenteritis por Salmonella no tfica autolimitada.
Fiebre entrica: Salmonella tiphy y paratyphi A, B y C.
Produce enfermedad sistmica severa.

Incubacin 5 a 21 das, promedio de 10 das, depende del inculo, y del estado inmune del
husped.

Perodo de invasin
Sntomas inespecficos F, escalofros, cefalea, anorexia, astenia, mialgias.
Alteraciones
o Sensorio desconectado del medio.
o Trnsito intestinal diarrea en pure de arvejas o constipacin.
o Lengua tostada saburral amarillenta.
Perodo de estado no bien delimitaco del de invasin
Despus de 2 o 3 semanas.
Exantema roseoliforme o petequial en tronco manifestacin metastsica por va
linfatica.
dolor abdominal a la palpacin profunda, aumento del peristaltismo ojo riesgo de
producir ruptura esplnica.
hepatoesplenomegalia.
faringoamigdalitis (afeccin pilar anterior).
endocarditis
Formas metastsicas osteomielitis
Salmonella cholerasuis apendicitis
meningoencefalitis
salpingitis
pielonefritis-abscesos

Formas S. paratyphi C
asintomticas

Portadores

Formas gastroentricas Formas septicmicas

S. paratyphi B S. paratyphi A

FIEBRE TIFOIDEA FIEBRE PARATIFOIDEA

Salmonella paratyphi A
AGENTE
Salmonella typhi Salmonella paratyphi B
CAUSAL
salmonella paratyphi C
Humano: portador crnico Humano: S. Paratyphi A y C
RESERVORIO enfermo Animal: S. paratyphi B
convaleciente (vacas, perros, aves)
PUERTA DE Heces
dem
SALIDA Orina
MODO DE
Fecal-oral (agua, alimentos contaminados,
TRANSMISIN dem
manos sucias, vectores mecnicos)
DEL AGENTE
PUERTA DE
Mucosa digestiva dem
ENTRADA
SUSCEPTIBILIDAD Universal dem

303
Sndrome tfico y formas de presentacin
MNIMO COMPLETO

FIEBRE: intermitente, prolongada, entre 38-39 C INCOHERENCIA

CEFALEAS: casi siempre frontal OBNUBILACIN

ESPLENOMEGALIA: bazo blando MENINGISMO
FARINGITIS ASTENIA, NOREXIA Y ADINAMIA
DIARREA: color pur de arvejas HEPATOMEGALIA
PROYECCIN ILEAL: malestar en cuadrante ROSEOLA: con ms frecuencia en la
inferior derecho del abdomen mitad superior del abdomen.
ANGINA DE DUGUET: lesiones
blanquecinas, no dolorosas, toman el
pilar anterior, son bilaterales y
simtricas. Rara vez se observa.
BRADICARDIA
DICROTISMO
PERITONISMO
LENGUA SECA Y TOSTADA
Laboratorio
Anemia, leucopenia ( neutropenia, linfocitosis,ausencia de eosinfilos)
de las enzimas hepticas.
glucemia.

Diagnstico
Aislamiento de Salmonella typhi o paratyphi
o Hemocultivo serado 90% de rdito.
puncin de mdula sea en inmunocomprometidos, de secreciones
gastrointestinales 99% rdito, de orina.
En la 1 semana.
o Prueba de Widal deteccin de Ags o Acs de S. typhi.
Se positivisan a partir de la 2 semana.
o En un paciente inmunocompetente se la aisla de la materia fecal en fresco.
Apartir de la 3 semana y por periodos prolongados.

Portador Crnico individuo en el cual se observa una persistencia durante largo plazo de
salmonella en la materia fecal u orina en un perodo mayor a un ao.
ms frecuente en , personas con alteraciones biliares o con infeccin vesical.
Portacin de S. Typha 1 4 %.
Portacin no tifoidea 0,2 0,6 %.

Diagnsticos diferenciales
Con todos los cuadros que presenten fiebre, dolor abdominal de instalacin gradual y
hepatoesplenomegalia como
Paludismo-Dengue-Abscesos Amebianos y Leishmaniasis visceral.
Complicaciones
Perforacin intestinal.
Endocarditis, Pericarditis.

304
 Orquitis.
Abscesos esplnicos o hepticos.
Alteraciones hematolgicas.

Pensar en F. Tifodea ante

Cefaleas
Hepato-esplenomegalia
Meteorismo
Fiebre prolongada + Diarrea
Meningismo
Incoherencia u obnubilacin
(puede ser slo alguna de las opciones)

Valorar epidemiologa deterioro socioeconmico (falta de agua corriente y de correcta

eliminacin de excretas).

Confirmar
o Cultivo (si sospecho enfermedad, 1 Hemocultivo).
o Serologa (reaccin de Widal) Confirma el diagnstico.

Tratamiento
Adultos
Cefalosporinas de 3 generacin Ceftriaxona 1-2 gramos por da EV o IM durante 5 a 7
das, luego completar durante 10 a 14 das con ATB oral como Ciprofloxacina 500 mg
cada 12 hs.
Ambas son las drogas de eleccin en zonas multirresistentes.
Nios y embarazadas no usar quinolonas.
Ceftriaxona 50 a 75 mg/kg/da
Dexametasona en casos de alteracin del estado de conciencia y shock 1-3 mg/kg
Portador crnico
Amoxicilina 1-2 gramos por da o TMS-SMX 160mg y 800mg durante 6 semanas.
Efectivo en el 80% de los casos.

Prevencin y Control
Control de establecimientos agropecuarios, plantas procesadoras de alimentos, personal
que manipula los alimentos, insistir en la importancia del lavado de manos.
Agua potable, correcta alimentacin e higiene.
Vacunacin antitfica eventual parenteral u oral eficacia 80 85 % por 6 24 meses
Las vacunas disponibles no se usan en los viajeros.
Tratamiento Cloranfenicol va oral.

305
 INFECCIONES EN
INMUNO
COMPROMETIDOS

NEUTROPENICO
Alteraciones de los factores del husped:
Familiares
Nutricionales
Etarios
Trmicos

Primera lnea de defensa: Piel

306
 Sequedad
Acidez
Queratinizacin
Microflora
Lizozomas
Tejido linfoide asociado

Mucosas:
Ig A
Lactoferrina
Lactoperoxidasa
Lizosimas
Tejido linfoide asociado

2 lnea de defensa:
Transferrina
Fagocitos
Citokinas
Complemento
Inmunidad humoral y celular

Dficit de Inmunidad humoral: dficit de opsonizacin

Alto riesgo de infecciones por germenes capsulados:

S pneumoniae
H influenzae
N meningitides
Varicela Zoster
Plasmodium

Dficit de Inmunidad celular:

L monocytogenes
Salmonella
Mycobacterias
Nocardia asterodes
P carinii
C neoformans
CMV
S stercoralis
T gondi
Criptosporidium

Husped Neutropnicos:

Neutropenia: Recuento absoluto menor de 1000 neutrofilos

Neutropenia severa: Recuento absoluto menor de 100 neutrofilos

Fiebre: 2 diferentes registros mayores de 37.5C o equivalentes

2 registros separados por 4 hs

307
Equivalentes: hipotensin, escalofros, sudoracin profusa.

Los pacientes neutropnicos tienen bajo poder inflamatorio, no manifiestan la infeccin de forma
normal, presentan pequeas alteraciones.

Factores de mal pronstico:

1. Neutropenia de instalacin rpida
2. Neutropenia prolongada (por ms de 2 semanas hay riesgo de infeccin mictica)
3. Neutropenia severa

Neutropenia:
Leve: N 500-1000
Moderada: 500-100
Severa: menos de 100

Vas de infeccin:
Endgena (la mayora) a partir de mucosas colonizadas los MO saprofitos se convierten
en oportunistas
Exgena: por contacto, alimentos.

Mucositis: Desvastacin de la mucosa.

Grmenes ms frecuentes:
Bacilos gram
Cocos Gram +
Hongos: Candida y Aspergillus
Herpes I y II
Adenovirus
Epstein-Bar
CMV

Localizaciones:
1. Fiebre sin foco (50%)
2. Fiebre con foco:
1. Piel y partes blandas
2. Ap respiratorio
3. Ap digestivo
4. Ap urinario
5. Endovascular
6. SNC

Paciente neutropnico, no complicado no febril, debe estar en la casa para que no se infecte con
grmenes hospitalarios.
Candida+ herpes simple dan una figura geogrfica trtar ambos: Fluconazol + Aciclovir

Exmenes Complementarias:
Hemocultivos: 2 perifricos, no seriados, semicuantitativos de los catteres. Hay que tener
cuidado cuando se saca el catter por las plaquetas (menos de 10.000). De tantas vas como tenga
el catter voy a tener que tomar muestra.
El hemocultivo del catter se llama retrocultivo.

308
El esquema antibitico debe ser:
Bactericida
Amplio espectro
Inicio rpido y temprano
Endovenoso
Ceftaxidima + Amicacina por 7 das.

Observar la respuesta clnica y de curva trmica, si el paciente continua febril antes del 7 da
iniciar tto antimictico con Anfotericina B, llegar hasta 1-1,5 g o dejarlo hasta que los glbulos
blancos sean ms de 500 neutrfilos.
Si no responde con Anfotericina B usar Candina.

1 Ceftaxidima + Amicacina
2 Anfotericina B
3 Candina

Profilaxis:
1. Internacin en habitacin individual con bao exclusivo
2. Lavado de manos estricto antes de asistir al paciente (lavado antisptico)
3. Evitar las maniobras invasivas innecesarias
4. No permitir flores en la habitacin (tienen muchos hongos)
5. Evitar corrientes de aire
6. Mantener filtros de aire limpios
7. Cambio diario de ropa de cama (todos los das)
8. Ducha diaria
9. Mantener los pliegues cutneos secos
10. Evitar desodorantes, depilacin, rasurado, colonias
11. Mantener limpia y seca el rea peri anal
12. Evitar constipacin y diarrea
13. Evitar cepillado de los dientes ya que produce bacteriemias, hemorragias
14. Mantener manos limpias y uas cortas
15. Hacer buches intensos con bicarbonato
16. Limitar visitas, no ms de 2 personas a la vez en la habitacin
17. Ingreso a la habitacin con ropa de calle
18. No permitir el contacto con personas infectadas

Alimentos que se deben evitar:

Carne mal cocida
Verduras crudas
Quesos regionales
Especias
Fruta seca y desecada
Agua corriente
Mariscos
Huevos semicocidos
Helados
Yogur
No recalentar la comida
No consumir enlatados

La colocacin de un catter no necesita profilaxis.

309
Infecciones en pacientes diabticos
Causas ms frecuentes de hospitalizaciones:
Pie
Neumona
Infeccin urinaria

No existen evidencias de que las patologas ms frecuentes sean bacterianas, por Gram y Gram
+ , estafilococos en piel.
Infecciones prevalentes: TBC

Fascitis Necrotizante: factores predisponentes: trauma de las extremidades, perin

Infeccin rapidamente progresiva de la fascia y tejido subcutneo que causa trombosis
arterial y vasculitis resultando en gangrena dermica. Es una infeccin mixta: grupo
streptococus, bacteroides spp, peptoestreptococos, enterobacterias.
Regin genital: Gangrena de Fournier: piel tensa, eritematosa, dolorosa, formacin de
vesculas, crepitacin, cianosis, secrecin maloliente oscura y turbia. Polimicrobiana.
Tratamiento ATB y ciruga con desbridamiento, ser invasivo para tomar la muestra.

Gangrena Vascular: Gangrena Gaseosa no Clostridial

Infeccin de las extremidades con isquemia a nivel muscular.
El dolor es variable de acuerdo al grado de neuropata. Frec por Gram y streptococos

Pie diabtico:
Bacteriemia por B fragilis y S aureus
Cultivo por Biopsia de tejidos profundos.

Mucormicosis Rinosinusal
Agente: Rhizopus arrisus, Absidia, Mucor
Contagio: Inhalacin
Inicialmente se manifiesta en nariz o paladar
Invaden los vasos sanguneos por donde llegan a estructuras intracraneales.
Invaden la pared de los vasos originando trombosis y necrosis.
Signos iniciales: descargas nasales sanguinolientas o necrticas, dolor facial y ocular.
Signos de infeccin sinusal: protosis ocular, edema periorbitario, epifora, confusin, edema
palpebral.
Rx: compromiso paranasal de tejidos blandos y destruccin de la pared sea.
Tto: Ciruga + Anfotericina B 1,5-2 mg

Otitis Externa Maligna

Infeccin invasiva del conducto auditivo externo que tiende a comprometer mastoides, temporal
y base del crneo.
La pseudomona aureginosa libera sustancias proteolticas.
Es unilateral. Produce otalgia y otorrea. El canal est inflamado con exudado y tejido de
granulacin. No se presenta con fiebre ni con leucocitosis.
Complicaciones: parlisis de los pares craneanos, trombosis sinusoidal, muerte.

310
Tratamiento: ATB: Cefalosporinas de 3 generacin como la Ceftaxidima y ciruga. Realizar
estudio microbiolgico.

Pacientes Dializados
Dilisis peritoneal
Hemodilisis

Son pacientes que presentan alteraciones de tipo celular: Linfopenias y dficit en la funcin de
los neutrofilos: quimiotaxis y adems alteraciones numricas de los neutrofilos.
Complicaciones infecciosas: 40%
Dializados peritoneales 2 episodio por paciente por ao

Hemodilisis:
Compromiso bacteriano: Infecciones locales 70%. El dx es local realizar cultivo de la
canula.
Inf sistmicas: Endocarditis, Sepsis
Grmenes ms frecuentes:
S aureus
Enterobacterias
Bacterias no fermentadoras como Pseudomona
Candida

Clnica: Cuadro febril o equivalentes febriles (escalofros en el momento de la dilisis)

Neumona, impactos spticos.
A nivel condrocostal se puede recuperar el germen por cultivos.
Tratamiento: Emprico, sospechando MO nosocomiales.
Hacer cobertura de MO resistentes: Vancomicina (1 g por semana) y Ceftaxidima (1 g
posdialisis) para Pseudomonas y Enterobacterias nosocomiales.

Compromiso viral: Posibilidad de contagio de VHB (40% de chances), HIV, VEB,

CMV.
Los pacientes deben inmunizarse antes, ya que los dializados responden mal a las vacunas.
Si empieza el esquema junto con la dilisis, hay que dar el doble de la dosis de Vacuna anti
hepatitis B.

El 75% de los que adquieren VHB se cronifican.

Dializados Peritoneales: Cicladores

Infecciones peritoneales: 99% de los casos hay turbidez del liquido que sale de la dilisis,
esto es porque tiene ms de 100 clulas por mm cbico.
Grmenes ms frecuentes:
S aureus
Enterobacterias
Candida

Tratamiento: Emprico, posterior a la toma del propio lquido para cultivo: Cefalosporinas de 3
generacin (Ceftriaxona, porque tiene vida media ms larga) + Vancomicina (1 vez por semana).
La duracin depende del germen: para S aureus son 10 das, para Enterobacterias 14 das.
Mientras el paciente tiene peritonitis se sustituye por hemodilisis.

311
Esplenectomizados
Son pacientes que presentan alteraciones inmunolgicas permanentes.

Funciones del Bazo:

Fagocitosis, filtrado (60 veces ms que el hgado)
Es el primer rgano en responder ante una infeccin
Productor de Complemento
Productor de Ig M (recuerdo inmunolgico)
Productor de tutcina que promueve la quimiotaxis

Un esplenectomizado tiene 40 veces ms posibilidades de desarrollar sepsis que la poblacin

normal, y 17 veces ms posibilidades de muerte.

Infecciones tempranas:
Son aquellas que aparecen hasta 2 meses despus de la esplenectoma:
Infeccin de herida quirrgica
Infeccin Urinaria
Neumona
Endocarditis
Alta posibilidad de infeccin por enterobacterias

Infecciones tardas:
Hay un dficit en la Inmunidad humoral
Alta posibilidad de infeccin por capsulados
80% Neumococo
H influenzae
N meningitidis

Sepsis post esplenectoma: Sepsis hiperaguda por neumococo que mata en 24 hs. 80%
descenlace fatal.
Los pacientes esplenectomizados febriles son una URGENCIA INFECTOLOGICA

Tratamiento:
Internacin
Cefalosporinas de 3 generacin: Ceftriaxona-Cefotaxima durante 10 das
Toma de 2 hemocultivos como mnimo de distintas venopunturas. Sacar 5 ml y la
dilucin es de 10:1

Medidas previas a la esplenectoma:

Tratar de salvar porciones de bazo, para sembrar injertos en el peritoneo.
Vacunas antineumococica y antimeningoccica como mnimo 2 semanas antes de la
operacin.
Si es un accidente, darle la antineumococcica despus de la intervencin
Quimioprofilaxis con 1 gramo de Ceftriaxona (lo cubre por 12 hs)
Educacin del paciente y sus familiares.

312
Fiebre de origen desconocido
Fiebre definiciones:
Temperatura corporal basal normal
Mtodo de medicin: termmetros

Variacin diurna: hipertermia (no se relaciona al centro termorregulador). Situacin externa.

No mejora con AINES
Intervalos letales de temperatura: menos de 26C para hipotermia y ms de 43C para
hipertermia.
Fiebre: relacionado con el centro termorregulador

Sitio de toma:
Hueco axilar: 36.2C-36.8C
Boca 37.2C
Recto 37.5C
Pliegue inguinal 36.5C

Temperatura normal segn la edad:

RN: 37.5-38C
Lactante: 37C
Edad escolar: 36.8C
Adulto: 36.5C
Vejez: 37C
Mujer: 2 a 3 decimas ms que el varn
6 AM: temperatura mnima
18 hs: T mxima
Causas fisiolgicas:
Ovulacin: 37.8 C- 37.9C
Ejercicio fsico: 37.8 C
Luego de comida copiosa: aumenta 0,5C
Cigarrillo y masticadores de chicle
Pigenos exgenos: Bacterias, toxinas, drogas, actuan sobre ARNM, neutrofilos, autoAc, tejidos
neoformados.
Pigenos endgenos: Interfern, Interleuquina 1, factor activador plaquetario
Activacin del centro hipotalmico: sntesis de PGs, fiebre

Patrones de fiebre: Disparidad temperatura-pulso: fiebre facticia, brucellosis, fiebre

tifoidea, psitacosis.
Fiebre por frmacos: patrones variables
Hiperpirexia, golpe de calor e hipertermia maligna.
Rtas febriles atenuadas: neonatos graves, ancianos, mal nutridos, uso de corticoides.

Curvas trmicas:
Pico febril nico:
Manipulacin de una superficie mucosa colonizada o infectada
Transfusin de sangre/hemoderivados

313
 Sepsis relacionada por una infusin
Fiebre cotidiano doble:
2 picos febriles diarios sin normalizar la temperatura:
1. TBC miliar
2. Enf de Still
3. Paludismo
4. Artritis Reumatoidea

Fiebre intermitente o sptica:

1 a 2 picos febriles por da, pero la T puede llegar a valores normales:
Bacteremia/Sepsis
Endocarditis bacteriana aguda
Enf de Kawasaki
Salmonelosis
Abcesos abdominales y renales

Fiebre Remitente:
Disminucin de 1 o 1,5 C durante la maana:
1. Infeccin respiratoria alta
2. Paludismo
3. Endocarditis bacteriana Subaguda
4. TBC

Los nios empiezan a tener sntomas cuando hay fiebre mayor a 38,5C no antes.

Fiebre sostenida o continua:

Est siempre elevada, las 24 hs, con variaciones menores a 0,5C:
Fiebre central
Fiebre medicamentosa
Brucelosis
Enfermedad de Kawasaki
Escarlatina

Fiebre Recidivante:
Varios das con fiebre alternando con otros afebril:
TBC
Dengue
Fiebre amarrilla
LES
Enf Behcet
Meningoccemia
CMV

Fiebre de origen desconocido: (Petersdof Beefud)

Enf febril ( ms de 38.3 C en varias determinaciones) de ms de 3 semanas de duracin sin
haber encontrado el diagnstico despus de 1 semana de investigacin.
Fiebre de origen desconocido: 4 grupos (Durak-Street)

FOD Clsica: fiebre mayor o igual a 38,3 C en varias ocasiones, por ms de 3 semanas
de duracin. Dx indeterminado luego de 3 consultas ambulatorias.

314
 FOD Nosocomial: fiebre mayor o igual a 38,3C en varias ocasiones en un paciente
hospitalizado, ausencia de infeccin o incubacin al ingreso, dx indeterminado luego de 3
das de investigacin
FOD neutropnica: fiebre mayor o igual a 38,3 C en varias ocasiones, menos de 500
N/mm cbico, dx indeterminado luego de 3 das.
FOD asociada al HIV: fiebre mayor o igual a 38,3 C en varias ocasiones, serologa
positiva para HIV, fiebre de ms de 4 semanas de duracin, dx indeterminado luego de 3
das de investigacin.

Causas de FOD:
Adultos: 10% de las FOD no llega al dx
Ancianos: leucemias, linfomas, abcesos, TB arteritis de la temporal (ms neoplasias)

En el paciente hospitalizado: infecciones 33%, neoplasias (linfomas) 24 %, Enf del colgeno

16%
FOD en ninos pequeos: mayormente de origen infeccioso.

Neoplasias Comunes Infecciones Reumatolgicas

Linfomas, MTTS TBC, Abcesos, Enf de Still
(hepticas del SNC) Endocarditis subaguda
Neoplasias no comunes CMV, Toxoplasmosis, Periarteritis
Hepatomas, CA de Sinusitis,
Colon
Neoplasias Raras Osteomielitis Vertebral
Del SNC

Protocolo de estudio:
Depende de:
Orienbtacin clnica, anamnesis y epidemiolgica
Urgencia dx: afectacin del estado general
Metodologa dx: Epidemiologa, clnica, metodos auxiliares: labotatorio, imgenes,
biopsia, laparotoma.

Conductas a seguir:
Eliminar toda medicacin
Control correcto de la T segn normas
Internacin en casos justificados
Anamnesis detallada

Preguntar sobre:
o Formas de registro de T
o Curva trmica (cuantificacin, periodicidad)
o Tiempo de evolucin
o Repercusin sobre el estado general
o Causas fisiolgicas
o Medicacin recibida
o Inmunizaciones
o Ocupaciones
o Residencia

315
Mtodos Auxiliares:
1 Etapa:
Hemograma por hematologa
ERS
Proteinograma
Sedimento urinario
PPD
Rx de trax
Senos paranasales
Cavum en nios
Hemocultivos
Urocultivos
TGP, TGO, LDH, CPK, F AIC
Serologa dirigida: Fiebre tifoidea, VEB, Toxoplasma, Sfilis, Chagas, Brucelosis,HIV,
CMV.
PCR, factor reumatoideo, fenmeno ct, Ac antinuclear
Fondo de ojo

2 Etapa:
Dx por imgenes:
ECO (abdominal, cerebral, ecocardiograma)
TAC: 1 de abdomen y pelvis
Centellografa
Biopsia: ganglionar, piel o lesin visible, heptica
Puncin de mdula sea
Laparotoma

Mtodos para disminuir la temperatura:

Antipirticos: AINES: AAS, Indometacina, Ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenac
Alternativa a los AINES: Acetaminofen Duracin: 24-72 hs.
Mojar el cuerpo
Mantas enfriadoras
Inmersin en agua helada
En pediatra se usan primero medios fsicos si en 30 min no baja como mnimo 0,5C
usar antitrmicos.

Razones para tratar la fiebre:

Ancianos con trastornos pulmonares o cardiovasculares ( cada grado de temperatura
aumenta 15 latidos)
Pacientes desnutridos o deshidratados
Interferencia con actividaes diarias
Conducta personalizada

Razones para no tratar la fiebre:

1. La fiebre es una rta beneficiosa y adaptativa
2. No se ha demostrado que el tto antipirtico proteja de la recurrencia de las convulsiones
3. Efectos adversos de AAS o Paracetamol en la recuperacin de la infeccin

316
317
 INFECCION
PUERPERAL /
ABORTO SEPTICO

ABORTO SEPTICO
Interupcin de embarazo antes de las 22 semanas con un producto de la concepcin menor de
500 gramos.
Aborto sptico precoz: antes de las 12 semanas (3 meses)
Aborto tardo: despus de las 12 semanas y antes de las 22. (5 meses y medio)
A sptico tardo completo expulsa todo el contenido feto y decidua.
A sptico tardo incompleto espontneo o producido.

EPIDEMIOLOGIA
causa de muerte materna ms frecuente en pases en desarrollo donde una de cada 9
mujeres aborta.
En la Argentina se calcula que la legalizacin de la prctica podra disminuir la
morbimortalidad materna al 1 cada 100.000 mujeres.

318
 En Amrica latina el porcentaje de aborto no mdico entre los 15 y los 44 aos es del
30%.
Existen 500.000 abortos al ao con una mortalidad debida a sepsis de 700 madres, la taza
de hospitalizacin entre 1997 y 2000 fue del 57% con un 40% de mujeres menores de
edad.
Mientras ms avanzado es el embarazo existe mayor mortalidad debida a aborto.

La consulta mdica por aborto es tarda, determinado por factores culturales, religiosos y legales.

Factores predisponentes
Bsicos
o Embarazo pese a la existencia de DIU.
o Enfermedad previa: Infecciones urinarias, respiratorias, etc.
o Reiteracin de abortos.
o Edad gestacional (>riesgo luego del 3 mes.)

Propios de la practica
o Tcnica inadecuada (legrado).
o Material no estril (sondas, tallos vegetales, agujas de tejer, sust irritantes).
o Antisepsia.
o Hemorragia uterina.
o Aborto incompleto (predisposicin de anaerobios).
Vas
o Ascendentes en la prctica: flora local
o Transamnitica: cualquier microorganismo

ETIOLOGIA
Son grmenes del tracto genital normal de la mujer, habitualmente es una infeccin
polimicrobiana (cocos y bacilos gram +, bacilos gram y anaerobios).
Anaerobios
o Lactobacilus spp.
o Clostridium, especialmente perfringes
o Bacterioides spp
o Bifidobacterium (6 especies).
o Peptoestreptococos.
o Porfhyromonas.
o Prerotella spp.
o Actinomyces spp.
o Propionibacterium propionicus.
o Morbiluncus.
Aerobios
o Staphylococco coagulasa negativo.
o Corinebacterium spp.
o Streptococco viridans y hemolitico (B, C y G)
o Gardenella.
o Neisseria.
Otros
o Enterobacterias como Proteuss y E. coli.
o Treponema.

319
 o Tricomona vaginalis.
o Micoplasma (6especies).
o Cndida spp.

Todo aborto septico debe ser considerado como una asociacin de anaerobios + E.coli

CLINICA
Los clasificamos en
Aborto infectado simple
infeccin limitada a la cavidad uterina y su contenido (endomiometritis).
Cocos gram (+) y bacilos gram (-).
Puede extenderse por contiguidad configurando formas clnicas complicadas:
o Salpingitis.
o Abceso tuboovrico.
o Peritonitis localizada o generalizada.
o Sepsis.

Aborto complicado
Es frecuente en el aborto inducido.
Suele ser limitado a la cavidad uterina (endometritis) la cual puede extenderse por
continuidad o por va linftica o hemtica; dando salpingitis, peritonitis localizada o no.
La clnica es con fiebre, dolor hipogstrico, metrorragia, secrecin purulenta con olor
ftido.

Aborto sptico
Aborto complicado mas compromiso sistmico, el aborto sptico puede evolucionar al
shock sptico y SDMO.
Aparece 3 a 5 das despus del aborto sptico dependiendo del organismo.
Fiebre mayor de 38,5C.
Metrorragia evidente y ftida.
Dolor hipogstrico o abdominal total (por toque peritoneal).
Oliguria o anuria.
Nauseas y vmitos.
Palidez cutneo-mucosa, ictericia.
Es una entidad con alta mortalidad que precisa tratamiento por un grupo interdisciplinario
(gineclogo, infectlogo, terapistas, cirujanos, clnico, psiquiatra).
Mltiples complicaciones
o Perforacin instetinal y uterina (ecografa).
o Pelviperitonitis o peritonitis generalizada (se debe hacer una laparoscopia
exploratoria).
o Tromboflebitis de venas plvicas (anticoagular)
o Absceso: cuadro febril y toxico, con metrorragia ftida que ha cesado, se
debe hacer una TAC para confirmar el absceso que puede ser muy pequeo.
o Sepsis y shock sptico.
Compromiso de otros parenquimas.
Muerte.
Alteraciones respiratorias: hipoxia, cianosis, empiema, neumona, distress.
Alterc cardiovasculares: hipotensin, shock, pericarditis, miocarditis, endocarditis
SNC: deterioro del sensorio

320
 Insuficiencia heptica, hemorragias
Alteraciones renal: oliguria, anuria, insuficiencia, edemas, necrosis tubular.

Sndrome de Mondor
A 24 a 48 horas del aborto.
Es un aborto sptico que se asocia a gran mortalidad.
Gangrena uterina causada por Clostridium perfinges.
Sndrome tricolor: azul (cianosis), blanco (palidez), amarrilla (ictericia) por toxicidad.
Facies cobriza.
Puede haber: hemoptisis, IRA, CID, acidosis metablica, hemoglobinuria y shock, etc.

DIAGNOSTICO
Anamnesis clnico epidemiolgica: como fue el aborto, el medio en que se realiz, etc.
Examen fsico con examen ginecolgico.
Mtodos complementarios
o Imgenes
Rx de pie y acostada: gas en tero, neumoperitoneo, cuerpo extrao.
Eco abdominal y ginecolgica (es un mtodo de excelencia que llega a un
diagnstico definitivo en un 90% de los casos) veremos: restos, coleccin
intra o extrauterina, lquido libre en peritoneo (saco de Douglas), como
indicador de infeccin. Si la Eco es normal y sigo sospechando hago una
TAC.
TAC.
Ecocardiograma por la posible endocarditis.
Centellograma por la tromboembolia pulmonar.
o Bacteriolgico.
Dos hemocultivos.
Urocultivo (para diagnstico diferencial del aborto sptico).
Cultivo del material obtenido por el legrado y la ciruga, esto es
cuestionable porque el tratamiento es siempre para el mismo
microorganismo y lo que se asle ac pasa a un segundo plano.
o Laboratorio
Frotis de sangre.
Grupo y factor sanguneo.
Recuento de glbulos rojos (por la anemia debida a la metrorragia y la
hemlisis).
Leucocitosis con neutrofilia absoluta.
Dosaje del fibringeno por el posible CID.
Recuento de plaquetas por la posible trombocitopenia.
Hepatograma aumento de las enzimas hepticas y de la bilirrubina
Debe evaluarse la funcin renal con urea y creatinina.
ERS acelerada y PC reactiva aumentada.
Nomograma.
Ionograma.
Prueba de embarazo si el antecedente no es claro con hormona
gonocorinica humana.

Se debe hacer diagnstico diferencial con apendicitis aguda, embarazo ectpico, trauma y
embarazo, infeccin urinaria y embarazo, vaginitis y vulvovaginitis.

321
TRATAMIENTO:
Medidas general de sostn
o Antibioticoterapia debe ser de amplio espectro pues la infeccin suele ser
polimicrobiana, buenas combinaciones son
o Cefalosporina de tercera (a dosis estndar) ms metronidazol o clindamicina; es
posible sumar AG al esquema segn el estado general de la paciente. Tratamiento
por 10 das, es estimativo segn el grado de compromiso de la paciente y las
posibles complicaciones.
o Ampicilina, AG (genta) y metronidazol (tratamiento clsico). Por 10 a 14 das, es
estimativo segn el grado de compromiso de la paciente y las posibles
complicaciones.
Legrado o ciruga en aborto incompleto/aborto infectado simple.
Vacuna antitetnica
Anticoagulacin (riesgo de tromboflebitis de venas pelvianas)
Administra gammaglobulina antitetnica
Cmara hiperbrica
Duracin: 10-14 das para Aborto Infectado Simple.

Histerectoma
Gangrena uterina
Endomiometritis sin respuesta al tto en paciente sptica
Ttanos con foco uterino
Perforacin no puntiforme
Legrado: Aborto incompleto/ Aborto Infectado Simple

INFECCIONES PUERPERALES
Se llama infeccin puerperal a aquella que ocurre en el posparto tanto vaginal como por cesrea
o aborto.

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia 1 al 5 % de los partos. Es causal del 7 % de las muertes maternas
La mayora ocurre en mujeres con bajo nivel socioeconmico

Factores de riesgo
Factores bsicos
Desnutricin
Obesidad
Anemia
Bajo nivel socioeconmico
Antecedentes de E.P.I.

Previos del parto

o Ruptura precoz de membrana: Cambio de PH de 4,5 5,5 a 7-7,5
Prdida de proteccin
Facilidad para que acten microorganismos colonizantes de vagina y
cuello
322
 El riesgo es mayor cuando el lapso entre ruptura y parto es mayor a 12 hs
o Asiduidad en los exmenes complementarios
o Monitoreo fetal por va interna

Propios del parto

o Parto traumtico
o Cesrea
o Evacuacin incompleta

ETIOLOGIA
Los mismos microorganismos que en aborto septico

CLINICA

Se clasifican en:
Localizada
o Infeccion genital baja: No invasivos, caracterizadas por leucorrea, prurito y ardor
vulvitis
vaginitis
cervicitis
o Infeccion genital alta: es la causa mas frec de infeccion puerperal.
Endometritis
Propagada o diseminada
o Por contiguidad: salpingooforitis, pelviperitonitis o peritonitis
o Por via linfatica: Mastitis, parametritos y peritonitis
o Por via hematogena: tromboflebitis, bateriemia, sepsis

GENUINA
Lo ms comn es la endometritis posparto (3 a 5 das desp), que es la infeccin del endometrio
sin compromiso ms all del mismo. Hay factores de riesgo para desarrollar esta entidad como
corioamniositis previa, tactos ginecolgicos reiterados sin medidas antispticas correctas y que
queden retenido parte del fruto de la concepcin.
Los microorganismos implicados son los mismos del aborto sptico.
Presenta fiebre, taquicardia, en formas graves puede haber hipotension, escalofrios, utero blando
y doloroso a la movilizacin, cambios de las caracteristicas de los loquios.
El diagnstico se hace con la clnica y un Eco abdominoginecolgica. El tratamiento es con los
mismos esquemas antibiticos (no se recomienda cultivo porque el tratamiento no se har de
acuerdo a los resultados del mismo) y se har ciruga para evacuar restos si es que los hay.

Mastitis es la infeccin de la mama debida a la lactancia habitualmente el agente implicado es

el S. aureus, no se requiere la suspensin de la lactancia, se harn medidas locales como la
colocacin de paos fros en el lugar de la infeccin, se darn cefalosporinas 1G y el pronstico
es excelente.

Tromboflebitis plvica
Puede darse posteriormente a la cesrea o es debida al aborto sptico.
Hay fiebre prolongada, en picos, taquicardia, escalofrios. taquicardia sin
hipertermia :signo de
Debe tenerse alta sospecha para su diagnstico.
Mahler
No hay metrorragia ftida.
323
 Se palpa masa en el hipogastrio homolateral.
Se debe hacer un Eco Dopller para su diagnstico o una TAC.
Se har anticoagulacin y un tratamiento con ATB.
Tiene como complicacin la embolia septica

NO GENUINA
Infeccin urinaria debida a la colocacin de sonda durante la cesrea

Infeccin respiratoria debida a la intubacin durante la anestesia

Infeccin de la herida quirrgica y de esta se harn algunas consideraciones como:

o La infeccin es por patgeno del hospital muchas veces, el tratamiento debe estar
acorde a esto.
o Infeccin superficial (piel y tejido celular subcutneo).
o Infeccin profunda (no llega a facia).
o Infeccin de rgano o espacio (como por ejemplo absceso en el fondo de saco de
Douglas o en el endometrio.
o El diagnstico es con imgenes (TAC y Eco), bacteriolgico (cultivo, tipificacin
y antibiograma).
o Habitualmente pensaremos en S. aureus y estreptococo pigenes.
o Se debe realizar un drenaje local y una toillete.

TRATAMIENTO
Antibioticoterapia: cubrir aerobios y anaerobios
Cefalosporinas de 3 o AMN/IBL o Ureidopenicilina + AMG (gentamicina) +
Metronidazol
Imipenem
Siempre endovenoso y por lo menos de 10 das

Ciruga: en la mayora de las veces, por endometritis o tromboflebitis

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