Sistemas de salud y modelos de atención

Universidad Isalud
Secretara de Extensin Universitaria

Departamento de Educacin a Distancia
Diplomado en Administracin Hospitalaria
Mdulo 1
Salud y Sistemas de Salud
Santiago Gerardo Spadafora
Febrero de 2009
Universidad ISALUD
Venezuela 931/758 - C1095AAS - Bs. As. Argentina - Tel +54 11 5239-4000
web: www.isalud.edu.ar - mail: informes@isalud.edu.ar
ndice
1. Salud.....................................................................................................................4
1.1 La salud como derecho humano y proyecto social..........................................4
1.2 Salud y su relacin con la enfermedad............................................................7
1.3 Factores determinantes del proceso salud-enfermedad...................................9
1.4 Salud pblica.................................................................................................15
1.5 Necesidad de salud; demanda y oferta de servicios sanitarios......................17
1.6 Campo de la salud, servicios de salud, sistemas locales de salud y cluster de
salud.....................................................................................................................21
1.7 La salud como indicador del bienestar de una poblacin..............................24
2. Sistemas de salud..............................................................................................25
2.1 Caractersticas de los sistemas de salud........................................................25
2.1.1 Definicin y objetivos............................................................................25
2.1.2 Componentes de los sistemas de salud...................................................26
2.1.3 Diversas concepciones en los lmites del sistema de salud....................31
2.1.4 Responsabilidad por los resultados en los sistemas de salud.................33
2.2 Determinantes de los sistemas de salud........................................................34
2.3 Sistema de salud y debate estado/mercado....................................................36
2.4 Funciones de los sistemas de salud...............................................................40
2.4.1 Funciones y rectora de los sistemas de salud........................................40
2.4.2 Funcin de modulacin..........................................................................42
2.4.3 Funcin de financiamiento.....................................................................46
2.4.4 Funcin de provisin de servicios..........................................................47
2.5 tica y sistemas de salud...............................................................................48
3. Modelos de sistemas de salud........................................................................50
3.1 Modelo de seguro social................................................................................52
3.2 Modelo universalista.....................................................................................57
3.3 Modelo de seguros privados..........................................................................59
3.4 Modelos mixtos.............................................................................................65
4. Componentes de los sistemas de salud.........................................................66
4.1 Caractersticas de la poblacin comprendida por el sistema de salud...........67
4.2 Modelo de organizacin de la oferta.............................................................69
4.3 Modelo de financiamiento.............................................................................71
4.4 Modelo de atencin de la salud.....................................................................73
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4.4.1 Paradigma hospitalario...........................................................................73
4.4.2 Paradigma de Atencin Primaria de la Salud (APS)..............................74
4.4.3 Supuestos subyacentes en el modelo de atencin de la salud................80
4.5 Gua para la descripcin de un sistema de salud...........................................81
4.6 Clasificacin de Evans de los modelos de sistemas de salud........................82
5. Tendencias de las reformas de los sistemas de salud.................................83

5.1 Contexto general............................................................................................83
5.1.1 Estrategias genricas: descentralizacin y participacin social.............85
5.1.2 Estrategias particulares: separacin de funciones y subsidio a la
demanda...........................................................................................................91
5.2 Contexto regional latinoamericano...............................................................93
6. Servicios de atencin de la salud....................................................................96
6.1 Niveles de atencin de la salud.....................................................................96
6.2 Rol actual del hospital en los sistemas de salud............................................99
7. Problemas y expectativas de los sistemas de salud...................................101
8. Bibliografa......................................................................................................104
9. Links.................................................................................................................107
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1. Salud
1.1 La salud como derecho humano y proyecto social
La salud constituye una dimensin esencial de la calidad de vida del hombre y

es considerada por todas las culturas como un bien social primario (o
superior) que debe ser mximamente preservado, por cuanto est ligada a
toda la actividad humana y constituye un medio necesario para alcanzar una
existencia feliz, digna y productiva, tanto en el aspecto social como en el
econmico.
Existe un amplio consenso mundial en reconocer a la salud como un derecho

humano fundamental (ONU, UNESCO) que es necesario proteger en cuanto
conforma un prerrequisito esencial para la realizacin de los proyectos de
vida de las personas, as como una condicin indispensable para garantizar la
igualdad de oportunidades en la construccin de sociedades ms
democrticas. Ver en medioteca:
1) Declaracin universal de derechos humanos ONU
2) Declaracin de biotica y derechos humanos UNESCO
En este sentido, el prestigioso constitucionalista argentino Jos Germn Bidart

Campos (1927/2004) sostena que el derecho a la salud es corolario (derivado)
del derecho a la vida, legalmente amparado (implcitamente) dentro de las
denominadas garantas innominadas (artculo 33 de la Constitucin
Nacional Argentina -CNA-), de manera tal que todo desconocimiento de ese
derecho es inconstitucional, pudiendo buscarse la va de amparo para hacerlo
efectivo (artculo 43 de la CNA). Tambin el artculo 42 de la CNA hace
mencin sobre la proteccin de la salud como un derecho reconocido a los
consumidores y usuarios de bienes y servicios en su relacin de consumo.
Asimismo varias constituciones provinciales de la nacin argentina, adems de

reconocer la salud como un bien social, hacen referencia a la proteccin de la salud
como una responsabilidad del Estado. Ver en medioteca:
1) El derecho a la salud y su proteccin constitucional, de Andrea Fabiana Mac
Donald
2) El derecho a la salud en Latinoamrica, de Ingrid Brena Sesma
En este contexto, sistemas de salud tradicionalmente innovadores como el de Gran

Bretaa, estn introduciendo (2007) el enfoque de derechos humanos en el cuidado
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de la salud como marco para las acciones sanitarias. Ver en medioteca: Human
Rights in Healthcare A Framework for Local Action
Sin embargo, y a pesar de estos acuerdos, al momento de definir qu se entiende

por salud no existe el mismo tipo de consenso. Esto debido no slo a la gran
cantidad y complejidad de variables involucradas en su determinacin, sino
tambin a que, en su conceptualizacin intervienen los valores, tradiciones,
creencias, conocimientos y normas presentes en cada grupo social a lo largo de
su historia. Por consiguiente, la salud es, ms que un concepto unvoco e
inmutable, una construccin sociocultural relativa a cada momento histrico.
La falta de salud afecta siempre, mayormente, a las personas ms pobres. A la

vez que entre estas se observa una mortalidad prematura y un mayor ndice de
enfermedades y discapacidades, sus ingresos dependen casi por completo del
trabajo fsico, y entonces la prdida de la salud profundiza enormemente su
condicin de pobreza. Por ello, la salud es un componente esencial del
desarrollo social, y su cuidado, un instrumento muy eficaz de equidad y justicia
social.
Es por ello que la identificacin de las brechas en materia de cuidados de la

salud, as como las medidas para superarlas, deben considerarse como
objetivos estratgicos de todo gobierno y como un componente esencial de la
accin pblica integral destinada a romper el crculo vicioso de la pobreza y
alcanzar un desarrollo humano sostenible.
En consecuencia, en las sociedades modernas la salud es considerada un bien

preferente (tutelar o meritorio, esto es un bien prioritario para la comunidad y de
inters para que todas las personas lo consuman) que debe ser cautelado por el
Estado: es su responsabilidad protegerla y garantizar, particularmente a las
personas ms desfavorecidas, el acceso a los mecanismos que la preservan.
Adems de su influencia sobre la calidad de vida, porque los beneficios del
consumo de bienes y servicios que concurren al cuidado de la salud son superiores
a los gozados por el propio consumidor (externalidad positiva): la salud
contagia.
Siguiendo este concepto, el cuidado de la salud forma parte de la denominada

proteccin social, esto es, de la garanta que una sociedad otorga, a travs de
regulaciones del Estado, para que un individuo o grupo de individuos, pueda
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satisfacer sus necesidades y demandas por bienes y servicios preferentes
necesarios para alcanzar una calidad de vida que dicha sociedad considera digna,
sin que la capacidad de pago u otra barrera (geogrfica, cultural) sea un factor
restrictivo.
Aquellos grupos de la sociedad que no pueden hacer uso de esta garanta

constituyen los excluidos o marginados. La seguridad social se hace efectiva a
travs de un conjunto de acciones denominadas prestaciones de la seguridad
social, esto es, en forma de renta mnima o prestaciones individualizadas
(bienes y servicios) econmicamente evaluables, dirigidas a prevenir y atender
las situaciones de necesidad o riesgo que alcanzan a los individuos, afectando
su calidad de vida (enfermedad o incapacidad) y su patrimonio (cese en el
empleo). Ver en medioteca: Proteccin social OMS OPS y Proteccin social en
la Unin Europea 2005.
En este marco, la proteccin social en salud es la garanta que la sociedad otorga

a travs del Estado para que los individuos puedan satisfacer sus necesidades y
demandas de salud. Ver en medioteca: Prestaciones de la seguridad social y
Proteccin social en salud.
Por consiguiente, la salud no es solamente una tarea mdica, sino un proyecto

social para el cual deben asumirse responsabilidades polticas, y que
necesariamente debe ser liderado por el Estado, brazo operativo del sistema
poltico que asegura la soberana popular. Un proyecto social cuyo objetivo
central es el desarrollo del capital humano y social de la nacin. Un proyecto
social que promueve la integracin social de los grupos excluidos (cohesin
social) y permite a toda la poblacin tambin acceder a otros bienes tutelares:
la educacin, la justicia, la seguridad y el trabajo.
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1.2 Salud y su relacin con la enfermedad
En la antigedad la salud equivala a la posibilidad de realizar las tareas

cotidianas y disfrutar de la vida. Definicin concisa y pragmtica que, por
fortuna, expresan an hoy las personas simples.
Progresivamente, con el advenimiento de la medicina cientfica y el sucesivo

descubrimiento de las enfermedades, as como de sus causas y los sustratos
antomo-funcionales subyacentes, se fue consolidando la cosmovisin de origen
mdico, en donde la salud comenz a ser definida como ausencia de
enfermedad. El momento de mximo apogeo de esta tendencia se dio en la
primera mitad del siglo XX, cuando la medicina se subordin a la biologa.
A partir de la segunda mitad del siglo XX, empez a entenderse la salud como un
proceso dinmico y variable, de equilibrio entre el organismo humano y el
medio (ambiente), retomndose importantes ideas del siglo XIX acerca de la
importancia de los factores externos en la gnesis de las enfermedades
(condiciones sociales, econmicas y laborales). Fue entonces que tom fuerza el
concepto de proceso salud-enfermedad, y se fueron introduciendo otras
disciplinas en el campo de la salud: la economa y la sociologa.
Sin embargo, esta concepcin dicotmica, esto es, conformada por dos nociones
antagnicas que establecen una pareja de valor (salud-enfermedad),
exhaustiva (por comprender todos los estados posibles) y excluyente (por precisar
estar dentro de una u otra condicin), no refleja la compleja realidad del ser
humano. Existen situaciones (psquicas y sociales) donde no se identifican
enfermedades conocidas que sin embargo generan, en las personas, malestares
percibidos como un empobrecimiento del estado de salud.
La mxima expresin de la incorporacin de las dimensiones psquica y social en

la definicin de salud se encuentra en el Acta constituyente de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) en momentos de su creacin, el 7 de abril de 1946: la
salud es un completo estado de bienestar fsico, mental y social, y no slo la
ausencia de afecciones o enfermedades. Definicin concebida originalmente en
1945 por Andrija Stampar, mdico pionero de la moderna salud pblica, nacido en
Drenovac (actual Bosnia y Herzegovina) y de destacada actuacin en el campo de
la salud de la ex Yugoslavia.
Esta definicin de salud ha recibido diversas crticas:
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1) Poco realista: nunca existe un completo bienestar
2) Subjetiva: equipara bienestar a salud
3) Poco operativa: resulta difcil de medir
En 1985, la propia OMS redefini la salud como el grado en que una persona
o grupo es capaz, por un lado, de llevar a cabo sus aspiraciones y de satisfacer
sus necesidades, y, por el otro, de enfrentarse con el ambiente.
En la actualidad existe consenso en considerar:

1) Los conceptos de salud y enfermedad como partes de un proceso, donde los
extremos son contrarios parcialmente independientes
2) El grado de autonoma de una persona en la realizacin de las tareas
diarias como un instrumento vlido para objetivar su estado de salud.
En este nuevo contexto, la enfermedad es considerada un evento donde existe

una prdida del estado de salud, con determinantes y repercusiones
biolgicas, psquicas, sanitarias, econmicas, sociales y culturales. La
enfermedad as definida:
Contempla las caractersticas biolgicas y los hbitos de las personas
Considera las condiciones de vida y existencia de las personas
Refleja la historia intelectual e institucional de la medicina
Brinda la oportunidad para desarrollar y legitimar ciertas polticas pblicas
Manifiesta aspectos de las identidades individuales y colectivas
Expresa valores culturales
Estructura relaciones entre enfermos y proveedores de cuidados de la salud
Finalmente, siempre debe considerarse el riesgo de intentar asociar cualquier

situacin que comporte algn grado de sufrimiento, a una enfermedad que
justifique una intervencin de la medicina, en una concepcin reduccionista de las
actuaciones sanitarias, que pretende dejar exclusivamente en manos de la medicina
la resolucin de los problemas de salud de las personas (medicalizacin).
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1.3 Factores determinantes del proceso salud-enfermedad
Evolucin histrica
A lo largo de la etapa cientfica de la historia universal de la medicina (que va
del siglo XVII al siglo XIX), previo al desarrollo de la teora de los grmenes
como causa de las enfermedades (fines del siglo XIX), se establecieron conceptos
de mucha importancia para explicar los factores determinantes del proceso salud-
enfermedad. Se trataba, esencialmente, de la influencia del ambiente en las
enfermedades. Era la hiptesis miasmtica de la causa de las enfermedades,
antecedente muy importante de la actual concepcin de determinantes sociales:
1) Condiciones sociales y econmicas, vinculando las enfermedades y la

pobreza
El mdico y filsofo alemn Johan Peter Frank (1745-1821), fundador de
la Higiene, acu la frase la miseria es la madre de toda enfermedad.
Frank sostena que los gobiernos deban ser responsables de la salud de
sus pueblos, aunque visualizaba la sanidad pblica esencialmente como
polica mdica.
El profesor de jurisprudencia mdica William Allison, en 1820, en Escocia,
luego de estudiar la estrecha relacin de la pobreza y la enfermedad en
Edimburgo, defendi la necesidad de atacar las causas de las miserias
para mejorar el estado de salud de la poblacin.
2) Condiciones laborales, vinculando enfermedades y ambiente de trabajo

El mdico ingls Percival Pott (1714-1788), uno de los fundadores de la
ortopedia, en 1775, sostuvo la relacin entre el cncer y las condiciones del
ambiente al describir la correspondencia entre el cncer de piel y el trabajo
de los deshollinadores.
El mdico y economista francs Louis Ren Villerm (1782-1863), en
1826, estableci que la muerte prematura observada en los obreros de las
fbricas de algodn responda a sus condiciones de trabajo.
Edwin Chadwick (1800-1890), un funcionario del Estado Britnico que no
era mdico, en 1842, denunci en un escrito que el miserable ambiente
laboral de los obreros urbanos contribua en la gnesis de las
enfermedades que presentaban, as como en la menor expectativa de
vida de stos respecto de aquellos que trabajaban en el campo (en la
ciudad de Bolton (GB) la expectativa de vida de los obreros era de 17 aos).
El mdico alemn Rudolf Virchow (1821-1902; padre de la Patologa y de
la teora celular de las enfermedades, las cuales se originaran en las clulas
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de los tejidos), al investigar en 1847 una epidemia en Silesia (actual
Repblica Checa), concluy que las causas de las enfermedades eran
tanto sociales y econmicas como fsicas, y recomend como remedio la
prosperidad, la educacin y la libertad.
3) Condiciones higinicas, vinculando el proceso salud-enfermedad con la
disposicin de servicios sanitarios
El mdico ingls John Snow (1813-1858), en 1857, demostr la conexin de
los servicios sanitarios de las ciudades con la enfermedad, al relacionar la
epidemia de clera de Londres con el aprovisionamiento de agua en una
determinada fuente.
En Inglaterra, considerando los citados antecedentes, y sobre la base del dictamen

de la comisin creada en 1843 para el estudio de las condiciones sanitarias de la
poblacin, se dict la primera ley de salud pblica en 1848. Naci de este modo
el concepto de salud pblica, definida luego por Charles Edward Amory
Winslow (1877/1957) como la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad,
prolongar la vida y promover la salud fsica y mental, por medio de los
esfuerzos organizados de la comunidad.
Virchow indicaba adems que las condiciones de prosperidad, educacin y

libertad necesarias para el desarrollo de la salud pblica slo podan
desplegarse en una democracia libre e ilimitada, garantizada por el Estado.
Sostena tambin (1848) que los mdicos eran los abogados naturales de los
pobres y los problemas sociales caen en su mayor parte bajo su jurisdiccin.
La medicina es una ciencia social y la poltica no es otra cosa que la medicina
a gran escala.
Ya en la etapa moderna de la historia universal de la medicina (siglos XX y

XXI), a los factores ambientales se agregaron, como factores determinantes del
proceso salud-enfermedad:
1) Las noxas (agentes nocivos para la salud) en general, y los grmenes en
particular
2) Las condiciones biolgicas del husped, determinadas esencialmente por la
herencia
3) Los hbitos o estilos de vida
Tres hechos ocurridos en Europa, en la segunda mitad del siglo XIX, conformaron
los hitos sobre los cuales se produjo la bisagra de la medicina moderna:
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1) En 1856, el bilogo austriaco Johann Gregor Mendel (doctor en matemticas
y ciencias, luego monje agustino), profesor de la Real Escuela de Brnn, a
partir de experimentos de cruzamientos con guisantes (plantas de jardn
tricolores), defini las tres leyes de la herencia o leyes de Mendel, gracias a
las cuales es posible describir los mecanismos de la herencia. Estos mecanismos
empricos fueron explicados con posterioridad por el padre de la gentica
experimental moderna, el bilogo estadounidense Thomas Hunt Morgan
(1866-1945), sobre la base de otro descubrimiento, el del ADN, realizado por el
bilogo suizo Friedrich Miescher en 1869.
2) En 1859, el bilogo ingls Charles Darwin (padre de la biologa moderna), en

El origen de las especies, sostuvo que el mundo orgnico era esencialmente
un proceso evolutivo impulsado por la seleccin natural: en una misma
especie se van produciendo variaciones (micromutaciones) no por
adaptacin al medio, sino simplemente por azar. Luego de todas estas
variaciones espontneas, slo los individuos con ciertas caractersticas que
les permiten adaptarse al medio son los que sobreviven y tienen
descendencia.
3) En 1876 y1877, tanto el mdico alemn Roberto Koch (1840-1910) como el

mdico francs Luis Pasteur (1820-1895) dieron inicio al desarrollo de la
bacteriologa y la teora germinal como causa de las enfermedades al
descubrir (ambos mdicos trabajaban de forma separada) que el Bacillus
anthracis (ya conocido) era el bacilo productor del carbunco. Koch descubri
tambin el germen productor de la tuberculosis (1882) y el clera (1883). A lo
largo de la dcada 1881/1890, continu aceleradamente el desarrollo de la
bacteriologa y la teora germinal con los siguientes descubrimientos:
El origen bacteriano (1878), por estreptococos, de algunas infecciones y de
la gangrena: Luis Pasteur. Pasteur inici la microbiologa cientfica al
demostrar, en 1857, que la acidificacin de la leche dependa de unos micro-
organismos que denomin fermentos vivientes. Tambin desarroll la
teora del origen microbiano de la putrefaccin, que fuera utilizada por el
notable cirujano escocs Joseph Lister (1865) para introducir el concepto de
antisepsia en las intervenciones quirrgicas y aplicar, como primer
antisptico, el cido fnico, evitando las infecciones misteriosas y letales que
en muchos hospitales mataban ocho de cada diez personas. Pasteur tambin
sostena que algunas enfermedades, como la rabia, eran causadas por algn
tipo de virus, microbio que no era posible encontrar y que seguramente el
virus de la rabia atacaba el sistema nervioso de las personas mordidas por
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animales rabiosos, por lo cual all era donde deba buscarse para cultivarlo y
luego inyectarlo como vacuna a los pacientes mordidos.
A partir de entonces se sucedieron los descubrimientos del germen productor
de la fiebre tifoidea (1880), por el bacterilogo alemn Carl Joseph Eberth;
del germen productor de ciertas neumonas (1882), por el patlogo y
bacterilogo alemn Carl Friedlnder; del germen productor de la difteria
(1884), por el bacterilogo alemn Friedrich Lofler; de los grmenes
productores de la peste bubnica (1884) y del ttanos (1889), por el
bacterilogo japons Shibasaburo Kitasato; del germen productor de la
disentera (1898), por el bacterilogo japons Kiyoshi Shiga y del germen
productor de la tos ferina (1906), por los bacterilogos Vincent Bordet
(francs)y Octave Gengou (belga).
Aunque todos estos descubrimientos contribuyeron mucho en la eficacia

diagnstica, la prevencin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas, con lo
cual se salvaron y salvan millones de vidas humanas, lamentablemente tambin
ayudaron a consolidar el pensamiento mecanicista, puramente biologicista y la
relacin lineal entre la causa y el efecto en las enfermedades, abandonndose
el concepto de influencia ambiental en la gnesis de las mismas.
Pese al reconocido avance de las ciencias, a partir de la biologa evolucionista

darwiniana, con su teora de la seleccin natural y la supervivencia del ms apto o
adaptado, as como tambin con el descubrimiento de la herencia a travs de los
genes y de los grmenes causantes de diversas enfermedades infecciosas,
concomitantemente se fueron perfilando dos fenmenos sociales que impactaron
profunda y negativamente en la prctica de la medicina:
1) Un progresivo reduccionismo biologicista del proceso salud-enfermedad
2) Una peligrosa homologacin de las leyes fundamentales de la naturaleza
como la seleccin y la supervivencia del ms adaptado, a los fenmenos
sociales
La concepcin del proceso salud-enfermedad con un gran predominio biologicista

perdur por varias dcadas hasta que, tibiamente, a partir de la segunda dcada del
siglo XX, con la aparicin del concepto de vitaminas y enfermedades
carenciales, se fue reintroduciendo el concepto de la incidencia del medio en la
gnesis de las enfermedades.
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Este proceso de reinstalacin de los factores ambientales como concausas de la
enfermedad se consolid a mediados de siglo, con la descripcin de la
vinculacin entre el cncer de pulmn y el hbito de fumar. Es a partir de este
momento, aunque establecindose definitivamente a partir del informe Lalonde de
inicios de la dcada 1971/1980, que las decisiones que toman los individuos
respecto a los hbitos personales son consideradas determinantes sustantivos
del proceso salud-enfermedad. Dichos determinantes, esbozados a mediados del
siglo XX por Dr. Charles Edward Amory Winslow como factores de importancia
en la gnesis de las enfermedades crnicas, son conocidos como hbitos o estilos
de vida.
Concepcin actual
En concordancia con el concepto de campo de la salud, introducido por el Dr.
Marc Lalonde (ver luego), se reconocen como factores determinantes del proceso
salud enfermedad, cuatro variables profundamente articuladas:
1) Las condiciones de la biologa humana (factores hereditarios)
2) Las condiciones ambientales (determinantes sociales, del entorno)
3) Los estilos o hbitos de vida (determinantes personales, del individuo)
4) La estructura, organizacin y funcionamiento (actuacin) de los
servicios dedicados al cuidado de la salud
Las condiciones ambientales, en la actualidad conforman uno de los captulos
fundamentales de la salud pblica: los determinantes sociales. En este captulo es
necesario considerar:
1) La educacin, particularmente de las mujeres, principales proveedores de
cuidados que hacen a la salud de la familia
2) Los ingresos, segmentando la poblacin en quintiles, para evitar los sesgos
de las medias
3) La vivienda y los servicios bsicos asociados: agua, disposicin de residuos
slidos y lquidos, y eliminacin de excretas
4) Las condiciones laborales: riesgos ocupacionales
5) El medio o ambiente: aire (humo, smog, plomo, mosquitos), agua
(contaminacin: desages cloacales e industriales; parasitosis:
esquistosomiasis; inundaciones y sequas: afectan siempre ms a los
pobres), suelo (parsitos) y cambio climtico (agujero de ozono:
emisiones de gases de efecto invernadero )
6) Las condiciones de seguridad: vial; personal
7) El acceso a alimentos en cantidad y calidad para una nutricin adecuada
8) El acceso a servicios socio-sanitarios preventivos, curativos y de
rehabilitacin
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En el anlisis de los determinantes sociales de la salud, se ha superado la
consideracin del individuo como unidad de anlisis, pasndose a considerar
explcitamente los fenmenos sociales y sus interacciones, en lo que se
denomina modelo de base poblacional. Ver en medioteca:
1) Determinantes sociales de la salud OPS 2008) y link:
http://200.12.154.37/curso Dispositivo global de aprendizaje
(autoaprendizaje a distancia): Determinantes sociales de la salud y
formulacin de polticas pblicas
2) Inequidad en salud: un abordaje integral
Los estilos de vida saludables hacen referencia a la manera como las personas
se comportan con respecto a la exposicin a factores nocivos que representan
riesgo para la salud. Los estilos de vida con repercusin en la salud comienzan a
moldearse en la infancia de cada persona, siguiendo los patrones de
comportamiento que se observan en el entorno familiar y social.
En la actualidad, los estilos de vida saludable estn referidos a:

1) Promocin de una alimentacin adecuada
2) Promocin de la actividad fsica
3) Control del tabaquismo
4) Control del alcoholismo
5) Control de otras adicciones
6) Prevencin de accidentes de trnsito
7) Prevencin de accidentes laborales
8) Prevencin de accidentes hogareos
9) Promocin de ambientes saludables en el entorno hogareo
10) Promocin de ambientes saludables en el entorno laboral
11) Prevencin de conductas sexuales de riesgo
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1.4 Salud pblica
El concepto de salud pblica ha atravesado, desde su instalacin y hasta la fecha,

un proceso evolutivo que puede esquematizarse en tres fases:
1) Fase inicial: coincidente con el desarrollo de la revolucin industrial en Europa
y la migracin masiva de poblacin rural hacia los grandes orbes en busca de
trabajo. En esta fase, las actividades se centraron en las mejoras de la calidad
de vida de las personas, esencialmente a travs de mejoras en el hbitat
(provisin de agua potable y desages cloacales) y de la prevencin de las
enfermedades a travs de las inmunizaciones.
2) Fase intermedia: ubicada entre el ltimo tercio del siglo XIX y la primera
mitad del siglo XX, donde con el desarrollo de la medicina y de los hospitales,
crecieron los servicios asistenciales y se debilitaron, tanto el concepto de
salud pblica como los incipientes departamentos de salud pblica de los
ministerios nacionales.
3) Fase actual, donde por presin del nuevo paradigma de APS, el desarrollo y
difusin de conceptos tales como determinantes ambientales, factores de
riesgo, rectora del estado, las intervenciones de la OMS y la OPS, as como
la accin de los ministerios de salud de diversas naciones y provincias (por
ejemplo: el Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) del Ministerio
de Salud de los Estados Unidos, secretara de salud de municipios europeos), se
reinstala el concepto de salud pblica, particularmente a travs de la
conceptualizacin de las denominadas Funciones Esenciales de la Salud
Pblica (FESP, ver luego).
El concepto actual de salud pblica abarca el complejo entramado de tres

componentes estructurales diversos que, en conjunto, procuran desarrollar las
mejores condiciones para que las personas logren una vida saludable:
1) Salud pblica como campo de conocimiento
2) Salud pblica como objeto de enseanza
3) Salud pblica como prctica social
Salud pblica no es solamente una disciplina acadmica sino tambin una prctica
social de naturaleza multidisciplinaria. Una intervencin del conjunto social,
tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la
salud de las personas, por medio de actuaciones de alcance colectivo.
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Aunque existe una responsabilidad indelegable del Estado en la ejecucin o en la
garanta de las Funciones Esenciales de la Salud Pblica, responsabilidad del
Estado en salud pblica y salud pblica no son sinnimos, por cuanto:
a) las intervenciones en salud pblica van ms all de las tareas del Estado y
requieren una participacin activa de la sociedad civil.
b) las FESP representan slo una fraccin de las responsabilidades indelegables de
los Estados (en mano de las autoridades sanitarias) en el mbito de los sistemas
de salud; responsabilidades indelegables que complexivamente se denominan
funcin de rectora sectorial. El resto de las responsabilidades
comprendidas en la funcin de rectora del Estado, estn vinculadas a la
conduccin del sistema de salud y comprenden las siguientes acciones:
La regulacin y el control
La modulacin de la financiacin del cuidado de de la salud
La vigilancia del aseguramiento
La armonizacin de la provisin de servicios
La funcin de rectora sectorial comprende dos grandes grupos de acciones:

Las vinculadas a las FESP
Las vinculadas a la conduccin del sistema de salud
La salud pblica, en tanto campo de conocimiento, ha evolucionado mucho desde

la deteccin de factores de riesgo en la gnesis de las enfermedades hasta la
explicacin de los determinantes producto de la organizacin de las sociedades
modernas. Sin embargo, el eje explicativo dominante ha sido casi siempre la
enfermedad, soslayndose una interpretacin cientfica de la salud. Tambin
existe una gran deuda pendiente en la vertiente de la salud pblica como prctica
social multidisciplinaria favorecedora de entornos y conductas saludables.
La reinsercin de la salud pblica en la agenda de los gobiernos y de las reformas

del sector salud de numerosos pases, ha transcurrido por la definicin clara de su
rol, as como por la operacionalizacin de los conceptos que le dan
fundamento, entre ellos el de funciones esenciales de salud pblica (FESP).
Como antecedentes de la definicin de las actuales FESP, observamos:
1) En 1966, el Grupo de Trabajo de la OMS sobre las funciones esenciales de la
salud pblica. Definieron diez funciones (casi idnticas a las actuales).
2) En 1988, el Proyecto Nacional de Medicin de Estndares y Desempeo de
la Salud Pblica (NPHPSP) de los Centros para el Control de
Enfermedades (CDC) del Ministerio de Salud los Estados Unidos (DHHS)
17
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defini tres grupos de funciones para los servicios de salud pblica: evaluacin
del sistema de salud, desarrollo de polticas sanitarias y vigilancia del
aseguramiento.
3) En 1994, el Comit Directivo de Funciones Esenciales de Salud Pblica de
la OPS adopt el documento Salud Pblica en los Estados Unidos de
Amrica (donde tambin se mencionan diez funciones que son casi idnticas a
las actuales) y desarroll uno propio denominado Salud Publica en las
Amricas (2002) donde se caracterizan las once FESP actualmente aceptadas.
18
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1.5 Necesidad de salud; demanda y oferta de servicios sanitarios
Necesidad en salud
Tradicionalmente se utiliza la definicin operativa de necesidad en salud para
indicar que un individuo precisa recibir (consumir) cuidados para mejorar su
estado de salud. Si se considera la necesidad de modo ms proactivo,
entendindola como la capacidad de beneficiarse con un bien o servicio existente,
podra definirse entonces la necesidad de salud de un individuo o una comunidad
como la capacidad de beneficiarse en su estado de salud, por lo cual se estara
abarcando tanto la necesidad de salud positiva como la necesidad de evitar
riesgos y daos. A saber:
1) Salud positiva. Es la necesidad de proteger la salud durante los procesos de:
a) Desarrollo (lactancia, niez y
adolescencia)
b) Embarazo
c) Envejecimiento
2) Riesgos. Es la necesidad de evitar los riesgos para la salud derivados de:

a) Factores socioeconmicos
b) Factores ambientales
c) Estilos de vida
d) Factores ocupacionales
3) Daos. Es la necesidad de evitar los daos a la salud, es decir, de las

situaciones acompaadas de:
a) Mortalidad
b) Morbilidad
c) Incapacidad
Una clasificacin operativa muy utilizada categoriza la necesidad de salud en tres

vertientes:
1) Necesidad sentida: es la identificada por el individuo, que puede o no
convertirse en demanda de servicios de salud.
2) Necesidad expresada: es la registrada como demanda por los servicios de
salud.
3) Necesidad normativa: es la identificada y definida por los profesionales de la
salud, vinculada tanto a la morbilidad como a la mortalidad por causas
evitables.
19
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Demanda en salud
En trminos generales la demanda es la disposicin a pagar por un bien o
servicio, es decir, la cantidad y calidad de un bien que desean adquirir los
consumidores-compradores a diferentes precios.
En los servicios de salud, donde el usuario no suele abonar directamente, esta
disposicin se demuestra a travs del costo de oportunidad. Esto es, los costos en
tiempo, molestias y riesgos que cada paciente est dispuesto a pagar para ser
asistido. En la prctica, demanda en salud se refiere a la necesidad expresada
como solicitud de servicios de salud.
La salud es, adems de una demanda individual, una demanda social, en tanto es
uno de los bienes meritorios (bienes a los cuales debieran acceder todas las
personas por cuanto su consumo es de inters del conjunto social y por ende del
Estado). Demanda social es la demanda por bienes meritorios,
independientemente de las valoraciones individuales. La salud y la educacin
(como otras prestaciones de la seguridad social) son bienes meritorios, por lo que
su demanda, en ambos casos, es social.
Sin embargo, existe una gran dificultad a la hora de definir necesidad de salud y
demanda sanitaria, debido a la complejidad de las interacciones entre los diversos
actores. Generalmente, cuando se habla de necesidad se hace referencia a aquella
identificada tcnicamente, profesionalmente (necesidad normativa) y cuando se
habla de demanda se hace referencia a aquella que concretamente la poblacin
requiere satisfacer. La necesidad (demanda potencial, la capacidad de
beneficiarse) la establece el tcnico, generalmente un mdico (que tambin
detenta la oferta), mientras que la demanda efectiva la establece inicialmente la
poblacin.
Pero nuevamente existe en la demanda efectiva una redefinicin operativizada a

travs de la relacin mdico-paciente, en donde el paciente delega en el mdico,
como si fuera su agente, decisiones sobre cantidad y calidad demandada.
En este contexto se reconocen, adems de la demanda potencial y la demanda

efectiva, otros dos tipos de demanda:
1) Demanda oculta: necesidad que no llega a expresarse como demanda por falta
de accesibilidad pre-institucional, como ser barreras de acceso geogrficas,
econmicas, educativas, culturales y de comunicacin.
20
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2) Demanda insatisfecha: falta de satisfaccin de una demanda por barreras de
acceso institucionales.
En la prctica existe entonces un proceso necesidad-demanda:

1) Existencia de la necesidad, determinada generalmente por profesionales de la
salud. En este punto el individuo puede beneficiarse an sin sentir carencia ni
deseo de satisfaccin. Las barreras para la satisfaccin de las necesidades en este
nivel, estn dadas por la accesibilidad cultural. Tambin existe la posibilidad de
que puedan generarse falsas necesidades.
2) Percepcin de esa necesidad como una anormalidad, como una carencia, por
parte del individuo. Nuevamente, en este nivel, entra en juego la accesibilidad
cultural.
3) Expresin de esa necesidad: es el deseo de satisfacerla que se transforma en

demanda de servicios de salud atribuible al sujeto. Es la demanda primaria. En
este punto, las barreras que impiden la transformacin de las necesidades en
demanda efectiva son la accesibilidad geogrfica y econmica.
4) Redefinicin mdica de la necesidad, profesionalmente determinada: es la

demanda generada por el mdico. Es la demanda secundaria o demanda
mediada.
El Estado tambin interviene como regulador de la conversin de la necesidad

en demanda por su poder normativo y su capacidad de financiamiento. Esto
sucede an en pases con economas que no pueden ser tildadas de estatistas,
como los Estados Unidos, donde a travs de financiar o no prestaciones en los
seguros pblicos existentes (Medicare, Medicaid y Schip), el Estado arbitra la
conversin de necesidad en demanda. Asimismo, tanto en los mencionados seguros
pblicos como en las organizaciones denominadas HMO de ese pas (seguros
privados de salud) como en Gran Bretaa (sistema de salud universalista) y Canad
(sistema de salud de seguro social), la regulacin de la conversin de la necesidad
en demanda se realiza a travs de la disposicin de que slo los mdicos
generalistas deriven al especialista.
La intervencin del Estado como regulador de la conversin de la necesidad

en demanda est justificada por la enorme variabilidad de la demanda
secundaria (mediada por los profesionales de la salud, particularmente los
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mdicos). Por ejemplo, en Estados Unidos el porcentaje de cesreas en los partos
vara, para poblaciones comparables, entre un 8 y un 35%.
Por ltimo, resulta muy importante reconocer que la demanda en salud tiene las
siguientes caractersticas particulares:
1) Los servicios sanitarios no se desean. Son una alternativa ante una
anormalidad o la presencia de dolor.
2) La cantidad y periodicidad de la demanda sanitaria es incierta y bastante
impredecible. Esto es as para individuos, no as para colectivos, donde la
demanda es altamente predecible.
3) La calidad y cantidad de demanda de servicios sanitarios est fuertemente
influida por la oferta.
4) Los servicios sanitarios tienen un bajo grado de sustitubilidad.
5) Los servicios sanitarios deben consumirse como un todo, no pueden
fraccionarse.
6) Los individuos ms educados demandan ms salud pero menos atencin
sanitaria.
7) Quien demanda, el paciente, es el principal insumo del proceso productivo
de quien ofrece.
8) La demanda acta como condicionante en la organizacin del proceso
productivo.
9) La demanda no refleja las necesidades de salud.
Oferta en salud
En general, la oferta es la cantidad y calidad de un bien que las familias y las
empresas desean vender a diferentes precios. La oferta es por lo tanto la
descripcin completa y la cantidad de un bien que un productor-vendedor
deseara, vender as como los diferentes precios por unidad a los que estara
dispuesto a hacerlo.
Tambin es oferta, oferta laboral, la cantidad y calidad fuerza de trabajo que una
familia est dispuesta a intercambiar en el mercado laboral. La oferta es la
disposicin de las empresas a vender bienes y servicios, y la disposicin de las
familias a vender su fuerza laboral.
La oferta en salud es la disponibilidad de recursos (humanos, materiales y

econmicos) con los que cuenta una comunidad para atender la demanda sanitaria,
y est representada por las prestaciones:
22
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1) Las prestaciones que ofrecen los profesionales de la salud, particularmente
los mdicos.
2) Las prestaciones que ofrecen las organizaciones sanitarias ya sean de
propiedad pblica o propiedad privada.
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1.6 Campo de la salud, servicios de salud, sistemas locales de salud y
cluster de salud
Campo de la salud
El concepto de campo de la salud, introducido por el Dr. Marc Lalonde, ex
Ministro de Salud y Bienestar Nacional de Canad (dcada 1971/1980), define los
cuatro componentes que deben considerarse al momento de analizar la
morbilidad y mortalidad de una comunidad o pas:
1) Las condiciones de la biologa humana (factores hereditarios)
2) Las condiciones ambientales
3) Los estilos o hbitos de vida
4) La estructura, organizacin y funcionamiento (actuacin) de los
servicios dedicados al cuidado de la salud
Segn Lalonde, el anlisis de estos cuatro componentes es suficiente para

abarcar la totalidad de las variables que intervienen en los problemas de
salud. Dicho de otro modo, cualquier problema de salud puede ser causado
por uno de ellos o por una combinacin de los cuatro. En consecuencia, el
concepto de campo de la salud es de gran importancia en la sistematizacin del
anlisis investigativo. Por ejemplo, las causas y otras variables intervinientes en
las muertes violentas pueden analizarse ya sea desmenuzando cada uno de los
cuatro componentes (biologa, ambiente, estilos de vida y actuacin de los
servicios de salud) como estableciendo la relacin existente entre los mismos.
Segn Asenjo y Dever (1993), intervienen como causa o influencia en las

muertes:
Biologa o herencia: 27% de los casos
Condiciones del ambiente: 19% de los casos
Estilos de vida: 43% de los casos
Otros: 11% de los casos
El concepto de campo de la salud y los datos arriba sealados resaltan una gran
paradoja de los sistemas de salud: A pesar de que el 62% de la mortalidad es
debida a causas evitables (ambientales y de estilos de vida), en general, los
sistemas de salud destinan cerca del 90% del total de sus recursos a la
organizacin y funcionamiento de los servicios de atencin de la enfermedad,
prevencin secundaria (diagnstico precoz y prevencin de las complicaciones
de los procesos curativos) y prevencin terciaria (rehabilitacin precoz y
24
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reinsercin social del paciente), asignando tan slo un 10% a los servicios de
promocin de la salud y prevencin primaria de las enfermedades.
Servicios de salud
Los servicios de salud comprenden la totalidad de los servicios que se prestan
directamente a las personas para el cuidado de la salud, o bien al medio
(ambiente) donde stas habitan, abarcando las cuatro tareas esenciales de la
medicina definidas en 1945 por el suizo Henry E. Sigerist (1891-1957), mdico e
historiador (de la medicina), de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore:
1) La promocin de la salud
2) La prevencin de las enfermedades
3) El restablecimiento de los enfermos
4) La rehabilitacin
Sistemas locales de salud

El concepto de sistemas locales de salud (SILOS), establecido por Jos Mara
Paganini y colaboradores en la dcada de 1971/1980, expresa la reunin del
conjunto de servicios, recursos, organizaciones e individuos pertenecientes a
una determinada comunidad que se articulan entre s con la finalidad de
atender adecuadamente las necesidades de salud de una poblacin adscrita a
una zona geogrfica y social de influencia.
En la prctica, los SILOS coinciden con los sistemas de salud municipales, por
cuanto los municipios constituyen el espacio poltico-administrativo con poder
(debieran tener tambin capacidad) para gestionar los tres elementos
fundamentales que conforman su base organizacional:
1) La descentralizacin
2) La participacin comunitaria
3) La lgica sistmica y la conformacin de redes de servicios
Cluster de salud
El concepto de cluster (grupo), introducido por Michael Porter (Director del
Instituto de Estrategia y Competitividad de la Escuela de Negocios de Harvard),
define el modelo de organizacin empresarial de un determinado sector (salud,
transporte, educacin) cuyas empresas, tanto del subsector pblico (Estatal)
25
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como del privado, y dentro de un determinado mbito geogrfico, adems de
competir cooperan para motorizar el desarrollo econmico de toda el rea
geogrfica sobre la base de su actividad.
La idea central es que si se establece cooperacin en ciertas actividades entre las

diversas empresas interrelacionadas, todo el sector en ese mbito ser globalmente
ms competitivo, convirtindose en motor de crecimiento y desarrollo
socioeconmico del rea geogrfica de la cual se trate.
Las ventajas conceptuales que plantea el modelo de cluster de salud de Porter son:
1) La consolidacin de las relaciones existentes entre las organizaciones del sector.
2) La integracin de los sub-sectores Estatal y privado, que en la actualidad
prcticamente no articulan ningn servicio.
3) La visualizacin del sector salud como un sector productivo (no solamente
gastador), con potencialidad de ser motor de crecimiento y desarrollo de una
regin.
4) La posibilidad de integrar el sector salud a otros sectores de la economa. De
alguna manera, lo que ocurre en Cuba (ahora tambin la Argentina) con el
turismo sanitario.
5) La atraccin de nuevas empresas e instituciones de los sectores involucrados al
microentorno, potenciando la competencia, cooperacin y competitividad del
sector salud.
26
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1.7 La salud como indicador del bienestar de una poblacin
Es comn analizar el estado de bienestar de una poblacin de un modo sesgado, a

travs de una mirada esencialmente econmica, utilizando preponderantemente
indicadores econmicos. Sin embargo, aunque los guarismos correspondientes a la
produccin, los costos de los bienes y los servicios, la inflacin, y los ingresos de
los diversos segmentos sociales gozan de una amplia popularidad a travs de los
medios de difusin masiva, no son en verdad indicadores del bienestar de las
personas y de las comunidades. Pueden s contribuir a una descripcin de su
bienestar.
Los indicadores econmicos no miden ciertos activos como la salud, por cuanto
sta carece de valor de mercado, por ms que sea un factor clave del bienestar
humano; tampoco es objeto de la economa analizar los problemas
relacionados con la distribucin de los denominados bienes tutelares-
preferentes. En este sentido, los indicadores del estado de salud son ms
equitativos y contribuyen eficazmente a completar la evaluacin del bienestar
humano, en los aspectos clave arriba mencionados, que no son atendidos por los
indicadores habitualmente utilizados.
Claramente deben ser indicadores de salud, y no meramente indicadores de

enfermedad o ausencia de enfermedad. Indicadores de todo el campo de la salud.
27
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2. Sistemas de salud
2.1 Caractersticas de los sistemas de salud
2.1.1 Definicin y objetivos
Un sistema de salud est definido por el conjunto de sectores, subsectores y

organizaciones que tienen por objetivo general trabajar articuladamente para
cuidar y mejorar la salud de una determinada poblacin.
Los objetivos especficos, en los cuales se expresan los valores esenciales de todo
sistema de salud, son:
1) Facilitar el acceso a los servicios de salud a toda la poblacin de derecho del

sistema (extensin de la cobertura), con criterios de solidaridad y equidad, y
particular preocupacin por quienes ms cuidado de salud necesitan y menos
capacidades y recursos tienen.
2) Proveer los servicios ms eficaces y efectivos para el logro de los mejores

resultados en trminos de salud.
3) Financiar adecuadamente los servicios que deben ser brindados.
4) Utilizar todos los recursos del sistema del modo ms eficiente.
5) Brindar servicios de mxima calidad, en respuesta a las necesidades y

preocupaciones de los pacientes.
6) Promover la articulacin de los servicios de salud y las acciones

intersectoriales (educacin, trabajo, ambiente, infraestructura).
28
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2.1.2 Componentes de los sistemas de salud
Los actores
Dentro de los diversos subsectores de los sistemas de salud se desenvuelven los
siguientes actores sociales, quienes conforman grupos con coherencia de
intereses y objetivos:
1. Usuarios o beneficiarios (pacientes, clientes), cuyo principal inters es
maximizar la accesibilidad a la mayor cantidad de prestaciones de la mejor
calidad. Si deben pagar por los servicios, adems, quieren pagar poco. En el
mbito de la salud suelen denominarse pacientes a quienes reciben asistencia
mdica. Una de las ms fuertes tendencias en las reformas de los sistemas de
salud originadas en el mundo a partir de la segunda mitad de la dcada
1991/2000 es reconocer a los usuarios como centro y razn de ser del sistema y,
por ende, fortalecerlos y procurar su satisfaccin como verdaderos clientes. Este
proceso de cambio ha sido impulsado tanto por las asociaciones de pacientes y
familiares, como por las de consumidores. Las primeras han conseguido
progresivamente una participacin importante en la toma de decisiones sobre
polticas pblicas y definicin de prioridades que contemplen las necesidades y
derechos de los pacientes, y han logrado el reconocimiento de Programas
Internacionales como la Alianza Mundial por la seguridad del Paciente de la
OMS/OPS. Se han constituido as en un actor de peso cuyo poder ir creciendo
en lo inmediato y que brega por la defensa del ciudadano a la hora de elegir el
tipo de servicios que quiere recibir y al prestador o asegurador con quien quiere
operar, en un marco de intercambio de informacin inteligible para el ejercicio
real de sus opciones y en la bsqueda de su satisfaccin y respeto por sus
inclinaciones e intereses.
2. Proveedores directos de las prestaciones, cuyo principal inters es maximizar

su utilidad privada, aunque tambin procuran la utilidad social propia de la
funcin que desarrollan:
Profesionales individuales y otros trabajadores de la salud y las respectivas
asociaciones que los representan
Organizaciones proveedoras de servicios de cuidado de la salud y las
asociaciones que los representan
Tanto las asociaciones de profesionales (colegios de profesionales y sindicatos),
como las asociaciones de hospitales (clnicas y sanatorios), son actores
sustantivos
de los sistemas de salud, por su gran poder corporativo.
29
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3. Financiadores (tercer pagador), cuyo principal inters reside en maximizar la
eficiencia, esto es, con el menor gasto obtener la mayor cantidad de
prestaciones:
Ministerios de Salud
Seguros pblicos, seguros sociales y seguros privados (prepagos)
En la compra o financiacin de los servicios pueden aparecer otros actores
sociales con intereses alineados con el financiador: intermediarios
(gerenciadores de cpitas).
4. Administradores de los servicios de atencin de la salud, cuyos intereses estn

alineados con los financiadores, salvo cuando participan con un porcentaje de la
facturacin de los proveedores.
5. Reguladores: polticos en los gobiernos y sus equipos, quienes generan las

regulaciones del sistema. Los intereses de los polticos son contradictorios por
cuanto, por una parte, quieren satisfacer a los usuarios que los votan y, por otra,
deben mantener el equilibrio presupuestario y atender los requerimientos de
otros actores con poder. Es creciente tambin el papel que estn asumiendo los
representantes del poder judicial al dirimir conflictos entre distintos actores,
cuyos intereses consideran disminuidos por las regulaciones del sistema.
6. Industria de la salud: organizaciones proveedoras de insumos, medicamentos

y equipamiento, cuyo principal inters es favorecer el consumo de los productos
que venden y maximizar las ganancias.
7. Formadores de recursos humanos (RRHH): organizaciones educativas de

nivel superior (escuelas terciarias, institutos y universidades), quienes
contribuyen a la formacin y capacitacin de los tcnicos y profesionales que se
desempean en el sistema, cuyo inters principal vara segn sean pblicas o
privadas. Las universidades privadas tienen como objetivo primordial la
rentabilidad y lgicamente dan respuesta a las demandas del mercado. Las
universidades pblicas (Repblica Argentina), en cambio, son una paradoja:
aunque debieran dar respuesta a la necesidad de capacitacin de RRHH del
subsector pblico de salud, estn comprendidas dentro del sistema de educacin
y son autnomas, por lo que establecen esencialmente su oferta educativa de
acuerdo a la demanda que reciben por parte de la poblacin, esto es, siguen
tambin las reglas del mercado. En Cuba, las Facultades de Ciencias Mdicas
pertenecen al Sistema de Salud (totalmente pblico) y por consiguiente la oferta
30
Universidad ISALUD
educativa est orientada a satisfacer las necesidades de formacin de RRHH en
el campo de la salud, que establece el gobierno.
8. Medios de comunicacin, cuyos intereses son contradictorios. Aunque su

misin es la de comunicar objetivamente la informacin (en este caso sanitaria),
en la prctica, prevalece muchas veces satisfacer la voluntad de quien financia la
publicidad que sustenta al medio, creando opinin a favor del consumo de
aquellos bienes y servicios producidos por el financiador.
Aunque internamente, dentro de cada grupo, los actores tienen coherencia de

intereses, en el conjunto global del sistema cada grupo de actores tiene intereses
contrapuestos, de una forma intrincada, segn la relacin de agencia presente.
Relacin de agencia es la relacin asimtrica entre dos personas u organizaciones,

donde el principal (persona u organizacin que domina) delega en el
agente (persona u organizacin subordinada) el poder de tomar
determinadas decisiones en nombre suyo. La relacin de agencia presenta dos
caractersticas esenciales:
1) La diferencia de objetivos entre el principal y el agente
2) La asimetra de la informacin entre el principal y el agente
En los sistemas de salud existe una relacin de agencia muy especial por cuanto los
profesionales (especialmente los mdicos) son agentes tanto del usuario como
del financiador, y poseen mucha ms informacin que sus principales
(usuarios y financiadores) para la toma de decisiones.
Esto es: ante una determinada consulta, tanto el paciente como el financiador de la
misma delegan en el mdico, en virtud de la asimetra de informacin existente, el
poder de decidir cul es el tratamiento apropiado.
Si prevalece el marco de tica mdica se dar una situacin positiva, en la que el

mdico cumplir con los requisitos a los que est obligado: un conocimiento
cientfico lo ms completo y actualizado posible sobre la materia a tratar, una
consideracin antropolgica y de los valores humanos y morales en juego y la
apreciacin de la bondad o maldad del acto tcnico en cuestin. Luego, la decisin
tomada al adoptar la conducta teraputica y prescribir el tratamiento, se regir por
los principios de eficacia, efectividad y eficiencia. De este modo se mantiene una
relacin de agencia perfecta (o completa), ya que el agente ha respetado los
principios ticos inherentes a su profesin y ha tenido en cuenta slo las variables
atinentes al paciente y su condicin clnica.
31
Universidad ISALUD
Sin embargo, puede darse la situacin en la cual el agente mdico considere, para
la toma de decisiones diagnstico teraputicas, variables no relacionadas con las
necesidades clnicas del paciente, sino con intereses propios o de la institucin.
En este caso, la relacin de agencia se torna incompleta. Por ejemplo:
Prescripcin de medicamentos de marcas que otorgan beneficios en especie
(regalos, inscripcin a congresos, viajes)
Citacin a nueva consulta sin resultar esto indispensable
Indicacin de estudios superfluos que reditan alguna participacin monetaria
Omisin de estudios necesarios, por causa de los costos implicados
Esta situacin supone un comportamiento oportunista del agente, que acarrea un

costo para el principal denominado prdida residual, que puede entenderse como
la diferencia entre el bienestar o utilidad potencial que alcanzara el principal
en el supuesto de un comportamiento ptimo del agente, y el que realmente ha
conseguido.
El sistema
Como sistema, esto es, como un conjunto de partes que interactan para
alcanzar un objetivo comn (en este caso, la mejora de la salud de la poblacin),
el sistema de salud es:
Social
Dinmico
Abierto
Al ser abierto, importa recursos del medio como corriente de entrada, los
transforma, y los exporta como corriente de salida, en forma de productos
(bienes y servicios) que intervienen en el estado de salud de la comunidad:
Corriente de entrada Corriente de salida

Recursos Sistema de Salud Productos que hacen al estado de salud
Transformacin
Si el concepto de salud es amplio, tambin lo es el de sistema de salud. En una

apreciacin incluyente, comprende todos los recursos que un pas, estado o
comunidad dedica a la promocin de la salud, a la prevencin de las
enfermedades y a la recuperacin de la salud, abarcando todas las
organizaciones sanitarias.
32
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El sistema de salud est conformado, entonces, por todos los recursos que la
sociedad aplica como forma de garantizar el acceso a los servicios de salud
considerados necesarios. Por consiguiente, el sistema de salud esencialmente es el
resultado de la interaccin o relacin que surge entre:
1) La comunidad que tiene necesidad de salud
2) La respuesta de la propia sociedad a esa necesidad en forma de:
Polticas (particularmente en lo que respecta al rol del estado y el mercado)
Modelos de financiamiento
Red de servicios de cuidado de la salud
Red de organizaciones proveedoras de bienes
Interaccin mediada por el Sistema de Salud
Necesidad de salud (Acceso) Sistema Respuesta de

de la comunidad de Salud la sociedad
La respuesta que brinda una sociedad a las necesidades de salud de sus integrantes es
ms que la suma de los servicios de atencin de la salud. Implica tambin la forma
en que se protegen las condiciones de vida y de trabajo, la distribucin y calidad
de los alimentos, y el crecimiento y desarrollo de la nueva generacin.
Comprende, adems, una formidable industria de la salud, o quizs sera ms
apropiado decir de la enfermedad, que se ha desarrollado en el ltimo siglo y que ha
englobado servicios, tecnologa, medicamentos y sistemas de financiamiento. En el
mundo dicha industria, por el volumen de los recursos econmicos que moviliza,
ocupa el segundo puesto en importancia, luego de la industria de las armas.
33
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2.1.3 Diversas concepciones en los lmites del sistema de salud
Segn las variables que se incluyan en el anlisis, pueden surgir tres criterios
respecto a los lmites del sistema de salud.
1) La concepcin ms estrecha establece los lmites del sistema de salud

considerando principalmente los servicios de salud personales. En esta
concepcin reduccionista se excluyen los servicios no personales, as como las
acciones intersectoriales abajo detalladas, aunque estn fundamentalmente
dirigidas a mejorar la salud de la poblacin:
Lucha contra el desarrollo de vectores de enfermedades (mosquitos,..)
Legislacin laboral destinada a proteger la salud de los trabajadores
Impuestos diseados para reducir el consumo de tabaco o alcohol
Educacin sexual y reproductiva en las escuelas
Construccin de redes para el suministro de agua potable
Disposicin de todo tipo de residuos preservando el ambiente
Educacin y regulacin vial para disminuir accidentes de trnsito
Produccin y expendio de alimentos seguros
Lucha contra la violencia urbana
Lucha contra las adicciones
En algunos pases, esta primera definicin tambin excluira muchos servicios de

salud personales que prestan otras reas de gobierno que no sean del Ministerio de
Salud, como organizaciones no gubernamentales (ONG) o del sector privado.
2) En la segunda concepcin, un poco ms incluyente, el sistema de salud abarca

servicios de salud personales y no personales, en la forma de intervenciones
tradicionales de salud pblica, tales como la aspersin de insecticidas para
combatir los mosquitos o la difusin de informacin sanitaria. No comprende las
restantes acciones intersectoriales diseadas para el mejoramiento de la salud.
La tercera concepcin es la ms incluyente y considera cualquier accin en la

cual la intencin primaria sea el mejoramiento de la salud como parte del
sistema. Contempla los servicios de salud personales y no personales, as como
todas las acciones intersectoriales arriba sealadas.
La definicin de los lmites del sistema de salud est estrechamente vinculada

al principio de responsabilidad. Si se considera que la responsabilidad de los
administradores del sistema de salud es slo la de asegurar que los recursos
34
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bajo su control directo se utilicen apropiadamente, debera proponerse la
definicin ms concisa, como la primera o segunda.
Si se considera que la responsabilidad de los administradores del sistema de

salud va ms all de asegurar la prestacin de los servicios personales y no
personales esenciales, e incluye la participacin activa en toda accin
intersectorial que procure la mejora de la salud del conjunto social, la tercera
definicin del sistema de salud es la apropiada.
35
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2.1.4 Responsabilidad por los resultados en los sistemas de salud
Existe una conciencia cada vez ms extendida en el sentido de que todo sistema de
salud debe tener una responsabilidad en la respuesta que brinda a las
necesidades de salud del conjunto social que lo integra.
Esta responsabilidad est dada por:

la capacidad de responder al logro de los objetivos
la capacidad de responder en trminos contables (cualitativos y
cuantitativos) a las necesidades de salud de la poblacin
En el idioma ingls existe un trmino, accountability, que expresa

acabadamente esta capacidad de respuesta, esto es, de rendir cuentas. La
accountability tiene dos grandes partes componentes: la parte responsable de
rendir cuentas (responsable de proveer informacin) y la parte recipiente de
la rendicin de cuentas (responsable de establecer los premios y los castigos).
Las cualidades que subyacen en la accountability son tres:

1) responsabilidad
2) compromiso
3) capacidad
La accountability es moderadora (mediadora) de las relaciones entre dos partes

desiguales, en este caso:
1) la poblacin
2) el sistema de salud
La accountability expresa la mediacin para encauzar las relaciones entre dos

partes desiguales.
Existen diversos tipos de accountability:

Poltica
Fiscal
Administrativa
Legal
Ver texto complementario en medioteca: Accountability en los servicios de

salud
36
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2.2 Determinantes de los sistemas de salud
La organizacin, la financiacin y el funcionamiento de un sistema de salud

dependen fundamentalmente de la respuesta que la comunidad da a tres preguntas
esenciales, en el marco de su sistema de valores y su sistema econmico:
1) Si la salud es principalmente un bien individual (por lo que su

financiamiento debe ser fundamentalmente responsabilidad de cada una de
las personas) o viceversa, si la salud es principalmente un bien social, que
debe ser distribuido equitativamente entre toda la poblacin,
independientemente de la capacidad de pago individual (y por ende, debe ser
financiado colectivamente).
2) Si la modulacin del sistema la ejerce el Estado, fijando las polticas

sanitarias, el marco legal y regulatorio, o bien el Estado cumple solamente un
papel mnimo, supletorio, en aquellas actividades que no interesan al sector
privado; o lo que es peor, est ausente, tanto por concepcin ideolgica como
por incapacidad. Esto es: si el Estado ejerce en el sistema un rol activo y de
liderazgo o bien asume un rol pasivo y residual.
3) Cul es el grado de libertad, de autonoma, en el comportamiento de

proveedores y usuarios que se est dispuesto a conceder o resignar. Los lmites
a la autonoma estn dados por dos elementos:
Restricciones econmicas, siempre presentes.
Equidad, definida como reduccin de las desigualdades injustas y evitables
en el campo de la salud, y no slo iguales oportunidades de acceso a
medidas preventivas o tratamientos de eficacia equivalentes para todas las
personas que enfrenten igual riesgo de enfermar o necesidad,
independientemente del lugar geogrfico donde residan, su condicin
sociocultural o su capacidad econmica. Esto es: con una intencionalidad
poltica de justicia social.
En todos los pases, el principal determinante de un sistema de salud es el

Estado, quien a travs de su capacidad de conduccin, del marco legal o por
ausencia de ste, y a travs de establecer a quin brinda cobertura de salud,
de qu tipo y cmo la financia, crea un escenario donde los diversos actores
sociales se desenvuelven.
37
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Sin embargo, el mercado tambin modela los sistemas de salud, a travs del
desarrollo de cuatro sub mercados (sitios donde quienes detentan la oferta
acuerdan el precio con aquellos que conforman la demanda):
1) El mercado de los servicios (las prestaciones):

Prestadores (oferta); y usuarios y financiadores (demanda)
2) El mercado de los bienes (medicamentos, descartables...):

Industria y cadena de distribucin (oferta); usuarios (demanda)
3) El mercado de los factores productivos:

Fuerza del trabajo (oferta); prestadores (demanda)
Proveedores de insumos (oferta); prestadores (demanda)
Proveedores de equipamiento (oferta); prestadores (demanda)
4) El mercado de los seguros: aseguradores (oferta); usuarios y empresas

(demanda)
Los sistemas de salud evolucionan constantemente en respuesta a:

1) Cambios demogrficos y del patrn de enfermedades.
2) Polticas (o falta de ellas) pblicas de salud, esencialmente en lo que
concierne a la accesibilidad, equidad, calidad, formacin de recursos humanos y
mecanismos de financiamiento.
3) Poder poltico relativo de los actores.
4) Presin de la tecnologa.
38
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2.3 Sistema de salud y debate estado/mercado
El estado y el mercado constituyen dos verdaderos paradigmas de organizacin y

distribucin de los recursos del conjunto social. En una visin amplia,
interpretando el Estado como la corporizacin de la actividad poltica y el
mercado como la corporizacin de la actividad econmica, puede afirmarse que
ambos han coexistido desde los albores de la humanidad, sin poder establecerse
claramente quin de ellos ha precedido al otro.
El Estado, como porcin de territorio cuyos habitantes se rigen por leyes

propias, y el mercado, como lugar donde se negocian las transacciones de
bienes y servicios, han tenido desde sus orgenes, vidas paralelas con mltiples
interacciones y cclicas influencias mutuas.
Las concepciones modernas del estado, como organizacin poltica y jurdica de

la comunidad que procura el bien comn y del mercado, como institucin
social en la que los bienes, servicios y factores productivos se intercambian
libremente entre los compradores y los vendedores, configuran hoy dos
principios que expresan acabadamente dos mundos que aunque interactan
permanentemente, en su esencia son muy diversos:
1) El mundo de la poltica
2) El mundo de la economa
El Estado, con los cuatro elementos que lo conforman (territorio, poblacin,

gobierno y poder), constituye el espacio estructurado (entes y rganos del
Estado) que acta como brazo operativo para la conduccin del proyecto
social que expresa la voluntad del pueblo y sus valores, mientras que el
Mercado es el espacio no estructurado donde se determinan los precios y
donde se expresa la voluntad de los individuos, quienes, como productores y
consumidores, negocian transacciones sobre la base de valores y preferencias
individuales.
Progresivamente, aunque de forma clara a partir de la Europa moderna que

surgiera a mediados del siglo XVIII a partir de la Revolucin Francesa y la
Revolucin Industrial, estado y mercado han llegado a convertirse en nuestros das
en dos claros paradigmas de cmo se organizan las actividades humanas y
cmo se distribuyen los productos y recursos de una sociedad.
39
Universidad ISALUD
El estado opera esta organizacin y distribucin de actividades, bienes y servicios,
a travs de los presupuestos pblicos que ejecutan los gobiernos sobre la base
de objetivos polticos fijados para el conjunto social. El mercado en cambio lo
hace a travs de los precios que pactan los compradores y vendedores sobre la
base de los objetivos individuales de quienes compran y venden buscando
satisfacer sus propios intereses.
En verdad, es necesario advertir que en la distincin y colisin entre los
paradigmas de estado y mercado subyace un debate mucho ms profundo y
por cierto ms antiguo: la controversia histrica entre dos valores, dos
principios ticos hace siglos considerados esenciales y aparentemente
contrapuestos, o por lo menos muy difcil de articular: la libertad de cada
individuo, reivindicada mximamente por la ideologa liberal y la equidad
para el conjunto social, reivindicada mximamente por la ideologa socialista.
Sin embargo, al momento de definirse el rol del estado en los sistemas de salud,
las diferencias entre los diversos sistemas de salud no son tan marcadas como
en otras reas del debate estado/mercado.
De hecho a pesar que a fines del siglo XX se precipitara la cada de la URSS y se

consolidara el triunfo del capitalismo por sobre el socialismo, en los Estados
Unidos, pas considerado paradigma de democracia occidental, ideologa
liberal, economa capitalista y sistema de salud privado con seguros de salud
en competencia, el estado juega, y ha jugado an en la poca de mayor auge
de las polticas neoliberales (1981/1989), un rol central en la regulacin del
sistema de salud.
Existe en los Estados Unidos una rectora del sistema de salud por parte del
estado, an en una sociedad donde por su historia y caractersticas socioculturales,
existen los siguientes valores compartidos:
La salud es considerada ms un valor individual que social.
Es ampliamente aceptado por el conjunto social, que el estado no
garantice de forma explcita el acceso a los servicios de salud y que casi
no provea directamente servicios de asistencia de la salud, sino que los
financie.
Existe una tradicin de autonoma y una creciente presin social por
alcanzar una mayor libertad, tanto de las personas en la eleccin de
prestadores de salud y terapias, como de los proveedores de servicios de
salud para soslayar las regulaciones.
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An en este contexto ideolgico, el Ministerio de Salud Nacional (DHHS)
cumple un importante rol de rectora:
1) A lo largo de los aos ha ido creciendo e incorporando Agencias (y por ende
funciones) e incrementando sistemticamente su presupuesto. El DHHS
desarrolla 11 polticas sustantivas en salud:
La poltica Nacional de Investigacin en el campo de la salud, a travs de los
Institutos Nacionales de Salud.
La poltica Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica, a
travs de la Administracin para el control de Medicamentos y Alimentos.
La poltica Nacional de Asistencia a las Familias con necesidades sociales y
econmicas, a travs de la Administracin para Nios y Familias y el
programa Medicaid.
La poltica Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, a travs de los Centros
para el Control y Prevencin de las Enfermedades.
La poltica Nacional de atencin de las personas ancianas y las personas
pobres, a travs de la Administracin para las personas mayores, el
programa Medicare, Medicaid y Schip.
La poltica Nacional de atencin de la poblacin Indgena, a travs de los
Servicios de Salud para la poblacin Indgena.
La poltica Nacional de control de las Substancias Txicas, a travs de la
Agencia para el Registro de las Substancias Txicas y las Enfermedades
asociadas.
La poltica Nacional de Aseguramiento de la Calidad en la Atencin de la
Salud, a travs de la Agencia para la Investigacin y la Calidad en el
Cuidado de la Salud.
La poltica Nacional de Salud Mental y Adicciones, a travs de la
Administracin para Servicios de Salud Mental y Abuso de Substancias
Adictivas.
La poltica Nacional de Cuidado del Ambiente, a travs de la Agencia para
el Cuidado del Medio.
La poltica Nacional de Salud Ocupacional, a travs de la Agencia de la
Salud Ocupacional.
2) Mantiene la integralidad de su seguro pblico para ancianos (Medicare)

con un enorme volumen de compra (40 millones de beneficiarios) que le
confiere una gran capacidad de formar precios e imponer modelos de
atencin.
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3) No permite al mercado fijar los precios de las prestaciones que financia el
Medicare, ni lo permiti durante el mximo esplendor del gobierno
Republicano neoliberal de Ronald Reagan. Los precios de las prestaciones del
Medicare los establece el estado a travs de una comisin bicameral.
4) Progresivamente se han incorporado Leyes que obligan el financiamiento

de acciones especficas de salud para poblaciones en riesgo sanitario.
Finalmente nunca debe dejarse de considerar la contraparte que en el debate

Estado / Mercado, casi sistemticamente es omitida: la comunidad (sociedad
civil). Slo la activa participacin de la poblacin legitima el fiel de la balanza
entre la solidaridad social que encarna el Estado y las libertades individuales,
encarnadas por el Mercado.
Son excelentes indicadores de la presencia y responsabilidad del Estado en los

sistemas de salud:
1) Carga fiscal (sumatoria de la carga tributaria directa, carga tributaria indirecta
y carga de la seguridad social) en comparacin con el Producto Bruto Interno
(PBI), en trminos de porcentaje-
Unin Europea: 42%
OCDE: 35%
Estados Unidos: 30%
Latinoamrica: 16%
Sudeste asitico: 15%
Fuente: ILPES: Instituto Latinoamericano de Programacin Econmica y Social
(2004)
2) Gasto pblico total en comparacin con el Producto Bruto Interno (PBI),

en trminos de porcentaje
Europa: 42%
Estados Unidos: 35%
Latinoamrica: 28%
3) Gasto en salud como porcentaje del gasto pblico

Europa Occidental: 74,70%
Europa Oriental: 71,50%
Latinoamrica: 48,44%
Estados Unidos/Canad: 46,97%
Fuente: World Development Report 2004 WHO
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4) Gasto de bolsillo de las familias
Europa: 42%
Latinoamrica: 28%
Estados Unidos: 35%
La mayor carga fiscal progresiva (no regresiva), el mayor gasto pblico y el

mayor gasto en salud, tienen un efecto progresivo: los pobres se benefician
ms; existe mayor redistribucin, equidad, inclusin y cohesin social.
El mayor gasto de bolsillo tiene un efecto regresivo: los pobres se perjudican

ms; existe menor redistribucin, equidad, inclusin y cohesin social.
Ver texto complementario en medioteca: El debate pblico privado
43
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2.4 Funciones de los sistemas de salud
2.4.1 Funciones y rectora de los sistemas de salud
Las funciones de los sistemas de salud son tres:

1) Modulacin
2) Financiamiento
3) Provisin de servicios
En cada una de ellas, el Estado ha de desarrollar un conjunto de tareas

indelegables (propias e indeclinables), que conforman el denominado ejercicio
de rectora sectorial, el cual es ejercido a travs de la autoridad sanitaria
nacional, regional y local, segn corresponda a la organizacin de cada pas.
La rectora del sistema de salud, esto es, el adecuado ejercicio de las funciones
indelegables por parte del Estado es esencial, por cuanto si el Estado est
ausente, la prevalencia del mercado tiende a:
Minar el sentido de responsabilidad social con el proceso salud-enfermedad.
Enmascarar las fuentes socioeconmicas, laborales y ecolgicas de la salud
y de la enfermedad.
Marginar particularmente a los pobres, quienes no disponen de medios
para entrar en el mercado, aumentando la segmentacin y exclusin social.
Desaprovechar las externalidades positivas (beneficios que van ms all del
individuo que consume un determinado bien o servicio) de las acciones de
salud pblica (lucha contra vectores de enfermedades, vacunacin,
campaas de informacin sanitaria).
Favorecer las conductas oportunsticas de diversos actores, tales como la
seleccin adversa, seleccin por riesgo y el riesgo moral.
El riesgo moral (moral hazard) es el comportamiento oportunstico de las

personas aseguradas (distinto al de aquellas que no lo estn), que prefieren ms
prestaciones de las necesarias, y est originado en la valoracin de la relacin
costo/beneficio y en los incentivos de los proveedores. Proveedores que tienen una
relacin de agencia sobre los consumidores y que, por ende, generan demanda de
servicios y el consecuente comportamiento de las personas que evalan el
costo/beneficio de ese mayor consumo que se les propone. Donde adems, el costo
es slo de tiempo y sacrificio personal, por cuanto no existe costo econmico.
44
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La seleccin adversa es la presin que ejercen para ingresar al sistema de
aseguramiento de la salud aquellas personas con enfermedades agudas de alto
impacto econmico o enfermedades crnicas, definidas stas como aquellas cuyo
tratamiento no permite una recuperacin total y, por tanto, requieren prestaciones
de salud en forma permanente.
La seleccin por riesgo es la exclusin que procuran establecer los seguros de
salud de aquellas personas o colectivos de mayor riesgo patolgico y econmico.
En sntesis, para un adecuado anlisis de cualquier sistema de salud se

requiere examinar la situacin de las tres funciones bsicas del mismo
(modulacin, financiamiento y provisin de servicios), considerando
especialmente cmo se desarrollan las aquellas indelegables por parte del
Estado.
45
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2.4.2 Funcin de modulacin
La funcin de modulacin, hoy ampliamente reconocida como esencial en la

rectora sectorial por parte del Estado, esto es, como su deber indelegable
(propio e indeclinable), implica la creacin de un escenario donde los diversos
actores sociales puedan desarrollar eficazmente las acciones de promocin,
prevencin, atencin y rehabilitacin de la salud.
El rol de conductor del Estado, sea en el sistema de salud, como en otras reas, est
muy vinculado a dos conceptos interdependientes, gobernabilidad y gobernanza,
que expresan la interaccin entre el Estado (gobierno) y la sociedad civil, que
implican la existencia de mecanismos transparentes, formales e informales, de
interaccin entre los diversos gobiernos (nacionales, provinciales, municipales
e institucionales) y los dems actores que corresponda (gobernados),
consecuentes tanto con los valores de la democracia (representatividad y
legitimidad), como con la eficiencia, la efectividad y la calidad institucionales.
Conceptos interdependientes que en una sociedad democrtica estn estrechamente
vinculados a la ciudadana (derecho de las personas a definir reglas del juego,
derechos y obligaciones, y a contar con mecanismos que garanticen que estos
derechos se hagan efectivos).
En verdad, para los trminos gobernabilidad y gobernanza, existe una ambigedad

en la literatura debida a tres situaciones:
1) Los diversos marcos conceptuales en los cuales se originan ambos trminos.
2) El trmino governance, sustantivo abstracto de la lengua inglesa (Enciclopedia
Oxford), que expresa el hecho y el modo de gobernar, ha sido traducido a la
lengua espaola (castellana), segn las ocasiones, indistintamente como
gobernancia, gobernanza y gobernabilidad.
3) Autores de lengua espaola han traducido a la lengua inglesa el trmino
gobernabilidad, indistintamente como governability y gobernability,
independientemente del significado del sustantivo abstracto de la lengua inglesa
(Enciclopedia Oxford), governability, que expresa la capacidad de ser
gobernado, y cuyo adjetivo correspondiente es governable.
En este contexto, en general se considera que gobernabilidad y gobernancia son

trminos interdependientes vinculados a la interaccin que existe, en todo
sistema sociopoltico, entre los gobernantes y los gobernados. Interaccin
que se observa en dos niveles:
46
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1) Entre los gobiernos de los estados nacionales, provinciales o municipales,
y el correspondiente conjunto social al cual sirven
2) Entre los niveles de gobierno de las instituciones (organizaciones sociales)
con finalidad pblica, sean de propiedad y/o gestin estatal o privada, y el
resto de los actores de dichas instituciones
Gobernabilidad es la capacidad de un sistema sociopoltico para lograr que el

nivel de gobierno (nacional, regional, local o institucional) difunda el poder entre
los dems actores sociales, favorezca la participacin, la mejora de la
representatividad y la igualdad de oportunidades, establezca consensos y promueva
la responsabilidad sobre los resultados (capacidad de rendir cuentas:
accountability), en pos de alcanzar los siguientes objetivos:
Legitimar las polticas
Garantizar que los proyectos de desarrollo que promueven la equidad y la
inclusin social sean sostenibles
Garantizar el cumplimiento de la misin de las organizaciones sociales con
finalidad pblica
Mejorar la gobernancia institucional
La gobernabilidad expresa las condiciones de un sistema sociopoltico para ser
gobernado y mejorar su gobernancia. Esto es, la capacidad de que existan
aquellas condiciones consideradas como necesarias, casi de estructura, para
que un determinado gobierno (nacional, provincial, municipal o institucional)
pueda tener un buen desempeo (eficiencia, efectividad y calidad) en el logro de
sus objetivos. En este sentido, los indicadores de gobernabilidad estn vinculados,
en todos los casos (incluidos los de las organizaciones sanitarias), a condiciones
vinculadas al ejercicio de la democracia y la ciudadana, as como a la
presencia de modernas estrategias sociales:
Legitimidad de los cuerpos de gobierno
Capacidad de rendir cuentas y asumir responsabilidad por los resultados
Nivel de participacin de los diversos actores
Grado de descentralizacin
Nivel alcanzado de consensos
Gobernancia es la capacidad de un sistema sociopoltico para lograr un gobierno

con estructuras, modalidades de funcionamiento y calidad determinadas, capaces
de alcanzar sus objetivos y brindar a los diferentes actores un marco adecuado para
la solucin de problemas y/o conflictos. Es la capacidad para que un nivel de
gobierno (nacional, regional, local e institucional) pueda impulsar e implementar
47
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polticas, proyectos y acciones con eficiencia, efectividad y calidad, sobre la base
de la existencia en dicho gobierno de:
Recoleccin y satisfaccin adecuada de las necesidades y demandas de la
poblacin de derecho
Capacidad econmico-financiera
Capacidad para el desarrollo de las funciones inherentes a la gestin
Preocupacin por la salud (incluida la seguridad) y el desarrollo del recurso
humano implicado en dicha gestin
Transparencia y eficiencia de los procesos
Facilidad en el acceso a la informacin para usuarios internos y externos
Disposicin para la evaluacin y el control ciudadano
La gobernancia: expresa el modo como un sistema sociopoltico es gobernado.
Esto es, la capacidad de que existan procesos de gobierno que permitan alcanzar
los resultados que dan respuesta a las necesidades y demandas de la
poblacin de derecho. Claramente, un gobierno con una buena gobernancia,
adems de buscar los mejores resultados que de l se esperan, tambin se ocupa
de promover la participacin, la representatividad, la igualdad de
oportunidades, los consensos y la responsabilidad sobre los resultados, esto es,
busca tambin mejorar la gobernabilidad, favoreciendo de este modo un
movimiento circular gobernabilidad gobernancia gobernabilidad. Los
indicadores de gobernancia estn vinculados al tipo especfico de procesos y
resultados en cuestin. En el caso de las organizaciones sanitarias:
Equidad contributiva y distributiva
Accesibilidad a los servicios, continuidad de la atencin e integralidad de los
cuidados
Efectividad clnica (incluida la seguridad de los pacientes)
Satisfaccin de los usuarios
Eficiencia en el uso de los recursos
Salud, seguridad, bienestar, satisfaccin y desarrollo del recurso humano que
brinda los servicios
Como modulador del sistema de salud, el Estado es responsable de:

1) Conducir el sector
2) Regular el sector
3) Ejecutar las funciones esenciales de salud pblica
1) Conducir el sector salud. En un sentido amplio, puede abarcar las acciones de

regulacin y ejecucin de las funciones esenciales de salud pblica. Sin
48
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embargo, dado el rol conductor del Estado, es necesario, en sentido estricto,
referirse a las siguientes tareas:
Fijar las polticas sanitarias: definir objetivos sanitarios, as como
programas e intervenciones segn las prioridades identificadas.
Establecer a quin debe brindarse qu cobertura de salud: precisar
cules prestaciones, con qu financiamiento, a quin y con qu modelo de
atencin.
Evaluar peridicamente el desempeo del sistema de salud.
Construir los consensos con los otros subsectores sobre el desarrollo
estratgico del sector y las acciones en favor de la salud.
Coordinar los aportes tcnicos y econmicos de los organismos
multilaterales dedicados a la cooperacin tcnica y econmica.
Participar en los organismos e instancias de coordinacin regional y
subregional.
2) Regular el Sector Salud. Determinar las reglas o regulaciones que den al

sistema coherencia con los objetivos polticos. Es decir, fijar las reglas del juego
para los actores y controlar su cumplimiento. Se trata de establecer:
Las regulaciones generales del subsector pblico (recursos humanos,
organizaciones)
El marco normativo en materia de aseguramiento, tanto del subsector del
seguro social como del subsector de los seguros privados.
La regulacin tcnica y la fiscalizacin de la prestacin de servicios de
salud, de la certificacin y del ejercicio de las profesiones de la salud.
Los programas de formacin y educacin en ciencias de la salud
coherentes con el modelo de atencin.
Las normas bsicas y formas pautadas de atencin de la salud.
Las normas de calidad para la proteccin de las personas, no slo en
relacin a los servicios de salud sino a todos los factores que afectan la
salud pblica (alimentos, medicamentos, tecnologa de uso mdico,
trabajo y ambiente).
3) Ejecutar las funciones esenciales de salud pblica (FESP). Es el desarrollo,

en el Estado, de las funciones propias de la autoridad sanitaria:
Realizar el seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud
(individuos).
Realizar la vigilancia de la salud pblica: investigacin y control de
riesgos y daos en salud pblica (comunidades).
49
Universidad ISALUD
Efectuar tareas de promocin de la salud.
Fomentar y facilitar la participacin de los ciudadanos en las acciones del
sector salud.
Desarrollar polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en
materia de salud pblica.
Fortalecer la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en
materia de salud pblica.
Evaluar y promover el acceso equitativo a los servicios de salud
necesarios.
Formar recursos humanos y capacitarlos en salud pblica.
Garantizar la mejora de la calidad de los servicios de salud; individuales y
colectivos.
Impulsar y realizar investigacin en salud pblica.
Promover la reduccin del impacto en salud de las emergencias y
desastres.
Ver textos complementarios en medioteca: Funciones esenciales de la salud

pblica y Regulacin de los sistemas de salud en Europa
50
Universidad ISALUD
2.4.3 Funcin de financiamiento
Esta funcin se refiere a la recaudacin y distribucin de los recursos para el

funcionamiento del sistema. A saber: quin paga, cmo se recolectan los
fondos y cmo se aplican o distribuyen. Qu recursos percibe el sistema y qu
servicios compra con ellos.
En este aspecto, es funcin indelegable del Estado, funcin de rectora:

a) Financiar el desarrollo de las actividades y servicios de salud pblica para
toda la poblacin del pas.
b) Garantizar el financiamiento de la atencin de salud a los grupos
poblacionales desprotegidos.
c) Establecer las polticas necesarias para asegurar que las diversas
modalidades de financiamiento (impuestos, aportes de empleados y
empleadores y privado de bolsillo) tengan la complementariedad adecuada
para proveer a todos los habitantes el acceso equitativo a servicios de salud
de calidad.
En la vertiente de aplicacin de los recursos econmicos, la compra de servicios

es una de las funciones clave comprendidas dentro del financiamiento, y es
conveniente desagregarla para su mejor anlisis. Es importante reconocer que
adems de la compra explcita de servicios de salud a terceros proveedores,
existe una compra implcita que realiza el Estado cuando paga a sus propios
proveedores a travs de las asignaciones presupuestarias, subsidiando la
oferta. Es decir, cuando el Estado paga a los hospitales e instituciones de salud (de
su propiedad) para que ofrezcan sus servicios puede (y debe) esta accin
visualizarse como una compra, y relacionarse con la demanda efectiva que
es asistida por dicha oferta.
51
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2.4.4 Funcin de provisin de servicios
Esta funcin se refiere a la estructura, organizacin y funcionamiento de las redes

de servicios destinadas al cuidado de la salud. En este acpite es deber
indelegable del Estado (rectora):
a) Ser el gestor de la red de servicios de salud, garantizando el acceso y la

equidad y procurando la armonizacin de la provisin de los servicios de
salud con un grado razonable de complementariedad de la capacidad
instalada. Comprende tambin la garanta para los usuarios de condiciones
bsicas de calidad.
b) Proveer servicios de salud:

Donde no existen condiciones para el desarrollo de mercado.
En poblaciones alejadas y sin escala.
52
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2.5 tica y sistemas de salud
La tica (ethos -griego-: costumbre; moris -latn-: costumbre), como disciplina

que intenta diferenciar aquello que est bien de aquello que est mal a travs
de argumentaciones racionales en referencia a expectativas sociales
universales, est vinculada al actuar (praxis) bien de las personas y no al hacer
(poiesis) bien las cosas. Aristteles fue quien primero evidenci la diferencia entre
poiesis y praxis. Se puede hacer (poiesis) bien una accin (praxis) mala: el
robo del siglo es un ejemplo de hacer bien una mala accin.
En el campo de la salud la tica est presente en varias dimensiones:

1) En la equidad distributiva y contributiva del sistema
2) En la eficaz y eficiente utilizacin de los recursos
3) En la relacin de agencia
4) En la humanizacin de las relaciones, sea con los pacientes como entre
profesionales
1) La tica en la equidad distributiva y contributiva del sistema

Equidad es la ausencia de disparidades injustas y potencialmente evitables
entre grupos y personas (sea por rea geogrfica, gnero, ingreso, educacin,
trabajo, raza o religin) en las oportunidades de acceso a los bienes y servicios
que concurren a preservar el estado de salud. Es un principio tico (un valor)
que determina que los bienes y servicios que son justos y razonables
individualmente, deben estar disponibles en las mismas condiciones
colectivamente, sin ningn tipo de discriminaciones. Y para ello es necesario no
slo un compromiso tico individual, sino adems una discusin poltica, una tica
social y una consecuente voluntad poltica de reducir las desigualdades
(inequality), particularmente las diferencias injustas y evitables (inequity). El
imperativo tico (actuar bien) en la dimensin de la equidad implica:
En los factores determinantes de la salud: disminuir al mnimo posible la
pobreza, la baja escolaridad, la falta de trabajo, las malas condiciones
ambientales y laborales: equidad social o estructural.
En los servicios de salud: recibir bienes y servicios de salud en funcin de la
necesidad; esto es: equidad en los procesos de cobertura, acceso y uso.
En el financiamiento: contribuir al sostn del sistema de acuerdo a la
capacidad econmica; esto es: equidad en los procesos financieros (equidad
financiera).
53
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En las condiciones de salud: disminuir al mnimo posible las diferencias
evitables e injustas en la morbi-mortalidad: equidad en los resultados.
2) La tica en la eficaz y eficiente utilizacin de los recursos

El imperativo tico en la utilizacin de los recursos implica:
Maximizar la eficacia, la eficiencia y la transparencia en los procesos de
indicacin, compra y utilizacin de los bienes y servicios de salud.
3) La tica en el marco de la relacin de agencia

Los profesionales (especialmente los mdicos), al ser agentes tanto del usuario
como del financiador, y poseer mucha ms informacin para la toma de
decisiones que sus principales (usuarios y financiadores), se encuentran en
posicin de decidir no slo segn el principio de beneficencia y justicia, sino
tambin sobre la base de sus propios intereses. En el marco de la relacin de
agencia, el imperativo tico de los profesionales est referido a:
Evitar conductas oportunsticas donde primen los intereses personales sobre los
principios de beneficencia y justicia.
Rechazar presiones indebidas de parte de los financiadores tendientes a
subordinar las acciones sanitarias a sus necesidades.
Rechazar presiones indebidas de parte de los pacientes tendientes a subordinar
las acciones sanitarias a sus demandas infundadas.
4) La tica en la humanizacin de las relaciones, sea con los pacientes como

entre profesionales
En este sentido, se establece como un imperativo tico en los sistemas de salud:
Reconocer al paciente como una persona integral y como eje de toda la
atencin sanitaria.
Considerar al enfermo como responsable y protagonista de su salud y
curacin.
Contemplar al paciente como sujeto de derechos, respetando y protegiendo
el derecho a la vida, el derecho al buen trato, el derecho a ser informado y el
derecho a una muerte digna.
Cuidar, no slo curar, privilegiando a los ms desvalidos.
Brindar apoyo ante las crisis e interrogantes que plantea la enfermedad.
Apreciar la colaboracin de la familia del enfermo.
Fomentar una relacin paciente-profesional personalizada y clida.
Promover el equipo de salud como modelo de trabajo interdisciplinario.
Valorar a los trabajadores de la salud por su labor y dedicacin.
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Desterrar el acoso laboral.
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3. Modelos de sistemas de salud
En la evolucin de los sistemas de salud, esencialmente a travs de la accin u
omisin de los Estados y las propias fuerzas del Mercado, se fueron consolidando
diferentes modelos de acuerdo a tres principales variables:
La fuente de financiamiento
La poblacin cubierta
La propiedad de la provisin de servicios
Los tres modelos desarrollados son:

1) El modelo de seguro social, que se origin en Alemania
2) El modelo universalista, que se origin en Gran Bretaa
3) El modelo de seguros privados, que se origin en Estados Unidos
Los modelos mixtos, en los cuales se observan mezclas variables de los tres
nombrados, son los que ms prevalecen en la actualidad.
Considerando la intervencin del Estado en la conformacin de los sistemas de

salud pueden establecerse tres fases a lo largo de la historia:
1) Fase asistencialista, donde el Estado brindaba una escasa asistencia sanitaria,
limitada slo a los enfermos pobres pauperizados. La proteccin financiera ante los
infortunios era muy baja, principalmente producto de la caridad o de pequeas
contribuciones econmicas voluntarias realizadas por los trabajadores de un mismo
establecimiento o rama de actividad, a travs de sociedades de beneficencia o de
socorros mutuos. Organizaciones civiles, esencialmente religiosas, eran las que
brindaban a las personas sin recursos asistencia sanitaria de tipo caritativa. En esta
fase, el Estado no garantizaba la atencin de la salud.
2) Fase del seguro social, instalada por Bismarck en Alemania a fines del siglo
XIX (1881/1883), cuando al consolidarse la revolucin industrial se oper una
gran transformacin en el modo de vida de las personas y sociedades
(esencialmente a travs de la conformacin de grandes conglomerados urbanos en
los alrededores de los polos industriales), lo cual coloc en el centro del debate
pblico los problemas sanitarios de los trabajadores. A partir del seguro social
propiciado por Bismark, la asistencia a los enfermos, financiada en forma
bipartita (empleados y empleadores), y aunque restringida al mundo del
trabajo, comenz a estar garantizada por el Estado, al ser considerada
obligatoria por la ley.
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3) Fase de universalizacin de la seguridad social, establecida a partir del
informe de Lord Beveridge (Gran Bretaa, mediados del siglo XX: 1941/1948) y
las leyes consecuentes, momento desde el cual se extendieron las prestaciones de
proteccin social a toda la poblacin (universalizacin de la cobertura),
mientras que el financiamiento qued totalmente a cargo del Estado. El
conjunto de programas incluidos en esta proteccin universal financiada desde
rentas generales se denomin asistencia social; el modelo de seguridad social,
modelo universalista y el sistema de salud comprendido en el mismo,
Sistema Nacional de Salud. Desde su adopcin en el Reino Unido, gran parte
de los pases europeos que tenan sistema de salud con modelo de seguro social
fueron transformndose progresivamente hacia este modelo universalista.
Si bien a partir de la implementacin del sistema beveridgiano se reconoce el

inicio del Estado de Bienestar o Welfare State, esta expresin fue utilizada por
primera vez por el arzobispo de York (Inglaterra), William Temple, quien en su
libro Citizens and Churchmen, publicado en 1941, propuso cambiar el trmino
Warfare State (Estado de la guerra, en alusin al Power State de la Alemania Nazi)
por el de Welfare State, que denotaba la vida en paz, democracia y bienestar de los
ciudadanos. Al ao siguiente, Lord Beveridge propona las bases de la seguridad
social universal a travs de la organizacin de los servicios sociales que han de
proteger todo el ciclo vital de los ciudadanos, desde la cuna hasta la tumba
(from de cradle to the grave).
El Estado de Bienestar, contrariamente al Estado liberal no intervencionista,

consideraba que era su responsabilidad intervenir con gasto social y
conseguir:
Una situacin de plena ocupacin
Un sistema de seguridad social que cubra a la totalidad de la poblacin
La generalizacin de un alto grado de consumo
La garanta de un mnimo buen nivel de vida, incluso para los ms
desfavorecidos
Ver texto complementario en medioteca: Proteccin social en salud
57
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3.1 Modelo de seguro social
El modelo de seguro social tuvo sus orgenes en 1881, cuando Otto von
Bismarck, abogado y destacado poltico, uno de los artfices de la unidad nacional
de su pas, siendo primer ministro y canciller imperial de Prusia cre en Alemania,
poco despus de ser unificada bajo el patrn prusiano, un extenso sistema de
proteccin social ante los infortunios, que luego sera conocido como Sistema
de Seguridad Social.
Aunque para aquella poca ya existan en Europa algunos indicios de una mayor
preocupacin del Estado por la atencin de la salud de la poblacin, uno de los
verdaderos objetivos de Bismarck fue el de aumentar la eficiencia de la produccin
industrial alemana respecto de la de Inglaterra y Francia, atacando uno de los
principales problemas de la baja productividad: la prdida de das laborables por
enfermedad u accidente debido a la imposibilidad de los trabajadores de afrontar
los costos que demandaba la atencin de estos infortunios.
A pesar de que la proteccin social no era bien vista por la ideologa liberal
dominante luego de la Revolucin Francesa, por cuanto representaba un retorno a
los roles paternalistas del viejo orden feudal, ya desde los inicios del siglo XIX
haban surgido en Europa las primeras fuerzas que serviran como antecedentes del
sistema de seguridad social:
1) En Inglaterra (1832 y 1834), la enmienda de las Poor Laws (Leyes de Pobres),
que permiti diferenciar entre pobres y pauperizados, y garantizarle a estos
ltimos, aunque perdieran toda autonoma el derecho a ser asistidos por el Estado.
2) En Inglaterra, la primera ley de Salud Pblica, dictada en 1848 como

consecuencia de:
La denuncia de Edwin Chadwick de las miserables condiciones de vida de los
obreros.
El dictamen de la comisin creada en 1843 para el estudio de las condiciones
sanitarias de la poblacin.
3) En Alemania, las conclusiones de Rudolf Virchow sobre las causas tanto

sociales y econmicas como fsicas de las enfermedades.
Otto von Bismarck, presionado por la necesidad de mejorar la competitividad de la

industria de su pas y por la ofensiva socialista alemana comandada por Rudolf
Virchow, impuls la creacin de un sistema de diversos fondos (cajas) destinados a
58
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financiar infortunios de los trabajadores (accidentes, enfermedades y edad
avanzada) que rpidamente se disemin en toda Europa.
Este sistema, financiado desde el mundo del trabajo (empleados y empleadores),

exigido como obligatorio por parte del Estado, no slo recibi la oposicin del
liberalismo econmico alemn, sino tambin del socialismo, que interpretaba que
todo el aporte lo deban hacer los empleadores.
Dado que hasta ese entonces los sindicatos y mutuales, con fondos de los propios
trabajadores, se hacan cargo de la atencin de la salud de sus afiliados, al
imponerse por ley el financiamiento obligatorio a cargo de los empleadores, as
como el control de los fondos de las cajas de enfermos por parte del Estado,
Bismark logr adems otro objetivo esencial para su gobierno: restar poder a
los sindicatos.
Las leyes que entonces se aprobaron, fueron:

Creacin de las cajas de socorros para enfermos
Creacin de los seguros por accidentes laborales
Creacin de los seguros de retiro por edad o invalidez
La esencia de sistema bismarkiano era la proteccin del trabajador que, por

una contingencia ajena a su voluntad, como enfermedad, accidente o vejez, no
poda transar en el mercado su fuerza laboral y, consecuentemente, sufra
marginacin social.
Las cajas de socorros para enfermos de la ex Prusia se constituyeron en los

primeros seguros destinados a cubrir la atencin de la salud, aunque en realidad
eran seguros sociales obligatorios de cobertura de la enfermedad. Eran los
primeros antecedentes, los albores de la Seguridad Social y del Estado de
Bienestar, del Estado maximalista, en contraposicin al Estado liberal anterior.
Aunque el nombre de seguridad social se acu recin en 1935 en Estados Unidos

con la firma de la Social Security Act, el concepto rpidamente se disemin en
toda Europa. As, el ejemplo de Alemania fue seguido por Austria (1888),
Dinamarca (1892), Blgica (1894), Hungra (entre 1887 y 1906), Suecia (1891),
incorporando luego un sistema de pensiones y jubilaciones en 1915) y Noruega
(1891 a 1909).
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Gran Bretaa en 1908 aprob una ley de pensiones y en 1911 una ley de Seguro
Nacional de Salud similar al prusiano, a travs de la firma de la National Insurance
Act. Elementos de Seguridad Social comenzaron en Italia, Rumania Suiza,
Rumania, Rusia y el Reino de Croacia, Serbia y Eslovenia entre 1909 y 1912. Se
incorporaron luego en Polonia (1920), Francia (1928) y Espaa (1929).
La difusin masiva, as como la profundizacin del concepto de seguridad social

en toda Europa, se produjo durante los aos 1929, 1930 y 1931, como
consecuencia de la gran depresin econmica.
El sistema de seguros sociales, en coherencia con la filosofa de origen rectora del
sistema, sostiene, en la vertiente de los aportes financieros, el concepto de
solidaridad contributiva forzada. En esencia, dicha solidaridad se refiere a una
redistribucin intencionada, esto es, con definicin de quin a quin, realizada
ex ante. Caractersticamente, esta contribucin es obligatoria. En consecuencia,
los aportes y contribuciones a los seguros sociales son obligatorios y se
establecen en funcin de los ingresos.
Al establecerse el financiamiento como porcentaje del sueldo, y no en virtud del

riesgo de enfermar o la cantidad de servicios a los que se aspira, se produce una
redistribucin ex ante desde los que ms ganan hacia los que menos ganan. En
el sistema de seguros sociales, quienes ms ganan son obligatoriamente los que
proveen los mayores recursos, porque dicho sistema reconoce la necesidad del
subsidio en el aseguramiento de la salud.
El concepto de subsidio en el aseguramiento en salud es clave para avanzar en la

equidad del sistema de salud. La premisa bsica surge de reconocer que cada
individuo tiene un riesgo particular de enfermar que aumenta con la edad,
determinado por su condicin biolgica, el medio en que se halla y sus hbitos
de vida. Por ende, el gasto para evitar la enfermedad, para hacer frente a sta una
vez instalada, o para proveer una adecuada rehabilitacin es tambin aleatorio y
aumenta con la edad.
El subsidio en el aseguramiento de la salud es un mecanismo que aplican todas

aquellas sociedades que consideran la salud como un bien preferente y en
consecuencia garantizan al conjunto social su consumo equitativo.
Diversos riesgos individuales y riesgo promedio expresados en trminos de

gasto
60
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Gasto promedio
$ Gasto necesario para
en mantener la salud
Salud
Tiempo
Diversas capacidades de pago y distintos niveles

de subsidios del gasto en salud
Gasto promedio necesario
para mantener la salud
$
Gasto 2 Capacidades de
en Pago/Contribucin
Salud
Subsidio
A
Tiempo
Al existir diversas capacidades de pago para hacer frente a los gastos derivados de
la atencin de la salud, aquellas sociedades que consideran la salud como un bien
preferente establecen un mecanismo de solidaridad social mediado por el
Estado para compensar los gastos de aquellas personas que no poseen capacidad
de pago: el subsidio pblico (explcito o no) o el subsidio cruzado dentro de un
seguro social.
61
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Por este mecanismo, las personas con mayores ingresos y las personas que
menos recursos consumen del sistema (los ms jvenes y los ms sanos)
subsidian solidariamente el gasto en el que incurren las personas de mayor
edad y las ms enfermas.
Las caractersticas del modelo de seguro social son:

1) La cobertura es universal y obligatoria dentro del propio sistema de
seguridad social (mundo del trabajo y sus familias)
2) El financiamiento es compulsivo por aportes de empleados y empleadores,
con mecanismo de solidaridad contributiva por escalas salariales
3) La gestin es estatal y privada
4) Existe un plan de salud nico
5) La provisin de los servicios es integrada (el proveedor forma parte de la
misma organizacin que el financiador) o contratada (los proveedores de
servicios son independientes y estn relacionados con el financiador a
travs de contratos) y la propiedad de de las organizaciones proveedoras de
dichos servicios es estatal y privada
6) El pago a los profesionales es variable: por unidades desagregadas
(prestaciones o acto) y agregadas (cpitas y salarios)
La provisin de servicios puede hacerse en forma directa o indirecta, lo cual
caracteriza la estructura organizativa del sistema de atencin.
En los modelos de organizacin directa o de integracin vertical, los servicios

se prestan a travs de estructuras propias y los profesionales se suelen
remunerar por salario o por cpita, que integra como gasto fijo un
presupuesto que se calcula en forma previa. De este modo, en el modelo de
seguro social, el gasto tiene techo y es previsible.
En los modelos de organizacin y provisin indirecta, la provisin y la

financiacin no estn integradas. Los proveedores son contratados directamente
por el financiador o a travs de un intermediario. En este caso, se generan nuevas
relaciones contractuales en las que se combinan distintas formas de retribucin, por
unidades agregadas o desagregadas. Cadena de relaciones cuyo ltimo eslabn es
el profesional del arte de curar.
El modelo de seguro social, con cobertura universal, financiamiento pblico a

travs de un seguro social (esencialmente por aportes y contribuciones obligatorias
de empleados y empleadores) y provisin esencialmente privada de servicios,
existe en Alemania, Japn, Canad, los Pases Bajos y Francia.
62
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Este modelo de sistema de salud se corresponde a las Obras Sociales en la
Argentina, aunque la cobertura en stas est restringida a la rama de actividad que
origina la obra social.
63
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3.2 Modelo universalista
El modelo de salud universalista tuvo su origen en 1942, en Inglaterra, cuando

el economista liberal William Beveridge elabor para su Gobierno un informe
denominado Seguro Social y Servicios Conexos, en el que propona, entre otras
cosas, la creacin de un servicio, el Servicio Nacional de Salud, que cubriera
por completo las necesidades sanitarias de todos los ciudadanos.
Aunque Beveridge, por su ideologa liberal sostena que deba contarse con la
iniciativa privada, el gobierno Laborista de 1948 promulg la Ley del Servicio
Nacional de Salud (National Health Service, NHS), primer sistema de salud
universalista del mundo occidental, protector de toda la poblacin en cualquier
circunstancia, rechazando la participacin del sector privado.
Cien aos despus de que en Inglaterra se promulgara la primera Ley de Salud

Pblica (1848), el Sistema Nacional de Salud comenz a unificar en el Estado la
responsabilidad por la salud pblica (poblaciones) con la responsabilidad de la
atencin por la salud de las personas (individuos).
Para ese entonces se haba ganado definitivamente la batalla de la salud pblica,

con diversos aportes, entre los cuales se destacaron los realizados por el Dr.
Charles Edward Amory Winslow (1877-1957, profesor en las Universidades de
Chicago, Columbia y Yale (donde fund la escuela de Salud Pblica), miembro de
la misin de la Cruz Roja en Rusia (1917), presidente de la American Public
Health Association -1926-, y editor del American Journal of Public Health -1944 y
1954-). Winslow fue quien definiera la salud pblica como la ciencia y el arte de
prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud fsica y mental,
por medio de los esfuerzos organizados de la comunidad (1920), agregando el
concepto de salud mental al concepto de salud fsica, quien describiera el
crculo vicioso entre la pobreza, la ignorancia y la enfermedad, y quien
propusiera abandonar el tradicional enfoque de la salud pblica, con demasiado
nfasis en las enfermedades infecciosas, para considerar ms el impacto de las
enfermedades crnicas de origen degenerativo e impulsar, para su control, la
incipiente nocin de hbitos de vida saludable.
El Sistema Nacional de Salud surgi sobre la base de tres pilares:
64
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1) Fuerte regulacin por parte del Estado. Las decisiones en materia de
polticas sanitarias se encuentran centralizadas, mientras que las operativas se
encuentran descentralizadas.
2) Atencin primaria a travs de mdicos generalistas con poblacin a cargo,
quienes operan como puerta de entrada al sistema (General Practitioners). Los
pacientes pueden elegir a sus mdicos de cabecera.
3) Atencin secundaria y terciaria en hospitales pblicos que presentan un
claro esquema de referencia.
El sistema de salud universalista sostiene, en la vertiente de los aportes financieros,

el concepto de solidaridad contributiva forzada por va de los impuestos. Existe
un subsidio al aseguramiento desde los que ms ganan (proveen ms recursos
porque pagan ms impuestos) hacia los que menos ganan y ms necesitan
utilizar el sistema.
Las caractersticas del modelo universalista son:

1) La cobertura es universal.
2) La financiacin es por impuestos, con mecanismo de solidaridad
contributiva.
3) La gestin es estatal.
4) El plan de salud es nico.
5) La provisin de los servicios es integrada y la propiedad de las
organizaciones proveedoras de dichos servicios es estatal
6) Los mdicos son asalariados o retribuidos por cpita.
La provisin de servicios se hace a travs de mdicos que desarrollan programas

especficos (mdicos de familia, materno infantil y otros), centros de salud y
hospitales de propiedad estatal.
Los profesionales son remunerados por salario o por cpita, que integra como
gasto fijo un presupuesto que se calcula en forma previa. Tambin en el modelo
universalista el gasto tiene techo y es previsible. No obstante, la organizacin
centralista y burocrtica, donde la funcin de compra se ve reemplazada por
presupuestos, conduce a la falta de incentivos para la eficiencia y para el aumento
del grado de satisfaccin de la poblacin, en particular de la franja de alto nivel
sociocultural y adquisitivo.
El modelo pblico universalista es caracterstico de Gran Bretaa y con diversos

matices se aplica en Irlanda, los pases nrdicos de Europa (Noruega, Suecia y
65
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Dinamarca), la pennsula Ibrica (Espaa y Portugal), los pases de la antigua
URRS, Italia, Grecia y Cuba.
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3.3 Modelo de seguros privados
El modelo de seguros privados surgi en Estados Unidos a principios del siglo XX,
aunque el primer antecedente de medicina prepaga lo encontramos en 1798 en los
puertos de ese pas, cuando la US Marine Hospital Services, perteneciente a la
Marina, le cobraba a los barcos mercantes 20 centavos de dlar por embarcado
para brindarle atencin mdica.
Los esfuerzos que realizaron diversos gobiernos de los Estados Unidos a lo largo
del siglo XX para evolucionar hacia un seguro nacional de salud fracasaron
permanentemente. El primer intento de establecer un Sistema Nacional de Seguro
de Salud fue presentado en el Parlamento en 1915, seguido por propuestas
similares en casi todas las dcadas siguientes, que no prosperaron siquiera durante
los tiempos difciles de la recesin de los aos 30.
Este fracaso fue debido esencialmente a dos circunstancias:

1) La posicin de la Comisin Parlamentaria de costos de la atencin mdica, al
sugerir (1932) que no era conveniente que el seguro de salud fuese compulsivo,
sino que deba ser voluntario.
2) La frrea oposicin de la Asociacin Mdica Estadounidense (AMA).
La AMA permanentemente intent fragmentar la demanda y evitar interferencias

del Estado en la prctica de la medicina. Tanto es as que la iniciativa del
presidente demcrata Franklin Delano Roosvelt (cuatro presidencias entre
1822/1945), en la dcada 193l/1940, de establecer un sistema de seguridad social
para brindar jubilaciones a las personas mayores y pensiones a los discapacitados,
excluy cualquier tipo de programa de seguro de salud por cuanto
seguramente sera rechazado por el Congreso. De hecho, se estableci un
sistema de seguridad social solamente limitado a jubilaciones y pensiones recin a
partir de 1935, cuando el Congreso sancion la Ley de la Seguridad Social.
Al final de la dcada 1941/1950, el presidente demcrata que sucedi a Roosvelt

(tras su muerte al inicio de su cuarto mandato presidencial consecutivo), Harry S.
Truman (1884-1972), envi al Congreso una propuesta de Seguro Social Universal
financiado desde el Estado denominado Programa Nacional de Salud, que fue
rechazada debido a la gran presin en contra que ejerci la AMA. Recin en 1956
se legisl un seguro por invalidez para los trabajadores que quedasen incapacitados
para trabajar como consecuencia de enfermedades o accidentes laborales.
67
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La falta de cobertura financiera de la atencin de la salud por parte del Estado
consolid la alternativa surgida en la depresin econmica de fines de la dcada
1921/1930, donde primero los hospitales en forma individual y luego asociaciones
regionales de estos, ofrecan diversos planes de cobertura a cambio de un mdico
pago fijo anticipado.
De este modo, el modelo de seguros privados fue extendindose por todos los
Estados y fue sufriendo sucesivas modificaciones hasta constituir el actual
sistema de Managed Care Organizations, paradigma de sistema de salud que
opera por competencia de dichos seguros privados.
Los grupos ms destacados que comenzaron a funcionar posteriormente ofreciendo

planes que cubran los costos hospitalarios y de los servicios mdicos, eran
conocidos en su conjunto como la Cruz Azul y el Escudo Azul, dos redes
nacionales, dbilmente federadas, de seguros privados sin fines de lucro (not for
profit), cuyas ganancias no recaan en el seguro sino en los grupos que posean los
hospitales.
El ms conocido de los prepagos, y el ms grande de los seguros de salud no

gubernamentales, fue el Kaiser Permanente Health Plan, que se inici en 1935
para los trabajadores de dicha compaa y sus familias El programa, esbozo de los
futuros seguros compradores de servicios o Maneged Care Organizations,
utilizaba sin embargo hospitales y clnicas de su propiedad.
Paralelamente, los tradicionales seguros indemnizatorios desarrollaron planes de

indemnizacin para servicios especficos, incluyendo los de salud. No se
involucraban en la compra o provisin de servicios, slo se limitaban a pagar el
evento al precio pactado, delegando en el cliente la eleccin del mdico o la
clnica.
Maneged Care no se refiere a un nico modelo de provisin de servicios, sino

que abarca un amplio rango de modalidades, pero que siempre incluyen:
1) Coordinacin de los servicios.
2) Regulacin y control de la provisin (oferta) de los servicios.
3) Regulacin y control de la utilizacin (demanda) de los servicios.
En definitiva, las Maneged Care Organizations son agentes (brokers) que,

teniendo informacin relevante de las necesidades de los financiadores, de los
consumidores y de los proveedores en un mercado tan complejo y fraccionado
como el de la salud, facilitan para todos ellos la bsqueda de las mejores
68
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opciones, creando estrategias con incentivos para todas las partes y ayudando
a alcanzar acuerdos econmicos, alineados en la estrategia principal de
conferir eficiencia al sistema. Todo por una parte de la transaccin.
Caractersticas de los seguros privados de salud

El seguro es una tcnica de evaluar, seleccionar, clasificar, ponderar y
transferir riesgos. Comprar un seguro privado de salud implica cambiar
voluntariamente la posibilidad de sufrir una prdida financiera importante
por una segura prdida financiera baja y conocida: la cuota del seguro.
En este esquema, el asegurado transfiere ex ante al seguro el riesgo econmico
por la ocurrencia de un evento imprevisible que afecte su salud, mientras el
seguro, como administrador de ese riesgo, a su vez redistribuye ex post el
riesgo (prdida econmica) entre el conjunto de asegurados.
El seguro privado de salud permite diluir los riesgos individuales de enfermar en

riesgos colectivos con lo cual el acceso a los servicios no representa un gasto
inesperado e inaccesible para las posibilidades econmicas de los pacientes. El
seguro privado de salud no es obligatorio: la conformacin del pool de riesgo es
individual y voluntaria. En este aspecto, la afiliacin voluntaria refuerza el
concepto de responsabilidad individual del cuidado de la salud que el sistema
promueve. Cada asegurado aporta voluntariamente una cuota segn sus riesgos
(calculados en forma actuarial) y no segn sus ingresos. Por consiguiente, el
seguro privado de salud no involucra componente solidario alguno.
El sistema de seguros privados es un sistema que, caractersticamente, para

enfrentar la seleccin adversa, selecciona por riesgo, segmentando y
excluyendo personas por diversos mecanismos. La segmentacin y exclusin en
los seguros privados de salud se opera en relacin a la diversidad en el riesgo de
enfermar y a la capacidad de pago. Los aseguradores, para maximizar su
beneficio, tratan de captar solamente a aquellos individuos que puedan
contribuir a la rentabilidad, produciendo una segmentacin de la poblacin en
tres grupos bien definidos.
Estos grupos son:

1) Una poblacin con ingresos suficientes para realizar una contribucin
superior o igual al gasto esperado.
2) Una poblacin de bajos ingresos, con contribucin menor al gasto
esperado.
69
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3) Una poblacin de alto riesgo, ya sea por edad como por enfermedades
preexistentes, con contribucin menor al gasto esperado.
La segmentacin de la poblacin por riesgo y capacidad de pago puede observarse

en el siguiente grfico:
Ver textos complementarios en medioteca:Manager care y Seguros privados

en Europa
70
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Segmentacin de la poblacin en los seguros de salud
$
Gasto en
Salud
Alto riesgo
(ej. Tercera edad)
Contribucin
menor al gasto
Bajos Ingresos
esperado
(Contribucin
menor al gasto
esperado) A
Contribucin
mayor o igual al
gasto esperado
Tiempo
Obviamente, los seguros privados de salud intentan captar a la poblacin con una
capacidad de contribucin igual o superior al gasto esperado, e intentan excluir a
las dos poblaciones cuya capacidad de contribucin sea inferior al gasto esperado.
Esta seleccin se operativiza de diversas formas:
Por nivel de ingreso: se rechaza el ingreso de personas por el valor de la prima

Por riesgo: se rechaza el ingreso de personas que tienen alto riesgo de padecer
un evento costoso
Por exclusin / reduccin de prestaciones: se establecen perodos de falta de
cobertura de determinadas prestaciones, denominadas carencias, y/o no se
reconocen prestaciones a beneficiarios con enfermedades crnicas pre-
existentes.
Estos mecanismos de seleccin / exclusin se comprenden mejor si se

consideran sobre el esquema que da origen al precio de los seguros de salud:
71
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Variables intervinientes en la formacin del precio de un seguro de salud:
P$ = (Pe * p * q) + e + (CF + CM + CC + CI) + Tx + U
Donde:
P$ = Precio del Seguro
Cac = Costo Actuarial = Pe * p * q

Pe = Probabilidad del Evento
p = Precio de los Servicios
q = Cantidad de los Servicios
p * q = Costo del Evento
e = Varianza (Probable diferencia del gasto esperado)
Cadm = Costo Administrativo = CF + CM + CC + CI

CF = Costo Financiero
CM = Costo del Marketing (Comercializacin)
CC = Costo de la Cobranza (facturacin, cobranza)
CI = Costo de Informacin
Tx = Impuestos
U = Utilidades
Estrategias de seleccin / exclusin
P$ = (Pe* p * q) + CAdm + Tx + U + e
Exclusin de prestaciones y/o alto copago/coseguro: Sub-cobertura

Control de volumen de utilizacin y calidad: Sub-provisin
72
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Seleccin por riesgo
Seleccin por ingreso
En absoluta coherencia con su filosofa rectora, los aportes en los seguros privados
de salud se realizan en funcin de dos variables:
1) El riesgo econmico que surge esencialmente de acuerdo a la probabilidad de
ocurrencia de los eventos asegurados, calculado por mecanismos denominados
actuariales.
2) La cantidad de servicios que se desea asegurar.
En el sistema de seguros privados quienes tienen mayor riesgo de enfermar y

quienes desean ms servicios, son quienes voluntariamente aportan los
mayores recursos.
En sntesis, el modelo de seguros privados de salud tiene estas caractersticas:

1) Es voluntario
2) El financiamiento es privado desde el colectivo adherido a cada seguro, sin
considerar mecanismos solidarios (se paga de acuerdo al riesgo y al plan)
3) La gestin es privada
4) Los planes de salud son variables, segn la capacidad de pago del paciente
5) La provisin de los servicios es integrada y contratada y la propiedad de
las organizaciones proveedoras de dichos servicios es privada
6) El pago a los profesionales es esencialmente por unidades desagregadas
Este modelo, con financiamiento a travs de prepagos voluntarios y provisin

privada de servicios, adems de en los Estados Unidos, tiene desarrollos en otros
pases, como ser las ISAPRE chilenas y la medicina prepaga argentina.
73
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3.4 Modelos mixtos
Existen tambin modelos mixtos de sistemas de salud, con mezclas variables de los
tres modelos clsicos. Aunque la mayora de los pases, en la actualidad, presenta
algn tipo de componente que encuadrara su sistema de salud dentro de los
modelos mixtos, esta situacin se presenta especialmente en Latinoamrica. Un
exponente cercano es el Sistema de Salud Argentino al que, por su alta
fragmentacin y desarticulacin, es preferible describirlo como sector salud.
De hecho, el Sistema de Salud Argentino est compuesto esencialmente por tres

subsectores que de algn modo expresan los tres modelos de sistemas de salud que
fueron desarrollndose en el mundo. El ordenamiento cronolgico en el cual se
fueron conformando es:
1) El subsector Pblico, a imagen del modelo universalista
2) El subsector de Obras Sociales, a imagen del modelo de seguro social
3) El subsector de Prepagos, a imagen del modelo de seguros privados
El sector salud argentino, de este modo, fue conformndose no como un verdadero

sistema donde cada una de las partes constituyentes concurren de forma armnica
para el logro de los objetivos, sino como una sucesiva aposicin de subsectores
que determinaron un sector altamente fragmentado, desarticulado, intrincado
e ineficiente.
74
Universidad ISALUD
4. Componentes de los sistemas de salud
Los componentes de todo sistema de salud pueden ser descriptos siguiendo los seis
tems que conforman el modelo de cualquier sistema productivo:
1) Para quin: la poblacin de referencia o extensin de la cobertura. La
demanda: el conjunto de pacientes usuarios consumidores - clientes.
2) Qu: las prestaciones o tipo de cobertura.
3) Quin: los prestadores. Junto con el qu, constituyen la oferta.

a) Prestadores individuales: profesionales del arte de curar
b) Organizaciones sociales: establecimientos prestadores de servicios de salud
4) Dnde:
a) El nivel de atencin
Primer nivel
Segundo nivel
Tercer nivel
b) La propiedad de los establecimientos prestadores de servicios
Prestadores privados
Estado
Los tems 2, 3 y 4, constituyen el modelo de organizacin de la oferta.
5) Cmo: el paradigma de modelo de atencin

a) Paradigma hospitalario
b) Paradigma de Atencin Primaria de la Salud
6) Con qu: el modelo de financiamiento

a) Cmo se obtienen los recursos
Fondos pblicos: impuestos
Aportes y contribuciones
Pago de bolsillo
b) Cmo se aplican los recursos (pago a prestadores)
Unidades agregadas: presupuestos, salarios y cpitas
Unidades desagregadas: prestaciones (mdulos, grupos relacionados
por el diagnstico)
Ver en instrumentos: Matriz bsica para el diagnstico de un sistema de salud
75
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Cualquier sistema de salud (de un pas, provincia, municipio) o cualquier red de
servicios de cuidado de la salud puede ser descrito por esta metodologa.
76
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4.1 Caractersticas de la poblacin comprendida por el sistema de
salud
La poblacin de referencia (el para quin) constituye la poblacin de derecho:

los usuarios, considerados en la actualidad el centro del sistema de salud. Es
fundamental conocer sus caractersticas, incluidos sus valores y sus
expectativas, por cuanto conforman uno de los principales determinantes de la
demanda de un sistema de salud. Asimismo, la informacin que proveen es
dinmica, de modo que su actualizacin es obligada para decidir sobre las
adecuaciones que requiere la gestin del sistema. Por lo tanto, es absolutamente
necesario determinar las caractersticas en trminos de valores as como las
tendencias que observa la estructura y composicin demogrfica de la
poblacin de referencia (de derecho).
Esencialmente es necesario conocer:

a) Los valores referidos al sistema de salud
La salud como bien individual o como bien social.
Rol del estado
Grado de libertad y autonoma de proveedores y usuarios
b) La estructura y composicin demogrfica

La cantidad de poblacin; su ubicacin geogrfica; si es urbana o rural
(si est dispersa o concentrada). Son variables vinculadas al riesgo, a
patologas regionales, a la utilizacin y accesibilidad a los servicios.
Los grupos etreos de mayor edad, por cuanto tienen caractersticas
epidemiolgicas y de comportamiento que observan una mayor complejidad
y un mayor costo.
El sexo femenino y la tasa de fecundidad.
Adems de las variables demogrficas, inciden en el tamao de la demanda:

1) Las necesidades percibidas
2) Las expectativas respecto de la atencin que se debe recibir
3) La capacidad econmica
Considerando estas tres variables es posible reconocer tres tipos de poblaciones:

Poblacin con adecuada percepcin de las necesidades de salud y con
capacidad adquisitiva. El individuo asume rpidamente el rol de paciente o
enfermo y tiene altas expectativas sobre el tipo de atencin. Los cambios de los
77
Universidad ISALUD
hbitos de vida y la accin preventiva pueden instrumentarse a travs de la
consulta.
Poblacin con inadecuada o tarda percepcin de las necesidades de salud y
con escasa capacidad adquisitiva. La definicin de necesidad de salud pasa
esencialmente por los expertos, por lo cual los programas de educacin y
prevencin resultan imprescindibles.
Poblacin con adecuada percepcin de las necesidades de salud y buena
informacin, pero con limitada capacidad econmica. Requiere ser
subsidiada.
Un interesante aporte a la descripcin de la poblacin y su cobertura se plantea en

una editorial de la revista British Medical Journal (2000; 320: 18-19) haciendo
referencia a la denominada Ley de Hart de los cuidados inversos: La
accesibilidad a los cuidados mdicos y medicamentos es inversamente
proporcional a la necesidad de la gente y a la libertad del mercado en salud.
Julian Tudor Hart fue un mdico generalista britnico que formul la observacin
de los cuidados inversos en 1971.
En la poblacin de referencia se observan tres supuestos:
1) La justicia en la cobertura (criterio de inclusin)

2) La equidad y la accesibilidad en la provisin de los servicios
3) La equidad contributiva en el financiamiento, en caso de que ste sea
pblico
Sobre la base de estos supuestos, en la descripcin de cualquier sistema de salud

(pas, provincia, municipio) o cualquier red de servicios de cuidado de la salud, en
el acpite poblacin de referencia, debe incluirse la respuesta a las siguientes
preguntas:
1) Quin est cubierto? Esto es: cul es el criterio de inclusin?
2) Cmo se garantiza la equidad en el acceso a los servicios?
3) Cul es el grado de equidad contributiva?
78
Universidad ISALUD
4.2 Modelo de organizacin de la oferta
En el modelo de organizacin de la oferta es necesario considerar:

1) Las prestaciones o tipo de cobertura (qu)
2) El nivel de atencin (dnde)
3) Los prestadores (quines)
Prestaciones
Las prestaciones, o tipo de cobertura (el qu), que brinda un sistema de salud
universalista depende de la capacidad de gobierno y control por parte del Estado.
Si ste tiene capacidad de gobierno y de control sobre el sistema, los servicios se
implementan o se ven favorecidos segn las prioridades fijadas en los objetivos
sanitarios. En cambio, si no la tiene, el eje de desarrollo de los servicios est en la
presin de la oferta, segn cules sean los servicios dominantes en los hospitales
pblicos.
En los seguros privados existen diversos planes de beneficios (planes de

cobertura), segn las posibilidades econmicas de cada comprador.
En los seguros sociales existe un nico programa de salud, de cumplimiento
obligatorio para todos los agentes del sistema, quienes deben garantizar a sus
beneficiarios, mediante servicios propios o contratados, el acceso oportuno, libre e
igualitario, a la totalidad de las prestaciones (acciones de promocin, proteccin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud). Este plan de cobertura se denomina en
Argentina Programa Mdico Obligatorio (PMO). En otros pases se denomina
canasta bsica.
http://www.sssalud.gov.ar/pmo/res_201.php
http://www.sssalud.gov.ar/normativas/consulta/000595.pdf
Nivel de atencin
Los modelos de provisin de servicios se organizan en redes de atencin, con la
inclusin de diversos niveles de atencin (dnde), progresando de menor a mayor
capacidad resolutiva, comunicados por referencias y contrarreferencias formales.
Se reconocen tres niveles de atencin:
Primer nivel: atencin ambulatoria (centros de salud, unidades sanitarias,
policonsultorios)
Segundo nivel: internacin (hospital) con especialidades bsicas
Tercer nivel: internacin (hospital) con capacidad de resolver situaciones de
alta complejidad
79
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Prestadores
Los prestadores (quines) pueden clasificarse en:
Prestadores individuales: profesionales del arte de curar
Organizaciones sociales: establecimientos proveedores de servicios
De acuerdo a la propiedad de los establecimientos prestadores de servicios, se
reconocen:
Prestadores privados
Estado
En el modelo de organizacin de la oferta se observan tres supuestos:

1) Adecuacin de la cobertura a las necesidades y demanda de la poblacin.
2) Resolucin en el nivel adecuado y articulacin de los niveles de atencin.
3) Continuidad de la atencin.
Ver texto complementario en medioteca: Canasta bsica

el acpite organizacin de la oferta, debe incluirse la respuesta a las siguientes
preguntas:
1) Qu prestaciones cubre el sistema?
2) Cmo se garantiza la adecuacin entre la oferta de servicios y la cobertura
de las necesidades y demanda de la poblacin?
3) Existe una resolucin en el nivel adecuado y una articulacin de los niveles
de atencin?
4) Cmo se garantiza la continuidad de la atencin?
80
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4.3 Modelo de financiamiento
El modelo de financiamiento (con qu) es la forma de recaudar fondos para ser

aplicados en el pago de las prestaciones. Presenta dos vertientes o ejes:
1) El origen de los fondos o fuentes de financiamiento
2) La asignacin o aplicacin de los fondos, o mecanismo de pago a los
prestadores
Aunque los recursos econmicos finalmente siempre surgen de las personas, es

apropiado dividir su origen (las fuentes de financiacin) en dos grandes grupos:
1) Financiamiento pblico. Obligatorio: impuestos; aportes y contribuciones
2) Financiamiento privado. Voluntario: pago de bolsillo
El origen de los recursos determina los tres modelos de sistemas de salud:

1) El sistema universalista, cuya fuente de financiacin son los impuestos
2) El sistema de seguro social, con base en aportes y contribuciones de empleados
y empleadores
3) El sistema de seguro privado, cuyo principal componente financiero es el
privado
El anlisis de la aplicacin de los recursos puede hacerse de dos formas.

1. Considerando cmo se financian las prestaciones
1.1 Pago directo de las personas sin seguro
1.2 Pago directo de las personas aseguradas, con reintegro por parte del
seguro
1.3 Pago indirecto, por parte de terceros, a travs de contratos
1.4 Pago indirecto, por parte de terceros, a travs de presupuestos, dentro de
organizaciones con integracin vertical
2. Considerando cul es el objeto del financiamiento
2.1 El financiamiento o subsidio de la oferta
2.2 El financiamiento o subsidio de la demanda
Como regla general, las formas de pago directas financian la demanda y se

corresponden con los mecanismos ms desagregados de pago a prestadores: pagos
por prestacin y modulares; mientras que las formas de pago indirectas financian
la oferta y se corresponde con los mecanismos ms agregados de pago a
prestadores: pagos de salarios, presupuestos histricos y contratos por cpitas.
En el modelo de financiamiento subyacen los siguientes tres supuestos:
81
Universidad ISALUD
1) Eficiencia y calidad.
2) Conocimiento de productos y costos.
3) Existencia de mecanismos actuariales en los seguros.

el acpite modelo de financiamiento, debe incluirse la respuesta a las siguientes
preguntas:
1) Cul es el origen de los recursos econmicos?
2) Qu estrategia existe para garantizar la eficiencia y calidad del sistema?
Existe benchmarking?
3) Se conocen los productos y sus costos? Cul es la estrategia para la
contencin de costos?
4) Existen mecanismos actuariales en los seguros sociales?
82
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4.4 Modelo de atencin de la salud
El modelo de atencin de la salud (el cmo) se refiere al equilibrio presente en el

sistema entre los dos paradigmas:
1) Paradigma hospitalario
2) Paradigma de Atencin Primaria de la Salud (APS)
4.4.1 Paradigma hospitalario
El paradigma hospitalario hace referencia al modelo de atencin curativo,

hospitalario, medicalizado y sobrespecializado, que deja frecuentemente fuera a
quienes no pueden concurrir al hospital.
El paradigma hospitalario es coherente con el modelo mdico hegemnico o

paradigma biomdico. Ambos constituyen la sntesis institucionalizada de un
conjunto de valores que se fueron consolidando en la evolucin de la medicina
moderna, y que la sociedad globalmente asume al priorizar la asistencia
hospitalaria cuando debe abordar los problemas de salud.
Entre otros componentes, en el paradigma hospitalario se destacan:

La visualizacin del hospital como el centro del sistema de salud y
poderoso smbolo de curacin
La prevalencia de la atencin de la enfermedad sobre la prevencin y la
promocin de hbitos y entornos de vida saludables
El abordaje curativo individual
La mayor valoracin de las sper especialidades por sobre la medicina
general (sobre-especializacin)
Un reduccionismo biologicista que conduce solapadamente a la falta de
consideracin integral de la persona y la deshumanizacin del arte de
curar
Un alto grado de autoritarismo de quien sabe sobre quien no sabe
Las principales crticas al modelo hospitalocntrico de atencin de la salud son:

1) Ausencia de un enfoque integral de la salud
Falta de consideracin del hombre como un ser humano comprendido
en un sistema socio-biolgico mayor que condiciona su salud
Falta de consideracin del hombre como un ser humano complejo,
con diversas dimensiones: fsica, emocional, intelectual y espiritual
2) Inequidad
83
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Dficit en la accesibilidad a servicios sanitarios
Dficit en la cobertura de servicios sanitarios
84
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4.4.2 Paradigma de Atencin Primaria de la Salud (APS)
El paradigma de APS constituye tanto una filosofa como una estrategia sanitaria:
1) Una filosofa que atraviesa todo el campo la salud y todos los sectores
sociales en la bsqueda de un desarrollo humano y de la salud ms
equitativo
2) Una estrategia de salud pblica que procura mejorar la calidad de vida de
las personas y brindar un cuidado de la salud universal, integrado e
integral
Son objetivos de la APS:

1. Colaborar con otros sectores sociales (educacin, trabajo, ambiente, obras
pblicas) en la construccin del capital humano y social de las
comunidades, as como en la mejora de la calidad de vida de las personas.
2. Mejorar la accesibilidad a los servicios de salud (reducir las inequidades),
acercando adonde las personas viven elementos sustantivos del proceso
continuo del cuidado de la salud, tanto de promocin y prevencin como de
atencin y rehabilitacin, procurando la resolucin de los problemas de
salud en el nivel ms apropiado, e intentando prevenir la hospitalizacin.
3. Transformar los sistemas de salud basados en la atencin de la enfermedad
en sistemas que, sin descuidar ni minusvalorar este punto, impulsen
fuertemente el desarrollo de entornos y estilos de vida saludables.
4. Contribuir al logro de dos objetivos sustantivos de salud pblica:
Comprimir la morbilidad: posponer el comienzo de las enfermedades
crnicas llevndolo al menor tiempo posible antes de la muerte.
Disminuir la mortalidad por causas evitables (prevenibles): embarazos
no controlados, enfermedades infecciosas inmunoprevenibles,
accidentes, tabaquismo, consumo de alcohol y otras drogas, polucin
ambiental y comportamiento sexual no seguro.
Los valores que sostiene la APS son:

1) El derecho a la salud como principio orientador del sistema
2) La equidad social
3) La solidaridad
4) La eficacia, la eficiencia y la calidad
La evidencia internacional sugiere que los sistemas de salud organizados sobre la

base de una fuerte orientacin hacia la APS alcanzan mejores y ms equitativos
resultados de salud, son ms eficientes, tienen costos ms bajos de atencin y
85
Universidad ISALUD
logran una satisfaccin ms alta de los usuarios en comparacin a aquellos que
tienen una dbil orientacin hacia esta estrategia.
En su componente de atencin de la salud, la APS tiene cuatro caractersticas:

1) Atencin inicial: la APS es responsable del primer contacto del usuario con el
sistema de salud, esto es, la puerta de entrada al sistema y el sitio para la atencin
continua de la mayora de la poblacin. En los pases industrializados esta
concepcin reduccionista de APS es la ms frecuente y est directamente
relacionada con la disponibilidad de mdicos especializados en medicina general o
familiar.
2) Atencin continua: la APS brinda un continuo de prestaciones, desde el

nacimiento hasta la muerte y desde la atencin de los episodios agudos de las
enfermedades hasta la atencin en sus fases crnicas
3) Atencin comprensiva: la APS comprende las cuatro acciones sustantivas de

los servicios de salud:
a) Promocin de hbitos de vida saludables y del cuidado del ambiente
(general y particular: familiar, barrial y laboral)
b) Prevencin de las enfermedades (inmunizaciones), de las complicaciones y
de las discapacidades
c) Atencin en la enfermedad
d) Rehabilitacin de las secuelas
4) Atencin coordinada: la APS se desempea coordinadamente en los tres

niveles
Para cumplir con sus objetivos, la APS impulsa las siguientes acciones
estratgicas:
1) La articulacin con otros sectores gubernamentales (salud, trabajo, obras
pblicas -infraestructura-, ambiente) y no gubernamentales (ONGs) en el
desarrollo de un proyecto social con democracia e inclusin, a fin de poder actuar
de un modo operativo sobre todos los componentes que participan del proceso
salud-enfermedad.
2) La participacin comunitaria (individual y corporativa) con empoderamiento

creciente y construccin constante de ciudadana, en la planificacin,
86
Universidad ISALUD
organizacin, operacin y control de la utilizacin de los recursos destinados al
sector salud.
3) La conformacin de equipos interdisciplinarios multiprofesionales: mdicos,

enfermeras, psiclogos, odontlogos, farmacuticos, trabajadores sociales
5) La capacitacin de todo el equipo salud para facilitar el cambio cultural que

el nuevo paradigma requiere, y para poder trabajar integrada y
cooperativamente
6) La integracin entre los diversos niveles del sistema de salud, para operar
adecuadamente las referencias y contrarreferencias.
6) La promocin de la cooperacin internacional con el enfoque de la APS.
Evolucin de la APS
A pesar de que existan antecedentes en casi todos los pases del mundo, esta
estrategia ha sido impulsada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el
Fondo de la Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), a partir de la
Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de la Salud llevada a cabo en
septiembre de 1978 en la localidad de Alma Ata, en la ex URSS, con el fin de
establecer un nuevo paradigma de atencin de la salud basado en:
1) Acercar los recursos del sistema a las familias y comunidades, incluyendo el
tratamiento de las enfermedades ms comunes y la provisin de medicamentos
esenciales.
2) Promover la participacin de la comunidad en los procesos de salud-
enfermedad.
3) Extender la educacin para la salud, la promocin de hbitos saludables y la
prevencin de las enfermedades fuera de los muros del hospital.
4) Retornar a la visin integral de la salud que involucra al hombre en su totalidad
junto a su entorno.
5) Fortalecer los programas de salud existentes y establecer nuevos donde se
requiera:
a) Programas de salud general:
Salud bucal
Salud mental
Saneamiento ambiental: tratamiento de los residuos y las excretas
87
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Abastecimiento de agua potable
Prevencin de enfermedades transmisibles
Prevencin de enfermedades no transmisibles
Salud nutricional
b) Programas especiales dirigidos a poblaciones focalizadas por riesgo:
Materno-infantil
Trabajadores
Ancianos
Discapacitados
Drogadictos
En la conferencia de Alma Ata, adems de considerar la APS indispensable para

alcanzar la meta de Salud Para Todos para el ao 2000 (SPT-2000; OMS en
1977 en su resolucin WHA 30.43), se expres a manera de anhelo sustantivo la
asistencia bsica de la salud como derecho humano.
La APS fue propuesta como una estrategia, basada principalmente en la extensin

de la cobertura y la prevencin, en oposicin al crecimiento desproporcionado del
modelo de atencin curativo, hospitalario y sobrespecializado que dejaba fuera a
vastas mayoras. Una estrategia de salud pblica que, ms all de establecer
programas especficos para poblaciones focalizadas vulnerables, tiene como
principal cometido extender la cobertura de salud a toda la poblacin, con mxima
equidad y accesibilidad.
Como la APS pretende que los recursos de salud se acerquen a las personas
anticipndose a que estas recurran al hospital una vez enfermas y como, en
consecuencia, muchas de sus tareas se desarrollan en el primer nivel de atencin,
ha habido una tendencia a reducir su significacin considerndola solamente como
el primer nivel de contacto de los individuos, familias y comunidades con el
sistema de salud.
Sin embargo, la APS no es un nivel de atencin de la salud ni un programa

vertical dentro de la atencin de la salud. Es una estrategia horizontal que
atraviesa todo el campo de la salud y los tres niveles de atencin de la salud.
Adems, sus acciones son integrales; es decir, no slo comprende acciones de
promocin de la salud y prevencin de las enfermedades, sino que tambin abarca
acciones curativas y de rehabilitacin. De hecho, incluye no slo la prevencin
primaria (acciones de promocin y proteccin de la salud), sino tambin la
prevencin secundaria (diagnstico precoz y prevencin de las complicaciones de
88
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los procesos curativos) y la prevencin terciaria (rehabilitacin precoz y
reinsercin social del paciente). La APS trata ms de cuidar la salud, que de
atenderla.
Claramente, la APS est relacionada con las unidades socio-polticas ms

desagregadas, con los municipios y con las organizaciones sociales espontneas de
la comunidad, las Organizaciones no Gubernamentales (ONG). Asimismo,
involucra no slo al sector salud, sino tambin a los sectores vinculados a la
educacin, vivienda, alimentacin, comunicaciones y trabajo, de quienes demanda
esfuerzos coordinados.
Lamentablemente, la APS en la mayora de los pases ha sido mal comprendida, y

observada con cierto recelo. Los principales prejuicios advertidos, particularmente
entre los propios profesionales de la salud, han sido:
1) Que la APS equivale al primer nivel de atencin mdica o servicios bsicos de
salud.
2) Que la APS se trata de un programa de salud vertical y de bajo costo, dirigido a
la poblacin pobre
3) Que los recursos humanos de la APS son de menor jerarqua, cuando no parias o
castigados.
A pesar del esfuerzo de la OMS y el consenso mundial sobre los postulados
establecidos en Alma Ata, los resultados de imponer el paradigma de la Atencin
Primaria de la Salud no han sido los esperados. Ha contribuido a este fracaso:
1) Culturalmente, los hospitales son reconocidos por las sociedades como
smbolos poderosos del cuidado de la salud y gozan de prestigio en todos los
segmentos sociales.
2) La gran dinmica de la tecnologa mdica, que ha alcanzado total autonoma, ha
logrado subyugar a los profesionales de la salud, favoreciendo la
superespecializacin e imponindola por sobre la visin integral del individuo
y su entorno.
3) La debilidad de las instituciones formadoras de RRHH en el campo de la salud
en transmitir el verdadero concepto de APS y formar profesionales y tcnicos
capaces de desempearse con solvencia en el nuevo paradigma.
4) El dficit de RRHH, particularmente en los niveles de conduccin, con
capacidad de gestionar el cambio de modelo de atencin de la salud, as como
la falta de instrumentos que facilitaran la implementacin de la nueva
estrategia.
89
Universidad ISALUD
Crticas a la estrategia de APS
1) Alma Ata tuvo un vaco entre las polticas enunciadas y los instrumentos que
concretizaran los anhelos expresados. Expuso objetivos con un vaco
instrumental. Expuso el qu sin abordar el cmo.
2) Sectores fundamentalistas impulsaron la APS como un modelo de atencin de
la salud opuesto al paradigma hospitalario y no como un paradigma superador
que contuviese al anterior.
En el contexto de la insatisfaccin expresada, la Organizacin Panamericana de la

Salud (OPS) ha desarrollado una nueva propuesta denominada APS renovada.
Algunas de las razones invocadas para renovar el enfoque son:
Aparicin de nuevos desafos epidemiolgicos
Necesidad de corregir errores de las diferentes orientaciones
Desarrollo de nuevos conocimientos para mejorar sus prcticas
Acuerdo en entenderla como la estrategia que ayuda a fortalecer las
capacidades de la sociedad para reducir las inequidades en salud
Consenso acerca de que es un enfoque poderoso para abordar los
determinantes sociales de la mala salud y la desigualdad
Ver textos complementarios en medioteca: APS renovada OPS; Evaluacin

de las acciones en APS y PAHO: 25 aos de APS en Amrica.
Estrategia actual de la APS: APS renovada

En el marco de la APS renovada, se ha comenzado a llenar el vaco instrumental de
Alma Ata, con diez estrategias instrumentales que probablemente permitan
alcanzar el necesario equilibrio de la APS con el paradigma hospitalario. Se trata
de:
1) El desarrollo de experiencias concretas de coordinacin intersectorial:
Municipios saludables
Consejos de salud: locales y regionales
2) El fortalecimiento de las capacidades de gestin sanitaria y planificacin

participativa de los niveles locales.
3) El desarrollo de instrumentos de participacin comunitaria efectiva en todas las

fases de la gestin sanitaria (diagnstico, planificacin e implementacin de
acciones, evaluacin y control): APS orientada a la comunidad (APOC).
90
Universidad ISALUD
4) El desarrollo de seguros pblicos de salud, que garantizan un conjunto bsico de
prestaciones a poblaciones especficas.
5) La instalacin en todos los sistemas de salud del mdico de familia (mdico

familiar integral) con poblacin nominada a cargo.
6) La aplicacin del enfoque de riesgo, segmentando la poblacin a cargo segn el

riesgo de enfermar y adquirir discapacidades, con acciones diferenciadas para:
Personas sanas sin riesgo de enfermar
Personas sanas con riesgo de enfermar
Personas enfermas con riesgo de adquirir discapacidad permanente
Personas enfermas con discapacidad permanente
7) La integracin de los niveles de atencin a travs de redes de servicios
8) La utilizacin de guas para la prctica clnica desarrolladas sobre los principios

de la medicina basada en la evidencia.
9) El fortalecimiento de la educacin para la salud:

Articulacin con los sistemas educativos formales e informales
Empleo de guas para el autocuidado, destinadas a los pacientes
10) La incorporacin de las modernas TIC: tecnologas de la informacin y la

comunicacin
91
Universidad ISALUD
4.4.3 Supuestos subyacentes en el modelo de atencin de la salud
En el modelo de atencin de la salud se observan los siguientes supuestos:

1) Equilibrio entre los paradigmas: hospitalario y APS
2) Integralidad y continuidad de la atencin, particularmente de los
pacientes con enfermedades crnicas
3) Prctica de Medicina Basada en la Evidencia (MBE)
Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es la utilizacin crtica de la mejor

evidencia cientfica disponible (esencialmente a travs de la informacin provista
por la investigacin contenida en los ensayos clnicos) para la toma de decisiones
acerca del cuidado de pacientes individuales. David Sockett, uno de los mentores
de la MBE, la define como la capacidad de acceder a la evidencia cientfica,
evaluar crticamente su validez y utilidad e incorporarla a la prctica clnica.
La MBE pretende cambiar el viejo paradigma del conocimiento y la prctica de la

medicina, basado en el trpode de intuicin clnica, experiencia clnica no
sistematizada y conocimiento de la fisiopatologa, por uno nuevo que integre la
maestra clnica individual con la mejor evidencia clnica disponible derivada de la
investigacin sistemtica.
Algunos autores espaoles proponen la denominacin Medicina Basada en

Pruebas, debido a que la traduccin correcta de la palabra evidence sera
prueba y no evidencia. Estos autores definen a la Medicina Basada en Pruebas
como la manera de abordar los problemas clnicos, utilizando para solucionarlos
los resultados originados en la investigacin cientfica.

el acpite modelo de atencin de la salud, debe incluirse la respuesta a las
siguientes preguntas:
1) Cul es el paradigma dominante, el hospitalario o la APS?
2) Existe mdico con poblacin a cargo?
3) Existen mecanismos que garanticen la integralidad y continuidad de la
atencin, particularmente de los pacientes con enfermedades crnicas?
Cmo funcionan?
92
Universidad ISALUD
4) Cul es el grado de extensin de la prctica de la Medicina Basada en la
Evidencia (MBE)?
93
Universidad ISALUD
4.5 Gua para la descripcin de un sistema de salud
Sobre la base de las caractersticas arriba mencionadas, es posible definir la

siguiente gua para la descripcin de cualquier sistema de salud (pas, provincia,
municipio) o cualquier red de servicios de cuidado de la salud:
1. Poblacin cubierta
1.1 Quin est cubierto? Esto es: cul es el criterio de inclusin?
1.2 Cmo se garantiza la equidad en el acceso a los servicios?
1.3 Cul es el grado de equidad contributiva?
2. Organizacin de la oferta
2.1 Qu prestaciones cubre el sistema?
2.2 Cmo se garantiza la adecuacin entre la oferta de servicios y la
cobertura de las necesidades y demanda de la poblacin?
2.3 Existe una resolucin en el nivel adecuado y una articulacin de los
niveles de atencin?
2.4 Cmo se garantiza la continuidad de la atencin?
3. Modelo de financiamiento
3.1 Cul es el origen de los recursos econmicos?
3.2 Qu estrategia existe para garantizar la eficiencia y calidad del sistema?
Existe benchmarking?
3.3 Se conocen los productos y sus costos? Cul es la estrategia para la
contencin de costos?
3.4 Existen mecanismos actuariales en los seguros sociales?
4. Modelo de atencin de la salud

4.1 Cul es el paradigma dominante, el hospitalario o la APS?
42. Existe mdico con poblacin a cargo?
4.3 Existen mecanismos que garanticen la integralidad y continuidad de la
atencin de los pacientes con enfermedades crnicas? Cmo funcionan?
4.4 Cul es el grado de extensin de la prctica de la Medicina Basada en la
Evidencia (MBE)?
5. Indicadores
94
4.6 Clasificacin de Evans de los modelos de sistemas de salud
Robert Evans (1981), sobre la base del origen de los fondos y la forma de pago,
describi un modelo terico de clasificacin de sistemas y subsistemas de salud.
De la combinacin de las dos fuentes de financiamiento con las cuatro formas de
pago pueden identificarse ocho posibilidades, de las cuales una no existe en la
realidad:
Origen de los fondos

Forma de pago Pblico (obligatorio) Privado (voluntario)
Pago directo de las personas sin seguro No existe Modelo voluntario, de
desembolso directo
Pago directo de las personas aseguradas, Modelo pblico de Modelo voluntario de
con reintegro por parte del seguro reintegro a pacientes reintegro a pacientes
Pago indirecto, por parte de terceros, a Modelo de contrato Modelo de contrato
travs de contratos pblico privado
Pago indirecto, por parte de terceros, a Modelo de integracin Modelo de integracin
travs de presupuestos, dentro de pblico privado
organizaciones con integracin vertical
Una de las principales ventajas del modelo de Evans es la sencillez con la cual se
analizan los flujos de recursos y servicios.
Primer nivel
Consumidores
Pacientes
Segundo y tercer
nivel
Flujo de prestaciones Flujo de fondos Flujo de referencia
Ver texto complementario en medioteca: Sistemas de salud y su valoracin
Ver en instrumentos:
Modelo de Evans: Sistemas de Salud Comparados de Federico Tobar
Modelo de Evans de Ecuador
Modelo de Evans de Argentina
95
96
5. Tendencias de las reformas de los sistemas de salud
5.1 Contexto general
En el contexto de las profundas transformaciones econmicas y sociales de las

ltimas dcadas, los gobiernos han comenzado a percibir ntidamente que el
creciente gasto en servicios de salud puede traer aparejada una disminucin
de recursos en otras reas, como educacin, vivienda, trabajo y cuidado del
medio, cuyo impacto final es superior en el nivel de salud de la poblacin.
El incremento del gasto en servicios sanitarios est dado esencialmente por:

1) El aumento de la esperanza de vida de la poblacin (ligado esencialmente a
una mejora en el nivel general de calidad de vida) con el desarrollo concomitante
de extendidos estilos de vida perjudiciales para la salud.
2) La presin por la utilizacin de la alta tecnologa en el marco de un
progresivo aumento de la demanda de los usuarios por mayores servicios de
calidad.
El factor que segn todos los analistas tendr mayor influencia sobre el gasto
sanitario durante los prximos 20 a 50 aos es la evolucin demogrfica. El
nmero de personas mayores de 65 aos, segn las proyecciones efectuadas, se
duplicar en la mayora de los pases desarrollados. Este hecho supondr un
descenso del nmero de personas activas y un aumento del nmero de personas
jubiladas, lo cual tendr un doble efecto sobre el sistema sanitario: descendern
las contribuciones financieras y aumentar el gasto sanitario derivado de las
necesidades asistenciales de la poblacin anciana que, como se sabe, son muy
superiores a las de los segmentos ms jvenes de la poblacin.
Es por ello que, aunque con particularidades propias, tanto los pases desarrollados
como aquellos en desarrollo, han intentado en las ltimas dcadas dar respuesta a
la crisis planteada en el sector salud, convirtiendo los procesos de cambio y
reforma del sector en debates de permanente actualidad. Los dos objetivos
centrales de dichos procesos, que muchas veces entran en conflicto, son:
1) Garantizar al conjunto social (cobertura universal) el acceso a los servicios
sanitarios que se consideran indispensables, procurando dar respuesta a las
necesidades individuales de salud (equidad distributiva) con un nivel de
calidad adecuado, a travs de un financiamiento de base solidaria (equidad
contributiva).
2) Procurar una mayor eficiencia en la produccin de servicios de salud
(eficiencia microeconmica), de modo de reducir el progresivo aumento de
97
sus costos y poder ampliar el espectro de cobertura, maximizando la
calidad asistencial y la satisfaccin del consumidor.
En este marco, el Reino Unido y Holanda comenzaron sendos procesos de reforma
sobre el final de la dcada 1981/90. Para mediados de la dcada 1991/2000, la
mayora de los pases de la Unin Europea estaban reformando sus sistemas de
salud, situacin que se extendi luego a los pases de la ex URSS y al resto de
Europa oriental.
Concomitantemente, en Estados Unidos, aunque no fue posible avanzar hacia un

Sistema Nacional de Salud, se sostuvo y sostiene un intenso debate acerca de la
mejora en la accesibilidad al sistema y el fortalecimiento de los pacientes, en
el sentido de otorgarles una mayor injerencia y responsabilidad en las
decisiones vinculadas con su propia salud (patient empowerment).
Ver texto complementario en medioteca: Reformas sanitarias en Europa
98
5.1.1 Estrategias genricas: descentralizacin y participacin social
En esencia, la mayora de las reformas del sector salud emprendidas en pleno

proceso de globalizacin, esto es, de internacionalizacin de la economa y
cada de las barreras geogrficas y culturales impulsadas por el progreso
vertiginoso de los medios de comunicacin y transporte, se basan en dos
grandes estrategias sociales de la poca:
1) La descentralizacin
2) La participacin social
1) Descentralizacin
La descentralizacin es un proceso por medio del cual un nivel institucional
central acuerda cmo, cundo, dnde, con qu recursos y bajo qu
responsabilidad, una red de ejecutores perifricos deber cumplir las acciones
(el qu u objeto de la descentralizacin) encomendadas por dicho nivel central.
Los procesos de descentralizacin se han planteado en casi todos los pases como
un medio para resolver los problemas surgidos a partir de las grandes
burocracias pblicas centralizadas:
escasa eficiencia
resistencia al cambio y a la innovacin
escasa respuesta a las necesidades de los usuarios
En los procesos de descentralizacin es necesario diferenciar tanto el paso previo,

la desconcentracin administrativa, como el paso final, la autarqua. En la
desconcentracin administrativa, las unidades efectoras perifricas gozan de
una mayor autonoma pero no tienen personera jurdica, por lo cual la
capacidad real de desenvolvimiento autnomo se encuentra restringida. En la
autarqua (mximo grado de descentralizacin), en cambio, las unidades
ejecutoras perifricas se constituyen en personas jurdicas, con lo cual pueden
adquirir derechos, contraer obligaciones y, en general, facultar a sus
representantes legales en todos los actos jurdicos necesarios para el desarrollo
de las actividades.
En este marco, en cualquier sistema u organizacin social productiva, la

descentralizacin supone un proceso de transferencia desde el centro a la
periferia, tanto del poder para la toma de decisiones y la asignacin de los
recursos como de la responsabilidad sobre los resultados, con el objetivo de
lograr un incremento en la productividad y calidad del conjunto del sistema.
Este supuesto de incremento de la productividad y la calidad se basa en un mejor

aprovechamiento de los recursos gracias a economas de especializacin y en
99
un mayor conocimiento de los usuarios que debiera lograrse a partir de la
cercana posicin de la unidad ejecutora perifrica y consecuente mejora en la
identificacin y resolucin de los problemas.
En el proceso de descentralizacin de las organizaciones estatales, diversos autores
identifican mayormente, los siguientes estados o categoras:
Desconcentracin
Delegacin
Autarqua
Privatizacin
Puede establecerse una definicin de cada una de dichas categoras sobre la base
de diversas variables que son presentadas en la siguiente tabla:
Variables Categoras del proceso de descentralizacin

Desconcentracin Delegacin Autarqua Privatizacin
Control de gestin por Si Si Si Si
parte del nivel central
Transferencia de funciones Si Si Si Si
administrativas
Transferencia del manejo No Si/No Si Si
de los recursos econmicos
Transferencia del manejo No Si/No Si Si
de los recursos humanos
Presencia de una nueva No No Si Si
persona jurdica
Transferencia de la No No No Si
propiedad
En el caso de los hospitales, la descentralizacin implica conferir al hospital y a

sus dirigentes un alto grado de libertad dentro de su organizacin y gestin,
apuntando a mejorar su eficacia y sus resultados. La contrapartida de esta
libertad en la conduccin de los asuntos del hospital es la responsabilidad de los
directivos, en trminos de resultados (de produccin hospitalaria, de calidad
de vida y satisfaccin de los pacientes, y econmicos), frente a la autoridad
poltica o administrativa superior.
La descentralizacin slo se efectiviza si se genera la contrapartida de la

responsabilidad. De lo contrario, se estara produciendo una evasin de poder. En
otros trminos: el poder se detenta en cuanto se lo puede delegar. Si no existe quien
acuse recibo de esa autoridad y se reporte a quien la deleg, no se produce la
descentralizacin sino una prdida de la capacidad decisoria (poder).
100
Por este motivo, la eficacia del proceso descentralizador tiene relacin con la
capacidad de las autoridades para impulsar una delegacin cada vez ms
profunda de la autoridad. O sea, de incorporar cada vez ms actores sociales al
proceso decisorio, y de generar respuestas responsables (accountability).
La posibilidad de aprovechar el proceso descentralizador para desarrollar

nuevos modelos de gestin ms eficaces y eficientes depende de:
La incorporacin de nuevos actores sociales
La transferencia de capacidades a los niveles perifricos
El desarrollo de sistemas de informacin que den cuenta de la
responsabilidad sobre los resultados
En todo proceso descentralizador de organizaciones proveedoras de servicios de

salud, es necesario considerar cuatro aspectos esenciales:
El grado de autonoma (libertad) que ser acordado
La velocidad de la descentralizacin
La asistencia tcnica al proceso de descentralizacin
El grado de involucramiento de los profesionales de la salud, en especial de
los mdicos
Ver texto complementario en medioteca: tipologa de la descentralizacin
2) Participacin social
La participacin social (ciudadana, de la comunidad, civil, de la poblacin) en las
polticas pblicas es una estrategia central que estn utilizando la mayora de los
pases para enfrentar los nuevos desafos de globalizacin y vulnerabilidad
(econmica y social) y contribuir al desarrollo de la ciudadana (derecho de las
personas a definir derechos y obligaciones, y a contar con la garanta de que se
hagan efectivos) y la gobernabilidad de las organizaciones.
Para Hegel, primero en reconocer la diferencia entre el Estado y la Sociedad Civil,

sta ltima abarcaba tanto al individuo, como las familias y el espacio intermedio
entre stas y el Estado (las asociaciones de personas), y representaba un espacio
con fines particulares, egostas. En la concepcin actual, el mbito privado de las
personas y de las familias se asocia al concepto de Mercado, mientras que se
considera Sociedad Civil, al plano intermedio entre la esfera privada de las
familias y las instancias estatales (administracin pblica, parlamento, tribunales y
partidos polticos); Esto es el caso de las organizaciones no gubernamentales
(ONGs) tales como las asociaciones, los clubes, las sociedades de fomento y las
corporaciones, todas ellas encuadradas en el derecho privado. En contraposicin a
la sociedad civil, para Hegel, el Estado era la realidad efectiva de la idea tica:
El fin del Estado es el inters general
101
La participacin social est muy vinculada a la gobernabilidad y la gobernancia,
esto es, a la existencia de mecanismos institucionales transparentes, formales e
informales, de interaccin entre el Estado y la Sociedad Civil, consecuentes
tanto con los valores de la democracia (representatividad, legitimidad) como
con la eficiencia y la eficacia institucionales:
1) Intervencin de la sociedad civil en la toma de decisiones al momento de definir
prioridades en materia de polticas pblicas
2) Acceso de la sociedad civil a la informacin relevante y oportuna que le permita
ejercer efectivamente la evaluacin (ex ante, durante y ex post) y el control
sobre la implementacin de las polticas pblicas
3) Representacin de la sociedad civil en los niveles de gobierno de todas las
organizaciones sociales que tienen como misin implementar polticas pblicas
La participacin de la comunidad en el desarrollo de su salud se enmarca,

asimismo, en un concepto ms amplio: la participacin de la poblacin en el
desarrollo humano integral, esto es, en los diversos sectores del progreso del
capital humano y del capital social, o sea, en el desarrollo de la red de
relaciones sociales que facilita la consecucin de los objetivos de una sociedad.
La participacin social en el campo de la salud se interpreta de tres formas:

Como contribucin
Como organizacin
Como delegacin de facultades
La participacin como contribucin se refiere a los aportes voluntarios de la

poblacin, en forma de trabajo o bienes materiales, en el marco de
determinados programas o proyectos preestablecidos.
La participacin como organizacin se manifiesta en diversos tipos de

estructuras organizacionales a travs de las cuales se expresan los intereses de
la comunidad (particularmente el control social que garantiza la observacin de
los derechos ciudadanos y la transparencia en los actos pblicos).
La participacin como delegacin de facultades en la poblacin es el concepto

ms innovador, pero tambin el ms difcil de definir. Implica descentralizacin
sin desentendimiento. Es el fomento de las capacidades que facultan a las
personas a adoptar las medidas ms convenientes para su propio desarrollo.
102
Rolando Franco propone seis definiciones alternativas de participacin:
Participacin como La participacin individual queda reducida a la incorporacin a
intervencin en la organizaciones y a las actividades que en ella se desarrollan y, en el plano
preparacin de las institucional, a la existencia y grado de extensin de su membresa.
decisiones
Participacin como Tampoco implica presencia directa en la etapa decisoria. Esta definicin
influencia y como considera la influencia grupal que ejercen los subordinados. En este sentido,
consulta la participacin como consulta es una variante de la modalidad anterior.
Participacin como Se refiere a la delegacin de funciones que realiza el poder en los grupos
delegacin subordinados. Se orienta, en general, a los asuntos marginales al poder
central, y no cubre la etapa medular del proceso de decisiones; mantiene la
desigualdad ante el poder y convalida o refuerza la estructura decisional
existente.
Participacin como Se refiere a las tareas de supervisin, seguimiento o control realizadas por
control los subordinados respecto de la ejecucin de decisiones en las que en
realidad no intervienen.
Participacin como Dada la creciente complejidad y extensin de los objetos materia de
intervencin en las Decisin, surgen mecanismos y rganos de gobierno basados en la
decisiones representacin. Para que operen se requiere de un flujo adecuado de
informacin, y el logro de una visin global y compartida.
Participacin poltica Participacin plena del poder poltico
La visin moderna de ciudadana reconoce a las personas como usuarios y a la vez

como accionistas (co-gestores) de los servicios pblicos. En esta concepcin, la
participacin ciudadana en los distintos aspectos de la gestin de los servicios de
salud se materializa en los distintos procesos vinculados a la evaluacin y el
control de los programas y proyectos sanitarios.
De hecho puede considerarse la definicin de ciudadana como elector o

accionista, segn la participacin de las personas en la toma de decisiones, como
se visualiza en el siguiente cuadro:
Niveles de Participacin Informacin Consulta Poder de Evaluacin

Definicin de Ciudadana resolucin y control
Elector X X
Accionista X X X X
Fuente: Celedn C. y No M. (1998), Participacin y Gestin en Salud en Hacia la
Implantacin de Modelos de Administracin Gerencial en Salud Pblica. XII Concurso de
ensayos del CLAD. Ensayos Premiados.
En este marco, la participacin social en salud es un proceso a travs del cual

diferentes actores y sectores de la sociedad, en distintos niveles de accin
(regional, local), pueden:
Contribuir al diagnstico de sus problemas de salud
103
Determinar las prioridades de salud
Involucrarse en el diseo de soluciones a sus problemas de salud
Intervenir en la asignacin de los recursos destinados al sistema de salud
Participar en la implementacin de las acciones de promocin, prevencin,
atencin y rehabilitacin
Formar parte en la gestin de las instituciones de salud
Conformar alianzas y formas de cooperacin para alcanzar los objetivos
sanitarios
Evaluar los procesos y resultados obtenidos en el campo de la salud
Ejercer el control del sistema de salud
Las ventajas de la participacin comunitaria en el desarrollo de la salud son:

a) Mejora en la extensin de la cobertura
de los diversos programas que, de otro modo, quedaran limitados a pocas
personas privilegiadas
b) Mejora en la equidad, eficacia y
eficiencia de los programas
c) Estmulo de la autosuficiencia, al
promover la toma de conciencia y la confianza de las personas para examinar
sus propios problemas y buscar las soluciones
Ver textos complementarios en medioteca:

Participacin ciudadana, gobernabilidad y gobernancia
Eficacia, eficiencia, equidad y sostenibilidad
104
5.1.2 Estrategias particulares: separacin de funciones y subsidio a la
demanda
Particularizando en estrategias propias del sector, en los pases con sistemas

universalistas o de seguro social se observan intentos, por va de diversos
instrumentos, de establecer mecanismos de competencia que sirvan de
incentivos a la mejora de la eficiencia. Es el caso de dos estrategias muy
difundidas en los pases europeos:
La separacin de las funciones de compra y provisin de servicios
El cambio en el flujo del financiamiento, desde un subsidio a la oferta hacia
un subsidio a la demanda
Por el contrario, en los pases en cuyos sistemas hay presencia de seguros

privados en competencia, los procesos de reforma intentan aumentar la garanta
del Estado en el acceso a los servicios de salud, para aquellas personas que
estn fuera del mercado.
La ventaja elemental que se procura obtener a travs de la separacin de las

funciones de compra y de provisin de servicios es aumentar la eficiencia. La
separacin de estas funciones va ntimamente ligada al cambio del
financiamiento de la provisin de servicios por el financiamiento de la
demanda. Ambos tienen como denominador comn la introduccin de la
competencia. Competencia implica el riesgo de perder algo, y es, en ocasiones,
el mejor incentivo para abandonar las conductas oportunsticas individuales en pos
de los beneficios del conjunto.
El financiamiento de la demanda significa que los recursos econmicos ya no se

obtienen a travs de la antigua asignacin de presupuestos para servicios ofertados
que se consiguen slo por existir, sino como recompensa por lo que
verdaderamente se trabaja en respuesta a la demanda. Para ello es menester
ser preferidos, lo cual implica competir y ser elegidos.
Sin embargo, como el mercado de la salud dista mucho de ser un mercado

perfecto, fundamentalmente porque el paciente no tiene toda la informacin y no
es el que decide ni paga, la competencia tampoco es perfecta. Por ello en
Europa se utiliza la denominada competencia planificada.
La competencia en salud puede alcanzarse mediante tres caminos:

1. La libre eleccin del paciente, como ofrecen los seguros indemnizatorios de los
Estados Unidos. La libre eleccin es fcil proclamarla, pero la verdad es que
existen barreras geogrficas, econmicas, culturales y de informacin que, en
muchos casos, la tornan utpica e inequitativa.
105
2. La asignacin del financiamiento de casi todos los servicios de salud, salvo la
alta complejidad, a los mdicos generalistas con poblacin a cargo. Es el
caso de algunas experiencias de los General Practitioners Fund Keepers de Gran
Bretaa, de alguna HMO de Estados Unidos y alguna Unit Sanitaria Locale de
Italia. Son los mdicos de cabecera que, al superar la barrera del
conocimiento, representan al paciente frente al especialista y al segundo
nivel de atencin, tratando de conseguir lo ptimo al mejor precio.
3. El establecimiento de competencia entre aseguradores. Es lo que acontece

entre las diversas HMO en USA o las ISAPRE en Chile.
En sntesis, las principales tendencias actuales de las reformas de los sistemas

de salud pueden agruparse en los siguientes tems:
1. Descentralizacin. Mayor autonoma de los hospitales y centros de salud.
Retencin en los niveles centrales de actividades de planificacin, evaluacin y
control.
2. Mayor participacin social y protagonismo de los usuarios. Participacin de
la comunidad en la toma de decisiones en los diversos niveles decisorios del
sistema de salud y empoderamiento de los pacientes.
3. Cambio del modelo de atencin de la salud: rol fundamental de la Atencin
Primaria de la Salud. Continuidad de la asistencia a los pacientes afectados por
patologas crnicas. Mayor nfasis en la promocin de la salud, de hbitos de
vida saludables y de prevencin de las enfermedades.
4. Definicin de principios rectores:
La calidad de la atencin
La equidad en la extensin de la cobertura y el acceso a los servicios
La eficiencia en la utilizacin de los recursos
La sustentabilidad poltica y financiera
5. Cambio en el modelo de gestin:
Adaptacin a los cambios epidemiolgicos y tecnolgicos
Profesionalizacin de los diversos niveles de conduccin
Establecimiento de objetivos de salud y rendicin de cuentas.
Toma de decisiones basado en informacin confiable y oportuna
Articulacin en redes entre los servicios y niveles del sistema de salud
6. Separacin entre la compra y la provisin de servicios. Introduccin de
acuerdos, compromisos de gestin y/o contratos por programa.
7. Financiacin de la demanda de servicios y no de la oferta: El dinero sigue al
paciente. Establecimiento de presupuestos con criterios de actividad.
106
8. Introduccin de principios de mercado en la provisin de servicios con
finalidad pblica: Competencia y contratacin. Competencia regulada o
planificada (Europa) y competencia administrada (Estados Unidos: Managed
competition).
107
5.2 Contexto regional latinoamericano
Luego de la denominada dcada perdida (1981/1990) y una vez recuperada la

estabilidad poltica y econmica, la mayora de los pases de Amrica Latina, a lo
largo de la dcada siguiente, desarroll programas de reforma sectorial en los
cuales el hospital se constituy como uno de los principales protagonistas.
Asimismo, para la misma poca, diversos informes de organismos internacionales

esbozaron los problemas de los sistemas de salud de los pases latinoamericanos y
plantearon lineamientos estratgicos para superarlos. La OPS, en numerosas
oportunidades, abord la reforma sectorial en salud (RSS) de la regin de las
Amricas:
First Summit of the Amricas; Miami, 9-11 dic. 1994.
Orientaciones Estratgicas y Programticas 1995/1998 OPS/OMS; Washington,
D.C., 1995.
Reunin Especial sobre Reforma del Sector Salud BID, BIRF, CEPAL, OEA,
OPS/OMS, FNUAP, UNICEF, USAID; Washington, D.C., 29-30 sep. 1995.
XXIX Meeting of the PAHO Executive Committee of the Directing Council:
Progress of activities en health sector reform; Washington, D.C., 2-27 mar.
1996.
En todas estas reuniones se fueron construyendo tanto el marco conceptual como

los criterios de actuacin en los procesos de reforma del sector salud de la regin.
Los criterios rectores surgidos, derivados de la experiencia y asumidos por las RSS
en curso, fueron: equidad, calidad, eficiencia, sostenibilidad y participacin
social.
Tambin el Banco Mundial, en su informe anual de 1993 sobre el desarrollo

mundial denominado Invertir en Salud, avanzaba sobre los sistemas de salud y
sus problemas. All reconoca la existencia de:
a) Asignacin equivocada de los recursos:
Intervenciones en las que no est demostrada la eficacia.
b) Desigualdad:
Los pobres tienen dificultades de acceso a los servicios de salud.
Existen subsidios cruzados a los ricos, seguros sociales y seguros privados, a
travs de la utilizacin por parte de estos sectores de los hospitales pblicos.
c) Ineficiencia:
Despilfarro de los dineros pblicos, como en el caso de la compra de
medicamentos de marca registrada en lugar de genricos.
Recursos humanos mal distribuidos.
108
Camas hospitalarias subutilizadas.
d) Explosin de costos, especialmente promovida por el enfoque biologicista de la
atencin de la salud.
Para superar estos problemas diagnosticados, el Banco Internacional de
Reconstruccin y Fomento (BIRF) propuso emprender polticas oficiales
orientadas a lograr la salud para todos:
a) Fomentar entornos que permitan a las unidades familiares mejorar su salud
Polticas de crecimiento econmico que beneficien a los pobres.
Aumento de la inversin en educacin, en particular para las nias.
Promocin de los derechos y condiciones de las mujeres, habilitndolas poltica
y econmicamente y proporcionndoles proteccin legal frente a los abusos.
b) Mejorar el gasto pblico en salud

Reduccin del gasto pblico en establecimientos de nivel terciario, en la
formacin de especialistas y en intervenciones que aportan escasa mejora de la
salud en relacin con los fondos gastados.
Financiamiento y aplicacin de un conjunto de medidas de salud pblica
encaminadas a hacer frente a las externalidades que acompaan al SIDA, la
contaminacin ambiental y el conducir ebrios.
Financiamiento y prestacin asegurada de una canasta bsica de servicios de
salud para los pobres.
c) Promover la diversidad y la competencia

Reglamentar los seguros sociales y privados, incluyendo incentivos con el fin
de promover el acceso equitativo, la contencin de costos y la cobertura de los
servicios clnicos no comprendidos en la canasta bsica.
Alentar la competencia entre proveedores, tanto pblicos como privados, en la
provisin de servicios y en el suministro de insumos.
Generar y difundir conocimiento e informacin sobre el desempeo de los
proveedores, la tecnologa y los medicamentos, los costos y la eficacia de las
intervenciones y el nivel de acreditacin de los establecimientos e instituciones
que prestan servicios de salud y capacitan recursos humanos.
En este marco, y montados sobre la ola mundial neoliberal, a partir de principios

de la dcada 1991/2000, en Amrica Latina y el Caribe se fueron sucediendo
procesos de reforma del sector salud que contenan varios de los componentes
arriba sealados. Una evaluacin realizada por la propia OPS a fines de la misma
dcada, sobre la base de la informacin disponible para 25 pases, daba cuenta de
los siguientes resultados:
109
1) La diversidad de los procesos de reforma, que van desde algunos cambios
en el modelo de atencin de la salud hasta reformas profundas que abarcan
tambin los modelos de financiamiento y organizacin de la oferta.
2) Escasez de informacin de calidad.
3) Escasas pruebas de que las reformas hayan contribuido a mejorar la
equidad, la efectividad, la calidad y la eficiencia.
Ya a principios del tercer milenio se observ la necesidad de avanzar en las

reformas de los sistemas de salud no slo sosteniendo los principios de equidad y
eficiencia, sino adems encaminndose hacia una redefinicin de los roles
institucionales en el sector, sobre todo los de los ministerios de salud, a fin de
garantizar el ejercicio de su papel rector en este proceso.
Luego de la ola neoliberal, desde principios de la dcada actual, esencialmente se

estn replanteando las responsabilidades fundamentales del Estado en materia de
salud, particularmente a la luz de la creciente tendencia a la separacin de las
funciones de financiamiento, aseguramiento y provisin de servicios. Al mismo
tiempo, se propugna el fortalecimiento del Estado para que mejore su capacidad
de rectora.
110
6. Servicios de atencin de la salud
6.1 Niveles de atencin de la salud
A partir de los aportes del Dr. Henry E. Sigerist se considera que los servicios de
atencin de la salud comprenden la totalidad de los servicios que se prestan a las
personas para el cuidado de la salud:
Promocin de la salud
Prevencin de las enfermedades
Restablecimiento de los enfermos
Rehabilitacin
Promocin de la salud
El trmino promocin de la salud fue utilizado por primera vez por el Dr. Henry E.
Sigerist, quien estableci en 1945 que la salud se promueve proporcionando
condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educacin, cultura
fsica, as como diversas formas de esparcimiento y descanso. Para tal fin,
solicit el esfuerzo coordinado de los sectores polticos, laborales e
industriales, de los educadores y los mdicos. La misma peticin se repiti 40
aos ms tarde en la Carta de Otawa para la promocin de la salud.
Sin embargo, ya en el siglo XIX, aunque sin postularse an la nocin de

promocin de la salud, se haban producido hitos trascendentes en este sentido,
como ser los aportes introducidos por William Alison, Johan Peter Frank, Louis
Villerm o John Snow -descriptos en pginas precedentes- en relacin a la
vinculacin de las enfermedades con la pobreza, las condiciones laborales, la
higiene pblica y los hbitos alimentarios.
Como antecedente vlido, tambin debe mencionarse la contribucin del austraco

Luwig Tekely, quien en 1909 sintetizaba las causas de las enfermedades en dos
grandes grupos y estableca que deban realizare acciones preventivas en ambos y
con la misma intensidad. Eran estos grupos:
1) Las causas generales, vinculadas al ambiente
2) Las causas especficas, vinculadas a los factores nocivos
La definicin de promocin de la salud incorporada a la Carta de Otawa en 1986

la instituye como el proceso que capacita a individuos y comunidades en el
ejercicio de un mayor control sobre los determinantes de su salud para lograr
as su mejora.
111
Ver texto complementario en medioteca: Capital social y promocin de la
salud
112
Seala tambin que la promocin de la salud se basa en una combinacin de
acciones llevadas a cabo en conjunto por las personas, las comunidades y los
gobiernos, con el objeto de afectar al mximo los estilos y las condiciones de
vida que influyen en el estado de salud y en la calidad de vida. Se trata
claramente de una accin de salud pblica. De hecho es la tercera de las funciones
esenciales de la salud pblica (FESP).
Para impulsar y privilegiar la promocin de la salud, es necesario que los

gobiernos asuman el liderazgo y acten avalando y proclamando la adopcin de
polticas saludables, sobre todo de aquellas orientadas a la creacin de entornos
que favorezcan la salud. Polticas saludables cuyo fin sea el de generar condiciones
ptimas de vida, trabajo y salud, en conjunto con otros actores de la sociedad civil,
destacando la ms amplia participacin y corresponsabilidad de las familias y las
comunidades, siempre respetando los valores tnico culturales, de gnero, y los
derechos humanos de los diversos grupos poblacionales.
Servicios de atencin de la salud (mejor de cuidado de la salud)

Aunque los servicios dirigidos al cuidado de la salud constituyen un sistema
continuo (por lo menos debieran serlo), tradicionalmente se ha distinguido la
existencia tres niveles de atencin de la salud:
1) Primer nivel de atencin: servicios ambulatorios de centros asistenciales no
hospitalarios
2) Segundo nivel de atencin: servicios de internacin y ambulatorios de los
hospitales generales de baja y media complejidad
3) Tercer nivel: servicios de internacin y ambulatorios muy especializados de los
hospitales de alta complejidad
Mucho se ha teorizado acerca de las competencias de cada nivel, as como del

flujo interniveles (referencias y contrarreferencias) de los pacientes. Sin
embargo, la realidad siempre se ha manifestado siguiendo ms la resolucin
de las necesidades de las personas y los incentivos positivos y negativos que el
sistema presenta, que la voluntad de los planificadores.
Los servicios del primer nivel de atencin se han planteado como la puerta de
entrada al sistema, ubicados en las cercanas de los domicilios de las personas, y
como responsables de la cobertura del total de la poblacin (concurran o no a los
servicios). Sin embargo, estos supuestos son slo retricos si no existen en el
primer nivel dos elementos bsicos:
Responsabilidad del equipo de salud sobre los resultados (en trminos
salud) de la poblacin a cargo. Si no existe una poblacin nominada para cada
equipo de salud, no existe responsabilidad.
113
Accesibilidad, particularmente a elementos sustantivos del diagnstico y la
teraputica (medicamentos, por ejemplo).
Se acepta que los servicios de este nivel, idealmente, deben estar ubicados a no
ms de unos 30 minutos de recorrido (para los usuarios de zonas urbanas), deben
abarcar una poblacin de entre 10.000 y 20.000 habitantes y deben brindar
esencialmente atencin en las especialidades bsicas.
Los servicios del segundo nivel de atencin (no confundir con el nivel II de la
categorizacin de hospitales) corresponden a establecimientos asistenciales con
internacin, que no dan respuesta a patologas complejas:
Internacin general en cuidados mnimos; pueden tener cuidados intermedios e
intensivos
Atencin mdica y de enfermera continuas en internacin (guardia interna) y
consultorio de urgencias (guardia externa)
Atencin mdica por lo menos en las cuatro especialidades bsicas; suelen tener
tambin asistencia en otorrinolaringologa, oftalmologa y traumatologa
Sala de partos con sector de reanimacin del recin nacido
Centro quirrgico que puede estar preparado para realizar operaciones de
ciruga mayor
Los servicios del nivel terciario (no confundir con el nivel III de la categorizacin
de hospitales) estn destinados a la alta complejidad. En este nivel estn
concentradas las facilidades tcnicas sofisticadas y los recursos humanos
especializados necesarios para llevar adelante distintos procedimientos diagnstico
teraputicos vinculados esencialmente a:
Ciruga cardiovascular
Neurociruga
Transplantes
Grandes traumatizados
Grandes quemados
Se acepta que deben existir, idealmente, facilidades del tercer nivel para cubrir la
asistencia de alta complejidad de una poblacin de alrededor de un milln de
personas.
114
6.2 Rol actual del hospital en los sistemas de salud
El hospital es una organizacin social que dispone de recursos humanos y

tecnolgicos para el desarrollo de diversos procesos tendientes a fomentar,
cuidar y recuperar la salud de las personas. Este quehacer complejo, dirigido a
preservar la salud y aliviar el sufrimiento, con su constante evolucin hacia la
especializacin y la tecnificacin, ha rendido difcil para todos, profesionales,
ciudadanos y polticos, la comprensin acabada de cuatro elementos sustantivos
que hacen a la nueva visin acerca del rol del hospital moderno en los sistemas
de salud:
1) El hospital como una empresa social de servicios que debe ser gestionada
profesionalmente
2) El hospital como una organizacin que no slo facilita el acceso a los
servicios de salud que presta, sino que los extiende hasta el entorno familiar
3) El hospital como parte integrante de una red de organizaciones
proveedoras de servicios de cuidado de la salud a un determinado colectivo
4) El hospital como una organizacin social perteneciente a la comunidad, que
requiere de la participacin de sta para legitimarse y cumplir cabalmente
con su misin
El nuevo contexto social, econmico y poltico en el cual se desenvuelven los

hospitales ha impuesto la necesidad de profesionalizar su gestin, dando origen a
modelos y disciplinas que hacen tambalear la concepcin de organizacin
hospitalaria, que tena sus actores tradicionales, particularmente los mdicos.
En este aspecto, el rol del hospital tiende a ser redefinido como sntesis del
pensamiento gerencial y de la concepcin mdica de la institucin
hospitalaria, en el nuevo escenario de:
Las necesidades y demandas de atencin de la salud emergentes del contexto
social
El cuestionamiento ciudadano a los problemas de accesibilidad, equidad y
calidad
El cuestionamiento sanitario a la rigidez del sistema hospitalario
El cuestionamiento de las dems reas del gobierno y de los sectores
productivos al gasto hospitalario
Aunque como institucin socio cultural los antecedentes remotos del hospital
surgen en la antigedad a partir de la hospitalidad que se brindaba a los
peregrinos que concurran a los templos en bsqueda de alivio a alguna
dolencia, el rol del hospital moderno dentro del sistema de salud estuvo ligado
al modelo histrico de atencin de la salud, particularmente al modelo mdico
115
hegemnico o paradigma biomdico. Ver en la medioteca los textos
complementarios Historia de los Hospitales y Hospital: salvador o villano?.
A partir del nuevo paradigma de APS, el Comit de Expertos en Organizacin de

los Cuidados Mdicos de la OMS ha redefinido a los hospitales como una parte
integrante de la organizacin social y mdica de una comunidad, cuya funcin es
facilitar el acceso a la poblacin a servicios integrales para el cuidado de la
salud, incluyendo servicios preventivos y curativos, y alcanzando a las familias
hasta el propio entorno de su hogar (internacin domiciliaria), adems de
constituirse como centros para el entrenamiento de los trabajadores de la salud
y como centros de investigacin.
Esta definicin da cuenta del hecho de que los hospitales han ido transformando su
rol, no slo facilitando el acceso a todos los servicios que prestan, sino adems
incrementando su presencia ms all de sus paredes, impulsando el concepto de
hospitales sin muros.
Asimismo, en este nuevo rol, el hospital procura dar una mayor respuesta a las
necesidades de la comunidad de forma integrada con el resto de los proveedores,
particularmente con los del primer nivel. Con esta nueva visin, el hospital
forma parte de una red de organizaciones que tienen como fin proveer
servicios integrados, integrales y continuos de salud a un determinado
colectivo. Al formar parte de una red, el hospital no slo ampla su horizonte de
actuacin, sino que adems centra su objetivo principal en la rentabilidad social.
Finalmente, en este nuevo contexto, tambin la visin del ciudadano ha ido

cambiando respecto de la provisin de servicios hospitalarios: desde una posicin
como beneficiario pasivo hacia una posicin de ciudadano usuario con
derechos activos, cuya opinin debe ser tomada en cuenta.
En la conjugacin de los valores implcitos en la democracia (representatividad,

legitimidad) y la ciudadana, con la necesaria eficiencia y eficacia institucionales,
la participacin activa de los ciudadanos se reconoce necesaria en:
La definicin de los servicios que deben producirse
La evaluacin en cuanto a la extensin de la cobertura (para quin deben
producirse)
La evaluacin de la calidad de los servicios
Esta nueva visin coloca a los ciudadanos en el centro de la gestin pblica y los
transforma en una fuente de legitimidad de accin de los hospitales, que
complementa (se suma) a la fuente tradicional de legitimidad que emana del poder
poltico.
116
117
7. Problemas y expectativas de los sistemas de salud
En todo el mundo, a pesar de que la esperanza de vida ha ido progresivamente en

aumento, de que se van venciendo las grandes causas que afectaron la salud de las
poblaciones en el pasado y de que, como en ninguna poca, las ciencias mdicas
producen enormes cantidades de conocimiento, los sistemas de salud estn en
crisis. Crisis que esencialmente expresa la falta de adaptacin de las estructuras
sociales a los cambios econmicos, cientficos y tecnolgicos que
vertiginosamente se han sucedido en los ltimos decenios.
Crisis que presenta caractersticas comunes en casi todos los pases:

El abandono del concepto integral de salud y de la percepcin de los factores
socio-culturales y econmicos como determinantes del estado de salud.
Las dificultades crecientes en decidir focalizar la asignacin de recursos en
valores individuales o colectivos, en intervenciones sobre la enfermedad de un
individuo, con efectos a corto plazo, o en intervenciones sobre la salud de la
poblacin, con efectos a largo plazo.
Las dificultades para que toda la poblacin, cada vez ms demandante, acceda a
las nuevas tecnologas disponibles y a una misma calidad de los servicios.
Las dificultades ticas que plantean la generacin artificial de la vida y el
retardo artificial de la muerte.
Las restricciones financieras debidas al aumento constante del gasto en el sector.
El fracaso, en trminos de resultados de salud, tanto de los modelos
extremadamente regulatorios como de aquellos que delegan todas las decisiones
a profesionales autnomos y a la mano invisible del mercado.
El predominio de un modelo de atencin de la salud que prioriza el tratamiento de
individuos con patologas agudas, relega los aspectos socio-sanitarios de las
patologas crnicas, y genera una discontinuidad en los cuidados.
La conformacin de este modelo prestador individual, medicalizado,

sobrespecializado centrado en lo curativo y en la resolucin de las patologas
agudas, ha adquirido una autonoma considerable, ha subordinado todo otro espacio
de gestin dentro del sector salud y ha condicionado completamente la formacin de
recursos humanos y la investigacin en salud.
El modelo prestador individual favorece la decisin personal de consumir y gastar en

l, por lo cual prima en su desarrollo la lgica de mercado, mientras que los
modelos de carcter colectivo, preventivo y socio-sanitarios son devaluados. La
falta de un modelo que de respuesta a pacientes con patologa crnica, pacientes con
118
necesidad de rehabilitacin y pacientes terminales, provoca marginacin y mala
atencin por parte de los servicios de agudos.
119
Frente a la crisis del sector, surgen en estos tiempos, para todo sistema de salud,
varios desafos claramente interrelacionados. Dichos desafos, que atraviesan
todo el sistema, que no aparecen como coyunturales ni sencillos, y que
interpelan no slo a los conductores del sistema sino a todo el conjunto social,
son:
1) Posicionar a la salud como un componente del desarrollo social y
econmico, como un sector generador de riqueza a travs de la
participacin de los servicios de cuidado de la salud en las actividades
econmicas y no meramente como un sector gastador.
2) Fortalecer al Estado en su funcin de rectora del sistema.
3) Universalizar la cobertura con servicios de salud de buena calidad,

satisfaciendo cada vez mejor las necesidades (equidad distributiva) y
preferencias de las personas. Esto es: facilitar el acceso equitativo,
independientemente de la condicin socioeconmica de las personas.
4) Abordar los nuevos perfiles epidemiolgicos fundamentalmente desde la

perspectiva de la promocin de hbitos de vida y entornos saludables.
5) Insertar los avances tecnolgicos con equidad, coordinando las actividades

de los diversos subsectores (pblico y privado) y garantizado la
sustentabilidad econmica y social.
6) Buscar permanentemente la optimizacin de la calidad en la atencin de la

salud y la eficiencia en la utilizacin de los recursos.
7) Humanizar el cuidado de la salud.
8) Promover la participacin de los ciudadanos en la definicin de las reglas y

mecanismos que garantizan la salud, un derecho humano esencial y un
bien superior que impacta sustantivamente en la calidad de sus vidas.
Como sntesis de la crisis del sector salud y los desafos que habrn de enfrentarse,
es oportuno revisar los dilemas que planteara el mdico investigador Kerr White
(nacido en Canad en 1925 y nacionalizado norteamericano), de dilatada
trayectoria en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore:
1) La medicina, deber adoptar la postura de encuadrar al individuo dentro

de una enfermedad dada e intentar curarlo? O tendr que adoptar la
actitud de ayudar a la gente a identificar sus problemas de salud
individuales y colectivos y de asistirla para resolverlos y/o sobrellevarlos?
120
2) La eficacia de un servicio de salud, debe ser juzgada por su capacidad
para investigar y tratar patologas poco frecuentes? O bien por sus logros
al ayudar a los pacientes y sus familias a comprender y mejorar sus
problemas de salud?
3) En qu medida el mdico debera ser el responsable de la educacin de la

comunidad en la cual desarrolla sus actividades, para que sus miembros
puedan hacer frente con xito a las actuales epidemias de accidentes,
alcoholismo, delincuencia, drogadiccin, maternidad no responsable y
suicidio?
En este marco, resulta claro que para superar los desafos del futuro es muy
importante superar los conflictos estriles del presente y trabajar intensamente
en un nuevo paradigma de equilibrio entre:
1) La medicina asistencial (individuos) y la salud pblica (comunidades)
2) La medicina privada y la medicina pblica
3) La medicina curativa y la medicina preventiva
4) La atencin primaria de la salud y la atencin hospitalaria
5) La extensin de la cobertura y la atencin intensiva
6) La tecnologa y la visin clnica con atencin humanizada
7) Los especialistas y los mdicos generalistas
8) La gestin profesional y la participacin comunitaria
9) El hospital de excelencia y la organizacin parte de una red de excelencia
121
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http://www.who.dk/observatory
5) Gestiopolis: http://www.gestiopolis.com
6) International Hospital Federation: http://www.hospitalmanagement.net
7) Instituto de Investigacin en Servicios de Salud: http://www.iiss.es
8) Ministerio de Salud de Cuba: http://www.cubagob.gov.cu/des_soc/salud
9) Ministerio de Salud de Italia: http://www.ministerosalute.it
10) Ministerio de Salud del Reino Unido: http://www.dh.gov.uk
11) Ministerio de Salud Nacional de los Estados Unidos (Department of Health and
Human Services): http://www.dhhs.gov
12) Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin Argentina:

http://www.msal.gov.ar
13) Ministerio de Salud y Consumo de Espaa: www.msc.es
14) Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo: http://www.ocde.org
15) Pan American Health Organization: http://www.paho.org
16) Superintendencia de Servicios de Salud de la Argentina:

http://www.sssalud.gov.ar
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17) World Bank: http://rru.worldbank.org
18) World Health Organization: http://www.who.int

19) Foro Europeo de Atencin Primaria de la Salud:
http://www.euprimarycare.org/
20) Fortalecimiento de Sistemas de Salud en Amrica Latina y el Caribe (ALC):

www.lachealthsys.org
Este sitio fue creado para abordar especficamente los temas de desarrollo y
fortalecimiento de los sistemas de salud mediante la recopilacin, sistematizacin
y difusin de informacin basada en evidencia en la Regin de ALC. El sitio,
creado en 2004, llamado originalmente Iniciativa Regional de Reforma del
Sector de la Salud en Amrica Latina y el Caribe (www.lachsr.org), pas por
importantes modificaciones, incluyendo el rediseo de la pgina y la inclusin de
varias secciones nuevas. Actualmente el sitio web consta de cuatro reas temticas
principales:
1. Sistemas de salud incluye los Perfiles de Sistemas de Salud, Anlisis
Sectorial en Salud, Polticas Sanitarias Nacionales, adems de metodologas para
evaluar los sistemas de salud, incluida una herramienta para medir el desempeo
de la funcin rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional.
2. Funciones esenciales de salud pblica presenta un panorama de las 11
funciones esenciales de salud pblica (FESP); resultados de la aplicacin del
instrumento de medicin en la Regin de ALC; las lecciones aprendidas; los planes
de pas para fortalecer las FESP; y experiencias en otras regiones.
3. Proteccin social en salud - ofrece informacin sobre la caracterizacin y
medicin de la exclusin en salud en pases seleccionados de las Amricas.
4. Sistemas de informacin en salud - muestra las experiencias de pases
seleccionados en la Regin en el desarrollo de los Sistemas de Informacin en
Salud (SIS); las lecciones aprendidas; las experiencias exitosas; y los procesos
clave.
21) Determinantes sociales de la salud (OPS 2008): http://200.12.154.37/curso

Dispositivo global de aprendizaje (autoaprendizaje a distancia): Determinantes
sociales de la salud y formulacin de polticas pblicas.
126

Sistemas de salud y modelos de atención

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Universidad Isalud

Secretara de Extensin Universitaria

Diplomado en Administracin Hospitalaria

Salud y Sistemas de Salud

Santiago Gerardo Spadafora

5. Tendencias de las reformas de los sistemas de salud.................................83

1.1 La salud como derecho humano y proyecto social

La salud constituye una dimensin esencial de la calidad de vida del hombre y

Existe un amplio consenso mundial en reconocer a la salud como un derecho

En este sentido, el prestigioso constitucionalista argentino Jos Germn Bidart

Asimismo varias constituciones provinciales de la nacin argentina, adems de

En este contexto, sistemas de salud tradicionalmente innovadores como el de Gran

Sin embargo, y a pesar de estos acuerdos, al momento de definir qu se entiende

La falta de salud afecta siempre, mayormente, a las personas ms pobres. A la

Es por ello que la identificacin de las brechas en materia de cuidados de la

En consecuencia, en las sociedades modernas la salud es considerada un bien

Siguiendo este concepto, el cuidado de la salud forma parte de la denominada

Aquellos grupos de la sociedad que no pueden hacer uso de esta garanta

En este marco, la proteccin social en salud es la garanta que la sociedad otorga

Por consiguiente, la salud no es solamente una tarea mdica, sino un proyecto

En la antigedad la salud equivala a la posibilidad de realizar las tareas

Progresivamente, con el advenimiento de la medicina cientfica y el sucesivo

La mxima expresin de la incorporacin de las dimensiones psquica y social en

Esta definicin de salud ha recibido diversas crticas:

En la actualidad existe consenso en considerar:

En este nuevo contexto, la enfermedad es considerada un evento donde existe

Finalmente, siempre debe considerarse el riesgo de intentar asociar cualquier

1) Condiciones sociales y econmicas, vinculando las enfermedades y la

2) Condiciones laborales, vinculando enfermedades y ambiente de trabajo

En Inglaterra, considerando los citados antecedentes, y sobre la base del dictamen

Virchow indicaba adems que las condiciones de prosperidad, educacin y

Ya en la etapa moderna de la historia universal de la medicina (siglos XX y

2) En 1859, el bilogo ingls Charles Darwin (padre de la biologa moderna), en

3) En 1876 y1877, tanto el mdico alemn Roberto Koch (1840-1910) como el

Aunque todos estos descubrimientos contribuyeron mucho en la eficacia

Pese al reconocido avance de las ciencias, a partir de la biologa evolucionista

La concepcin del proceso salud-enfermedad con un gran predominio biologicista

En la actualidad, los estilos de vida saludable estn referidos a:

El concepto de salud pblica ha atravesado, desde su instalacin y hasta la fecha,

El concepto actual de salud pblica abarca el complejo entramado de tres

La funcin de rectora sectorial comprende dos grandes grupos de acciones:

La salud pblica, en tanto campo de conocimiento, ha evolucionado mucho desde

La reinsercin de la salud pblica en la agenda de los gobiernos y de las reformas

2) Riesgos. Es la necesidad de evitar los riesgos para la salud derivados de:

3) Daos. Es la necesidad de evitar los daos a la salud, es decir, de las

Una clasificacin operativa muy utilizada categoriza la necesidad de salud en tres

Pero nuevamente existe en la demanda efectiva una redefinicin operativizada a

En este contexto se reconocen, adems de la demanda potencial y la demanda

En la prctica existe entonces un proceso necesidad-demanda:

3) Expresin de esa necesidad: es el deseo de satisfacerla que se transforma en

4) Redefinicin mdica de la necesidad, profesionalmente determinada: es la

El Estado tambin interviene como regulador de la conversin de la necesidad

La intervencin del Estado como regulador de la conversin de la necesidad

La oferta en salud es la disponibilidad de recursos (humanos, materiales y

Segn Lalonde, el anlisis de estos cuatro componentes es suficiente para

Segn Asenjo y Dever (1993), intervienen como causa o influencia en las

Sistemas locales de salud

La idea central es que si se establece cooperacin en ciertas actividades entre las

Es comn analizar el estado de bienestar de una poblacin de un modo sesgado, a

Claramente deben ser indicadores de salud, y no meramente indicadores de

2.1 Caractersticas de los sistemas de salud

2.1.1 Definicin y objetivos