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ANEXO I
2) C A D A S T R A M E N T O:
Nome do Hospital:__________________________________________________________
Endereo:_________________________________________________________________
Processo n:_______________________________________________________________
Bairro:___________________________________________________________________
Hospital Geral
Hospital Especializado
Pronto Socorro P.S.
P.S. Ortopedia
P.S. Otorrino
P.S. Pediatria
P.S. Cardiologia
Outros:________________________________________________________________
2
Municipal
Filantrpico
Universitrio
Estadual
Privado
Conveniado SUS/BH
Outro:________________________________________________________________
3.1) Organizao:
2
3
3.3)Estrutura Fsica:
3.3.1) Edificao:
3.3.1.1)Edificao horizontal?
Sim No
Adaptada?
Sim No
Planejada?
Sim No
3
4
Sim No
Adaptada?
Sim No
Planejada?
Sim No
3.3.3) A edificao permite fcil remoo dos internos em caso de incndios ou enchentes?
3.3.4) O acesso edificao dispe de rampa, com largura mnima de 2,00 metros,
construda de acordo com a legislao sanitria vigente, com declividade mxima de acordo
com a NBR 9050/94 da ABNT, com material no derrapante e corrimo, tendo as escadas a
largura de 1,50 metros?
? Sim ? No
3.4.1) H reservatrios de gua suficiente para suprir a necessidade de toda a unidade ( 500
litros/leitos/dia) ?
4
5
N de consultrios:__________________________________________________________
5
6
3.8.4) H fonte de oxignio, vcuo e ar comprimido suficiente para atender todos os leitos?
6
7
7
8
Citar as equipes:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8
9
9
10
Quantidade:_______________________________________________________________
Quantidade:_______________________________________________________________
3.9.4.11) H teletermmetro?
Quantidade:_______________________________________________________________
Quantidade:______________________________________________________________
10
11
Quantidade:_______________________________________________________________
11
12
3.10.6.1) Capngrafo:
3.10.6.2) Oxmetro:
3.10.6.3) Cardioscpio:
3.10.6.4) Desfibrilador:
3.10.6.6) Ambu:
12
13
13
14
3.11.6) Em caso de resposta positiva no item anterior, citar o nome do teste e periodicidade:
_________________________________________________________________________
3.12) Enfermarias:
3.12.1) Os Chuveiros esto instalados em box com dimenses internas compatveis com
banho em posio assentada e dotados de gua quente?
14
15
3.12.8) H distncia mnima entre 02(dois) leitos, que permita fcil circulao?
15
16
16
17
Quantos?_____________
3.13.7) O Posto de Enfermagem do U.T.I. permite uma boa viso direta e vigilncia sobre
os pacientes?
17
18
18
19
19
20
Outros:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ABO
Rh
CD
Pesquisa de pai
20
21
3.17.3) Em caso de resposta afirmativa ao item anterior, est devidamente autorizada pela
Vigilncia Sanitria Municipal nos termos da Portaria SMSA-SUS/BH n 066, de 30 de
dezembro de 1999?
21
22
3.18.5) H lactrio?
3.19) Lavanderia:
22
23
23
24
24
25
25
26
4.1.7.1) Alta:________________________________________
4.1.9.1) Normal:___________________________________
4.1.9.2) Cesrea:___________________________________
4.1.9.3) Frceps:___________________________________
26
27
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
27
28
A N E X O II
2) C A D A S T R A M E N T O:
Nome da Maternidade:______________________________________________________
Endereo:_________________________________________________________________
N do Processo:____________________________________________________________
Bairro:___________________________________________________________________
Municipal
Filantrpico
Universitrio
Estadual
Privado
Conveniado SUS/BH
Outro:_________________________________________________________________
28
29
Hospital Geral
Pronto Socorro Geral
Unidade Bsica de Sade
Hospital Infantil
Independente
3.1.3.1)Berrio de Alto Risco e/ou U.T.I (citar o nome do hospital, endereo e tipo de
procedimento):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Por qu:__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
29
30
3.1.8) Munido destas normas, possvel realizar uma vistoria, utilizando-as como guia?
30
31
3.3)Instalaes Fsicas:
31
32
32
33
N de leitos:___________________
3.5.2) O local onde se encontra instalado o pr-parto tem rea fsica adequada?
3.5.3) Existe ponto de oxignio montado suficiente para atender os leitos existentes?
33
34
3.6.4.5) A sala para RPA possui ponto de oxignio, ar comprimido, vcuo, cama de
Fowler ou maca com grade, monitor, oxmetro, medicamentos e enfermagem
exclusiva?
34
35
3.6.4.7) H sala de parto normal equipada com ponto fixo de oxignio, ar comprimido e
vcuo, oxmetro, aspirador de secreo, monitor, cilindro de oxignio de
reserva, medicamentos e equipamentos necessrios para analgesia?
3.6.4.9) A sala de parto cirrgico possui boa rea de circulao e est equipada com
carrinho de anestesia, funcionando, com ponto fixo de oxignio, ar comprimido
e vcuo, aspirador de secreo, oxmetro, capngrafo, monitor, cilindro de
oxignio de reserva e medicamentos?
35
36
Porqu?__________________________________________________________
Porqu?__________________________________________________________
Porqu?__________________________________________________________
Porqu?_________________________________________________________
36
37
Porqu?_________________________________________________________
3.6.4.26) A identificao do RN feita com pulseira de plstico, com o nome da me, data
de nascimento, nmero do leito, horrio de nascimento e n do documento de identificao
da me?
N de leitos:_____________
3.7.3) H berrio de RN patolgico?
N de leitos:_____________
37
38
3.7.9) O local onde est instalada a incubadora permite uma boa circulao?
3.7.10) H fototerapia?
38
39
Sim No
3.8.8) Qual o:
39
40
3.8.8.5) Todos os equipamentos acima esto todos funcionando e prontos para o uso?
3.8.10) H cardioscpio?
Quantos?_____________
3.8.11)H oxmetro?
Quantos?______________
Quantos:_______________
Quantos:_______________
3.8.14) H ventilador?
40
41
N de ventiladores de presso:______________
N de ventiladores volume:_______________
Qual:_____________________________________________________________________
41
42
42
43
43
44
3.10.3) Existe local adequado para higiene dos RNs com bancada e lavatrios suficientes
para o n de leitos?
44
45
45
46
3.11.6) Em caso de resposta positiva no item anterior, citar o nome do teste e periodicidade:
_________________________________________________________________________
46
47
3.13.4) H lactrio?
? Sim ? No
47
48
ABO
Rh
CD
Pesquisa de pai
48
49
3.17) Lavanderia:
49
50
50
51
4) PRODUO DA MATERNIDADE/MS:
Nmero de entradas:________________________________________________________
Nmero de sadas:_________________________________________________________
Nmero de consultas:_______________________________________________________
Nmero de natimortos:______________________________________________________
Total de Mdicos:__________________________________________________________
Total de Enfermeiros:_______________________________________________________
51
52
6.1.7.1) Alta:________________________________________
6.1.9.1) Normal:___________________________________
6.1.9.2) Cesrea:___________________________________
6.1.9.3) Frceps:___________________________________
52
53
Menos de 1.500g:_________________________________________________________
menos de 1.500g:_________________________________________________________
6.15.5) Isolamento:_______________________________________________________
6.15.6) U.T.I.:___________________________________________________________
53
54
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
54
55
A N E X O III
2) C A D A S T R A M E N T O:
Nome do Consultrio:_______________________________________________________
Endereo:_________________________________________________________________
Processo n:_______________________________________________________________
CNPJ/CPF:__________________________CEP:_________________Telefone:________
Bairro:___________________________________________________________________
Municipal
Filantrpico
Universitrio
Estadual
Privado
Conveniado SUS/BH
Outro:_________________________________________________________________
55
56
? Clnica Geral
? Ginecologia
? Cardiologia
? Oftalmologia
? Otorrinolaringologia
? Pediatria
? Urologia
? Proctologia
? Cirurgia Plstica
? Neurologia
? Peneumologia
? Outros:_________________________________________________________________
Hospital Geral
Pronto Socorro Geral
Unidade Bsica de Sade
Hospital Infantil
Independente
3.1.3) A gua utilizada para o consumo de fcil acesso aos pacientes e funcionrios, sem
risco de contaminao?
56
57
3.1.8) Existem pias para a lavagem de mos, providas de sabo e papel toalha em todas as
reas do consultrio onde houver manipulao de pacientes?
3.1.9) Inexistem manchas nas paredes, pisos e tetos, decorrentes de vazamentos de gua?
3.1.10) Se a edificao possui mais de um pavimento, o acesso do(s) paciente(s) feito por
rampas ou por elevadores?____________________________________________________
57
58
3.2) Equipamentos:
58
59
3.2.1.10) Negatoscpio?
59
60
3.2.1.2.5) Negatoscpio?
3.2.1.2.11) Criocautrio?
60
61
3.2.1.2.12) Eletrocautrio?
61
62
3.2.1.3.4) Negatoscpio?
3.2.1.3.8) Eletrocardigrafo?
62
63
3.2.1.4.4) Retinoscpio?
3.2.1.4.10) Pupilmetro?
63
64
3.2.1.4.15) Lensmetro?
64
65
3.2.1.5.4) Gonimetro?
3.2.1.5.5) Dinammetro?
3.2.1.5.6) Negatoscpio?
65
66
3.2.1.5.12) Radiologia?
66
67
3.2.1.6.4) Diafonoscpio?
3.2.1.6.5) Galvano-cautrio?
3.2.1.6.6) Atomizador?
3.2.1.6.9) Negatoscpio?
67
68
3.2.1.6.13) Eletrocautrio?
3.2.1.6.21) Refletor?
68
69
3.2.1.7.5) Negatoscpio?
3.2.1.7.10) Refletor?
69
70
3.2.1.7.17) Otoscpio?
70
71
3.2.1.8.2) Galvano-cautrio?
3.2.1.8.3) Negatoscpio?
3.2.1.8.9) Refletor?
3.2.1.8.10) Lanterna?
71
72
72
73
3.2.1.9.3) Sigmoidoscpio?
3.2.1.9.4) Retossigmoidoscpio?
3.2.1.9.8) Fotforo?
73
74
3.2.1.9.15) Negatoscpio?
3.2.1.9.20) Refletor?
74
75
3.2.1.10.1) Lupa?
3.2.1.10.4) Carro-curativo?
3.2.1.10.8) Refletor?
3.2.1.10.9) Negatoscpio?
75
76
76
77
3.2.1.11.3) Raquimanmetro?
3.2.1.11.4) Dinammetro ?
3.2.1.11.6) Oftalmoscpio?
3.2.1.11.10) Negatoscpio?
77
78
3.2.1.11.15) Refletor?
78
79
3.2.1.12.5) Negatoscpio?
3.2.1.12.9) Refletor?
79
80
3.2.3) H aterramento adequado dos equipamentos, ou seja, h fio terra como parte dos
circuitos eltricos e no cabo de alimentao dos mesmos?
80
81
4.2) O Mdico(a) responsvel pelo consultrio est legalmente habilitado, com registro no
Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais?
4.3) No receiturio mdico esto impressos o nome do mdico(a), seu nmero de registro
no Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais e o endereo completo do consultrio?
4.7) Ao fim de cada expediente, nos locais de consultas e exames, feito limpeza de
superfcies:
81
82
4.7.7) As roupas(lenis para a forrao de macas e mesas de exames) lavadas com gua e
sabo?
82
83
4.13) Existe EPI para a esterilizao por calor seco, como: luva de amianto com cano
longo?
4.15) Existem EPIs como luvas e botas de borracha e aventais impermeveis de borracha
para utilizao do pessoal responsvel pela realizao de limpeza de superfcies?
83
84
FISCAL SANITRIO
MUNICIPAL(NOME/ASSINATURA):_________________________________________
_________________________________________________________________________
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
84
85
A N E X O IV
2) C A D A S T R A M E N T O:
Nome do Hospital/Estabelecimento:____________________________________________
Endereo:_________________________________________________________________
Processo n:_______________________________________________________________
Bairro:___________________________________________________________________
Municipal
Filantrpico
Universitrio
Estadual
Privado
Conveniado SUS/BH
Outro:_________________________________________________________________
85
86
3.4) Quais as reas de formao dos membros da C.C.I.H? ( Indique o nmero de cada
categoria)
3.4.1) Mdicos:_____________________________________________________________
3.4.2) Enfermeiros:__________________________________________________________
3.4.3) Farmacuticos:________________________________________________________
3.4.4) Administradores:______________________________________________________
3.4.5) Outros:______________________________________________________________
Especificar:________________________________________________________________
3.6)Quais?:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
86
87
Especificar:________________________________________________________________
3.10) Os registros das atas indicam com clareza a existncia de um programa de C.C.I.H no
hospital/estabelecimento?
3.14) Existem procedimentos escritos relativos ao uso racional de germicidas que garanta a
qualidade da diluio final?
87
88
3.16) A C.C.I.H estabelece diretrizes bsicas para a elaborao dos procedimentos escritos
do servio de limpeza?
3.23) A C.C.I.H promove debate com a comunidade hospitalar sobre o controle de infeco
hospitalar?
88
89
3.24) O hospital dispe de mecanismos para deteco de casos de infeco hospitalar por
alta:
Ambulatrio de egressos
Aerograma
Busca fonada
Outros:________________________________________________________________
3.28) Todos os setores do ho spital dispem de lavatrios com gua corrente, sabo e/ou
anti-sptico e papel toalha, para a lavagem das mos de todos os profissionais?
3.29) A C.C.I.H notifica aos rgos de gesto do Sistema nico de Sade SUS, estadual
ou municipal, casos diagnosticados ou suspeitos de doenas de notificao compulsria?
89
90
4.2) Quais as reas de formao dos membros executores da C.C.I.H? (Indique o n de cada
categoria)
Enfermeiro(a):_____________
Mdicos(as):______________
Farmacuticos(as):_________
Outros:__________________
Especificar:__________________________________________________________
Enfermeiro(a):_____________
Mdicos(as):______________
Farmacuticos(as):_________
Outros:__________________
Especificar:__________________________________________________________
90
91
4.5) Existe treinamento dos funcionrios para a aplicao dos procedimentos citados no
item 4.4.6 acima, realizados em parceria com outras equipes, com registros?
4.6) Existe rotina de limpeza de cada caixa dgua que abastece o hospital?
4.7) Qual a periodicidade de visitas dos membros executores da C.C.I.H nas reas
destinadas a pacientes crticos:
91
92
4.7.7) SIDA/AIDS:
4.8) Qual a periodicidade de visitas dos membros executores da C.C.I.H a outros setores do
hospital?
4.10)Quais?:_____________________________________________________________
92
93
Busca Ativa
Busca Passiva(Ficha de notificao/pronturio)
Busca Mista(Busca ativa + busca passiva)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.19.1) Urinria:__________________________________
4.19.2) Cirrgica:_________________________________
4.19.3) Respiratria:______________________________
4.19.4) Cutnea:__________________________________
4.19.6) Outros(Especificar):________________________
93
94
4.23.1) Profiltico:_________________
4.23.2) Teraputico:________________
4.23.3) No usou:__________________
4.26) Existe avaliao e priorizao dos problemas com base nestes indicadores?
94
95
4.38) So realizadas auditorias internas para avaliar o cumprimento das normas da C.C.I.H,
com registros?
95
96
Totalmente
Parcialmente
5.5) H preocupao da C.C.I.H com a capacitao tcnica dos profissionais que atuam no
hospital?
5.6) A partir dos resultados das auditorias internas foram implementadas aes corretivas
objetivando a melhoria da qualidade dos servios?
96
97
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
97
98
ANEXOV
ROTEIRO DE VISTORIA FISCAL SANITRIA DAS UNIDADES DE DILISE
(TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA)
2) C A D A S T R A M E N T O:
Nome do estabelecimento:____________________________________________________
Endereo:_________________________________________________________________
Bairro:___________________________________________________________________
Ttulo de Especialista:_______________________________________________________
Horrio de funcionamento:
Manh:_________________
Tarde:__________________
Noite:__________________
Unidade extra-hospitalar/autnoma
Unidade intra-hospitalar
Municipal
Filantrpico
Universitrio
Estadual
Privado
Conveniado SUS/BH
Outro:_________________________________________________________________
98
99
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
Sim No
99
100
100
101
101
102
3.26.3) HD Sim No
102
103
Sim No
3.28.1.1) Especfica
Sim No
3.28.1.2) Adaptada
Sim No
Sim No
3.28.2.1) Especfica
Sim No
3.28.2.2) Adaptada
Sim No
103
104
3.32) H rea de recepo agradvel, com cadeiras, e apta a receber os pacientes que
aguarda a sesso?
3.33) H local para medir os sinais vitais dos pacientes com balana?
3.34) H lavatrio com gua corrente nesse local para a lavagem de mos?
104
105
4) REA DE HEMODILISE:
4.5) As paredes, pisos e teto possuem materiais com acabamento lavveis, em boas
condies de limpeza e higiene?
105
106
4.12) H posto de enfermagem com bancada e lavatrio com gua corrente, com boa viso
de toda a rea de hemodilise?
Sim No
Sim No
4.18) No reuso h bancada com garras de Hansen, manmetro e tubulao com gua
tratada?
4.20) H normas e rotinas de limpeza dos capilares tipo dialisadores e linhas arteriais e
venosas?
106
107
4.22) O armazenamento e a data de validade esto de acordo com o que dispe a legislao
sanitria vigente?
4.23) Existe controle residual do produto utilizado na desinfeco dos capilares tipo
dialisadores?
4.24) H registro com nome do paciente nos capilares, equipos e caixas onde so
armazenados?
4.27) Existe anotao referente ao nmero de reutilizao das linhas arterial e venosa?
107
108
4.33.1.2) ECG?
4.33.1.3) Desfibrilador?
4.33.1.4) Monitor?
4.33.1.5) Laringoscpio?
4.33.1.6) Cnulas?
108
109
4.33.1.7) Ambu?
4.33.1.11) Medicamentos?
109
110
4.34.5) Quantos equipamentos dos citados anteriormente existem por sala(Branca, amarela
e de HIV), quantos so agudos e quantos h de reserva?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
110
111
5) TRATAMENTO DA GUA:
? Sim ? No
? Sim ? No
? Sim ? No
5.5.1.1) Abrandador?
? Sim ? No
5.5.1.2) Deionizao?
? Sim ? No
? Sim ? No
111
112
5.10.5.1) Quais:____________________________________________________________
112
113
6) CAPD:
7) DPI:
113
114
8) OUTROS AMBIENTES:
9) RECURSOS HUMANOS:
114
115
10.1.6) N de peritonites:__________________________________________________
115
116
10.5) Descrever as causas que motivaram as internaes dos pacientes nos ltimos 3 meses:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
116
117
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
117
118
A N E X O VI
ROTEIRO DE VISTORIA FISCAL SANITRIA DE ESTABELECIMENTOS
ESPECIALIZADOS NO TRATAMENTO DE OLHOS (HOSPITAIS,
CONSULTRIOS E CLNICAS DE OLHOS)
2) C A D A S T R A M E N T O:
Nome do estabelecimento:____________________________________________________
Endereo:_________________________________________________________________
Bairro:___________________________________________________________________
Especialidade:_____________________________________________________________
Municipal
Filantrpico
Universitrio
Estadual
Privado
Conveniado SUS/BH
Integra o Sistema Estadual e/ou Municipal de transplante
Outro:_______________________________________________________________
118
119
3) ATIVIDADES:
? Sim ? No
3.2) Faz armazenamento do globo ocular?
? Sim ? No
? Sim ? No
? Sim ? No
? Sim ? No
4) ORGANIZAO E PROCEDIMENTOS:
4.4) Dispe de arquivo dos relatrios mdico-tcnicos referentes aos olhos enucleados dos
doadores?
119
120
4.8) Dispe de arquivos dos receptores das crneas enviadas para transplante e respectivo
hospital?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
120
121
5) ESTRUTURA FSICA:
5.1.3) Os pisos, paredes, tetos, portas e janelas so de material liso, lavveis e esto em
bom estado de conservao?
5.1.6) A unidade dispe de rea especfica para recepo, sala de espera e secretaria, com
local para arquivos?
5.1.8) A unidade possui consultrio mdico para atendimento clnico e de triagem com
lavatrio e gua corrente?
121
122
6) LABORATRIO:
122
123
6.4) O armazenamento e a data de validade esto de acordo com o que dispe a legislao
sanitria?
7) RECURSOS HUMANOS:
8) AVALIAO DE RESULTADOS:
8.3) Causas de morbidade que motivaram o descarte de crneas nos ltimos 6 meses:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
123
124
124
125
FISCAL SANITRIO
MUNICIPAL(NOME/ASSINATURA):___________________________________
_________________________________________________________________________
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
125
126
ANEXO VII
2) IDENTIFICAO:
a) Razo Social____________________________________________________________
b) CNPJ/CPF:____________________________________________________________
c) Processo n:____________________________________________________________
d) Endereo:______________________________________________________________
e) Bairro:_______________________________CEP:_____________Tel:_____________
f) Responsvel Tcnico:_____________________________________________________
g) CRMV/MG n:_________________________________________________________
h) Horrio de Funcionamento:
Manh:___________________________________________________________________
Tarde:____________________________________________________________________
Noite:____________________________________________________________________
i) Natureza do Estabelecimento:
Privado
Pblico
Filantrpico
Universitrio
Outro:
j) Tipo de Estabelecimento:
126
127
3) DOCUMENTAO:
Data de Vencimento:________________________________________________________
127
128
3.4) Possui registro no rgo competente da Unio ou por ela delegado para comrcio de
produtos veterinrios?
4.2) Possui placa com nome do veterinrio responsvel, nmero de registro no CRMV/MG
e horrio de atendimento?
128
129
4.4.2) Biossegurana?
4.4.3) Curativos?
4..4.5) Esterilizao?
Sim No (O) 3 pontos
4.5) Possui arquivo de consultas com registro das vacinas aplicadas e ocorrncia de eventos
adversos ps-vacinao?
129
130
Cisticercose
Outras
TOTAL 100%
5.1.1) A construo slida, sem defeitos de edificao, tais como rachaduras que
comprometam a sua estrutura fsica, vazamentos ou outros que desaconselhem a sua
autorizao sanitria?
5.1.4) As paredes e teto so feitos de material de acabamento resistentes, lisos, de cor clara,
impermeveis e lavveis e esto em bom estado de conservao?
5.1.5) As instalaes sanitrias so adequadas, com paredes e tetos pintados com tinta
impermevel de cor clara, lisos e lavveis, em bom estado de conservao, provida de
lavatrio com sabo lquido e toalha descartvel?
130
131
5.1.10) Possui sala para atendimento com mesa de exame impermevel, de fcil
higienizao e limpeza, com orifcio central para escoamento de fluidos e suporte para lixo
provido de saco plstico?
5.1.11) Possui pia de fcil higienizao com papel toalha e sabonete lquido?
5.1.16) Todos os aparelhos, que entram em contato com membranas mucosas e pele, so
devidamente desinfetados?
131
132
132
133
5.2.1) A construo slida, sem defeitos de edificao, tais como rachaduras que
comprometam a sua estrutura fsica, vazamentos ou outros que desaconselhem a sua
autorizao sanitria?
5.2.4) As paredes e teto so feitos de material de acabamento resistentes, lisos, de cor clara,
impermeveis e lavveis e esto em bom estado de conservao?
5.2.5) As instalaes sanitrias so adequadas, com paredes e tetos pintados com tinta
impermevel de cor clara, lisos e lavveis, em bom estado de conservao, provida de
lavatrio com sabo lquido e toalha descartvel?
133
134
5.2.16) Possui recipiente, com tampa e saco plstico, adequado para lixo?
5.2.19) Os veculos utilizados para transporte dos animais esto em boas condies
higinico-sanitrias e de uso?
134
135
5.3.1) A construo slida, sem defeitos de edificao, tais como rachaduras que
comprometam a sua estrutura fsica, vazamentos ou outros que desaconselhem a sua
autorizao sanitria?
5.3.4) As paredes e teto so feitos de material de acabamento resistentes, lisos, de cor clara,
impermeveis e lavveis e esto em bom estado de conservao?
5.3.5) As instalaes sanitrias so adequadas, com paredes e tetos pintados com tinta
impermevel de cor clara, lisos e lavveis, em bom estado de conservao, provida de
lavatrio com sabo lquido e toalha descartvel?
135
136
Sim No
5.3.15) Em caso afirmativo, possui armrio fechado com tranca para guarda de
medicamentos sob controle especial?
5.3.19) As instalaes para abrigo dos animais venda so separadas das demais reas?
136
137
5.3.20) Possui Carteira de Vacinao dos animais expostos a venda, assinada e carimbada
pelo Mdico Veterinrio?
5.3.24) Possui recipiente, com tampa e saco plstico, adequado para lixo?
137
138
5.4.1) A construo slida, sem defeitos de edificao, tais como rachaduras que
comprometam a sua estrutura fsica, vazamentos ou outros que desaconselhem a sua
autorizao sanitria?
5.4.4) As paredes e teto so feitos de material de acabamento resistentes, lisos, de cor clara,
impermeveis e lavveis e esto em bom estado de conservao?
5.4.5) As instalaes sanitrias so adequadas, com paredes e tetos pintados com tinta
impermevel de cor clara, lisos e lavveis, em bom estado de conservao, provida de
lavatrio com sabo lquido e toalha descartvel?
138
139
5.4.9.3) Possui pia de fcil higienizao com papel toalha e sabonete lquido?
139
140
5.4.10.1) Possui local para assepsia com pia de higienizao provida de sabo lquido e
papel toalha?
5.4.10.3) Possui sala de cirurgia com mesa cirrgica impermevel, de fcil higienizao e
em bom estado de conservao?
140
141
5.4.10.18) Possui armrio fechado com tranca para guarda de medicamentos sob controle
especial?
141
142
5.4.12.3) Possui instalaes para repouso dos plantonistas? (Quando houver internamento)
142
143
Sim No
5.4.12.10) Em caso afirmativo, ele atende ao Roteiro de Vistoria para Salo de Banho e
Tosa?
Sim No
5.4.13.2) Em caso afirmativo, ele atende aos requisistos do Roteiro de Vistoria para
Laboratrio Veterinrio?
Sim No
143
144
5.4.13.7) Os veculos utilizados para transporte dos animais esto em boas condies
higinico-sanitrias e de uso?
5.4.14.1) Todo o instrumental utilizado, que entra em contato com tecido estril ou sistema
vascular, devidamente desinfetado e esterilizado?
5.4.14.2) Todos os aparelhos, que entram em contato com membranas mucosas e pele, so
devidamente desinfetados?
144
145
5.4.14.4) Possui estufa com termmetro e/ou autoclave com controle de temperatura e
presso para esterilizao?
145
146
5.5.1) A construo slida, sem defeitos de edificao, tais como rachaduras que
comprometam a sua estrutura fsica, vazamentos ou outros que desaconselhem a sua
autorizao sanitria?
5.5.4) As paredes e teto so feitos de material de acabamento resistentes, lisos, de cor clara,
impermeveis e lavveis e esto em bom estado de conservao?
5.5.5) As instalaes sanitrias so adequadas, com paredes e tetos pintados com tinta
impermevel de cor clara, lisos e lavveis, em bom estado de conservao, provida de
lavatrio com sabo lquido e toalha descartvel?
146
147
5.5.8.3) Possui pia de fcil higienizao com papel toalha e sabonete lquido?
147
148
5.5.9.1) Possui ante-sala para assepsia com pia de higienizao provida de sabo lquido e
papel toalha?
5.5.9.3) Possui sala de cirurgia com mesa cirrgica impermevel, de fcil higienizao e em
bom estado de conservao?
148
149
149
150
5.5.9.26) Possui armrio fechado com tranca para guarda de medicamentos sob controle
especial?
150
151
151
152
Sim No
Sim No
5.5.12.8) Os veculos utilizados para transporte dos animais esto em boas condies
higinico-sanitrias e de uso?
152
153
5.5.13.2) Todo o instrumental utilizado, que entra em contato com tecido estril ou sistema
vascular, devidamente desinfetado e esterilizado?
5.5.13.3) Todos os aparelhos, que entram em contato com membranas mucosas e pele, so
devidamente desinfetados?
5.5.13.6) Possui estufa com termmetro e/ou autoclave com controle de temperatura e
presso para esterilizao?
153
154
5.5.14.3) Possui mesa de exame impermevel, de fcil higienizao e limpeza, com orifcio
central para escoamento de fluidos e suporte para lixo provido de saco plstico?
5.5.14.4) Possui pia de fcil higienizao com papel toalha e sabonete lquido?
5.5.14.5) feita assepsia das mos com produtos eficientes (lcool iodado, lcool gel, etc)?
5.5.14.9) Todos os aparelhos, que entram em contato com membranas mucosas e pele, so
devidamente desinfetados?
154
155
155
156
5.6) BIOTRIO:
5.6.3) H sala para desinfeco e secagem das caixas, gaiolas, comedouros e demais
insumos necessrios?
156
157
5.7.1.1) A construo slida, sem defeitos de edificao, tais como rachaduras que
comprometam a sua estrutura fsica, vazamentos ou outros que desaconselhem a sua
autorizao sanitria?
5.7.1.5) As instalaes sanitrias so adequadas, com paredes e tetos pintados com tinta
impermevel de cor clara, lisos e lavveis, em bom estado de conservao, provida de
lavatrio com sabo lquido e toalha descartvel?
5.7.1.9) H sala para abrigo dos animais quando realizar testes biolgicos?
157
158
5.7.1.11) H abrigo para resduos slidose PGRSS devidamente aprovado pelos rgos
competentes?
158
159
5.7.2.2) Os coletadores e tcnicos fazem uso de avental, luvas, culos ou protetores nos
olhos e mscara?
5.7.2.3) O pessoal da limpeza faz uso de avental impermevel, luva de borracha, botas
impermeveis e protetor facial?
159
160
160
161
161
162
A N E X O VIII
2) C A D A S T R A M E N T O:
Nome do estabelecimento:____________________________________________________
Endereo:_________________________________________________________________
Processo n:_______________________________________________________________
CNPJ/CPF:_____________________________CEP:_________________Telefone:______
Bairro:___________________________________________________________________
Horrio de funcionamento:
Manh:______________________
Tarde:_______________________
Noite:_______________________
162
163
Outro:_______________________________________________________________
? Sim ? No
? Sim ? No
3.2.3) H arquivo das fichas de atendimento e/ou livro ou outro meio informatizado
contendo todos os tipos de atendimento, origem e encaminhamento(Para estabelecimentos
com responsabilidade mdica)?
163
164
3.2.5) Caso o servio se enquadre como servio de sade, o responsvel tcnico possui
nmero de inscrio no respectivo conselho regional, assim , quando for o caso?
3.3.1) H sala para recepo e arquivo, com boa aerao e iluminao, oferecendo conforto
aos funcionrios e clientes?
3.3.6) H equipamentos que possam oferecer riscos sade dos usurios ou imprprios
para a finalidade do estabelecimento, ou operados por profissional no habilitado e no
capacitado?
164
165
3.3.12) H bancada com lavatrios com cubas adequadas para preparao e/ou realizao
dos procedimentos?
4) RECURSOS HUMANOS:
? Sim ? No
4.1.1) Em caso negativo, estava sendo realizado procedimento que exigia a superviso e/ou
atendimento de responsvel tcnico, devidamente inscrito em conselho regional
competente?
4.1.2.1) Mdicos(as):_____________________________
4.1.2.2) Fisioterapeutas:___________________________
4.1.2.3) Psiclogos(as):____________________________
165
166
4.1.2.4) Podlogos(as):___________________________
4.1.2.5) Esteticistas:_____________________________
4.1.2.6) Barbeiros:_____________________________
4.1.2.7) Manicures:____________________________
4.1.2.8) Outros(descrever):___________________________________________________
5) PROCEDIMENTOS:
166
167
? Sim ? No
167
168
MATERIAIS
a) Alicate de Unha;
b) Alicate de Eponiquio;
c) Bisturis para Calos;
d) Bisturis para Calosidades;
e) Bisturis Nucleares Estreitos;
f) Bisturis Nucleares Largos;
g) Curetas;
h) Pina ou Esptulas;
i) Bandeja com tampa para instrumental;
j) Toalhas Descartveis;
k) Lminas para Bisturi.
168
169
5.23) realizado:
5.27) No caso de no serem, em que local realizada a lavagem das toalhas, e qual o
material utilizado?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
169
170
6.1.2) Classificao:
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
170
171
A N E X O IX
2) C A D A S T R A M E N T O:
2.1) Identificao :
Endereo:_________________________________________________________________
Processo n:_______________________________________________________________
CNPJ/CPF:_____________________________CEP:_________________Telefone:______
Bairro:___________________________________________________________________
Placa do Veculo:___________________________________________________________
171
172
3) REQUISITOS GERAIS:
3.2) O sinalizador luminoso e sonoro utilizado somente durante a resposta aos chamados
de emergncia e durante o transporte dos pacientes?
3.3) O interior dos veculos, incluindo as reas usadas para acomodao dos equipamentos
e pacientes, esto rigorosame nte limpas e so periodicamente submetidas a processo de
desinfeco, em especial aps o transporte de pacientes que sejam portadores de molstia
infecto-contagiosa, antes de sua prxima utilizao?
3.6) As superfcies internas so feitas com material que permita fcil limpeza?
4) EQUIPAMENTOS E INSTALAES:
4.1.1.1) Sinalizador tico e acstico, maca com rodas, suporte para soro e cilindro de
oxignio com vlvula e manmetro?
172
173
4.1.2.1) Sinalizador tico e acstico, maca com rodas, suporte para soro, instalao de rede
de oxignio com cilindro, vlvula, manmetro em local de fcil visibilidade e rgua com
dupla sada(a primeira portando fluxmetro e umidificador de oxignio e a Segunda
aspirador tipo venturi)?
4.1.2.3) Kit de parto contendo: luvas cirrgicas, clamps umbilicais, estilete estril para
corte do cordo para placenta, absorvente higinico grande, cobertor ou similar para
envolver recm-nascido, compressas cirrgicas estreis, pacotes de gaze estril, um
bracelete de identificao e rdio comunicao?
4.1.3.1) Sinalizador tico e acstico, maca com rodas, suporte para soro, instalao de rede
de oxignio com cilindro, vlvula, manmetro em local de fcil visibilidade, prancha longa
para imobilizao de coluna, prancha curta ou colete imobilizador, colares cervicais de
vrios tamanhos?
173
174
4.1.3.3) Kit de parto contendo: luvas cirrgicas, clamps umbilicais, estilete estril para
corte do cordo para placenta, absorvente higinico grande, cobertor ou similar para
envolver recm-nascido, compressas cirrgicas estreis, pacotes de gaze estril, um
bracelete de identificao e rdio comunicao, suporte para soro e rdio comunicao ?
4.1.4.1) Sinalizador tico e acstico, maca com rodas, dois suporte para soro, cadeira de
rodas dobrvel, instalao de rede de oxignio com cilindro, vlvula, manmetro em local
de fcil visibilidade e rgua com tripla sada para permitir alimentao de respirador,
cilindro porttil de oxignio, respirador ciclado a presso ou volume no eletrnico.(No
caso de frota obrigatrio um respirador a volume disponvel; no caso de veculo nico,
dever contar com respirador e volume), monitor cardioversor com bateria e instalao
compatvel ?
4.1.4.2) Kit de vias areas contendo cnulas endotraqueais de vrios tamanhos, catteres de
aspirao, adaptadores para cnula endotraqueal, catteres nasais tipo culos, seringa de 20
ml para cuff, ressucitador Plano adulto e infantil, sondas para aspirao traqueal de vrios
tamanhos, pares de luvas de procedimentos, mscara para ressuscitador adulto e infantil,
frasco de xylocana gelia, cadaros para fixao de cnulas, laringoscpio infantil com
lminas retas(0 e 1), laringoscpio adulto com lminas curva(1,2,3 e 4), estetoscpio,
esfignomanmetro anerides adulto e infantil, cnulas pr-farngeas adulto e infantil, fios-
guia para entubao, pina de Magyl, bisturi descartvel n 22, cnulas para traqueostomia,
drenos para trax, desfibrilador?
174
175
4.3.2) O veculo possui respirador a presso, com blender para mistura gasosa e controle
de presso expiratria final, possibilidade de respirao controlada e assistida, de
preferncia no eletrnico?
175
176
5.1.2) Possuem local apropriado para lavagem, desinfeco e manuteno das ambulncias?
6.1.2) Classificao:
176
177
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
177
178
ANEXOX
2) C A D A S T R A M E N T O:
2.1) Identificao :
Nome do estabelecimento____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Endereo:_________________________________________________________________
CNPJ/CPF:_____________________________CEP:_________________Telefone:______
Bairro:___________________________________________________________________
2.2) Definio :
178
179
3.2) O estabelecimento dispe de meios para armazenamento das vacinas, garantindo a sua
perfeita conservao, conforme as normas tcnicas vigentes e especificaes do fabricante?
3.6) Existe pronturio individual, com registro de todas as vacinas aplicadas, acessvel aos
usurios e a Vigilncia Sanitria Municipal?
179
180
180
181
4.1.2) Classificao:
181
182
182
183
A N E X O XI
2) C A D A S T R A M E N T O:
Nome do estabelecimento:____________________________________________________
Endereo:_________________________________________________________________
Bairro:___________________________________________________________________
Processo n:_______________________________________________________________
Responsvel Tcnico:_________________________________CR_____________/MG
N:_______________________________________________________________________
Horrio de Assistncia:______________________________________________________
Proprietrio:______________________________________________________________
183
184
Drogaria
Farmcia de Manipulao
Farmcia Hospitalar
Dispensrio de Medicamentos
Posto de Coleta
Distribuidor/Representante/Importador/Exportador de Medicamento
Outros:________________________________________________________________
Municipal
Filantrpico
Universitrio
Estadual
Privado
Conveniado SUS/BH
Outro:_________________________________________________________________
3.1) DOCUMENTAO:
184
185
185
186
3.2) AVALIAO:
3.2.1) DROGARIA:
3.2.1.1.5) Existem instalaes sanitrias limpas, com pia, gua corrente, sabo lquido,
toalheiro e papel toalha descartvel?
186
187
Sim No
Sim No
187
188
188
189
3.2.1.2.18) Se forem vendidas ervas medicinais, elas esto em suas embalagens originais?
189
190
3.2.1.2.19) A rotulagem das ervas medicinais est de acordo com disposto na legislao
sanitria vigente(Identificao botnica, prazo de validade, lote, nome da empresa,
endereo, responsvel tcnico e CRF)?
Sim No
3.2.1.2.22) Existe sistema segregado com chave para o armazenamento de produtos sujeitos
a controle especial?
190
191
3.2.1.2.32) Os registros contidos nos balanos correspondem com a escriturao dos livros
especficos?
191
192
Sim No
3.2.1.3.2) Em caso afirmativo, existe local ou rea separado e adequado para a aplicao de
injees e/ou brincos?
3.2.1.3.4) Possui profissional habilitado e/ou capacitado para aplicao de injetveis e/ou
brincos, com certificado emitido por rgo formador de mo de obra qualificada
reconhecido ou conveniado com a Vigilncia Sanitria da Secretaria Municipal de Sade?
3.2.1.3.9) Possui rotinas escritas com as tcnicas de antisepsia das mos e local de
aplicao, bem como de cuidados na aplicao de injetveis e/ou brincos, conforme dispe
a legislao sanitria municipal vigente?
192
193
A.2) Classificao:
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
193
194
Homeopatia
Alopatia
Preparaes estreis
Fitoterpicos
Outros:____________________________________________________________
Slidos
Semi-slidos
Lquidos orais
Injetveis de pequeno volume
Colrios
Outros:___________________________________________________________
? Sim ? No
A) CONDIES GERAIS:
194
195
3.2.2.10) As instalaes sanitrias dispem de papel higinico, lixeira com tampa e pedal,
toalhas descartveis, sabo lquido e pia com gua corrente?
rea/local de armazenamento
rea de manipulao
rea ou local para o consumo de qualidade
rea de dispensao
rea administrativa
Local para refeies separado dos demais ambientes
Outros:____________________________________________________________
195
196
Masculino___________
Feminino____________
Nvel superior________
Outros nveis:_________
196
197
197
198
B) ARMAZENAMENTO:
3.2.2.30) O piso liso, lavvel, impermevel e resistente, est em bom estado de higiene e
conservao?
3.2.2.31) As paredes esto bem conservadas, limpas e com teto em bom estado?
198
199
3.2.2.41) Existe rea segregada para estocagem de produtos, matrias prima s e materiais de
embalagem reprovados, recolhidos ou devolvidos?
3.2.2.42) Os produtos inflamveis e/ou explosivos esto longe de fontes de calor e em local
bem ventilados?
3.2.2.45) Existem recipientespara lixo com tampa e eles esto devidamente identificados?
199
200
200
201
C) GUA:
Poo artesiano
Rede Pblica
Outros:_________________________________________________________
? Sim ? No R) 2 pontos
gua potvel
gua purificada
gua para injeo
201
202
3.2.2.66) A gua potvel utilizada como fonte de alimentao para sistemas de produo
de gua purificada?
? Sim ? No
3.2.2.76) Qual?:____________________________________________________________
202
203
203
204
? Sim ? No
? Sim ? No
3.2.2.96) Quais?:___________________________________________________________
204
205
3.2.2.100) Quais?:__________________________________________________________
3.2.2.105) Quais?:__________________________________________________________
205
206
D) MANIPULAO GERAL:
206
207
3.2.2.122) Existem recipientes para lixo, com tampa e pedal e esto devidamente
identificados?
207
208
3.2.2.135) Existe local prprio para limpeza e higienizao dos materiais, localizado em
rea prxima a rea de manipulao?
3.2.2.136) O local para pesagem est limpo e separado fisicamente das demais
dependncias?
208
209
209
210
? Sim ? No
3.2.2.152)Quais os produtos?:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.2.2.157) Existe local devidamente equipado para realizar os testes e ensaios necessrios?
210
211
Sim No
3.2.2.160)Quais?:___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
211
212
Sim No
3.2.2.168)Quais?:___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
212
213
E) MANIPULAO DE SLIDOS:
213
214
? Sim ? No
? Sim ? No
214
215
? Sim ? No
215
216
216
217
? Sim ? No
3.2.2.199) Quais?
3.2.2.201) Dispe de meios e equipamentos adequados para a limpeza prvia dos materiais
e recipientes?
217
218
3.2.2.211) Existe vestirio constitudo de antecmara com barreira para entrada na rea de
manipulao e envase?
3.2.2.212) A rea destinada ao vestirio possui dois ambientes com cmaras fechadas?
218
219
3.2.2.223) Verifica-se com frequncia o estado dos filtros de ar da rea, com registros?
3.2.2.225) Verifica-se com frequncia o estado dos filtros do fluxo laminar, com registros?
219
220
220
221
3.2.2.242) Existe rea para inspeo, quarentena, rotulagem e embalagem das preparaes?
221
222
? Sim ? No
222
223
3.2.2.258) Qual o procedimento adotado pela farmcia de manipulao nos casos em que o
vencimento do prazo dessas substncias?:________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
223
224
3.2.2.263) Na limpeza desta rea so utilizados produtos que no deixam resduos e odores?
3.2.2.269) A sensibilidade das balanas compatvel com a qualidade a ser pesada, sendo
efetuado periodicamente ajuste e calibrao das mesmas, com registros?
224
225
? Sim ? No
3.2.2.274) Existem procedimentos para limpeza e inativao dos recipientes, com registros?
3.2.2.276) Existem recipientes para lixo com tampa e pedal devidamente idenficados?
225
226
? Sim ? No
? Sim ? No
3.2.2.289) respeitada a proibio de utilizao desta rea para circulao ou para outros
fins?
226
227
? Sim ? No
227
228
228
229
3.2.2.303) Os produtos manipulados esto armazenados ao abrigo da luz direta, sem poeira,
protegidos de temperatura e umidade excessivas?
3.2.2.307) Os produtos prontos para serem entregues aos pacientes esto devidamente
identificados e guardados de forma a oferecer segurana?
229
230
230
231
L) GARANTIA DE QUALIDADE:
? Sim ? No
3.2.2.318) Existem registros das investigaes e correes, bem como das aes corretivas,
sendo as concluses das investigaes transmitidas por escrito ao reclamante?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
231
232
232
233
M) CONTROLE DE QUALIDADE:
3.2.2.327) O Controle de Qualidade est equipado com aparelhos adequados para executar
as anlises necessrias?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
233
234
? Sim ? No
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
234
235
3.2.2.344) Como?:__________________________________________________________
3.2.2.346) Existem registros das anlises efetuadas pela prpria farmcia de manipulao?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
235
236
A.2) Classificao:
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
236
237
? Sim ? No
? Sim ? No
237
238
Sim No
Sim No
238
239
A.2) Classificao:
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
239
240
? Sim ? No
? Sim ? No
A.2) Classificao:
240
241
FISCAL SANITRIO
MUNICIPAL(NOME/ASSINATURA):___________________________________
_________________________________________________________________________
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
241
242
I) REA FSICA:
3.2.5.10) H copa?
242
243
II) EQUIPAMENTOS:
3.5.2.19) H crnometro?
3.5.2.20) H autoclave?
243
244
3.2.5.24.1) Mdico?
3.2.5.24.2) Farmacutico-Bioqumico?
3.2.5.24.5) Secretria/recepcionista?
244
245
? Sim ? No
245
246
a) Avental impermevel?
c) Botas impermeveis?
3.2.255) Possui normas por escrito para uso de E.P.Is e registro de treinamento de pessoal?
246
247
A.2) Classificao:
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
247
248
248
249
3.2.6.3) ALMOXARIFADO:
Produtos acabados ;
Matrias primas;
Insumos;
Materiais de embalagem para fracionamento prprio.
249
250
3.2.6.3.15) Existem estrados cuja altura facilite a limpeza e/ou prateleiras para o arma
zenamento de matrias primas, materiais de embalagem e produtos acabados?
? Sim ? No
250
251
3.2.6.4) FRACIONAMENTO:
Sim No
3.2.6.5) SLIDOS/SEMI-SLIDOS:
Sim No
251
252
3.2.6.5.5) Existe adequada separao fsica entre as balanas, para evitar mistura ou
contaminao cruzada, quando so realizadas as pesagens, simultaneamente, de
substncias diferentes?
252
253
3.2.6.6) LQUIDOS:
Sim No
3.2.6.6.4) Existe local adequado para guarda dos materiais de medida limpos?
253
254
Sim No
254
255
255
256
3.2.6.16) Possui meios e recursos e meios para manter a documentao referida no item
anterior disposio da Vigilncia Sanitria Municipal durante um perodo de 5(cinco)
anos?
256
257
257
258
258
259
3.2.6.29) A entrega de raticidas so restritas aos produtos que tenham em seu rtulo a
classificao de baixa e mdia toxicidade?
259
260
A)GRAU DE RISCO DO
DISTRIBUIDOR/REPRESENTANTE/IMPORTADOR/EXPORTADOR DE
MEDICAMENTOS/CORRELATOS/PERFUMES/COSMTICOS/SANEANTES/IN
SUMOS FARMACUTICOS E OUTROS PRODUTOS:
A.2) Classificao:
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
260
261
ANEXO XII
2) C A D A S T R A M E N T O:
Nome do Laboratrio:_______________________________________________________
Endereo:_________________________________________________________________
Bairro:___________________________________________________________________
Municipal
Filantrpico
Universitrio
Estadual
261
262
Privado
Conveniado SUS/BH
Outro:________________________________________________________________
3) DO FUNCIONAMENTO:
4) REAS FSICAS:
4.3) As paredes so de cor clara, de material leve ou de alvenaria, livres de fendas, trincas,
sinais de umidade ou mofo, delimitando a rea de atendimento, fechada at o teto,
revestidas por tinta ou material liso, impermevel, que possibilite a execuo dos
procedimentos de desinfeco e limpeza?
4.4) A rea de trabalho est instalada em local que no d acesso a outras dependncias do
laboratrio?
262
263
4.6) O forro de cor clara, pintado ou revestido de material que possibilite a execuo dos
procedimentos de desinfeco?
263
264
5.2) Existem instalaes sanitrias, com toalheiro, sabo lquido e papel descartvel para
utilizao dos funcionrios?
264
265
7.1.2) culos?
8.1.1) Nestes registros constam o nome do Cirurgio Dentista requisitante do servio, nome
do paciente, descrio do(s), materiais utilizados e data de entrada e sada?
8.1.2) Nos registros dos Cirurgies Dentistas rquisitantes dos servios constam nome
completo, endereo completo e n de inscrio no CRO/MG?
9) DAS RESPONSABILIDADES :
265
266
10.2) Classificao:
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
266
267
ANEXO XIII
2) C A D A S T R A M E N T O:
Nome do Estabelecimento:___________________________________________________
Endereo:_________________________________________________________________
Processo n:_______________________________________________________________
Bairro:___________________________________________________________________
267
268
3) DO FUNCIONAMENTO:
3.1) O estabelecimento possui livro para registro de todas as receitas de ptica, legalizado
com um termo de abertura e encerramento, com todas as folhas numeradas e devidamente
rubricadas pela Vigilncia Sanitria Municipal?
4.1.3) Copa?
4.1.4) Depsito?
268
269
4.3.3) Copa?
4.3.4) Depsito?
4.3.6) Espelho?
269
270
4.3.8) Lensmetro?
4.4) O estabelecimento que comercializa culos de grau, que faz montagem dos culos
e surfaagem ( laboratrio de fabricao de lente) dispe de :
4.4.4) Copa?
4.4.5) Depsito?
270
271
4.4.8) Esfrica Plano ( esmerilhador esfrico para miopia e cilndrico para astigmatismo?
4.4.12) H fogo?
4.4.13) H maarico?
4.4.16) H lensmetro?
271
272
4.4.19) H espelho?
4.5) O estabelecimento que comercializa culos de grau, e faz montagem dos culos
dispe de:
4.5.3) Copa?
4.5.4) Depsito?
272
273
4.5.7) Lensmetro?
4.5.10) Espelho?
4.6.1) Iia com bancada preferencialmente com torneira que seja manipulada com o cotovelo
ou os ps?
273
274
4.6.4) Copa?
4.6.5) Depsito?
4.6.7) Espao mnimo de 06 metros de distncia para ser feita a leitura para o reste de
acuidade visual, usando a tabela de opttipo?
4.6.12) Caixa de prova (utilizada para achar a diometria final da lente de contato)?
4.6.13) Tabelas de opttipos com espao mnimo de 6 m de distncia para ser feita a leitura
para o teste de acuidade visual?
274
275
4.7.2) Paredes de cor clara, com barra de 2m de altura, lisa, resistente e impermevel?
10.2) Classificao:
275
276
BM(BOLETIM DE MATRCULA):____________________________________________
276
277
ANEXO XIV
2) C A D A S T R A M E N T O:
Nome do Estabelecimento:___________________________________________________
Endereo:_________________________________________________________________
Processo n:_______________________________________________________________
Bairro:___________________________________________________________________
SIM NO PONTOS
2.1 H segregao de resduos slidos no momento e local de gerao
para:
2.1.1 Material Biolgico? O 3
2.1.2 Sangue e hemoderivados? O 3
2.1.3 Cirrgico, anatomopatolgico e exsudato? O 3
2.1.4 Material perfuro-cortante? O 3
2.1.5 Assistncia ao paciente:sobras de alimento, lquidos orgnicos O 3
provenientes de cirurgia?
277
278
278
279
279
280
ANEXO XV
BELO HORIZONTE,_______/_______/200____
_______________________________________________________
ASSINATURA DA AUTORIDADE SANITRIA CONCEDENTE
280
281
281