30/08/2013

Conceptos Bsicos de
Impedanciometra
Flgo. Juan Manuel Estela Montes
Diplomado en TEL
Magister en Audiologa

Conceptos Bsicos de Impedanciometra

Repaso de Odo Externo

Se divide en:
Pabelln Auditivo.
Conducto auditivo externo (CAE)

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Conceptos Bsicos de Impedanciometra

PABELLN AUDITIVO:
Situado entre la articulacin de la
mandbula y la mastoides.
Consta de un esqueleto 1
2
cartilaginoso, elstico revestido por
piel (oreja).
4
De mayor tamao en el hombre que 5
3
en la mujer.
Dos terceras partes estn libres sin 1. Oreja o pabelln auditivo
articular y forman un ngulo de 20 a 2. CAE
30 de insercin y un ngulo 3 . Tuba Auditiva
4 Apfisis Mastoidea
cefalocaudal de 10. 5. Apfisis. Estiloides
Tiene forma de pantalla, para
canalizar las ondas sonoras.

Conceptos Bsicos de Impedanciometra

Repaso de Odo Externo

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO (CAE):
Conecta el exterior con el odo medio.
Sigue una lnea curva en forma de s de prominencia superior.
Tiene una longitud de 25 mm.
Volumen de 0.7 a 1.6 ml y un dimetro aproximado de 8 mm.
En sus 2/3 externos se constituye de una matriz cartilaginosa y
en su 1/3 interno por hueso formando parte del hueso temporal.

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Conceptos Bsicos de Impedanciometra

Corte de odo mostrando pabelln auricular y conducto auditivo externo

Conceptos Bsicos de Impedanciometra

Repaso de Odo Medio

CAJA TIMPNICA
La caja del tmpano u odo medio puede ser dividido en 3
porciones:
Epitmpano o tico
Mesotmpano o porcin media
Hipotmpano o porcin inferior
Todos estn revestidas por mucosa

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Conceptos Bsicos de Impedanciometra

CADENA DE HUECESILLOS:
Al interior del odo medio podemos encontrar 3 huesecillos :
martillo,
yunque y
estribo, los cuales se encuentran unidos mediante
articulaciones
1
2

1. Martillo
2. Yunque
3. Estribo
3

Conceptos Bsicos de Impedanciometra

MEMBRANA TIMPNICA:
La membrana timpnica limita y separa el odo externo del odo
medio.
Tiene un dimetro promedio de 10 mm y un espesor de 0.1 mm.
Tiene forma cncava.
Es inervado sensitivamente por ramas del V, X, IX par y algunas
fibras del VII par.

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Conceptos Bsicos de Impedanciometra

TROMPA DE EUSTAQUIO O TUBA

AUDITIVA:
La trompa de Eustaquio se extiende
desde la pared anterior del odo
medio hasta la rinofaringe
Tiene una dimensin de 40 mm y su
direccin es de dorsal a ventral, de
ceflico a caudal y de lateral a
medial.
Consta de una porcin cartilaginosa
que ocupa de su total y una
porcin sea, cercana a la caja
timpnica y que ocupa del total de
la trompa.

Conceptos Bsicos de Impedanciometra

Fundamentos:
Impedancia (Z):
o Total oposicin a un flujo de energa.

Compliance o complacencia (Y):

o Es la facilidad al paso de la energa, la tendencia a ceder, a
dejarse movilizar que muestra el complejo timpano-
osicular (CTO) cuando sobre l incide la energa de un
sonido. Se relaciona con la capacidad de movilidad del
sistema.

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Conceptos Bsicos de Impedanciometra

Impedancia acstica:
La resistencia al flujo de energa acstica
que opone el sistema timpano-osicular, y
que depende de varios factores:
Masa del sistema (M)
Elasticidad o rigidez (S)
Friccin o roce (R)
Frecuencia del sonido (F)

Conceptos Bsicos de Impedanciometra

Conceptos segn ANSI*:

La impedancia es un fenmeno general de todo
sistema vibrante.
Es una resistencia a la vibracin u oscilacin.
Se compone de elementos variados.
La influencia de estos elementos en la impedancia
variar con la rapidez del movimiento, es decir, con
su frecuencia.
La mayor transferencia de energa de un medio a
otro se produce cuando sus impedancias son
iguales.
ANSI : American National Standards Institute

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Conceptos Bsicos de Impedanciometra

Factores intervinientes en la Z:
Impedancia: Z
Roce o friccin: R
Masa: M
Elasticidad o rigidez: S o K
Frecuencia: F

Conceptos Bsicos de Impedanciometra

Estos factores (M, R y S) van a variar

dependiendo de las condiciones del sistema, lo
cual aumentar o disminuir la resistencia al paso
de la energa acstica.
A mayor masa del sistema y sonido ms agudo, la
resistencia al flujo de energa acstica ser mayor.
A mayor rigidez del sistema y sonido ms grave, la
resistencia al flujo de energa acstica ser mayor.
A mayor roce durante el movimiento del sistema, la
resistencia al flujo de energa acstica ser mayor sin
importar la frecuencia.

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Conceptos Bsicos de Impedanciometra

Elementos que determinan la impedancia

del odo medio:
MT
Cadena de huecesillos
Articulaciones
Ligamentos
Msculos
Ventana oval y redonda
Lquidos intralabernticos
Aire contenido en el odo medio

Conceptos Bsicos de Impedanciometra

Impedancia Vs. Complacencia:

Al aumentar la masa, roce y rigidez aumenta la
impedancia y disminuye la complacencia
impedancia
complacencia

Al disminuir la masa, roce y rigidez disminuye la

impedancia y aumenta la complacencia
complacencia
impedancia

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Conceptos Bsicos de Impedanciometra

Impedancia acstica:
La masa favorece a los tonos graves.
La rigidez favorece a los tonos agudos.
La frecuencia de resonancia del odo
medio est entre 800 y 1200 Hz.
La resonancia se desva cuando hay
patologa del odo medio.

Conceptos Bsicos de Impedanciometra

Puente de Impedancia Electroacstica

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Conceptos Bsicos de Impedanciometra

La impedanciometra consta de 4
pruebas:

Timpanograma
Compliance esttica - dinmica
Reflejo acstico
Estudio de la funcin tubaria

Conceptos Bsicos de Impedanciometra

Objetivos de la impedanciometra:
Medir movilidad de la membrana timpnica
Determinar la presin del odo medio
Evaluar funcin de la trompa de Eustaquio
Evaluar funcionalidad de cadena osicular
Estudiar los reflejos acsticos
Determinar la hipoacusia simulada
Estudiar la funcin del nervio facial
Realizar topodiagnstico auditivo

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Timpanometra

Es un mtodo objetivo de evaluacin de la

movilidad de la membrana timpnica y la cadena
de huesecillos
El resultado se consigna en un grfico llamado
timpanograma (compliance/impedancia v/s
presin)
La medicin se expresa en unidades absolutas o en
unidades relativas
Unidades absolutas: Ohms, cc, ml
Unidades relativas: unidades de 1 a 10

Timpanometra

TIMPANOGRAMA:
Es un grfico que muestra la movilidad de la membrana
timpnica en funcin de las variaciones mecnicas de presin
de aire en un conducto auditivo externo hermticamente
sellado.

El timpanograma se obtiene introduciendo presin de aire

positiva (+200daPa) en el CAE, para luego ir reducindola
paulatinamente hasta llegar a presiones negativas (-200daPa -
300daPa).

Los datos de la complacencia del sistema se obtienen en base a

la cantidad de energa acstica reflejada en cada uno de los
puntos de presin (-200daPA, -199daPa.. +199daPa, +200daPa..)

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Timpanometra

226Hz a 85 dB SPL
SONDA MT
CAE
Mayor cantidad de sonido
reflejado Menor paso de sonido
Bomba de presin a +200 daPa a OM

Mayor impedancia/Menor Complacencia

Timpanometra

226Hz a 85 dB SPL
SONDA MT

CAE Presin del CAE = PA

Mayor paso de sonido
Bomba de presin a 0 daPa a OM

MT en su nivel mximo de movilidad

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Timpanometra

226Hz a 85 dB SPL
SONDA
MT

Mayor cantidad de
CAE Sonido reflejado Menor paso de sonido
Bomba de presin a -200 daPa a OM

Mayor impedancia/menor complacencia

Timpanometra

Con los datos anteriores, el

impedancimetro calcula de manera
automtica los siguientes
parmetros:

Peak de presin timpanomtrico

Compliance esttica
Ancho timpanomtrico
Gradiente
Volumen del CAE

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Timpanometra

Peak de presin timpanomtrico:

Es el punto de presin en el que se
obtuvo la mayor movilidad del
sistema o mxima complacencia.

En los distintos equipos puede

aparecer como:
- Presin
- POM
- TPP

Hay muchos valores considerados

+50 daPa
como normales: +50daPa y -50 daPa,
Entre +100daPa y -100daPa, e incluso
entre +200daPa y -200daPa

Timpanometra
Compliance Esttica (CE): se define como el volumen acstico
equivalente del odo medio, coincide con la altura de la curva, para
determinarla se debe restar la compliance en +200 daPa (C1) de la
compliance obtenida en el pice de la Curva (C2) mediante la
frmula C2-C1. La disminucin en la CE se asocia con cuadros de
rigidez u ocupacin de lquido en el espacio intratimpnico. El
aumento en la CE se asocia con cuadros de interrupcin de cadena o
hiperlaxitud de las articulaciones de la cadena osicular.

CE: 0,7cc

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Timpanometra
Compliance Esttica (CE): Aparece en los equipos como CS,
COMPLIANCE o COMP. Los valores considerados normales son
entre 0.3 y 1.75 cc o ml.

Otros valores de normalidad considerados son:

Lmite inferior: 0.20ml 0.25ml 0.30ml
Lmite superior: 1.20ml-1.30ml-1.50-1.75ml

CE: 0,7cc

Timpanometra
Compliance Dinmica: es el estudio de las variaciones de la
compliancia en funcin de alteraciones artificiales del sistema
tmpano-osicular.

Al variar la presin de aire en el CAE se somete a la MT a

variaciones de presin (+) y (-) medidas en daPa o mmH2O; y se
anotan las variaciones simultneas de la compliance en ml o cc.

El mximo de flexibilidad timpnica se obtiene cuando las

presiones endo y exo timpnicas estn equilibradas, es decir
cuando la presin en el conducto auditivo externo es igual a la
presin existente en la caja timpnica.

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Timpanometra
Ancho timpanomtrico (AT): es el ancho de la curva cerca del peak,
se deben tomar en cuenta los puntos de presin + y donde la
complacencia es 50% menos al punto de mxima complacencia (para
este caso 1cc o ml); y se determina la distancia entre estos dos puntos
en daPa (para este caso son 200daPa). Puede aparecer como AT o
TW y los valores normales son 50 a 110daPa en adultos y 60 a
150daPa en nios.

AT: 200daPa

CE: 1cc

Timpanometra

Gradiente: es la diferencia de compliance entre el peak y

una lnea horizontal que intercepta el timpanograma en
dos puntos separados entre s en 100daPa, su valor normal
es igual o mayor a 0,2ml.

Gradiente

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Timpanometra
Volmen del CAE: es el espacio comprendido entre la oliva y la
membrana timpnica, su valor corresponde a la complacencia
obtenida a +200 daPa (C1). Puede aparecer en los distintos equipos
como VOLUME, VCE, PV, Vea. Su valor normal es de 0.6ml a 1.5ml
en adultos, y de 0.4ml a 1.0 en nios.

PV: 0,4ml

Timpanometra

Curvas descritas por Jerger y Linden

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Timpanometra

Curva A:
pice: Presin +50 a -100 daPa (+50 a -50 mmH2O)
Compliance dinmica entre 0.25 a 1.2 cc
Esperable en odos normales y en HSN

Timpanometra

Curva As:
pice: Presin +50 a -100 daPa
Compliance dinmica inferior a 0.25 cc
Esperable en rigidez del CTO, otoesclerosis,
timpanoesclerosis.

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Timpanometra

Curva Ad:
pice: Presin +50 a -100 daPa
Compliance dinmica superior a 1.2 cc
Esperable en un tmpano flccido y tambin en las
disyunciones de los huesecillos.

Timpanometra

Curva B:
Sin pice, curva plana Esperable Odos totalmente
obstruido por secreciones, masa.
Curva C:
pice: Presin -100 a -400 daPa (hasta -600 daPa)
Compliance dinmica entre 0.25 a 1.2 cc
Tpica de disfunciones y obstrucciones de la trompa de
Eustaquio

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Timpanometra

Otras Curvas Descritas

Curva P: pice desplazado a presiones positivas. Ocurre a
veces en las OMA.
Curva W (M):
Doble pice. Puede darse cuando hay tmpano cicatrizal,
es comn en recin nacidos o nios <5meses.

Timpanometra
Otras Curvas Descritas
Curva Cs:
pice desplazado a presiones negativas
Compliance baja. Puede indicar disfuncin
tubaria e incluso aire con lquido en OM

Curva Cd:
pice desplazado a presiones negativas
Compliance alta. Puede indicar dsfuncin
tubaria junto a una membrana timpnica
dimrica.

Las curvas As y Cs son tambin llamadas

curvas de Orchard por su investigador

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Timpanometra
Correlacin Audiomtrica:

Curva de masa: otitis media con efusin

prdida auditiva mayor en frecuencias agudas.

Curva de rigidez: otoesclerosis prdida

auditiva mayor en frecuencias graves.

Curva mixta: otitis media crnica prdida

auditiva mayor en los tonos agudos y graves.

Timpanometra
Condiciones para realizar una timpanometra:

Asegurar un sello hermtico del CAE.

Variar y monitorizar la presin area en el CAE.
Introducir un tono sonda en el CAE.
Monitorizar el nivel de presin sonora del CAE.
Mostrar los resultados calibrados en trminos de
immitancia acstica

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Timpanometra
Requerimientos mnimos para la
impedanciometra:

Seal de prueba : tono sonda de 226 Hz a 85 dB

SPL
Sistema manomtrico : +200 a 400 daPa
Micrfono altamente sensible
Sistema monitor de immitancia acstica
Sistema activador del reflejo acstico

Norma ANSI S 3.39 1987

Timpanometra
Tipos de Escalas del timpanograma:
Registro en escala logartmica

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Timpanometra
Tipos de Escalas del timpanograma:
Registro en escala lineal

Timpanometra

Pasos para realizar la impedanciometra:

1. Colocacin del fono y cierre hermtico del CAE

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Timpanometra
2. A continuacin el impedancimetro ejerce +200 daPa de
presin neumtica y aparece el valor de compliance dinmica que
ser la base en presin positiva del timpanograma.
Escala logartmica

Timpanometra
Escala lineal

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Timpanometra
3. Luego disminuye la presin neumtica hasta llegar al mximo
de compliance dinmica para el paciente. Ese ser el pice de la
curva timpanomtrica y se consignar en la presin
correspondiente.
Escala Logaritmica

Timpanometra
Escala lineal

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Timpanometra
4. A continuacin se ejerce presin negativa (200, 300 o 400
daPa de presin neumtica y se consigna el valor de compliance
dinmica. Ese valor ser la base en presin negativa del
timpanograma.
Escala logaritmica

Timpanometra
Escala lineal

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Timpanometra
Procedimiento de realizacin:
Calibrado del equipo: El calibrado del equipo se ha de realizar
diariamente con la sonda adaptada a una cavidad de metal o
plstico duro que proporciona el fabricante del instrumento.
Tambin es necesario realizar un calibrado biolgico diario en un
odo conocido (puede ser el del explorador sin no presenta
patologa otolgica alguna).
La comprobacin del funcionamiento del aparato y la calibracin
en laboratorio es necesaria realizarla cada seis meses.

Timpanometra
Procedimiento de realizacin:
Pautas al paciente: debe estar sentado en una habitacin
silenciosa, ruido ambiental interior a 50 dB (A).
Se ha de realizar una otoscopia por si existe cerumen, inflamacin,
otorrea, que pueda contraindicar la realizacin de la prueba.
Se describe al paciente brevemente en que consiste la prueba y se
le indica que no haga movimiento con la boca y la cara y sobre
todo que no haga movimientos deglutorios durante la misma.
Se le muestra la sonda con su Terminal de proteccin, de plstico
normalmente, dicindole que se le va a introducir en la entrada
del CAE.
S tiene dolor o cualquier incidencia le decimos que levante la
mano para indicrnoslo y detener la prueba.
En los nios estas instrucciones pueden modificarse en funcin de
la colaboracin del nio y tambin explicndolas a su
acompaante.

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Timpanometra
Procedimiento de realizacin:
Realizacin de la prueba: colocacin de la sonda con Terminal de
proteccin de tamao adecuado al CAE, traccionando levemente el
pabelln hacia arriba y atrs mientras se inserta la misma con un
movimiento giratorio (en el caso de los nios pequeos la traccin se
realiza hacia abajo y afuera, por la morfologa de su CAE).
Dirigir la sonda en direccin a la membrana timpnica, ya que si se dirige
hacia la pared del CAE puede quedar bloqueada en el mismo e inducir a
errores en los resultados.
Cuando la sonda queda perfectamente adaptada en el conducto auditivo
externo se comienza con la prueba.
La medicin habitual se realiza con tono de sonda de 226 Hz (aunque
existe en el mercado instrumentos con tonos de 220 y 275 Hz).
El trazado debe iniciarse desde una presin de +200 daPa y terminar en
una presin de -300 daPa (algunos instrumentos llegan hasta -600 daPa).

Timpanometra
Timpanometra en nios recin nacidos:

Estudios e investigaciones muestran que los

timpanogramas de nios recin nacidos (utilizando tono
de 220-226Hz) tienen patrones diferentes al compararlos
con el patrn normal de una curva A.

Suele encontrarse que los timpanogramas de nios

pequeos, nios mayores y adultos son distintos.

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Timpanometra
Timpanometra en nios recin nacidos:

Tambin puede suceder que se encuentre un timpanograma

normal en un odo alterado o viceversa, esto utilizando el tono
de 220Hz.

Por lo anterior, diversos autores proponen utilizar en nios

menores de 6 meses un tono de prueba de 1000Hz.

Timpanometra
Factores intervinientes en las variaciones de
timpanometra en recin nacidos:

- Formacin de las paredes del CAE seo

- Crecimiento del OE, OM y mastoides
- Cambios en la orientacin de la MT
- Fusin del anulus
- Tensin de las articulaciones de los huecesilllos
- Mayor adosamiento del estribo y el ligamento anular
- Descenso de la masa general del odo medio

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Timpanometra

Timpanometra Multifrecuencial:

Es un timpanograma que utiliza un barrido de tonos de prueba

desde los 200Hz hasta los 2000Hz, evaluando de esta manera la
frecuencia de resonancia del odo medio y determinar as cual de
los factores de masa, roce o rigidez intervienen en la patologa de
odo medio.

Timpanometra
Timpanometra Multifrecuencial:

Entre sus Ventajas estn:

- Permite estudiar la fisiologa del odo.
- Detecta patologas de OM que no se detectan con la
metodologa clsica de 226Hz.
- Permite obtener timpanogramas en neonatos
- Un valor normal de resonancia del OM est en 900Hz,
inferior a l el CTO podra estar afectado por rigidez, y
sobre los 900Hz estara afectado por factores de masa.

Desventaja:
- No se usa como prueba de rutina en la prctica clnica.

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