Investigacin de Incidentes
Revisado por pares
Factores Causales
de Raz
Descubriendo el
Cmo y Porqu
de los Incidentes
Por Fred A. Manuele
E
ste artculo se origin despus de leer al-
gunos comentarios sugerentes sobre la causali-
dad de los incidentes realizados por los autores
Erik Hollnagel y Sidney Dekker. Hollnagel es autor de
Barriers and Accident Prevention (Barreras y Preven-
cin de Accidentes) (2004), y Dekker escribi The Field
Guide to Understanding Human Error (Gua de Cam-
po de la Comprensin del Error Humano) (2006). Los
profesionales de OSH debiesen leer estos dos escritos.
Consideremos algunos de sus comentarios:
1) Un incidente se puede describir y comprender
de diferentes formas, y el supuesto de causa-efecto es
quizs la opcin menos atractiva
(Hollnagel, pg. 26).
EN RESUMEN 2) La tendencia a buscar causas
La identificacin de los factores en vez de explicaciones suele verse
causales/coadyuvantes ha sido durante
reforzada por los mtodos utiliza-
mucho tiempo un elemento bsico de los
sistemas de gestin de la seguridad. dos para el anlisis de incidentes.
En palabras simples, el propsito de una El ejemplo ms evidente de ello es
investigacin de incidentes es apren- el principio del anlisis de causas
der de la historia y hacer mejoras para raz (Hollnagel, pg. 26).
superar las deficiencias del sistema de 3) La causa raz es un concepto
gestin observadas en los informes de carente de significado (Hollnagel,
investigacin.
Este artculo presenta un concepto pg. 28).
para determinar las causas raz que los 4) No existe ninguna causa raz
profesionales de OSH pueden aplicar de (Dekker, pg. 77).
manera prctica. 5) Lo que usted llama causa raz
es simplemente el lugar donde
deja de mirar ms all (Dekker,
Fred A. Manuele, P.E., CSP, es presidente de Hazards Limited, empresa que form despus
de retirarse de Marsh & McLennan donde fue director general y gerente de M&M Protection
Consultants. Entre los libros que ha escrito se encuentran On the Practice of Safety (En la
Prctica de la Seguridad), Advanced Safety Management: Focusing on Z10 and Serious Injury
Prevention (Gestin avanzada de la seguridad: Enfoque en la norma Z10 y en la Prevencin
de Lesiones Graves), Innovations in Safety Management: Addressing Career Knowledge
Needs (Innovaciones en la Gestin de la Seguridad: Abordando las Necesidades de Cono-
cimiento sobre la Carrera) y Heinrich Revisited: Truisms or Myths (Revisin de la Teora de
Heinrich: Obviedades o Mitos). Tambin es coeditor de Safety Through Design (Seguridad a
travs del Diseo). Manuele es Miembro ASSE, y ha recibido el Premio por Servicios Distin-
guidos a la Seguridad del NSC y el Premio de Reconocimiento a la Vida Profesional del BCSP.
Es miembro profesional del Captulo del Noreste de Illinois de la ASSE.
48 ProfessionalSafety MAY 2016 www.asse.org
pg. 77).
6) Donde usted busca las causas depende de su
creencia de cmo suceden los accidentes. Aunque no
lo sepa, aplica un modelo de accidente a su anlisis y
comprensin de la falla (Dekker, pg. 81).
Las posiciones que toman Hollnagel y Dekker tienen
fines educativos y pretenden promover la introspec-
cin. Los profesionales de OSH deben analizar estas
posiciones por sus posibles efectos en la prctica de
la seguridad. Los extractos de este artculo se presen-
tan intencionalmente como reseas bibliogrficas para
poder ilustrar el alcance de lo que estos destacados au-
tores han escrito acerca de la forma en que ocurren los
incidentes, las causas del incidente, las causas raz y el
anlisis de incidentes.
Adems de revisar y comentar las afirmaciones de
Hollnagel y Dekker, este artculo presenta un concepto
que los profesionales de OSH pueden aplicar de manera
prctica para determinar los factores causales bsicos.
La identificacin de los factores causales/coadyuvantes
ha sido durante mucho tiempo un elemento bsico de
los sistemas de gestin de la seguridad. En palabras
simples, el propsito de una investigacin de incidentes
es aprender de la historia y hacer mejoras para superar
las deficiencias del sistema de gestin observadas en los
informes de investigacin.
Afirmaciones de Hollnagel sobre la causalidad
Los dos primeros captulos de Hollnagel (2004),
que abarcan 58 pginas, se titulan Accidentes y Cau-
sas y Cmo Pensar sobre los Accidentes. Aqu
seala que cuando se investigan los incidentes, la
ISTOCKPHOTO.COM/ISILKAYA
aplicacin de un enfoque de causa y efecto es el me-
nos atractivo de todas las opciones. Su premisa es que
los factores causantes/coadyuvantes no ocurren como
una secuencia de eventos complejos (pg. 26); para
los incidentes que no son complejos, puede que sea
suficiente la aplicacin del mtodo de causa y efecto.
De este modo, el profesional podra determinar su
aplicabilidad evaluando la simplicidad o complejidad
del entorno de peligro/riesgo de una organizacin de-
terminada.
Hollnagel (2004) quiere decir que los investiga-
dores, en vez de buscar las causas, deben buscar el
cmo y porqu de los incidentes, expresados en
descripciones narrativas. l aboga por una compren-
sin de la diferencia que hay entre las explicaciones y
el cmo y porqu ocurre un incidente, y la bsqueda
de las causas (pg. 26). Se opone de manera particular
a la bsqueda de factores causales bsicos (pg. 26).
No obstante, este razonamiento es difcil de seguir,
ya que si se determina el cmo y el porqu de un in-
cidente, entonces es ms que probable que sean los
factores causales.
Hollnagel (2004) recomienda el uso de modelos
de factores causales preestablecidos durante la in-
vestigacin de un incidente, pero seala que debido
a su estructura y contenido, estos modelos pueden
interferir con el proceso de determinacin del cmo y
porqu de un evento, o limitarlo. Esta es una premisa
aceptable. Hollnagel dice que el anlisis de causa raz
es un ejemplo del mtodo de investigacin de inci-
dentes que est lejos de ser adecuado, por lo que el
concepto es ilusorio. En su opinin, el nombre del
mtodo supone que el producto de una investigacin
ser la causa raz (pg. 27). Es sumamente importante
destacar que Hollnagel se refiere al anlisis de causa
raz en singular. Cuando describe el concepto como
algo sin sentido, se refiere a los intentos por encon-
trar la nica causa raz de un problema (pg. 28).
Busque ms informacin sobre esta singularidad ms
adelante en este artculo.
Hollnagel cita a filsofos (p. ej., Nietzche, pg.
25; Hume, pg. 31) y lo que han escrito sobre cun
difcil es determinar la realidad de las causas.
Generalmente, la postura de estos filsofos sobre la
causa es que no puede existir ninguna causa no causa-
da; todo lo que existe tiene causas para su existencia;
y no importa cunto uno pueda ahondar en su identi-
ficacin, aparecern razones para justificar la existen-
cia de las causas identificadas y, por tanto, el intento
nunca tendr fin.
En consecuencia, si una investigacin se detiene
porque los investigadores se familiarizan con sus de-
terminaciones de los factores causales, los filsofos
argumentaran que la investigacin podra continuar.
Entonces, supongamos que a medida que avanza una
investigacin, se van identificando las deficiencias en
los sistemas de gestin. Si bien conviene identificar
las razones de su existencia (p. ej., decisiones de la alta
gerencia), hacerlo cuando el personal interno lleva a
cabo las indagaciones sera una excepcin. Prctica-
mente, el proceso de investigacin se detiene cuando
los implicados concluyen que su indagacin ha al-
canzado sus lmites culturales y organizacionales.
Aunque Hollnagel (2004) reitera su opinin de
que es difcil definir lo que es una causa, ofrece la
siguiente definicin razonable: Una causa se puede
definir como la identificacin, despus del hecho, de
un conjunto limitado de aspectos de la situacin que
son considerados como las condiciones necesarias y
suficientes para que hayan ocurrido los efectos obser-
vados (pg. 34). texto de Hollnagel (2004). Dekker (2006) deja en claro
Esta definicin es consistente con los procesos de
investigacin de incidentes que se aplican y resultan
ser prcticos, y es una a la que los profesionales de
la seguridad dan todo su apoyo. Hollnagel (2004)
reconoce que la identificacin de las causas de los in-
cidentes es instructiva y valiosa al momento de deter-
minar las acciones correctivas (pg. 32).
Hollnagel (2004) finaliza su primer captulo afir-
mando que la determinacin de la causa es una
aventura relativa y pragmtica, pero que su
realizacin no es cientfica. Esta es otra premisa
lgica. Algunas de las decisiones que se adoptan du-
rante la investigacin de un incidente son resultado Las posiciones
de lo que dice la gente y, por ende, pueden ser subjeti-
vas y no necesariamente reflejan la buena ciencia. Sin que toman
embargo, para respaldar la determinacin de los fac- Hollnagel y
tores causales correctos, Hollnagel (2004) seala: El
valor de encontrar la causa o explicacin correcta es Dekker tienen
que resulta posible hacer algo de forma constructiva fines educati-
para prevenir futuros accidentes (pg. 35).
Como se ha sealado antes, el propsito de una in- vos y pretenden
vestigacin de incidentes es aprender de la historia y promover la
hacer mejoras para superar las deficiencias identifica-
das en el sistema de gestin. Esto coincide mejor con introspeccin.
lo que dice Hollnager sobre el valor de encontrar las Los profesio-
causas o explicaciones correctas.
nales de OSH
Afirmaciones de Dekker sobre la causalidad deben analizar
El libro de Dekker The Field Guide to
estas posicio-
Understanding Human Error (Gua de Campo de la
Comprensin del Error Humano) (2006) es particular- nes por sus po-
mente inspirador por las posturas que tiene en torno
sibles efectos
al error humano y cmo estas perspectivas se relacio-
nan con sus comentarios sobre la investigacin de in- en la prctica
cidentes. Consideremos estos extractos.
El error humano no es una causa de la falla. de la seguridad.
El error humano es el efecto, o sntoma, de un
problema ms profundo. El error humano est
sistemticamente conectado a caractersticas de las
herramientas, tareas y sistemas operacionales de las
personas. El error humano no es la conclusin de
una investigacin. Es el punto de partida (pg. 15).
Las fuentes del error son estructurales, no perso-
nales. Si usted desea comprender el error humano,
debe indagar en el sistema donde trabaja la gente
(pg. 17).
El error tiene sus races en el sistema que lo ro-
dea; se conecta sistemticamente con los aspectos
mecnicos, programados, basados en papeleo, pro-
cedimentales, organizacionales y otros aspectos a tal
grado que las contribuciones del sistema y el error
humano comienzan a desdibujarse (pg. 74).
La mirada que considera a los accidentes como
el resultado real de deficiencias de larga data que fi-
nalmente se activan, cambia la atencin de las per-
sonas a los factores de arriba, alejndolas de los
errores de los operadores de primera lnea. El
objetivo es descubrir cmo estos errores, adems,
son un producto sistmico de las acciones de gestin
y condiciones organizacionales (pg. 88).
El noveno captulo de Dekker (2006) se titula La
causa es algo que usted crea. Algunos de sus puntos
de vista reflejan aquellos expresados por Hollnagel
(2004). Por ejemplo, Dekker (2006) escribe: La reali-
dad es que no existe tal cosa como la causa, o causa
principal o causa raz. La causa es algo que creamos,
no algo que se encuentra. Y la manera en que la crea-
mos depende del modelo de accidentes en el cual
creemos (pg. 73).
Ntese que la redaccin es peculiar como lo es el
que se opone a la bsqueda de una causa singular o
causa raz singular en la investigacin de incidentes.
Leveson (2011) tambin cuestiona el concepto de
causa raz. Ella le pide a los investigadores de inciden-
tes que utilicen un modelo que promueva una am-
plia visin de un evento.
Los modelos de accidentes deben fomentar una
visin amplia de los mecanismos del acciden-
www.asse.org MAY 2016 ProfessionalSafety 49
 te que extienda la investigacin ms all de los
acontecimientos inmediatos. Un enfoque que se
limita a las acciones del operador, fallas de los com-
ponentes fsicos y la tecnologa puede llevar a ignorar
algunos de los factores ms importantes en trminos
de prevencin de futuros accidentes. Por tanto, se
debe reconsiderar todo el concepto de la causa raz
(pg. 33).
En cierto sentido, Leveson (2011) respalda las
opiniones expresadas por Hollnagel (2004) y Dekker
(2006) cuando dice que debatir si un factor causal es el
factor causal de raz entre otros factores causales con-
sume tiempo y puede ser improductivo (pg. 56).
Dekker (2006) afirma que los investigadores de inci-
dentes no encuentran las causas, sino que supone que
las crean. Es decir, lo que un investigador identifica
como causas est influenciado por sus suposiciones so-
bre cmo ocurren los incidentes (pg. 73).
Este ltimo punto, que la determinacin del factor
causal depende de las creencias del investigador sobre
cmo ocurren los incidentes, es un tpico importante
que debera incitar a los profesionales de la seguridad a
una extensa introspeccin y autoanlisis. Por ejemplo,
supongamos que un investigador cree que los actos in-
seguros de los trabajadores son las causas principales de
los incidentes laborales. Esa creencia tendra un efecto
significativo ya que el investigador participa en la deter-
minacin de los factores causales.
Ahora supongamos que los profesionales de OSH
han enseado a la administracin que los actos inse-
guros son la causa principal de los accidentes laborales
(lo que ha ocurrido). El personal administrativo tendra
entonces la misma comprensin de cmo ocurren los
incidentes y el sistema de investigacin sera extrema-
damente inadecuado.
Los sinnimos de construir son generar, hacer, fabri-
car y crear. La afirmacin de Dekker (2006) es un reflejo
de toda su postura de que los investigadores no descu-
bren en realidad qu es lo que causa los incidentes. En
la experiencia del autor, lamentablemente la determi-
nacin de los factores causales suele ser superficial y no
se descubren ni se crean. Por desgracia, en una parte
considerable de las investigaciones, la determinacin
del factor causal se detiene con la identificacin del acto
inseguro de un empleado.
Otra vez, los escritos de Hollnagel (2004) y Dekker
(2006) son muy similares. Dekker escribe:
No hay una causa raz. Lo que usted llama causa
raz es simplemente el lugar donde deja de mirar
ms all. Usted ve ese factor como necesario para
que ocurra el percance. Nada ms tendra que haber
ido mal; de lo contrario, usted tambin tendra que
etiquetar esas cosas como causas (pg. 77).
Dekker (2006) da a entender que un sistema de in-
vestigacin es deficiente si requiere la identificacin de
una sola causa raz. Dekker y Hollnagel (2004) tambin
concuerdan en que no existe tal cosa como la causa raz
y que es una locura tratar de establecer una causa raz
para un evento que tiene varias causas coadyuvantes.
La investigacin del autor respalda esto. Muchos in-
cidentes que tienen como resultado una lesin grave
son eventos nicos e irrepetibles, los cuales tienen fac-
tores causales variados y complejos que pueden tener
su origen en la organizacin, aspectos tcnicos, siste-
mas operacionales o en la cultura (Manuele, 2014a,
pg. 62).
Dekker (2006) sostiene que sera mejor si los inves-
tigadores escribieran sobre explicaciones en vez de
causas (pg. 78). Note que el trmino explicaciones
aparece varias veces en el libro de Hollnagel (2004).
Al igual que Hollnagel (2004), Dekker (2006)
50 ProfessionalSafety MAY 2016 www.asse.org
reconoce que algunas organizaciones necesitan inves-
tigadores para identificar los factores causales de raz
cuando su proceso est completo. Su recomendacin
sobre qu hacer cuando existe esta necesidad es asi-
mismo comparable con la de Hollnagel. Dekker su-
giere que el investigador escriba una historia narrativa,
una explicacin del cmo y porqu del incidente que
incluya los asuntos y eventos que el investigador con-
sidere importantes, y las probables causas secundarias
(pg. 78). Como se ha sealado, el autor cree que el
cmo y porqu de un incidente son probablemente los
factores causales.
Afirmaciones de Hollnagel y Dekker sobre los modelos
de incidentes
Hollnagel (2004) escribe bastante sobre la necesi-
dad de una organizacin de seleccionar un modelo de
incidentes que sirva como base para la investigacin,
la comunicacin y la accin correctiva. Los comen-
tarios de Derek (2006) no son extensos, pero reflejan
los pensamientos de Hollnagel (2004) sobre los tres
tipos de modelos.
Modelos secuenciales
Los modelos secuenciales ven a los inciden-
tes como el resultado de una serie de eventos que
ocurren en un orden especfico. La secuencia de
domin de Heinrich fue el primero de esos modelos.
Como muchos otros, Hollnagel (2004) observa que
los modelos secuenciales son inadecuados cuando
los incidentes son el resultado de mltiples factores
causales que pueden dar pie a un incidente de forma
paralela en vez de secuencial (pg. 47). Tambin sigue
sin respaldar la bsqueda de una causa raz (pg. 51).
Al analizar estos modelos, Hollnagel (2004) pro-
fundiza en los posibles efectos disuasorios de la apli-
cacin de la regla de detencin para determinar el
momento en que una investigacin se ha concluido.
La norma internacional IEC 62740:2015, Anlisis de
causa raz, incluye una referencia sobre la regla de de-
tencin: La regla de detencin es el punto en el que dad. En organizaciones con sistemas de investigacin
se puede definir la accin o en el que ya no se necesita
una prueba adicional de la causa para el propsito del
anlisis (IEC, 2015, pg. 15).
Hollnagel plantea un punto vlido. Las investiga-
ciones suelen detenerse demasiado pronto, evitando
as el reconocimiento de las deficiencias de los siste-
mas de gestin que podran ser importantes entre los buscar, aunque tambin dice que puede ser restric-
factores causales. Sin embargo, incluso si una inves-
tigacin cumple los requisitos de la regla de detencin
de la norma internacional, es probable que ciertos
filsofos (y Hollnagel y Dekker) encuentren que la
determinacin de los factores causales es insuficiente,
creyendo que no importa dnde se detenga la inves-
tigacin y que debiese ir ms all.
Modelos epidemiolgicos
Un modelo epidemiolgico mostrara un incidente
como el resultado de una mezcla de factores causales,
algunos activos y otros que se han ido construyendo
con el tiempo y se combinaron en el momento en
que ocurri el incidente. Hollnagel (2004) seala que
un modelo epidemiolgico considera los desvos de
desempeo; desvos de la prctica segura; condicio-
nes medioambientales (aspectos tcnicos y sociales);
la ausencia o ineficacia de barreras preventivas; y las
condiciones o prcticas peligrosas latentes que se han
ido acumulando con el pasar del tiempo (pg. 54).
Modelos de sistemas
La aplicacin de un modelo de sistemas requiere
que uno considere cada sistema como partes inter-
dependientes e inseparables de un todo. Hollnagel
(2004) reconoce el valor de una forma de esque-
matizacin lineal (quizs varias esquematizaciones
lineales como para un diagrama de espinazo) que
puede tener un vnculo de causalidad (pg. 59). Es-
cribe: Los eventos an pueden ordenarse post hoc
ya sea de forma temporal o segn las relaciones cau-
sales. Pero en el modelo sistmico, cada evento puede
ir precedido por varios eventos (de forma temporal o
causal), as como estar seguidos por varios eventos
(pg. 59).
Hollnagel (2006) recomienda el uso de un modelo
de sistemas (como lo hace el autor). La aplicacin de
un modelo de sistemas requiere que se piense a nivel
macro ms que a nivel micro. Con el pensamiento a
nivel micro, uno podra pensar, por ejemplo, que los
actos inseguros son los factores causales principales
de los incidentes laborales y detener la investigacin
una vez que se identifica el acto inseguro del traba-
jador. Al tener una visin macro para determinar los
factores causales, se necesita pensar en grande sobre
los sistemas como partes integrales e inseparables de
un todo y sus interrelaciones. Tambin es necesario
buscar las deficiencias presentes en los sistemas de
gestin, donde algunas de ellas pueden provenir de
los aspectos culturales, tcnicos y sociales de una or-
ganizacin.
El quinto captulo de Hollnagel (2004), A Systemic
Accident Model (Un modelo sistmico de los acci-
dentes), incluye un retrato de su resonancia funcio-
nal como modelo sistmico de accidentes (FRAM)
(Hollnagel y Goteman, 2015, pg. 171). La FRAM se
basa en cuatro principios: 1) la equivalencia de los fra-
casos y xitos; 2) el rol central de los ajustes aproxima-
dos; 3) la realidad del surgimiento; y 4) la resonancia
funcional como complemento de la causalidad. El
pensamiento de Hollnagel es nuevo e interesante,
pero debido a la complejidad del modelo resulta difcil
de aceptar para algunos profesionales de la seguri-
sistema por la que se produjo un accidente, la cual iden-
profundamente arraigados, para la aceptacin de la
FRAM se necesitar concentrar esfuerzos durante
varios aos para lograr el cambio cultural necesario.
El dcimo captulo de Dekker (2010) se titula
Cul es su modelo de accidentes? Aqu reconoce
que un modelo ayuda a determinar lo que se va a
o varias fallas en los sistemas de gestin). Se debe dar
tivo. Ampla sus afirmaciones anteriores sobre cmo
la comprensin y creencias de una persona sobre la
manera en que ocurren los incidentes tiene influencia
en la exhaustividad de una investigacin. Su observa-
cin tiene gran peso y los profesionales de la seguri-
dad debiesen considerarla seriamente.
Los lugares donde usted busca las causas depende de
su creencia en cuanto al cmo suceden los acciden-
tes. Aunque no lo sepa, usted aplica un modelo de
accidente a su anlisis y comprensin de la falla. Un
modelo de accidente es una comprensin de cmo
ocurren los accidentes, que es de mutuo acuerdo y
que generalmente no se hace explcito (pg. 81).
Dekker (2006) utiliza los mismos tres grupos de
modelos que Hollnagel (secuencial, epidemiolgico,
sistmico), y sus comentarios sobre estos reflejan
aquellos de Hollnagel. Dekker tambin favorece el
uso de modelos sistmicos. Uno puede puede expli-
car de manera convincente que los factores causales
de raz (plural) pueden identificarse de manera ms
eficaz al centrarse en el todo de los aspectos sociotc-
nicos de las operaciones como un sistema interactivo
(Manuele, 2014a, Captulo 5). Cuntos modelos de
incidentes existen actualmente? El Instituto de Se-
guridad de Australia (2012) public un documento
que destaca 32 de estos modelos. Este documento
se puede descargar de forma gratuita en http://bit.
ly/1XluQPI. Lamentable-
Comentarios sobre las causas raz y los factores cau- mente, la deter-
sales minacin de los
Si escribimos la frase causas raz de los accidentes
en un motor de bsqueda, obtendremos muchsimos
factores cau-
recursos. Pongamos atencin en las selecciones de dos sales suele ser
publicaciones.
Petersen (1998) se refiere al concepto de la causali-
superficial y el
dad mltiple y cmo una investigacin de las causas proceso suele
raz debiese identificar las deficiencias en los sistemas
de gestin. Notemos que Petersen escribe en plural.
detenerse con la
La causalidad mltiple pregunta cules son los fac-
identificacin
tores coadyuvantes que rodean un incidente. Si slo del acto inse-
nos centramos en el nivel sintomtico, terminamos
eliminando sntomas pero permitiendo que las cau- guro de un
sas raz sigan provocando otro accidente o algn empleado.
otro tipo de error operacional.
Las causas raz suelen relacionarse con el sistema
de gestin. Pueden deberse a las polticas y pro-
cedimientos de la administracin, a la supervisin
y su eficacia, o a la capacitacin. Las causas raz son
aquellas que pueden tener resultados permanentes
cuando se corrigen. Son aquellas debilidades que
tienen efecto no slo en el nico accidente que se
est investigando, sino que tambin pueden influir
en muchos otros accidentes y problemas operacio-
nales futuros (pg. 11).
El Centro de Seguridad de Procesos Qumicos (CCPS,
2003) publica directrices para investigar los incidentes
de los procesos en esta rea, los cuales incluyen infor-
macin sobre enfoques estructurados para determinar
las causas raz. La definicin del CCPS para causa raz
comienza en singular, luego reconoce que los incidentes
suelen tener ms de una causa raz. Causa raz: Una
razn fundamental, subyacente y relacionada con el
tifica uno o varios errores corregibles en los sistemas de
gestin. Normalmente existe ms de una causa raz para
cada incidente en la seguridad del proceso (pg. 179).
Esta definicin es digna de destacar, ya que
establece que los investigadores intentan buscar una
o varias razones relacionadas con el sistema y una
gran importancia al examen del sistema operativo que
crea la administracin. Reason (1990) hace un llamado
a reconocer la importancia de los defectos en el sistema
cuando se analizan los errores latentes y desastres del
sistema. A medida que participan o prestan asesora en
una investigacin, los profesionales de OSH deben con-
siderar seriamente el planteamiento de Reason:
Ms que ser los principales instigadores de un acci-
dente, los operadores tienden a ser los herederos de
los defectos del sistema creados por un diseo medio-
cre, instalacin incorrecta, mantenimiento deficiente
y malas decisiones administrativas. Su responsabili-
dad consiste generalmente en agregar el condimento
final a una pcima letal cuyos ingredientes ya haban
sido agregados a la preparacin hace rato (pg. 173).
Una norma internacional
Como se mencion, existe una norma internacional
para el anlisis de causas raz (RCA, por sus siglas en
ingls). Consideremos este extracto de la norma (IEC,
2015):
La norma IEC 62740:2015 describe los principios
bsicos del anlisis de causa raz (RCA) y especifica
los pasos que debe incluir un proceso para esto. Esta
www.asse.org MAY 2016 ProfessionalSafety 51
 norma identifica una serie de atributos para las tcni-
cas de RCA, las cuales ayudan a seleccionar una tc-
nica apropiada. Describe cada tcnica de RCA y sus
fortalezas y debilidades relativas.
El RCA se utiliza para analizar las causas raz de
eventos de enfoque con resultados tanto positivos
como negativos, pero se usa ms generalmente para
el anlisis de fallas e incidentes. Las causas para estos
eventos pueden ser de naturaleza variada, incluidos
los procesos y tcnicas de diseo, caractersticas or-
ganizacionales, aspectos humanos y los eventos ex-
ternos.
El RCA se puede utilizar para investigar las cau-
sas de disconformidades con respecto a la calidad (y
otros factores) de los sistemas de gestin, y tambin
para el anlisis de fallas, como por ejemplo en el
mantenimiento o pruebas de equipos. El RCA se
emplea para analizar eventos de enfoque que han
ocurrido, por tanto esta norma slo cubre los anlisis
a posteriori.
El propsito de esta norma es describir el proceso
para realizar un RCA y explicar las tcnicas para iden-
tificar las causas raz. Estas tcnicas no estn diseadas
para asignar responsabilidades, lo cual est fuera del
alcance de esta norma.
Dada la forma en que trabajan los comits que de-
sarrollan normas, es comprensible que el nmero de
definiciones para los factores causales enumerados en la
categora de definicin de la norma sea excesiva. Estas
son repetitivas y se superponen, y el uso de todas ellas
en un sistema de investigacin promovera un anlisis
sin sentido y la ineficiencia. No obstante, se presentan
todas aqu. Note que la definicin dada para causa raz
est en singular pero que la explicacin pasa a plural.
Causa: Circunstancia o conjunto de circunstan-
cias que conducen al fracaso o al xito.
Factor causal: Condicin, accin, evento o
estado que fue necesario o que contribuy a la
ocurrencia del evento de enfoque.
Factor coadyuvante: Condicin, accin, evento
o estado considerado como secundario, de acuerdo
a la ocurrencia del evento de enfoque.
Evento de enfoque: Evento que se explica
causalmente.
Causa raz: Factor causal sin predecesor que es
pertinente para el propsito del anlisis.
1) Un evento de enfoque normalmente tiene ms
de una causa raz.
2) En algunos idiomas, el trmino causa raz se
refiere a la combinacin de factores causales que no
tienen un predecesor causal (un conjunto reducido
de factores causales).
Anlisis de causas raz: Proceso sistemtico
para identificar las causas de un evento de enfoque.
Regla de detencin: Medios razonados y ex-
plcitos para determinar cundo un factor causal se
define como causa raz (pg. 9).
Esta norma fue reafirmada en 2015. Su existencia
indica que el RCA est vigente en muchos lugares del
mundo.
La tcnica de los cinco por qu para la resolucin de
problemas
Algunos consideran que esta tcnica para la reso-
lucin de problemas es demasiado simplista. Sin em-
bargo, la investigacin ha revelado que la calidad de
la determinacin de los factores causales segn se ha
mostrado en los informes de investigacin de inci-
52 ProfessionalSafety MAY 2016 www.asse.org
dentes suele ser deficiente, incluso en grandes orga-
nizaciones (Manuele, 2014b). De este modo, debido
al status quo observado y lo que se puede alcanzar
de manera prctica, el autor recomienda encarecida-
mente el sistema de los cinco por qu como una tarea
inicial para mejorar la calidad de las investigaciones.
El sistema de los cinco por qu es fcil de aprender
y aplicar para lograr una investigacin de mejor cali-
dad. He aqu un buen ejemplo: En una gran empresa
se determin que si se fomentaba el sistema de los
cinco por qu y lograban adjudicarse una calificacin
B+ en la calidad de la investigacin en dos aos,
habran avanzado considerablemente.
La tcnica consiste simplemente en preguntar por
qu cinco veces consecutivas. Es importante que el
primer paso identifique un porqu, y no un qu o
a quin. Algunas veces, preguntando por qu slo
cuatro veces es suficiente. Ocasionalmente, el proceso
requiere seis o siete preguntas. Y, en algunas situa-
ciones, interponer de vez en cuando un qu o cmo
puede hacer avanzar el interrogatorio. La aplicacin
de la tcnica a los sistemas interrelacionados a veces
identifica ocasionalmente las acciones que diferentes
entidades operacionales deben adoptar para resolver
un problema.
Los profesionales de OSH deben seleccionar las
categoras de lesiones o prdidas para las cuales pro- La tcnica de los cinco por qu consiste
pondran el uso del sistema de los cinco por qu. De-
bido al tiempo y gastos involucrados, y a los pocos simplemente en preguntar por qu cinco
beneficios que se obtienen, el sistema no se debe uti- veces consecutivas. Es importante que el
lizar en el caso de incidentes menores como un corte
de papel o el rasguo de una grapa mal puesta. No primer paso identifique un porqu, y no un
obstante, puede tener resultados beneficiosos cuando qu o a quin.
se aplica a incidentes mayores.
Qu es un incidente mayor? La siguiente es una
lista compuesta de las principales categoras de inci-
dentes establecidas en diversas pautas. Los profesio-
nales de la seguridad pueden ir haciendo selecciones mar y dirigir un equipo de investigacin. los peligros y riesgos implicados en el uso de las ruedas
de esta lista o ir amplindola a medida que van elabo- Una investigacin completa y precisa del incidente pequeas.
rando una definicin adecuada para las organizacio- depende de las capacidades del equipo asignado. Las 6) Por qu los tcnicos no consideraron esos
nes para las que ofrecen asesora. habilidades tcnicas, experiencia y habilidades co- peligros y riesgos? A los diseadores nunca se les
incidente notificable segn la OSHA; municativas de cada miembro son consideraciones ocurri que el uso de ruedas pequeas poda crear
hospitalizacin de un empleado por ms de 3 das; valiosas al momento de formar un equipo de inves- situaciones peligrosas.
tigacin. Este captulo describe las formas para selec- Factores causantes/coadyuvantes: El peligro no
incidente donde tres o ms empleados resultaron cionar al personal capacitado que participar en los
con lesiones; fue reconocido por el personal de operaciones; el
equipos de investigacin de incidentes y recomienda diseo de las ruedas origin situaciones peligrosas.
muerte; mtodos para desarrollar sus capacidades y gestionar
incidente que no provoc lesiones ni daos, pero los recursos de los equipos (pg. 97). Conclusin: Yo [el director del departamento] co-
que podra haber tenido graves consecuencias en muniqu el problema de diseo a los tcnicos. En esa
A continuacin presentamos cuatro ejemplos de la reunin, hice nfasis en la necesidad de enfocarse en
otras circunstancias;
aplicacin de los cinco por qu.
incidente que origin daos materiales por ms de los peligros y riesgos durante el proceso de diseo.
Adems, se pidi a los tcnicos que estudiaran el tema
$10.000;
Ejemplo 1: Defecto de diseo y se les entregaron nuevos parmetros para la fabri-
prdida de productos valorados en ms de $10.000;
La descripcin escrita del incidente seala que un cacin: el dimetro de la rueda se va a triplicar. Los en-
incidente ambiental que se inform a la autoridad
carro portaherramientas con ruedas se volc sobre una cargados de la fabricacin cambiarn todas las ruedas
gubernamental;
empleada mientras esta trataba de moverlo. Result con de carros similares a los del incidente; esta tarea es de
incidente que requiri la evacuacin del edificio o
lesiones graves. alta prioridad. Establecimos un plazo de 30 das para
lugar de trabajo;
1) Por qu se volc el carro? Las ruedas son de- realizar esto.
incidente que requiri un paro de operaciones de
masiado pequeas y los carros tienden a volcarse. Esto Tambin alert a los supervisores sobre el problema
emergencia;
ha ocurrido varias veces, pero nadie ha resultado le- en sectores donde se utilizaban carros con ese diseo.
incidente que puede generar inters pblico;
sionado. Se les haba advertido que cuando decidieran si infor-
incidente extraordinario o inusual que provoca
2) Por qu no se informaron los incidentes an- mar o no un incidente donde no se produjeron lesio-
una crisis o emergencia importante;
teriores? No reconocimos la magnitud del peligro y nes, deban ser extremadamente cautelosos. Y se les ha
incidente que servir de leccin para otras ubica-
que poda producirse una lesin grave si un carro se recomendado reunir a todos los empleados que utili-
ciones.
ISTOCKPHOTO.COM/ISMAGILOV
volcaba. zan los carros para informarles que se les pondrn rue-
Cuando se utiliza esta tcnica, es mejor seleccionar
3) Por qu las ruedas son demasiado pequeas? das ms grandes y decirles que, hasta ese momento,
un equipo de revisin que cuente con la experiencia
Vienen as de la fbrica. los carros debern moverse entre dos personas. He so-
y conocimientos pertinentes. El lder del equipo debe
4) Por qu la fbrica hace carros con ruedas que licitado a nuestro director de seguridad que informe a
tener una slida base de habilidades tcnicas y ad-
son demasiado pequeas? Se siguieron las dimen- los socios de otras ubicaciones de esta situacin y cmo
ministrativas. En la medida de lo posible, este lder no
siones proporcionadas por los tcnicos. estamos manejndola.
debe estar relacionado con el rea en donde ocurri
5) Por qu los tcnicos entregaron a la fbrica
el incidente.
dimensiones para las ruedas que se comprob eran
El CCPS (2003) ofrece una gua til sobre cmo for-
demasiado pequeas? Los tcnicos no consideraron
www.asse.org MAY 2016 ProfessionalSafety 53
 Ejemplo 2: Variacin de materiales
El personal de operaciones expresa su preocu-
pacin por el potencial de lesiones presente en las
condiciones que se desarrollan cuando una mquina
para el conformado de metales se detiene al momento
de accionarse la alarma de sobrecarga. Este escenario
ofrece un ejemplo de cmo se puede utilizar la tcnica
de los cinco por qu para resolver situaciones de peli-
gro/riesgo antes de que ocurra un incidente. El direc-
tor de seguridad se reuni con el supervisor que es el
responsable directo del trabajo.
1) Por qu est preocupado? La alarma de sobre-
carga elctrica se activa muy seguido cuando usamos
esta mquina. Es peligroso que se detenga en medio del
ciclo y el trabajo que se necesita para limpiar los restos
de metal suman un riesgo mayor al que los trabajadores
sienten deben enfrentar. Ocasionalmente, eso est bien,
pero que sea bien a menudo es demasiado.
2) Por qu se acciona la alarma de sobrecarga?
Este es un problema nuevo para nosotros. Casi nunca
se activaba la alarma. Comenz a suceder despus de
recibir un nuevo cargamento de metal. Nos dijeron que
el departamento de compras pensaba que haba sido
una buena oferta de un distribuidor de metales, pero
lo que se entreg no cumpla con nuestras especifica-
ciones. Este metal no es tan moldeable y manejable,
y la mquina trabaja con dificultad en el proceso de
moldeo. Por esto, se acciona la alarma. El equipo de
mantenimiento est furioso con nosotros porque
tenemos que llamarlos muchas veces.
3) Por qu no se puede aumentar el amperaje de
la alarma de sobrecarga mientras se trabaja con este
lote de metal? Nuestros ingenieros dicen que no nos
conviene que esta mquina tenga una mayor potencia
de alimentacin.
4) Por qu tiene que llamar a mantenimiento
tan a menudo? La regla general es que no se debe
reiniciar ninguna alarma de sobrecarga sin que se re-
vise el porqu se activ y sin tener la autorizacin de
mantenimiento.
5) Por qu no ha recomendado a su gerente de
operaciones que se rena con el ingeniero y el ge-
rente de mantenimiento para decidir cmo resolver
el problema de la alarma de sobrecarga para este
lote de metal? Eso no es algo fcil de hacer en el nivel
en el que estoy. Pero sera bueno si usted pudiera en-
contrar una manera de hacerlo.
Posibles factores causales/coadyuvantes: Sobrees-
fuerzo; la mquina se acciona al limpiar los trozos de
metal; potencial cada; los restos de metal representan
un peligro en el proceso de manejo.
La solucin de este problema relacionado con un
riesgo involucra al departamento de compras (con
respecto a las futuras compras), operaciones, ingeniera
y mantenimiento. Generalmente, las acciones para re-
ducir riesgos requieren la participacin de varias funcio-
nes integradas e interrelacionadas. Tambin est claro
que el supervisor no se siente libre de conversar sobre
una situacin peligrosa con su jefe.
Ejemplo 3: Seguridad elctrica
El tcnico que arreglaba una mquina averiada no
cort la corriente y se electrocut. Al principio, el fac-
tor causal fue registrado como el acto inseguro del
tcnico que no sigui el procedimiento de bloqueo/
etiquetado.
1) Por qu el tcnico tom ese atajo? Estaba bajo
una gran presin por parte de produccin para que la
mquina volviera a funcionar.
2) Por qu produccin lo presion tanto? Esta
mquina es vital para todo el proceso y la produccin
54 ProfessionalSafety MAY 2016 www.asse.org
estaba retrasada. Algunas personas de produccin es-
tuvieron parados sin hacer nada.
3) Por qu el tcnico no tom los pocos pasos
necesarios para seguir el procedimiento de blo-
queo/etiquetado? Revisamos y descubrimos que la
estacin de bloqueo/etiquetado no estaba cerca.
4) Qu tan lejos est la estacin? A ms de 300
pies.
5) Por qu la estacin est ubicada tan lejos?
As fue diseado el sistema. Tenemos muchas situa-
ciones donde la estacin de bloqueo/etiquetado no se
encuentra cerca. Estas se han discutido pero se de-
cidi no moverlas.
6) Cmo se podra resolver esta situacin? Los
altos directivos estn muy afectados con esta muerte.
Por tanto, los departamentos de ingeniera y man-
tenimiento estn preparando una lista de todas las
situaciones de bloqueo/etiquetado que necesitan
atencin. Se nos ha dicho que el trabajo se llevar a
cabo.
Factores causales/factores coadyuvantes: la dis-
tancia hacia la estacin de bloqueo/etiquetado hace
que no sea cmodo llegar hasta ella; la administracin
no reconoci los riesgos de no tener estaciones ms
cercanas; la presin que puso la produccin en que las
reparaciones se realizaran.
Ejemplo 4: Mantenimiento deficiente
Un operador de maquinaria se resbal, se cay y
se quebr la cadera. Aceite en el piso. Se limpi el
piso. (Estas tres oraciones son exactamente lo que se
registr en el informe para la descripcin del inciden-
te, los factores causales y la accin correctiva. Despus
se realiz una mayor investigacin).
1) Por qu haba aceite en el suelo? Haba una
filtracin en una empaquetadura.
2) Por qu se filtr la empaquetadura? Los co-
jinetes de esta mquina estn desgastados y cuando
est bajo presin, vibra mucho. La vibracin afloj la
empaquetadura.
3) Por qu la mquina est bajo presin?
Cuando la produccin est en pleno rendimiento, lo
cual sucede a menudo, esta mquina apenas satisface
la demanda.
4) Por qu no se han reemplazado los coji-
netes? Se han enviado dos rdenes de trabajo y no
hemos obtenido respuesta.
5) Por qu mantenimiento no ha respondido?
Hemos pasado por dos reducciones de costos y man-
tenimiento no cuenta con el personal suficiente. Ellos
dan prioridad a las rdenes de trabajo y las nuestras
no han alcanzado la prioridad suficiente.
6) Por qu la mquina no ha sido sustituida
por una que pueda manejar la produccin a pleno
rendimiento? Eso se ha discutido en las reuniones
de departamento, pero no hemos podido obtener la
aprobacin.
7) Cmo se podra resolver esta situacin? La
administracin ha sido avisada sobre este problema
y la posibilidad de problemas similares con otras
mquinas que no estn siendo mantenidas adecua-
damente. Esperamos que la administracin contrate
a ms empleados de mantenimiento. Nuestro jefe de
departamento ha presentado una solicitud para com-
prar una mquina de mayor capacidad.
Factores causantes/coadyuvantes: Filtracin de la
empaquetadura; cojinetes desgastados; incapacidad
del personal de mantenimiento para responder a las
rdenes de trabajo en forma oportuna; y operacin de
una mquina ms all de su capacidad.
Algunos expertos en la investigacin de acciden-
tes critican esta tcnica de los cinco por qu, ya que
es posible que no aborde las deficiencias del sistema
de gestin. Si las discusiones se enfocan en las pre- coadyuvantes y funciona, el nombre que se d a los
guntas por qu y cmo, tales deficiencias aparecen
alrededor de la cuarta interrogante. Los resultados
seran similares a las relaciones de causa y efecto. Los
profesionales de la seguridad deben comprender que
cuando esta tcnica se aplica a operaciones comple-
jas, los resultados pueden indicar que se necesita un
sistema para determinar factores causales que sea
ms sofisticado. Para que este sistema sea eficaz, la
administracin debe establecer que desea obtener in-
formacin sobre la realidad de los factores causales.
Conclusin
Cuando se investigan incidentes, los profesio-
nales de OSH deben considerar el tiempo disponible
y los lmites de la organizacin. Si el proceso de in-
vestigacin reconoce las deficiencias presentes en los
sistemas de gestin, el lugar donde los investigadores
se detienen puede encontrarse en el lmite realista de
la organizacin.
Consideremos el informe que se prepar inter-
namente en la explosin de la plataforma petrolera
Deepwater Horizon (BP, 2010). El resumen ejecutivo
contiene los siguientes trminos: cadena causal de
acontecimientos; posibles factores coadyuvantes;
y caus este accidente. Este es un extracto de dicho
resumen.
El equipo no identific ninguna accin o inaccin
nica que causara este accidente. Sino que una se-
rie compleja e interrelacionada de fallas mecnicas,
juicios humanos, diseo tcnico, ejecucin opera-
tiva e interaccin del equipo se uni para permitir la
iniciacin y progresividad del accidente. Varias em-
presas, equipos de trabajo y circunstancias se involu-
craron a lo largo del tiempo (pg. 11).
La segunda oracin del extracto contiene cinco
cuestiones que indican las deficiencias del sistema de
gestin. Si un sistema requiere una investigacin pro-
funda para incluir la identificacin de los factores cau- (FRAM). Extrado de www.skybrary.aero/bookshelf/
sales, como las fallas mecnicas, el juicio humano, el
diseo tcnico, la aplicacin operativa y las interfaces
del equipo, el sistema se detiene a nivel de gestin y
los factores causales/contribuyentes no se descubren,
sino que se crean.
Algunos pueden sugerir que las investigaciones
deben seguir ms all para determinar cmo lleg a The MIT Press.
producirse cada deficiencia en el sistema de gestin.
Aunque sera bueno hacerlo, los investigadores po-
dran decir que conseguir la mayor cantidad de in-
formacin posible sobre las deficiencias en el sistema
de gestin como lo hizo el equipo de BP quizs sea
el punto ms alto que los investigadores internos
puedan efectivamente alcanzar debido a los lmites
culturales y organizacionales. El informe de BP re-
cibira una calificacin superior en relacin con la
calidad de los factores causales identificados en
comparacin con los ms de 1.800 informes de
investigacin que el autor ha revisado.
Si un proceso determina cmo y por qu ocurre
un incidente e identifica las deficiencias en los siste-
mas de gestin, se identifican entonces los factores
coadyuvantes (los factores causales de raz si uno pre-
fiere llamarlos as).
Mejorar la calidad de estas investigaciones es
mucho ms importante que la terminologa que adop-
ta una organizacin. El objetivo final es lograr reali-
zar investigaciones de calidad superior. Si el porqu
y cmo de un incidente se citan en los reportes, los
investigadores habrn determinado los factores cau-
sales y alcanzado un punto de detencin adecuado. Si
el sistema vigente revela mltiples factores causales/
factores es de menor importancia. Los profesionales
de OSH no pueden permitir que la semntica se in- Si una
terponga en el camino del logro.
Si lo que una organizacin tiene en el lugar funcio- investigacin
na eficazmente, es mejor quedarse con eso. Aunque
quizs las investigaciones de incidentes no alcancen
determina
una certeza absoluta en la determinacin de los fac- cmo y por qu
tores causales de raz, al reconocer esta incertidumbre ocurre un inci-
los profesionales de la seguridad pueden dar consejos
que se pueden aplicar de manera prctica en relacin dente e identi-
con los factores causales y las mejoras que necesita el
sistema de gestin. PS fica las
deficiencias en
los sistemas de
gestin, se
identifican
entonces los
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