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Asma: concepto,

fisiopatologa, diagnstico
y clasificacin
S. Garca de la Rubia, S. Prez Snchez
Pediatras de Atencin Primaria. CS Infante. Murcia

Resumen Abstract
El asma es una de las enfermedades crnicas ms Asthma is one of the most common chronic
frecuentes en la infancia. Supone un problema de diseases in childhood. It implies a serious global
salud grave a nivel mundial, dado el aumento de su health problem due to its prevalence increment,
prevalencia, de los costes para el tratamiento y la carga costs for treatment and the magnification level of
cada vez mayor a nivel asistencial y social. care and social burden.
Cada vez tenemos ms claros los factores que inciden We have increasingly clear the factors that
en el desarrollo del asma y cuales actan como influence the development of asthma and which
desencadenantes de los episodios. Para el diagnstico, act as triggers of episodes. Essentially we used
utilizamos fundamentalmente la espirometra en nios de spirometry for diagnostic in children over 6 years;
ms de 6 aos; siendo en los ms pequeos, la presencia being the smallest, the presence of a suggestive
de una clnica sugestiva con una buena respuesta clinic with a good response to treatment, the data
al tratamiento, los datos que nos van a insinuar el to us to suggest the diagnosis.
diagnstico. The initial placement of the child allows us
La clasificacin inicial del nio nos permite instaurar to establish early treatment; with subsequent
el tratamiento precoz, siendo la posterior valoracin del measurement of asthma control we will indicate
control del asma lo que nos ir indicando las necesidades what needs therapeutic setting. Good asthma
de ajuste teraputico. Un buen manejo del asma pasa management depends on good training of health
por una buena formacin del personal sanitario (pediatras personnel (both pediatricians, and pediatric
y enfermera peditrica) que favorezca un proceso nurses) promoting an educational process parent
educativo de los padres y del nio, una organizacin and child, an interdisciplinary organization and
interdisciplinaria y la concienciacin de la importancia awareness of the importance of the disease as a
de la enfermedad como problema de salud. health problem.

Palabras clave: Asma; Diagnstico; Infancia.


Key words: Asthma; Diagnosis; Childhood.

Pediatr Integral 2016; XX (2): 8093

Definicin de asma Se trata de una inflamacin crnica Las dificultades en su definicin

E
de las vas respiratorias, en cuya pato- aumentan cuando tenemos en cuenta la
ncontrar una definicin exacta de genia intervienen diversas clulas y edad del nio, pues en el nio pequeo,
asma no es tarea fcil, la dificultad
mediadores de la inflamacin, condi- es donde el asma presenta unas pecu-
proviene de tratarse de un cuadro
cionada en parte por factores genticos liaridades que van a afectar ms al
clnico provocado por distintas causas,
y que cursa con episodios recurrentes de diagnstico, a la gravedad, al grado de
aun presentando una clnica similar.
hiperrespuesta bronquial y una obs- control, a la evolucin y al tratamiento.
Una definicin general podra ser:
truccin variable al flujo areo, total En este grupo de nios, recurrimos a
Asma es la enfermedad hetero- o parcialmente reversible, ya sea por la definicin establecida en el III Con-
gnea crnica de vas respiratorias la accin medicamentosa o espont- senso Internacional Peditrico(2), que
inferiores ms comn en Pediatra. neamente(1). lo define como:

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Sibilancias recurrentes y/o tos El ndice de prediccin de asma En Espaa se han publicado ml-
persistente en una situacin en la que (IPA) nos ayudar a seleccionar con tiples estudios, en los que se intenta
el asma es probable y se han descartado ms probabilidad a los nios con asma identificar la prevalencia de asma en
otras enfermedades ms frecuentes. atpica y, por tanto, persistente en el la edad peditrica, pero la falta de pro-
Una vez que sospechamos el diag- tiempo. Para ello se utilizan una serie tocolos estandarizados aplicables a este
nstico de asma, realizamos una con- de criterios descritos inicialmente por grupo de edad, as como la dificultad
firmacin diagnstica, establecemos la Castro(5) y posteriormente modificados de definir el asma por mtodos obje-
clasificacin de su asma, prescribimos (Tabla I). tivos tiles para los estudios poblacio-
el tratamiento indicado e iniciamos Por lo tanto, nios con sibilantes nales, hace que los diferentes criterios
un programa educativo del nio y su recurrentes por debajo de los tres aos, y mtodos empleados para su clculo
familia. Todo esto, nos llevar a un que cumplen con un criterio mayor o impidan la comparacin de los resulta-
adecuado control de la enfermedad. dos menores, tendrn una elevada pro- dos. La prevalencia de asma por diag-
babilidad de padecer en el futuro un nstico mdico en Espaa estimada
Fenotipos asma persistente atpico (IPA+). La por el Instituto Nacional de Estadstica
presencia de IPA+ aumenta de 4 a 10 (INE)(6) es del 4,08% para los nios de
A pesar de los importantes estudios veces el riesgo de desarrollar la enfer- edades entre 0 y 4 aos, del 7,39% en
puestos en marcha en numerosos campos medad entre los 6 y 13 aos de edad, los de cinco a nueve aos y del 7,99%
(biologa, gentica, epidemiologa) sobre mientras que no tendrn asma a esta si tienen entre 10 y 15 aos.
el asma, sus causas siguen siendo descono- edad el 95% de los que tienen IPA-. La enfermedad crnica ms preva-
cidas. Se sabe que existen diversos condi- La presencia de IgE especf ica lente en nios espaoles (0-14 aos) es
cionantes para su aparicin, tanto factores frente al huevo durante el primer ao la alergia, que afecta a uno de cada 10
hereditarios como factores ambientales. El de vida es un indicador de enfermedad menores, seguida del asma, que afecta
asma est considerada como una enferme-
atpica, un marcador serolgico pre- a uno de cada 20.
dad de transmisin polignica.
coz de una posterior sensibilizacin a
Actualmente, carecemos en la alrgenos inhalantes y de desarrollo de Fisiopatogenia
prctica de pruebas que nos indiquen patologa alrgica respiratoria. No obs-
con exactitud qu nios van a ser asm- tante, persiste la dificultad para prede- El asma es un proceso inflamatorio cr-
ticos, aunque ciertos datos nos pueden cir qu nios con sibilancias desarro- nico que condiciona la resistencia al flujo
orientar(3). llarn asma en un futuro. Pensemos areo de las vas respiratorias. Intervienen
En los lactantes, tiene un buen que los fenotipos de cada nio pueden varios tipos de clulas inflamatorias y ml-
pronstico: la ausencia de anteceden- cambiar y, con ello, los consejos que tiples mediadores que producen los meca-
tes personales y familiares de atopia, deben recibir los padres. nismos fisiopatolgicos caractersticos de
el debut antes de los dos aos de vida, inflamacin, obstruccin, hiperrespuesta
bronquial y remodelado de la va area.
la ausencia de sensibilizacin a neu- Prevalencia y factores
moalergenos, la tasa normal de IgE
srica y hospitalizaciones limitadas.
deriesgo Inflamacin crnica, clulas y
mediadores inflamatorios
Los estudios epidemiolgicos interna-
En el pasado, en nios de edad cionales han mostrado un aumento a nivel Los efectos de la inf lamacin de
preescolar se han empleado diferentes mundial de la prevalencia del asma en las vas respiratorias se extienden en
clasificaciones atendiendo al fenotipo las ltimas dcadas, pero con variaciones la mayora de enfermos al tracto res-
descrito de sibilancias y se relacionaba geogrficas. piratorio superior y a la nariz, pero los
con carcter pronstico a una mayor efectos fisiopatolgicos son ms pro-
o menor probabilidad de desarrollar La causa de estas variaciones se nunciados en bronquios de mediano
asma en un futuro. Actualmente, estas encuentra todava por establecer, pero calibre.
clasificaciones nos ofrecen un uso limi- su anlisis permite generar hiptesis En este proceso inf lamatorio, se
tado e incierto en la prctica clnica, en relacin con los factores respon- describen dos tipos de mecanismos,
pues no hay evidencia de que esta pre- sables de la distribucin de la enfer- con participacin de mastocitos, eosi-
sentacin fenotpica sea estable(4). medad(4). nfilos y linfocitos. Los neutrfilos
parecen estar implicados de forma
importante en nios pequeos(7).
Tabla I. ndice de prediccin de asma (IPA) El mecanismo inmunolgico puede
estar mediado o no por IgE, observa-
Criterios mayores Criterios menores
ble frecuentemente en el nio mayor
- Diagnstico mdico de asma en - Sibilancias no relacionadas con resfriados (implicado en procesos de asma alr-
alguno de los padres - Eosinofilia en sangre perifrica 4% gico y atopia). Inicialmente, las clulas
- Diagnstico mdico de eccema - Presencia de rinitis alrgica diagnosticada
atpico por un mdico (a los 2-3 aos)
presentadoras de antgeno presentan al
- Sensibilizacin a algn alrgeno - Alergia a leche, huevo o frutos secos alrgeno a los linfocitos Th2. Luego
los linfocitos Th2 activados inducen

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la formacin de interleucinas (IL 4, Tabla II. Algunas molculas implicadas en el proceso inflamatorio del asma
5 y 13) y de molculas de adhesin,
y tambin activan a los linfocitos B - Cisteinil leucotrienos: potentes broncoconstrictores liberados por mastocitos y
que producen IgE especfica. Final- eosinfilos
mente, la IgE se une a los receptores - Inmunoglobulina E (IgE): anticuerpo responsable de la activacin de la reaccin
alrgica. Se une a la superficie celular mediante un receptor de alta afinidad
de mastocitos, eosinfilos y basfilos presente en mastocitos, basfilos, clulas dendrticas y eosinfilos
que producen la sensibilizacin del - Citocinas: dirigen y modifican la respuesta inflamatoria en el asma y
sujeto. En exposiciones posteriores al posiblemente determinan su gravedad. Las ms importantes son las derivadas
alrgeno, este se une a la IgE especfica de los LTh2: IL-5, promueve activacin del eosinfilo; IL-4, necesaria para la
presente en las clulas diana y provoca diferenciacin de los LTh2; y IL-13, junto con la anterior, es importante para la
la liberacin de mediadores que con- sntesis de la IgE
tribuyen a la inflamacin y aparicin - Quimiocinas: expresadas por las clulas epiteliales, son importantes en el
de los sntomas(8). reclutamiento de las clulas inflamatorias en la va area
Por tanto, la inflamacin crnica
es el resultado de una compleja inte-
raccin de mltiples clulas, donde especialmente importante durante El engrosamiento de la pared en
destacan los procesos mediados por un episodio agudo. la va respiratoria, que ocurre por
los eosinfilos en la patogenia de asma El engrosamiento de las paredes de edema y cambios estructurales,
alrgica. Recientemente, se ha descrito los bronquios, que acontece por los ocasionando el aumento del estre-
en nios pequeos la importante impli- cambios estructurales que denomi- chamiento debido a la contraccin
cacin de los neutrfilos, capaces de namos remodelamiento, impor- del msculo liso bronquial por
liberar numerosos mediadores y com- tante cuando la enfermedad es razones geomtricas.
puestos citotxicos en asma y cuadros ms grave y no regresa totalmente Los nervios sensoriales, que pue-
de sibilancias exacerbados por infec- mediante el tratamiento habitual. den estar ms reactivos por la infla-
ciones virales. Hipersecrecin mucosa, que oca- macin, lo que puede llevar a una
En el mecanismo no inmunolgico, siona obstruccin de la luz bron- broncoconstriccin exagerada en
se describe la participacin principal- quial debido al aumento de la respuesta a los estmulos sensoriales.
mente de las clulas de la pared de la secrecin y a exudados inflamato-
va area, entre ellas las clulas epite- rios. Factores que influyen en el
liales, que producen citocinas, as como
las clulas endoteliales y fibroblastos, Hiperrespuesta bronquial
desarrollo y expresin del
que producen neuropptidos cuando Una circunstancia caracterstica de asma
las fibras nerviosas son estimuladas la enfermedad, aunque no exclusiva, es El asma es una enfermedad mul-
por irritantes. Todo ello contribuye el fenmeno de la hiperrespuesta bron- tifactorial. Se diferencian los factores
as a la persistencia y al aumento de la quial (HRB). Definiramos la HRB, causantes del desarrollo de asma y los
respuesta inflamatoria. como: el estrechamiento de la va area desencadenantes de los sntomas de
Se han descrito diferentes media- que ocurre en pacientes con asma en asma. Los primeros incluyen los facto-
dores que estn involucrados en el asma respuesta a estmulos que resultan ino- res dependientes del husped (que son
y median en la respuesta inflamatoria cuos en nios normales. principalmente genticos) y ms tarde
de las vas respiratorias (Tabla II). La HRB est ligada a la inflama- son habitualmente factores ambienta-
cin, a la reparacin de la va area,
Elementos estructurales de la va a la disfuncin neurorreguladora y a
area y mecanismo de obstruccin factores hereditarios. Ser parcial- Tabla III. Factores de desarrollo
El hecho fisiolgico principal de la mente reversible con tratamiento. En deasma
exacerbacin asmtica es el estrecha- el proceso intervienen: Factores dependientes del husped
miento de la va area y la subsiguiente Una contraccin excesiva de la - Factores genticos:
obstruccin al flujo areo, que de forma musculatura lisa bronquial, como Genes que predisponen a la
atopia
caracterstica es reversible. resultado de un aumento del volu- Genes que predisponen a la
La broncoconstriccin de la mus- men y/o de la contractilidad de las hiperrespuesta bronquial
culatura lisa bronquial, que sucede clulas del msculo liso bronquial. - Obesidad
en respuesta a mltiples mediadores El desacoplamiento de la contrac- - Sexo
y neurotransmisores, es reversible cin en la va respiratoria, como Factores medioambientales
mediante frmacos broncodilatadores. resultado de la inflamacin bron- - Alrgenos
En su mecanismo ocurre: quial, que puede conducir a un - Infecciones (de predominio viral)
Edema de las vas areas, debido al excesivo estrechamiento y a una - Tabaquismo pasivo
aumento de la extravasacin micro- prdida del umbral mximo de la - Polucin
- Dieta
vascular en respuesta a los media- contraccin cuando se inhalan sus- - Clima
dores de la inflamacin. Puede ser tancias broncoconstrictoras.

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les (Tabla III). No obstante, los meca- Los grandes progresos que se han Factores desencadenantes
nismos que influyen en el desarrollo hecho en el campo de la epigentica ambientales
y expresin del asma son complejos e nos muestran cmo se puede alterar
interactivos. Aspectos del desarrollo, la expresin de genes (ms relevante a Existe un solapamiento entre los facto-
tales como la maduracin de la res- nivel fetal) y contribuir a un aumento res ambientales, que influyen en el riesgo
puesta inmune y el tiempo de exposi- de prevalencia del asma. Pues las infec- de desarrollar asma, y los factores que ori-
cin a infecciones durante los primeros ciones, cambios dietticos, humo del ginan los sntomas de asma.
aos de vida, se han mostrado como tabaco, contaminantes pueden indu-
importantes factores que modifican el cir cambios epigenticos y aumentar el Algunas causas importantes de
riesgo de asma en la persona susceptible riesgo de desarrollar asma en lactantes sntomas de asma (como polucin y
genticamente. Algunas caractersticas y nios pequeos, no siendo nica- algunos alrgenos) no se han ligado
se han vinculado a un aumento del mente por la relacin lineal de exposi- claramente a su desarrollo.
riesgo de asma, pero no son verdaderos cin a neumoalergenos(11).
factores causales por ellos solos. La bsqueda de genes implicados Alrgenos
en el desarrollo del asma se ha centrado A pesar de que los alrgenos son
Factores dependientes del en cuatro reas mayores: produccin de conocidos como causa de exacerba-
Ac-IgE especficos (atopia), expresin cin asmtica, su papel especfico en
husped de la hiperrespuesta bronquial, genera- el desarrollo del asma no est entera-
cin de mediadores de la inflamacin mente resuelto. Los caros son la causa
Genticos y epigentica
(citocinas, quimiocinas y factores de ms importante de alergia respiratoria.
El asma tiene un componente here- crecimiento) y determinacin del nivel Pero algunos estudios sobre grupos de
ditario complejo, en el que mltiples de respuesta inmune. edad similares, muestran que la sensi-
genes estn implicados e interactan Los genes que predisponen al asma bilizacin a los alrgenos de los caros
entre ellos y con fenmenos ambien- son genes que tambin se han asociado del polvo, epitelio del gato, epitelio del
tales. La influencia del asma familiar con la respuesta al tratamiento del perro y aspergillo, son factores inde-
est reconocida. Si los padres padecen asma, por ejemplo, variaciones en el pendientes de riesgo para los sntomas
asma, es un factor de riesgo importante gen codificador del receptor beta adre- del asma en el nio de ms de 3 aos
para su desarrollo, as como la mayor nrgico han sido vinculadas a diferen- de edad. No obstante, la relacin entre
concordancia en gemelos idnticos, cias en la respuesta de los beta agonis- exposicin a alrgenos y sensibilizacin
con una probabilidad hasta del 60%. tas. Otros genes de inters modifican en nios no es sencilla.
La presencia o historia de atopia se la respuesta a los glucocorticoides y Para algunos alrgenos, tales como
considera que incrementa entre 10 y 20 leucotrienos. los derivados del polvo de la casa y de
veces el riesgo de asma. Segn la epi- Por tanto, estos marcadores gen- las cucarachas, la prevalencia de sensi-
demiologa por el patrn hereditario, se ticos tienen gran inters, tanto como bilizacin parece estar correlacionada
considera una enfermedad polignica. factores de riesgo en la patognesis directamente con la exposicin.
Los datos actuales muestran que del asma, como determinantes de la No obstante, la exposicin a los
mltiples genes pueden encontrarse respuesta al tratamiento. Y abre la alrgenos de caros del polvo puede
implicados en la patognesis del asma, posibilidad de disear en un futuro, ser un factor causante del desarrollo
y diferentes genes pueden estar impli- un tratamiento especfico para cada del asma. La infestacin por cucara-
cados en diferentes grupos tnicos. paciente segn su perfil gentico. chas parece ser un factor importante
Existen diferentes sistemas para iden- de causa de sensibilizacin alrgica en
tificar los genes implicados del asma, Obesidad ncleos urbanos. La prevalencia de
como: la seleccin de regiones candi- Se ha demostrado la obesidad como asma es menor en nios criados en el
datas, la bsqueda amplia del genoma un factor de riesgo de asma. Ciertos medio rural, lo cual puede estar rela-
o el estudio de los polimorfismos de mediadores, como la leptina, pueden cionado con la presencia de endotoxi-
un determinado gen(9). afectar a la funcin pulmonar e incre- nas en este medio ambiente.
La epigentica se basa en el estudio mentar la probabilidad del desarrollo La asociacin entre la exposicin
de los factores no genticos, fundamen- del asma(12). temprana a los animales y el asma
talmente ambientales, que intervienen infantil actualmente es controver-
en la expresin o no de un determi- Sexo tida(14).
nado gen, considerando mecanismos El sexo masculino es un factor
de metilacin del ADN y acetilacin, de riesgo para desarrollar asma en el Infecciones
metilacin o fosforilacin de histo- nio. Antes de los 14 aos, la prevalen- Los virus respiratorio sincitial
nas y otros procesos(10). Por lo que, se cia de asma es aproximadamente dos (VRS) y virus parainfluenza oca-
considera que estas modificaciones son veces mayor en nios que en nias. sionan una variedad de sntomas muy
heredables y pueden aparecer diferen- Durante la adolescencia, esta diferen- similar al fenotipo asmtico. Estudios
tes fenotipos dependientes del medio al cia se iguala y, en el adulto, el asma es prospectivos a largo plazo en nios
que se ha expuesto el individuo. ms frecuente en la mujer(13). hospitalizados con diagnstico de VRS

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han mostrado que, aproximadamente, la asociacin entre su presencia en el o protenas de soja tienen una mayor
el 40% continuar con sibilantes o ten- aire y la incidencia de asma. incidencia de sibilantes y sntomas
drn asma en el futuro. Por otro lado, Los contaminantes estn suspen- de alergia en el periodo de lactancia
la evidencia tambin indica que cier- didos en el aire de las ciudades pro- comparado con los alimentados con
tas infecciones respiratorias tempranas, cedentes sobre todo del trfico de los lactancia materna.
como el sarampin, pueden proteger coches y de algunas industrias locales. Algn dato sugiere que ciertas
del desarrollo posterior de asma. Res- Existe una peor funcin pulmonar y caractersticas de la dieta occidental,
pecto a las infecciones parasitarias, una mayor prevalencia de asma en la tales como el aumento de consumo de
aunque en general no protegen contra poblacin que vive junto a vas de alta alimentos procesados y la reduccin
el asma, la infeccin por anquilostoma densidad de trfico. de antioxidantes (en forma de frutas
puede reducir el riesgo. y verduras), el incremento de cidos
La hiptesis higinica del asma Clima grasos omega-6 poliinsaturados (que
sugiere que la exposicin temprana a El clima puede actuar como un se encuentran en la margarina y el
infecciones virales protege del desa- desencadenante de los sntomas de aceite vegetal), y la disminucin de
rrollo de asma estimulando el sistema asma y alergia. En condiciones de cidos grasos omega-3 poliinsaturados
inmunitario del nio hacia la va no mucha humedad o mientras se pro- (presentes en el pescado) de la ingesta
alrgica con un perfil Th1. Aunque duce una tormenta, los granos de polen ha contribuido al aumento de asma y
la hiptesis higinica contina siendo pueden sufrir una ruptura osmtica y enfermedades atpicas observadas en
investigada. liberar parte de su contenido, en forma algunos pases.
de partculas respirables 0,5-2,5 mm.
Exposicin al tabaco Por tanto, las personas afectadas de Factores implicados en las
Tanto a nivel prenatal (exposicin alergia al polen deberan tomar pre- exacerbaciones
intratero), como postnatal, la exposi- cauciones durante una tormenta en la Las crisis asmticas estn provo-
cin al tabaco se asocia con peor funcin estacin polnica. La humedad relativa cadas con mayor frecuencia por los
pulmonar y mayor incidencia de snto- es un factor de riesgo de asma agudo, alrgenos. Tambin influyen el ejerci-
mas asmticos. Existe evidencia de que inducido probablemente a travs de cio fsico, infecciones vricas, aire fro,
la exposicin pasiva al humo del tabaco las esporas de hongos. El viento que gases irritantes
aumenta el riesgo de enfermedad respi- puede transportar partculas irritan-
ratoria del tracto inferior. El humo de tes y alergnicas supone tambin un Diagnstico de asma
tabaco contiene unos 4.000 componen- factor a tener en cuenta y que se ha ennios
tes txicos, los cuales favorecen la ele- asociado a brotes de asma agudo.
vacin de los niveles de IgE. De hecho, Segn la opinin de la Organiza- El diagnstico de asma se basa en la
numerosos estudios epidemiolgicos cin Mundial de Alergia(15) se espera, clnica, de donde parte la sospecha, junto
ponen de manifiesto un incremento de por una parte, que el calentamiento glo- con la demostracin de obstruccin rever-
los niveles de la IgE entre los fumado- bal afectar el comienzo, la duracin y la sible, hiperreactividad bronquial o variabi-
lidad de la funcin pulmonar.
res (activos o pasivos). Se estima que, intensidad de la temporada de polen y,
una vez desarrollada la alergia o el asma por otra parte, la tasa de exacerbaciones
bronquial, el contacto del paciente con de asma debido a la contaminacin del Diagnstico clnico
el tabaco puede desencadenar agudiza- aire, las infecciones respiratorias, y/o la Un correcto diagnstico de asma es
ciones, aumentar la gravedad, el nmero inhalacin de aire fro. fundamental para el establecimiento de
de atenciones urgentes u hospitaliza- un plan de tratamiento eficaz.
ciones, as como dar lugar a una peor Dieta El diagnstico de asma en nios
respuesta al tratamiento. Los nios alimentados con fr- est basado en el reconocimiento de
mula artificial a base de leche de vaca las caractersticas particulares de los
Contaminacin ambiental y
domstica
Las condiciones ambienta les Tabla IV. Indicadores de probabilidad de padecer asma
son importantes para determinar el
impacto y posible desarrollo de asma. Indicadores de alta probabilidad Indicadores de baja probabilidad
Factores, como: la temperatura, la - Sntomas frecuentes, sobre todo, - Sntomas exclusivamente con catarros
humedad y la presin atmosfrica, as por la noche o inicio de la maana - Catarros aislados en ausencia de
como los contaminantes del aire, inte- - Tras el ejercicio fsico sibilantes o dificultad respiratoria
ractan para influir en la presentacin - Desencadenantes como el aire fro
de asma. En los ltimos aos, los con- y seco, exposicin a mascotas, Durante un episodio de crisis asmtica:
emociones, risas - Auscultacin sin alteraciones
taminantes del aire ms estudiados han - Historia familiar de atopia, alergia o - FEM o espirometra normal
sido material de partculas, como: di- asma - Ausencia de respuesta al ensayo de
xido de nitrgeno (NO2), dixido de - Historia personal de atopia y alergia tratamiento con broncodilatador
azufre (SO2) y ozono (O3), mostrando

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Tabla V. Diagnstico diferencial de sibilantes en el nio


En el nio menor de 6 aos, el
diagnstico est fundamentado en
Recin nacidos Displasia broncopulmonar una completa historia clnica con sn-
y lactantes Anomalas congnitas de la regin larngea (laringomalacia, tomas y signos de asma; facilitando el
<3 meses parlisis de cuerdas vocales, angiomatosis larngea, quistes,
tumores) diagnstico diferencial de asma, siendo
Anomalas congnitas de la trquea y vas areas de mayor infrecuente la necesidad de realizacin
calibre (traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o de exploraciones complementarias.
bronquial, fstula traqueo-esofgica) Ms de la mitad de los nios
Anillos vasculares o membranas larngeas
con asma comienzan sus sntomas
Lactantes de 3 Croup durante los primeros aos de vida.
a 12 meses Reflujo gastroesofgico y sndromes espirativos La asociacin ms fuerte es con la
Fibrosis qustica atopia materna, que es un importante
Anomalas cardiacas
factor de riesgo para la aparicin de
Nios mayores Aspiracin de cuerpo extrao asma durante la infancia y de sibilan-
de 1 ao Discinesia ciliar primaria cias recurrentes que persisten durante
Bronquiolitis obliterante toda la infancia. La atopia se encuentra
Anomalas congnitas del pulmn y de las vas areas
Disfuncin de cuerdas vocales (adolescentes) presente en la mayora de nios con
asma de ms de 3 aos de edad y una
*Cualquier patologa se puede presentar a cualquier edad. elevada inmunoglobulina E espec-
fica (IgE) para trigo, clara de huevo,
o alrgenos inhalantes, como los caros
sntomas: tos, sibilancias, dificultad en el sistema respiratorio (rinitis cr- del polvo y la caspa de gato, son pre-
respiratoria y opresin torcica, que nica), en la caja torcica (deformidades) dictores de asma en la infancia tarda,
provocan los episodios respiratorios en y en la piel (dermatitis atpica). sin embargo, ninguna intervencin se
ausencia de una explicacin alternativa
de los mismos.
Se han de evitar confundir tr- Tabla VI. Diagnstico diferencial del asma en la infancia y adolescencia
minos utilizados por los padres con Enfermedades - Rinitis alrgica
frecuencia, como: fatiga, ahogo de la va - Sinusitis
o bronquitis, confirmando que los area superior - Hipertrofia adenoidea
sntomas son de disnea espiratoria con Obstruccin de - Cuerpo extrao traqueal o bronquial
sibilantes. la va area - Disfuncin de cuerdas vocales
Un paciente que haya presentado inferior gruesa - Anillos vasculares
tres o ms crisis de broncoespasmo, - Laringomalacia, traqueomalacia, membranas larngeas,
independientemente de la edad, debe estenosis traqueal, estenosis bronquial, etc.
- Anomalas congnitas (atresia lobar segmentaria, enfisema
ser sometido a estudio. Tambin, se lobar congnito, quiste broncognico, secuestro pulmonar)
debe considerar una nica crisis de - Tumores mediastnicos, adenopatas, otras causas de
caractersticas graves, o dos crisis que compresin bronquial extrnseca
precisan ingreso. - Adenomas y granulomas endobronquiales
Los nios que tienen sntomas Obstruccin - Bronquiolitis vrica
persistentes o intercurrentes, tienen de la va - Bronquiolitis obliterante (sndrome de Swyer-James-McLeod)
ms probabilidades de beneficiarse de area inferior - Fibrosis qustica
intervenciones teraputicas(16). perifrica - Displasia broncopulmonar
- Bronquiectasias
- Disfuncin ciliar
La historia clnica debe ser minu-
ciosa. Valoramos durante la anamnesis Otras causas - Hbito tusgeno (tos psicgena)
los antecedentes personales y familia- - Tos recurrente o crnica no debida a asma
- Tos ferina
res, el entorno en el que se desenvuelve - Neumona
habitualmente el nio, los factores des- - Tuberculosis pulmonar
encadenantes del episodio y los snto- - Sndromes aspirativos: alteraciones de la succin-deglucin,
mas que presenta. Tambin nos ayuda reflujo gastroesofgico, fstulas traqueo-esofgicas
- Cardiopatas congnitas con shunt izquierda-derecha,
tener presentes ciertos indicadores que cardiomegalia
apoyan o no, la posibilidad del diagns- - Dficit de a1-antitripsina
tico de asma (Tabla IV). La exploracin - Sndrome de hiperventilacin
fsica debe ser concienzuda y que con- - Alveolitis por hipersensibilidad
tribuya a un buen diagnstico diferen- - Aspergilosis pulmonar alrgica
- Inmunodeficiencia primaria
cial (Tabla V y VI) en las fases iniciales - Colagenopatas (sarcoidosis, etc.)
del estudio. Se tendr especial atencin

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Tabla VII. Principales variables espiromtricas en la valoracin del asma


la capacidad pulmonar total, seguida
por un rpido aumento del f lujo
- FVC - Capacidad vital forzada. Es el volumen de aire que puede ser espirado, con mximo en la exhalacin. La mayora
el mximo esfuerzo y rapidez, partiendo de una inspiracin mxima. Se expresa de nios de seis o ms aos pueden
en litros
realizar bien una prueba espiromtrica
- FEV1 - Volumen espiratorio forzado en el primer segundo partiendo de una
inspiracin mxima. Se expresa en litros/s. Refleja las alteraciones de las vas siguiendo unos estndares establecidos
areas mayores (TablaVIII). Algunos autores(17) tam-
- Relacin FEV1/FVC. Es el porcentaje de la FVC que se espira en el primer bin coinciden en que si se cambiaran
segundo. Es el parmetro ms til para identificar una obstruccin las normas de aceptabilidad y repro-
- FEF 25-75%. Es el flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVC. Es ductibilidad de estas pruebas, actual-
un ndice muy sensible para reflejar la obstruccin de las pequeas vas areas,
mente vigentes para adultos, adaptn-
pero es muy variable, lo que le resta utilidad
- FEM. Es el flujo mximo conseguido durante la espiracin forzada. Se expresa
dolas a nios, el 70-85% de nios de
en litros/s. Es dependiente del esfuerzo, pero de escasa variabilidad, por lo cual 3 a 5 aos tambin seran capaces de
resulta muy til en la prctica clnica. Se puede obtener tambin con el medidor realizar pruebas vlidas.
de FEM As, se sugiere que en el nio, el
FEV1 debera ser sustituido por el
FEV0,5 (volumen espiratorio forzado
ha mostrado eficaz hasta el momento paciente, aunque no exista coordinacin. a los 0,5 segundos) como valor ms til
para prevenir el desarrollo de asma o No obstante, a pesar de que estas pruebas que el FEV1, ya que en ocasiones el
modificar su curso a largo plazo. tienen un valor en investigacin clnica y FET (tiempo de espiracin forzada) de
Una gran proporcin de nios por epidemiolgica, su valor para contribuir a estos nios puede ser tan corto como
debajo de los 5 aos van a padecer de la gestin clnica del nio en estas edades de un segundo, y la diferencia en la
episodios de sibilantes recurrentes. resulta, cuando menos, incierta. reproductibilidad de las pruebas podra
Estos estn habitualmente asociados La espirometra mide el volumen ser de 150 ml o el 10% para la CVF y
a la infeccin del tracto respiratorio de aire espirado durante un esfuerzo el FEV1, en lugar de 100 ml y el 5%
superior, ocurriendo en esta edad alre- espiratorio mximo (Tabla VII). Para que exigen algunos autores(18).
dedor de 6 a 8 veces por ao. obtener resultados precisos, la inha- Se ha demostrado que un sistema
Los episodios frecuentes o severos lacin mxima debe estar cerca de de incentivo, como por ejemplo, un sis-
de sibilancias en la infancia se asocian
con sibilancias recurrentes que persis-
ten en la adolescencia(16). Tabla VIII. Consideraciones tcnicas en la realizacin de una espirometra
En el nio mayor de 6 aos, las 1. Condiciones previas (del nio y del ambiente)
exploraciones diagnsticas de funcin - Edad superior a 5-6 aos (depende de la capacidad de colaboracin del nio)
pulmonar estn recomendadas, siendo - Suspender los broncodilatadores inhalados de accin corta por un periodo de
prcticamente las mismas que para el 6 horas; los de accin larga, solos o combinados, 12 horas antes. Si ha sido
estudio de asma en el adulto. preciso tomarlos deber registrarse
- Abstenerse de tabaco 2-3 horas antes
El diagnstico de asma es senci- - Ambiente tranquilo (libre de distracciones) y temperatura adecuada
llo cuando se detectan sibilancias en - Pesar y tallar al nio
el nio y responden al tratamiento 2. Tcnica de ejecucin
broncodilatador, pero a menudo el - Explicar el procedimiento al nio y hacer una demostracin
diagnstico es incierto cuando recu- - Mantener la posicin sentada con la cabeza y el tronco recto y erguido y las
rrimos exclusivamente a los sntomas. piernas sin cruzar, tambin se puede hacer de pie
En nios de edad escolar, una prueba - Usar ropa cmoda
de broncodilatacin, el estudio de la - Es opcional el uso de pinzas nasales
variabilidad en el FEM o una prueba - Emplear una boquilla peditrica, no deformable y desechable
de provocacin bronquial se pueden - Realizar varias respiraciones normales (volumen corriente)
utilizar para confirmar el diagnstico. - Hacer una inspiracin mxima mantenida durante 2-3 segundos seguida de
una espiracin lo ms rpida y fuerte posible, prolongndola hasta alcanzar el
vaciado completo de los pulmones
Espirometra
La espirometra es una herramienta 3. Seleccin de maniobras
simple y fcilmente disponible para la - Criterio de aceptabilidad:
valoracin de la funcin pulmonar. Es Maniobra de inicio, trazado y finalizacin satisfactorios
til para el diagnstico y seguimiento Duracin adecuada (en nios, al menos, 3 segundos)
Libre de artefactos (tos, fugas)
del asma en nios de ms de 6 aos.
Realizada con esfuerzo suficiente a juicio del tcnico
Las pruebas de funcin pulmonar en el
- Criterio de reproductibilidad: si los dos mejores valores de FVC y de FEV1 no
nio de menos de 6 aos necesitan por difieren entre s ms de un 5% o 100 ml
lo menos de la cooperacin pasiva del

86 PEDIATRA INTEGRAL
Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin

Normalidad Patrn obstructivo Patrn no obstructivo


(restrictivo)
FEV1 80 Disminuido Normal o disminuido
FVC 80 Normal o disminuido Disminuido
FEV1/FVC 80 Disminuido Aumentado por cada de la
CVF o normal

Normal Obstructiva Restrictiva

V V V

Espirometra

T T T
F F F

Curva
Fig. 1. Patrones
flujo
volumen V ventilatorios y su
V V representacin
grfica en la
espirometra.

Figura 1. Curvas segn los distintos patrones espiromtricos.


tema animado por ordenador mejora el Evaluacin de una prueba rrespuesta bronquial. La prueba de
rendimiento al realizar las espirome- broncodilatadora provocacin con el ejercicio sera de
tras en nios de 3 a 6 aos. No existen normas internacionales eleccin(19), por ser sencilla de realizar
Los valores de referencia, deben ser para la interpretacin de la prueba de y presentar una alta especificidad. Se
generados a partir de otros pacientes broncodilatacin. Las pautas de reali- calculara mediante la frmula:
peditricos, en lugar de generarlos a zacin las recogemos en la Tabla IX.
FEV1 basal - FEV1 postejercicio/
travs de ecuaciones derivadas de los La respuesta a una prueba bron-
FEV1 basal x 100.
grupos de mayor edad. La variabili- codilatadora reflejara un aumento del
dad en los resultados del FEM25-75 es FEV1, FEM y CVF, y un cambio en Una cada igual o mayor del 15%
mucho mayor que la del FEV1, por lo la forma de la curva flujo-volumen en en el FEV1, se considera como una
que disminuye su utilidad en la prctica la espirometra. respuesta positiva.
clnica. La prueba de broncodilatacin se En el laboratorio se pueden utilizar
El xito de la espirometra en el considera positiva cuando: FEV1 post las pruebas de provocacin mediante
nio, no solamente se va a ver favo- BD FEV1 preBD/FEV1 preBD x metacolina, por tener una sensibili-
recido por la utilizacin de software 100: 12% respecto al valor basal o dad que llega al 95% y porque implica
adecuado, sino por el trabajo de perso- 9% respecto al valor terico. Una menos efectos secundarios que con
nas altamente capacitadas que puedan prueba negativa no excluye el diag- otras sustancias.
mantener la paciencia, la tenacidad y nstico de asma. La interpretacin de las respuestas
el entusiasmo necesarios para tal fin. a estas pruebas se debe hacer junto a
La utilidad de la espirometra ven- Prueba de provocacin la clnica sugestiva de asma, ya que en
dr dada a corto plazo por su inters Cuando tras la realizacin de una otras enfermedades se puede presentar
diagnstico (Tabla VIII y Fig. 1) y su espirometra con prueba broncodila- tambin una hiperrespuesta bronquial
repeticin a largo plazo como segui- tadora el diagnstico de asma no se (p. ej., fibrosis qustica). Tambin,
miento evolutivo de la enfermedad. puede confirmar, se pueden utilizar tendremos en cuenta que el 10-15%
Consideramos una espirometra pruebas de provocacin bronquial de la poblacin sana puede presentar
normal: CVF 80%; FEV1 80%; y para demostrar la existencia de hipe- respuesta positiva a estos test.
FEV1/CVF 80%. La utilizacin del
FEM nos puede servir de ayuda para la
confirmacin del diagnstico y moni- Tabla IX. Prueba de broncodilatacin
torizacin del asma. Siempre la espiro- 1. Realizacin de la espirometra forzada de inicio
metra tendr preferencia a la medida 2. Administracin de un beta dos de accin corta:
del FEM, pero en nios que nos crean Dosis: Salbutamol 400 mcg (4 pulsaciones intercaladas por 30 segundos)
dudas diagnsticas o en los cuales la Sistema: inhalador en cartucho presurizado (MDI) con cmara de inhalacin
enfermedad no est bien controlada, 3. Intervalo de 10-15 minutos en reposo
puede resultarnos de ayuda. Considera- 4. Realizacin de la espirometra forzada postbroncodilatador
mos positiva una variabilidad 20%.

PEDIATRA INTEGRAL 87
Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin

Alternativas a la espirometra nios de ms de cinco aos tampoco o varios alrgenos, se puede recurrir
Se ha utilizado como alternativa se recomienda utilizar de forma gene- a los test de provocacin especficos.
a la espirometra en el nio pequeo ralizada la medicin de la FeNO para Estas son ms pruebas de consulta de
con asma la oscilometra forzada por el apoyo en el diagnstico de asma(20). alergologa peditrica.
impulsos (IOS), la medida de la resis-
tencia por oclusin (Rint), el anlisis Diagnstico alergolgico Otros estudios complementarios
de la curva flujo volumen a volumen Otra ayuda para el diagnstico Los estudios complementarios no
corriente o la medida de las resistencias ser la valoracin del estado atpico. son la base del diagnstico del asma,
por pletismografa. En el lactante, la La presencia de sensibilizacin alr- aunque permiten aclarar algunos
tcnica ms utilizada es la compresin gica incrementa el riesgo de asma y de aspectos en el diagnstico diferencial
traco-abdominal rpida. Aunque estas persistencia de asma, y tiene utilidad de la enfermedad.
pruebas suelen realizarse en consultas pronstica. Hemograma completo. La eosino-
especializadas en Neumologa Pedi- Debe realizarse en todo paciente filia es un hallazgo habitual en los
trica. con sntomas sospechosos o asma nios alrgicos, aunque es un par-
La inf lamacin eosinoflica en confirmada, independientemente de metro poco sensible y puede estar
nios se puede evaluar de forma no la edad, que no supone una limitacin elevado en otras patologas, como
invasiva utilizando el recuento dife- para su realizacin. En menores de 4 las parasitosis.
rencial de eosinfilos en el esputo o aos, tiene inters detectar la sensibili- Inmunoglobulinas y subclases. Se
la medicin de las concentraciones de zacin a alrgenos inhalados y alimen- realizar principalmente para des-
xido ntrico exhalado (FeNO). tarios (leche, huevo, pescado, frutos cartar inmunodeficiencias.
La induccin del esputo para el secos). La presencia de sensibilizacin Test del sudor. Es de realizacin
recuento de eosinfilos es factible en y sntomas concordantes permiten rea- hospitalaria para descartar fibrosis
nios de edad escolar. Recuentos eleva- lizar el diagnstico de asma. qustica.
dos de eosinfilos en el esputo se aso- Rx de trax. No es una prueba de
cian con una mayor obstruccin de las Mtodo de estudio de la alergia rutina en la evaluacin del paciente
vas respiratorias, la gravedad del asma Prick test: se considera la prueba de con asma, salvo en pacientes con
y de la atopia. La induccin del esputo eleccin por su elevada sensibilidad, sntomas atpicos o cuando sea
es posible en aproximadamente el 75% especificidad, sencillez de realiza- necesario excluir otros diagns-
de los nios, pero es tcnicamente cin y coste. Los test cutneos pue- ticos. Es normal en los periodos
difcil de aprender y requiere bastante den realizarse desde los primeros intercrticos de asma y, durante la
tiempo. En la actualidad, sigue siendo meses de vida; el problema radica crisis, puede ser normal o mostrar
una herramienta de investigacin(16). en la interpretacin, dado que nos signos de atrapamiento areo, ate-
Respecto a la medicin de la hallamos con el inconveniente de lectasias o infiltrados difusos oca-
FeNO, la inflamacin que tiene lugar una piel hiporreactiva. Se utiliza sionados por tapones de moco.
en el asma es heterognea y no siempre histamina al 1% para el control.
se asocia con el aumento de la FeNO Una ppula de 2 mm de tamao Clasificacin de asma
(p. ej: inflamacin neutroflica). Ade- puede considerarse positiva a esta
ms, en pacientes ya tratados con glu- edad. Se debe evitar la adminis- El infradiagnstico del asma y, por
cocorticoides inhalados, puede ser fal- tracin de antihistamnicos, como tanto, su infratratamiento, suele ser un
samente negativa(20). Algunos autores, mnimo, 72 horas antes. problema habitual. Subestimar la gra-
han correlacionado mejor los valores La IgE especfica: es una prueba vedad del asma es una de las causas
de la FeNO con la dermatitis atpica cuantitativa, muy sensible y espe- principales del infratratamiento. Cla-
y la rinitis alrgica que con el asma(16). cfica, de elevado coste. Para redu- sificar a un nio errneamente, tendr
Por lo tanto, dado que no se ha vali- cirlo, algunos laboratorios disponen un impacto significativo segn se le
dado un ndice predictivo que incluya de una prueba de cribado previa: prescriba o no un frmaco de control.
esta prueba, as como las dificultades Phadiatop (mezcla de alrgenos Se han realizado mltiples intentos
tcnicas que conlleva, el precio y la falta inhalantes) y Phadiatop infant para clasificar el asma de acuerdo a la
de suficiente evidencia para apoyar su (mezcla de alrgenos inhalantes y etiologa, particularmente en lo que
papel en el diagnstico de asma en el alimentarios). respecta a la sensibilizacin a agentes
nio, no consideramos adecuado su Inmuno Cap Rapid: Prueba dise- medioambientales. No obstante, tales
generalizacin, quedando de momento ada para la consulta de AP, cua- clasificaciones son limitadas por la
para estudios de investigacin y reas litativa y semicuantitativa, detecta existencia de pacientes a quienes no
especializadas. Adems, determinar IgE especfica frente a un panel de se les encuentra causa identificable. A
FeNO en nios preescolares es muy 10 alrgenos alimentarios e inha- pesar de esto, un esfuerzo por iden-
complicado y solo se puede realizar en lantes. tificar una causa medioambiental de
centros de referencia, por lo que a da asma debe formar parte de la valora-
de hoy no se puede utilizar en nios Cuando todos los test son negati- cin inicial para permitir la utilizacin
preescolares de forma rutinaria. En los vos, pero persiste la sospecha hacia uno de estrategias en el manejo del asma.

88 PEDIATRA INTEGRAL
Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin

Tabla X. Clasificacin de la gravedad del asma en nios

Episdica ocasional Episdica frecuente Persistente Persistente grave


moderada

Episodios De pocas horas o das <de uno cada 5-6 >de uno cada 4-5 Frecuentes
de duracin < de uno semanas semanas
cada 10-12/semanas Mximo 6-8 crisis /
Mximo 4-5 crisis /ao ao

Sntomas intercrisis Asintomtico, con buena Asintomtico Leves Frecuentes


tolerancia al ejercicio

Sibilancias Con esfuerzos Con esfuerzos Con esfuerzos


intensos moderados mnimos

Sntomas nocturnos <2 noches por >2 noches por


semana semana

Medicacin de alivio (SABA) <3 das por semana 3 das por semana

Funcin pulmonar
- FEV1 >80% >80% >70%-<80% <70%
- Variabilidad PEF <20% <20% >20%-<30% >30%

FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: Flujo espiratorio mximo; SABA: Agonista beta dos adrenrgico de
accin corta.

Mayor inters tiene la clasificacin puede variar a lo largo del ao, lo que solamente el control de las manifes-
del asma atendiendo a la gravedad que dificulta su clasificacin. taciones clnicas (sntomas diurnos
valora la frecuencia de los sntomas, Para tipificar correctamente un y/o nocturnos, despertares nocturnos,
junto con las mediciones espirom- asma es necesario especificar adems mantenimiento de la funcin pulmo-
tricas en nios con edad suficiente de la gravedad, los factores desenca- nar, uso de medicacin de rescate, limi-
para poder realizar la espirometra denantes en el paciente y el grado de tacin de la actividad) sino tambin el
(TablaX). control de los mismos. control del riesgo previsto en el futuro
La clasificacin se realiza cuando el de los pacientes (Tabla XI).
En nios de menos de 5 aos de paciente est sin tratamiento. As pues, El riesgo futuro evala la presen-
edad, las clasificaciones anteriores de la medicacin necesaria para mantener cia de factores de riesgo para padecer
fenotipos de sibilancias no se han com- al nio asintomtico, indica mejor que exacerbaciones, para desarrollar una
probado que sean estables a lo largo del los sntomas el grado de gravedad. limitacin fija del flujo areo (infra-
tiempo, y ya no se recomiendan. En Esta clasif icacin, nos permite tratamiento con glucocorticoides
todos los nios en los que no es posi- establecer un tratamiento inicial, que inhalados (GCI), exposicin ambien-
ble realizar un estudio de la funcin se podr ir modificando segn la nece- tal a humo del tabaco, contaminantes,
pulmonar, se clasifica la gravedad de sidad para mantener el adecuado con- alrgenos etc., FEV1 bajo, asma grave
acuerdo a la frecuencia y gravedad de trol del asma. y haber requerido varios ingresos) y
la sintomatologa. para padecer los efectos secundarios
Se debe hacer un ensayo terapu- Control del asma de la medicacin (ciclos frecuentes de
tico:si el patrn de los sntomas sugiere glucocorticoides orales, dosis elevadas
Existe un inters considerable para
asma, si los sntomas respiratorios no de GCI)(4).
controlar no solamente las manifestaciones
estn controlados y/o si los episodios de Existen evidencias de que el con-
clnicas del asma, sino tambin la inflama-
sibilancias son frecuentes o graves(16). trol de la inflamacin logra un buen
cin y la patofisiologa de la enfermedad.
En el nio mayor de 5 aos, se Se trata de evaluar la presencia y frecuen-
control clnico y una reduccin en el
definen dos patrones principales: asma cia de los sntomas, tanto diurnos como
riesgo de exacerbaciones. Por tanto, los
episdica y asma persistente (Tabla X). nocturnos, la necesidad de medicacin de marcadores de la inflamacin pueden
El asma episdica puede ser ocasional rescate y la existencia de alguna limitacin tener un valor predictivo en un futuro
o frecuente, dependiendo del nmero de la actividad fsica. sobre el riesgo de exacerbaciones y la
de crisis presentes. El asma persistente disminucin de la funcin pulmonar,
en el nio no puede considerarse como El objetivo del tratamiento debe ser independientemente del nivel clnico
leve, sino que, al menos, es moderada lograr y mantener el control durante que tengan los pacientes.
o grave. periodos prolongados de tiempo. Teniendo en cuenta el control actual
El asma infantil es una enferme- Por lo tanto, la valoracin del y el riesgo futuro, el asma puede cla-
dad muy variable en el tiempo, incluso control del asma debera incluir no sificarse, como: bien controlado, par-

PEDIATRA INTEGRAL 89
Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin

Tabla XI. Criterios de control del asma

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA

Caractersticas Controlada Parcialmente controlada* No controlada

Sntomas diarios Ninguno >2/semana Tres o ms


(<2/semana) caractersticas de
>3/semana asma parcialmente
Control controlada presentes
clnico Limitacin de actividades Ninguna Alguna en una semana
del asma
Sntomas nocturnos/ Ninguno Alguno
despertares 1 noche/semana

Medicacin de rescate Ninguno >2/semana


(<2/semana)
>3/semana

Funcin pulmonar >80% 60% - 80% <60%


FEV1, PEF (predicho
omejor valor personal

Crisis exacerbaciones que Ninguna Una o ms/ao. Ante una crisis, Una en alguna semana
requieren tratamiento debe revisarse inmediatamente el Por definicin, una
con corticoides tratamiento para asegurar que es el crisis significa que
sistmicos adecuado el asma no est
Crisis de asma en los dos ltimos aos controlada
Control Efectos adversos Los efectos adversos pueden variar en intensidad, el nivel de intensidad no se
del relacionados con el correlaciona con el nivel de control, pero debe tenerse en cuenta en la evaluacin
riesgo tratamiento general del riesgo

*Si cualquiera de las caractersticas est presente en una semana.

cialmente controlado o no controlado. Existen diversos cuestionarios que sntomas es una carga para los pacien-
Los criterios establecidos para definir valoran el grado de control del asma en tes y un factor de riesgo para las exa-
el control varan de unas guas a otras. el nio, Uno de ellos es el cuestionario cerbaciones (Tabla XII).
CAN (Control del Asma en Nios). La funcin pulmonar desempea
Dispone de una versin para nios de un papel muy importante en la vigi-
Tabla XII. Principales factores de 9 a 14 aos y otra para padres (nios de lancia del asma. Una vez establecido
riesgo para sufrir exacerbaciones
2 a 8 aos), que evala nueve preguntas el diagnstico de asma, la funcin
- Mal control actual del asma sobre la clnica en las ltimas cuatro pulmonar es de la mxima utilidad
- Al menos, una excerbacin en los semanas y se punta entre 0 (buen con- como indicador del riesgo futuro.
ltimos 12 meses trol) y 36 (mal control). Se considera Debe registrase en el momento del
- Asistencia previa en la UCI o que un paciente est mal controlado
intubacin por asma cuando tiene una puntuacin igual o
- Eosinofilia en esputo o sangre mayor a 8(21). Tabla XIII. Estudio diagnstico del
perifrica asma mal controlada
Tambin, se ha validado al cas-
- Uso excesivo de SABA (ms de
tellano el Chilhood Asthma Control - Observar la utilizacin del
un cartucho al mes)
Test (C-ACT)(22). Adems del control inhalador por su paciente.
- Infratratamiento con GSI (no
prescritos, mala adherencia, mala clnico que se valora con el cuestiona- Comentar la adherencia y los
obstculos para el uso
tcnica de inhalacin) rio CAN o el c-ACT, es importante
- Replantearse el diagnstico de
- FEV1 basal bajo evaluar la funcin pulmonar mediante asma
- Problemas psicosociales espirometra y probablemente el con- - Eliminar los posibles factores de
- Exposicin al humo del tabaco trol de la inf lamacin mediante la riesgo
o exposicin a alrgeno si est medicin de la FeNO. - Evaluar y tratar las
sensibilizado El control del asma significa el comorbilidades
- Comorbilidades; obesidad, grado en el que los efectos del asma - Considerar un aumento del
rinosinusitis, alergia alimentaria pueden observarse en el paciente o tratamiento
confirmada - Remitir al paciente a Neumologa
han sido reducidos o eliminados por o Alergia Infantil
- Embarazo
el tratamiento. El mal control de los

90 PEDIATRA INTEGRAL
Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin

Tabla XIV. Indicaciones de derivacin


este estudio con una prueba de bron- 1980 to present. J Allergy Clin Immu-
nol. 2003; 111: 661-75.
a Neumologa o Alergia Infantil codilatacin. No obstante, debemos ser
conscientes de que una espirometra 4. Global initiative for asthma. Global
- Diagnstico dudoso strategy for asthma management and
normal y una prueba de broncodilata- prevention. Updated 2015. Disponible
- Sntomas presentes desde cin negativa no anulan por completo en: www.GINAsthma.org.
el nacimiento o problemas
perinatales pulmonares
el diagnstico de asma. Otras pruebas 5. Castro-Rodrguez JA, Holberg CJ, Wright
diagnsticas que nos pueden ayudar, AL, Martnez FD. A clinical index to
- Vmitos repetitivos. ITRS severa
sern: define risk of asthma in young children
- Tos hmeda o productiva with recurrent wheezing. Am J Respir
persistente
La medicin del PEF. Una varia-
Crit Care Med. 2000; 162: 1403-6.
- Historia familiar de enfermedad
bilidad diaria en el PEF mayor
6. Instituto Nacional de Estadstica. En-
pulmonar inusual del 20% en nios que no se les ha cuesta Nacional de Salud. Problemas o
- No mejorar administrado corticoides inhalados enfermedades crnicas o de larga evolu-
- Presencia de plipos nasales y presentan una disminucin en el cin diagnosticadas por un mdico por
- Hallazgos clnicos inesperados, p. FEV1, pueden ayudarnos al diag- sexo y grupo de edad (asma). Disponi-
nstico de asma. ble en: http://www.ine.es/jaxi/menu.do?
ej.: voz anormal, disfagia, estridor type=pcaxis&path=/t15/p419/a2006/
inspiratorio Si tenemos posibilidades en nues- p01/&file=pcaxis.
- Falta de respuesta al tratamiento tro centro de trabajo, en nios con 7. Garca-Marcos lvarez L, Snchez-
(GCI a dosis >400 mg/da o por el espirometra normal, podemos rea- Sols de Querol M, Bosch Gimnez V.
uso repetido de corticoides orales lizarles una prueba de provocacin Epidemiologa e historia natural de las
- Ansiedad de los padres por el ejercicio. sibilancias en el lactante. In: Villa-Asensi
- Solicitud de 2 opinin En nios que presentan episodios JR, editor. Sibilancias en el lactante In:
Luzn 5 SAdE, editor. Sibilancias en el
de asma, con o sin antecedentes de lactante; 2009. p. 11-26.
atopia, y sospechamos la implicacin 8. Revert Bover C, Moreno Gald A, Co-
diagnstico, a los 3-6 meses de iniciado de aeroalrgenos, estarn indicadas bos Barroso N. Aspectos inmunolgicos
el tratamiento y de forma peridica a la realizacin de pruebas alrgicas o en el asma del nio pequeo. En: JR VA,
partir de entonces. Los pacientes que ante la imposibilidad de realizarlas, ed. Sibilancias en el lactante. Madrid:
presentan pocos o muchos sntomas se derivar al alerglogo infantil. Luzn; 2009. p. 27-42.
en relacin con su funcin pulmonar 9. Pellegrini J, De Arriba S. Sibilancias en
el lactante. Bol Pediatr. 2014; 54: 72-7.
requieren ser estudiados de forma ms Realizaremos una evaluacin del
detallada. control del asma en el nio mediante 10. Ho SM. Environmental epigenetics of
asthma: an update. J Allergy Clin Im-
En nios con el asma mal con- consultas peridicas, en las que la uti- munol. 2010; 126: 453-65.
trolada, el tratamiento de manteni- lizacin de cuestionarios como el CAN 11. Isidoro-Garca M, Dvila-Gonzlez I,
miento nos suele llevar al control del o el c-ACT son recomendables, as Pascual de Pedro M, Sanz- Lozano C,
asma. Algunos pacientes, no alcanzan como, de los factores de riesgo de cada Lorente-Toledano F. Interactions bet-
este buen control, por lo que requie- paciente para exacerbaciones futuras, las ween genes and the environment. Epige-
ren exmenes diagnsticos adicionales limitaciones del flujo areo y los efectos netics in allergy. Allergol Immunopathol
(Madr). 2007; 35: 254-8.
(Tabla XIII) e incluso la derivacin a secundarios, tambin deben ser evalua-
12. Lugogo NL, Hollingsworth JW, How-
neumologa infantil o a alergia infantil dos. Estableceremos una regularidad en ell DL, et al. Alveolar Macrophages
(Tabla XIV). las visitas, segn la gravedad y el buen from Overweight/Obese Subjects
control del nio. En estas revisiones, se with Asthma Demonstrate a Proin-
Funcin del Pediatra de debe realizar una estimacin funcional f lammatory Phenotype. Am J Respir
mediante espirometra, independiente- Crit Care Med. 2012; 186: 404-11.
Atencin Primaria mente de la valoracin clnica del nio. 13. Garca-Merino A, Fernndez C, Alba
F, Blanco JE. El impacto del asma en
Ser funcin del Pediatra de AP Una actuacin educativa dirigida, tanto la infancia y la adolescencia. En: Cano
la deteccin de nios con sntomas al nio como a la familia, ser impres- A, Daz CA, Montn JL (eds.). Asma
que nos hagan sospechar que estamos cindible en cada visita. en el nio y adolescente, 2 ed. Madrid:
ante un posible episodio de asma. Para Ergon; 2004. p. 1-17.
esto, una concienzuda historia cnica y Bibliografa 14. Fall T,Lundholm C,Krtqvist A, Fall
la exploracin fsica sern primordiales, F, FangF, Hedhammar A et al. Early
1. Gua espaola para el manejo del asma. Exposure to Dogs and Farm Animals
y ms en nios menores de 5 aos, en GEMA 2015. Disponible en: www.GE- and the Risk of Childhood Asthma.
donde las pruebas complementarias MAsma.com. JAMA Pediatr. 2015; 169: e153219.
tienen un valor muy limitado. 2. Warner JO, Naspitz CK. Third Interna- doi:10.1001/jamapediatrics.2015.3219.
Establecido un diagnstico de tional Pediatric Consensus statement on 15. DAmato G, Holgate ST, Pawankar R,
the management of childhood asthma. In-
sospecha de asma, nos plantearemos Ledford DK, Cecchi L, et al. Meteo-
ternational Pediatric Asthma Consensus rological conditions, climate change,
la realizacin de un estudio funcional Group. Pediatr Pulmonol. 1998; 25: 1-17. new emerging factors, and asthma and
mediante una espirometra, siempre 3. Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ, related allergic disorders. A statement of
que el nio por su edad pueda colabo- Halonen M, Morgan WJ, Martnez FD. the World Allergy Organization. World
rar en su ejecucin y completaremos Tucson Childrens Respiratory Study: Allergy Organ J. 2015; 8: 25.

PEDIATRA INTEGRAL 91
Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin

16. British Guideline on the management of 22. Rodrguez CE, Melo A, Restrepo SM, rological conditions, climate change,
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www.sign.ac.uk/pdf/SIGN141.pdf. Hispanic children. J Asthma. 2014; 51: Allergy Organ J. 2015; 8: 25.
17. Arets HGM, Brackel HJL, Van der Ent 855-62. Excelente puesta al da sobre las influencias de
CK. Forced expiratory manoeuvres in la meteorologa y el cambio climtico en el des-
children: do they meet ATS and ERS Bibliografa recomendada encadenamiento del asma y de las enfermedades
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18. Prez-Yarza EG, Villa JR, Cobos N, MAsma.com. asthma. British Thoracic Society. Scot-
Navarro M, Salcedo A, Martn C, et al. Diseada por un grupo multidisciplinar de tish Intercollegiate Guidelines Network.
Espirometra forzada en preescolares profesionales sanitarios para mejorar la accin Updated 2014. Disponible en: http://
sanos bajo las recomendaciones de la diagnstica y teraputica en el asma. Presenta
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ATS /ERS: estudio CANDELA. An apartados especficos dedicados al asma en el
Es, probablemente, el documento europeo ms
Pediatr (Barc). 2009; 70: 3-11. nio. Actualizada en 2015.
relevante sobre el manejo del asma. Est reali-
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inducido por el ejercicio en el nio. Pe- strategy for asthma management and basada en la evidencia. Esta ltima actualizacin
diatr Integral. 2008; XII(2): 125-32. prevention. Updated 2015. Disponible es de 2014.
20. Grupo de Trabajo de la Gua de Prc- en: www.GINAsthma.com.
Grupo de Trabajo de la Gua de Prc-
tica Clnica sobre Asma. Gua de Prc- Plan para el manejo del asma realizado por au-
tica Clnica sobre Asma. Gua de Prc-
tica Clnica sobre Asma Infantil. 2014. tores expertos de distintos pases. Su principal
tica Clnica sobre Asma Infantil. 2014.
Disponible en: http://www.bibliotekak. objetivo ser la promocin del cuidado del asma,
Disponible en: http://www.bibliotekak.
euskadi.net/WebOpac. intentando crear una conciencia general de la car-
euskadi.net/WebOpac.
ga que supone el asma y difunde actividades para
21. Villa JR, Cobos N, Prez-Yarza EG et Documento que actualiza las recomendaciones
educar a las familias y profesionales de la salud
al. Punto de corte que discrimina el nivel en la prevencin, prediccin, tratamiento y edu-
sobre su manejo y control. Actualizado en 2015.
de control del asma en el cuestionario del cacin del asma en el nio, basndose en la evi-
control del asma en nios (CAN). An DAmato G, Holgate ST, Pawankar R, dencia cientfica. Es un documento de referencia
Pediatr (Barc). 2007: 66: 76-7. Ledford DK, Cecchi L, et al. Meteo- en nuestro idioma.

Caso clnico

Motivo de consulta: varn de 7 aos que sus padres lo Exploracin fsica: regular estado general. Consciente,
traen al Centro de Salud de forma urgente por tos intensa, orientado, decaimiento y colaborador. Palidez de piel, no de
dificultad respiratoria y fatiga. mucosas. Adecuada nutricin e hidratacin. Saturacin de
Antecedentes familiares: primer hijo de padres no con- oxgeno de 94% (sin oxgeno adicional). FR: 42 rpm. FC:
sanguneos. Madre: alergia a plenes desde la infancia con 115 lpm. TA: 110/73 mmHg. Trax con tiraje intercostal. AP:
rinoconjuntivitis y asma en su infancia. Padre: dermatitis de sibilantes diseminados con espiracin alargada. Auscultacin
contacto, fumador activo. cardaca: taquicardia, no soplos. Pulsos perifricos simtri-
Antecedentes personales: embarazo controlado, sin inci- cos. Enrojecimiento en flexuras de miembros con lesiones
dencias. Parto eutcico a las 39 semanas. Antropometra al de rascado. Resto de exploracin completa sin alteraciones.
nacimiento normal. No patologa en periodo neonatal. Lactan- Peak-flow: al 75% del valor terico para su edad.
cia materna hasta los 16 meses. Introduccin de alimentacin Evolucin: a su llegada, teniendo en cuenta los antece-
complementaria sin incidencias, actualmente variada y sin dentes, historia clnica y clasificando la crisis de asma como
intolerancias. Desarrollo ponderoestatural adecuado (peso y moderada, se pauta nebulizacin con salbutamol. Al reevaluar
talla en P 75). Vacunacin reglada, incluidas antineumococo al paciente a los 20 minutos, se objetiva buena respuesta al
y antirotavirus. Desarrollo psicomotor adecuado. Buen rendi- tratamiento con mejora clnica: ha desaparecido la dificultad
miento escolar. Varicela a los 30 meses. Varios episodios de respiratoria, mejora la ventilacin persistiendo algn sibilante
dermatitis atpica autolimitados con buena respuesta a trata- aislado y la oxigenacin (Sat. O2: 98 %) y se obtiene un
miento tpico. Refieren, desde hace 6 meses, tres episodios resultado del 85% en el Peak-Flow. Se concreta tratamiento
de broncoespasmo, sin fiebre ni cuadro catarral acompaante, para domicilio y se cita al paciente a revisin en consulta.
que se trataron ambulatoriamente con broncodilatadores. El paciente presenta varios factores que favorecen el
Buena tolerancia al ejercicio. No intervenciones quirrgicas. desarrollo de asma: antecedentes familiares, humo de la
Enfermedad actual: escolar que desde hace 4 horas pre- exposicin pasiva y activa al tabaco, exposicin a epitelios
senta tos, sibilantes y dificultad respiratoria de aparicin de animales, humedad, ambiente ventoso. Adems, es un
brusca que ha ido en aumento. Afebril. No cuadro catarral nio mayor de 6 aos, ha presentado los sntomas y signos
acompaante. Esta maana muy temprano le han llevado a caractersticos y ha tenido 4 episodios de broncoespasmo en
montar a caballo. Haca mucho viento, ha cogido bronqui- los ltimos 6 meses.
tis, afirma la madre.

92 PEDIATRA INTEGRAL
Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin

Algoritmo para el diagnstico de asma en el nio

Sospecha de asma

Nio <6 aos Nio 6 aos

Sntomas y signos clnicos de asma Sntomas y signos clnicos de asma

Diagnstico diferencial meticuloso Diagnstico diferencial meticuloso

Ensayo terapetico Espirometra con prueba broncodilatadora

Pruebas de provocacin:
+ + Ejercicio
Metacolina

Revisar diagnstico ASMA Revisar diagnstico

PEDIATRA INTEGRAL 93
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

Asma: concepto, d. Se debera esperar tras la crisis a. Diagnstico dudoso.


fisiopatologa, diagnstico y de broncoespamo, indepen- b. Presencia de plipos nasales.
clasificacin diente de si es grave o leve, al
menos, 6 meses para plantearse c. Historia familiar de enferme-
1. Estamos estudiando a un lactan- iniciar el estudio. dad pulmonar inusual.
te de 6 meses, que ha presentado e. Las respuestas B y C son d. Sntomas presentes leves desde
varios episodios de sibilantes y correctas. hace un mes.
broncoespasmo, cul de los si- e. Tos persistente.
guientes NO consideraramos en
el diagnstico diferencial? 4. CUL de los siguientes casos, se
a. Fibrosis qustica. puede clasificar como asma epis- Caso Clnico
dica frecuente?
b. Anomalas cardiacas. 6. Tendramos que realizar alguna
a. Episodios de pocas horas,
c. Croup. mximo 2 al ao. Asintom- exploracin complementaria que
tico intercrisis. FEV1>80% y nos hiciera diagnosticar asma?
d. Dolor de miembros inferiores.
variabilidad PEF < 20%. a. La historia clnica es lo nico
e. Reflujo gastroesofgico.
b. Mximo 6 episodios al ao. que se necesita para diagnosti-
Sibilancias a esfuerzos inten- car asma en todos los casos.
2. Cul de los siguientes parmetros
NO es til en la valoracin espiro- sos. Intercrisis asintomticas. b. Sera necesario realizar pruebas
mtrica del asma? FEV1>80% y variabilidad PEF de alergia a todos los pacientes
< 20%. antes del diagnstico de asma,
a. Peso. sobre todo en aquellos mayores
c. Episodios frecuentes. Mximo
b. Talla. 12 al ao. Sntomas leves inter- con historia de tos descono-
c. FVC. crisis. FEV1>80% y variabili- cida.
d. FEF 25-75%. dad > 20%. c. Los estudios complementarios
d. Mximo 9 episodios al ao. no son la base del diagnstico
e. Tensin arterial. de asma, aunque nos permiten
Sibilancias a esfuerzos leves.
Interc r isis asintomt icas. aclarar algunos aspectos en el
3. Ante un nio de 6 aos con crisis FEV1>80% y variabilidad PEF diagnstico diferencial de la
de broncoespasmo, CUNDO > 20%. enfermedad.
deberamos comenzar el estudio d. Solo se pueden hacer pruebas
ante la sospecha de asma? e. Mximo 4 episodios al ao. Sibi-
lancias a esfuerzos leves. Snto- complementarias en mayores de
a. Es muy improbable que un nio mas nocturnos. FEV1>80% y 6 aos, antes los hallazgos no
de esa edad desarrolle asma. variabilidad PEF < 20%. son fiables.
b. Si ha presentado tres o ms e. Est justificado la realizacin
crisis de broncoespasmo debe- 5. Respecto a la derivacin del pa- de pruebas complementarias en
ramos iniciar el estudio. ciente para estudio y seguimiento todos los casos que lo soliciten
c. Se considerar comenzar el en Neumologa o Alergia Infantil, los familiares.
estudio ante una crisis grave cul de los siguientes supuestos
de broncoespasmo, o bien dos NO es una indicacin que justifi- 7. Estara indicado realizar pruebas
crisis que precisen ingreso. que la derivacin? alrgicas en este nio?

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Asma: concepto, fisiopatologa, diagnstico y clasificacin

a. No, pues es muy pequeo y no e. S estara recomendado, dado clnicas, pues lo interesante es
van a modificar nuestra actitud que el ltimo episodio aparece dominar el manejo de los epi-
en el manejo clnico. tras la exposicin al caballo, sodios agudos.
b. Explorados los antecedentes aunque no tenga otra sintoma- c. El control del asma se usa
familiares, desencadenantes y tologa. para informar sobre el riesgo
clnica del paciente sera reco- previsto para este paciente en
mendable en este caso la reali- 8. El nio y su familia nos piden el futuro, pero no valora el
zacin de pruebas de alergia. informacin sobre los futuros momento actual.
tratamientos y necesidades para
c. Sera recomendable en todos d. Podemos evaluar el control del
controlar la enfermedad, as que
los casos de historia familiar de asma mediante un cuestionario
nos planteamos evaluar el control
alergia, aunque no tengan his- clnico, no es necesario realizar
del asma. Seala la CORRECTA:
toria ni clnica de sospecha de pruebas de funcin pulmonar.
asma, pero es muy importante a. El control del asma no persi-
e. Se incluyen dos dominios en
para la prevencin. gue ningn objetivo concreto, la valoracin del control de
d. No, en ningn caso estara suele usarse como estrategia asma: un control de la situa-
justificado, ya que son pruebas para tranquilizar a los padres. cin actual y los factores de
invasivas y suponen un gran b. Se tendrn en cuenta nica- riesgo a controlar para una
gasto sanitario. mente las manifestaciones mejor evolucin.

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