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PLANILLA DE INSCRIPCIN
Practicantes de yoga - Investigacin Yoga - Salud

Los datos son confidenciales y se utilizan para el registro estadstico de poblaciones de alumnos por edad,
gnero, estado psicofsico con fines de Investigacin en Yoga- Salud (Yoga Cientfico) y seguimiento de
evolucin a lo largo de la prctica.

DATOS PERSONALES:

Nombre/s y Apellido/s: ..

Documento de identidad (Tipo y nmero):..

Fecha de Nacimiento: .. Edad: . Sexo: F - M

Domicilio real: ...

Ciudad: .. Provincia: .. Cdigo Postal.

Pas: Telfonos..

E-mail: .. Pgina web: ...

Estado Civil: .. Hijos: .. Ocupacin

Educacin y otros estudios: .......

FICHA de APTITUD:

Hipertensin Arterial: SI NO - Est tratado? : SI NO

Enfermedad Cardio-circulatoria: SI NO - Est tratado? : SI NO

Diabetes: SI NO

Asma y otros problemas respiratorios: SI NO

Ataques de pnico: SI NO - Est tratado?: SI NO

Fobias: SI NO - Cules?...........................................................................

Enfermedad neurolgica: SI NO

Ha sido sometido a alguna intervencin quirrgica?: SI NO

Cul?......................................................... cundo?.........................................................
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Otras Enfermedades:

..

Tratamientos / Medicamentos:

Fuma? : Si No Cunto?..........................................................

Ha experimentado alguna vez durante actividad fsica dolor en el pecho, falta de aliento, mareos? :

Si No

Tiene usted prohibido hacer algn tipo de actividad fsica o ejercicio? Si No

Contacto en caso de emergencia: .

Direccin: .....

Telfono: .....

INFORMACIN GENERAL

Realiza actividad fsica, deporte, etc.? Si No - Cules?...................................

Practica o ha practicado Yoga? Si No - Desde cundo?

Cmo se inform de las clases de yoga? ..

Qu idea o concepcin tiene del Yoga?....................................................................................

Razones por las cules desea tomar clases de yoga:....................................

Indique disponibilidad horaria que prefiere: Das: Lunes - Martes - Mircoles - Jueves - Viernes -

Sbado - Domingo Horarios: 9a12hs - 12a15hs - 15a18hs - 18a21hs Otro..

Lugar y Fecha: ............................................ Firma: ..........................