CARDIAC TAMPONADE

MIND MAP A. Basic Science

1. Anatomy pericardium
A. Basic Science
*di ds basic science*
1. Anatomy pericardium (di ds basic)
2. Histology pericardium
2. Histology pericardium (ryan)
Lapisan paling luar jantung dilapisi oleh epicardium,disini
3. Physiology (ikip)
terdapat coronary vessel,dan mengandung adipose tissue.
- Fungsi pericardial fluid
Epicardium terdiri atas loose connective tissue mengandung
- Pembentukan pericardial fluid
autonomic nerve dan lemak
- Tekanan pericardium dan faktor yang mempengaruhinya
Epicardium adalah visceral pericardium dan dilapisi oleh
B. Clinical Science
simple squamous-cuboidal epitelium (Mesothelium)dan juga
1. Rumah besar pericardial disease
melapisi pericardial space
2. DD dyspnea
Mesotelial ini menghasilkan secret untuk lubrikasi mencegah
3. All about cardiac tamponade (riyan), pericardial effusion
adanya gesekan dan detakan jantung saat mengenai parietal
(ucup), pericarditis (danny), constrictive pericarditis
pericardium pada sisi lain di pericardial cavity
C. Others
1. Macam-macam pulsus (terutama pulsus paradoksus)
3. Physiology
2. Pericardiocentesis (omar)
D. Patmek, bhp & IIMC Pericardial Fluid

Pericardial fluid terletak dipericardial cavity,dengan jjumlah sekitar 20-60

ml .Pericardial fluid terbentuk dari mekanisme ultrafiltrate of plasma
dari kapiler pembuluh darah myocardium ,sehingga komponen cardiac
fluid sama dengan plasma .
 Pericardial effusion
Adanya sejumlah cairan yang abnormal (baik dalam jumlah atau
karakteristiknya) pada pericardial space

Cardiac tamponade
Merupakan komplikasi dari efusi apabila cairan melebihi 100 ml

Constrictive pericarditis
Tahap akhir dari inflamasi pericardium yang dapat menyebabkan
konstriksi pericardium. Dicirikan dengan adanya kalsifikasi yang
berkembang dari fibrotic pericardium (seringnya bagian parietal,
terkadang bagian visceral) sehingga menghambat diastolic filling.

Effusive-constrictive pericarditis
Sindrome gabungan efusi dan konstriktif akibat inflamasi
pericardium.
Fungsi pericardial fluid :

Memfiksasi jantung di mediastinum dan membatasi gerakannya

Membatasi dilatasi jantung yang berlebihan pada kasus overload 2. DD dyspnea
voplume akut
Lubrikasi jantung
Melindungi antung dari infeksi yang berasal dari organ lain .

B. Clinical Science
1. Rumah besar pericardial disease

Beberapa penyakit yang umum terjadi pada pericardium antara lain :

Acute pericarditis
Tanda dan gejala yang muncul akibat inflamasi pericardium , tidak
lebih dari 1-2 minggu .
 Postviral
Uremic pericarditis
Acute hemorrhage menuju pericardium, yang disebabkan dari :
- Dari penetrating chest trauma
- Dari rupture dinding LV yang diikuti MI
- Sebagai komplikasi pada dissecting aortic aneurysm

Patogenesis

Fase 1 :akumulasi pericardial fluid menyebabkan peningkatan kekakuan

pada ventrikel dan selanutnya terjadi peningkatan fillinbf pressure

Fase2 :selanjutnya adanya akumulasi cairan continue,menyebabkan

3. Cardiac tamponade peningkatan pericardial pressure dan mengenai ke sisi ventrikel saat
ventricular filling pressure sehingga menghasilkan penurunan cardiac
Definisi
output
Clinical syndrome yang disebabkan oleh akumulasi cairan di pericardial
Fase3 :selanjutnya penurunan cardiac output,menyebabkan proses
space yang menyebabkan pressure dan reduced ventricular filling
equilibrasi antara pericardium pressure dan LV filling pressure
sehingga mengganggu hemodynamic.
Patofisiologi
Epidemiology

Pada anak lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding perempuan

dengan ratio 7:3.
Pada dewasa sedikit lebih sering terjadi pada pria dibanding
wanita dengan ratio 1,25 : 1.

Etiology

Acute pericarditis
Neoplastic
Manifestasi klinik

Dyspnea
Takikardi
Tachypnea
Cold dan clammy ekstrimities
Elevated JVP
Pulsus paradoxus
Musculoskeletal pain
Fever
Dysphoria
Syncope
Pheriperal cyanosis

Diagnosis

Pemeriksaan Fisik
Tanda Beck Triad / Acute Compression Triad (Peningkatan
JVP, penurunan heart sound, dan hipotensi)
Pulsus Paradoxus
Kussmaul Sign (Terkadang muncul pada cardiac
tamponade, lebih sering muncul pada constrictive
pericarditis.)
Ewart Sign / Pins Sign, merupakan terdapat area dull
ness di subclavicular kiri bersamaan dengan bronchial
breath sounds dan bronchophony)
Chest Radiograph

Cardiac silhouette masih normal ketika pericardial

effusions dalam ukuran moderate.
 Pada moderate dan large effusions, tampakan silhouette Treatment
anteroposterior cardiac nya bundar (rounded), flask like
appearance (seperti botol labu). Pengurangan pericardial fluid adalah cara tepat pada terapi
Lateral view menunjukan pericardial fat pad sign, yaitu tamponade,dan diikuti 3 metoda
linear lucency antara dinding dada dengan permukaan
emergency subxipoid percutaneous drainage
anterior jantung yang dipisahkan oleh parietal pericardial
fat dari epicardium. echo guided pericardiocentesis
Electrocardiogram percutanous balloon pericardiotomy
pengurangan voltage dan electrical alternants. Pericardiocentesis, yang merupakan suatu proses terapi, drainase, dan
Electrical alternants spesifik tapi relative insensitive untuk analisis dari pericardial fluid
large effusions. Hal ini disebabkan oleh anterior-posterior Closed Pericardiocentesis
swinging pada jantung dengan setiap heartbeat. Dilakukan pada keadaan mild and moderate pericardial effusion
dan cardiac tamponade.
Echocardiography untuk mengevaluasi pericardial effusion
Open Pericardiocentesis (operasi cardiothoraxic)
menuju cardiac temponade.
Dilakukan pada keadaan severe pericardial effusion dan cardiac
-adanya tekanan tinggi pericardial fluid yang menekan RV
dan RA selama diastole. tamponade.
- Pericardial effusions terlihat sebagai lucent pemisah Komplikasi
antara parietal dan visceral pericardium.
Cardiac catheterasi (untuk mendapatkan tekanan intra Heart failure
pericardial) Fatal,kematian(innalilahi)
Pericardiocentesis Miokard infark

Prognosis
Setelah pericardial fluid diambil, nantinya cairan tersebut
diwarnai dan dikultur untuk mengetahui apakah ada Tergantung terhadap kecepatan & manajemen dari kondisi
bakteri, jamur, ataupun mycobacterium Tb sebagai tergantung penyebabnya
penyebab pericarditisnya, dan juga dilakukan Tidak diobatinya Cardiac tamponade secara cepat,tepat
pemeriksaan cytologic untuk mengevaluasi adanya diagnosisnya dan universal adalah Fatal
keganasan. Dalam 1 tahun di amrik 76 % mati e.c malignant disease,24 % e.c
non malignant
4. Pericardial effusion
Klasifikasi
Definisi
1. Serosa = CHF, hipoalbuminemia
Pericardial effusion merupakan penumpukan cairan abnormal
2. Serosa nguinosa = trauma tumpul dada, keganasan
dalam ruang pericardium, yang disebabkan oleh infeksi, keganasan,
3. Kilosa = obstruktif limf mediastinum
maupun trauma. Normalnya cairan pericradium mengandung 15-50
mL.

Epidemiologi Patogenesis

- Tidak dipengaruhi ras dan usia, tapi pada pasien HIV banyak Etiologi (idiopatik, infeksi,
neoplasma, autoimun, trauma)
pada ras kulit putih
- 21 % pada penderita malignan, neoplasma, kanker, dll.
respon inflamasi
Etiologi
1. Local vasodilatasi
- Idiopatik 2. Peningkatan permeabilitas vascular
3. Leukosit exudation
- Infeksi HIV
- Pericarditis
Efusi pericardium
- Miokarditis
- Neoplasia
- Post-operative, dll.
Manifestasi klinis Management

- Dysphagia 1. Terapi non spesifik

- Dyspnea a. Perikardiosintesis terapik
- Hoarseness b. Pericardial window
- Hiccups c. Perikardiodesis (tetrasiklin, bekomisisn)
- Ewart sign d. Perikardiektomi
- Soft and muffled heart sound Membuka perikardium untuk mengalirkan caira
- Penurunan intensitas dari friction rub kedalamnya

Diagnosis Komplikasi

1. X-ray Tamponade jantung

- Pembearan jantung berbentuk globuler (bottle water heart)
Prognosis
- Cairan >250 mL
- Jika sudah terdapat cardiac tamponade kemungkinan dapat
- Efusi pleura
2. EKG menyebabkan kematian
- Jika cairan tidak dikeluarkan dapat menyebabkan kematian
- Takikardi
- Gelombang QRS rendah
3. Echocardiography
- Dapat memperlihatkan volume perikardium secara efektif
 Patofisiologi

Efusi pericardium

Terakumulasi cairan secara

berlebih dirongga pericardium

Menumpuk secara perlahan Menumpuk secara cepat

Perikardium meregang untuk Menekan struktur disekitarnya

menampung jumlah besar cairan
tanpa mengkompensasi jantung

Jantung Menstimulasi Esophagus Lung Compression laryngeal nerve

phrenic neve

Dyspagia Dyspnea hoarseness

Hiccups

Tamponade Tergangguya pengisisan

ventrikel selama diastol

Penurunan pengisisan ventrikel

Penurunan SV

Penurunan CO

Penurunan aliran darah Penurunan perfusi jaringan

ke a. koroner

Berpengaruh pada pulmonal Aliran darah sistemik tidak adekuat

Iskemik miokardium

Sesak nafas ATP menurun

Fatigue
 Pathogenesis

5. pericarditis Infectious and noninfectious

Definisi Reaksi inflammasi

Disebut sebagai inflammasi pada lapisan pericardium Relase mediator histamine

Etiology Local vasodilation

Increased vascular permeability

Transudation of protein and leukocyte exudation

Leukocyte eliminate the offending infectious or autoimmune agent

Metabolic products released

Stimulation nerve endings mediate pyrogen

Pain and local cellular damage increased set pointthermic (Fever)

Clinical Features
 Dyspnea : PATOLOGI
muncul bukan pada saat exertional tapi karena dari
pasien enggan untuk bernafas depply karena merasakan 1. Serous Pericaditis
pleuritic pain.
- sedikit PMN, limfosit dan histiosit.
Scratchy pericardial friction rub :
dibentuk oleh pergerakan pada inflamasi pericardial - Eksudatnya merupakan cairan yang disekresikan oleh sel-sel
layers berlawanan dengan satu yang lainnya. mesotelial yang melapisi permukaan serosa dalam
Rub terdiri dari 3 komponen : ventricular contraction, pericardium.(exudates encer)
ventricular relaxation, dan atrial contraction. 2. Serofibrinous pericarditis
DIAGNOSIS - sering , eksudat pericardial mengandung plasma protein
Adanya pleuritic positional chest pain dan karakteristik termasuk fibrinogen, membentuk tampilan yang kasar dan
pericardial friction rub tampilan shaggy (disebut bread & butter pericarditis).
ECG abnormal pada 90% pasien - visceral dan parietal dari pericardium menebal dan bersatu/fusi,
Pola ECG : menyebabkan luka/scar .
diffuse ST segment elevation pada kebanyakan sadapan
ECG, pengecualian pada lead aVR dan V1. 3. Suppurative (or purulent) pericarditis: eksudat yang purulen.
PR segment depression 4. Hemorrhagic Pericarditis: Blood exudates, paling banyak
Pemeriksaan darah: disebabkan oleh Tb atau keganasan.
penigkatan wbc dan esr.
peningkatan serum biomarker jantung (cardiac troponin I) DD
echocardiography Early repolarisasi
penunjang : Angina
Purified Protein Derivative (PPD) skin tes untuk tuberculosis. Ischemia
Tes serologis (antinuclear antibodies dan rheumatoid Pulmonary embolism
factor) untuk melihat tanda-tanda penyakit jaringan ikat. Pneumonia
Pencarian dari keganasan yang berlokasi di paru, payudara
(pemeriksaan fisik diikuti oleh radiografi dan mammogram). TREATMENT
Idiopatik/viral pericarditis merupakan penyakit yang self limited,
yang biasanya berlangsung selama 1 sampai 3 minggu.
Managemen untuk pasien ini termasuk : 6. Constrictive pericarditis
- Definisi :
1. Istirahat/berbaring untuk mengurangi interaksi lapisan
End stage pada proses inflamasi yang melibatkan pericardium.
pericardium yang inflamasi.
Dikarakteristikan oleh thickening dan fibrotic pada pericardium.
2. Pain relief dengan analgesic dan obat-obatan antiinflamasi
(aspirin atau NSAID lain) - Epidemiologi :
1-1000 kejadian
3. Drainase kateter untuk pericarditis purulen dan antibiotic intensif
9% constrictive pericarditis
Usia 8-70 tahun : Usia tua dan rata-rata 61 tahun
KOMPLIKASI
3 pria : 1 Wanita
Pericardial effusion
Cardiac tamponade - Etiologi :
Pericarditis jadi Constrictive pericarditis
Constrictive pericarditis 3 klasifikasi, yaitu :
Recurrent pericarditis 1. Common Forms :
- Idiopatik
PROGNOSIS - Infeksi (bakteri & virus)
Acute idiopathic/viral pericarditis: baik - Radiation
- Cardiac surgery
Etiologic neoplastic, TB,purulent pericarditis : 68% 2. Less Forms :
mengalami Cardiac tamponade - Infeksi (fungal)
Jika respon terhadap - Neoplasma
aspirin,NSAID,corticosteroid,pericardiotomi buruk : - Uremia
recurtrent pericarditis - Connective tissue disorders
- Drugs
- Trauma
- MI
3. Rare Forms :
- Implan epicardial pacemaker
- Implan cardiac defibrillator
- Patgen & Patfis
 - JVP , kussmaul sign, paradoxal pulse, PMI tidak
berubah posisi, pericardial knock, widening 2nd
heart sound, hepatomegaly, lower extremity
edema.
- Diagnosis
Laboratory testing :
EKG :
No specific T wave abnormalities, reduce voltage,
atrial fibrilasi.
Chest radiograph :
Enlarged cardiac sillhouette, pericardial calsifikasi
at right sided heart border & AV groove, pleural
effusive, pulmonary vascular congestion.
Echocardiograph :
- Pericardial Thickening
- Clinical Sign - Displacement IV septum selama early diasstole
Early Stage : - Tanda systemic venous congestion ( dilatasi
Lower extremity edema, vague abdominal complaint, passive hepatic vein)
hepatic congestion. - Premature pulmonic valve opening
Progress : Chest Radiograph :
- Hepatic congestion ascites, jaundice - & equal diastolic pressure each chamber
- Pulmonary venous pressure exertional dyspnea, - An early diastolic in LV & RV
cough, orthopnea - Prominent descent y di RA pressure
- Atrial fibrilasi & tricuspid regurgitasi - Treatment & manajemen :
End Stage : Surgical pericardiectomy
- CO prominent : severe fatigue, muscle wasting, Diuretic & salt restrction
cachexia Untuk menurunkan overload fluid & edema
- Recurrent pleural efusi & syncope Digoxin
- Venous pressure tidak Untuk menurunkan ventricular rate
Physical examination - Komplikasi :
Multi system failure
 - Prognosis : Keadaan dimana 2 denyut nadi yang berturut-turut,
Pericardiectomy 5-15% mortality, survival 71% kemudian disusul oleh pause yg lebih lama terjadi pada
Early mortality sepsis, uncontrolled hemorhage, renal & intoksikasi digitalis.
respiratory insuficient
- Pulsus paradoksus:
C. Others Disebut juga paradoxic pulse dan paradoxical
1. Macam-macam pulsus pulse, adalah suatu keadaan yang berlebihan
- Pulsus parsus dari normal inpirasi pulse selama fase inspirasi
Denyut nadi yang lemah, kondisiberkurangnya left dari respirasi dimana pulse menjdi lebih lemah
ventricular stroke volume, kecilnya pulse pressure, saat inhalasi dan menjadi lebih kuat
peripheral vascular resistence. saatekshalasi.

Ini merupakan indikasi dari bebrapa kondisi

- Pulsus tardus
termasuk cardiac tamponade, pericarditis,
Denyut karotis yang secara perlahan-lahan, disebabkan chronic sleep apnea, croup, dan obstructive
karena obstruksi parsial di ventrikel kiri. lung disease (example. asthma, COPD).

- Pulsus bisferiens Paradox dalam pulsus paradoxus, dalam

Denyut nadi yang ditandai oleh 2 puncak sistolik yang pemeriksaan klinis dapat dideteksi dengan
kuat yang dipisahkan oleh lekukan midsistolik, paling munculnya extra beats pada cardiac
sering ditemukan pada regurgitasi aorta murni dan auscultation, selama inspirasi, saat
regurgitasi aorta dengan stenosis. dibandingkan dengan radial pulse.

- Pulsus alterans Ini merupakan hasil dari penurunan tekanan

darah, yang menyebabkan radial pulse tidak
Keadaan dimana silih berganti adanya denyut nadi yang
dapat teraba dan dapat disertai dengan
kuat dan denyut nadi yang lemah. Ditemukan pada
peningkatan the jugular venous pressure height
pasien gagal jantung, penyakit arteri koronari, hipertensi
(Kussmaul sign). Seperti biasanya pada saat
& takikardi paroksismal. inspirasi, heart rate meningkat karena
penurunan output ventrikel kiri.
- Pulsus bigeminus
Pemeriksaan untuk pulsus paradoksus
 Pulsus Paradoxus secara kuantitatif mengunakan blood
pressure cuff dan stethoscope, dengan memeriksa variasi
dari tekanan dalam systole selama respirasi.
Variasi Normal systolic blood pressure (selama respirasi)
adalah sekitar =10 mmHg.
Pulsus paradoxus adalah inspiratory reduction dalam systolic
pressure >10 mmHg.
Pulsus paradoxus dapat juga diperiksa dengan
mendengarkan bunyi Korotkoff dan mendengarkan suara
dari systolic beat.
Bila gradient tekanan adalah >10mmHg, ini dapat
diklasifikasikan sebagai pulsus paradoxus dan shifting
septum atrial.
(referensi : harrison internal medicine dan bates)
2. Pericardiocentesis
1. Definition
Aspirasi cairan dari pericardial space yang mengelilingi jantung
(Medscape)
2. Indication
- Emergent Pericardiocentesis (pasien dengan perubahan
hemodinamik yang mengancam jiwa)
o Large Pericardial effusion
o Cardiac Tamponade
- Non-emergent Pericardiocentesis ( aspirasi pasien stabil
untuk diagnosis, palliative, atau alas an prophilaksis)
o Small Pericardial Effusion
3. Contraindication
- Absolute Contraindication
o Pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil
- Relative Contraindication
o Uncorrected Bleeding disorder
4. Positioning
Pasien diposisikan semi-recumbent pada 30-45 derajat untuk
mendekatkan jantung ke dinding dada. Jika ada kesulitan dapat
pula dalam posisi supinasi.
5. Technique
- Emergent Needle Pericardiocentesis
o Pastikan pasien telah dipasangkan infus dan Oksigen.
Pasangkan pulse oximetry untuk melihat kondisi
hemodinamik pasien
o Identifikasi landmark anatomical (Pericardiocentesis
needle insertion sites. The subxiphoid and the left
sternocostal margin are the most commonly used
sites (black dots))
o Usapkan cairan antiseptic untuk membersihkan. Pakai
sterile gloves, gown, dan masker jika sempat.
Pasangkan duke bolong steril
o Infiltrasi local anastesi
o Puncture kulit dengan blade scapel No.11 pada
daerah yang diperlukan
o Pasangkan syringe 20-60mL ke spinal needle, aspirasi
5mL normal saline ke dalam syringe, injeksikan 1mL..
pasangkan clip V1 lead dari mesik EKG
o Masukan spinal needle lewat insisi kulit tadi ke arah
bahu kanan. Pastikan sudut suntikan tetap pada 45
 derajat dari dinding abdomen. Kalau ada waktu bisa
dibimbing dengan USG.
o Masukan perlahan sambil melihat EKG kalau ada
perubahan pada EKG tarik sedikit jarum karena
berarti itu sudah mengenai myocardium
o Sedot cairan sebanyak mungkin, kalau syringe penuh,
tahan needle dan segera ganti yang baru, bisa juga di
lepaskan syringe dan sambungkan needle dengan bag
untuk passive aspiration.
o Lepaskan needle jika sudah tidak dapat diaspirasi
kembali.

D. Patmek, BHP, IIMC

BHP
Informed consent
Komunikasi efektif dokter pasien
Penjelasan lengkap tentang penyakit kepada pasien
Management pasien yang tepat berdasarkan keuntungan dan
kerugian

IIMC
QS 94:5-6 Bersama kesulitan ada kemudahan
QS 95:4 Allah menciptakan manusia dalam bentuk yang sebaik-
baiknya