Exploracion Semiologica Del Fondo Ocular y El Ojo y Sus Anexos PDF

fXPLoeflcin s w o l l e n ml fonDO oculap t del o jo r sus u n t o
Prlogo 1
Palabras Liminares 5
Introduccin Por qu el fondo del ojo? 7
I* Exploracin del tondo del ojo mediante la oftalmoscopia directa 15
1.- Introduccin 15
2- Objetivos Generales 16
3. - Descripcin del Oftalmoscopio Directo 16
4. - Tcnica de la Oftalmoscopia Directa 19
4.1- Pasos Previos 20
4.1.1- Familiarcese con la Oftalmoscopia 20
4.1.2- No adquiera malos hbitos 21
4.1.3- Rodese de posibilidades de xito 21
4.1.4- Siempre dilate la pupila 22
4.2- Primer paso u oftalmoscopia de distancia 25
4.3- Segundo paso o exploracin del fondo del ojo propiamente dicho 25
4.4- Pasos adicionales 27
5. Caractersticas del Fondo del Ojo normal 29
5 .1 - Disco ptico 29
5.1.1- Forma 31
5.1.2- Tamao 31
5.1.3- Color 31
5.1.4- Mrgenes o contornos 31
5.1.5- Excavacin fisiolgica 32
5.1.6- Anillos y crecientes 32
5.1.7- Fibras pticas mielinizadas 32
5.2- Vasos retianos 33
5.2.1- Sistema arteriolar 33
5.2.2- Sistema ventilar 34
5.2.3- Relacin arteriolo-venular 34
5.2.4- Cruces arteriolo-venulares 35
5.3- Area macular 35
5.4- Fondo del ojo en su conjunto 38
5.4.1- Fondo del ojo retiniano 38
5.4.2- Fondo del ojo coroideo' 38
5.4.3- Fondo del ojo escleral 38
6. Documentacin grfica de los hallazgos oftalmoscpicos 42
7. Alteraciones patolgicas del fondo ocular 44
7.1- Hemorragias en el fondo ocular 44
, 2. Lesiones de 'color blaneo' en 1 46
7 ? 1- Drusen de retina 46
-j2.2- Fibras pticas mielinizadas u opacas
7.2.3- Fibroproliferacin 49
7.2.4- Retinocoroiditis 49
7.2.5- Vasos ocluidos o hialimzados el disco y por
7.3- Edema del disco ptico y cond.c.ones que elevan
ende lo simulan 49
7.4- Cambios arteriolares 55 , . v
7.5- Partculas intraluminales arteriolares (mbolos)
7.6- Otros cambios 56
7.7- Retinopata hipertensiva 56
7.8- Retinopata diabtica 59
8. Bibliografa comentada 66
11. Introduccin a la Exploracin Semiolgica del Ojo y sus Anexos 69

1. Objetivos 69
2. Introduccin 69
3. Examen rutinario" del ojo 71
4. Anamnesis 71
5. Anamnesis remota 72
5.1- Disminucin de la visin 72
5.2- Dolor 74
5.3- Visin de manchas, luces o halos coloreados 75
5.4- Visin doble 76
5.5- Ojo Rojo 77
6. Examen Externo 80
6.1- Enrojecimiento o hiperemia 80
6.2- Palidez 80
6.3- Litiasis o concreciones 82
6.4- Pingucula 82
6.5- Pterigin 82
6.6- Equimosis o hemorragias subconjuntivales 82
6.7- Petequias 82
6.8- Qumosis 83
6.9- Xeroftalmia 83
6.10- Ictericia 83
2. Oftalmoangioscopia conjuntival 84
71 Mtodo para la inspeccin coniuntival-
7.2- Grados de agregacin co n ju n ta!" 84 * * "
8 Bramen de la eMtertica'* 89* a*,eSacin conjuntival? 89

8.1- Epiescleritis 89
8-2- Escleritis 89
fXPlOMCIn SEMIOLOICU DEL fOHDO OCUlfiB T DEL 0 ) 0 T SUS (MEAOS
9. Examen de la crnea 90
9. i - Mtodo para su examen 90
9.1.1- Arco corneal 91
9.1.2- Anillo de Kayser-Fleischer 91
9.1.3- Ocronosis 91
9.2- Reflejo corneal 91
10. Examen del iris 93
11. Examen semiolgico de las pupilas 94
11.1- Condiciones previas para su adecuado examen 94
11.2- Examen de la pupila propiamente dicha 95
11.2.1- Caractersticas generales 95
11.2.2- Va pupilar 95
11.2.3- Investigacin de los reflejos pupilares 96
11.2.4- Pupila amaurtica 98
11.2.5- Defecto pupilar aferente 98
11.2.6- Sndrome de Horner 103
11.2.7- Pupila dilatada y fija 103
11.2.8- Pupila tnicade Adi 105
11.2.9- Pupila de Hutchinson 105
11.2.10- Pupila de Argyll Robertson 105
12. Cmara anterior del ojo 106
12.1- Tonometra digital 107
12.2- Tonometra por depresin con el Tonmetro de Schitz 109
13. Cristalino 112
13.1- Cataratas y su clasificacin 114
13.2- La dislocacin del cristalino 115
14. Determinacin de la agudeza visual 117
14.1- Determinacin de la visin a la distancia 117
14.2- Determinacin de la visin prxima 117
15. Examen de la visin de colores 120
15.1-Mtodos de examen 123
16. Examen del campo visual 123
16.1- Campimetra en pantalla tangente de Bjrrum 127
16.2- Perimetra de Goldmann 127
16.3- Campimetra por confrontacin 127
17. Examen de los anexos oculares 133
17.1- Prpados y mtodo de examen 133
17.2- Posicin: Ptosis y retraccin palpebral 134
17.3-Configuracin 135
17.4- Trastornos de su funcionamiento 135
17.5- Aspecto 136
18. Aparato lagrimal 137
18.1- Mtodo de examen 138
l9- rbita 138
dp. m m nucm ooin
19.1- Mtodos de examen 139

19. l . I- Examen de prpados y conjuntiva 139
19.1.2- Examen del globo ocular 139
20. Referencias 144
III. Atlas del fondo ocular 147

Introduccin al Atlas del Fondo Ocular 149
Fondo del ojo normal 151 .^.
1.1- Fondo del ojo rosado uniforme del ojo izquierdo
1.2- Fondo del ojo teselado del ojo izquierdo 151
1.3- Fondo del ojo uniforme magnificado del ojo derecho
1.4- Fondo del ojo uniforme del ojo izquierdo 152
2.1- Fondo del ojo albintico del ojo derecho 153
2.2- Fondo del ojo uniforme del ojo izquierdo 153
2.3- Fondo del ojo izquierdo uniforme rosado 154
2.4- Fondo del ojo izquierdo uniforme rosado 154
Anomalas congnitas del disco ptico (1) 155
3.1- Megalopapila (macrodisco) 155
3.2- Hipoplasia del nervio ptico y sndrome de De Morsier
(displasia septo-ptica) 155
3.3- Fibras mielinizadas u opacas 156
3.4- Disco inclinado (ectasia nasal del disco) 156
Anomalas congnitas del disco ptico (II) 157
4.1- Coloboma completo del nervio ptico 157
4.2- Coloboma completo retinocoroideo 157
4.3- Coloboma atpico del nervio ptico 158
4.4- Drusen ocultos del nervio ptico 158
Anomalas congnitas del disco ptico (III) 159
>.l- Drusen expuestos del nervio ptico 159
5.2- Anomala moming glory 159
5.3- Disco lleno (fiill disk) 160
r^ . 5.4- Melanocitoma
* del disco-
ptico p
160
^ - ^ v / 1
Lesiones elementales (I): Hemorragias 161

6.1- Hemorragia prerretiniana 161
6.2
j
vitreo 161
6.3- Hemorragia superficial
*
162
y Drusen retiniano 163

fX P O flC I n SINOLGICA DEL FONDO OCUIilP T DEL 0 3 0 T SUS ANEXOS
8.2- Papiledcma confirmado 166

8.3- Papiledema crnico 167
8.4- Papiledema crnico 167
9.1- Papiledema en resolucin 168
9.2- Papiledema atrfico 168
9.3- Neuritis ptica intraocular (papilitis) 169
9.4- Neurorretinitis 169
Disco ptico en el glaucoma 170
10.1- Excavacin glaucomatosa 171
10.4- Pseudo-agujero del disco ptico 172
Fondo del ojo en la hipertensin arterial (I) 173
11.1- Arteriolosclerosis hipertensiva 173
11.4- Hipertensin crnica acelerada 174
Fondo del ojo en la hipertensin arterial (11) 175
12.1- Hipertensin crnica malignizada 175
12.2- Hipertensin acelerada 175
12.3- Neurorretinopata hipertensiva 176
12.4- Hipertensin arterial crnica 176
Retinopata diabtica 177
13.1- Retinopata diabtica de fondo 177
13.2- Retinopata diabtica no-proliferativa 177
13.3- Retinopata diabtica proliferativa 178
13.4- Retinopata proliferativa/sangrado vitreo 178
Condiciones miscelneas (I) 179
14.1- Trombosis hemisfrica vena central de la retina 179
14.2- Trombosis de rama venosa 179
14.3- Embolismo colesternico 180
14.4- Embolismo fibrinoplaquetario 180
Condiciones miscelneas (II) 181
15.1- Oclusin arteria central de la retina 181
15.2- Neuropata ptica isqumica anterior 181
15.3- Papilitis por citomegalovirus 182
15.4- Retinopata del lupus eritematoso sistmico 182
Condiciones miscelneas (III) 183
16.1- Estras angioides 183
16.2- Toxoplasmosis congnita 183
16.3- Toxoplasmosis de reinfeccin 184
16.4- Toxoplasmosis de reinfeccin 184
Condiciones miscelneas (IV) 185
17.1- Enfermedad de Takayasu 185
IX
DP M l flUCWtfilDOZfl
17.2- Mieloma mltiple 185

l"\3- Retinitis por citomegalovirus 186
17.4- Retinopata por el \irus de la inmunodeficiencia hun una
Indice General 187

-
- .
inrooDuccin:
CPOPQUf ElfOUDODi
Z ophtalm oscopie, c est I anatom ie pathologique

fa ite su r le vivant. M ieux encore, c e st 1'anatom ie
pathologique vivant "
Jean M artin Charcot (1825-1893)
En un artculo intitulado Rquiem fo r the

experiencia en un hospital pblico de Houston (U.S.A.), cierto da en que le fuera
presentado el caso de una paciente de 46 aos con una hemipleja de agudo inicio.
Cuando pregunt al residente si le haba mirado el fondo del ojo, la respuesta fue
negativa. Estimulado por la contestacin, indag en el resto del grupo: Ninguno de los 6
residentes, ni varios internos y estudiantes, portaban un oftalmoscopio. Curioso, em
prendi un ciclo de investigacin de historias clnicas de su hospital y de otras institu
ciones docentes pblicas y privadas de su localidad, hallando que en una minoritaria
proporcin de ellas, se haca algn sealamiento sobre el examen de la retina. Ampli
entonces el rango de su pesquisa a hospitales de estados ms alejados. A pesar de su
carcter docente, la oftalmoscopia no era rutinariamente practicada en ellos. Tipificaba
este proceder una tendencia nacional? -se preguntaba-. El abandono de la tcnica
oftalm oscpica por el clnico -pensam os- es un hecho cierto, que refleja a la vez,
descuido e ignorancia del docente. No se aprecia ni se transmite aquello que por
desconocim iento se desprecia!. Termina Fred su articulo citando al hematlogo Maxwell
M. W introbe, quien alguna vez escribiera, ...muchos miran, pero pocos ven", a lo que
l agrega, pocos ven, porque pocos m iran.
Ya en 1976, W iener y N athanson,2 evaluando la calidad del examen clnico
I *
realizado por un grupo de m dicos de planta de un hospital docente, consideraron que

dentro de los errores por omisin, se encontraba el obviar el examen de la retina. A este . %
respecto, nuestra M dicina Interna puede sentirse orgullosa: Dos seeros internistas
, ,i, i examen lei fondo ocular en una poca *
***' p1-1 lmh *'1 / 7 ; ; .()nviento era considerado coto celosamente
walotwnto mtnms.gotttta donde ' Nil pocas discusiones y fricciones,cost
,wr,1.uto v reseado para el ora'" m Plrt0 (q.e.p.d.) y Augusto Len
e! attrcv .murato de los maestros. Henr i dS hcnclelos de esta tcnica diagn!
lien V recib el pnvilegto de su influencia, adqume t -utud
f " 'Pobre del internista que no estimula sus sentidos para ver y descubrir 10
encubierto' 11 dmoseopio para ver la re.nta. sacia en el el,tuco el apet.to de ver,
pues encama el arquetipo de la concepcin anatomie i rlW m '
la 'patologa intema' con la ... vene...,, del o, talm osrop,P r Hermano von
H eln.M ften - SO ^ c r e a un uevo mundo" para la oftalmologa el,mea. de acuerdo
a li a i n a d a cxiM êstn d.e A4IKr_
l b r e c ht
n t vvnn
o n r.racfe Tan
a solo cuatro anos despus de la
invencin, este us,no autor, describe en el primer volumen de la revista Ardnvfiir
. K ?.. v.. -del cual fuera su primer editor-, el caso de una mujei que suina de
v..Memas cefaleas > prdida de la visin de un ojo. El recin creado undoscopio le
permiti ver v describir por la primera vez. un cisticeico libio en la cavidad vitrea y
sospechar, con ello, la presencia de otros anlogos en el inteiioi del cerebro ti igura).
t n ciompi o ms hernioso de entennedad interna extciioi izada poi una endoscopia,
>cna difcil encontrar! Advirtase que era una epoca donde los mdicos dependan
i,*, solo vio su perceptividad \ acumen para diagnosticar a sus enfermos. A pesar de la
.o clu tecnolgica que nos arrastra irremisiblemente y que no siempre empleamos
. e o. niente, los internistas debemos an creer y difundir los poderes diagnsticos de
en razonamiento clnico ponderado, cimentado en el relato patogreo escrupuloso y
un examen clnico depurado.
, Por que entonces el estudio del fondo del ojo en la enfermedad sistmica?
Pe v e es una de las ms fciles, importante y econmicas endoscopias de cabecera,
ap Loable al reconocimiento de las enfermedades internas y de las oculares propiamente
dichas No es ms que una sublime extemalizacin del morbo internalizado. Su capaci
n d diagnstica se acrecienta \ est en directa relacin a la experiencia, meticulosidad e
inJorniacion del observador. Muchas enfermedades sistmicas imprimen su huella en la
retina, indeleble o efmera, y en ocasiones, es la primera reconocible.
Luego que Hclmholtz anuncia su invencin ante la Sociedad Fsica de Berlin el
de diciembre de 1X50. su uso es restringido a las enfermedades propias de los ojos.
E; mpetu de 1otalmlogo noneamericano W il liana Norris, cojuntamente con los esfuer-
..os dt William Thompson (tambin oftalmlogo), S ilas Weir Mitchell (neurlogo) y
William Osltr tpadie de la medicina interna y creador de los patrones modernos de la
cnsea,lza clin,ca>Pr popularizar el instrumento, convencieron a la comunidad mdica
de Itladelha acerca de la necesidad de una revisin ocular sistematizada y particular
mente undoscopica en cada paciente. En dcadas recientes, sin embargo, debido a la
o u n uc las especialidades medicas, en algunos pases se ha
asistido
, ,.a un inexplicable
. ; , abandono de la Sim W ;. . "
nu uc ta tundoscopia como lo que es: Un paso ms,
inaplazable, de todo examen chnico metdico , i - , , , 4
, , cluu,co von lo cual se priva a enfermo dv
este valiossimo adjunto del diagnstico. 1
Por qu el fondo del ojo?
Porque la retina es el nico sitio de
mnima preparacin fsica de mdico y paeie.
vasoscopia in vivo , un no-invasivo sor
sistema integrado por anchlas, vnulas y ca
los cambios inducidos por las enfermedades
sei facilmente intuido en un sistema vascul
aiiei ia, deprivado de comunicaciones ancho
la hipertensin arterial sistemica, el examen d
puede en algn momento ser, hasta ms imn
"Externalizacin" de la Patologa Interna

En el pasado con slo la clnica. En el presente apoyada mediante procedimientos
de imgenes. Tope: Dibujo del original artculo de von Graefe,3 mostrando un cuerpo *<
vesicular flotando en el vitreo, compatible con un cisticerco celuloso. Base: Remedo del
<
paciente de von Graefe examinada en el Hospital Vargas de Caracas: Mujer de IX aos que
consult por cefaleas y prdida de la visin por el ojo izquierdo. Derecha: Retino fotografa
de un cisticerco alojado en la cavidad vitrea y rodeado de membranas filamentosas. Izquier-
da: La omografla computadorizada del cerebro seala una calcificacin en el lbulo frontal
derecho (flechas); el globo ocular izquierdo, muestra una imagen ovoide hpodensa (lie
- chas), correspondiente al cisticerco vitreo.
- 9
,v
***.Uj
tfi prf, m p gerial El procedimiento proporciona una vtfe tridlmeiisamia P*~

clrnte ftlpert**#o, a) imMr&rnm el dano .sufrido por arenlas en el pa-a/fc e
cor*/ idneo pfjf el cual transita y el pronstico probable, si la> cifran jemiOTaies
- I; no abatidas Ele "aqu y ahora'r que es a fundoicopt. penr ite p**ner ie
pi miff Jn mi Ufttna *'ncelerada-maJigna". al observarse la presencia de hemorragia,*,
exifadt* y edema de la papila La circunstancia de sus presencias* es inequvoca
mditacMfi de un dao agravado a los rganos llamados blancos de la hipertensin.
Adicional mente, la arieriolosclerosis retiana avanzada, puede correlacionarse cor cre
cimiento de cavidades cardacas izquierdas, esclerosis arteria) coronaria y an.
uerttmlenm* del sistema vertebrobasdar,
Por su parte* la sangre venosa retmana es transportada por la vena central de la
tchna alimente de las ven i oftlmica superior o inferior que desaguan en el seno
avrrnoso de la base craneal, <Je forma tal, que enfermedades infecciosas o vasculares en
?*<i hjc dlAkMm pueden adquirir expresin en el fondo del ojo (trombosis spticas o
i., v artido-cavcmosas. directas o durales).
* el nico -to laceo rfa donde poete |

pcourL irn/n de sustancia blanca cerebral. Los axones compartamental.zado-, <te las
X ganglio de la retina que van a formar ese tracto de a^c.acon al que
impropiamente llamamos nerv.o ptico. No en balde, el examen del fondo ocular fue
d, .gm.do cerebrotcopia por Bouchut H 876;. Segn el, no otra cosa, que la explora-
u.m del terebro mediante la valoracin de las lesiones visualizadas en la retina con el
ofialmoscopio. t scrib, en mi opinin, debe ser la cerebroscopia en la patologa de.
terebro, lo que son la auscultacin y percusin en las enfermedades del pulmn y del
uira/n e- decir, el medio de descubrir si unos fsicos, que en unin con otros fertome-
mMc la enfermedad, dan al diagnstico mayor precisin Nada extico! pues cerebro
y retina comparten similar origen, sus arterias, sus barreras vasculares protectoras, en
fin la autorregulacin de su flujo son similares, as que aquella, no es ms que una
prolongacin al exterior de ste...,
I a oportunidad nica, de apreciar el curso de las fibras pticas en su recorrido
<ruto higo hacia las reas cerebrales de integracin visual, permiten ai ojo entrenado
rn.owri er su prdida focal o difusa, y hasta literalmente ver dibujados en ella, patrones
distintivos y diagnsticos de lesiones del nervio ptico, prequasmtcas. quiasmticas
o po fqui ) friticas. Adconalmente, alteraciones patolgicas del flujo axoplsmko,
expe -ado-i cri sutiles cambios en el patrn estriado de esta singular capa, como es el
c aso del pupiJedema y otros edemas de papila y an, depsitos de material axoplsmico
estancados en la retina bajo la forma de exudados algodonosos resultantes de la oclusin
de una alienla prccapilar.
S la arteria centra) de la retina o una de sus ramas se obstruye, dado su carcter
terminal, la resultante ser un infarto retniano. Podramos entonces atrevemos a decir,
,in pecar de inexactos, que se trata de un accidente cerebro-vascular en miniatura
Mediante un anlisis de su apariencia, podremos sospechar su etiologa (s anados tipos
de embolismo, trombosis, deposicin de inmunocomplejos circulantes solubles). seguir
.SU)wat
* jp io fm O f! sm io icx io Dfi ranD O ocuwe t del o j o t sus finaos
'
su curso evoluth o progresin o regresin) y hasta presenciar las tendencias reparado

ras tales del organismo, manifestadas en forma de \ asos colaterales, comunicaciones
arterkdo-venulares o vasos hialinizados.

Porque la primera huella dejada en la retina por una enfermedad sistmica,
puede tener la connotacin de signo rector, ese que e\ oca un diagnstico fcd'emble \
, Que decir por ejemplo, de la obser\ acin de un cristal de Hollenhorst-Witmer -
mbolo coles! crin too- en una bifurcacin arteriolar? Un slo cristal, adems de diagnos
ticar un embolismo ateromatoso, es centinela de una severisima aterosclerosis carotdea.
del arco artico \ aun sistmica v prenuncio de una catstrofe vascular en el futuro
prximo: infarto del miocardio, accidente cerebro-vascular, diseccin artica o insufi
ciencia cardiaca refractaria... Cmo dudar de la inmensa ayuda que la fundoscopia
proporciona cuando el elemento bajo sospecha es una endocarditis infecciosa, una
candidtasis invasiva o un lupus eritematoso diseminado en actividad, por mencionar
solo algunos? En otros casos, la conjuncin de diversas lesiones inespecificas en si
mismas paradjicamente, les confiere especificidad, al originar cuadros oftalmoscpicos
altamente caractersticos, a tal extremo, que la aislada inspeccin del fondo las diagnos
tica en forma positiva o al menos, las sugiere. Tal es el caso del fondo en la diabetes
mellitus, hipertensin arterial, sndromes de hiperviscosidad srica, enfermedad de
Takayasu o hiperlipoproteinemias que se acompaan de lipemia retinalis. Pero... no
todo tiene que ser perfecto! Variadas condiciones patolgicas, aun peligrosamente avan
zadas. nunca llegan a expresarse en l...

Porque es un singular paraje corporal, donde pueden visualizarse directamente,
las consecuencias "in vivo" de una reaccin inmunolgica de tipo III, fenmeno de
Arthus (mediada por inmunocomplejos circulantes solubles): Vasculopata retiniana
oclusiva lpica. retinopata por el virus de la inmunodeficiencia humana y quizs, el
sndrome de Susac. tipificado por la trada de microangiopata retiniana, coclear y
cerebral. En ellos, el reconocimiento fundoscpico de exudados algodonosos, reas de
no-perfusin capilar o vasos ocluidos, expresan el fenmeno.

Porque el signo de los signos semiolgicos: El papiledema. pilar semiotico
de la hipertensin intracraneal de cualesquier origen, habita en l, alertando al clinico del
grave peligro en que podra encontrarse su paciente. Las consecuencias del pronto
reconocimiento de la causa, su tratamiento y evolucin funcional ulterior, saltan a la
vista. Si el oftalmoscopio hubiese sido creado slo para ver el papiledema, creemos no
exagerar al decir, que su invencin estara plenamente justificada.
. u .

Porque siendo una humilde endoscopia, se engrandece al permitimos predecir,
los cambios patolgicos que estn sucedindose en ese mismo instante, en diversos
OQ nei m r w / m
& y I t~i, rt i't ncTi-Cîd/ld ( Otl# (tXp\frlCf n

I
territorios corporales distamos. atons*.j.in< o .* ^ ^ ^ ejemplo, Adem* de propor
m s d e ta lla d a d e e s a s re a s . L a r e iin o p a u a ' , M . . r,HlfMj y la c i e r t a p o s i b i l i d a d d e
...... ............. -
Z , * - - . . ~ ~ . r ~ n" " 4' ' y m' ''

circulacin del rin y nervios perifrico* y autonmicos
Pnr au el fondo del ojo? . . , r

Porque en tiempos bablicos, el mdico ha abdicado su rol de sanador fsico y
espiritual en favor de una tecnologa dcshuniam/anlc y avasalladora, _He por complica
da se hace amenazanlc. que por temor, sublima, y que por inseguridad en su arto, le
a, idica omnipotentes poderes. Como corolario, cad vez ms a.iaralo-, y t; im a-,
asociados a una ilusin Je conocimiento, se interponen en la relacin entre mdico y
paciente Pues bien, la fundoscopia, simblicamente, parece reivindicar este disiancia-
jnienlo, pues do existe exploracin en medicina, donde el mdico y su paciente
estn fsicamente ms cercanos y... por qu no esplrltualrncnte'
Esta cercana fsica tambin le permite aguzar sus sentidos para dseuln ir lo que
he dado en llamar verdades secundarias de la oftalmoscopia, vale decir, no directa
mente atribuibles al sentido de la vista, sino a otros sentidos echados a volar al unsono
con aqul (cuadro 1).
Cuadro 1. Piezas de diagnstico colaterales su b y a cen tes en la

oftalmoscopia directa o Verdades secundarias de la oftalmoscopia
Respiracin de Cheyne-Stokes
Alteraciones del aliento: "Dulzn, urmico, medicamentoso (ampicilnaj.
Hedores provenientes de estructuras vecinas (nariz y senos paranasalcs).
Obstruccin respiratoria. Respiracin bucal.
Suspiros del sndrome de hiperveritlacin.
"Clicks" de vlvulas cardacas artificales.
Nistagmus finos, microtemblores oculares, rnoquima del msculo oblicuo
superior, Nistagmus latente,
Sibitandas, estertores traqueales, borborigmos,
Exoftalmos pulstil.
Insuficiencia artica. Aneurisma artico.
: Z T T r 'i * tabuloporicu......dominante.
A , del tono sim pan (reracein pulpebnl ............... . durnnlt | lja.
S S S S r r"- ..- -****'

Qu ms decir?
cuadrad,j que J r P a
u ,n a wnpiemcnte rebasa nuestra capaci
i?.
- . -,
v-'
- =
#" , :
5- 1.'
-
i.'
qmenes o h s e r ^ m T ^ t . ^ ^ ? MVS hjcc SCnt,r '*Snftr*iHe&

OJOdiariamente, desafian mastro VV*i^-Vil|;tfVUU,
ce
1 r t ^
economi,, tener que
porque atro; w. n,v n m <* no sentjimvs evpenov

S t o S 5 S T 2S ^ *> " :
biografica , a , 2 , t P * * * w
de faci! m in a T - * * * " * * * * * * * < > * * * * * * M e n to * .

t 1U nt K1 ' f > asoroto. de tati fife 40 ramo- de peso, que pudore-
ran sporta do en el bolsillo doquiera que el paciente se encuentre, que no requiere de la
inyeccin de un medio de contraste o de un istopo radiactivo, es uno de los instmroen-
tos que permite de torma practica, detectar problemas fsicos de imponancia j hasta
tranquilizar al paciente en forma rapida cuando consulta por sntomas sistmico* o
\ suales preocupantes pero insignificantes. No cabe duda pues que la fundoscopia est
v iv a > saludable, de forma tal que el rquiem de Fred, no es por el instrumento en
s. es por nosotros mismos, ml llamados docentes, asesinos de a semiotica. c\tra\ la
dos en la maraa tecnolgica y hechizados por pruebas de laboratorio \ equipos vene
radores de imgenes computadorizadas no siempre comprendidas > ante las cuales
mostramos servil sumisin Quiera la Providencia que nunca debamos renunciar este
til y excepcional mirador sistmico, a quien e Gemo de ia Sapemere. Jean
Martin Charcot. bautizara ula anatomia patolgica viviente"
Deber el estudiante siempre tener en cuenta que los hallazgos patolgicos
deparados de la fundoscopia unas \eces casi patognomnicos, otras diagnsticos,
inespecficos o confundidores, en fin. en muchas otras ausentes, debern ser interpre
tados en cojuncin con otros elementos deparados de una historia clnica inteli
gente y depurada.
Por ltimo, queremos enfatizar que el aprendizaje de la tecnica oftalmoscope a.
el reconocimiento y distincin entre elementos normales, variantes congenita*, malfor
m aciones y hallazgos patolgicos, y el diagnstico diferencia! de las alteraciones
reconocibles, no dependen del instrumento en s. sino del cerebro que observa y
analiza detrs de l, por tanto, es una tarea para una v ida entera para lo cual es
indispensable una gran dosis de curiosidad, capacidad de asombro, humildad, renuncia
miento al prejuicio y esfuerzo permanente > sostenido.
i. ifiPODucciOn
serr f**... ~ <-....

u oftalmoscopia procedimiento adoc/ 0)'1017113 ypd'ooeico La oftalmoscopia directa
que untcamcL coac cs^ c 1 ' I T IT * * " * - * * >
profundas de, ojo a a magnificacin de 1 T m lo s T Z a ' p lT a p " Z
r e a lT r e c X LTm!smasJ * * "** Cm ^ 'UPaPrPrCOnndonos una

La oftalm oscopia directa no es un examen especializado,* debiendo por tanto
considerarsela como un paso ms, como un obligado e irrenunciable procedimiento de
observacin dentro del examen fsico integral a que cada paciente tiene derecho.
M ltiples razones podramos aducir para recomendar con gran entusiasmo la
practica de la oftalm oscopia directa en todo paciente!
El exam en del fondo del ojo es una de las ms fciles, importantes, y econmicas
endoscopias aplicables al reconocimiento de las enfermedades sistmicas y de las
oculares propiam ente dichas. Su capacidad diagnstica se acrecienta, y est en
directa relacin a la experiencia, meticulosidad e informacin del observador.
La retina es el nico sitio del cuerpo humano, donde con un mnimo esfuerzo, podemos
observar in vivo un sistema vascular terminal, suplido por una arteria y drenado por
una vena, con un lecho capilar interpuesto. La importancia de observar y reconocer
los cam bios inducidos por enfermedades que afecten el sistema circulatorio, puede
ser fcilm ente deducido.
* La oftalm oscopia indirecta s es una tcnica especializada reservada al oftalmlogo.

Adem s del oftalm oscopio indirecto, requiere del empleo de una lente convergente inter
puesta entre el observador y el paciente. Es una tcnica de ms difcil aprendizaje, propor
ciona una imagen invertida de la retina, menos magnificada (3x), virtual y su campo de
observacin es ms amplio y adecuado para observar la periferia de la retina.
dp vm i
* La retina y el cerebro comparten similar origen embriolgico As que aquella no es

ms que una prolongacin al exterior de ste,. U tmmeopia nc* brinda la opor-
M ita d . nica, de observar los axones 0 ffartw de t e c e h i ) ^ pnglorKi; ^ ia r^ ina
(tercera neurona de Ja va pticas vale decir, un trozo visible de sustancia blanca
cerebral en su recorrido centrfugo haca Jas arcas cerebrales de integracin visual.
Diversas alteraciones del llujo axoplsrncoreflejan cambios en el axon. suscep: oles
de ser apreciados con el oftalmoseopia,
* Muchas enfermedades imprimen su hucha, indeleble o transitoria, en el fondo del ojo
(retina o coroides) y en ocasiones, es la primera reconocible, En otras, se originan
cuadros oftalmosepcos tan caractersticos, que su sola presencia las diagnostica en
forma positiva o al menos, las sugiere. En fin, mucha otras no llegan nunca a
expresarse del lodo en l.
* Siendo el oftalmoscopo directo un pequeo instrumento de fcil manejo y transpor
tacin. puede ser llevado doquiera que el paciente se encuentre; y por ser la
oftalmoseopia un procedimiento que implica mnima preparacin de ambos, mdico
y paciente, el primero nunca debe renunciar a la gran ayuda que "la anatoma pato
lgica viviente -como la llamara Chareot-, est siempre dispuesta a proporcionarle.
Deber el principiante tener en cuenta, que los hallazgos dimanadas de la explo

racin del fondo ocular -a veces diagnsticos, otras mcspec feos, muchas otras ausen
tes-. deben ser analizados e interpretados en conjuncin con otros elementos obtenidos
a travs de una anamnesis rigurosa, y de uri examen fsico escrupulosamente realizado.
El aprendizaje de la tcnica o ftal mosco pica, el reconocimiento y distincin de
elementos normales y patolgicos y el diagnstico diferencial de las alteraciones del
fondo reconocibles, requiere de un esfuerzo permanente y sostenido... La gratificacin
recibida es enorme y constante!.
2. OWflIVOS GtnfPflLft.
Al final de su ciclo de adiestramiento, con la ayuda de su instructor y valindose

de un oftalmoscopio directo el principiante deber ser capaz de:
a) ( onocer el oftalmoscopio directo y la tcnica de la oftalmoseopia para realizar una
observacin fructfera.
b) Observar el fondo del ojo normal analizando las caractersticas generales del disco
ptico, vasos sanguneos, rea macular y fondo de conjunto.
e ) Distinguir el fondo de! ojo normal de las alteraciones patolgicas que suelen afectar el
mismo.
d) Documentar en forma grfica los hallazgos encontrados.
WHoaioon xnooiai dfonoo cxduc' T(XI0 ) 0 T5U$MK. /,
^m inistrada por una buten.. seca

ispuesia en el manilo del insirumenio I ;e batera*
p o s tb id a d de rec ' r l ' u V i s ' i u ' - r m S m * * u? ,iza ci n l" 1 durabilidad y p o r la
-haleeno- fcrintn 4 ^modernamente wem ...........1, un

ende, una m,v l , " , 1 " * + pcrm"tf uno ma>w '"unns.da.l en el filamento. y por
mayor ,ida til dl' co,or la h suministrada, prolongada durabilidad y
t o f l e e t o r t i ^ n * 68 rada ,ravs <lc 1111 y enviada a un espejo

intn l n t '1 m J* V
iejo P " ' de May. l-.ste espejo est ..breado
. i c por deba, * sistema de observacin riel oltalmoseop.o. de tal manc-
'. qut t senador recibe los rayos luminosos reflejados desde el fondo del ojo del
paciente a go por encima del sistema de iluminacin, l a porcin iluminada del fondo -
o sse n a ,om o un.i / 011a redondeada, de unos 10 de dimetro, de brillante/ uniforme y
J. ^ ^ som ras. La intensidad de la iluminacin puede ser regulada gracia a la ex raen-
ca de un reostato en el tope del mango. Se aconseja que se inice la observa.-in ton la
o. a baja intensidad, dndole tiempo al paciente a que vaya en forma progresiva
acostumbrndose a su brillantez.
Tome ahora su oftalmoscopio* y obsrvelo por su cara frontal. I n su parte
superior apreciar el orificio \ isor en el centro de un crculo de superficie cncava Su
dimetro de unos 3 mui. nos permite hacer coincidir en l, el dimetro de nuestra
abertura pupilar a condicin de que quede lo ms cerca posible de nuestra crnea.
Inmediatamente a los lados y abultando la estructura, vemos el disco rotatorio de
Rekoss contentivo de lentes de diferente poder diptrico, Ellas permitirn enfocar en
opacidades de los medios o en el fondo mismo del paciente. Existen 17 lentes positivas
o convergentes y 13 negativas o divergentes. En la lectura 0 (cero), o no hay lente, o
existe un vidrio plano sin poder alguno. Hacia la porcin inferior del oftalmoscopio,
apreciar una ventanilla iluminada donde podemos apreciar con aumento y an en la
oscuridad, el poder diptrico de la lente que estamos empleando. Los valores en
dioptras positivas o negativas, no slo se distinguen en algunos oftalotoscopios por el
signo (-*-) (-) precediendo al nmero sino tambin por su color: negro o azul o verde
para las lentes positivas y rojo para las negativas.
Si partiendo de la lectura 0 se gira el disco de Rekoss en el sentido de las
agujas del reloj, aprecie en la ventanilla que est interponiendo lentes positivas, y en
orden sucesivo: +1. +2, +3, +4, +5, +6, +7, +8, +9, +10, +12, +15, +20 y +40 dioptras.
Si o hacemos en el sentido inverso, es decir, anti-horaro, aprecie que oponemos lentes
negativas, y en orden sucesivo: -1, -2, -3, -4, -5. -6, -7, -8, -9, -10, -15, -20 y -5
dioptras. Se utilizarn lentes negativas para ojos mipicos y lentes positivas para ojos
hipermetrpicos o afquicos.**
De acuerdo al instrumento, en la misma cara frontal o en la cara posterior del
_..O nalanmiil un nf'rinpn dkc.n O una rueda UC al ST
- y 1* 0 * *
* En nuestro ejemplo mostramos el oftalmoscopio directo Welch-Allyn modelo l l T20.

* * Alaquia* ausencia congnita o adquirida del cristalino. La causa ms frecuente es ta
p-
m i t va*
consecutiva a una una tac ocre sis o extraccin del cristalino en ia operacin de cataratas.
Figura 1. Oftalmoscopio Directo Coaxial de Luz Halgena de ia Casa
Wclch-Allyn modelo 11720 visto por sus caras frontal y posterior.
De arriba baca abajo, en la carafrontal se destaca la mirilla observadora: una ventanilla que seala
el valor diptrico de la lente empleada y sobresaliendo, el disco rotatorio de Rekos para la seleccin de lente
contentivo de 2X leiitlias positivas y negativas (-25 a +40) necesarias para el adecuado enfoque incluso en
ojos fuertemente amtropes, sobre todo en las miopas altas.
l .n la cara posterior e inmediatamente debajo del asiento de la ventanilla del sistema coaxial, se
encuentra un boton con lies pasos movili/able en sentido horizontal. Desplazado hacia la izquierda, interpone
I /////o t!t /// j/h ima ( red fice lght ); hacia la derecha, interpone el filtropolarizador lineo! cruzado qu
reduce la reflexin corneal (apertura de 4.000K). La posicin central sin filtro alguno, es la empleada en la
mayora de los casos. Ms abajo existe una rueda con sistema de revlver para seleccin de los diafragmas que
segn convenga han de limitar el haz luminoso. A saber, diafragmapequea para observar el fondo en pupila-,
no datadas, el diafragma grande se emplea en pupilas dilatadas: el dispositivo defijacin donde se interponen
hneas y seales de referencia que son proyectadas en forme muy ntida en el fondo, especialmente til para medir
la fijacin excntrica O "pseudofovea del tx m a & i filtro de cobalto te poca til,dad para el ntermsia puco
,!"7",' ' ^ ;'bras,ones 0 cucrPB e*tfdos corneales debiendo ser empleado en conjuncin con
.... , f KV'0 t,n Hrusc.c,na: y llaJn gma de hendidura c rendija muy estrecha que puede ser utilizado
r c i i l deT , 7 C" d fondo de j- En eI pe del mango contentivo de una bateria
iuc ^ uer un rl 11, n r K,'C 1y W cl oftalmoscopio y un anillo rotado
J1 I I .r r i I T n S d 'mCn , ' 3 IU/ y qUC pucde -"anejan durante el examen con c-l
nlcnSa lummob,dad Proporcionada permite la oftalmoscopa con luz diurna
18
- MPioenaOn scmoiOQicn del fonDo ocume r delojo t% troo:
d^spsfti vo derev ver '* u menSdad de la luz ^ p

en el paso de la I q P See aberturas 0 diafragmas diferentes y que interpuestas
acuerdo al r perm,len seleccionar un haz de luz blanca de variado tamao de
o filtms para5"hace ^ PaC'eme' intercalar retculos para censurar lesiones.
. -r__ _. .. P hacer observaciones con luces de espectro luminoso restringido: Un
res que sum enTl IU" a ^ banCa USad Pa,a redUC'r ,OS ref1ejos Penrbado-
nnndar a examenes a travs dc PuP'>as miticas o al inspeccionar el rea
pupilar. Aunado a un mayor acercamiento al ojo que queremos explorar, evitan la
S,0n y refle*,n de la luz fuera del rea pupilar del iris. Un crculo luminoso blanco.
H m ayor tamao que el anterior, ideal cuando se hacen observaciones en sujetos jve-
nes o en pupilas dilatadas. Luz verde o aneritra (exenta de rayos rojos del espectro)
producida por el paso de la luz a travs de un filtro de transmisin en el raneo de los 520-
560 nm, que por ser de longitud de onda corta, se refleja en las capas superficiales de la
tetina, permitiendo una observacin ms fina de la capa de fibras pticas, rea macular,
vasos sanguneos y en general, lesiones que asienten en la superficie retimana. Un
sistema de radios y crculos concntricos con una estrella o crculo en su centro, utiliza
da para objetivar la fijacin excntrica cuando se le pide al paciente que mire al centro de
luz (falsa mcula de los estrbicos). Una hendidura til para la observacin de la
amplitud de la cmara anterior y apreciacin de desniveles en el fondo (edema de papila,
excavacin del disco, tumores, desprendimientos de la retina, etc.).
Hay tendencia a que este ltimo diafragm a desaparezca de los nuevos
oftalmoscopios por el poco uso que habitualmente se le da. As, en algunos modelos de
la casa Welch-Allyn se ha eliminado esta hendidura, la cual ha sido reemplazada por la
abertura 4000K que proporciona la ms alta tempreatura de color disponible, pero con
luz de intensidad reducida para damos el color exacto del tejido observado. Es de gran
ayuda al examinar personas con gran sensibilidad a la luz.
En la eleccin de un ofalmoscopio, ms que su tamao debe tomarse en cuenta
su precio, versatilidad, brillantez de la luz suministrada (halgena o no) y disponibilidad
de lentes en el disco de Rekoss. En general no aconsejamos la adquisicin de pequeos
oftalmoscopios de bolsillo que se adaptan mal al ojo del observador y tienen numero
restringido de lentes para observacin, Al principiante y al avanzado le bastar con un
modelo corriente de los cuales existen gran variedad en plaza. Heine-May. f ropper.
Keeler. Bausch & Lomb y Oculus. En nuestra opinin, la opcin ms adecuada en
nuestro medio son los modelos Welch-Allyn de luz halgena (modelo No. 11720). que
anan a su perfecta ptica y filtros adecuados, la posibilidad de conseguir partes y
repuestos con relativa facilidad (pilas recargables, mangos, bombillos de luz halgena,
etc.). Estos modelos van siendo mejorados con el paso de los aos.
-; conocido el oftalmoscopio vayamos directamente a apreder la tcnica

Una vez
de su empleo. V
%
.
\
u> twtiri /iiKiMtntx )/n
SI si* MgiHii t oi rrt liiiiu nli lodoi leu patio* que couHnimci^n clc^cribi-
ino#, H prlnclplmilc tendr Ih uttliriccl^n le* huraar pur primera vez una retins
in vhw y du reVfvlr para ai mlimo, I cilraordlnaria eiperlencia de Hermann von
ileimlioit/ cuando Invcntara H oflalmoacoplo en 1HM).
4 / Pasos p tv\ ios.
4. / / FamUUirkv 'U*t on A/ ofktnw veopiti

Ames de ir a ciiirentarse con mi primera oftalmoxcopia en un xa \ i\n, con)/.,
i fondo su mstnjmento y aprenda que hacer con el cuando lo tenga en mis manos
ncicndilo, vea el cambio tu la intenfudild de la lu/ que a opera cuando usted eir el
restato.
De vueltas a disco de Kekoss en sentido horario y anti horario y aprecie el
podet diopu ico di las lentes que a paireen en lu mirilla iluminada Sobre la palma de su
mano cambie los diferentes dialiapmas apreciando sus caractersticas, tamao > Upo de
lu/ al tiempo que trata de recordar para qu sirven.
I s ahora tiempo de llevrselo a la cara... I rnelo adecuadamente con >u mano
deiecha colocatulo su dedo ndice sobre el disco de Kekoss* All deber permanecer
siempre. I sto le permitir cambial a su antojo y en forma cmoda, lentes de diferente
poder para mantenet un fino enfoque de la superficie examinada durante la observacin
( oloque el visor del instrumento tan cerca de su crnea como le sea posible
\st. el dimetro de su pupila y el del visor se harn coincidentes. De esta forma > desde
ya, jestara evitando verse sus propias pestaas! Apyelo ahora sobre mi pmulo y
sostngalo adosado entre el dorso de su nariz y el reborde supraorbitario. Xprisine
con la ceja a la manera de un monculo. ( Ym la ayuda de su dedo ndice descansando en
el disco de Kekoss. estar creando una mini-cnutra oscura que le salvar de perturbado
res reflejos.
I s esencial que mano-oltalmoscopio-ojo-y-cabeza, formen un todo indiv isi
ble que mantenga a permanencia alineados, su pupila y el instrumento, con la pupila del
paciente durante toda la observ acin. Id control de esta premisa del examen requiere de
cierta practica. Inicimosla... Iinplee un ojo por vez. C omience por su ojo dominan
te y luego que lo haga bien, vyase al otro ojo.
Imaginemos que decidi comenzar por el ojo derecho. Coloque la lectura 0 en
el disco y tome adecuadamente el oflalmoseopio como se indic. Mire a su alrededor a
travs del visor y aprenda a no perder la imagen viendo hacia arriba, abajo, a su derecha
e izquierda con movimientos de su cabeza. Recuerde que usted forma una unidad
indivisible e inmvil con su oftalmoscopio. i .a concienti/acin de este hecho prac
tico, le luna no perder la imagen de la relina cuando la tenga en foco. I na ve? que
domine este ejercicio con su ojo derecho, intntelo con el ojo izquierdo,
Pero pudiera ser que usted usa anteojos, lis preferible que no los lleve
ilutante la oftalmoscopia, y que haga todo esfuerzo para que desde va. se acostumbre a
no llevarlos a menos que... definitivamente no pueda hacerlo, l a ventaja de acercar
tatu como pueda el visor a su pupila, es inapreciable. Mientras mas cerca usted se
'i/f-* r.fc-* 20
Mk MixMDrirt m u x m b )i< >r sus nnfxc
encuentre, ms Iuni lo sera baseulai \ mo\ vise ahededot rie In pupila del pai ionie y as
obtener una mejor \ isiu bacia la pei ilei in. o nu brave, ile logi.u un esciupuloso enfoque
de su rea de inters,
Tenga confianza! 1 as lentes ile m i oftalmoscopio compensarn sii propio
detecto refractivo Intente el siguiente lineo; busque un objeto distonie situado a
unos 4 o 5 metros s enfoquelo exactamente a nav es ile su oftalmoscopio I sic ser, de
aqu en adelante, su nmero ile suerte para inicial sus olhilmoscopias.
4. /,* Ay*aiiûu m w n!a\ httNfow

1 I guiar el ojo que no se esta utilizando* habla de una muy deficiente tcnica.
No permita que lo descubran! \coslumbrese desde este momento a mantener ambos
ojos abiertos Pronto mi cerebro aprenda a a supr imii la imagen del ojo que permanece
abierto I n recompensa, aprendera a rclajai la acomodacin y a peimiiir que el enfoque
sea hecho a travs del instrumento y no por usted. As. sus observaciones sern ms
cornudas, mas productivas v no le acarrearan fatiga. Recuerde pues, ni el paciente ni el
obsei vador deben acomodar; I I primero lo logra mirando al infinito, el segundo mante
niendo ambos ojos abiertos!
Que ... no est convencido? llaga la prueba, lome adecuadamente el
ofialmoseopio sobie un ojo \ guie el ojo opuesto. ( ronometre el tiempo pasado hasta
que su> parpados \ su cara comiencen a temblar... I'.n las condiciones habituales de un
examen, inconscientemente, usted terminar por fatiga muscular la exploracin mucho
antes de lo necesario,
Para lograr un buen acercamiento al ojo del paciente y por ende un mayor
campo de \ isin y un mejor enfoque, recuerde observar siempre la regla cada ojo con
su mano y su ojo. Es decir, que si va a examinar el ojo derecho del paciente use su ojo
derecho \ tome el oftalmoscopio con su mano derecha y viceversa, lisiar exceptuado
de esta regla solo cuando usted sea un inonovidente. No habr colisin de narices ni
obligacin de sentir el aliento del paciente o hacerle sentir el nuestro!
4. /. 3 Rehit 'ese h >posihM daih *.v</i *hito.

Ahora suponemos que todo lo anterior ha sido comprendido y practicado. De
ser asi, pasemos ahora al ser humano objeto de nuestro estudio.
Ms le vale al bisoo comenzar sus observaciones en adolescentes o adultos
jvenes. Estos, en razn de su midriasis fisiolgica y de la claridad de sus medios, son
ideales para e\ itar una primera cada. I as posibilidades de una mejor observacin se
acrecientan cuando esta se realiza en un ambiente oscuro o en penumbra.
Adopte siempre una posicin cmoda. A ms de permitirle mayor acercamien
to, le evitara enfrentarse a la enemiga nmero uno de una observacin fructfera; la
fatiga. Prefiera 1a posicin sentada, a menos que el paciente sea incapaz de abando
nar su cama. Busque un punto de referencia en el lado opuesto de la habitacin de
examen, o en el techo de la misma donde el paciente pueda fijar su mirada. Invtelo a
menudo a ver ese punto. No le permita que le vea la luz. Hilo producir una molesta
tjf/wvr-r-'w 21
-A. -
\)V umnu /uvn
.
i
i $
. !
1 . mhns capaces de arruinar su primera
mo* y acentuar el tamao del aprender que una forma
observacin. Mas tarde, cuanc o y< - ente a mirarle la luz.
eficaz de explorar la mcula es convidar al pacent
4 ./.4 .Siempre d ila te la p u p ila manos y le acarrear

Mirar a travs de una pupila miotica siempr ^ ? Posiblem ente su
problemas ... P
orque tenerlos. or q proponga, o le dir: No tiene
rurd ^ <>f>0 de vis.

5 C i a ^ r S ^ X e n t e el mdico general siempre tiene
m uc h<s ^ r q m c ios jstencia de los mdicos a dilatar la pupila para

un examen mimar, del fondo ocular? Por seguro que es el temor a precipitar un
ataque de glaucoma agudo en un sujeto predispuesto. Veamos lo que dice un profe
sor de Oftalmologa al respecto:
/M dilatacin papilar es ana p a rte esencial de la inspeccin d e lfo n d o d el

opt. .Mingan oftalmlogo, an experto en e l uso d e l oftalm oscopio, p u ed e exam inar
cabalmentee l m enor d el ojo a travs de ana pupila pequea en constante cambio.
Barton L. Hodes (Postgrad. Med. 1975; 58: 155)
Agregaramos que no slo se trata de oftalmlogos, sino de todos aquellos

mdicos que empleen el oftalmoscopio como parte integral de su examen (mdicos
generales, neurlogos, neuro-cirujanos, internistas, endocrinlogos, cardilogos, etc.).
Los pacientes portadores de un glaucom a de ngulo ab ierto (llamado tam
bin crnico simple; pueden ser dilatados sin riesgo alguno porque en ellos no existe
ninguna contraindicacin para hacerlo. A veces ser difcil dilatar la pupila si el paciente
est usando un mitico del tipo de la pilocarpina.
Por el contrario, en Jos pacientes con glaucom a de ngulo estrecho, que son
la minora, la dilatacin puplar est contraindicada porque puede precipitar un ataque
por "cierre angular en la hora siguiente a la instilacin de las gotas midriticas: Cefalea,
cisin borrosa con halos coloreados alrededor de las luces y enrojecim iento del ojo. En
este caso debe referirse al paciente de inmediato al oftalmlogo. Entre tanto, pueden
tomarse algunas medidas: ( 1) Instile una gota de solucin pilocarpina al 4%* 0 2% en
: f dCZ mmUt0S; 2),PreSCT,ba inhlbld0r de la anhtdrasa c a l

mea êtazolam da, Diamox j por va oral (500 mg) o administre glicerina (lc c /k e neso
dsuelto enjugo de frutasj por va oral. Ambas medidas ayudarn a dkmim i ~ P -
. <ue M * . un s * p u e d a n ser referida, 1 S S S

-Sierre angular,, *
an presente... Veamos
sopto-carpria 4% 2%
i
:, : v .
>1 22
EXPLORACINSfAIOLOlCfl DELFONDO OCULARYDELOJO YSUSfllCAOS -
algunas cifras que nos ayudarn a sentirnos ms confortables. (Postgrad. Mcd. 1 )75,
58: 155) M .H
1. El glaucoma en general afecta cerca del 4% de los adultos mayores de 40 aos; 2.
El glaucoma de ngulo estrecho toma para s slo el 5% de todos los casos, 3. Es raro en
personas menores de 40 aos; 4. Tiene su pico de incidencia en la sexta y sptima
dcada de la vida; 5. El cierre angular ocurrir en menos de la mitad de los pacientes
predispuestos que sean dilatados; 6. El cierre angular inducido por la dilatacin pupilar
ocurre una vez por cada 1000 pacientes mayores de 40 aos.
Mediante una sencilla prueba de cabecera podemos seleccionar aquellos pacien
tes adecuados para dilatacin pupilar. Slo requiere que dispongamos de una linterna de
bolsillo con luz brillante (a veces el oftalmoscopio mismo sirve a este propsito).
Dirigiendo el haz de luz tangencialmente desde el lado temporal y al mismo nivel del iris,
si la superficie es plana todo el iris se iluminar, indicndonos que est conformando con
la crnea un ngulo de 45. Esto significa que la cmara anteriores amplia y que hay "luz
verde" porque no ofrece peligro dilatarla. Cuando el diafragma irdico y el cristalino
estn desplazados anteriormente y abomban en la cmara anterior, el ngulo de la
cmara ser probablemente igual o menor a 20, y al iluminar tangencialmente slo
alcanzaremos a ver una semiluna temporal iluminada, en tanto que la porcin nasal
del iris permanecer a oscuras. Esta situacin contraindica la dilatacin, ms an si el
paciente es hipermtrope y mayor de 40 aos. (Figura 2).
Tampoco debe desdearse el interrogatorio de estos pacientes. Pueden haber
presentado cuadros de cierre angular abortivos en el pasado o han presentado visin
de la luz con contornos irisados. J
La dilatacin pupilar puede lograrse de dos formas: A. Sustancias que parali
zan el esfnter pupilar inervado por el parasimptico (parasimpaticolticos), o B.
Drogas que estimulan el msculo dilatador de la pupila inervado por el simptico
(simpaticomimticos). Las drogas empleadas se diferencian por la latencia en producir
su efecto, su duracin y su influencia sobre la pupila y la acomodacin.
Ahora suponemos que sabr deslindar los pacientes de riesgo de aquellos
otros que no lo son. Es tiempo de indicarle qu producto puede usted utilizar para
dilatar a su paciente.
Basta una gota de un parasim paticoltico como el M ydriacyl o M idrox
(tropicamida al 1%) instilada en cada ojo, para que en cuestin de 10 a 20 minutos se
tenga una dilatacin adecuada. Su accin apenas durar unas dos horas de forma que la
molestia para el paciente ser corta. Hay que advertirle que le molestar la luz y que su
visin cercana ser borrosa por algunos minutos!. Nunca deje de explicarle a su
paciente! Puede tambin emplearse un sim paticom im tico, la fenilefrina (Neo-
Synephrine 10% oleoso). Tiene el inconveniente en nuestro medio de que no puede ; *
adquirirse directamente en cualquier farmacia, sino a travs de los representantes de los

laboiatorios Winthrop sus fabricantes.** Pero, dnde conseguir un paciente? Su
compaero ms cercano se prestar posiblemente a hacer sus veces, a condicin de que
usted haga lo propio! Dilate el ojo no dominante de aquel y problema resuelto...
Estamos ya listos para su primera observacin exitosa. Mucha suerte!
*Si se dilatan las pupilas a un paciente hospitalizado, nunca deje de anotarlo y resaltarlo en
/% . Y *' 4 *.V
, } * *
storia clnica. No hacerlo puede acarrear equvocos.
J.'LL1
fvjrr
. _t ~ ^
y
23
T V;
:-- %
i M. *
PUEDE DILATAR
IP E LIG R O ! n o d il a t e
DB BWtr WOCI-WEUDOSU
Luz
tangencial
' /W' i ,Cfsn u ofta/m oscopia de distancia. ( Figura 3)
Sentado o de pie y con sus ojos a la misma altura o un poco ms elevados que
os c e su paciente, invtelo a mirar a un punto lejano, al infinito. Sostenga el oftalmoscopio
ac ecuadutnente lente a su ojo y coloqese algo a la derecha o izquierda del paciente de
acuerdo al ojo que vaya a examinarle. Ubicado a unos 40 centmetros del paciente
encienda el instrumento y dirija su haz de luz a su cara. De inmediato, ver iluminarse
e orificio pupilar (normalmente negro) y porciones vecinas de la cara, y observar un
leflejo de color rojo-anaranjado uniformemente homogneo indicativo de la normal
tianspaienca de los medios oculares (crnea, humor acuoso, cristalino y humor vitreo).
Es decii, la luz de su oftalmoscopio lia atravesado esos medios y se ha reflejado en la
vasculatura y pigmento coroideos y en el epitelio pigmentario de la retina. Ello por
tanto significa que el fondo del ojo debe ser visible! (Figura 3A)
Si desde esa posicin puede observar detalles vasculares en el rea pupilar,
significa que el ojo es amtrope*. Si al mover su propia cabeza hacia los lados, esos
vasos se mueven en la misma direccin de usted, el ojo es hipermtrope. Si lo hacen en
direccin contraria, el ojo es miope.
Un ojo es amtrope cuando, en estado de reposo, los rayos no se enfocan en el
plano de la retina, sino por delante (hipermetropa) o por detrs (miopa). En general,
la miopa y la hipermetropa pueden ser corregidas por el oftalmoscopio, no as el
astigmatismo.
4 .3 Segundo p a so o exploracin d e/fo n d o de! ojo propiam ente dicho. (Figura 3)

M uvase ahora unos 15 hacia afuera y vaya aproximndose al paciente lenta
y muy gradualmente, cuidando de no perder el reflejo rojo-anaranjado pupilar;
de esta m anera evitar el reflejo corneal. En la m edida en que se reduce el campo de
observacin, ver desaparecer del mismo las porciones ms alejadas de la pupila y
agrandarse el rea anaranjada. Acrquese a su paciente tanto como le sea posible. El
colocar una m ano sobre su hombro o cabeza, le ayudar a acercarse sin hacer colisin
con l. Entre el cabezal del instrumento y la crnea del sujeto no debe mediar una
distancia m ayor de 2,5 centm etros. Si el paciente y el observador son emtropes,
generalm ente puede obtenerse una imagen clara del finidas utilizando la misma lente que
se em ple en el prim er paso (lectura 0 o la adecuada a su distancia focal) (Figura 3B).
A hora ver aparecer la im agen concreta del fondo...
En los prim eros intentos, el principiante tendr tendencia a usar su propia
acom odacin y a evitar que el disco de Rekoss acom ode por l. M antenga am bos ojos
abiertos y si an no pudiera distinguir detalles del fondo, gire el disco en sentido horario
o an tih o rario hasta oponer la lente adecuada que corrija el error de refraccin y le
p erm ita o b ten er una im agen clara del fondo. C om o ya se dijo el astigm atism o no puede
Se entiende por emetropa cuando un ojo en estado de reposo (mirando al infinito)

enfoca en el plano de la retina los rayos paralelos que llegan a l, indicando que su
refraccin es norm al o emtropica.
4.
DP E l MUCIttfIIDOZfl
Figura 3. Tcnica de la oftalmoscopia directa. Relaciones observador-paciente.

A) Oftalmoscopia de distancia. Con un corto giro de su cabeza, el observador puede
comparar el reflejo rojo anaranjado de los dos ojos.
B) Aproximacin para la exploracin del fondo de ojo. Paciente mirando al infinito, \
el mdico lo aborda en un ngulo de 15o desde el lado temporal. Ntese la cercana
entre uno y otro.
fXPioeiMn stMiaoicn di o d o ocuif t delo jo t susfinwos
ser corregido con el otlalmoscopio y cuando existe, nos impedir -de acuerdo a su grado-
lograr un Uno enfoque (como el requerido para ver en detalle las estriaciones de la capa
de fibras pticas).
Ahora debe estar apreciando los detalles del fondo. Si el paciente est mirando
al frente y usted abordando el ojo unos 15 desde su lado temporal, el disco ptico debe
estar en su linca de observacin. Felicitaciones!. Est usted pues, reviviendo ia
extraordinaria experiencia de Helmhoitz y redescubriendo la oftalmoscopia.
4.4 Pasos adicionales.

I n la estrategia habitual de la oftalmoscopia, el segundo paso generalmente
sigue al primen), pues siendo los medios transparentes y claros, permiten enfocar el
fondo rpidamente con nitidez. Sin embargo si el reflejo rojo-anaranjado es heterogneo
o no existe del todo, deben sospecharse alteraciones patolgicas en los medios: crnea,
acuoso, cristalino y \ treo, y emplearse los pasos adicionales que luego se explicarn.
I as opacidades de los medios interrumpen parte o la totalidad de la luz reflejada
desde el fondo del ojo, y por ello se las aprecia como cuerpos oscuros contra un fondo
luminoso anaranjado.
Pueden ser mviles o flotantes, en cuyo caso se mueven en distintas direccio
nes y an continan en movimiento cuando despus de un giro rpido, el ojo es detenido
bruscamente. Generalmente, se las encuentra en el cuerpo vitreo anormalmente fluido
de los miopes, en las uvetis posteriores (exudacin de clulas inflamatorias) o en los
desprendimientos posteriores del vitreo. Cuando son fijas siguen los movimientos del
ojo y generalmente estn localizadas en la crnea o cristalino.
La localizacin de la profundidad en la que se encuentra la opacidad (de fuera
hacia adentro: crnea, cristalino y vitreo), puede determinarse atendiendo a su movi
miento aparente en la pupila iluminada, cuando el observador mueve su cabeza de
derecha a izquierda y viceversa, o de arriba hacia abajo y viceversa. El centro geomtrico
de rotacin del ojo est ubicado justamente por detrs de la superficie posterior del
cristalino, as que las opacidades anteriores (crnea y superficie anterior del cristali
no) parecern moverse en direccin opuesta, las posteriores (vitreas) en la misma
direccin y las cercanas al centro de rotacin, no exhibirn movimiento alguno (cataratas
subcapsulares posteriores) (Figura 4).
No es infrecuente que en la prctica enfrentemos la ausencia total (usualmente
unilateral ) del reflejo anaranjado, que en forma tcita nos indica que el fondo no podr
ser observado porque hay un obstculo total al paso de la luz. Las causas ms frecuen
tes son las cataratas completas y maduras, las opacidades masivas del vitreo (severa
uveitis posterior), gran hemorragia vitrea o hemoftalmos y la oclusin pupilat
Habiendo localizado la profundidad de la opacidad, podremos ahora anali
zarla en mayor extensin aplicando los pasos adicionales.
4.4.1 Desde la posicin adoptada en el primer paso, aproxmese lenta y gra
dualmente al sujeto hasta una distancia de unos 15 centmetros y coloque en el disco la
lente de +8 +10 dioptras. Ahora podr obtener un enfoque adecuado en el vitreo: Las
opacidades sern apreciadas como manchas oscuras contra un fondo anaranjado que se
mueven con mayor o menor rapidez de acuerdo a su fluidez.
27
:
dp trun /iw-nfflDOfli
Figura 4. Estimacin de la situacin de opacidades en los medios (crnea < -

cristalino < \ cuerpo vitreo -v-) y lesiones de la retina. El ejemplo supone que el
observador y el paciente son emtropes.
menos que se eximin i - y Ulll<
nm , , xamme la comea con luz obl
aparece a la luz del da c o m o n
blanco nacarado tTambin
- . Z T intei'i "J. ncha
Z el leucoma
'f
m icut* cs ms Pronunciada y
blanco nacarado. ^ Z8ris-
Z Por Huno,
rlU1,iraoel kcom acs cs muy
muy denso
denso yy
que llega a oscurecer los dei il l- i-i L " ,lv ,su ndcl bindus ocular el edema corneal
aspecto velado que puede a c l a r " l * d1 1*' <s,tf caso la crnea Presenta un
conjunt,11 El au erato
conjuntiva ' I m1n ' ^ r *r Uld
*C geenna estenl
M en el1saco
saco
indicar al paciente oue mire lv .de^ nnidf d con,ca de la c6rnca. cs mejor apreciada al
induce en el prpado inferior " *' aJ * " tmP qUC * nota ,a deformidad cnica que
c o n d i c i o n ^ ' r'1 Cl PUede" nterferir la visual'zacin del fondo las siguientes

P. ocarpma. donde la dilatacin es pobre o nula; b) La existencia de s in e ja s
(adher.tic tas)del tns aBla cara anterior del cristalino ---------- con dilatacin utavui
-v/i* Mumviuu discrica deCId
iv,a U la JJU
pupila; jJUa,
e La sectas ion papilar o adherencia de todo el borde irdico a la cara anterior del
cristalino. A menudo se acompaa de oclusien la que el orificio pupila
reemplazado por un tejido cicatrizal.
4.4.2.3Las opacidades del cristalino que ocurrirn como fenmeno de senescencia
o patolgicas (diabetes m e/litas), interferirn en diverso grado con la observacin de
acuerdo a su grado de evolucin (incipiente, intumescente o inmadura, madura o
supramadura) y su localizacin (central o nuclear, o perifrica). Una catarata nuclear
aparece como una mancha central oscura, una catarata perifrica se observar como
estras
w A V
Km oscuras
' VVAJ ki kJ radiantes desde
LAVi JVAAlt VV/ V
1 elAborde
AVr*L/VAV V L/ V-/I VA pupilar. Si
/ la
L/ Vi ^/ Ai Vii V
1 opacificacin
Vi V*IVViV/ AAVViV v_/AAes
1 1 1 1 VkJ difusa
VAAAVAVJVAy V
j acenta-
AVVAI VAVA
K
r i . 1 1 1j ' 1 1 1 1 r i *i 9
da, la iluminacin lateral la destacar de color blanco-grisceo y la pupila se ver negra
al intentar la oftalmoscopia de distancia
5. CAMPISTOS GflfPflLTS DEL O ID O DEL OTO IQPm._______________
A dvertencia: No es recomendable iniciar esta parte sin antes haberse familia

rizado con el uso del oftalmoscopio y la tcnica de la ottalmoscopia.
En orden sucesivo y en forma muy esquemtica, analizaremos las cuatro reas
a las que usted debe prestar su atencin al evaluar el fondo del ojo; disco optico, vasos
retinianos, rea macular y fondo de ojo en su conjunto.
1 C oT padente mirando al frente, al infinito y abordndolo usted desde su lado
r r i " * i a usted. Note ,u e e s , a, ntisnto
sssnxs- i desde ahora-

Jx'*/n
f ij a r a ilw n ptico y canal e&clerocoroideo. El disco ptico es la proyeccin

tiut&mr c'e; t r ' a esclera) o eselerocoroideo. Ntese la lmina cribosa (le) y la
l
*> i,). Puede apreciarse cmo la retina y la coroides se detienen

en el borde del disco.
U a e .p j; te a) pigmentario de la retina; c; coroides; e: esclertica.
T; temporal; N: nasal)
30
ttwoDnon m o O m oti to m o e s . % r lo jo r * /
porcin msnerifmbre " " :, " t; "> - ** .;inb c . la

tambin cabeza del ' a opl,co accesb*c a (aobrvacin, It ;
2 7 Z Z T ,nc' r r ..... . r * . . J S
destena nHisitn,. " ^ hl n fra8uado una ;,h'-nura en el polo (ae.tetmt tlel.... .. se
8 infmente como canal escleral o canal clerocoroiden I n es -
c a c i T C h eX'|Sl? rClma ni coroide*>y a csc "ve! la e * (ertica ha lindo una modift-
e i a " a adelgazado y presenta mltiples orificios por donde han de escapar
cna mente os haces de libras pticas <|u- * -a lmina cribos o
c Diforme. La nocin de normalidad del disco ptico se definir despus de pasar
res ista y analizar en forma escrupulosa, cada uno de sus elementos forma, tamario
co or, mrgenes o contornos, excavacin fisiolgica y sus variantes normales anillos i
crecientes y fibras mielmizadas.
5. /. / Forma.
El disco ptico tiene una forma ligeramente oval en sentido vertical, stendo el
5 vertical 7 a 10% mayor que el horizontal. Puede igualmente ser redondead
ri111 An W forma oval se correlaciona significativamente con a Sigmatismo
corneal y ambliopa.
5. / 2 Tamao.
Anatmico real: 1,5 a 1,7 milmetros. Oftalmoscpico aparente 2,5 centme
tros. El dimetro que usted le aprecia in vivo resulta de la magnificacin aportada por
el aparato diptrico del ojo y particularmente del cristalino. Compare .u tamao exami
nando otro paciente a quien se le haya extrado el cristalino y vea la diferencia. Su
tamao aparente es modificado por los vicios de refraccin: ms grande en los miopes
y ms pequeo en los hipenntropes. Es el patrn de medida empleado en el fondo
para juzgar distancias y mensurar lesiones: dimetro de disco o Di).
5.1.3 Color.
siempre
hpermtropes
vara con la intensidad y brillantez de la luz empleada durante la exploracin, llaga
usted mismo la prueba: gire el restato hasta disminuir la intensidad de la luz a un
mnimo. Observe el color del disco: ms rosado. Ahora le ve la luminosidad al mximo,
y vea como parece palidecer. Tenga siempre presente e>te hecho al evaluar el color de!
disco con luz muy brillante o pilas al trmino de su \ ida til, de igual manera a! emplear
bombillos nuevos o muy usados. El color del disco es uno de los elementos evaluados
cuando se piensa en atrofia ptica, nunca el nico. La presencia de cataratas enmascara
su palidez. La extraccin de las mismas e implantacin de un lente m-moeular la hace ver
plida.
5. / 4 M urgen o contorno.
El disco tiene dos polos: superior e inferior, y dos bordes nasa! y
SrfV-
DB. BML nm -m ooE
Obsen e como ambos polos y el lado nasal no se aprecian tan definidos y ntidos como
el borde temporal. Nuncajuzgue anormalidad sobre la base aislada te borram.ento de
contornos (Figura 5).
5. J.5 Excavacinfisiolgica.
Es una depresin cuneiforme o plana de tamao variable, a veces inexistente,
que habitualmente se encuentra en la mitad temporal del disco. Note que, a diferencia
I del disco mismo, no tiene lmites precisos. Cuando es amplia, es posible ver en su ondo
los agujeros de la lmina cribosa como un jaspeado grisceo.
Su tamao est genticamente determinado y debe sei igual en ambos ojos
As que compare las excavaciones de ambos ojos. Si hay una de mayoi tamao,
sospeche la existencia de glaucoma crnico simple en ese ojo y refiera el paciente al
oftalmlogo. El tamao de la excavacin fisiolgica no debe ser mayor que la mitad del
dimetro del disco ptico. Es decir, que la relacin disco/excavacin debe ser menor que
1:2. Si esta relacin es mayor, de nuevo, sospeche glaucoma clnico. El glaucoma
conduce a la prdida casi asintomtica e insidiosa de la visin hasta llegar a la ceguera
total Hgale un gran servicio a su paciente y prevenga la ceguera por esta causa
refiriendo al oftalmlogo a todos aquellos pacientes que exhiban excavaciones que usted
considere anormales. A l corresponde la evaluacin en profundidad y la decisin de lo
que ms convenga al paciente.
5. / 6 Anillosy crecientes.
En ocasiones usted notar alrededor del disco ptico, un anillo completo de
color blanco-amarillento (anillo escleral), o de pigm ento negro u ocre (anillo
pigmentario). Cuando est incompleto, casi siempre se ubica en el borde temporal, y
en ese caso por su forma en creciente lunar, recibe la designacin de creciente o cono:
escleral o pigmentario. Resultan de un biselado histolgico de las capas del ojo
segn el cual, van quedando al descubierto, la esclertica (anillo o creciente escleral) al
no acompaarla la retina y la coroides hasta el borde del disco, o el epitelio pigmentario
de la retina, al no ser escoltado por el resto de las capas de la retina. En general, carecen
de significado patolgico.
5.1. 7 Fibras pticas mielinizadas.

Las fibras pticas descansan en la porcin ms superficial de la retina. Carecen
de vaina de mielina que las envuelva y por tanto son translucientes. Esta cualidad es
indispensable y oblgalo) a para que la luz, al atravesarlas, impresione los fotorreceptores
ubicados a un nivel ms profundo (conos y bastones, primera neurona de la va ptica).
En el 0,4% de la poblacin normal las clulas encargadas de elaborar la mielina, los
o igodendrocitos que usualmente no existen en la retina, se encuentran presentes en ella
' rrmu eetopieu. Esto origina Libias opacas y visibles, presentes en forma de parches
de color blanco-nacarado con su extremo distal desflecado y finamente estriado, que se
n a to lm r, de ^ d' SC Un0S 2 dimetros hacia la periferia. No se asocian a
blandos o e d e m d e l 'p a p i i r 63' C n C,da Y " ^ S6r COnfi,ndidas con exudados
<*
i / S 9
- v m > v . \%H i t u ' V " * * *tC > >
X2 fw>\ refmi/rn**'- . .___ _, ^ .*

I .**** x*i x^V xp., .................... > * * w* " *
>.xx w . J wk * * * * * ! * u""'".......... ........ 7";';, sv ,;, !
li li II, l M i n a * *x. 0>K kx U..w*vw XA' X1" W * lul I m lu m de
s*Rcrr qic ivllx'iwi $41 tufe* 4
I ,rtcH . tr*l 4 U -x.i. , U R> ivocu. ..I mu |U> m O ox 0 4
MfcKm* px* M x H *M x ., * e l . - ! Id . le
retina <W RV UvxxxV h.dvi )x\vy .*>' I* '-SW. thamkuw M >|.<l.mit'u'u poi i xlixxo.
>v|vm.kx v,> ,,x!v .me p<wk* externa trwpwml) ct rraprxto . 1 erterl. \ m
que cuatKkx usioJ x c *w
xtxt> .iMiU .VI diwt opMw lv I*con h lavena en su
desapancKXn Vtimx xV la sustnnv'ia .VI wvw. |vn m rl x>>.* es quierdo o
derecho
UMiden*& U M Kovdiferentevidque l*coroidescuyas prm le
non de las arterias ciliares cortas posteriores x . -d KK> perforando la
eactotticj en la haaa del er\ is>Optico l n groei.iL desde el punto de v -i macuco
pueden considerarse como dos sistemas vasculares aislados
Vamos ahora a estudiar las caractersticas normales de las arterias, venas, la
relacin artcnolovailar \ los cruces artcnolov entilares.
S.~, / S&mt isrfcniiar.

Observe ahora un sistema artcnol.il terminal l a obstruccin tic lodo el o de
una de sus ramas, acarrear., .vqucniia o milito de la IQlIft Correspondiente a su territorio
de meacioti Note que liemos empleado la palabra irtfrioli. ^ es que desde un
punto de \ isla prag' co xxlcmos considerar rodo el rbol ictinumo como urtertolar,
porque la anena central se transforma en anortla inmediatamente despus de su prime
ra bifurcacin.
La ACR es rama de la anena oftlmica. Como usted sabe, sta xi su ve/ es la
primera rama intracraneal importante de la arteria cartida interna. Significa ello, que la
ACR es un formidable monitor de los acontecimientos hemodinrmeos que ocurren,
no abaio>\ en el tenitono carotideo primitivo o interno (estenosis, obstruccin, embolias
procedentes de las placas de ateroma ulceradas, etc,).
La sangre veiticulizada por la ACR aporta la nutricin a los 2 3 internos de la
retina: la capa de conos y bastones, nas externa, es nutrida desde abajo por vasos
dependientes de la circulacin ceroidea ("coriocapillaris"), generalmente ocultos a
nuestra inspeccin por el epitelio pigmentario de la retina.
Hay tanta \anacin en la disposicin de los \ asos sanguneos en el disco opt n 1
como hombres \ mujeres existen, Ls inclusive diferente entre un ojo y otro de un mu mu
sujeto, Ln fonna muy simplista v esquemtica, podemos considerar la existan i.t de un ,
ACR cuya bifurcacin origina dos arteriolas polares (se dirigen a los polos d < 1
llamadas tambin papilares superiore inferior. Cada una de ellas a su ve/, ongnu un
alienla temporal y nasal (superior e inferior) que en conjunto van a nutni los 11. u
cuadrantes correspondientes de la retina. Las alienlas temporales originarn las arte 1u .
maculares destinadas a esta rea.
!' |,|( MOn W HOGk DEI ECXlfx )( telile t on ( )K TNIistin to
11 . 1
te \a \ n Miunas,
l '* quo vern usuales por olfalniosôpui y que desmnaiemo'v como va
U1 1 11k^h- no lo fon. Cuando ellos son normales, su pared es
****& .. te 0 asi, que lo Humamos vaso es en propiedad la columna de
sangre que rellena su luz
1 a arteria central de la retina (AC R) penetra al nerv io ptico uno o dos
v1"tmh llos lUM t^ has l,t** glnho y emerge en el disco ptico. I a vena central de la
tetina t \ t R ), luego de haber ieeogido la sangre, abandona al ojo tambin por el di seo,
ovupimlo u mpu una posicin externa (o temporal) con respecto a la arteria \si
qe< vmuido usted vea una btogntllu del disco ptica le bastar con buscar la vena en so
desapancion dentro de la sustancia del nervio, para saber si el ojo es izquierdo o
derecho,
I I sistema de la \( R es diferente del que irriga la coroides, cuyas ramas pro\ te-
nen de las arterias ciliares cortas posteriores que penetran al globo perforando la
esv le.oi.ea en la base del nervio ptico* En general, desde el punto de vista prctico
pueden considerarse como tos sistemas vasculares aislados.
Vamos ahora a estudiar las caractersticas normales de las arterias, venas, la
relacin artcriolovcnular y los cruces artcriolovcnularcs.
/ Sistem a arteriolar,
( )bserve ahora un sistema arteriolar terminal. La obstruccin de todo el o de
una tle mis ramas, acarrear isquemia o infarto de la zona correspondiente a su tes rito? o
de irrigacin. Note que hemos empleado la palabra arteriola. Y es que desde un
punto de visla pragmtico podemos considerar todo el rbol retiniano como arteriolar,
porque la arteria central se transforma en arteriola inmediatamente despus de su prime
ra bifurcacin.
La ACR es rama de la arteria oftlmica. Como usted sabe, sta a su ve es la
primera rama intracraneal importante de la arteria cartida interna. Significa ello, que la
ACR es un formidable monitor de los acontecimientos hemodinnucos que ocurren
ro abajo, en el territorio carotdeo primitivo o interno (estenosis, obstruccin, embobas
procedentes de las placas de aleroma ulceradas, etc.).
La sangre vehiculizada por la ACR aporta la nutricin a los f internos de la
retina; la capa de conos y bastones, ms externa, es nutrida desde abajo por vasos
dependientes de la circulacin ceroidea ("coriocapillaris"). generalmente ocultos
nuestra inspeccin por el epitelio pigmentario de la retina.
Hay tanta variacin en la disposicin de los vasos sanguneos en el disco optico
como hombres y mujeres existen. Es inclusive diferente entre un ojo v otro de un mismo
sujeto. En forma muy simplista y esquemtica, podemos considerai la existencia de una
ACR cuya bifurcacin origina dos arteriolas polares (se dirigen a los polos del disco)
llamadas tambin papilares: superior e inferior. C ada una de ellas a su ve/, origina una
arteriola temporal y nasal (superior e inferior) que en conjunto van a nutrn los cu abo
cuadrantes correspondientes de la retina. Las arteriolas temporales originarn las arteriolas
aculares destinadas a esta rea.
4
^
O b te n * m que te I mW m P1' ' c o , m ,M,"a

c o tra l M W c t u e m iq I ^ l v . i h b n - A ' v . v , , y qw-n^v '>>''> >'
3 >
ht wflKuii de te t e te cotemn* sangunea <"**'* i*reim<*
m
fc jb a * k ' v . tduciteute*e mi w l.N v c o n d o usted !*>'*'*' 1 ' h* - 1

renten* m m elas * A o k - htmwomcnu* puedan-cum -fi. ,
OmBat Je b pupil* o mdkar*Mc *1 pctente que mire m b , *kn:vI,. o ,ur ,
da So*c teualmente, uno su ...libre es ms o menos iku.iI entre ikn hiture*,,.,,
Morette su curso suavemetue sinuoso y te ausens u tic p o l'.n .... .
, m ih n ftecu en cs* 115 o 20** . n..rm*kst I"-1' 5
na tela que* ornan* I. vn le tes veces, en el book- ktnpofat.kl s o - k u ,
m m noc *guiwlmte e .ho .le i.*p.i 8 m " * cllk.rreti|M .
t omo su mimbre lo indie*, no es rama k-l sistema le la Ai K mo k-l sistenw e.l,
Muy de cuando ett comido v . es de suficiente calihre v tensmn. pueden manten,
e ierro graduile viswn al impar la macula cumulo se ocluye te M R1 1 A l l a s I I I
y 13
JL2 S/tfrm t \m uar

Distinguir las vnulas por calibre ms ancho que la .trtenohn > por *,
mi
color ms oscuro rojo-vinoso l s la sangre no-oxigenada que han p<af o V - op
ir, a la^ artenolas en su recorrido y toman de ellas su nombre VCR* papilares o
polares, temporales, nasales y maculares. \l llcg.n al centro del di ^ i la t b
jfmjmio en punta de lpiz antes de penetrarlo. Presentan un brillo centra* p<
llamanno v en la prctica, sin importancia.
Ahora, localice un segmento venoso en el bordeo en el centro del dhca, Sihacc
alguna curvatura, mejor, Obsrvelo atentamente por algunos egutul >
Le \ alguna pulsacin? 1 n cerca del 80% de las personas n<*nn des. usted pmht
piceur el llamado pulso venular espontneo Mas que un pul v colapso
L ctala ; inico con la sstole cardaca. Si no estu\ iera presente, pa d
Si puede ohscn arlo, exagrelo! Coloque el dedo indico o el pulgar de O roano que
esta asiendo el oftalmoseopio sobre el prpado superior del ojo que esta exonuo n-.d
Aplique una muy ligera presin sobre el globo, y... all esta!
,f anuiarcese con este pequeo-gran signo semiolgico Su f ? r, ta es
en genera), indicio de que su paciente no tiene una presin intracraneal signifkati-
vamente elevada. Su ausencia por el contraro puede no tener imp
que el 20% restante de la poblacin normal no lo tiene presente I:ste es el n u \ *>r .q -fie
del sistema venular a laoflatmoscopia. Nunca le de la esi a su pctente con
o sntomas necrolgicos mu haber consignado este detalle en su historia!
5 2 ,3 Relacinaneriaimanular (Figura 6)
El calibre de los vasos retianos (en genera!, o e n un area dada de la retina)
ju/ga en la prctica por la llamada relacin arteriolovenular I i). Innilamct
en que l,i %emita es un tercio (1/3) ms gruesa que la arto tola que la .ompan.! 1
tras palabras, una relacin aitcriolo-vcnular normal sera como 2:3 3. 4 | a a relac
puede modificarse poi estrubaniienio del calibre arteriolar, p e ro mucho cuidado ...
c w o , s m a o w t f a r o o a r t * o o r
sus finaos
isin de la v e n a n r i
Aunque u j a Juicio
ju ico critico y renunciar al prejuicio J l h " ar,cnolove'll|lar requiere experiencia'

paciente est elevada. hace ver arteriola i r ' T * ' e Conocer i* '<>tensin arterial de!
su tiempo y sea critico de su observacin. " exis,en! As ^ 'mese
5.2.4 Cruces aneriolownitlares(Figura 6).
algn lo v f T "* *
' enuloarteriolar) Estos cruces los 1 Pa- a por encima de la artenola (cruce
mayor superficie Vn maS numerosos i la retina temporal por su
Vn.vel e, 3 qU/ n eX1S,en CFUCeS ar,er' 'aneriales ni veno-venosos.
entre I-, artm l SC^ Una sltuacin un'ca- que posiblemente slo se reproduce
sn.ic la anenola eferente y aferente del rin. Ambas, arteriola y vnula, comparten
d. vencia comn que las engloba, transformndolos en una verdadera
-unidad histolgica y hasta fimcional! Los cambios (en general degenerativos) que
ocurran en la artenola (arteriolosclerosis. hipertensin arterial ) indefectiblemente afee-
tarn a la vnula y al cruce en s.
El cruce arteriolovenular (cruce a-v) normal se define en razn de la transpa
rencia de la pared arteriolar que permitir ver a su travs, la vnula subyacente. Otros
elementos que lo definen incluyen: el ngulo agudo del cruce, la ausencia de desplaza
miento de la vnula en su trayecto antes, durante y despus del cruce y el similar calibre
del cabo distal y proximal a ambos lados de la arteriola.
Debern evaluarse los cruces a una distancia de 1 1/2 dimetros de disco por
fuera del disco, donde el rbol retiniano es ya arteriolar. Sin embargo, a veces el cruce
est prximo al disco, pero es tan anormal y se asocia a otros cruces patolgicos en la
retina, que no dudaremos en darle valor!
5.3 Area macular. (Figura 7)

Est situada a unos 2 dimetros de disco del borde temporal del disco y a I
dimetro por debajo del mismo. Es horizontalmente ovalada y no tiene limites precisos.
Para llegar a ella, puede usted, de acuerdo a su prctica y de que el paciente est o no
dilatado, indicarle que le mire directamente a la luz o seguir el trayecto de los vasos
temporales, cuyas ramas maculares le conducirn al rea en cuestin. Examine esta zona
de ltimo Va el paciente estar acostumbrado al brillo de luz y ser ms cooperativo.
De no ser as, reduzca la intensidad de la luz, especialmente en los pacientes con gran
sensibilidad a ella^ ^ de, rea macular, se encuantra la foveola ("fovea centralis /

< una depresin infundibular ms pigmentada que el resto de la retina y que
q j aproximadamente, al eje visual del ojo. Recurde que la pigmentacin
coiresponce . p - mente homognea. Est limitada por un borde o limbo, cuyas
"sS * . - f"d La
Figura 6. Relacin arteriolovenular y cruces arteriolovenulares normales.
Relacin arteriolovenular 2:3 en una joven normal. Los cruces arteriolovenulares
donde la arteriola cruza una vnula son ms frecuentes (75% de las veces): los
venuloarteriolares donde se da la situacin inversa constituyen el 25% restante. La
vnula temporal inferior en el primer dimetro de disco de su recorrido est cubierta por
un tenue velo (membrana limitante interna). En general los cruces conforman un ngulo
agudo aunque el venuloarteriolar ms inferior, es la excepcin. El calibre de la vnula es
similar antes y despus del cruce y el aparente "ocultamientoMvenoso es debido al
grosor normal de la capa de libras pticas. El brillo arteriolar de gran valor semiolgico
se destaca fcilmente por contraste, el ventilar es interrumpido y carece de importancia.
36
.t
s ^ i r - | f \ f f
-.
w ,r * * * * * B S T O tto o r s is m o
NOMENCLATURA ANATOMICA
Figura 7. Area centrai de la retina con su nomenclatura anatmica y clinica.

DP. rtUCl-flfUDOZfl
en el limbo origina un reflejo circular u oval que ayuda a definir sus hm ^

, ivo en personas jvenes. Cuando el observador se mueve, es reflejo lo
la misma direccin. Es el reflejo macular, marginal o circunm acu .
la luz en ella origina un segundo reflejo. Es el reflejo fo e

en sentido inverso al movimiento de la luz. El acumulo anormal de liquido en *
producir una inversin en el comportamiento de esos reflejos. (Figura Atlas . I- .4)
La fin t a esilartn
cst exenta de vasos sanguneos. En orden de man en r una
visin central ntida y libre de sombras, en el proceso evolutivo del ojo humano se hizo
necesario el que toda su nutricin le fuera aportada "desde abajo', por la conocapi ans
de la coroides. Por ello, cuando se produce una obstruccin total de la ACR se apreciara
en la t'ovea. una mancha de color rojo u ocre ( "mancha de rojo cereza' o mancha de
pesgua"). Es la circulacin ceroidea transluciente y rodeada de palidez isqumica de la
retina. (Figura Atlas 15.1)
5. 4 Fondo del ojo en su conjunto.

El aspecto y coloracin del fondo del ojo vara de acuerdo a diversos factores,
a) Densidad pigmentaria general del individuo (rosado plido en los ru
bios. rojo oscuro en los ms pigmentados, chocolate en los negros); b) Cantidad de
sangre contenida en los vasos retinianos y coroideos (plido en el anmico, rojo
oscuro en el policitmico); c) Brillantez de la luz de observacin (ms plido con
intensa luz halgena, ms rojo con oftalmoscopios de bombillos al vaco).
Los rayos de luz blanca, de larga longitud de onda y gran poder de penetracin,
se abrirn paso en la retina transluciente hasta donde la densidad del pigmento, de la
retina misma o de la coroides, los haga reflejarse. Dependiendo del nivel al cual se
verifique esta reflexin, se originarn tres tipos fundamentales de fundus (Figura 8):
(Figura Atlas 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 2.1; 2.2; 2.3; 2.4)
5.4 J Fondo d el ojo retinia no, uniforme u homogneo.

La densidad del epitelio pigmentario de la retina es lo suficientemente intensa
como para permitir la total reflexin de la luz. Por ello, no se observar la coroides y el
fondo adquirir un aspecto uniforme cuyo color depender del color de la tez del sujeto.
5.4.2 Fondo del ojo coroideo, teselado o tigroide.

, , f " CS!a ,S'taacn la densidad Pigmentaria del epitelio retiniano es m enor permi-
relknos d f ^ m e m o ' T T * ' S eSpaC0S inte l a r e s de la coroides
color roio claro sin limites S VaS S coro,deos sern t i b i e s como estras de
por espacios ^ anaSt S man lib~ V -p a ra d o s
d 4 .3 Fondo del ojo escleral, o albintico.

pigmentaria
poco desarrolladas o falta por completo. cn este caso
**"~ ~ .ssrsta
;Jif -V
' . - r - .:
* .1, . .
. -
6
03UOUiq{B O [EJ3pS3 Opuqj X 3p|0i3U 0 OapiOJOO OpUOJ 'OUBIUU3J

o s m iy j un opuoj '^jusppui zrt[ e [ 3p uoixsyoj 3juei|ns3J e{ b X ofo pp secIpo
>e[ U5 eunuîOoid p^pisnsp B[ b opj^noE 3p ofo pp opuoj 3p S3pBp9tJE\ *g bjiSij
. 1

0NVINU3H 03QOIOO 1VH310S9 ..
ho ;oa&-S3
SSO'QiOQ
esuion
\yj.*V
i
':v ; W
SOi? *
.
1
DP puf fluartfriDOZfi
to i s el caso de las personas rubias y de

su conjunto, un color rosado plido aman en ^ ag quc pueden observar s
los albinos,s. En estos ltimos no hay libremente inclusive, los troncos de
_. los vasos coro idos anastomosandose Ut
claramente
las cuatro venas vorticosas. (Figura Atlas 2.1) rnmideo nurvion ,
Es de hacer notar que los tipos ue ,1Cn(v n n m el fnmUrUi
presentes en un mismo sujeto en diversas aieas. uamar&
en su conjunto en personas adolescentes, e inclu . , .
su atencin los brillantes reflejos LfkJ de
v ^superlici
R---- . M
recuerdan los producidos en un papel,i hp celofn Se los ve aparecer, desaparecer
ae ceioian. , v
4 i i tVtftmr At*
desplazarse al paso de la luz, en forma de paruicsm relies redondeados, ovalados o de forma
a
iTegular, especialmente en la retina temporal y donde los vasos re manos estn muy
superficiales. Se originan por la reflexin de la luz en la mem rana m n e interna,
esa delgada lmina que separa la retina de 1 humor vitreo. A veces, por su particular
desarrollo y brillantez, interfieren con el enfoque ntido de la capa de fibras pticas
(Figura 9). (Figura Atlas 1.4; 2.2)
Cambie ahora el diafragma de su oftalmoscopio al de luz aneritra o verde.
Como ya usted sabe, la reflexin de esta luz de espectro reducido, ocunir en la super
ficie de la retina, siendo ideal para el estudio de la capa de fibras pticas, pero tambin
permitindole evaluar mejor pequeas lesiones o sutiles cambios vasculares (alteracio
nes del brillo axial, constricciones focales, encarnamientos, hemorragias superficiales,
microaneurismas, etc.) (Figura 9).
Por aos, nadie prest mayor atencin a los cambios que ocurran en la capa de
fibras pticas, en paite, porque no existan los oftalmoscopios de luz brillantes adecua
dos para su inspeccin, pero ms exactamente, porque los mdicos nunca incluyeron su
observacin y anlisis en sus esquemas mentales de exploracin. Usted est comen
zando y s puede hacerlo!
Para obtener un buen enfoque de esta capa, deber acercarse muy bien al ojo del
paciente y hacer giros cortos y frecuentes del disco de Rekoss para mantener una vista
tan ntida como sea posible. Note ahora el aspecto finamente estriado que exhibe y
como va disipndose cuando nos alejamos del disco hacia la periferia. Circunscribiendo,
enfocando y reenfocando la capa inmediatamente adyacente y en un rea no mayor de
2 dimetros alrededor del disco, aprecie su dilerente grosor. Vea como en los polos es
paiocularmente gi tiesa, llegando inclusive a oscurecer y an a ocultar detalles vascula-
les. Desde all siga su recoirido arciforme hacia la retina temporal acompaando a los
vasos. Observe ahora las fibias nasales. Son menos aparentes, pero an as, podr
identifica! con algn esiucizo como abordan al disco luego de un trayecto rectilneo. En
fin, las tibias constituyentes del haz maculopapilar que son muy delgadas alcanzan al
disco por su borde temporal. A pesar de su elevado nmero, su pequeo calibre le traer
muchas dificultades para identificarlo. Enfoque y reenfoque, una y otra vez... Est
usted al inicio de un camino fructfero y lleno de muchas gratificaciones. No es fcil...
pero insista, una y otra vez!
Hoy da cuando queremos juzgar la atrofia del nervio ptico, miramos ms al
aspecto y grosoi de la capa de fibras pticas, que al disco en s! Habiendo visto muchas
retmas normales y hacendse de la suficiente prctica, le ser dable juzgar su grosor.
- I .- rx .
-HOMOOll 5WOCKJI Kl O D O CXlflD YDtl OIO YM 1 )0
[)
Figura 9. Aspecto de la retina observada con lu z oneritra (" redfree lig h t").
[A] Fondo d el ojo izquierdo normo/. El filtro de luz verde con un espectro
limitado en el rango de 520 a 5bO mn. tiene escaso poder de penetracin y se refleja en la
superficie de la retina por lo que la capa de fibras pticas se destaca hermosamente Asi
puede evaluarse sin interferencias este trozo de "sustancia blanca cerebral" expuesta ai ojo
escrutador del mdico. La conjuncin de un milln de axones procedentes de las clulas
ganghonures de la retina convergen hacia el disco ptico para formar el nervio. Ntese que
las estilaciones arqueadas que ingresan por los polos superior e inferior son ma- destacadas
por eorres|xmder a paquetes de axones de grueso calibre; no asi aquellas de menor ealibic que
llegan en forma rectilnea a los bordes nasal y temporal. Las venas se distinguen por i mas
oscuras > gruesas; las arteriolus por el contrario, son ms delgadas y claras exhibiendo un
ntido reflejo luminoso axial que sin interrupciones las acompaan durante todo su tiavecto
[B] Fondo de! ojo zquierdo. Adolescente que suf ri un mes antes una neuritis
ptica retrobidhnr dcsm ic/inizantc rimara como parte del complejo sintomtico de una
esclerosis mltiple La va ptica prequiasmtica \ quiasmtica constituida por sustancia
blanca es frecuentemente afectada por ella, asi que el estudio riel fondo del ojo bajo dilatacin
pupilar es un inestimable adjunto de la exploracin de estos pacientes, tengan o no sntoma
visuales l a mitad temporal del disco est plida y no se aprecian vasos en el arca Api cae
a ese nivel el color mas oscuro del fondo y la "exposicin" o aspecto mas ntido d^ la
arteriola y la vnula que transcurren por la zona, pero ms importante aun. api\a< la
ausencia de estriaciones entre las 1:30 y 4:30 horas, zona correspondiente al ha/ maculo*
papilar y contrapartida timdoscpica de la presencia de un esc otoma central I as jibia d<
pequeo calibre que constituyen este ha/ y llevan a la corteza estriada y arcas de aseiaciou
visual iulotmaein de la visin central, son el blanco predilecto de la dcsrniclini/u n
primaria.
41
-
:
dp pfifflfLm -rm oifi
aprec iar la prdida localizada o difusa de haces de axones e igualmente identificar los
cambio1 en ea producido por enlentecimiento del flujo axoplsmico, como es el caso
del edema incipiente de la papila de cualquier origen.
iJPw que hacer un esquema de los hallazgos observados al examinai el tondo del
.i
I
e ;i fo.pt i ct.*no estaba el area macular, obteniendo como respuesta que n<>1eeuei da o que
se Je oh ido evaluarla? Si tuviramos que hacer un esquema de nuestros hallazgos
o f'ndo, por seguro que tendramos que ir a mirarlo una y otra vez, para
del irir detalles que no analizamos anteriormente o que hicimos en forma deliciente. Es
?t*rir que ia observancia de esta sugerencia afinar su sentido de observacin
f ia hara ms productiva.
En segundo lugar, porque a falta de una retinografa, sus esquemas sern el
documento de ia retina de su paciente que usted conserve para el futuro, ayudndole a
11; o a otros, a ver ia evolucin de lesiones: progresin o regresin, estado actual de
e.r E n vedad, efecto del tratamiento, etc. Que usted es un mal dibujante? No impor
te Dibaje lo que pueda... Mejor es algo que nada! La necesidad le obligar y la
practica ie har un experto!
( onsideremos ahora la Figura 10. Ante todo, debe usted saber que existe un
mer atao vertical, anatmico y funcional (a-a), que pasando por la,foveci centralis
c a ia retina en dos mitades: nasal y temporal. Los axones provenientes de las
,c . a gangbonares de la retina nasal se van a decusar en el quiasma ptico para ir a
h r en d lbulo occipital contralateral. Aquellos originados en la retina tempo-
h - yrrn naces directos, es decir, que pasarn directamente al lbulo occipital ipsolateral
decusarse. Puede ahora usted entender cmo la fovea es el punto central de la
ne ne ' cun a menudo el principiante encuentra difcil orientarse en relacin a
tila Le razn es que su falta de lmites precisos hace que la perdamos fcilmente.
Hecha esta salvedad y teniendo presente que el disco ptico no es el punto de
rele enca para la divisin anatmica y funcional de las dos hemirretinas, lo utilizaremos
na embargo como centro anatmico para elaborar nuestro esquema.
Volviendo a la figura 10, observe dos meridianos que pasan por el centro del
cisco. Uno vertical (b-b ) y otro horizontal (c-cQ. Vea que gracias a los mismos, la
jetitia qued dividida en cuatro cuadrantes: 2 temporales (superior e inferior, spero-
ex'uno e infero-externo), y 2 nasales (superior e inferior, supero-interno e nfero-
jTitcrno), Apiecie 1a ubicacin de la mcula en el cuadrante temporal inferior. Tenemos
mee uno o ms cuadrantes para dibujar y registrar la o las lesiones que observemos.
.O.QPfCOI ^C&O-K f' .ilDOOCIASTDfi 0)0 TSUSflfO
Retina temporal af 1 DD = 1,5 MM Retina nasal
Figura 10. Documentacin grca de los hallazgos oftalmoscpicos.

fCSE: Cuadrante supero externo; CSI: Cuadrante supero-interno; CIE: Cuadrante
infero-externo; Cli: Cuadrante infero-interno. DD: Dimetro de disco). Explicacin
en el texto.
V <
Sesin determinada.
Ahora bien, para mensurar las d ^ s m u e s ^ una nr>~ ' mu*
" ----- r~ : r rt. disen en la pracBB- * l>1' e| cuadran>e
remos el ya conocido dimetro de disco , DD descansando
en la Figura 10. dibujamos una sion - _ _ i j ei disco y en ei - - -
infero-externo de la retina, a 2DD del mano a la relacen de la lesin
artena temporal inferior. Vase P ^ - ^ o h e m ^ ^ la loCal.zaco n para
con estructuras \ asculares de cercana, lo que no.
comparaciones futuras. . . aMacon relacin al plano d e a
S. la lesin est elevad, o depnm .da ^ (3) dioptras (positivas
menester mensurarla. Partamos de la Ftgura II. aprenda-
o negativas) equiv alen a un (1) m ffim e tro .^ ^ ^ fo c a d o la retina adyacente ai
mos la tecmca de medicin. F.n nuestro e^ J ^ ^ p|eada para el enfoque. En el
disco ptico. Aprecie el poder diopmco de ^ . CUSDde de la elevacin. Registre
ejemplo, se enfoc el fondo de la excav^ '" ,a diferencia y exprsela en
milmetros, o s. lo desea en dioptras: una exeas acn de 3D de pro.un

de papila de 3D o Imm de elevacin. observacin ser bueno. Puede
"**> O h Z ' * T " Divdalo en enano
comenzar dibujando un circulo grandelequiva im c,rcu|o en el punto de
biseccin (disco ptico). -Ahora comience a dibujar. \e a y dibuje... Dibuje . ea...

Retoque... Poco a poco ir mejorando su arte y lo que es mas importante, su capac-
dad de observacin se ir acrecentando en forma progresiv a.
fiLMOflB PATOLOGOS DEL O D O OCULflP
En este aparte, y con la ayuda de cuadros sinpticos, describiremos algunas de

las ms frecuentes condiciones patolgicas que pueden observarse en el fondo ocular.
Antepongamos el hecho de que la retina es una estructura con limitadas posi
bilidades de respuesta ante los variados insultos que recibe, siendo as. que euales-
quiei lesin retiniana puede ser producida por div ersas causas y muchas v eces, a trav s
de mecanismos fisiopatolgicos diferentes. Una hipertensin arterial, una ditesis
hemorragica. una enfermedad del colgeno o una diabetes mellitus -entre otras- es capaz
de producir hemorragias o exudados en el fondo ocular, oftalmoscpica e histolgicamente
indi erenciables, a pesar de obedecer a enfermedades diferentes. Ser la forma como se
agrupen diversos t.pos de lesiones, su distribucin en diferentes reas de la r e t i n
i v a , to d a s leucmico, o b j e c i n de ven, o c e S ' C " T S
71 hemorragias en e lfondo ocular.

Las hemorragias que usted ver en el fnH , ,
origen en rupturas de capilares venosos Se originar CU^ r as m*s veces tendrn su
ngmaran ya dnectamerae en la retina o ya
44
I
11. 2;ira m&zu La profiindidid o elevaciones en el ojo

E x p f a c a c i e n e l texto*
i _ 11c.iniTV en l depositada provendr
C o m a cuopo \itreo esavasallar. to sanea
sangrado cu vasos rdiniaiws
. - Ki-* -.{tH de vaô donde ocurra ei >angr
acumularse en seis espacios potenciales localizados div ersos
ac umuiars _~*T7, ahiera los siguiente
profundidad. reconoceremos
Tipo de hemorragia Origen

Espacio
E
Hemorragia vitrea Vasos del disco o retina
Espacio vitreo
Hemorragia pre-re Vasos del disco o retina
I snacio nrc-re limano
(o sub-hialoidea )
Hemorragia lineal Malla capilar superficial
i Espacio mra-retimano
"en llama' retiniana
superficial (capa de
fibras pticas)
1 spacio mtra-rcti marco Hemorragia Malla capilar profunda
I profundo (capas redondeada retiniana
nuclear o plexiforme
externas)
Espacio su b-ret mano Hemorragia profunda extensa Vasos ceroideos
Espacio ceroideo Hemorragia profunda oscura
Es importante c] comportamiento oftalmoscopico de la hemorragia en rela

cin a los vasos retianos que yacen superficialmente en la capa de fibras pticas (Los
ocultan'7. No los ocultan?) as como tambin su forma, tamao y color, ello le permitir
situarlas en profundidad. En el Cuadro No. 1 se encontrarn los lincamientos generales
para d reconocimiento de las hemorragias. Recuerde usted que las hemorragias son
lesiones inespecficas y que la historia clnica y la presencia o ausencia de otras
lesiones acompaantes en el fondo, le orientarn en el diagnstico.
Genricamente podr ubicarlas en cuatro grandes categoras diagnsticas: siste-
nricas (hipertensin arterial, diabetes mellitus. hemopatas). neurolgicas (hemorragias
sub-aracnodeas, papiledema o neuritis pticas con hemorragias acompaantes, etc.),
de generati vas e inflamatorias. Estas dos ultimas categoras obedecen a enfermedades
propias del ojo y no asociadas a enfermedad sistmica.
7.2 Lesiones de color blanco en e l fondo ocular.

Cuando usted examine pacientes con enfermedad sistmica, las lesiones blancas
* " " obf <=1 fo n i- ocular sern los llamados M udados
como marcadores de una arav e c o n d i c i n ^ ? . Sl imP0ItanCia

capilares o canilaru v . - c^nsral que esta afectando arteriolas pre-
eoi ar - *
entere que existen otras lesiones que por su h* 1* 83 ^ USted tambn SC
aunque carentes de serta significacin, pueden ind,,.- 3SPeCt PUeden s,m ularlos y
mente. Brevemente analizaremos algunas de ellas ^ 3 COnUSIOn Sl no las ûarda en
I ' ~*K1*
- 2 5 D
5 g ~ o c Ubicacin Caractersticas oftalmoscpicas
' fis
3 3 Q
*1-
w sc C -
R " -
- ^ n rn
3 H *uT2. Vitrea Aspecto y color variables: desde turbidez
c O - C
3tU o H = a vitrea sin hemorragia evidente, "gotas"
o suspendidas, hasta hemoftalmos:
^ n "O
c: Sa 0 5 ausencia de reflejo anaranjado. Fondo
0**0
a,
5 -I invisible.
Cw r
c . X ET
n r -i trnrn^ m
Pre-retiniana o Forma "quilla de barco" 0 "huella digitai".

0 0
" i sub-hialoidea Sub-membrana limitante interna:
3
y. O abomban en la retina. Nivel lquido mvil.
rTZ-
**n ET Color rojo vivo. Nmero variable. Ocultan
X
n o g
vasos retianos.
c__. {
= ^=
r * " fie
n
*
- Superficial Forma lineal, elpticas (llama de vela), o

<C/>3 en parches desflecados. Superficie plana.
P z Qb
-fc*
-J n " a<& CO Color rojo brillante a veces con centro
j i î j
*%
^ r
blanco (von Roth). Localizacin: capa
<L>
fibras pticas. Ocultan vasos retianos.
B33 r.. ff
CU
I
ffi Nmero variable.
p 2. B Forma redondeada o poligonal.
c. (T
: 5
~ o - Profunda
c ?f "t
:w M Usualmente muy numerosas. Color rojo
_
. * w p2

.7 - ^ w oscuro. Ubicacin polo posterior. No
E S 'o* U

t/3 ~> y: ocultan vasos retianos. Localizacin:
T3 fi o3 capa nuclear externa o plexiforme
o _ yc 5 cr externa.
08 Sub-retiniana o Forma redondeada. Superficie plana o
C! z coroidea elevada. Color grisceo o pizarra.
C TB
C fD Tamao variable, en general grandes. No
fVK
-
ocultan vasos retianos. Nmero:
^l2i Xo Ci o3 aisladas. Infrecuentes.
- 2 Qu
F, O
E a c ft
r?
r.- 5>. O
a*
Patologas Aspecto oftalmoscpico Localizacin histolgica
MPiOMcin SfnioiOoicfl du fontx >cx'Dinp r delo jo

Hipertensin
Diabetes
Hemopatas
Hemorragia sub-
aracnoidea
Hipertensin
Papiiedema
Neuritis ptica
Hemopatas
Endocarditis
Diabetes
Obstruccin vena
central
Enfermedad
t sushumos
carotidea
Trauma
Diabetes
Miopa
Degeneracin
macular
Hemopatas
DB. PflfflEt nUCWEHDOZn
Cuadro 2. Exudados: Elementos diferenciales.
Blandos (Algodonosos) Duros
r Blanco o amarillento.
Color Blanco o blanco grisceo
Redondeados. A nivel macular
Forma Variable. Redondeados.
forma de estrella o abanico.
Mates. Localizacin peripapilar o Brillantes. Localizacin en polo

Aspecto
macular. Relacin con trayectos posterior.
vasculares.
Mal definidos e irregulares. Netos. Bien circunscritos.

Bordes
Un cuarto a medio DD. Suelen no Pequeos y aislados. Pueden

Tamao
exceder 1DD. Ocasionalmente confluir: Retinopata circinada.
confluyen.
Nmero Escasos. Inferior a 10. Numerosos. Incontables.
Evolucin Transitorios: Desaparicin en Estables: Pueden permanecer

seis u ocho semanas. por aos.
Situacin Superficial: Capa de fibras Profundos: Capa nuclear o

anatmica pticas plexiforme externa. En mcula:
Capa de fibras nerviosas.
Patogenia "Edema" circunscrito/microinfarto. Cambios retianos

Acumulacin de organelas en el degenerativos consecutivos a la
terminal del axon distendido reabsorcin lenta de
producidos por obstruccin del subproductos del metabolismo
flujo axoplsmico antergrado o alterado de clulas viables pero
retrgrado. pobremente oxigenadas.
Histologa "Cuerpos citoides": Material lipdico (lipoproteinas,

Degeneracin varicosa o cidos grasos y colesterol)
gangliforme de los axones de las anormalmente libres en la
clulas ganglionares de la retina. retina, asociado a elementos de
Comn a todos los exudados la microglia, rellenos de material
blandos de cualquier origen. graso fagocitado.
Etiologa Predominantemente en Predominantemente en

enfermedades que afectan enfermedades que afectan
capilares y venas: Hipertensin venas: Hipertensin maligna,
maligna, anemia severa, diabetes mellitus, obstruccin
colagenosis, sepsis, hemopatas venosa, angiomatosis,
en general, diabetes,
enfermedad de Coats.
microembolismo.
f<xiix )c'xiiinptout'x i mi\ nmy.
'*/ Druse ti? m ina,
J dVos .' ?
17^: T ? 2 f * * * s"" pequeos
f 1:1 A s c e n d a . Se lo so h s v , *,,,\7 ' * ** quc u" mU '.m cl,m veso
51#n^ ..... i o ttmarillentMTliccx,, ?IT * (" V*es ,e "UN ,umrto>
1 <)s -tribuidci* irrcpularmcnie ai i . |,V '' 1 "" ,Cmw lwl vl l 1" 1 r,s' pmfun-
el rea cenimi). A difcrendn I i , t u'" (aunque oeasionalmcme dispuestos en
"tinca lui man pairones (ciani v ' ,i? ' ,luros- t,c I10"' signilimi.Sn sistmica,
I BM(BUilos. abanico- es,relias.casqmllos. eie 1,1ij.im, Alias A)
7.2.2 Fibras pth as m M M m das u om m .
u* S'm " * * * " -* " * .

m ise..runix .n. ' , Su uhicacin. patron linamente estriado \ el hecho de uno
diferenciacin' <Jura'iT7 1 ;'CUp;,n<OS dc w'li,cio" nipulamemc hacer la
7.2. J /h>oproliferacin (Retinopatia proliferante).

< "ino parle del proceso evolutivo de ciertas retino palias (diabetica, l'ale,forme,
etc. ), membranas de tejido eonectivo-glial denso, ms amarillentas que blancas, se for
man en la superficie ms interna de la retina acompandose casi siempre de vasos
neolormados muy tortuosos que pueden proyectarse anteriormente hacia el
vitreo y sangran con facilidad. (Figura Atlas 13.3)
72.4 Rctinocoroiditis
I n su forma aguda, su color blanco simula un exudado blando, aunque a viiteren-
ca dc estos, generalmente cl vinco suprayacentc se enturbia poi participacin del
mismo en cl proceso inflamatorio de vecindad. I n la etapa eicain/a!. al destruirse la
retina y la coroides, queda expuesta la esclertica dc coloi blanco (a \eees aparece
amarillenta). Casi siempre esta lesin blanca esta rodeada do un houle de pigmento
melnico o de acumulaciones de pigmento y basta pueden ideati he.use \ usos coroides
cn su interior, lo que ayuda a hacer el diagnstico diferencial ti mure Vdas lo >; lo 4r
7.2.5 lasos ocluidos o kiah>/izados.

Son fcilmente difercnciables por su aspecto lineal, poi su conexin con el
trayecto dc un vaso letiniano \ poi la identificacin de mu otu de .moda retmiana
relacionada a un antiguo infarto de la /onu vie distribucin del u u no.
/ d i 'Ulti d *i dist. 'o o / Uti '(> r< i utdti l i un w ,/tn </< c e ; i , A ' . , . ' . "CC
simulan.
Desde un punto dc vista semantico deber usted distmeim los trminos
papiledema y edema del disco (o de la papila). Papiledema c s nomino de
hipertensin endocraneana (figuras I > \ 1 V) \ poi ello, este termino dcK researse
,lo pam designai la hincha/on bilateral de la porcin distai o wcalv vm del nenio
pino poi osla causa, Edema de la papila (u del disco) so tvfteiv a unios los otros
ipos tic edemas uni o bilaterales que obedezcan a una causa diferente a la, InpencnMon
4
Figura 12. Patognesis del papiledem a.
A) Normal. Se demuestra el flujo axoplsmico antergrado en viaje centrfugo hacia el
ncleo geniculado lateral. B) El espacio sub-aracnoideo (esa) es distendido por la
hipertensin. La presin se transmite a la regin retrolaminar (RL) donde el flujo
axoplsmico es enlentecido. La distensin de los axones comprime las venas y
promueve la salida de lquidos al espacio intersticial.
V: vitreo; cfn: capa fibras nerviosas; cg: clulas ganglionares; a: axn. FS: Fibras
superficiales. PL: Preliminar; LC: Lmina cribosa; RL: Retro-laminar; ESA: Espacio sub-
aracnoideo; VCR: Vena central de la i a
Figura 13. El papiledema, marcador sin par de la hipertensin intracraneal: El
signo de los signos semiolgicos. El signo semiolgico por excelencia. Si el
oftalmoscopio slo sirviera para diagnosticar este ominoso signo clnico, su
invencin estara plenamente justificada!
A ) Papiledema "incipiente" de mnima signologia en un paciente con un
meningioma mcningoblstico frontal. El disco ptico se encuentra hipermico, ms elevado
en los polos y con sus contornos indefinidos, la capa de fibras pticas engrosada y de difcil
enfoque por "constipacin axoplsmica" No hay hemorragias o exudados.
B) Papiledema "descompensado" en perodo de estado En termo con
trombocitosis idioptica (800 mil plaquetas) y trombosis del seno sagital (sealado con
flechas en la vista sagital de la resonancia magntica cerebral). El abrupto aumento de !n
presin intracraneal le confiere al edema su carcter hemorrgico, de all, la presencia de
numerosas hemorragias superficiales y exudados algodonosos confinados casi por cmplelo
al rodete edematoso con conservacin de la excavacin fisiolgica y expresin de isquemia,
por falla de la autorregulacin de las arteriolas retinianas.
51
DP Mfflfl MUG-MfflDOZfl
intracraneal (inflamacin: neuritis ptica; vascular: hipertensin arterial maligna,

neuropata ptica isqumica anterior) (Cuadro 3).
l a posibilidad de poder diagnosticar un papiledema, ominoso signo clnico
acertadamente llamado el signo de los signos semiolgicos, justifica de por s, la
invencin del oalmoscopio (!). Quiere ello significar, que siendo el papiledema el
signo objetivo de una grave enfermedad fcilmente reconocible por ofialmoscopia, se
hace obligante el que su diagnstico sea sentado sobre muy firmes bases, descartando la
posibilidad de condiciones que lo simulen. (C uadro 3). (Figura Atlas 8.1; 8.2; 8.3; 8.4)
I I nervio ptico est cubierto por una prolongacin extracraneal de las menin
ges (duramadre, aracnoidcs y piamadre) (vaina de Schwalbe). Rodendolo en todo su
contorno se encuentra el espacio subaracnoideo periptico que termina en fondo de
saco muy cerca del globo ocular y que est en libre comunicacin con las cisternas de
la base del crneo (f igura 12). Cualquier elevacin de la presin intracraneal se transmi
tir al espacio periptico. Se comprende, que su permeabilidad es condicin sineqaa
/>// para que la presin intracraneal se transmita hasta l y lo distienda. Esta presin
a su u v . es reflejada en la porcin post-laminar del disco ptico conduciendo a un
cnlentecimiento del flujo axoplsmico (componentes rpido y lento del flujo antergrado)
\ a la distensin de los axones (constipacin axoplsmica) que ms tarde se expresar
en cambios del ndice de refraccin de la capa de fibras pticas y opacidad peripapilar
de las mismas. La comprensin secundaria de la vena central de la retina en el espacio
subaracnoideo periptico y del capilar venoso por las fibras distendidas, determinar
un aumento de la presin hidrosttica intravenosa, la prdida de su latido, su distensin,
congestin y aumento de su tortuosidad y alteracin de la relacin arterio-venosa.
Igualmente promover el escape de fluidos hacia el espacio intersticial causando el
rodete edematoso. Otros tipos de edema papilar reconocen su causa en el enlenteci-
miento del flujo axoplsmico, aunque a travs de diferentes mecanismos fisiopatolgi-
cos (inflamatoria: neuritis ptica; vasculitis: hipertensin arterial, neuropata ptica
isqumica anterior no-artertica; mecnico: compresin orbitaria del nervio ptico;
hipotona, etc.) (Cuadro 3).
Cuando usted sospeche la existencia de un papiledema, mientras lo observe
cuidadosamente, pase mentalmente revista a los siguientes parmetros Mucho me
jor si los memoriza, y de una vez!:
1) Aspecto desenfocado o borroso de la capa de fibras pticas peripapilar, traduc
cin oftalmoscpica del enlentecimiento del flujo axoplsmico y tortuosidad de los
axones.
2) Observe si existe pulso venoso espontneo. Recuerde que su presencia es
incompatible con el diagnstico de hipertensin endocraneana.
.0 Bou amiento de los contornos del disco (bordes y polos). No olvide que es un signo
inespecfico y no necesariamente anormal.
4) 1 lc\ acin de los contornos del disco (rodete edematoso). Tambin inespectico y
presente en pseudopapiledema.
5) Desplazamiento anterior o incurvacin de los vasos sanguneos al remontar el rodete
edematoso. (Signo del asa de maleta). No especfico.
b) Lngiosamiento y tortuosidad venosas. No especfico
MPiowicin SAMOLOaiai on re)hdo octano r du o d t % inno
^r0 ^ DiaEnstico diferencial del borramlcnlo del disco ptico.

Papiledema Neuritis Neuropntn Pseudo- Fibras de
ptica
% ptica papiledema mielina
Isqumica
anterior
Aspecto del Variables Retrobulbar: Edema plido, Disco y eleva- Edema
disco grados de Normal segmentario o cin irregulares, ausente
edema, Intraocular: generalizado. Excavacin
hemorragias y Edema pequea,
exudados. normal o
Excavacin: ausente.Vasos
Presente. anmalos.
Hemorragias Papilares y Papilares Papilares: Ausentes Ausente
retinianas peripapilares. 1 2
Pulso venoso {Ausente! Presente o Presente o Presente o Presente

ausente ausente ausente
Clulas en el Ausentes Presentes! Ausentes Ausentes Normal

vitreo
Agudeza Normal! Disminuida Disminuida si Normal Normal

visual las fibras ma
culares estn
afectadas.
Pupilas Normales Defecto pupilar Defecto pupilar Normales Normales

aferente aferente
Defecto Normal. Man Mancha ciega

Campo visual Aumento de la Escotoma
altitudinal y cha ciega puede estar
mancha ciega central
escotoma grande. agrandada
central
Comprometida Compro Normal Normal

Visin Normal!
crom tica metida
Unilateral/ Uni o bilateral Unilateral

Lateralidad Bilateral Unilateral
2 tiempos
Ausente Ausente Ausente

D olor Ausente Presente
iClientfl'
cHo
- np pftfflfi nua-MtnDOZfl *
r
, M *" - ^
8) H^peremm
ip e re m ia deNiô
del disco^ .Usee |a
luz
,uz anentra!).
aneritra!). ^ en pseudopapiledema,
tclang.ee a. , pueden ocasiona diagnstico de papiledema.
9>" (aunque sea una sola, h a c la superficie del disco (F,g. ,4)
10,S o n a lm e n te se observarn.uttodcM ^ dedema (papiledema de
hf
% inicio,, incipiente), dependiendo de. la mag nuseas, vmitos, tmmtus,
hipertensin cndocraneana que exhila j*jpaa elc ) haga, tan a menudo como los
dplopia, trastornos de la - ^ " ^ d i c a s del fondo, pasando revista mental
sntomas se lo impongan eva'uac.onesP que pudieran ocurrir y anotan-
11 a los signos ya mencionados. a enJ ,e" , un estudio de neuroimagen: Tomografia
computadorizada o resonancia magnettea cerebtales.
idico:
2, secundario . hiped.nsin cndoc,anean, h a
tanto no se demuestre lo contrario, especialmente si la funcin visual es normal. )R N O CA
3 ) El papiledema NO se acompaa de menoscabo de la funcin visual -al menos al

.v
" comienzo-.
comienzo Las neuritis pticas (edema unilateral) afectan precozmente la conduc-
? cton axonal y muestran sntomas visuales tempranos.| j V v / JL. Jk m. s^ - - ------
1 1 1 1
En su diferenciacin es por tanto indispensable, la evaluacin de la funcin del
nervio ptico mediante el examen de la agudeza visual, visin de colores, reactividad
pupilar y campos visuales. Algunas condiciones congen itas (a veces familiat es) o adqui
ridas pueden simular un papiledema. Es necesario que usted aprenda a reconocerlas
para evitarle al paciente sufrimientos y dolores innecesarios. El Cuadro No. 3 le
permitir diferenciar entre diversas condiciones que producen borramiento del margen
del disco. Los drusen del disco ptico (sin., vegetaciones, cuerpos o depsitos hialinos)
que no estn relacionados en forma alguna con los drusen de retina, producen un disco
'V
\M
elevado y de contornos imprecisos y por tanto, simulan un papiledem a, pero sin
r^ hemorragias o exudados. Cuando son superficiales pueden ser reconocidos por su
reflectividad, aspecto lobulado o policclico (huevos de rana, aspecto de mrula) y
. ' i
i. arrionado del disco. Es frecuente en ellos, la asociacin con anomalas vasculares
ri ;" '
- :
-
v, ' ' (predominancia de cruces venuloarteriolares, trifurcaciones, arterias cilio-retinianas y
venas optico-ciliares). La capa de fibras pticas que los rodean no aparece opaca y los
*
r

~ Cr traleSP.arten ' Centr deUn dSC0 donde la excavacin fisiolgica es muy
\S
& \
TUnqUe ocasionalmente Pueden producir sntom as visuales, en
afe":'.' , : -I
L a Atlas f 4 " n Sn 1CaC, n patolSicacomo o de enferm edad sistm ica (Fi-
neuritis pticas
r i:
da al nervio ntim t r a una causa elesir
UUd âusa desmiel izante restringi -
_
* y.*2
**i ^ i. 1 V*.
ormas especificas (les, tuberculosis, micosis, etc.) son
. ; -
. / *
r; ;
WL * . - *
ri

-**1irivr ->' - ... 54
*
EXPEOPUCIfl SEAIOLGICf) DELfOElDO OCUlfiP TDELO O TSUSfiUELLOS
raras. Modernamente no se plantea en ellas la exist" ^ ^ ^ c e rc a n te ai

distancia corno causa. Muy ocasionalmente las sinusi . \ contigudad
neuritis infecciosas. Es esta, repetimos, una rara contingencia que

especfica ^ ^ (<<papillts) se observar un e d m a p a ^ j a -
proceso in fila to n e ). A veces pueden reconocerse exudados duros en la regin

interppilo-macular (neuro-retinitis) (Figura Atlas 9.3; 9.4). En su forma
retrobulbar no se aprecian cambios obvios en el fondo ocular, pero la funcin del
nervio ptico est igualmente afectada (condicin donde ni el mdico ni el paciente ven
nada). , . , . .
La neuropata ptica isqumica anterior (papilopata isqumica) es el
equivalente a un infarto de la porcin laminar y pre-laminar del disco ptico producida
por la oclusin de una o varias arterias ciliares cortas posteriores. Se caractei iza poi un
edema plido, segmentario o difuso, con afectacin definitiva de la funcin visual (cada
precoz de la agudeza visual y defecto altitudinal del campo visual). Su loi ma idioptica
(no-artertica) aunque no se reconoce una causa definida, a menudo se presenta en
hipertensos o diabticos crnicos. Su forma artertica acompaa a la arteritis temporal
(artertis de Horton o de clulas gigantes). La palidez de tiza caracterstica del
disco se debe a la deposicin de material axoplsmico en la regin pre-laminar llevado
por el flujo antergrado u ortgrado. No es inusual que ocurra en ambos ojos en forma
casi simultnea. Como el disco va rpidamente a la atrofia ptica, no es raro ver atrofia
en un ojo y edema de papila con mala visin en el ojo contralateral (pseudo-sindrome
de Foster Kennedy) (Figura Atlas 15.2).
7.4 Cambios arteriolares.

Interesan fundamentalmente aquellos inducidos por la arteriolosclerosis, acom
paante frecuente de la hipertensin arterial crnica, de la diabetes mellitus de larga
evolucin y como fenmeno normal de la senescencia, recuerde que la pared vascular
normal es transluciente. La deposicin de lpidos en la pared del vaso, inducir cambios
en su ndice ptico y visibilidad. En relacin a la opacificacin de la pared y progresin
del proceso en forma secuencial apreciaremos: aumento de la amplitud y brillantez del
reflejo axial, arteriolas en hilo de cobre (por su color similar a un alambre de cobre
pulimentado) y arteriolas en hilo de plata (su color blanco mate recuerda un alambre
de plata). En el caso de la hipertensin arterial, estos cambios contituyen verda-
deros marcadores objetivos de la larga evolucin de un proceso con cifras
diastolicas elevadas.
Como consecuencia del proceso arteriolosclertico, los cruces arteriolo
A I - - ' ' O , mayoi
Crado i u . i:1Ca may0f iemp0 de actuacin de la noxa. En el llamado cruce d<
G rlo 1, la venula es mvisible y no se transparente a travs de la apertola a nivel de
dp mmwriDOZfi
i* ia \ i n 'I m ire de Grado 2. la vnula se agudiza > estrecha a nue|

aiuv (ocultacin). hn 11 cruce ae o r n m ire de Grarin i
M croce dondeya existe ocultac.n (forma ahusada - El de O ndo *
e ITu teri/ , por el cambio de direccin de la venula a nivel del croce desplazamiento
S H S e! vitreo- en los cruces venu.oaderiolares ("croce en pientejapons'.
"arco de Salus"). y lateral, en los cruces artenolo-venosos. A es e nix el. cnula parete
se. deprimida por la artcriola. y el cabo distai y prox.mal de la venula son de smil
calibre .desviacin con depresin). Por ltimo, el cruce de G rado 4 se reconoce
ponine la vnula desaparece a nivel del croce por un corto trecho, sufre desviacin en
su trayecto y el cabo distai muestra un calibre mayor que el extremo prxima! hacia el
disco (compresin). Los cruces pueden existir en diversos grados de desarrollo en
un tondo dado y tambin son funcin del tiempo de duracin de la hipertensin. En sus
formas mas desarrolladas se asocian a hipertrofia ventricular izquierda y diversos gra
dos do arteriesclerosis sistemica (coronaria y vrtebro-basilar). ( Atlas 11.1. 11.2. l .i i
'o Partculas infraluminares arteriolares (mbolos).

Las aiteriolas retinianas pueden servir de asiento a mbolos de diversa constitu
cin \ procedencia. Los mbolos ateromatosos: colesternicos (placas de Hollenhorst-
Witrner), fbrinoplaquetarios ("tapones de Fisher") y los clcicos son los ms frecuen
temente observados cn la prctica. El Cuadro 4 le suministrar una gua para su
reconocimiento y diferenciacin (Figura Atlas 14.3; 14.4).
7. Oros cambios.
Los microaneurismas retianos son pequeas dilataciones o excrecencia-
en el capilar que se encuentran ms a menudo ubicados en el lado venoso del lecho. Son
estructuras bien limitadas y si se las enfoca en detalle, puede reconocerse en ellos un
pequeo brillo en su superficie convexa. De preferencia, se les observa en el polo
posterior de numerosas condiciones: diabetes meli itus, obstruccin de la vena central de
la retina, hipertensin arterial acelerada, anemia drepanocitica, leucemia mieloide croni
ca, etc, (Figura Atlas 13,1)
Los vasos de neoformacin (neovascularizacin), como su nombre lo indi
ca. no existan con anterioridad en la retina. Se originan como un mecanismo de respues-
ia ante la hipoxia iisular determinada por la isquemia crnica responsable de la libera
ro n de un factor humoral difusivo que la pone en marcha. En forma de redes muy finas
i rete mirabili*), se las encuentra en el disco ptico y sobre la superficie de la retina, a
vcees pro\ ocindose hacia el vitreo especialmente en diabticos antiguos. Tienen ran
.T ita Adi" Ii r 0 raZn dC 13 de,gadcZ de SUS Paredes y *u extrema fragilidad
tes en la ro m ,T T Wlatera,e8 se forman Por dilatacin de vasos previamente existen-

irrigacin or obsr.0'1^ 0^ 11 V'dS suplctorias de san?re hacia reas depriv adas de
sector de L "et! n o S 7 T u T dem entos facilitadores del d
neoformacion no tienen tendencia aV m n n ir ^ Ven Sa' A dlferencia de ios vasos
p a y ejercen usualmente un rol benefici. -
/ Retm opatiahipertensiva. (Figura 14)
Deber usted sentirse comprometido
con su paciente una vez que aprenda que
EMOMCIn SiMIOLQICfl DEL O D O OCULfl Y Df L0 ) 0 Y SUS(M E O
Embolismo retiniano. mbolos y sus caractersticas

Fibrino-Plaquetario Calcico
Colesternico
Ocasionalmente: Invariablemente: Amaurosis o

Sntomas
"Amaurosis Fugax" "Amaurosis Fugax" ambliopas transito
rias o definitivas
Aspecto Pequeas placas mbolos cilindricos de mbolos ovoides o

oftalmoscpico irregulares o color blanco, largos, redondeados que
rectangulares en las opacos o brillantes, llenan el vaso. De
bifurcaciones, muy mviles. Pueden tamao mayor o igual
espejeantes, mostrar movimientos que el mismo.
plateadas o cobrizas. "ameboides" en las Localizadas en las
Aparentan mayor bifurcaciones. Columna ramas principales.
tamao que el vaso distal: Fragmentada Son ocluyentes y
que los contiene. La por ser ocluyentes. producen infartos.
presin sobre el
globo hace que
centellee, se
fragmente o
desaparezca. No son
ocluyentes.
Apariencia Placas cristalinas Masas amorfas de Material clcico.

microscpica birrefringentes que plaquetas aglutinadas,
pueden estar escasos linfocitos y
mezcladas con material lipdico
desechos amorfos. sudanoflico.
steres de
colesterol.
Origen Estenosis con Trombo mural en placa Vlvulas cardacas

ulceracin carotidea. ulcerada. Cola del calcificadas.
Ateromas en el arco trombo en oclusin Cardiopatia
artico y vlvulas carotdea aguda o reumtica.
cardacas. inminente. Arco
artico.
Duracin en las Das, semanas o Segundos o das. Segundos o das.

arteriolas meses.
Cuadro 4. Caractersticas distintivas de los mbolos ms frecuentemente

observados en los vasos retianos.
dp. pflfntL m riw o n
/ igurd 14. Retinopata hipertensiva acelerada-maligna. Momentos evolutivos

en un paciente de 25 aos portador de una hipertensin renovascular y cifras
tensionaies de 220/130 mmHg.
a 'i ' ^ disco ptico est congestivo, la retina edematosa con presencia
de mltiples exudados algodonosos ubicados en las arcadas vasculares y exudados
duros agregados en el rea macular con formacin de una estrella macular. '
a la izauierda 4S ^ eC^*a 20das despus de tratamiento antihipertensn o inten
a Z ^ e i dm paricin P a s i v a * los ..............
defervescencia \ La* l i n e a 'i ^ ^ s y o r o f ^ T ' hipertensiva Je
c P01 desaparicin del edema reti,;

r
E M O M C l n SffllOLOICA D fl O D O OCULAR Y DLL 0 ) 0 Y SUS AUfOS
la inspeccin del fondo del ojo bajo dilatacin pupilar es el examen m s impo an
ms sencillo que puede y debe practicarse a todo hipertenso arteria s aun mas u i
que el registro aislado de la tensin arterial, porque le proporcionai una amp 1a visin
en las tres dimensiones del transcurrir del proceso hipertensivo.
1) El pasado: Existe un pasado de hipertensin diastlica significativa? La presencia
de dao arteriolar (arteriolosclerosis) es expresin de la cronicidad del pi oceso. Su
ausencia es indicativa de reciente adquisicin de la enfermedad o de citi as discie
tamente elevadas en el pasado,
2) El presente: Cul es el estado actual de la enfermedad hipertensiva y por cual
perodo evolutivo discurre?
a) Fase estable: Presencia de arteriolosclerosis aislada, b) Fase acelerada.
Presencia de hemorragias, edema de la retina, exudados (algodonosos o duros) y
microaneurismas (asociados o no a variables grados de arteriolosclerosis). c ) Fase
maligna: Adicin de edema de la papila (usualmente acompaado de hemona-
gias, edema de la retina, exudados (algodonosos o duros) y microaneurismas, y con
la presencia o ausencia de arteriolosclerosis en diversos estadios de desarrollo).
3) El futuro: posibilidad de ver la regresin de lesiones con el tratamiento adecuado.
Posibilidad de sentar un pronstico en pacientes no tratados. Posibilidad de inferir
el dao a otros rganos blanco de la hipertensin (rin, corazn, cerebro).
La hipertensin arterial ejerce su efecto deletreo sobre:

1) Las arteriolas: a) Estrechamiento (constriccin) difuso: cambio funcional rever
sible propio de la hipertensin activa, de difcil diagnstico oftalmoscpico (Evi
te el prejuicio! Con qu ligereza y con qu frecuencia lo ver usted inscrito en las
historias clnicas! Basta con que el observador sepa que el paciente es un hipertenso,
para que de inmediato acue el trmino: arteriolas adelgazadas...) b) Estrecha
miento (constriccin) localizado: (De muy fcil observacin y reconocimiento
en forma de pequeas cinturas en el trayecto del vaso!) y arteriolosclerosis:
cambios orgnicos irreversibles relacionados ms con la duracin de la hipertensin
que con su severidad.
2) La retina misma: Cambios de aceleracin reversibles con el tratamiento adecua
do: hemorragias, edema de la retina, exudados (duros o algodonosos) y microaneu
rismas.
3) El nervio ptico: Edema de papila (elemento de malignidad!) como expresin de
isquemia axonal en disco ptico. Tambin reversible con el tratamiento exitoso.
4) La coroides: Cambios a menudo ignorados por el observador u obscurecidos por la
patologa retiniana suprayacente: Manchas de Elschnig o infartos coroideos
por oclusin coriocapilar en fase maligna de la hipertensin.
El Cuadro No. 5 le presenta un fujograma para la evaluacin del fondo del
ffti diabtica, (Figura 15)

Gran variedad de cambios son dables de observar en la retina del diabtico
ellas pueden estar presentes en otras enfermedades, as que usted deb
dp. m ti m -m o o in
Cuadro 5. Retinopata hipertcnslva: Flujogram a.
M odificado de M uci-M endoza. R El Fondo del O jo en la Hipertensin Arteria
Acra Cientfica Venezolana. 1979; 30:429-39.
Dilate la pupila con Evale los vasos del centro hac

Desearle la existencia de una c la penferia extrema, uno cada Ve'j
Evite el prejuicio: tropicamida al 1%.
mara anterior plana y prevenga el
Posponga para luego la toma de
cierre angular evaluando su pro
la tensin artenal e inicie su exa
fundidad mediante luz tangencial
men con la fundoscopia
-especialmente en sujetos mayo
res de 40 aos-
Joven: Autorregulacin activa e intacta.
Considere la edad del paciente > Mayor de 40 aos Cambios estructurales de la pared, dism inucin de elem entos contrctiles
-reactividad vascular-
Artenoloesclerosis involutiva.
Sistematice Ta bsqueda
Elementos de la fase
Elementos de la fase
crnica o "estable.
i "acelerada-maligna".
Relacin A/V
Cuidado, poco importante!
Arteriolas 1 Estrechamiento diluso

1 Estrechamiento localizado Funcin de HTA diastlica Aislado?
A A A (funcin de HTA diasllica) Cuidado1 Prejuicio

Presentes 2 Tortuosidad o rectificacin Puro* Sospeche: Inicio reciente,
proceso activo y progresivo
3 Alambre de cobre
4 Alambre de piala
Jvenes:
Glomerulonefritis
Sospeche
5 Envainamienlo Toxemia gravidica Reversible con tratamiento'
HTA crnica 6 Embolos colesterinicos
Hipertrofia o sobrecarga Cruces A-V
ventricular izquierda Grado 1 invisibilidad u ocultamiento
Compruebe con Grado 2. Husamiento Sospeche HTA secundaria:
Palpacin Grado 3. Desviacin + depresin
- Rx de trax Grado 4. Compresin
- ECG
- Ecocardiograma Oclusin de rama venosa 1. Resplandor hmedo de la retina*
Retina
2. Hemorragias Aisladas? > Catalogue retinopata
Riesgo 4
- Descarte enfermedad isqumica
Grupo 2+, KW
3. Exudados blandos - Evidencias de
coronaria' ECG en reposo o esfuerzo. necrosis fibrinoide:
Talio. Coronariografa.
Aislados o con hemorragias Catalogue Grupo 3. KW
- Investigue sntomas de ICVT
Sospeche arteriosclerosis elimine coartacin artica
- Investigue claudicacin intermitente:
sistemica severa Enfermedad de Crohn
Pulsos perifricos, Doppler
Poco probable.
- Elimine cigarnllo, dislipoproteinemia,
4. Exudados duros - Considere:
corrija hiperglicemia, sobre peso y
A. Cierta duracin de fase acelerada.
sedentarismo.
B. Efecto del tratamiento.
5. Manchas de Elschmg (coroides)
Hipertensin acelerada o maligna
En el pasado o presente.
6. Microaneurismas
Haga glicemia y/o tolerancia glucosada positiva
negativa
Contraindique anticoagulacin: Riesgo
de hemorragia cerebral
Otros signos de retinopata diabtica
Sospeche Kimmelstiel-Wilson
7. Signos de aceleracin-malignidad
Disco 1. Hiperemia del disco
2. Edema del disco ptico
3. Palidez del disco ptico
> Diferencie de papiledema

Hipertensin intracraneal CatalogueTGrupo 4, KW
Sospeche: <
- Retencin azoada
Recuerde! Estas dos fases pueden existir combinadas en grado variable. - Cardiomegalia
Haga un esquema y... - Albuminuria/Sedimento urinario patolgico
Decida modalidad de tratamiento:
* Siga la evolucin en el tiempo - Cambio en ECG o ecocardiograma
- No farmacolgico. Modificacin
de hbitos
Progresin en 6 meses a tase
- Diurticos
' "acelerada-maligna"
- Betabloqueantes
- Inhibidores de la ECA J
- Calcio antagonistas Sospeche- Hipertensin renovascular!
- Antagonistas de angiotensina
-------------------------------------- ------------------------
JRetinopata hpertensiva
Retinopata asimtrica?: Descarte
tensin arterial normal: Practi
oclusin o estenosis carotidea del
para descartar infarto lado protegido".
reciente o antiguo
- I I TI - - - T ,
Y'
vA
*-

* l -1V*
.
:

,4 .
-
-
fxponcin smtoiOQic dei fonDO ocuiad t del o jo t susfifiso j
[Al
w
[B]
Figura 15.
[A] R etinopata diabtica llamada "de fo n d o " ("background") o "no
p ro life ra tiv a ". Las venas se encuentran ligeram ente distendidas, existen
microaneurismas, hemorragias superficiales y profundas y exudados creos en el tra
*/
V . 9V yecto de los vasos temporales superiores formando un anillo alrededor de una zona
4v?
' ' - isqumica de capilares no perfundidos.
v^ v..
[B] Lipem ia retinalis en un diabtico descompensado portador de una
.
hiperlipoproteinemia fenotipo IV con plasma lactescente producido hiperquilo-

. Presentaba adicionalmente xantom a
eruptivo en el dorso del antebrazo, contrapartida cutnea de una hipertrigliceridemia
masiva. En la medida en que los triglicridos ascienden, las arteriolas no pueden ser
diferenciadas de las vnulas sobre la base de
en casos extremos, a mostrar una coloracin cremosa.
.CM 61
"- V*. ' .. *
-
v'.'.V'

i - ' . y. i
-. .
7 ."' -,
db. pdfflfi nuci-nfntxDZfl
Figura 16. Retinopatas Hemorrgicas.

[A] Obstruccin trombtica de la vena centra! de la retina izquierda en una
paciente portadora de anticoagulante l p ic o Tambin designado como "inhibidor hpico",
es un anticuerpo antiosfolpido que interfiere con el tiempo parcial de tromboplastina
activado, es responsable de trombosis y rara vez provoca sangrado. Las venas se encuentran
oscuras, distendidas y tortuosas, el disco ptico hipermico, la retina est literalmente
**
ana a de hemorragias en llama que se adaptan a la inicroarquitectura estriada de la capa
de tibias pticas y existen escasos exudados algodonosos.
m t ^ hondo viseopiotane/nico de Waldenstrom. La hiperviscosidad srica carae
muv distendida 3 ^ ^ ^ VenaS Un aspect0 Por dems caracterstico: Oscuras
. .
S T l yr r ", r T UniPdaS 3 nivel de los cruces arteriolovenularcs daiuf
verse detsLTblanc^ S C m en el eJemP>> acompaando las venas suele,
solmV.fi Aa ____ t. . , unogiooulinas. 1:1 fondo en su conjunto sueK
aas superficiales y profundas.
fxPLOPficin sm occia delfonDO ocump y delojo ysusfntxos
Figura 17. Marcadores de Enfermedad Sistmica en el Fondo de Ojo.

[A] Embolismo ateromatoso colesternico: A la izquierda, mltiples mbolos
refrctiles de HoIlenhorst-fVitmer en bifurcaciones arteriolares del ojo izquierdo de un
paciente con severa arteriosclerosis sistmica. Palidez del sector temporal del disco ptico.
A la derecha, contenido de una placa de ateroma complicada observada en fresco al micros
copio entre lmina y laminilla mostrando el aspecto caracterstico del colesterol cristaliza
do.
[B] Microinfarto retiniano en la forma de un exudado algodonoso yuxtapapilar
temporal derecho en una enferma con lupus eritematoso sistmico. Es indicativo del efecto
deletreo inflamatorio obstructivo de complejos inmunes circulantes sobre el endotelio de
arteriolas precapilares constituidos por antgeno-anticuerpo. Siendo una lesin inespecfica
y producida por mltiples mecanismos, su presencia en la retina debe correlacionarse con
otros elementos de la historia clnica.
63
m RflfflELttUO-AftlDOZfl
Figura 18. Desde el fondo del ojo,.. "Oleando a la distancia

[A] En un paciente de 40 aos que present infarto del miocardio sin historia
familiar ni factores de riesgo cardiovascular, la presencia de "estras angioides de la retina"
sugiri una elastorrexis diseminada. En ausencia de cambios cutneos indicativos de un
pseudoxantoma elstico (PXE), se practic una biopsia de piel donde una coloracin de
orcena mostr severa fragmentacin de las fibras elsticas de la dermis media y profunda
caracterstico del llamado "PXE oculto". Una radiografa simple del muslo evidenci calci
ficacin de la pared de la arteria femoral, pudiendo extrapolarse este hallazgo a las arteria
coionarias para explicar su obstruccin a temprana edad. En el ejemplo se aprecian estra -
de color pizarra y aspecto resquebrajado ("craquelure") en las proximidades del disc
ptico.
[B] En un paciente de 46 aos con liebre prolongada de origen desconocido ce
hemocultivos negativos luego de una ciruga complicada del colon, la presencia de c
-Ci. f
j >
exudado algodonoso en el trayecto de los vasos temporales inferiores del ojo izquierdo
una hemorragia con centro blanco en la conjuntiva tarsal, despertaron la sospecha clnu
de una endocarditis infecciosa. Un ecocardiograma de superficie fue considerado nonru
Otro transesotagico demostr una vegetacin en la vlvula tricspide.
64
Wmc
im
fXPLOPflCIn SEMIOLQIC DELfOUDO OCLftP DEL0 )0 TSUSIfflEO
Figura 19. Atrofa ptica o la prdida del ms importante de los cinco sentidos.
[A] Atrofia ptica "primaria". Masculino de 25 aos con dolor orbitario acentuado
con los movimientos oculares y prdida subaguda de la visin por el ojo izquierdo. A la
inspeccin inicial, el fondo del ojo era normal y los hallazgos compatibles con una neuritis
ptica retrobulbar. La resonancia magntica cerebral con antena de superficie muestra una
placa hiperintensa de desmielinizacin retrobulbar (flecha). Un mes ms tarde se aprecia
atrofia ptica con disco muy plido, de contorno muy bien delimitado, prdida preferencial
de las estilaciones del haz mculo-papilar y vasos de calibre normal.
[B] A ro/ia ptica en banda de! ojo izquierdo (atrofia en "corbata de acito , en
"corbatn" o en "alas de mariposa"). Transeccin traumtica del quiasma ptico. Degene
racin retrgrada y desaparicin de las fibras pticas nasales que se decusan en el quiasma y
que ocupan los bordes nasal y temporal del disco. En los polos y arcadas temporales
superiores e interiores hay opacidad por persistencia de las estriaciones correspondientes a
las fibras directas que provienen de la retina temporal (entre flechas, mostradas slo las
superiores). Cuando este patrn de prdida de haces de fibras es bilateral, es literalmente
patognomnico de la existencia de compromiso tumoral, traumtico, vascular o
desmielinizante del quiasma ptico y de la presencia de una hemianopsia bitemporal.
DP M L flUCMBDOZI
aprender que ninguno es patognomnico de la misma. Suele aparecer cuando la diabetes

ha estado presente en el individuo por muchos aos. Es usualmente bilateral, progresi
va y simtrica y puede ser afectada positivamente por un buen control metablico. L0s
primeros cambios suelen aparecer en el rea macular y se extienden particularmente en
el polo posterior. En sus fases iniciales hacen su aparicin las hemorragias punti formes
profundas y los microaneurismas; posteriormente, los exudados duros (retinopata
diabtica de fondo o no-proliferativa). En etapas ulteriores pueden aparecer
exudados blandos y pequeas anormalidades microvasculares en la retina (retinopata
pre-proliferativa). La fase maligna de la retinopata est signada por |a
neovascularizacin-fibroproliferacin que marca el inicio de graves complicaciones
que podran concluir en la ceguera total: sangrado (hemorragias pre-retinianas o vitreas)
y desprendimiento de la retina. Los cambios arteriolares (arteriolosclerosis) pueden
aparecer an en ausencia de hipertensin arterial, pero se aceleran en presencia de ella
Por ello, su control adecuado mediante tratamiento antihipertensivo, puede mejorar y
hasta retrasar el curso indefectiblemente evolutivo de la retinopata diabtica.
8. N&IIOGM COflElIDfl.
Casi con toda seguridad, su inters en profundizar an ms sus conocimientos

sobre el fondo ocular se acentuar despus que transite por sus predios y aprecie sus
enormes beneficios. A continuacin les sugerimos la bibliografa general y particular
pertinente.
8. J Referencias generales.
8.J.J Ballantyne AJ, Michaelson I( .Textbook of the fundus of the eye. E & S Livingstone.
London. Second Edition. 1970.
Un clsico de la oftalmoscopia. Ideal como libro de referencia, pues cubre
aspectos metodolgicos, semiologa normal y los cambios patolgicos de mayor rele
vancia. (736 pginas, Idioma ingls).
^./^Chumbley LC. Ophthalmology in internal medicine. WB Saunders Philadelphia

1981.
En 280 pginas (idioma igls), su autor recoge en apretado y meduloso resumen
las manifestaciones no slo iundoscpicas, sino oculares en general de un grupo sele*.
cionado de enfermedades internas. Una pequea, pero densa y actualizada revisin d
los aspectos bsicos de la enfermedad precede a la parte oftalmolgica.
8. I 3 Delaney WY. Physicians guide to oculosystemic disease Medical Economi

Books. Oradell, New Jersey. 1982.
, Sm,PtC0 Cn idi ma ingls 9ue en 499 Pginas describe los halla/
nn. . i i- . . 4 y utn oDscrvarse en el examen clnico. Extraordm
puesta al da que tambien/contiene los rudim<ntr>c a .o ----- 1- ...
r ' a -
MPlOPflClOn SMIOEOlCfl DEL fO LID O OCUlftP r DEL 0 ) 0
t sus naos
nrooDUCcion fi la fXPLOPncin SEniOLcncfl

DEL O L O T SUS lEXOS
S/ ustedes desean hacer de la nosologa la razn de su

acreditacin y d el ser tiles a lo largo de sus vidas, permtanme
aconsejarles no consentir en que su periodo deform acin transcurra
sin dedicarle especial atencin a l estudio del ojo. A ll ustedes vern
casi todas las enfermedades en miniatura y p o r la peculiar estructura
del rgano, ustedes las observarn como a travs de una ventana,
aprendiendo muchos de los pequeos maravillosos detalles propios de
la naturaleza delproceso mrbido, los cuales, sin la observacin del
ojo, pasaran totalm ente desapercibidos .
Recomendacin del Clnico Ingls Dr. Peter Mayer Latham.

a sus estudiantes de Medicina de Pregrado...
ms de ciento cincuenta aos atrs.
OBJETIVOS
Con la ayuda de las nociones aportadas en esta seccin y de su ulterior discu

sin con su instructor, el estudiante deber ser capaz de ejecutar un examen ocular
mtegral e interpretar los hallazgos encontrados apoyndose en la bibliografa sugeri
da.
inipoDucon
ha exploracin del ojo y sus anexos forman parte indispensable e inaplazable

^ examen del hombre sano y del enfermo:
orque la visin es el ms importante de sus cinco sentidos, infirindose el que la
DB. PflfflfLn a fO D O a
, de enfermedades que puedan comprometer

temprana identificacin v ten ^ parte del compromiso adquirido
Sftnci" y 1^ g a n t e s de la sociedad a la que pertenece y se
deb/por entero^ ende sus funciones, pueden ser afectadas por

2 Las diversas estructuras deI ojo > La diferencia de este con otros
" sinnmero de enfermedades k ger observadas en l directamente, a cielo
rganos estriba, en que aquena^t ^ ^ monto de informacin diagnstica que
puede proporcionar al ed^ \ internistas de todos los tiempos, Sir William

3. Fue uno de los mas notab es . Medicina de la Universidad John Hopkins
Osler(1849d919). cuando ^ Profeso ^ ^ ^
como parte del
^ i ttStda naciente practicara un examen oftalmoscpico.
Masô wntento con 'ello* convenci a los mdicos de la ciudad de Phi.ade.phia
e la necesidad de un examen ocular sistemtico a cada paciente medico .
Posteriormente. sus enseanzas y prdicas ejercieron -y aun siguen ejerciendo-,
una enorme influencia en sucesivas generaciones de mdicos norteamericanos y de
todo el mundo occidental. Se comprende su insistencia si consideramos el rol
preeminente del ojo y sus funciones en el sli humano.
4. Porque el hombre es un ser visual. En l, el rol dominante del sentido de la vista
podra hasta expresarse en forma matemtica. La cuantificacin anatmica de
esta verdad es siempre impresionante! Un 38% de todos los axones que llevan
informacin desde y hacia el cerebro, se encuentran en los nervios pticos: una
suma de 2,4 millones. Si comparamos el nmero de axones contenidos en un
nervio ptico -aproximadamente 1,2 millones-, con el nmero de neuronas exis
tentes en la porcin coclear del nervio acstico -aproximadamente 31.000-, apre
ciaremos una inslita relacin de 40:1 entre las neuronas aferentes de ambos apara
tos. Pero lo ms interesante es que el disco ptico -la porcin ms distal del nervio
ptico-, y la capa de fibras pticas de la retina, son la proyeccin al exterior del
sistema nervioso central accesible a la inspeccin directa, donde pueden objetivarse
5 cambios de gran valor clnico como el edema de la papila o la atrofia ptica.
F.1 largo trayecto de la va ptica por su parte, que atraviesa el cerebro en direc-
lhni "tSll' VCntr]al para alcanzar la corteza calcarina, la hace relacionarse con los
Z S : : So T k"m0df'Carn d "*> - u a . s e L v a L n eT e
Vasr f tica y parasim^ ica P -fe n ser
miendo earaetersticas diversas al estado dTla ^ '! modlhcando e impri-
el sistema visual sensorial... Siete de los H ,S pUpl as 1>er0 no todo se queda en
menos uno en el tallo cerebral se evalan ^ Pa' eS craneales> originados todos
examen ocular: II, m, [V, y vi Vil v viu" Pai1e Pr comPlet. mediante un
fa peculiar vascularizacin ni J .1 ' '
intema, permite que e x p l o r a n ! , del SStema de la arteria cartida
qUe pasa en aquella. Se pueda *ar informacin indirecta de lo
- 70
i-
f *.* / fLw-v i *, *
. *
t 4 A - r r A L
V Va -a'*&-A * * . >., S
**. Av/
* A*.,*,;. . . JV
-
.
i-- r .
i
RKi
fonoo
7. hn fin, las alteraciones vasculares relacionad-
den apreciarse mediante la inspeccin oftalm e" fermedades sistmicas pue-
arterial, arterieesclerosis) o de la conjuntiva ^ 'a retina (hiPertensin
de elevacin de la velocidad de sedimentacin d f , nlcrrnedades acompaadas
enfermedades metablicas pueden imprimir alte e ^ E" SU momcnto- ciertas
son lo suficientemente tpicas como para ser ^ aCr' nes en el J cme usualmente
hiperiipoproteinemias, lipemia rctinalis, etc lllgnost|cadas: diabetes mellitus,
Hl examen del sentido de la vista se acrecienta en
estudioso va refinando su capacidad de ver dentifi,. portancla a medida que el
te a s. Es pues, un atributo adquirido, Accesible a todosThi^ '? ^ " f 80* fren'
cuidadosa, paciente y perseverante, del estudio diario v mP u J , a observacin
tdo en su cultivo. a" y metod,co V dl empo inver-
m m punnfipio del o j o
Como en otras arcas del examen general, la evaluacin del ojo y sus anexos
deber consistir de una cuidadosa investigacin y traslacin escrita de la historia ocu
lar (anamnesis actual y remota), antecedentas familiares y personales examen clnico
y exploraciones especiales esenciales de cabecera, tratando de llegar a un diagnstico
de situacin: Considerando el grupo etario en que se ubica el paciente. Juzga Ud que
sus ojos estn sanos? de no creerlo as, Se trata de una enfermedad local, sin signifi
cacin en lo general? o por el contrario, Forma parte de un cuadro ms complejo
conectado con una enfemedad general? Tiene la significacin de un sntoma o signo
seal*? De la suficiencia ~
y exactitud de la anamnesis,? como
----uv guiador
KAUCl WAUde una expfora-
lUld-
____ A ^Â ^ __1 ~ 1___1"_ _ / ... ... . _
cin semiolgica depurada, dependern el o los diagnsticos diferenciales que deban F
hacerse y en fin, el diagnstico positivo
Incluye la bsqueda de informacin sobre los antecedentes familiares, ocupa-

cionales y personales del paciente.
Historia familiar
Investigue siempre enfermedades hereditarias o familiares como el glaucoma,
estrabismo, vicios de refraccin, degeneracin macular, cataratas, ceguera a los col
os, albinismo, desprendimiento de la retina, atrofia ptica y defectos congnitos de
eualquier tipo.
^nt cedentes Ocupacionales

Ciertas profesiones u ocupaciones exponen al sujeto a irritacin ocular crni-
%gj ~ --------- -------'___ _______ ____________________________________________ ________ ------------------------------- --------------------------- -
eoncu n4S'^no cînico evoca de inmediato un diagnstico o domina en importancia a otros qiK
aParato s*muâneaniente en un paciente dado y focaliza la atencin hacia un determinado
t anr>o sistema, se le llama signo seal o signo rector.
71
DB pflFflfLrtUCHIfilDOZA
flUWffi KAOTfl
Se refiere al interrogatorio de problemas visuales sufndos en el pasado. ( uan-
d0 le sea pSble. trate siempre de fijar una adecuada cronologa, nvcst.gue sobre
nt eeden es\enreos o epidemiolgicos (deben ser d.scu .dos con e pctente duran
t'dinterrogatorio general). Indague sobre infeccones (ccatnces en el fondo del
oio dolor secrecin o enrojecimiento), intervenciones qu.rurg.cas (en nuestro medio
no es infrecuente que el paciente desconozca, por falta de la informacin adecuada, el
tipo de intervencin y el motivo de la misma), uso de lentes correctivos -de montura o
de contacto-, as mismo precise si el paciente siempre ha visto mejor por alguno de sus
ojos. Pregunte sobre la ingestin de drogas o medicamentos que puedan tener alguna
accin nociva sobre el ojo. Entre ellos, corticoesteroides sistmicos o locales (catara
tas. glaucoma); anestsicos locales contenidos en colirios refrescantes, pues produ
cen dao crnico al epitelio corneal; anticonceptivos orales (oclusiones vasculares,
papiledema por hipertensin endocraneana idioptica); etambutol (neuropata ptica);
opiceos (miosis); cloroquina (depsitos corneales, retinopata); fenotiacinas (catara
tas, retinopata); anticolinrgicos (dilatacin pupilar); anticonvulsivantes (nistagmus);
vitamina "A (hipertensin endocraneana idioptica).
En algunas circunstancias, el sntoma ocular es lo suficientemente importante
como para dominar la historia clnica, transformndose en la queja principal o motivo
do consulta. Entre los ms importantes se encuentran:
1. Disminucin de la Visin
cin n o m g X o progresivos8^ d'Sm'nUC'n de la visin son los vicios de refrac-
ojos en ^ vosnaralf Ct * 56 dc."om"a " t r o p i .. Se trata de

retina. Los cuatro errores de refracc'*- ^ lnfinit0 se enfocan en el plano de la
Pa (hiperopa), miopa, a s tig m a tis n T ^ p ^ S f e *5 ^ hipermetr-
pueden manifestarse como astenopa e ln . , Q ^ uan(^ no han sido corregidos,
Hipennetropa
El sujeto ve mal de cerra
retina05' 'S rayS procedei1tes del infinito^ agudeza visual a la distancia. En
m para corregir la condiri ias corto fiue lo normal (sor

Se emPlean lentes convexos positi-
UPlOMClOn SfniOlCICfl Dfl fnmv>
1 fonDO TDti 0)0 r susnaos
vos. I os ojos, al ser mirados a travs de ellos
O
oflalmoscopiu directa, el disco ptico puede a p a ^ !L i!Umentados dc tainao- f-ii la
tro
o. v se necesitar colocar lentes re poder dintri,-^'' bonoso" Vde pequeo dirae-
nloque.
enfoque positivo (+) para alcanzar un buen
Miopa
L.a persona tiene buena visin de cercana ne
ello que a menudo se las ve frunciendo los prpados m J T 3' 3 distancia- Es P>r
que no llegan paralelos a sus ojos y mejorar su visin i ' 6 'mmar' en Parte los rayos
tes del infinito, se enfocan en estos ojos de dimen-,, S,rayS luminosos proceden-
M ..... o * 1. i n . Lo m J J ^ S S S X S T ' "
as que los ojos mirados tras sus lentes, se aprecian pequeos t t LOncavos negatlvs>
se
sea el vicio refractivo. A la oftalmoseopia dire a ^disco P maS ^
tamao y se necesitarn lentes negativas (-) na a o u rt rP 56 W de mayor
8 U pdra lograr un enfoque correcto de estas
retinas
Astigmatismo
Es esta una condicin en la cual los rayos que entran al ojo no son refractados
uniformemente en todos sus meridianos. Por lo general, se debe a una curvatura irre
gular de la crnea. A la oftalmoseopia directa el vicio dificulta un enfoque ntido,
especialmente cuando es de importancia. En estos casos, el disco ptico suele apre-
ciarse de forma ovalada y con su dimetro mayor vertical.
Presbiopia (presbicia)
Es una alteracin fisiolgica que afecta en general a todos los ojos de sujetos
mayores de 40 aos. Se manifiesta como una disminucin de la capacidad para aco
modar, de suerte que cuando tienen que realizar un trabajo cercano, como leer, necesi
tan hacerlo a una mayor distancia de lo habitual, llegando un momento en que, de
acuerdo al lenguaje popular, sus brazos son ya demasiado cortos. La acomodacin
es funcin del msculo ciliar, que al contraerse, incrementa la convexidad del cristali
no. La amplitud de la acomodacin disminuye desde 14 dioptras (D) a la edad de 10
aos a 2 D a la edad de 50 aos. Por ello, nos es dable observar como el nio se siente
cmodo leyendo literalmente encima' del libro, cosa que es imposible a edades
mayores. Debido a que se requiere de una adicin de +2,5 D para cambiar el entoque
de la distancia a la cercana, la mayora de esos pacientes, necesitan lentes convexos
esfricos para actividades que impliquen visin cercana como leer o coser.
Como no siempre la disminucin de la visin se debe a un vicio de ret accin
^ mdico debe investigar otras posibilidades. De nuevo, trate de tijai una cronologa
exacta o aproximada del inicio del problema. Precise si el dicit es mono o binocular,
simultneo o sucesivo, gradual o brusco.
La prdida visual gradual )/utuw
viouai ;iauuai puede tener su origen en
tvnw ju la rprogresin
cz de un \ icio de
retraccir-'(miopa, etc), en la aparicin
F de cataratas, o ser la expresin
- deJ------ ^
una retinopatia
0'un
Ur>proceso compresivo tumoral o infiltrativo en las vas pticas pre-duiasmticas
D OCk i . . . __i __rnn motivo
Pcas \eces el paciente se entera de un defecto visual monocular, con ut ue
DB JflfflfLAUCI-nEnDOZ
, rt,lita ,por ejemplo, al frotarse un ojo por irritacin

, ,luirse el ojo sano en forma hwtu para |os efectos prcticos, debe
anal), dndole el s ig m ^ depmgresiva, compensada hasta ese momento, con el
considerrsele como una perd da ^ pue(je ser brusca, con duracon de mmu-
o visual contralateral. La per ^ casos puede ser total o estar limitada a
campo
.....
tos y restitucin integral de la vision ^ temporal, uni o binocular, total, superior
una porcin del campo visual ( P. Qnferior del campo -hemianopsia alt.tudmal-
o inferior: prdida de la mita s P . citaremos a la jaqueca y al embolismo
). Entre las causas que pmo i Qde a|guna de sus ramas (en este caso,
transitorio de la arteria ce ârnaur0sis fugax y considerada como una for-
la prdida visual es conocida como amaurosis de la arteria cart.da
Z l d e i * S S Puede estar asociada a cambios de posicin del cuerpo o de
cabeza i("visin
h\ caneza oscura ^de la
viwuu uûi hipotensin
r--- sistnnea u or.ostat.ca; oscurecimientos o
Ul VU/viaU V . 4 v 1______n in t a n c o p p o Iaq rAn o i
ambliopas transitorias" del papiledema). Puede asociarse a intensa cefalea con el
escotomacentelleante que le precede (jaqueca), o aparecei conjuntamente la cefalea
y el sntoma visual (malformaciones vasculares intracraneales occipitales). Es ms
acentuada en presencia de luz brillante (cataratas nucleares o subcapsularcs posta lo
res por la miosis resultante, o degeneracin de conos congnita o adquirida), o duran! -
la noche (retinosis pigmentaria, degeneraciones tapetorretinianas en general). La pr
dida visual puede igualmente ser brusca, pero ms prolongada que media hora: obs
truccin de la arteria central de la retina, hemorragia retiniana o vitrea, obstruccin de
vena central de la retina o infarto del nervio ptico. Se investigar si el defecto visual
se acompaa de distorsin de la forma de los objetos (metamorfopsia), de su tamao
(micropsia o macropsia), que casi siempre son debidos a problemas maculares, as
tigmatismo o desprendimiento de la retina, y excepcionalmente a problemas neurol-
gicos centrales. De particular importancia, son los defectos en la percepcin del color,
como ocurre en casos de lesin del nervio ptico (discromatopsia verde-rojo), o de la
vkVn lscroatoPs*a azul-amarillo), o en ciertos problemas sistmicos (xantopsia o
hemianDbcos hnIT0S1S hepa,lca lctericias- intoxicacin por digital). Los defectos
q" ;" daPdel c l r ^ mS' CamP VSUa1 PW COmprometer la ad derecha 0
de la hemianopsia (por ejemp"^'ve refendos Por el Paciente al ojo del lado
homnima derecha). ma Pr e 0 derecho en casos de hemianopsia
2. Dolor
Es
cin visual, especialmente cuando el d o l o r ^ ^ 6 ^ Ce^ ea a una supuesta disfun-
2 2 ? .i s t e l : i"* . h i t a * , regin
'* hiPrepU " en a
Agencia c aen tant<>que la miona i u 8matlsmo causan cefaleas por
La fatiga ocuf Ce Pr insuficle a de la con-S
S PW d ,0r - d o o malestar en
ua,mente como sensacin de^ fino con luz inadecuada.
Presin sobre los ojos o como si aque-
EMOPficion m o L O m del fonDo
los fueran tironeados desde adentro, o como ardor o prurito v no .. r

contrar en ellos un imbalance muscular (insuficiencia de la converJnr , uente cn'
La fotofobia o molesta htpersensibilidad a la lu7 a)
albinismo o ingestin de ciertas drogas (cloroquina: PlaquinolTaTetr
Diamox X Puede hacerse dolorosa en casos de inflamaciones oculares como " m o
iridociclitis.
El dolor agudo, localizado y agravado con los movimientos del ojo puede ser
la indicacin de un cuerpo extrao o de una abrasin corneal. Por su parte,' las blefaritis
crnicas y conjuntiv itis se manifiestan por sensacin de prurito, quemadura o de are
nilla ocular.
Las neuritis pticas pueden exhibir, hasta en un 90% de los casos, un dolor
ms sordo y ms localizado, que se exacerba con la movilizacin del globo ocular. De
la misma forma, toda vez que hay un severo aumento de la presin intraocular, como
ocurre en el glaucoma congestivo agudo o glaucoma de ngulo estrecho, el dolor
puede alcanzar una intensidad inusitada, irradindose al crneo y acompandose de
nuseas y vmitos y a veces llegando a confundirse con patologa intracerebral o ab
dominal aguda.
3. Visin de manchas, luces o halos coloreados.

En algunos sujetos normales o con enfermedad local del ojo o del nervio pti
co, pueden presentarse alucinaciones visuales informes (destellos, chispas, burbujas
de luz, manchas, puntos centelleantes). Ciertos individuos pueden percibir su propia
circulacin retiniana cuando miran atentamente a una superficie uniforme, como el
cielo azul. Ven puntos luminosos que se mueven en lneas o arcos y que prontamente
desaparecen. Estas imgenes, se supone, representan glbulos blancos en su travesa
por los ms pequeos capilares retianos (fenmeno de Scheerer). En otras perso
nas, tambin normales y cercanas a los cuarenta aos, pueden presentarse opacidades
flotantes en el vitreo (moscas volantes o miodesopsias), cuya sombra es proyectada
en la retina, cambiando de sitio con los movimientos del ojo. Si hay sangrado de los
vasos retianos hacia el vitreo o desprendimiento del vitreo posterior, el paciente
puede ver acmulos de ellos. As, que la aparicin brusca de una lluvia de cuerpos
tlotantes acompaada de chispas luminosas, es una indicacin para una cuidadosa
oftalmoscopia indirecta y referencia del paciente a un oftalmlogo, especialmente si
se trata de un miope alto (miopa mayor de -5 D) por la posibilidad de un desgarro
retiniano. La traccin del vitreo sobre la retina puede originar sensaciones luminosas
amadas losfenos, de los cuales el ms tpico y conocido es el relmpago de
Moore, que es visto fugazmente en el campo temporal y en direccin vertical, pu
dll'ndo zurrir en uno o en los dos ojos y en condiciones de escasa iluminacin, e
na manera similar, la traccin de la retina en el polo posterioi produce fosfen
jôvimientos bruscos del ojo, en forma de lneas arciformes, que simulando es re-
Ugaces>se desnlazan hnrin el lado temo oral.
Alaquia- una
Catarata ausencia del cristalino del ojo, generalmente debida a remocicn 9
^ ro Puede ocurrir congnitamente o por traumatismo.
75
mmuel nucmtfiDOZfi
DB.
i >colores en continuo movimiento, que

, , , * * . . * t e * " ,,|s. figuras geomrricas), pueden fias,,
4 tan
. . .
-uriosas fonnas (zigMg.
u
chispa,
,
r se ^ ^
i ; r/n r c ^ C U UIUi
mitad d e | mlSmo
----- ---------
(patrn
---- --
""llenar"
E r a r todo el campo visua' visual l0\
' C tnrea
m ^ excntrica de visin borrosa o ausente,
. . __ nAn
hemanptico), aunado a la ln nresencid Ut mnoidn
(escotoma), es clsicamente conocido como rnmn
que aumenta de tamao progre^vam ^ ^ de ,ajaqueca anteriormente llamada
escotoma
escotoi- - cenreuc
^ C o n . s -^ - p- e ^r iuno perodo d o de 15 i o a jo
30 n.mu.up
minutos y Fueue,,
puede o ,,u
no
oftlmica, que evoluciona y desipO T . in hemicraneal (jaqueca con aura). T.encTiene
., U
seguirse a ,,ra
de una
c mu. rpfalea
cefalea nulsatil
pulsati
, en du
, reversibles a .
nivel, >
deli i
lbulo r\nnmtal
occipital.
mvei uei uuuiu ^ WFui.
su origen en fenmenos vasoesp coloreados o arco iris alrededor de las
D,xr iltimn. la percepcin de halos _____ ,___
l.u m m radrales dl sfid in o . o en el edeme

corneal une acompaa al glaucoma o queratitis por exposicin.
4. Visin Doble (Diplopia)

Si el paciente se queja de visin doble, debe obtenerse la informacin adecuada,
ya que puede ser la expresin inicial de una grave enfermedad. Su fecha de aparicin,
su mono o binocularidad, si es permanente o intermitente, si se acenta en alguna hor,>
particular del da (al levantarse o al atardecer), si es al mirar a la distancia o a la
cercana, si se exagera en alguna posicin de la mirada y si las imgenes se separan en
un plano horizontal, vertical u oblicuo.
a) Diplopia mono vs binocular: La primera casi siempre tiene una causa ocular local
como explicacin. Ocurre con el astigmatismo elevado, opacidades cristalinianas
subcapsulares posteriores, iridectoma*, sublujacin del cristalino, desprendimiento
de la retina, alaquia monocular, simulacin o histeria. Es excepcional que su causa
sea neurolgica (poliopia o poliopsia de origen cerebral: descomposicin de la
imagen en dos o varias imgenes similares). La segunda, puede ser mioptica
(miositis inflamatoria idioptica, infiltracin de colgeno y mucopolisacridos en
la m, f Ua metablica [tiroidea], miastenia gravis, por atrapamiento o
~ : T eir en una fractura de la rbita) 0 paraltica (parlisis de los
nemes craneales 3, 4 y 6 o de origen supranuclear).
o Z Z 7 e' aL hm Puede 0 no r i a r s e a miastenia ocular,
d corrde. "*** 'da e" alguna direccin o con
Si aparece en la mirada cercara al ver hama'bam tatga
ejemplo), puede sugerir una paresia o r-r COmer' baJar escaleras, por
ucun e inicialmente al mirar a la riUt- ^ 3 1S,'S de do nerv' craneal o pattico; si
del 6o nervio craneal (como suele '3 y ^ 10rizontal Puede sugerir compromiso
de eualesquier etiologa); la afectacin dT otm faSS hlpertensin endocraneana
~ ------- --------------------- musculos puede sospecharse cuando
escindido desde el esfnter hasta la perifena.

fXPLOPflCIn SfniOLOICf) DEL OIDO OCULAR T DELOJO T SUSffflEXOS
la diplopa se exagera en ciertas nosicwwc i , ,

msculo partico). P ^ de la mirada <en el camP de acci d^
d) Si las imgenes se separan verticalmente, sugiere malfuncionamiento de msculos
T T Z >t i u l T Pr 6 COntrr 'a SparaC,n horizontal seala msculos
addUCtOTeS abdUCt re.S- P[,ult'mo- la inclinacin de una imagen es originada por
compromiso de msculos oblicuos.
E1 inC1 agUd dlferenCaCiertas condiciones patolgicas (aneurismas intracraneales
-habitualmente con cefalea-, isquemia, o inflamacin), de otras que producen una
diplopa de inicio progresivo o de curso crnico (compresin o infiltracin de nervios
motores oculares o enfermedad de msculos extraoculares).
5. Ojo Rojo
El moti\ o de la consulta puede ser tan slo enrojecimiento ocular. Cualesquier
mdico general debe estai en condiciones de hacer una diferenciacin entre las cuatro
causas ms importantes de su ocuti enca! conjuntivitis agudas (bacteriana, viral o
alrgica), las iritis (iridociclitis), el glaucoma congestivo agudo y la infeccin o abrasin
corneal. El pronstico visual podra ser grave si por ejemplo, se confunde un glaucoma
con una conjuntivitis aguda y se retrasa el momento diagnstico no refirindose el
paciente a tiempo al especialista. En el Cuadro 6 se sientan las bases para hacer esta
distincin.
.en Ocular Rutinario

Aunque nos desagrada el trmino "rutinario" lo usamos indicando una necesidad
de realizarlo. Debe ser del dominio del mdico general. Es obligante el que sea
practicado a todo paciente como parte del examen clnico sistemtico.
6.1. Instrumental Necesario (Figura 20)

- Linterna de bolsillo de luz brillante.
- Regla milimetrada de bolsillo.
- Aplicadores.
- Cartilla de agudeza visual.
- Oftalmoscopio directo.
- Tonmetro de Schitz.
- Colirio midritico (tropicamida 1%).
- Lminas de Ishihara para explorar la visin de coloies o en su e ecto.
colores o las tapas rojas de colirios midriticos.
Examen externo d el ojo

1 Examen de la conjuntiva.
se extiende desde el mrgen palpe
k Es la membrana mucosa transparente que se exuenuc "
__ Xo un pnitelio n<
ral al limbo esclero-comeal* envolviendo al ojo. Consiste e
* ,a'mbo alero-corneal: Zona transicional de 1 2 mm de amplitud, donde la cornea ce k un,

Certica y donde la conjuntiva bulbar se adhiere al ojo.
[i. Pflfflfl
yci rtfCOZfl
, Mdia 0 <U r1
Iritis Glaucoma Abrasin
1('iiiJuIv,U* aguda agudo corneal
A l rg ic a
Ninni* y Vlrnl
'uniniuM iitcnilttu
Comn Poco comn Comn
Muy comn
Imnlciu ni Muy comn Muy comn
Dolor Dolor severo Dolor
Arenilla prurito Fotofobia
Ao mila moderado moderado a
Mali;Ui
Fotofobia severo
Lagrimeo Lagrimeo Acuosa 0

Serosa Mucosa
Nvuun ion 1Opsitos purulenta
pili ulOillON
en pedana1
A a 1 L
Normal Borrosa Borrosa Borrosa

lilO ll Normal Normal Discreto Marcado
Difusa Mayor Difusa Difusa 0

Inyeccin Difusa Difusa
101 nix dornix Perilimbal perilimbal
i u m i l i n o al Fornix
Clara Clara Clara Edema Edema tie
( orne (larri corneal
Precipitados con
querticos opaco fluoresceina

Presin Normal Normal Normal Normal 0 Elevada! Normal

mtmuculai baja
1 mala Normal Normal Normal Turbidez y Estrecha Normal

anterior clulas
1amao Normal Normal Normal Miosis Midriasis Normal

pupi lar moderada
Reucin Viva Viva Viva Pobre Ausente Viva
papilar "Fija"
Gram Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo sli
en lceras
*luiente:
1 Idtnuin MW, Gartner S Hcnknri p k a , i c
Medical Economics Co 1975 * dnua or eye examination and diagnosis. Oradell

Vaughan 1), Asbury T, Riondan-Fva p r , ,
Medical Book. 1992 enera Phtalmology. 13th Edition. Norwalk. Lange
78 ___
'^v VtU vii m V,, KiMni) u
U k I' I I'll ' H' ) i M|*,
Figura 20. Instrumental necesario para un examen ocular.

[)p pflffll w IwnDOZI'
n.dinuHamcnte se le divide en dos porciones:

mv-Hum/..do \ de H csmww la>; nlcrna o posterior de los parpados supc-
' palpcbnd que ' , cllb,e la superf.ee mas antenor o ex-
' ...........reno,: y b> hista el limbo y excluyendo la cornea. Al
w a del globo ocular exWm '' do, sc |0 llama fondo de saco conjuntrval
pliegue que las uno.' 'sl
o lonus . considerablemente con la edad, as que sus
, | aspecto de la eomunio. u|ar/acin o laxitud, compatibles con
eaiaetenstieas peculiares en ''"a"10 '' ^ j repetidas observaciones.
su nounaluW. deben aprenderse al naves de k ,
* -'u 1* 'h n"'... conjuntiva bulbar basta con retraer alternativamente

>a nispeecion de !a con. unu ^ g| paciente mirar hacia abajo,
c' l'a'l'ado superioi o ni emn. conveniente que el mdico aprenda cmo
hacia los lados o acia amb . pueden esconderse cuerpos
cimas(endocarditis infecciosa) o litiasis. Para lograrlo, s.ga las siguientes
instrucciones: , , , , ,
,0 Pongase de pie frente al paciente; b) Para evertir por ejemplo, el parpado
izquierdos coloque su pulgar derecho con la yema hacia arriba, sobre el prpado infe
rior \ en su margen, mientras que el paciente mira hacia arriba; c) Indquele ahora,
mirar hacia abajo, hacia sus pies, as que el prpdo superior y sus pestaas vendrn a
descansar sobre su dedo; d) lome las pestaas entre sus ndice y pulgar y traiga el
pairado suavemente hacia abajo y adelante; e) Coloque un aplicador o un bolgrafo
encima del borde superior del'tarso* ejerciendo ligera presin hacia abajo; f) Con el
paciente aun mirando hacia abajo, rote el prpado alrededor del aplicador y en direccin
vertical; gf Retire el aplicador; h) Sostenga ahora el prpado, pisando las pestaas con
su dedo pulgar contra el reborde orbitario. (Figura 21).
/j! ht ohsenacin Je la conjuntiva podremos notar:

t) Enrojecimiento o hiperemia. Puede ser banal y transitoria (enfermedades virales
siskmuas. inilacin por la presencia de un cuerpo extrao) y recurrente o crnica
imitacin clnica poi contaminantes ambientales, luz intensa, excesivo calor,
11 Ka nâmac,on Ia conjuntiva puede expresarse en muchas
mionsi h k 'iVu i ! a*^ ual que el ardor, prurito y secrecin, sern de
" ura eza variable en dependencia de la causa productora (Cuadro 1).
anemia, al igual que ta palidez ^de'l ^ Md considerada como expresin clnica de

orejas. Sin embargo, debe recordar "1ULOSa oral.y farngea, labios y lbulos de las
mas fidedigno. An mejor, las lne iTd > palldez del lccho ungueal es un signo
coloracin rosada Caracterstica - t \ 3 pa nla de la mano, slo pierden su
hemoglobina menor de 7 gramos00)^ anemâ es 8rave (concentracin de
* Tirso: lmina de tejido fibroso y elastic

or, rigidez y forma.
qUC 10 proPreiona a los prpados superior e infe-
80
tAPLOMCin smiOLQicn del fo n D o ocular
1 DEL 0 )0 T SUSKILOS
Figura 21. Procedimiento para la eversin del prpado superio

(Pasos explicados en el texto)
L pp. nua-nEfiDOZfl - ~~
.. . >rs0S cambios degenerativos al examinar la conjuntiva:

No es infrecuente encontrar
T1n como diminutos puntos amarillos en las
Litiasis o concreciones, be P No son realmente calcificaciones, antes
1) conjuntivaspalpebralessuperior as epjte|a,es y moco, condensados en
bien, son debidas a la acumu at glndulas de Henle. Pueden ser lo
depresiones de la membran. ^ Q escarif1Car la crnea, produciendo
suficientemente duras como P D del oftalmoscopio permite
sensacin de cuerpo extrao o dolo La
definirlas claramente (ver ma^ l personas de edad avanzada, en forma
* < - Sr la palpebral , con so vcnicc
Je un parche manca. e| W o n,sa| y posleriormenle el
mirando hacia afuera. Afecta mas a sg de
wmnnral Aunaue aparenta ser grasa tnnguis. giaoa,, . . ,
S a c n hialina y degeneracin elasttica del tejido submucoso conjuntival.
Ocurre en personas crnicamente expuestas a la intensa luz ambiental, viento o
polvo y no requieren de tratamiento alguno.
3) Pterimn. Es un tejido proliferativo de granulacin muy vasculanzado, que pro\ lene
igualmente de los tejidos subconjuntivales y progresa hacia la crnea a la cual
invade, cubre y destruye. Se lo observa como un pliegue triangular de tejido
inicialmente grueso y congestivo y aunque puede hacerse delgado y blanquecino,
nunca desaparece. Frecuentemente sigue al desarrollo de una pingucula. Cuando
es aislado se localiza en el lado nasal; cuando doble, lo hace secundariamente en el
lado temporal. Ordinariamente es asintomtico, pero cuando progresa y crece hacia
el rea pupilar, puede interferir con la visin. En tal caso, debe ser extirpado
quirrgicamente.
Oros cambios dables de ser observados en la conjuntiva son:

1) Equimosis o hemorragias sub-conjuntvales. Aunque de impactante efecto para
el paciente quien alarmado de inmediato busca atencin mdica, es por lo comn,
una condicin trivial y como regla, carece de significacin clnica. Resultan de la
iuptura de pequeos vasos conjuntivales como consecuencia de algn trauma menor,
que a menudo es ignorado por el paciente. Frecuentemente se presentan en forma
espontnea y aunque el vulgo tiende a atribuirles relacin con la hipertensin arte-
nal, lo cierto es que no se ha demostrado ligazn alguna entre ambas. Cuando son
e gran tamao, casi siempre tienen que ver con un esfuerzo inusitado que provoca
ii ca maJ110 ra ^ a'sava y elevacin de la presin hidrosttica intravenosa.
convukinnpQrU^tUra f Lê<ue"0S vasos (levantamiento de objetos pesados, vmitos,
(prpura tromb^t ,a tosfer,na)- Mucho ms raramente acompaa a hemopatias
(purpura trombocitopemca, leucemias).
microemboUsmo" ^ndoc^rdhis^nf Cn-UntlVa.1tarsal suPcrior 0 inferior sugiriendo
septicemias. Son de efmera dura O,aS clruSla cardiaca, embolismo graso o
blanco (mancha de von Roth " c o n j u m i L l " ^ PUCdC dStngUr U" Centt
82
HEBiyr*
- .- vvtrM* -
* *
>m *
fMOPflcin swoCxHcn del ronco
OCULftE? Y DEL d O Y SS nntXOS
3) Quraosis (edema conjuntval). En ocasiones, la exudacin del, ,

de capilares conjuntivales anormalmente permeables es r ,u,dos Provenientes
que en estos casos adopta un aspecto edematoso y Velan''0'1' 3 blJO ,a njuntiva.
|0S fondos de saco y otras reas donde la conjuntiva t i e n e " par" cu,armente en
formas
-^ incipientes,
* -----MU/U desnlay.mi t'* adhcsion- 1 n sus
se la -pone de manifiesto
a,aire el
ndice, el borde
borde libre
libre del
del prpado
amado inferior
ifrn, sobre
...L F la
J and ha<*> amba,
comnnt;^ u il. con el dedo
formacin de un pliegue desplazable de aspecto gelatinoso ^ n0tando la
produce prcticamente una hernia del tejido conjuntiva. l
formacin de un cojmcte crcular, con lmite en el limbo esclcro-cc nel l
qumosts conjun.val obedece a diversas causas, entre las cuales se cuentan, los
^ 1 1 1' l t de insecto, inflamacin de las
estructuras accesorias del ojo -glndulas lagrimales, periostio de la rbita) la
hiperhidratacin tatrogemea, obstruccin del drenaje venoso de la rbita (fstulas
cartido-cavemosas, miopata tiroidea, miositis inespecficas) o en condiciones
tan diversas como la urticaria, edema angioneurtico, anemias, estados edematosos
severos (anasarca) y glomerulonefritis crnica.
4) Xeroftalmia o xerosis conjuntval. Consiste en la sequedad y prdida del brillo o
lustre natural de la conjuntiva, bien sea por razones locales (tracoma, quemaduras,
penfigoide ocular) o por exposicin de la conjuntiva al ambiente sin proteccin
(proptosis significativas) o en situaciones patolgicas de orden general como la
deficiencia de vitamina A. En este ltimo caso se identifican la llamadas manchas
de Bitot o pequeos parches triangulares de color blanco, ubicados a los lados
intemo y extemo de la crnea, y cubiertas por un material que recuerda al jabn
desecado que no se humedece con las lgrimas. Ms que todo se observa en reas
geogrficas con gran carencia cultural y nutricional.
5) Ictericia. La conjuntiva bulbar es uno de los sitios idneos para su investigacin.
Debe recordarse que para su identificacin es requisito indispensable el que se
emplee una iluminacin adecuada, luz artificial blanca o de pieferencia la Ln
ambiental. La omisin de este requisito a menudo ha conducido a que se le ha\a
pasado por alto. En los sujetos de tez negra, no es raro obset\ai una tenue
pigmentacin ocre de la conjuntiva bulbar en el rea comprendida entie el borde
libre de los prpados. Basta con elevar el prpado supeiior y hacei mirat al sujeto
hacia abajo para determinar si la coloracin ictrica est o no presente. En^cleros
severos de algn tiempo de evolucin, se produce un verdadero tatuaje
esclertica. As que es la regla, la persistencia de la coloracin amarilla por g
tiempo despus de que se haya eliminado la causa de la ictericia \ havan ec'
^ cifras de bilirrubina en sangre. En tales casos pues, la intensidad de a co
n debe ser tomada como ndice de la cifra de bilirrubina srica. La Pûdo.ctena^
Producida por la ingestin abundante y prolongada de alimentos uv'o a
otros Pigmentos carotenoides (zanahoria, tomates, lechosa, etO > s ^
de es claramente aprec.able en la palma de las manos y planta
(i) p jr; nunca Pigmentan la conjuntiva o la esclertica. . s ouj$tes
de j n lgua,meMe afectar la conjuntiva, quistes (hnfangiectasiasîs dquirdos
retencdn lagrimal, v .......oitns (dermoides, dermol.pomas) o adqt
dp. pflffift nuci-AtnDOZfi
piteliomas, y tumores pigmentados -nevus y melanoma

{papilomas, fibromas, e
maligno-).
que modifican las protenas plasmticas, la sangre tiende a aglutinarse en forma re

versible dentro de los vasos. De esta forma, puede ocuirir un amplio espectro de
variaciones del flujo sanguneo, que va desde la corriente finalmente gianulai o
ligeramente agregada, hasta la formacin de gruesos grumos de eritrocitos
empacados, que enlentecen el libre flujo de la sangie y llegan hasta a ragmcntai su
columna.
Mtodo paro la inspeccin conjuntivai (Figura 22)

La conjuntiva es iluminada directamente con el oftalmoscopio de luz halgena,
en el cual se interponen la lente de + 40 D y el filtro de luz aneritra (luz verde). De esta
forma, estamos haciendo una observacin magnificada a 10 aumentos (lOx), donde
los vasos conjuntivales se apreciarn de color vino tinto, en contraste con el fondo
verde plido de la esclertica. Se invita al paciente a mirar lateralmente hacia su nariz
o hacia abajo. Con el dedo pulgar de la mano que no est asiendo el oftalmoscopio, se
eleva el prpado superior o se retrae el inferior para dejar al descubierto los cuadrantes
conjuntivales externos, superior o inferior. Como se est empleando una lupa, el
observador debe acercar o alejar su cabeza hawSta que logre enfocar los vasos. La
inspeccin debe hacerse en la extrema periferia para obviar as, las venas acuosas que
salen en las cercanas del limbo y cuya corriente es habitualmente granular. El
piocedimiento no debe tomar ms de 15 20 segundos, lo que en el sujeto adiestrado
es suficiente. La exposicin de la conjuntiva al ambiente por un tiempo mayor puede
de poi s, modificar el aspecto de la corriente.
Grados de "agregacin conjuntival"

Hemos cuantificado los cambios que nueden ohsprvnrQR pn -nat rrrciHnc mi
F'gura 22. Inspeccin
i----------- i u u iu a v u ) iiv a u c m t u u j u u u v u u u i u u r ( T iju u j"
inferior O ^ âc*ente m*ra hacia arriba y hacia adentro, al tiempo que se retrae el prpado
Ut-da al descubierto el cuadrante conjuntival temporal inferior.
el cuad ^ â Pac*ente mira a su nariz. El prpado superior es elevado: Queda al descubierto
ante conjuntival temporal superior.
^ 'Mendoza r r
Ûs relaciones ' JLlznian~ânco M. Agregacin globular intravenosa ocular (Sludge blood).
Con ias enfermedades sistmicas. Monografa. Caracas. Laboratorio Sandoz.
dp pfifflti. nuo-ntnDOZfi
0 = N om ai
2 = Agregacin manifiesta
1 = Agregacin mnima 3o = "Trenes" conjuntivales
gura 23. Inspeccin oftalmoscpica de conjuntiva bulbar (+40D).*

hsquematizacion de los grados de agregacin (Muci-Guzmn, 1978) Explicacin en el texto
Sus relaciones con las enfermedades s i S r ' 0" wbular intrav'enosa ocular (Sludae blood).
1978' SStemiCaS- Monografa. Caracas. Laboratorio Sandoz.
txpoflcin sfniOLQic dl o d o oculap t del ojo sushumos
magnificacin empicada, puede sei necesario en estos casos incipientes, permanecer

inmviles y an, hasta detenei la respiracin por algunos segundos para observarla.
En esta situacin, la coniente se nos muestra muy levemente agregada, de velocidad
enlentecida y los lmites del \ aso finalmente dentados. No tiene mayor significacin
clnica de anormalidad.
Grado 2 (agregacin manifiesta 2/3): La corriente ahora claramente agregada
y observada de primera intencin en forma de gruesos granulos que se mueven
ms lentamente en el interior del vaso y le dan a sus lmites un aspecto francamente
dentado o irregular (Figura 24).
Grado 3 (segmentacin' 3/3): La columna sangunea se ha fragmentado,
mostrando reas alternantes de eritrocitos empacados en grumos que se movilizan
muy lentamente y reas de plasma claro que las separan. En su conjunto, esta
sucesin de aras claras y oscuras, recuerdan el movimiento de un tren y sus vagones.
En nuestra experiencia, los pacientes con trenes conjuntivales exhiben cifras de
sedimentacin globular iguales o muy superiores a 60 mm/h.
En ocasiones, no es fcil adjudicarle una gradacin exacta a los cambios

observados. Puede entonces en tales casos emplearse una asociacin de grados, por
ejemplo: 0-1, 1-2, 2-3.
Antes de darle significacin a los hallazgos encontrados, deben observarse los
siguientes requisitos:
1) En los minutos u hora precedentes a la exploracin, el paciente no debe haber sido
sometido a la accin de frmacos modificadores del flujo sanguneo
(vasoconstrictores del tipo de la fenilefrina empleando como dilatador pupilar) o
potencialmente irritantes (anestsicos de superficie, pilocarpina).
2) Pierde significacin en presencia de procesos inflamatorios agudos o crnicos de la

porcin externa del ojo o de sus anexos (blefaritis, conjuntivitis, epiescleritis).
3) Deben excluirse las mujeres embarazadas o en perodo menstrual, porque en ellas la

velocidad de sedimentacin globular (VSG) se encuentra fisiolgicamente elevada.
~1) En el postoperatorio de cirugas de vecindad al ojo o en intervenciones de ciruga

mayor.
La anemia severa de la misma forma en que es capaz de elevar la VSG de manera

hcticia, produce per se agregacin conjuntival.
De preferencia debe investigrsele con el paciente acostado.
^traduce en la prctica, la presencia de una en el

mayr severidad de la agregacin, mayores prob
Paciente una condicin patolgica de gravedad o significacic
Figura 24. Inspeccin oftalmoscpica de conjuntiva bulbar (+40D)
[A] Agregacin conjuntival "manifiesta (grado 2 3). Entre flechas seala la
apariencia "en grumos" que se desplazan lentamente.
[B] Agregacin conjuntival "segmentada" (grado 2/3). Trenes conjuntivales. La
columna sangunea aparece claramente fragmentada y de muy lento mov imiento. 4
f x p o f ic io n s m io ic x M del o d o o c u lap t del o j o r sus aheaos
2) Hallamos una correlacin estadsticamente significativa entre su presencia v la

modificacin de los siguientes parmetros humorales:
a) En el 100% de nuestros pacientes, se asoci a grados variables de elevacin de la
VSG. De 44 pacientes estudiados, ms del 50% de los varones, y tres cuartas
partes de las hembras, exhibieron cifras de VSG superiores a 50 mm/h.
b) Hipoalbuminemia con hiperalfa-l-globulinemia (P<0,0001).
c) Hiperfibrinogenemia moderada (P<0,001).
d) Fenmeno de Rouleau en extendidos de sangre perifrica (P<0,0001).
e) Elevacin de las cifras de IgM (P<0,0001).
f) Elevacin de valores de lgG (P<0,04). (Muci-Mendoza, Guzmn Blanco, 1977).
Luego de emplearla por aos en nuestra prctica clnica diaria, ha sido nuestra
impresin que el hallazgo de su existencia reviste tal importancia que se justifica su
bsqueda dentro del esquema sistemtico de todo examen fsico.
La observacin del fenmeno en forma tan sencilla, trae al alcance del mdico
la posibilidad de obtener informacin de primera mano acerca de ciertas modificaciones
humorales que pueden sucederse en el ahora" clnico evolutivo del paciente. La gran
informacin prctica que resulta de su bsqueda y la posibilidad de ponerla de manifiesto
con el oftalmoscopio de bolsillo, le confieren atributos de comodidad y ventajas en
cualesquier situacin en que el mdico se encuentre: hospital, ambulatorio, consulta
domiciliaria o medicatura rural.
Examen de a Esclertica.
La avascularidad de esta membrana y la casi ausente capacidad de reaccin de
su tejido fibroconjuntivo, hace que los procesos patolgicos que la atectan sean ms
bien raros.
Pueden reconocerse dos alteraciones patolgicas de importancia:

1) Epiescleritis. Es un proceso inflamatorio trpido que atecta al tejido conectivo
subconjuntival profundo y las lmelas superficiales de la esclertica. Con frecuencia
compromete a ambos ojos. Se presenta como un nodulo del tamao de una lenteja,
de color purpreo, inmvil, de consistencia dura y sensible a la presin. Puede
persistir por das o semanas y tiene gran tendencia a recurrir. Se asocia a mltip es
enlermedades sistmicas y entre ellas la artritis reumatoide, lupus eritematoso
diseminado, poliarteritis nudosa, sndrome de Reiter, enfermedad inflamatoria
colon, sarcoidosis y granulomatosis de Wegener. En el pasado, se la asocia
con gota y tuberculosis que en nuestros das.
- 1Esclerits. Es una condicin ms rara que la anterior. Es generalmente .Jj

Puede o no ser dolorosa. La comea y el tracto uveal a menudo p P
proceso. Inicialmente se aprecian uno o ms nodulos circunscrits ero ej
rojo scuro o azulado y ms tarde prpura. No llevan a la ulcerac .P
DB Bflfflfl /lOCI-AfODOZfl
.. ,, frecuente presencia de un glaucoma secundario.

adelgazamiento de la esclertica) histolgico es de una densa infiltracin
conducen a una ectas.a uveai. ' de escleromalacia perforante, cas. siempre
linfocitaria. Sus temas net - artritis reumatoidea de larga evolucin,
aparecen en mujeres de edad ai anza
Examen de la Crnea terior de ]a cubierta fibrosa del ojo. Para sen ir
a sus
S ! ^ K , ; t S r t U o O J O . 40 O. de un tota, de
60 D cn que cuen^rece ^ ^ sanguineos y esta abundantemente -nervada por

temiinacones nerviosas desnudas dependientes de los nervios ciliares (rama nasoe,liar
gm,no). El epitelio corneal es una delicada capa de tan solo 5 clulas de espesor:
comprende pues, que puede ser injuriada con gran facilidad: contusiones, cuerpos
extraos, mala higiene en el uso de lentes de contacto o detecto de los mismos,
tonometra por depresin y hasta la misma bsqueda del reflejo corneal. El epitelio
corneal se renueva con extraordinaria rapidez reformndose por completo cada semana.
Pequeas rupturas en su superficie son capaces de sanar durante la noche. La anestesia
tpica paraliza su capacidad regenerativa, de all la contraindicacin de su uso en el
control del dolor generado por abrasiones o lceras corneales y la prescripcin de los
colirios refrescantes de venta libre, que los posean en sus frmulas.
Mtodo para su examen.

El instrumento idneo para su inspeccin es la biomicroscopia con lmpara de
hendidura que es un examen especializado del dominio del oftalmlogo. Sin em
bargo, la informacin deparada del examen clnico simple con una linterna de bolsillo
de luz brillante y foco ntido, nunca debe ser despreciada. El secreto del xito al
examinar esta estructura transparente, es la iluminacin oblicua en movimiento. Las
dos anormalidades corneales ms frecuentes, las opacidades y las abrasiones pueden
identificarse de esta iorma. Los defectos en la superficie pulida de la crnea se muestran
como reflexiones groseramente irregulares que aparecen a medida que se desplaza la
luz, a condicin de que sta sea dirigida en el ngulo adecuado. Debe observ arse al
mismo tiempo, la supciticie anterior del iris donde lesiones corneales casi invisibles.
diferenchrentCtar SU ^ S0' iluminacin oblicua permite fcilmente
T llmanas y Cmea,es- La ctn directa o (ton-
L a s 65 CaS nt1 como Procedimiento de examen.
profundas o lceras de diversos tipos) estaf' ,nt1aniacines (queratitis superficiales o
densidad, se la denomina S ^ ' ^ l a p s a d o , o traumatismo. Segn su

inadvertida, a menos que se emnlee la il enUe - nebulosa (pasa con frecuencia
Pronunciada, aparece a la luz ambiem aC' n blieua>- En casos en que es mas
mcula. Por ltimo, cuando e mancha griscea a la cual se llama
densa y blanca se la denomina leucoma.
EPOfCl n m iO L O ICfl DEL fO N D O OCULflP T DEL 0 )0 T SUS ifA O S
El edema corneal puede interferir con la observacin del fondo del oio A b
oftalmoscopia de d.stancia (ver lo referente a ella en la seccin sobre oftalmoscooial
se lo observa como un punteado oscuro (sucio) en el rea pupilar iluminada La
instilacin de una gota de glicerina estril en el saco conjuntival, al favor de su
efecto osmtico, es capaz de deshidratar la crnea, permitiendo ver detalles del fondo
luego de algunos minutos de espera.
De alguna importancia clnica, pueden tambin distinguirse en la crnea, algunas
opacificaciones o pigmentaciones, visibles al ojo desnudo o con la ayuda de la lmpara
de hendidura (LH).
1. Arco corneal (gerontoxon). Es una infiltracin anular de material lipdico (grasas

neutras, fosfolpidos y colesterol) depositado en la periferia del estroma corneal.
El anillo macroscpicamente visible es de color blanquecino y est separado del
limbo por una zona clara no afectada de 1 mm de ancho (espacio lcido). La
significacin de esta condicin degenerativa, vara de acuerdo a la edad. Es
observado en cerca del 15% de los hombres entre 40 y 44 aos y de all en adelante,
su incidencia se eleva considerablemente, encontrndoselo tpicamente en sujetos
mayores de 60 aos: arcus senilis (o arco senil). Su presencia no afecta en lo
absoluto la visin, sin embargo, puede ser la pista que sugiera una posible
hiperlipoproteinemia, especialmente cuando se le halla en individuos menores de
40 aos: arcus juvenilis (o arco juvenil). En dichos casos debe investigarse una
hiperlipoproteinemia del tipo lia, Ilb III, condiciones todas asociadas a arterio
sclerosis precoz y riesgo de enfermedad isqumica del corazn o accidente cerebro-
vascular (Figura 25).
2) Anillo de Kayser-Fleischer. Consiste en el depsito perifrico de cobre observado
en la degeneracin hepatolenticular de Wilson y slo visible con ayuda de la LH.
3) Ocronosis. Es la descomposicin del cido homogentsico en los tejidos oculares
tales como los prpados, conjuntiva y esclertica. En la crnea, se aprecia la
deposicin de melanina en su estroma superficial perifrico y es apreciado mejoi
con la LH.
Reflejo corneal. La crnea es un indicador neurolgico muy importante

que recibe su sensibilidad de la rama oftlmica del trigmino (V,). En algunas perso-
llas Porcin inferior de la crnea es inervada por la rama maxilai superior. La
Porcin aferente del arco reflejo es mediada por el trigmino, en tanto que la porcin
erente o motora es funcin del nervio facial (orbicular de los prpados). E
!St radicado en la protuberancia. La estimulacin de la crnea induce por tanto, el
erre palpebrai que es un reflejo protector. En clnica, se lo exploia me ante
,la crnea>cada lado por separado (un lado es el testigo del otro), prestando ate
lo siguiente:
aj . a) îvacidad del cierre palpebrai; b) Intensidad de su percepcin
cente si 10 sinti por igual en ambos lados, o si hubo diferencias su
colaba etco: Explicar al paciente el procedimiento y a ,nl a|tT0Cin o la
*aboracin. Para m u lar ,a crnea, puede utilizar un mechn de al,odo
o? pflfflu nuc nEnDOZfl
f
r
P
e
P
d<
dt
Pi
en
Figura 25. Gerontoxon o arco corneal. tal
Paciente de 56 aos con hiperlipoproteinemia familiar fenotipo IIA (xantelasmas y ter
xantomas tendinosos) y severa enfermedad arteriosclertica coronaria complicada de infarto Prc
del miocardio. Entre flechas, ntese el "espacio lcido" dejado entre el anillo opacificado y el pik
limbo esclerocomeal. La flecha larga seala el sitio de donde recientemente le fue removido tor'
un xantelasma.
curac
anhi<;
fAPioeflcion sfniOLCKjicfl del o d o ooilop t del ojo t susahexos
esquina entorchada de una hoja simple de un pauelo facial doble, de papel muy suav e
Se indica al paciente mirar hacia el lado opuesto del ojo que vaya a ser estimulado o
hacia arriba. La aproximacin del estimulador debe hacerse lateralmente para que no
sea visto por la persona y debe evitarse tocar las pestaas que igualmente inducir
parpadeo. Recueide que la disminucin de la sensibilidad corneal es un signo precoz
de compromiso trigeminal, pero que sta puede verse afectada por causas locales:
posterior a queratitis por herpes simplex, luego de ciruga del segmento anterior (crnea
o cataratas), uso prolongado de lentes de contacto o pupila de Adi.
El Dr. David Cogan populariz la prueba del colirio: Cuando se aplica un
midritico al ojb, suele producir ms ardor en aqul en que primero se insitila. As que
si se sospecha o se busca hipoalgesia corneal, debe instilarse primero en el ojo bajo
sospecha. Si el paciente indica que ardi menos en ese lado, ello es prueba de un
reflejo corneal deprimido.
Examen del Iris.

El iris es la porcin ms anterior del tracto uveal*. Es un diafragma discoidal
adherido en su periferia al cuerpo ciliar del cual no es ms que su extensin anterior y
en cuyo centro se abre el orificio pupilar. Su estroma contiene msculos que regulan
la cantidad de luz que debe entrar al ojo. El esfnter del iris, es un msculo circular
ubicado en la superficie posterior del iris cerca del margen pupilar. Depende de con
trol parasimptico que le es suplido a travs del nervio motor ocular comn (3 nervio
craneal). Su funcin es la de contrer la pupila en condiciones de iluminacin. Por su
parte, el msculo dilatador es una capa muscular uniforme que recorre su cara poste
rior, entre el estroma y el epitelio pigmentario y se fusiona con el esfnter en el borde
pupilar. Recibe inervacin simptica y su funcin es replegar el iris y dilatar la pupila
en condiciones de penumbra u oscuridad.
El color del iris es funcin de su contenido en pigmento melnico. Su contenido
pigmentario es un indicador indirecto de la densidad melnica del epitelio pigmentario
de la retina. Su color azul es indicativo de una total ausencia de pigmento. La
desigualdad cromtica en el iris de ambos ojos es conocida como "heterocromia iridis".
Puede ser simple en casos de injuria a la va simptica al momento del nacimiento o
en la muy temprana infancia como sucede en el sndrome de Homer'" congnito. En
tales casos, el iris ms claro, es ipsolateral a la lesin simptica e indicativo de su
temprana adquisicin. Es complicada cuando es debida a una atrofia adquirida y
progresiva que lleva a transparencia del iris en el margen pupilar. Ocasionalmente
pueden apreciarse otras alteraciones de color. Una de ellas, la decoloracin en sll-
tr , puede sugerir una esclerosis tuberosa de Bourneville. La presencia de pequeas
* Tracto uveal: Es la tnica vascular que circunscribe al ojo y que ocupa su porcin intermedn
Tst constituida por tres partes: el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Est protegida extemament
por la esclertica y la crnea. v
Sndrome de Horner: Causado por dao en cualquier segmento de la v a simptica.
caiacteriza por la asociacin de ptosis palpebral, miosis, enottalmos relativo > en algunos ca
anhidrosis.
DC Dflt fit I AUCI-AfflDOZfl
i s >ii conocidas como nodulos de Sakuiai-Lisch. Sc los

elevaciones en su ^pcii'cic Recklinghausen (NF-1) y corresponden a
... li n e u r o l i o i o m a i o s ' s uv.
hierva cn ia "'-1
o b n W 'W ' '...... ____
pequeos hamartomas me ,c ,as arterias ciliares largas posteriores. Posee
Su vascularizacin ^ imncdialaincntc por detrs del borde fijo del iris
do circuios vascukucs. ^ y a, mism0 iris; y uno menor que se dispone
que provee de s.hili ^ ( ^ ncovascuiarizacn o vascularizacin anormal del
ir a > r f " tJ pil,r y el ir perifrico. Mis tarc, nuevos

T ! " E S . ^ T - r . j L r * L * m * * . . ive, de,
naulo de la^cmara que van a dificultar la salida del humor acuoso, presentndose
como complicacin una elevacin intratable de a presin mfiaocular (glauco,na
neovascular o hcmorrgico). Mltiples enfermedades locales y s.stem, cas pueden
producirla' Diabetes mellitus (est presente en el 60% de los pacientes con retmopatia
Lliferativa) obstruccin de la vena central de la retina, oclusiones de rama venosa o
irterial anemia de clulas falciformes, macroglobulinemias, enfermedad aterosclertica
de la cartida, etc. Puede distingursela con el empleo de la lente de +40 o +20 D del
oftalmoscopio directo cu los pacientes con riesgo de presentarla.
En casos de inflamacin indiana (iritis o iridociclitis), puede ocurrir la llamada
oclusin pupUar por exudado denso que llena y obl itera el rea pupilar; puede tambin
producirse la seclusin pupUar. donde se establece una sinequia del borde pupilar en
toda su circunferencia. El uso de dilatacin de la pupila en estos casos tiene poi objeto
evitar esta enojosa complicacin.
Examen Semiolgico de las pupilas

La funcin primaria de la pupila, es la de regular la cantidad de luz que entra al
ojo. Otras funciones secundarias incluyen, el aumento de la profundidad del foco y la
disminucin de la aberracin esfrica y cromtica del ojo.
Condiciones previas a su adecuado examen

De preferencia, la pupila debe examinarse en un ambiente que a la vez, permita
su observacin en condiciones de luminosidad y de penumbra (no de oscuridad); de
esta forma, podremos identificar ligeras desigualdades pupilares que de no ser as,
pasaran desapercibidas. Mientras ms penumbra ambiental, mayor dimetro pupilar,
siendo poi tanto ms fcil apieciar sutiles diferencias en la reactividad pupilar. Debe
emplearse una linterna de luz muy brillante y foco ntido. Las linternas de bolsillo, el
i U" T a 01 e b'nbo^ uaptable al mango del oftalmoscopio Welch AUyn y hasta
proplalos U4 im v^ h ii oftalrnoscoP10 de bombillo halgeno pueden servir a estos
relativas diferencias en I ^ probable clue Puedan ser puestas de manifiesto,
diferencias en la transmisin de la luz entre ambos ojos. La inspeccin de la
Hamartoma: Desde el
emprende tejidos normalmente nre^^ anatoniol)ato^)^'C0' hamartia es una anomala que slo
es un hamartoma. afectado. *SiS1 PYICta
Puentes en el sitio afectado existe nn
un fitumor as constituido.
f.i/r*
EXPLOPfiCIn SfM IOtQICfl DEL O I D O OCUIJIQ
T DEL ]o t sos n a o s -
pupila debe ser dirigiendo la luz oblicuamente desde abaio

estimulando la retina central muy rica en conos, inducir eran r ^ 3 ' UZ frontal-
que entrabar la evaluacin de su dimetro. El paciente debe ra.
la distancia
uisumv.u (al
y -* fondo
-------de la wiiuwiun
habitacin uunue
donde se
se le examina o h1 |f oen mirara
le examina
encontrara acostado). Si este requisito no es observado y particular,^,
13Ua e techo .si se
Se
mira a la luz, las pupilas se contraern como parte del reflejo de a T ' C PaCente
reflejo fotomotor no podr inteipretarse adecuadamente ' modauon > el
Examen de la p u p ila propiam ente dicha

Incluye la inspeccin de sus caracterstica general y bsqueda de sus reflejos
Caractersticas generales
Consigne el dimetro horizontal en milmetros y su variacin en presencia de
luz y penumbra. El dimetro de la pupila normal es bastante variable considerndosele
entre 2 y 6 mm, con un dimetro medio en condiciones de luz ambiental 3 4 mm. Se
habla de miosis, cuando la pupila est contrada y de midriasis, cuando est dilatada.
El dimetro pupilar vara con la edad. En un recien nacido es mitica: aumenta a un
mayor tamao hacia la edad de 7 u 8 aos y se mantiene as hasta el final de la
adolescencia. Desde all se inicia una reduccin de sus dimensiones pudiendo hacerse
muy mitica en el anciano.
Aprecie si ambas pupilas tienen el mismo dimetro (isocoria) o si por el
contrario es diferente (anisocoria)*. La anisocoria que se hace ms evidente en
penumbra, sugiere compromiso del sistema simptico; aquella mejor apreciada en
condiciones de iluminacin, suele indicar el compromiso parasimptico. Tome nota
de su forma (redondeada u oval), regularidad de su margen (regular o irregular -discoria),
y posicin central o excntrica.
Va pupilar
El arco reflejo pupilar consta de un brazo aferente, centros mesencetlicos y
un brazo eferente (Figura 26).
Los receptores aferentes del impulso pupilomotor son los conos y los bastones
retianos, muy en especial los primeros. Cuando estas clulas son estimuladas poi la
luz, transfieren su informacin a las clulas bipolares y stas a las clulas ganglionares.
Por va de sus axones, el mensaje aferente pupilar es conducido a tia\es de ambos
nervios pticos, conjuntamente con los estmulos visuales piopiamente dichos. I a
fibras procedentes de la retina temporal, pasan directamente sin decusaise, a tiavs de
quiasma ptico al tracto ptico ipsolateral; por su parte, aquellas tibias oneina a:
en r^tina nasal, se decusan por primera vez en el quiasma > pasan al tiacte \
ti 17% de las personas normales, presentan una discreta aunque definitiva L n

que r de Ue^ a ^ r acentuada hasta en un 4% de ellas. Este ^
Pato ogjca es conocido como anisocoria central, simple o fisiol S*0* j ||ata (,cn en
,aSpup'las es usualmente igual o menor de 0,5 mm y la pupila de menor i mi
a Penumbra.
Ncleo pretectal Colculo superior
^ _ Acueducto de Sylvio
--N c le o Edinger-Westphal
Ncleo
rojo
Cisterna
interpeduncular
Tracto
ptico
__ Nervio oculomotor
(3o nervio)
Ganglio ciliar
Nervio ciliar f
corto
Figura 26. Va pupilomotora.

Se representan las reas de inters anatmico ms importantes de la va pupilomotora.
Ntese la doble decusacin de la misma, a nivel del quiasma ptico y de la regin pretectal.
En el ejemplo se presenta a una persona normal cuyo ojo izquierdo recibe 100 unidades de
luz (arbitrarias). Este monto de luz, siguiendo la va aferente, alcanza los ncleos pretectales.
Desde all, 50 unidades de poder iridoconstrictor son enviadas a travs de ambos nervios
oculomotores (3o nervio) a cada pupila, va nervios ciliares cortos. Como resultado, cuando
la luz se balancea o se desplaza alternativamente de un ojo a otro ambas pupilas mantienen
un dimetro similar.
96
! V\ HIKK '!l Mftk 'k \jk tl 0(| k m
\>CXOUK T Dtl OJO T Ml\ IWQS
vouunlnteinl \m has emtdlns coinhw'rMwO , ...l4, k. , , .

vih i u i .Im ls i h' nm ^ . i w 1, 0a ls ncleo geniculadoslaterales
' , ' ' tMtaul ' is<l S'SUM SU .'mino sin d n cn cn c Imim.i
r ' 1 W 1 ~ ............................. ........ . * I
........... .... i , ................ Id cumpk'Ju
mu
|
. I |>|*
i k
u l h l u it | 1.1 MiM.mra pus 1pcruu'ualia.'kil. V esc univel,
v
w im : Uuno
n vi , VfV I I I I l
mima
l U l I I U v ) il
uvus.u um que no solo com n,c, ambos ncleo, entre si. sino que cada uno de ellos
cmm d e,co cas a los lubnclcoi de Kdlnger-Weitphtl del tercer nervio craneal.
,Pso v contraate,al. I estos centros o computadora pretertal". se proeesa y se inte-
e.ia la mloimaeion relativa a la cantidad de luz recibida, y de acuerdo a ello, se
.m i.u a a amhi s oos una oiden de mayor o menor poder constrictivo pupilar, cuya
m iensnl.nl sera d irectam ente proporcional al monto de lu/ percibida por los
loloteeeplo.es de la retina v que en el mismo ludo estimulado es llamado reflejo
totomotor directo99 l u fenmeno similar cu intensidad, calidad > duracin, ocurre
ctt la pupila contraiatoral \ es llamado reflejo consensual o fotomotor indirecto91,
v \pltuiM e poi la doble dccusacin de la va pupilat que impido que los centros
pidecales puedan reconocer cual pupila esta siendo estimulada.
I 1 brazo eferente pnrasimptico se inicia a nivel de los subnueleos de Kdinger-
\\ cstphal \ \ tata a travs de los fascculos del terca n a \ io craneal en el mesencfalo.
hasta su salida en la cisterna interpeduncular, desde donde se dirige hacia el seno
cavernoso, hendidura esfenoidal superioi y la rbita. I n el trayecto del nervio oculo-
motor, las libias pupiloniotoras pre-glanglionares se disponen en la superficie del
mismo. I n esta ubicacin, las libras son especialmente vulnerables a la compresin.
I ua ve. en la rbita, acompaan a la subdivisin inferior del tercer nervio > llegan
vil ganglio ciliar. \ la del nervio del msculo oblicuo inferior. I as libras parasimpaticas
post gangliouares, alcanzan el esfnter del iris a travs de los nervios ciliares.
//m v/vcv, vr<// ,/ * /os n if t '/ o s / w p i/ t it r x

La evaluacin de la reactividad pupilar es la nica prueba de funcin
visual que es totalmente objetiva, quiere ello deeit que si es realizada adecuadamente,
proporcional a una practica indicacin de la integridad del sistema vistial desde la ictiua
hasta el tracto ptico.
!. R etido fotom otor (directo"). 1 oda no/ que una lu/ frontal es opuesta a un ojo
normal la pupila debe coniraerse vigorosamente con una subsecuente dilatacin
que la lleva a una posicin intermedia donde muestra una variacin arrtmica de su
dimetro (Inquietud pupilar). I a esaperaemn de este fenmeno se des,una
hlppus pupilar \ usualmente carece de sigu la. a, ion pato otara. , v, " iku .u.s
siempre I n l i .W a r s u e v a m e n t e la intensidad del relie,o dndole un vak 4
a -I emees Asi. un reflejo de -I * I es una recuesta normal, muy - v a J J
indicacin de un reflejo perezoso; I < -I sealarla una respuesta d.lK.lmcnie pu
ceptible; y (M/4 denotara una total attellexia.
2. Pellejo connonsual (o fotom otor Indirecto"), se , u,

conatrictora de una pupila mientras se estimula la una.
PC BflrtKl *UI0 fl
g e m en te en,da. la-vspucânonn llc,K M.T .1.' I ........ ............. V
, * ' ........ .
icom odactta ( * " *
3. Reflejo de o r
........rf
...........
u n ^ Hsin
co n fu n d o por una K ,iu
q u.Vu M S ue
v s, de n u o ..............
- .C IO . C
, ......... t si llm
u muUl'' '<* <' > 'V
I n o r a de un o stia rio os o veo kmuU ^ un dedo de m ,
prejcoptivo como lo es un g tiempo que le incitam os n un ni lo. < " t u - <
mano y lo traemos cerca de \ , acj aun en personas c e p a s , tra te
procedimiento. puede explorarse U k c
igualmente de adjudicarle un val en ncese
rJ . m } . fhwt'tth'S t 'rh'ottfnhftts ^ /W/v/fA
tu/i'S Mm /it* Oih > M ih ii > MtHjn iU tH
1. Pupila amaurtica. j i .. 4ic |Yliirciis~(uiiif\
2 Defecto pupilar aferente relativo (mal llamada pupila U
pues l nunca emple luz artificial para detectar su signe)
3. Sndrome de Horner.
4. Pupila "dilatada y fija" (pupila paralitica ).
5. Pupila de Argvli-Robertson.
1) Pupila amaurtica. Para poder obsen arla, es condicin indispensable que no cnsln
visin en un ojo, Los siguientes hechos lu earacleii/nu.
a) \rrefloxia a la luz cu el ojo ciego; b) Ausencia vlc respuesta consensa! <u <I |o
sano; c) Respuesta fotomotora presente en el ojo sano; y d) Respuesta eonsen
sual presente en el ojo ciego.
2) Defecto pupilar aferente relativo (DPA relativo) o pupila de M arcui Guiin\

Por ser un signo objetivo de disfuncin de la va aferente pupilar prc
quiasmtica (nervio ptico), es considerada como la anormalidad pupilar ms
importante en Medicina! Para que esta condicin pupilar exista, es necesai io que
el ojo afectado conserve aun cierto grado de visin y ser capaz de presentar algn
grado de respuesta pupilar fotomotora. Puede estar presente, sin em bargo, en ojos
con agudeza visual normal o casi normal. El defecto nunca es bilateral lis
necesario que un ojo este sano o que el grado de compromiso de am bos ner\ ios
pticos sea asimtrico, con un ojo ms daado que el otro.
Con lesiones parciales del nervio ptico, la contraccin pupilar a la lu / directa

esta preservada (aunque de menor intensidad). A menudo la pup la se redi
de la reaccin miotica inicial r e s c w rmniu.-rn. , 11 vomita mego
normal tambin lo hace, aunque en menor urado C u m u l o ^ ' ^ ' " n " S' P,'1li'
la redilatacin obtenida es mucho mayor que la del I p,,co CSti' ,osiu" ado'
esa pupila estuviera siendo estimulada con una h./ d e m |H "m m l l s cum o sl
emplea la maniobra del balanceo de M ""*' S *
ser rpidamente puesta de manifiesto. Veamos 1 , 1../ ' lcs(,on cl rvio puede
segundos sobre la pupila del o,o sano y hieeo de an raan " '8 y mantenilla 5
t deaprec'a' se su respuesta, es pasada de
M'ji 'ii\ h \k )\i vHen nn r m ' " iimp ffi ( ^ > i m ^
il\l\v\tl;lU%.1 la ptipiUl del ojo Mil VI IhO I UU> I* n 11n*mi IU.'hdU II' pOh llu MJllinii ilili!
uu not mU'n.MiUul luminosa v.iu iii I^ i mu ion cn pimmlu ii Iom nm Icos de I dingef
\\ estphnh ijuu nos e|eu ei.m un limo puinumplK o ineiini sobo el eslinh i (M Uis, v
,'U COUsCi UVlH U\. U pUpill M' filil.11(1 I |l ICIUTIII |MI|lllir IMIIIIIttl lll IwllillK U < h<
J,* mu McunmcclAl liticlal \ m au h iiim u u iiiI* I mismo diiimHin pupilai ni pnsni lu
hi; ulteuuhx amento Ir un ludo n oh \ poi vutiub vece? A h qm Uhn leiiveioii
paradjica. vio ' dilatacin mu mi es mdn nh\ n I* Ioniii dH in i vio plk o do ese Indo
(} tguras 2 4 \ 2 S),
\uuquo como dijimos, vs un signo objetivo de lesin del nervio Aplico
lamhion puedo encom irsele en enlcuuedmlcN lenles del ojo susceptibles de sei
diagnosticadas oHalmoscpicamoniv dogcuemi iii iiiik iiIii lelm ionmln i on In edrnl y
desprendimientos le I. re mu que a lev leu el mea enirnl In unios vasos ci. muy discreto.
I na \e diagnosticado un DEA, dehe iiiteiilni se adjudicarle un piado. A
continuacin describiremos la inidiiucln senil cuantitativa de Hii|iiudii*
T razai" l liego do despln/nt la lm liman el lado enfermo, la pupila incialmeiile se

contrae, pero luego inicia un escape" o dilalmmu a un estado mlermcdio, cjuednndo
de mayor tamao que la pupila le ludo sano,
G rados 1+ y 2 + I neg de Icspla/ai la lu/ haca el lado del nervio lesionado,

inieialmente no ha\ cambios en el dimelm pupilur, pero luego de un i orlo perodo
de la te a d a la pupila se dilata.
G rad o s3 + y 4+: I neg de despla/ai la lu/ hacia el lado enfermo ocurre una inm ediata
dilatacin de la pupila.
Hemos recomendado el uso de olUilmoscopio directo de lu/ halgena para su

bsqueda, pues combina un brillante estmulo luminoso y In posibilidad de poder
observar mejoi la respuesta pupilur. Para comenzar, aconsejamos enfocar el rea pupilai
desde una distancia de unos 20 enis. utilizando el disco de Rekoss y el diafragma de
lu/ blanca de menor dimetro. I)c esta manera, transformamos el orificio papilar
oscuro, en una pupila iluminada, lo que facilita enormemente la observacin de los
cambios en su dimetro, t on el paciente mirando hacia el infinito (a la distancia),
primero ev aluamos la intensidad del reflejo fotomotor directo desplazando la lu/desde
el prpado inferior hacia la pupila en un movimiento de ascenso y descenso por varias
veces (Figura 21)). Adjudicamos un valor de I a 4 cruces al reflejo asi encontrado,
fuego, balanceamos" o desplazamos la luz alternativamente de una pupila a la otra.
Si los nervios estn normales, los dimetros papilares no se modificarn al cambiar de
posicin porque los centros mesenceflicos siempre percibirn la misma informacin
de intensidad de luz. En caso de lesin de un nervio, la pupila enferma se dilatar
cumulo se traiga la lu/ desde el ojo sano, porque los centros mesenceflicos interpretan
4lle ha habido una reduccin en la brillantez de la luz proyectada.
El Dr. Joel Glaser sugiere complementar la bsqueda de un l)PA con lo que
llama, la prueba de la comparacin subjetiva de la brillantez de la luz que
t,om? vi mismo fundamento. Con luz brillante, se ilumina cada ojo por separado y se
99
Uk. klllHIL I VUVÎ '
Figura 27. Maniobra del balanceo de la luz de Levatin

para bsqueda del defecto pupilar aferente.
El nervio ptico izquierdo ha sufrido una lesin que ha destruido o ha afectado
temporalmente el 50% de sus fibras.
[A] Al proyectar "100 unidades de luz"* el nervio transmite a los ncleos pretectales
50 o , es decir, 50 unidades. Estos a su vez, envan una orden de "25 unidades" de poder
constrictor a ambas pupilas. Por tanto, la miosis resultante ser de poca intensidad.
[B] Si desplazamos ahora la luz hacia el ojo derecho normal, el doble de intensidad
de luz alcanzar los centros mesenceflicos y una orden de "mayor poder constrictor": (50%),
llegar a la pupila por la va eferente alcanzando una miosis ms importante. Si balanceamos
la luz alternativamente entre un ojo y otro, obtendremos en sucesin, dilatacin de la pupila
lado enfermo y constriccin del lado sano.
*H
100 unidades de luz" es un trmino arbitrario escogido para nuestro ejemplo.
100
KPLOwaon stAioiooicfl del fonco ocular t del o jo t sus maos
Figura 28. Demostracin esquemtica de un defecto aferente relativo

(Thompson HS: Pupillary signs in the diagnosis of optic nen e disease. Trans OpthalmolSoc
UK 1976; 96: 377-381; levemente modificado)
[A] Ambas pupilas dilatadas en penumbra.

[B] La pupila derecha normal se contrae adecuadamente al estmulo luminoso.
[C] La luz es desplazada al lado izquierdo donde existe una lesin del nervio ptico.
La pupila se dilata a un mayor dimetro: Pupila con defecto aferente relativo.
[D] La luz es nuevamente trada al ojo derecho normal y la pupila reduce su tamao
(defecto pupilar inverso o invertido) constituyendo la "contraprueba" del anterior.
Al repetir sucesivamente se ve una secuencia de dilatacin y contraccin.

Figura 29. Uso del oftalinoscopio para la investigacin del reflejo fotomotor y la
existencia de defecto pupilar aferente relativo.
tMuci-Mendo/a R. El defecto pup'ilar aferente |pupila de Marcus Gunn] El gran ignorado del
examen oftalmolgico. Rev Oftalmol Venez, 1983; 41:155-175)
Desde una distancia de 10 20 cm enfoque del rea pupilar girando el disco de

Rekoss. La negritud de la pupila es reemplazada por un color rojo naranja. Sus contorno se
aprecia ntidamente. 1) Investigue varias veces en cada ojo por separado, el reflejo fotomotor
desplazando la luz desde el pmulo hasta el orificio pupilar y permitiendo que permanezca
sobre la pupila 4 5 segundos. Compare la respuesta entre un ojo y otro y adjudquele un
\ aloi (() a ). _) Ahora balancee la luz entre un ojo y otro en forma alternante. De igual
manera, detngase 4 5 segundos en cada lado atendiendo a su dilatacin que iridie a un
defecto pupilar aferente relativo.
*m
r-
102
tAW&ftCK ynstftic xOoicn mi k >nix) ex uiiip t mi ( ))o t sus a im >s
>roeuntil aj paciento si ki percibe con igual intensidad p<i ambos ojos. < uamlo existe
lesin de un ner\ 10 ptico la luz, y es comparada con el ojo normal, sera percbala por
ose ojo mas opaca y con menor brillante/, Aunque es una prueba subjeiiva, puede
tambin scmi-cuanii Hearse:
Supongamos que el paciente ve la Iu/ ms brillante con el ojo derecho normal.
Podemos entonces decirle, "imagine usted que la brillante/ de esta luz tiene un valor
Je 100 bolvares". De inmediato pasamos al ojo izquierdo enfermo y preguntamos,
"Cunto cree usted que v ale "esta otra"? 00, 60, 40, 20 bolvares?, figurem os que
el enfermo nos dice. Yo creo que vale 60 bolvares", listo nos estara indicando que
el paciente percibe la brillante/ de la luz con su ojo izquierdo, un 40% menos que con
su ojo derecho que nos ha servido como testigo". Generalmente cuando hay disyuncin
del nervio ambas pruebas son positivas y una puede servirnos como "control de la
otra.
3) Sndrome de Horner o de Claudio Bernard-Horner: lis un sutil pero muy
importante sndrome clnico, resultante de la interrupcin de la va simptica a
cualquier altura de su largo trayecto, que se extiende desde los ncleos simpticos
del hipotlamo posterior (neurona de primer orden) hasta el ojo, pasando por la
neurona intermedia (neurona de segundo orden o centro cilio-espinal de Budge:
Mdula crvico-dorsal C7 a T2) hasta la neurona de tercer orden o post-ganglionar
(ganglio cervical superior hasta el msculo dilatador del iris) (Figura 30).
La pupila afectada es mitica y no dilata o lo hace incompletamente en la
penumbra. Existe ptosis palpebral discreta por desnervacin del msculo de Mller y
una ligera elevacin del prpado inferior ("ptosis invertida" del prpado inferior). La
resultante reduccin de la hendidura palpebral determina que el ojo se vea enoftlrmco,
es decir, "hundido" en la rbita. Ello es una ilusin visual y el enoftalmos es slo
aparente. Otros elementos del sndrome incluyen: anhidrosis facial (en lesiones de
la. y 2a. neuronas proximalcs a la bifurcacin carotdea), heterocromia del iris (en
casos congnitos o adquiridos antes de los dos aos de edad) y disminucin pasajera
de la presin intraocular. El sndrome obedece a una legin de variadas causas, de
acuerdo al sitio donde se interrumpa la va: congnitas, inflamatorias, infecciosas,
neoplsicas, vasculares, etc.
4) Pupila dilatada y fija (pupila paraltica99): agrupa diversas condiciones con

pronstico diferente que tienen en comn la existencia de una midriasis sin respuesta
fotomotora.
a) Efecto farmacolgico (pupila txica99). La causa ms frecuente de una aniso-
coria "aguda" en un paciente que por lo dems est asintomtico y luce sano, es
el uso de agentes midriticos (sulfato de atropina, homatropina, tropicamida:
Mydriacyl \ ciclopentolato: Cyclogyl \ o fenilefrina: Neo-Synephrine) aplicados
con fines diagnsticos o el contacto inadvertido o fraudulento (simuladores) con
alguno de ellos (por ejemplo, contaminacin inadvertida de los dedos de una
enfermera al abrir una ampolla de atropina y contacto posterior de los mismos
con un ojo), o con sustancias tales como perfumes o plantas, medicacin para
vrtigos que contengan escopolamina o alcaloides de la belladona Estas
op pfiffiti r\ijci wn{X3/fi
/ ^
/~
i
/
Fibras sudorales ^
Cartida externa
Cartida primitiva
o comn
Centro de
Budge
C-8 a T-2
2da NEURONA o PRE-GANGLIONAR
GG: Ganglio de Gasser
Figura 30. Sndrome de Horner y va de ia inervacin simptica al ojo y prpados.

El sndrome de Horner es producido por toda la lesin que interrumpa el curso de las fibras
simpticas en algn lugar desde el hipotlamo posterior y la rbita. La va simptica est
constituida por tres neuronas.
1. Primera neurona o central. Se inicia en el hipotlamo posterior y desciende por el
mescencfalo, protuberancia, bulbo raqudeo y mdula espinal cervical baja y torcica alta
(Centro cilio-espinal de Budge, C8 a T2).
2. Segunda neurona o pre-ganglionar. A su salida del estuche medular, la va se relaciona con
la primera costilla y cpula pulmonar para ascender con la vaina carotdea hasta alcanzar el
ganglio cervical superior. Las lesiones propias de la primera y segunda neurona se acompaan
de anhidrosis.
3. Tercera neurona o post-ganglionar. Desde el ganglio cervical superior donde ocurri la
sinapsis. el simptico toma la arteria cartida: Por la cartida externa viajan las fibras sudorales
v.n . 1. car* por I, inrerna, el res,o del con,gen,e se dirige ,1 i m e r ^
relacionndose con el seno cavernoso, el sexto nervio craneal y la rama oftlmica del trigmino
y nervios nasociliares llegando al msculo liso de los prpados superior e inferior (Mller) el
dilatador de la pupila, glndulas sudorparas, folculos pilosos y vasos sanguneos de la cabeza
y el cuello. Las lesiones post-ganglionares NO se acompaan de anhidrosis.
tXPLOPfICIn L G IC A Dfl O D O OCULflP r Dfl 0 ) 0 SUS flfltXOS
pupilas NO disminuyen de tamao al aplicar gotas de pilocarpina en el saco

conjuntival!
b) Parlisis culo-motora (tercer nervio craneal). En el ambiente de un servicio
de emergencias es la ms comn e importante alteracin pupilar. La causa ms
frecuente de dilatacin unilateral aguda' o subaguda de la pupila, acompaada
de ptosis palpebral y desviacin del ojo hacia afuera y hacia abajo (oftalmoplegia
interna y externa) y cefalea unilateral de grado variable, es un aneurisma roto o
en expansin a nivel de la unin de las arterias comunicante posterior y
cartida interna ipsolateral (regla de Rucker). I n estos casos, la acomodacin
est igualmente perturbada, y si instilramos pilocarpina (usualmente no debe
hacerse para no modificar la reactividad o subsecuente evolucin de la pupila), s
habra respuesta mitica.
c) Pupila tnica de Adi. El trmino designa una pupila habitualmente muy
midritica con respuesta fotomotora casi nula o difcilmente perceptible, que
acomoda muy lentamente ante un estmulo cercano y posteriormente, redilata
lentamente cuando se hace de nuevo mirar al paciente a la distancia. Es ms
frecuente en mujeres jvenes que en hombres (3:1). En un 25 50% de los
pacientes, se asocia a arreflexia osteotendinosa en los miembros inferiores. En
esta condicin, el esfnter del iris est desnervado, as que es supersensible a los
parasimpaticomimticos. Por t; nto, una solucin DILUDA de
pilocarpina a 1/8 1/ 10, que no afecta eT :o absoluto a una pupila normal,
induce constriccin en ella. La causa radica en una lesin del ganglio ciliar en la
rbita. Se piensa que la causa del sndrome sea un virus lento, pero adems
debe investigarse una sfilis como etiologa.
I) Pupila de Hutchinson. Con este nombre se habla de la pupila "dilatada y fija"
que se origina como consecuencia de hernia temporal transtentorial, como ocurre
en el hematoma epidural agudo. Cuando el lbulo temporal es comprimido por
la ocupacin de espacio supratentorial, el uncus del hipocampo se hernia al travs
del borde de la tienda del cerebelo y comprime internamente al nervio oculo
motor (tercer nervio). Ocurre en pacientes habitualmente comatoso u obnubilados,
y puede ser indicacin de intervencin neuroquirrgica de urgencia.
Pupila de Argyll Robertson. Es una condicin pupilar usualmente bilateral y

asimtrica, caracterizada por miosis progresiva en el tiempo y disminucin o ausencia
del reflejo fotomotor con preservacin de la acomodacin. En condiciones de
penumbra, no se dilata o lo hace muy poco. La pupila no es redondeada y su
margen es irregular. El defecto funcional radica en los ncleos pretectales del
dorso mesenceflico que reciben y transmiten los estmulos a los ncleos culo-
motores. Es indicacin clsica de sfilis terciaria, y en nuestros das, con la
emergencia del sndrome de inmunodeficiencia adquirida y el repunte de las
enfermedades de transmisin sexual, su presencia ser cada vez ms frecuente. Sin
embargo, la disociacin entre la respuesta a la luz y acomodacin, tambin se des
cribe en asociacin a diabetes mellitus (neuropata autonmica), esclerosis mltiple,
encefalopata de W emicke y tumores que comprimen el mesencfalo. Cuando se
dp pfifftt rtChntnoozfi
in aenerah las pupilas estn ms bien en

trata de estos ltimos (pineocitomas por lo generan \ t
moderada midriasis.
C m ara a n te n o r d e l o jo . . , . _
Interesa al mdico general, conocer algunas nociones sobre este importante
segmento del ojo por las implicaciones que tiene en la produccin d d glauco a
La cmara anterior (CA) es el espacio relleno por el humor acuoso (HA). Se
encuentra limitado anteriormente por la crnea y por detrs, por la cara antenor del iris
y aquella porcin de la superficie anterior del cristalino expuesta a travs de la pupila.
Su limite perifrico conocido como ngulo de la cmara anterior o ngulo
camerular, est conformado posteriomente por la raz del iris y el cuerpo ciliar, y
anteriormente por la crneo-esclera. A ese nivel y en la intimidad profunda de la
esclertica,
V^vJV. V VUVU^ w
1 1 se encuentra
JV ViIVvvIIvi V* un
v.*. ^seno
~ ~ venoso
------ circular
-- llamado canal de Schlemm. de
importancia capital, pues sirve de drenaje del HA hacia las venas epiescleiales. En la
periferia del ngulo existe una malla porosa o trabcula crneo-escleral, que permite
la filtracin del lquido.
La CA es poco profunda en nios recin nacidos y ancianos. En otros perodos
de la vida su profundidad es de cerca de 2,5 mm. La estimacin de su profundidad se
determina por la posicin del iris, pero debemos recordar que le vemos a travs de la
crnea que es una superficie convexa y altamente refractante. Ello conduce a que
veamos a la pupila y el iris magnificados y ms cerca de lo que en realidad se encuentran.
El HA es secretado activamente por los procesos ciliares y vertido hacia la
cmara posterior que es un pequeo espacio limitado por la cara posterior del iris,
porcin ecuatorial del cristalino y cara interna de los procesos. De all pasa hacia la
CA, donde al favor de corrientes de conveccin circula dentro de ella. Cuando el HA
entra en contacto con la cara anterior del iris vascularizado, se calienta y asciende;
posteriormente, como consecuencia de su contigidad con la crnea avascular y
relativamente fra, sufre un proceso de enfriamiento y desciende.
Ciracias a la existencia de un gradiente de presin entre la CA y las venas
epiesclerales, el 11A se escapa hacia el exterior del ojo, filtrndose a travs de los poros
de la ti abcula crnco-esceral y fluyendo hacia el canal de Schlemm. El mantenimiento
de una presin estable y normal dentro de la CA o presin intraocular es debido a
que el HA permanentemente se secreta y se elimina a volmenes similares. Se considera
que la presin intraocular normal promedio en Venezuela es de 15,5 mmHg siendo
algo ms baja en sujetos menores de 30 aos (14,8 mmHg), y algo ms elevada en
personas mayores de 60 aos (16,5 mmHg).*
r i i aumento de la presin intraocular que resulta de la resistencia o dificultad en ia
salida del HA a nivel de la trabcula, es conocido como glaucoma crnico simple o de
ngulo abierto Esta elevacin de la presin suele ser lenta progresiva v crm clvanando
entre 25 a 45 y mas mmHg. Mas importante an, es de evolucin totalmente asmtomatieo.
I cgandose a su diagnostico en no pocos casos, cuando se han produado cambios
irreversibles en el nervm ontim mvat 1
"s axones van desapareciendo en forma insidiosa
ceguera
interpone alguna forma de tratamiento.
ut-aujuii *umn u. naucoma primario. Diagnstico traiam,-*, o. ^ *
Sociedad Venezolana de Oftalmologa. Caracas Talleres Tnv r * ^
1983, p.28. re Cpog~dfKM>s c A iguei \ Odre
9
fJWOMOOn lO l O O Dfl O D O OCUlfli? T DEL 0 ) 0 T % tfflBOS
Se estima que cerca de un 2% de la poblacin venezolana porta un glau

coma crnico simple sin conocerlo Asi puc^ su frecuencia es tan elevada como la de
la diabetes mellitus, por lo que constituye un real problema de salud pblica. Al igual
que la hipertensin arterial que tambin es una enfermedad silenciosa, por tanto, es
importante descubrir precozmente a las personas con elevacin de la presin intraocular,
pues la condicin puede ser tratada y controlada con xito a condicin de que se le
diagnostique tempranamente. Y quin mejor que el mdico general, como lder del
primer nivel de atencin medica, est en mejor posicin para hacer un diagnstico
precoz?
En los siguientes prrafos, describiremos los mtodos para estimar clnicamente
la presin intraocular, en el convencimiento de que la inclusin de la tonometra
instrumental, como constituyente del examen clnico integral, especialmente en sujetos
mayores de 40 aos, es la primersima forma de pesquisar el glaucoma de ngulo
abierto, permitiendo as, la referencia precoz de los sujetos sospechosos al oftalmlogo.
Existen dos mtodos al alcance del mdico general para evaluar el estado de
la presin intraocular. El uno subjetivo, burdo y muy inexacto llam ado
procedimiento digital, mediante el cual en situaciones de emergencia donde no haya
un oftalmlogo a la mano, nicamente podemos sospechar elevaciones muy importantes
de la presin, pero adems, como veremos ms luego, podemos reconocer descensos
de la misma. El otro objetivo e instrumental, por impresin de la crnea mediante el
tonmetro de Schiotz, que nos permite registrar la presin en milmetros de mercurio
(mmHg).1
1. Tonometra digital. La tensin intraocular puede estimarse en el ojo de la misma

manera que se investiga fluctuacin en cualesquiera otra parte del cuerpo. El
paciente sentado o acostado y sin inclinar la cabeza cierra sus ojos y mira hacia sus
pis. Se aplican entonces sobre el prpado superior y por encima del tarso del ojo
a examinar, uno al lado del otro, el dedo ndice de ambas manos. Los dedos restantes
medio, anular y meique, se utilizan para estabilizar los ndices exploradores,
apoyndolos suavemente en la frente y fosa temporal del enfermo. En forma rpida,
sucesiva y alterna, se deprime con un dedo al mismo tiempo que se relaja el otro.
Como el ojo contralateral sirve de "testigo", se realiza la operacin varias veces en
uno y otro lado. La facilidad o dificultad para deprimir el globo dar una idea de la
presin reinante (Figura 31).
La presin intraocular normal le impone al ojo un grado particular de fluctuacin
que slo puede aprenderse mediante la prctica reiterada. En casos de cierre angular
con crisis glaucomatosa aguda al perder su capacidad de fluctuar, el ojo se endurece,
orientndonos en forma rpida. A la inversa, a menudo el clnico desdea la exageracin
de esa fluctuacin cuando juzga el estado de deshidratacin de un paciente.Tal vez
atienda ms a la sed, a unas mucosas secas, a una piel seca, rgida y laxa con persistencia
del pliegue cutneo luego del pellizcamiento, a una presin sangunea baja o a un
aliento cetnico. En casos de deshidratacin por diarreas profusas, vm itos
incohercibles, shock hipovolmico o cetoacidosis diabtica, el descenso de la presin
intraocular es un apreciable signo clnico de orientacin cuando los ojos son percibidos
bajo los dedos como una bolsa de agua a medio llenar.
107
Figura 31. Tonometra Digital
La fotografa muestra la posicin de los dedos ndices exploradores y los dedos
medios y anulares fijadores. Explicacin en el texto.
OCLHP
n ronomotri por depresin con el tonmetro de Schitz. El tonmetro de

s un instrumento que mide la presin intraocular mediante la depresin im p lies.
so b ro la cnica por un peso conocido.
Est constituido por una armazn de metal liviano que termina en una ase
cilindrica hueca, cuya extremidad cncava o pie. tiene un radio de curvatura supenoi
a| la cornea que ha de recibirlo y a la cual se adapta perfectamente. Dentio e
cilindro se aloja un vastago desplazable de 3 mni de dimetro que acepta, en su
extremidad superior, la adicin de pesas de valor conocido (5,5; 7,5; 10 y 15 gramos)
\ adems, esta unido a una aguja capaz de desplazarse frente*a una escala graduada. E
instrumento no porporeiona lecturas directas en mmllg, sino que el valor obtenido en
la escala, se traslada a una tabla que el instrumento trae anexo y que de acuerdo a la
pesa utilizada convierte la lectura a m m llg (Figura 32).
1 a base cilindrica del tonmetro, est cubierta por una camisa metlica que se
desliza con holgura sobre ella, terminando en dos asas laterales que permiten sostener
el instrumento entre los dedos ndice y pulgar del examinador sin presionar la crnea
(Figura 32).
Mtodo. El paciente debe ser informado previamente del objeto y caractersticas

del procedimiento que va a efectursele. Su falta de cooperacin puede conducir a la
contraccin del orbicular de los prpados y cierre palpebral y a contraccin de los
msculos extraoculares elevando falsamente la presin intraocular y pudiendo an ser
causa de trauma corneal (Figura 33).
Luego de instilar una gota de un colirio anestsico en el saco conjuntival
(proparcana al 0,5% o tetracana al 0,5%), se espera cerca de un minuto para que
ejerza su efecto. Se coloca al paciente acostado en decbito dorsal, pidindosele que
mantenga ambos ojos abiertos y la cara relajada y que con uno de sus ojos mire la
punta del dedo pulgar de una de sus manos, que al efecto ha sido elevada para que
sirva de punto de fijacin. Empleando los dedos ndice y pulgar de una de sus manos,
el examinador separa los prpados del paciente, en tanto que la otra sostiene el
tonmetro. De seguidas, se hace descansar el tonmetro perpendicularmente sobre el
ojo, de tal manera que su pie cncavo haga contacto con la convexidad de la crnea.
El vastago desplazado hacia abajo por su peso, deprimir la crnea, tanto ms cuanto
ms baja est la presin en el ojo. Simultneamente su extremidad superior movilizar
la aguja sobre la escala, sealando un valor dado. Como el tonm etro ya tiene
incorporada la pesa de 5,5 g supongamos que la aguja registr una cifra de 6 en la
escala. Al llevar este valor a la tabla de conversin con la pesa de 5,5 gr, apreciaremos
11na cifra de 14,6 mmHg. Si al colocar el tonmetro sobre la crnea, la aguja no se
desplaza del cero, ello es indicio de que la presin est muy elevada y que necesitamos
agregar una pesa de mayor valor.
Antes y despus del uso, el pie del tonmetro debe ser cuidadosamente limpiado
con lln algodn estril y esterilizado al menos una vez al da. Igualmente, debe
controlarse la calibracin del tonmetro antes de su uso, hacindolo descansar sobre
una Pcquea base metlica que trae para este fin. Debe obtenerse la cifra cero.
La tonometra por aplanacin (aplanamiento), es un procedimiento ms
109
dp pmini m \m \* '/
l#thf*llo i)*i Aufcittultthkf ut minsi I j

fUr dm itivi I |c*M)rhtn
r.ii|cofiKuliii iin*iouinnun Hu
I lot1 ihp tltrve wfiKhm
tilo Una (iMiMiDn do I mil mi mm Ha
IHMir Ir** trout juiul*
Gt*U 'U VVtMahi M U *

tico U
SS g 7.S h 10 t
m m /llv m m ilR u m ilia
Q f l ) 43 8 l fjt K U
u so 57.5 V A
t.tfl r 4 M3 78,1
\,S 3 Mo 67,4
.U ) saco 4 4 O ( ^ ,9
.50 4,9 Vl,9

.VU) .i 4; i 55.1
! vw BM SM MX
44P AVI 34p7 40,1
I V - a u* ,l 4M
9gQo B0.1 avs * 4 ,5
wo 1*6 au
6 W 16,W ),S 73
1
h ,b l4- 84,6 35,2

7.00 1U 0.0 31,1
7 J O m 81,5 uu
U .IX ) 14.9 10,9 09,9
B.t 14J ) 18,5 27,3
% p tl 10X) 17,1 f t ja
9,50 9,0 15,7 23,9

1X) 8,0 14,4 223
1050 74) 13,1 20,9
t i. un M UU) 19,4
iiJBD V> iu ia o
2 J X J 10,1 lh.7
14JCU 5.7 11,5
16.00 7 3
18.00
Figura 32. Tonmetro de Schidtz.

Instrumento idneo para la
medicin de la presin intraocular. Consta de
pesas
10 gramos y una escala de conversin.
BPtO Q fK OTOLOGO DEL O I D O OCULflB T DEL 0 ) 0 T % finfAOS
Figura 33. Tcnica de la tonometra ocular con el Tonmetro de Schitz.

A) El dedo pulgar de la mano derecha es utilizado como punto de fijacin.
B) El tonmetro descansa perpendicularmente sobre la crnea.
- DP. orna BCWDDOffl
.. , ,,st0 ,.aso el tonmetro va incorporado

moderno > slo resen ado al o f t a l m b g o _ con ea se aplana la superficie
a la lampara de hendidura. Su w m H ^ ^ intraocular en el glau-
corneal, en ve/ do deprimirla Las cifras eev |6n pupilar, as que la
coma de ngulo abierto no contraindican ^
tonometra ocular, no es un prerrequ P v ,|amado glaucoma de ngulo
Otra forma menos (recuente 1 e g Ll lo de (a c m a ra es estrecho,
estrecho. Generalmente recae sobre segment0 anterior es pequeo, pero el
como por ejemplo, en lupeimetio} es. ,. jq volunten del cristalino y en
cristalino Je .ama, normal: en .ornemos Irs - y " " produciendo nn
casos de amplio contado entre el cristel,no )la cara I"- : " ' 1 '
, * * iJi ,1 irle \ Hesn azamiento antenoi uli iiumih . cdi
i
abombamiento lisio ogicc c , . -uiorsarse a la trabcula, impidiendo

as, el drenaje del humor acuoso. Este bloqueo mecnico del ngulo, puede su
favorecido por diversas causas: emociones intensas, permanencia prolongada ut la
oscuridad-sueno
oscuridad -sueo nocturno-, dilatacin
aiiauKiuu farmacolgica v.v .,.tpupila
de la r r
para oftalmoscopia.
etc. El aumento. brusco
1____ ele
j ., 1la., presin infroru^ninr se manifiesta
intraocular cp manifiesta con
con intenso
intenso dolor
doloi y
\
congestin ocular, que obliga al paciente a buscar ayuda medica de inm ediato ( cierre
. m - 1 t A.y 1 1 infraocular nuede ser
_________________________________ . c r * r i c i c l a n r p c i n n
con nesgo de bloquearse. L.a nica va ue reconcenos es cveuuuuuo ia îuuiuiudu

de la cmara anterior con la lmpara de hendidura, pues en ellos si est contraindicada
la dilatacin pupilar. A falta de se instrumento y en la prctica diaria del m dico
general, la iluminacin tangencial del iris con una linterna de bolsillo, puede ayudarle
a identificar los pacientes de riesgo. La metodologa de este sencillo procedim iento,
es ofrecido en el captulo relativo a oftalmoscopia directa (pgina 23).
Por su configuracin y contenido lquido, la cmara anterior puede albergar
sangre, proveniente de la ruptura de vasos del iris o del cuerpo ciliar, debida a 4.
traumatismo, neovascularizacin. ciruga, neoplasias o discrasias sanguneas, Si su

cantidad es lo suficientemente -grande,. tendr tendencia
-------------- a sedim entarse en
----------------- s porcin
vn su
mas declive, configurando3 una imagen de semiluna con nivel horizontal (hifema) (w
(Figura 34). Tambin -puede alojar - pus
* o--------
fibrinaia procedentes
procedentes de enferm
de enferm eda
edades de la
*n ^
4 ___ _ 1 1 1
comea, iris o cuerpo ciliar, de origen infeccioso o inm unolgico (e sp o n d ilitis

anquilosante, enfermedad de Reiter. etc). En este caso, el pus gravita hacia el fondo de
a camara produciendo esta vez, una semiluna de color amarillo o blanquecino con *
nivel horizontal (hipopion). 1 1 LU
Cristalino.
Es una estructura avascular, incolora v casi m m i .
a su elevado contenido de agua (65%) Par n trm . \ en e transparente, gracias
un contenido mayor de protenas (35%) Es una le n te h ^ ^ '* econom ia con
por 4 mra de espesor. Se encuentra ubicado detrs del ^ 9 mm de dimetT0
numerosas fibrillas que se i n f a n t de

semipermeable que permite el ingreso de aeua v ,i,., ,CUbre una caPsula elstica y
. c ec Jolitos. En su porcin anterior
112
f/piopiicion m HOoicn m ronix >e x iilap i i >ii o k > r \n\ m u )s
Figura 34. Ilifcuia y hemipleja contralateral o el ojo como fiel sensor de los cambios
hemodinmicos del sistema carotdeo.
Varn hipertenso crnico de 05 aos. Densa hemipleja derecha del inicio sbito, lin el ojo
izquierdo era doloroso y se notaba dilatacin y tortuosidad de vasos epiesclerales y
adicionalmentc inveccin periquertica. lxista sangre incoagulable en la cmara anterior la
cual se haba sedimentado en su porcin ms declive ocupando menos de un tercio de su
volumen (hifctnn de grado I) (Hecha). I I paciente era portador de un glaucoma neurovaseular
expresin de una trombosis de la cartida interna izquierda puesta de mam fisto mediante una
angiografa por resonancia magntica (Mechas en el recuadro de la derecha). La hipoperfusin
> consiguiente isquemia de todas las estructuras del ojo trae aparejada una serie de pequeos
signos semiolgicos que en su conjunto constituyen la llamada "oculopata isqumica":
Ojo doloroso y congestivo, edema corneal, humor acuoso turbio, midriasis mediana con
arrctlexia, atrofia > rubeosis del iris, catarata, hipotona y glaucoma. Cuando es posible ver el
londo ocular se aprecia una retinopatia isqumica crnica tipificada por microancurismas,
hemorragias profundas, neovaseulari/acin, exudados algodonosos, edema del disco y
oclusiones arteriolarcs.
113
w un ni i n il'i n u n K 1/11
I ... I'thnis lanurtalcw nubcpilcbale,

k, mopiteliostilw apxulut l,w.............t . L u my *r I ' '"* dA"" '' .
V, .nic cn I* aft. d cnsl''l"u " 'i'' . .M|0011 los rayos h.inmonoH. .1 cl pl;i>< c
" l uimica luiKiOn ttcl cnNUtlinocs In' 1 ! _ |t|0 ...... * contri*
1., K i m . v m .... UJ 11 ||1" j.,, |;ls librw b>, <m<-
comics luu m mlcUuUc. d,*mmuycm . * tlralls|brn,udol m ..mm <s
o
V.Tocto la cpsula del c1*M0 nslgica t|UC OCUIW M cl

iviloudbada vie inayoi H h-i.mvI.w .
IV , (||| objcto cercano, sc denomina
cw po Ciliar. Im. v,ml y cslc poder ac..... dal.vo reduo
"acomodacin". <on I av.mw. y c \ cristalino debe reducir su
gradualmente (presbicia). lnmc en vj|uv 1.1 nsculo ciliar t|iie tensa las libra
o si par el contrario, esta opucilicao o dislocado.
Cataratas v su clasificacin
I a opacidad del crisuil.no es Humada catarata y el grado de progresin (le la
misma suele, aunque no siempre, suele ser proporcional a la disminucin de la agudeza
visual. I c a ta r a ta no es ms que un edema del cristalino de grado variable con
modificacin concomitante de sus protenas, discontinuidad de sus libras y necrosis.
\ medida que este edema progresa, da origen a diversos tipos evolutivos: a ) Incipiente:
cristalino ligeramente opaco; b) Madura: cristalino totalm ente o p acilicad o ; c)
Intumescente: el contenido de agua alcanza su mxima concentracin y la cpsula se
*
i
llipeftnadura: son cataratas muy avanzadas, donde el agua

se ha reabsorbido, quedando un cristalino muy opaco y de cpsula rugosa.
/V acuerdo a su causa, las cataratas pueden clasificarse en:

1. Seniles: son genticamente determinadas y ocurren pasados los 40 aos, produciendo
teduccin giadual de la visin que puede tomar de meses a muchos aos para
trastornar por completo la visin.
2. Congnitas: se originan por un delecto durante el desarrollo que determina que las
. vas inicial mente tormadas en el cristalino sean opacas. En la catarata zonu-
lar por ejemplo, la porcin central del cristalino es ornea o t
muy clara lMcum Paca en tanto que su periferia
3. Traumticas: son producidas por contusiones sobre el globo electricidad m icro
stxsas::
un periodo variable de tiempo <6 t S ' t s U , Z P sterior e"
r
- a 5 aos). t,nos con l,na latencia prom edio de
4. Endocrinas o sistmicas-csi
se menciona a la diabetes m e litu s \in * 'W K ' S enfermedades entre las cuales
Steinert, galactosemia, trisoma 21 (sndromra| lu>t*sm o' distrofia m iotnica de
5. Inflamatorias: uveitis de larga e v o . S n DWn) ^ i t i s utpica, etc.
6. Txifiit. ..f i i b ^voiucion.
V* d 1 ^ j . I -4 -
cas . atribuidas a diversos medicamentos

.amentos que son capaces de producirlas:
EXPOIKln SEAIOLCilCfl DELfOUDO CXUEfP DEL OJO SUSflUEXOS
derivados fenotiacnicos, corticoesteroides locales o sistmicos, busulln, c oroquina

v sus derivados, deferoxamina, diazxido, aiopuri noi, etc.
La mejor manera de estudiar la patologia cristaliniana, es m ediante a
biomicroscopia con lmpara de hendidura no accesible al mdico general. Sin em
bargo, la oftalmoscopia directa.de distancia ayudada de una buena dilatacin pupilar,
es de enorme valor diagnstico para el medico general. Su estudio se practica
observando el reflejo rojo-anaranjado desde una distancia de 25 30 cm. interponiendo
la lente de +5 D; y luego, desde 15 cm, intercalando la lente de +8 +10 D (para ms
detalles al respecto, consltese 'Oftalmoscopia de Distancia y Pasos adicionales en
el captulo relativo a oftalmoscopia directa, pgina 25).
Mediante este procedimiento podemos determinar:

1. El monto de prdida visual que est produciendo la catarata. Si el observador es
capaz de ver claramente los detalles del fondo es indudable que el paciente
igualmente puede ver claro hacia afuera. Quiere ello decir que una apreciable
disminucin de la agudeza visual en un paciente cuya retina puede verse con claridad,
no debe ser atribuida a una catarata!
2. Las caractersticas de la catarata. El oftalmoscopio puede distinguir por ejemplo,
entre los tipos ms frecuentes de catarata senil (la densidad central de la catarata
nuclear vs los radios o aspas perifricos de la catarata cuneiforme o radial"), y
las formaciones redondeadas perifricas vistas en la catarata congnita no progresiva.
Aunque una catarata densa puede ser claram ente apreciada m ediante
iluminacin oblicua con la linterna de bolsillo, ste no es el instrumento recomendable
para determinar la densidad de otras menos avanzadas. El cristalino senil, con frecuencia
refleja y dispersa la luz, as, que al observarlo con la linterna se ve grisceo, como si
estuviera muy opaco. No obstante, puede usualmente transmitir la luz muy bien, como
puede deducirse de la buena agudeza visual y de la clara observacin del fondo del ojo
con el oftalmoscopio que frecuentemente encontramos.
La dislocacin o sublujacin del cristalino (ectopia lentis), resulta de la

ruptura traumtica o idioptica de la znula de Zinn. Normalmente, el cristalino empuja
al iris hacia adelante deformndole cnicamente y contribuyendo a darle cierto grado
de rigidez. Cuando el cristalino se luja, lo que con ms frecuencia hace hacia atrs, el
iris pierde su soporte, se aplana, se hace menos rgido y se desplaza hacia atrs. Ello
explica los dos signos que con ms frecuencia se ven en la condicin: el aumento de
profundidad de la cmara anterior, y la iridodonesis (o tremulacin del iris cuando el
paciente parpadea o mueve sus ojos). En algunas condiciones sistmicas se presenta
una predisposicin para la ruptura de la znula y la sublujacin del cristalino: sndrome
de Marfn (en un 50-80% de los casos el cristalino se disloca superiormente),
homocistinuria (la sublujacin es inferonasal), sndrome de Marchesani y sfilis.
Una pupila ampliamente dilatada y la oftalmoscopia de distancia, a menudo
ayuda a diagnosticar la condicin en los casos antes mencionados, pudindose distinguir
claramente el lmite semilunar de la lujacin.
[)B L'dtill /UJCI-rtfnDOZfl
, m ... V... V ,m il .cd.n del poder de resolucin

1
a determinacin de la agude/u ^ de, ,oco de la imagen retiniana,
IVpende de diversos factores: . y apropiado procesamiento
* de
ekndad los
r *medios oeulares, sciisi y < * * ^ m ,m o
,urolgico de la informacin de la rc a |a distancia y a la cercana
I a agudeza visual es menester expo ar ^ ^ ^ (C uadro 7). Para
porque puede no haber correspondencia de u ^ ^ & |y distancia, de las
deiermmai la primera, nos va cirios t ( del andolt y cartilla de d ib u jo s ; de la
cuales lias vanas: Snellen, cartilla de la ' . diversos tipos de cartillas
,, m t o n , , e m * M * I segunda, e m p l e e "108
,sira visin cercana: Roscnbaum. I unuis, Sloan,
y optotipos de los calo s la cartilla de

......... S Z s l l L ..... .yda. . .......de I .- iU a c r t n ~ -
oue a la distancia en que el ojo debe identificarla, subtiende un ngulo de 5 m inutos de
.co. I n la cartilla promedio existen lneas de letras cuyo tam ao d ism in u y e
masivamente de arriba hacia abajo. .
Para la determinacin se coloca al sujeto a una distancia de 6 metros (20 pies)
con nn ojo convenientemente ocluido. Se le pide al paciente que lea las letras ms
pequeas que pueda reconocer. La agudeza visual se expresa mediante un quebrado,
cuyo numerador es la distancia entre el paciente y la cartilla (6 metros = 20 pies)
y el denominador, la distancia a la cual una lnea de letras debe ser identificada
por un ojo normal. Si la visin es normal la agudeza visual ser igual a 6 6 por el
sistema mtrico o a 20/20 por el sistema ingls de Snellen. El valor de agudeza que
debe sci registrado, corresponde a la lnea de letras ms pequea que el paciente pudo
reconocer: 20/20, 20/100, etc. A menudo se usan las siglas OD (ojo derecho u
"oculus dexter) u OI u OS (ojo izquierdo u oculus sinistra) y AO u OU (am bos
ojos ti oculi ubique'), precediendo el valor de la agudeza visual, por ejemplo: OD:
-:0 0; OI: 20 100. En los cuadros 8 y 9 se ofrece la nom enclatura correcta para
utsciibit los testillados de la agudeza visual y su significacin* igualm ente, las
equivalencias de la agudeza visual en varios sistemas.
C uando se trate de investigar la agudeza visual en pre-escolares o analfabetos,
puede utilizarse la cartilla de la E, enseando al paciente como indicar con sus dedos,
J - y a e m donde sealan las extremidades de la letra E (a la derecha: E, a la
con niinvih.os u oh T h:UJ hac,a ahaJo:m > Las cartillas para nios diseadas
animalitos u objetos de uso comn no ofrecen mayor exactitud.
mocin Je U, visin prxim a (cerca).
por ser d ^ ' i c T y f c i l " t bremos sl la de Rosenbaum

"> ^se, que por no teese a la ^ ? "" bo,SHo de la bata del m dico. Es
disponga en la historia clnica de un m n / artllla de Sne,lerh muy a m enudo no se
'* V,Mlal' Aum" ,c es un registro in co n ip eu ^d eT refe,r encia 0 m encin a su agude-
a a8uck z a visual, opinam os que es
Cuadro 7. Agudeza visual
____ '*
Buena visin a la distancia Buena visin cercana

Pobre visin cercana Pobre visin a la distancia
Hipermetropa Miopa
Presbicia Nistagmus congnito
Catarata subcapsular posterior Escotoma central o cecocentra!
Glaucoma avanzado Prdida visual Funcional*
Retinitis pigmentosa
Hemianopsias homnimas
r
Prdida visual "Funcional"
Smith, JL. The optical nerve neuro-ophtal neuro-ophthalm oloav taes

ami, 1977:36-38. ^ "
DP. M l . nuc MtnDOZfl
Agudeza visual
"Mejor Corregida" Significacin
20/15 Normal a 20 pies (6 mt). El paciente puede leer la lnea que

20/20 un ojo normal es capaz de identificar a la misma distancia.
20/30-2 Sianifica que el paciente no identific dos letras de la lnea

20/30.
20/30+3 Significa que el paciente identific tres letras de la linea

20/40, pero no la lnea completa.
20/200 Ceguera legal, significa que a 20 pies (6 mt) el paciente lee

la letra que un sujeto normal s capaz de identificar a 200
pies (200 mt).
10/200 Si el paciente no puede leer la letra ms grande "E", mu

valo hacia la cartilla. El numerador ser la distancia a la
cual pueda identificar la letra. En este caso 10 pies (4,5
mt).
CD/60 cm Si el paciente no puede leer la lnea superior a la distancia

de 1 metro (3 pies), hgalo contar dedos a la mxima dis
tancia que l pueda, en este caso, "cuenta dedos" a 60
cm.
MM/90 cm Si a una distancia de 30 cm no puede contar dedos, hgalo

identificar la direccin del movimiento de su mano, en este
caso, "movimiento de mano" a 90 cm.
PL/+Proy. El paciente puede percibir la luz y es capaz de determinar

la posicin desde donde es proyectada.
PL/s Proy. El paciente percibe la luz, pero es incapaz de decirnos

desde dnde es proyectada.
txpioDftctn smioiOQicn Dfi o d o ocuinc r i >ii ojo m
Cuadro 9. Tabla de conversin de la agudeza visual

% aproximado
de prdida de la
Sistema ingls
Snellen Decimal Mtrico visin central
r
20/10 2.0 6/3 0
20/15 1.33 6/45 0
20/20 1.0 6/6 0
20/25 0.8 6/7.5 5
20/30 0.66 6/9 10
20/40 0.5 6/12 15
20/50 0.4 6/15 25
20/60 0.33 6/18 30
20/70 0.285 6/21 35
20/80 0.25 6/24 40
20/100 0.20 6/30 50
20/200 0.10 6/60 80
20/300 0.066 6/90 85
20/400 0.05 6/120 90

20/80 0.025 6/240 95
119
PtOPflOOfl 5tnOOQICfl Ml O D O OCUtAP T Dfl O D T SUS IfJO
Cuadro 9. Tabla de conversin de la agudeza visual

% aproximado
de prdida de la
Sistema ingls
Snellen Decimal Mtrico visin central
20/10 2.0 6/3 0
20/15 1.33 6/45 0
20/20 1.0 6/6 0
20/25 0.8 6/7.5 5
20/30 0.66 6/9 10
20/40 0.5 6/12 15
20/50 0.4 6/15 25
20/60 0.33 6/18 30
20/70 0.285 6/21 35
20/80 0.25 6/24 40
20/100 0.20 6/30 50
20/200 0.10 6/60 80

20/300 0.066 6/90 85
20/400 0.05 6/120 90
20/80 0.025 6/240 95
di? onrdfi nucintmx)Zfl
pivleithle qw m* !,sln ",n,;"":. , . cartilla de Rosenbaum

()e unaa Ciirtilla Rosenoaum y American
I la# pAginus (-' y <><-Iwy * f i|lTlcnte al alcance del mdico general o
<)pinal <orno en nuestro medio no c. . , ,a cl,Vadosamente
M csutlumlc ik .................. ........... : _
? " hrh.
.. * * *
Asi dispon
* . .....- *
pIMUCO iuiuciiyw
con un plstico adhesivo,, W...UUUO
cvii i|i i ___ ..
lo una i
i r S . K S S - b m e ^ u n u buena atente de luz p e r ^ s ^ o

puede iluminrsela con una linterna de bolsillo o con la mismatto z ^
oliultmwcopio de bombillo halgeno. El pacent debe oclun t i o n hacer
la palma de su mano - no con sus dedos, a travos de los u ta es po .
presin. Si el sujeto es mayor de 40 45 aos, su capacidad para leer de cerca est
posiblemente interferida por la presbicia. Cmo entonces diferenciarla de un proble
ma retmiao o de disluncin del nervio ptico? Si el paciente trae consigo anteojos
puro visin cercana, pdale que se los ponga; si por el contrario, no los tiene, use una
lente esfrica de 4 3 dioptras frente al ojo a examinar. En las pticas o distribuidoras
de materiales oftalmolgicos puede adquirir la lente aislada o en los automercados y
farmacias, unos anteojos de visin cercana con ese poder diptrico.
Para ganar tiempo haga que el paciente lea slo el primer nmero de cada
linea: 9, K, 2, (>, etc. Cuando aprecie que disminuye la velocidad de su lectura o se
detiene, pdale que lea completamente la lnea inmediatamente superior y luego la
siguiente inferior. Exprese el resultado en el sistema de Jaeger -que es el ms em
pleado-, Por ejemplo, si el paciente pudo leer la lnea ms pequea: 4, 2, 8, 7, 3 y 9, se
expresar como AVe J 14 . El sistema de puntos (point System), tambin reseado
en la cartilla es menos utilizado. C ada punto es 1/72 de una pulgada 35 mm y va
desde 5 a 45 tipos de punto. En la columna vertical de la extrema derecha, encontrar
el equivalente en visin a la distancia, donde por ejemplo, J 16 es el equivalente de
20/200 a la distancia; en tanto que .114- lo es de 20/20. La cartilla trae un sistema para
pacientes analfabetas o nios: El juego de la EMy XO.
k aunten de a visin de colores.

lil ojo humano puede percibir luz en un rango variable de longitudes de onda,
entre NO y /<)<> nm. Los conos de la capa de fotorreceptores de la retina son los
icsponsables de que podamos percibir y diferenciar los colores. Existen tres tipos de
cunos receptores o sensitivos a tres colores del espectro luminoso: rojo, verde y azul
Se puede inferir entonces que el ser humano tiene una visin tricrmica, siendo
c , ,,z de mezclar estos colores primarios en diversas proporciones para producir
cada uno de los aproximadamente 200 tonos de color, que puede diferenciar
La pureza de un color se refiere al ararln pn ,a i i .
dominante prevalece en un estmulo luminost Para o rin , t " 8'tUd de ^
trmino, podra compararse a la concentracin de un soluto en 1C0mprenS10n del
Po, sal en agua. A mayor concentracin del soluto (v h n , UC' n P r ejem
ci6n' La Percepcin individual de la pureza de un c o l o r f
i cza uc un color es referida como satura- S 'U"
120
UPK t'iKK mt'XlKfl
X HI K 'UH ' ( X W 1 Kl <,l( >T Ml\ Iffltfc >'
,, , , ..I,.IS nuivoi In l'inv/n * un """

* * * , , , ; ......... ............... ... i , .. ..................... i ..... ................ ................. ..
1^ 0p m \ produce como lospuosla la percepcin ile un mali/ "'lo. \ Muc v ' 1 1
\ , a uU>con lu/ blanca. 1 Manamos liento a una situm ion smnlai a la de aK.ioâi mas
' oin la solucin que coni ione sal 11 camino cu la pure/a (lei csimmlo si ia h A 11 *
h Menilo que el color es aluna mas rosado, Kowulo > tojo poi lano si n n o n a
vliieicntes saturaciones de un mismo color, I a brillante/ de un coloi scia m a\oi i uan
<0 n u \or sea su purc/a: asi, que si apresramos progresivamente mas lu/ blam a a un
eolor deten tunado, cada \ e / lo apreciaremos menos saturado o desatinado.
Se pidiere el termino de visin cromtica anormal o discromatopsia,
SM\ sustitucin del de ceguera a los colores o acromatopsia, poique la completa
ausencia de percepcin de colores es muy rara,
l os trastornos de la \ isin cromtica pueden ser hereditarios y congnito!, o
adquiridos Upanos hechos diferenciales reseados en el cuadro 10, ayudan a su
diferenciacin. I os primeros son casi e\elusi\amento sufridos poi hombres (3 o -1%
de la poblacin) \ es trasmitido por las mujeres (0,3 o de la poblacin). I a nomenela
lura de estos defectos congntos se deriva del concepto clasico do los tres colores
fundamentales o primarios: rojo,verde y azul, llamados respectivamente primero,
secundo
v v
\ tercero, l n la designacin
w
de los defectos parciales de la misma se emplean
comencionalmente como prefijo, las palabras griegas para primero (proto), se
guado (deutero) \ tercero (trito), que sustituyen a rojo, verde y azul. I I sufijo
indica, bien la completa ausencia de pigmento (-anopia), su presencia, pero anormal
(-anomala), o su anormalidad en una trma no precisada (-n). Por ejemplo: protanopia,
protanomaha o protn, y asi sucesivamente.
los </</<<'ios adquiridos st' <m alonan, a! nn'nos, t n <nafro ni\ <A*s:
a) Fiwejecirniento del cristalino (cataratas con discromatopsia al azul-amarillo),
h) Problemas ceroideos (su sistema circulatorio nutre la retina ms externa tiende se
hallan los fotorcceptores).
c) Lesiones del nen io ptico.
d) Alteraciones patolgicas de la corteza calcarni occipital.
La perdida de la percepcin cromtica en estos casos no indica necesariamen
te, una prdida correspondiente de la agudeza visual o viceversa. Discretas y an
extensas lesiones del fondo del ojo, en general no interfieren con la visin cromtica.
por ejemplo, amplias cicatrices coriorretinianas o la presencia de edema macu-
lar serso que disminuyen la visin central, no interfieren groseramente con el recono
cimiento de los colores; sin embargo, defectos en la conduccin del nervio ptico s
afectan la visin cromtica, y pueden preceder o ser desproporcionadamente ms
portantes que la prdida de la agudeza visual. De all que el mayor inters
Patetico de la investigacin de la visin de colores, radica en el rea neurolgica,
ônio el sistema de conos est servido por fibras nerviosas de pequeo calibre, cuan-
a conduccin nerviosa se trastorna, se experimenta una elevacin del umbral de
IXKepaoH del color que lo hace aparecer desatinado. Quiere ello decir que en
kCUcia dc una degeneracin macular extensa o desprendimiento seroso de la mcula.
dp minti nuc
Cuadro 10. Discromatopsia congnita vs. adquirida'
Adquirida
Congnita il_p,,nuirr_ \ m wm\ \ ..... pi,wl"
Simtrica Asimtrica
Por lo generai slo al rojo-verde Azul-amarillo y rojo-verde
Otras funciones visuales normales Otras funciones visuales anormales
Defectos ms estables Dependen de las condiciones de la

prueba, se fatigan ms rpidamente
Designa el color de los objetos Designa el color de los objetos

correctamente incorrectamente
1Krill AE. Evaluation of color vision. In: Hereditary retinal and choroidal diseases. Hagerstown. Harper
& Row. 1972.
IXPtOMCIn MIOLGICfl DEl EOEIDO OCUlflP r DEL 0 ) 0 T % DEIfO
ki discioinatopsia adquirida (un o bilateral), es un signo confiable de un defecto ditu-

so en la conduccin aferente por el (los ) nervio (s) ptico (s)*
De acuerdo a la localizacin de la lesin en la va ptica existe una cierta
selectividad para la elevacin del umbral de percepcin de ciertas longitudes de onda.
A este respecto, es bueno guardar en la memoria la Regla de Koellner segn la cual,
aquellas condiciones que afectan la capa de fotorreceptores y de clulas bipolares
de la retina, causan una prdida de la sensibilidad al espectro azul-amarillo; en
tanto que, lesiones en la capa de clulas ganglionares de la retina y va pre
geniculada (nervio ptico-quiasma ptico- tracto ptico), afectan ms bien, la
percepcin del rojo-verde.
Mtodos de examen.
Existen variados mtodos para explorar la visin cromtica. En la prctica se
usan ms a menudo las lminas pseudoisocromticas* de Ishihara (Figura 35), Ichikawa
o Hardy-Rand-Rittler (American Optical).** En su defecto y a la cabecera del pacien
te, pueden emplearse fichas o lanas de colores o las tapas rojas de los envases de
colirios midriticos. Hemos encontrado muy prctico el uso de agitadores de cocteles
de plstico rojo de muy fcil obtencin. Un par de ellos, permite al mdico general
hacerse una idea de la visin al rojo y como ms adelante veremos, del campo visual
del paciente.
Cada ojo debe examinarse por separado cuidando de ocluir con la palma de la
mano el otro. En forma alternativa y por varias veces, se invita al paciente a comparar
la pureza o brillantez del color entre ambos ojos. El paciente cuya agudeza visual est
disminuida por una lesin del nervio ptico, contestar que en ese ojo el color le
parece ms opaco, desteido o desaturado o simplemente no lograr identificar
lo.
Examen del campo visual.

Traquair defini el campo visual como aquella porcin del espacio que nos
rodea y que podemos ver de una vez mientras mantenemos fija nuestra visin en un
punto determinado, extendindose sus lmites perifricos 90 hacia el campo tempo
ral, 60 hacia el nasal, 75 hacia el inferior y 60 hacia el superior. Grficamente lo
describi como una isla de visin rodeada de un mar de oscuridad.
El campo visual se estudia mediante la perimetra o campimetra, siendo de
particular utilidad en pacientes en quienes se sospeche glaucoma o una enfermedad
del sistema nervioso central; en sujetos que exhiban una disminucin de la agudeza
visual no mejorada con lentes y en los que un examen ocular no revele la causa; y en
el seguimiento del progreso de ciertas condiciones esenciales locales (glaucoma, retinitis
pigmentosa, etc).
clAPSeUidoSOCromtico>>: que Parece del mismo color. Aplcase a las soluciones o lminas,
estinadas al examen de la ceguera para los colores, que contienen dos pigmentos que el ojo
distingue, pero no el patolgico.
mamadas tambin H-R-R. En la prctica, las lminas de Ishihara resultan suficientes.
Figura 35. Investigacin de la visin cromtica con la cartilla de Ishihara.
Instrucciones, el paciente deber sostener la cartilla a la distancia de lectura (30 45 cms). La
iluminacin debe ser de preferencia, con luz natural. La prueba puede llevarse a cabo con
ambos ojos abiertos (cuando se sospecha de discromatopsia congnita), o con cada ojo por
separado (cuando se piensa en un trastorno adquirido), cuidando que la oclusin del ojo que
no se est investigando sea adecuada.
Cuadro No. 1: Una persona normal (tricrmata) leer el nmero 29; un protanmalo, leer el
nmero 70. Cuando exista una severa discromatopsia, la persona no podr leer nmero alguno.
Cuadro No. 2: Una persona normal, leer el nmero 5; un protanm alo, leer el
nmero 2. Cuando exista una severa discromatopsia, la persona no leer nmero alguno.
Cuadro No. 3: Una persona normal, leer el nmero 73; con gran dificultad el protanmalo
distinguir alguna cifra.
Cuadro No. 4. Una persona normal, leer el nmero 42. Cualquier persona que no pueda
distinguir en absoluto el color verde, leer el nmero 4 .
1 I
!\r>kYiMvv 'fIK I'll f' 'HI1' < .
nv>!tFNHAUM r o C K F i v i s i o n s i n r t n f m
*
msi
SB43
63 8 E UJ 3 XOO 1 4 1 0
0 7 4 5 3 mi l l o X0 10 f
#0
Mi
6 3 9 2 5 111 E 3 X0 X 11 n
M
l
40
10
4 2 ft 3 ft s w r m 0 X 0 0 3
411
0
3r *3 * m 4 X 0 5 2 11
ft
! * } * w m p ft 0 4 1
14
10
0 1 3 1
10
Card is hold in good lighl inohos Iromnyr lUrufd

1 4
V is io n for nach oyo sopnrolcly wilh und wilhoul

Presbyopie pationls should read Ihm bilde.il mpiiinnl
Check myopos wilh qlpssos only
Ap.aNi I u I 1D M N 0 AUM M l ! M l Vf \ AMU n n i r t
PUPIL GAUGE (mm.)
Cartilla de vision cercanu

Segn Je i Koscnmaun, MD Cleveland. Ohio, USA
D&. pflfm rtUci-ntnDOzn
^ ^ * W *
2 0 / 3 0
Cartilla de visin cercana para nios y analfabetas

Segn American Optical
126
EMOMCin smioLGO del fonDO o c r del ojo t s u s flntxos
Lesiones puramente oculares (coriorretinitis perifricas o yuxtapapilares,

oclusiones vasculares, lesiones maculares, etc) pueden originar defectos en el campo
visual, que en ocasiones son capaces de simular otras producidas por interferencia de
las vas pticas -desde el ojo hasta el lbulo occipital-: Aumentos de tamao de la
mancha ciega, hemianopsias (laterales o altitudinales) y escotomas centrales. La
oftalmoscopia directa bajo dilatacin pupilar es en estas circunstancias indispensable;
bien para una adecuada interpretacin de las anormalidades del campo (es el defecto
debido a una obvia anormalidad del fondo?); bien para trazarse una estrategia mental
antes de practicar el examen (la oftalmoscopia nos indicar dnde buscar el
defecto del campo!).
Existen diversos mtodos para explorar el campo visual. Algunas de ellas son
especializadas y del uso del oftalmlogo; otras, de fcil acceso al mdico prctico.
Muy brevemente, describiremos los mtodos no-automatizados para su examen.
1. Campimetra en pantalla tangente de Bjrum. FJ instrumento consiste en un

teln rectangular de lxl 2x2 m, cubierto de fieltro negro, para proporcionar un
fondo uniforme, sobre el cual se presentarn objetos de prueba de diferentes tamaos
y colores. El paciente es sentado frente a l a 1 2 metros. Es ideal para la
exploracin del campo central, es decir aquellos 30 de visin que se extienden
desde el punto de fijacin (Figura 36B). Una ventaja adicional es que cualquier
defecto en esa zona, es magnificada 3 9 veces por la distancia a la cual se verifica.
2. Perimetra de Goldmann. El permetro de Goldmann es un instrumento mucho

ms costoso y complejo que el anterior. Viene provisto de una cpsula hemisfrica
cuyo fondo es uniformemente blanco. El pacientes sostiene su barbilla en un
aditamiento especial para ello y mira a un punto de fijacin alejado de l 33 cm.
Sobre la pantalla, iluminada en forma homognea, se proyectan luces de diversos
tamaos, intensidades y colores. Permite una evaluacin total del campo perifrico
y an cuando tambin puede investigarse en l el campo central, la magnificacin
proporcionada por la pantalla tangente, la hace ms adecuada para ello (Figura
36A).
3. Campimetra por confrontacin. Aunque es una forma imprecisa de estudiar el

campo de visin, es el nico mtodo accesible al mdico general e igualmente, la
nica forma de ganar alguna informacin acerca del campo visual en nios pequeos,
pacientes poco cooperativos o confusos, encamados y an estupurosos. Para
ejecutarla cuando ello es posible, mdico y paciente se sientan confortablemente
uno al frente del otro, a una distancia de cerca de un metro. Por convencin,
siempre se inicia el examen por el ojo derecho, instruyendo al enfermo, cmo
ocluir adecuadamente el ojo izquierdo. Se le indica al paciente mirar fijamente a
nuestra nariz o punto de fijacin. Al hacerlo, el meridiano vertical que bisecta el
centro de la fovea del paciente, literalmente nos est dividiendo en dos: una
mitad derecha y otra izquierda, correspondiendo la primera al hemisferio cerebral
izquierdo y la segunda al derecho. Debemos insistirle a lo largo del examen que
,v evwi t n[> 'ill
Figura 36.
v a' av iVnK'Vuv metro <le Croldmann); II. Campo Central (P;mu a tie Bjrum)
m
fMOMCIn SEADIOICfl DEI fOflDO OCUlflB T DEI 0 )0 SUSUREO
fije en forma atenta y estable y no desve su ojo de nuestra nariz. La superimposicin

de nuestro campo visual sobre el del paciente, nos permitir comparar o confrontar
el suyo con el nuestro, sirvindonos este ltimo como testigo.
Puede utilizarse el mtodo cintico donde los objetos de prueba sern nues
tros propios dedos u objetos redondeados -blancos o coloreados- (un agitador de
cocteles rojo, por ejemplo!), trados lentamente desde el campo perifrico del paciente
en los cuatro cuadrantes y en un plano equidistante entre ambos. De esta forma pode
mos delimitar el borde perifrico del campo y la existencia de defectos o contracciones
del mismo. En principio, la tcnica que utiliza todos los dedos en movimiento es muy
poco precisa.
De preferencia debe emplearse el mtodo esttico que es de mayor sensibili
dad. Implica la presentacin esttica de la (s) mano (s), dedo (s) (usualmente el dedo
ndice extendido sobre el puo cerrado) u objetos de prueba cuidadosamente dispues
tos entre los lmites del campo (preferiblemente en una circunferencia de 15) y en
cada cuadrante de visin. Para los efectos de la prueba, si el paciente puede ver el
objeto el cuadrante es considerado normal; si por el contrario, fuera incapaz de verlo o
lo viera ms oscuro, se deduce que el cuadrante es groseramente anormal. Esto lti
mo. obliga al mdico a realizar un examen instrumental del campo para una mejor
definicin del defecto.
Cuando se presentan las palmas de las dos manos (confrontacin doble y
simultnea), deben explorarse sucesivamente los campos superiores e inferiores a
ambos lados del meridiano vertical (u horizontal, si se sospecha una hemianopsia
altitudinal), preguntndole al paciente si puede verlas. Si su respuesta es afirmativa,
se le pide comparar el color de las mismas: si las ve igualmente claras o ntidas o si por
el contrario, una le parece ms oscura o borrosa que la otra. Si una fuera ms oscura,
debe moverse lentamente la mano en direccin al lado claro, presumiblemente normal,
prestando particular atencin a lo que pueda suceder al momento de trasponer el
meridiano vertical -u horizontal-. En casos de hemianopsia, la mano previamente
oscura o ausente, adquirir una nitidez similar a la opuesta normal. El empleo de
dos objetos de color rojo a ambos lados del meridiano vertical -u horizontal- (2 agita
dores de coctel o las tapas rosas de dos frascos de colirio midritico) permitir con
gran facilidad comparar un lado con el otro. Cuando exista una hemianopsia o
cuadrantanopsia, el color, o no se ver del lado afectado, o se apreciar como deste
ido (desaturado); nuevamente, al movilizarlo lentamente hacia el lado normal,
tan pronto se trasponga el meridiano vertical -u horizontal-, el objeto coloreado se
iluminar como por arte de magia (Figura 37A y B).
El compromiso de las vas pticas a diferentes niveles de su recorrido, desde el
ojo hasta la corteza calcarina occipital, puede expresarse con defectos caractersticos
del campo visual que son de valor localizatorio. La Figura 38, provee, esquematizados,
las diferentes variantes que pueden ocurrir.
A continuacin, algunos trminos empleados en la descripcin de un camp

visual:
129
db . m u nuci-nEnDOZ
Figura 37A. Campimetra por confrontacin doble v

i___ _______ 1 ~
simultnea con las palmas de las manos.
Medico y paciente separados unos 50 centmetros, el uno frente al otro. El pacie
ocluye un ojo y con el otro mira la punta de la nariz del explorador, as, proyecta el mendi.
" i r r ' v 1 r a Cemr lis dVdndole c" mitades: izquierda v derecht
zomal invitndole a decir si ve ambs manos ri sAi Y P? d e b a j0 dd mcndlano h
= , r r ,:s
> *' ..... - u z x s r iz z j s r * *
UPlOPflClOn SfAIOLOOlCfl Dtl O D O CXUltlP T DfL OJO T SUSfW fO
Figura 37B. Campimetra por confrontacin empleando dedos extendidos o las tapas
rojas de dos frascos de colirio midritico.
En el ejemplo de arriba el paciente con un ojo cerrado mira la nariz del observador
quien presenta momentneamente uno, dos o cinco dedos extendidos en cada uno de los
cuatro cuadrantes de cada ojo del enfermo, invitndole a mantener la fijacin y a responder
en forma rpida. Cuatro respuestas positivas indican razonablemente que hay visin en los
cuatro cuadrantes. En el ejemplo de abajo, el observador sujeta a ambos lados de la lnea
media que pasa por su nariz, dos frascos de colirio midritico o dos agitadores de coctel de
color rojo invitando al enfermo a decirle si son del mismo color rojo o si ve uno menos
intenso que el otro. Para la bsqueda de un escotoma central, apoyar un objeto rojo en su
nariz y el otro a la derecha o izquierda de la lnea mediam segn el caso. En condiciones
normales el color rojo se percibe ms vivo y brillante en el centro del campo; en caso de
escotoma central se ver ms coloreado el objeto excntrico y descolorado o "desaturado" el
objeto central.
pu uwroi r\iiar\Wtx w
Figura 38. Va ptica y variabilidad del campo visual de acuerdo a la localizacin de la

lesin. I: llemicampo izquierdo; l): llcmicampo derecho.
1. Uscotoma coco-central: Lesin unilateral indicativa de compromiso del nervio ptico.
2 . Lscotoma central en un ojo; delecto temporal superior en el otro. Ls el llamado "escotoma de
la unin": es producido por compromiso a nivel de la unin del quiasma con el nervio ptico.
3. Ilemianopsia hetermma Intemporal. Signo clsico de compresin del quiasma ptico.
4. Ilemianopsia homnima derecha muy incongruente: Ntese que la superficie afectada del
campo del ojo izquierdo es mucho mayor que la del ojo derecho (tracto ptico).
5. "Sectoranopsia" incongruente por lesin del cuerpo geniculado lateral
. Cuadrantanopsia superior derecha: Su aspecto semeja a una torta de la cual se ha separado un
trozo. Implica lesin de la va ptica a nivel temporal.
7. Ilemianopsia o cuadrantanopsia inferior derecha: Las lesiones del lbulo parietal asnalmente
son ms densas ineriormentc.
X. t ompromiso del lobulo occipital. Puede dar origen a diversos cambios en el campo (escotoinas
hemianopticos, cuadiuntunopsias, etc.); se sealan sin embargo, solo dos variantes ft cenen tes
de hemianopsias, con respeto macular - en orma de pequeo saca-bocado en el rea de
fijacin; y con biseccin del punto de fijacin.
Lsquema modificado de Duke-Eldcr S.; "Parsons Oisoases of thc I ve". IMh 1 dition .1 \ \
London. Churchill. 1970:353)
152
N i
EMOMCIHSErtlOLCXUCfl DU OIDO OCUIflB T DEL 0 )0 YSUSflfO
- Escotonia: algn lugar del campo visual donde un objeto no es visible -y donde
supuestamente, debe verse-. Se dice que es absoluto cuando nada puede ser visto
en los lmites que ocupa. Se le llama relativo cuando en sus confines no se perciben
objetos pequeos, sin embargo, son visibles objetos de mayor tamao.
- Homnimo: se reitere a las dos mitades correspondientes del campo visual: derecha
e izquierda.
- Hemianopsia: ausencia o disminucin de la visin en la mitad del campo visual de
uno o ambos ojos. Se habla de hemianopsia lateral cuando compromete el lado
derecho o el izquierdo; se designa como altitudinal cuando se trata del hemicampo
superior o interior.
- Hemianopsia homnima: defecto de la mitad derecha o izquierda del campo visual
que no afectan la mitad contralateral (hemianopsia homnima derecha o izquierda).
- Hemianopsia heternima: defecto que compromete dos mitades asimtricas del campo
visual: Bitemporal o binasal. La primera es siempre expresin de lesin quiasmtica
(por ejemplo, tumores hipofisarios, craneofaringiomas, etc).
- Congruentes: defectos del campo visual que son simtricos o similares en ambos ojos.
- Incongruentes: defectos del campo visual que son dismiles o asimtricos en ambos
ojos.
- Mancha ciega: se refiere a una zona ovalada fisiolgicamente ciega (escotoma
absoluto) ubicada 15 temporal al punto de fijacin. Es la contrapartida campimtrica
del disco ptico que carece de funcin por no poseer fotorrectores.
- Cuadrantanopsia: ausencia o disminucin de la visin en un cuadrante del campo
visual de uno o ambos ojos.
- Cuadrantopsia: Area de campo visible en un cuadrante Nunca es sinnimo del
anterior!
Examen de os anexos oculares

Los anexos oculares a ms de servirle de lmites al ojo, le proporcionan una
adecuada proteccin. Por delante, se encuentran los prpados superior e inferior; por
detrs y a los lados, la rbita y su contenido (glndula lagrimal, msculos extraoculares
y tejido fibroadiposo).
Prpados y mtodo de examen

Son dos repliegues musculocutneos mviles, que circundan por arriba y por
debajo al tercio anterior del globo ocular. Su firmeza les es conferida por una placa
delgada de tejido fibroso y denso llamado tarso. La piel que los recubre es la ms
delgada, laxa y elstica del cuerpo humano, de all que permita extrema distensin (es
el caso de edema, hematomas, etc) con subsecuente retomo a su estado inicial. Su
lmite superior es el reborde superciliar en el sitio de implantacin de las cejas; su
lmite inferior es el reborde orbitario inferior donde se confunde insensiblemente con
la piel del pmulo. En su borde libre o ciliar se implantan las pestaas. En su seno
aloja tres msculos:
1. El msculo orbicular de los prpados: de forma circular, tiene por objeto el
cierre palpebral y recibe su inervacin del sptimo nenio craneal (facial). 2. El
133
DC. OPEL rtUa-ttfilDOZA
elevador del prpado superior, bajo comando del tercer nervio craneal (oculo
motor), ejecuta la funcin de la que recibe su nombre. Su aponeurosis se m serta en
la superficie anterior del tarso y la piel, y por ltimo, 3. el musculo de Muller
(superior e inferior) inervado por el simptico. Se origina en el elevador y se
inserta en el borde superior del tarso, discurriendo profundamente en la aponeuro-
sis del mismo msculo.
En los prpados, se encuentran cuatro tipos diferentes de glndulas exocnnas:
a) Las glndulas sebceas de Meibomio distribuidas en el tarso. Su producto de
secrecin vertido hacia el lado conjuntival, proporciona una delgada capa oleosa a
las lgrimas que impide su rpida evaporacin, b) Las glndulas de Zeis, tambin
de secrecin sebcea modificada, estn conectadas a los folculos pilosos de las
pestaas y c) las glndulas sudorparas de Mol, cerca del margen palpebial, y
las lacrimales accesorias de Krause y Wolfring suplen parte de la humedad
requerida en el seno conjuntival y la crnea.
Mtodo de examen
La observacin directa con buena luz suele ser suficiente, debindose prestar
particualr atencin a la posicin de los pipados, su configuracin, funcin y aspecto.
Posicin: Ptosis y retraccin palpebra

Debe anotarse la posicin y simetra de los prpados y medirse la distancia
interpalpebral. Normalmente el prpado superior cubre 1 mm de la crnea superior y
no deja ver la esclertica; el prpado inferior besa el limbo inferior sin cubrirlo.
a) Ptosis: Es el descenso total o parcial del prpado superior. Cuando es unilateral, su

importancia puede ser cuantifcada midiendo y comparando las diferencias de tamao
de las hendiduras interpalpebrales en la forma siguiente: En mirada extrema hacia
arriba se practica la primera medicin entre los bordes ciliares de ambos prpados;
se hace mirar al paciente hacia abajo y se repite la medicin. La diferencia entre
ambas, es una medicin de la funcin del elevador del prpado superior (valor
nonnal, cerca de 15 mm). Otras anormalidades asociadas encontradas durante el
examen ocular pueden sugerir: parlisis culo-m otora, m iastenia gravis,
oftalmoplegia externa progresiva, sndrome de Horner, o pseudoptosis.
Deber en estos casos interrogarse la antigedad y progresin de la ptosis,
modo de aparicin, variacin diurna de la misma, diplopia concomitante y antece
dentes de trauma o ciruga (por ejemplo, extraccin de cataratas). La revisin de
fotografas anteriores del paciente (preferiblemente de tipo carnet) son muy tiles
al momento de fijar una fecha para el inicio de la misma y su progresin o variabi
lidad en el tiempo.
b) Retraccin palpebral. en pacientes con tirotoxicosis es muy llamativa la presencia
e etiaccin palpebral (uni o bilateral) que afecta al prpado superior y menos
frecuentemente al inferior. A resultas de ello, el limbo superior y la esclertica
r l ' Cxpuf to\ dando el Paciente una impresin de fijeza en su mirada (Signo
alrymp e). . e origina por estimulacin de los receptores de catecolaminas
iM'lv i'tKK 'I! m tv hut III ri b III" >( IIIfili HI <IR I i MINfilli Av A y
p o i L i h o i m i M w t i i u m i K m I l o \ S i l v i o ( i u n m i m m i o li* I ( o d o M i n i p o i u o \ c s p u x m o 1 I
m u g l i l o d v M o l L i l t i I o m c u < o * n m l a l e i u l c \ p t t c d c o b e d e i c t a i k i . i w i d m l e i u
mu pai la Olii Ih al i \ ( i del e lc\ adoi i un ai in n i Un Ir \ oli uni ai del minino \ Il usto! Ilo
| p tv m i hiK ion Sn pu scucia hlatela! es tgtm lnu ule part? del N lH iln n m td tl Ja riita u d
i) uHc/ngo pulpi to ni (Signo de voti (n cle): vnaiulo desde la posicin piiinaiia de
la oui,na m lia o M'gtui al paciento un oh|elO dcNplii/itdn liara abajo loa parpados
suputles avompanan en Sil descenso a los globos orllalos I n paucnles ron
luoiovK osis o mnvpaila m lilnativa oihiiauu, el prpado mipenoi so queda
mi/agudo* no avanza mas \ deja al descubierto la oseIorolica
ti) llctroplii: m la cvoisiou espontanea del palpado mielioi condicionada poi laxitud
do los tejidos I s producido poi cuvo|oetmioiilo, naiuna v ocasionalmente poi
parlisis severas dol nervio liioial
o) Ksiitioplu: os la situacin opuesta I s una inversin involueional. espslica o
oioaluoial del parpado inlerioi I as pestaas, al enlrai en ruinarlo ron la comea,
pueden produeii erosiones en la misma, con sensacin de cneipo extraoo doloi
( 'oq/igunn fon
Diversos pliegues pueden alterar el aspeen de los prpados,
h) KpiiHiito: es una condicin bilateral frecuentemente prsenle en leeien nacidos y
que tiende a dosapareeei con la edad ( onsiste en un pliegue laletlbrme extendido
desde la rai/ tic la nariz y el extremo interno de la ceja, que oculta la eai menla y el
ngulo intemo del ojo. I s una earaeterstieu racial de los mongoles y esta presente
en el sndrome de Dovvn (mongolismo, trisoma 21).
b) Bcfarofhnosis: es una anomala conglala donde la hendidura mlerpalpebral es
anormalmente estrecha impidiendo la amplia apertura palpebral Se asocia
comunmente a ptosis palpebral y telecunto (aumento de la distancia entre los can
toa internos).
c) Drmatochala/lon o cutis laxa: es la redundancia de la piel dr los prpados
causada poi la almila del tejido clstico. Se manifiesta por un pliegue de la piel del
prpado superior que cuelga y oculta al margen palpebral. A mentido so asocia a
hernia de la grasa orbitaria a travs del septo orbitario (bolsa palpebral).
d) Blcfarochalasls: es un linledema crnico de los prpados que resulta tic crisis
repetidas de inflamacin idioptica,
Trastornos de su futu iofuunk uto,

a) Parlisis o paresia del nervio facial: I a hendidura palpebral se hace ms amplia
y el parpadeo ligeramente asincrnico entre ambos ojos. I I paciente es incapaz de
cerrar sus prpados por completo y muestra pui te de la csclei ol icu cuando lo intenta
(es una exteriori/aein del fenmeno de Bell o desplazamiento supero-externo de
los ojos durante el cierre palpebral).
b) Blefaroespasmo: es una hipcrluncin del orbiculai con espasmos bilaleiales dil
mismo que obligan al paciente a munetoner sus ojos cenados sin podei abrirlos
voluntariamente.
c) Disminucin de la frecuencia -o ausencia- del parpadeo: el m o vim ie n to palpe
iv,
DC. O Tfl nUCI-AEnDOZfl
bral normal es necesario para el buen funcionamiento de la bomba lagrimal que

lleva las lgrimas hacia el punto lagrimal y saco lagrimal. En la til otoxicosis (Signo
de Steilwag) y en la enfermedad de Parkinson hay una notable reduccin de la
frecuencia del parpadeo.
Aspecto
Se refiere a la existencia de nodulos o tumores, piesencia de edema o procesos
inflamatorios, posicin de las pestaas y estado del margen palpebral.
a) Orzuelo (hordeolum) i es un absceso de origen estatilocccico y poi tanto se

acompaa de signos de inflamacin aguda. Cuando afecta a las glndulas de
Meibomio es relativamente ms grande y su orificio apunta hacia el lado conjuntival.
Ms frecuentemente, compromete a las glndulas de Zeis y de Moll siendo entonces
ms superficial y apuntando hacia el lado cutneo del margen palpebral.
b) Chalazin: es una inflamacin granulomatosa estril de una glndula de Meibomio.
Por lo general cursa sin signos inflamatorios evidentes en torma de un nodulo en la
sustancia del prpado. Generalmente apuntan hacia el lado conjuntival del prpado,
de forma tal que al evenirlo, la conjuntiva se aprecia elevada y enrojecida.
c) Xanielasma: se lo identifica fcilmente como una placa plana, redondeada u oval,
de color amarillento. Por lo general est ubicado en el canto interno del prpado
superior y al progresar, se extiende lateralmente hacia el prpado inferior. Es de
muy comn ocurrencia especialmente en mujeres. Su significacin puede ser tan
slo cosmtica; sin embargo, en cerca de un 50% de los portadores es la expresin
dermatolgica de una hipercolesterolemia, presentndose preferencialmente en las
hiperlipoproteinemias familiares de tipo lia, lib y III de Fredrickson. Su presencia
por tanto, debe ser una indicacin para el pesquizaje de una dislipoproteinemia
mediante los exmenes de laboratorio apropiados,
d) Las inflamaciones palpebrales pueden ser secundarias a infecciones (celulitis
orbitaria, abscesos), alergia (edema angioneurtico, dermatitis por contacto) o
procesos inflamatorios autoinmunes (pseudotumor o enfermedad inflamatoria
idioptica de la rbita o enfermedades difusas del tejido conectivo). En la
dermatomiositis, como un signo de considerable valor diagnstico, se presenta la
coloracin palpebral rojo-purpura o en heliotropo del prpado superior (ms
caramente del inierior) y habitualmente asociado a edema palpebral. En la
esciciodermia (esclerosis sistmica progresiva) tambin puede afectase la piel de
los prpados. Aunque por la simple inspeccin es muy difcil de apreciar, la
sensacin palpatoria es impresionante, al mostrar el reemplazo del tejido laxo por
un tejido firme e inmvil como plastificado. En el lupus eritematoso sistmico,
man o existe un eritema en alas de mariposa los prpados pueden comprometerse
por continuidad. No es infrecuente cierto grado de edema palpebrai. A la inspeccin
i eS a P ^ ia r finas teleangiectasias superficiales en la arcada mar-
i P,arP SUperOr formando a Hnea eritematosa inmediatamente por
encima de las pestaas.
Por otra parte, multiples condiciones son capaces de producir edema palpebral.
fXPLoencin smiolgo del fonDO ocum r del ojo t susnnfxos
Es muy caracterstica la localizacin matutina del edema de origen renai (sindrome

nefrtico o nefrtico) an desde sus comienzos. El hipotiroidismo y el mixedema
tambin producen edema en esa localizacin asociado a un aspecto abotagado y creo
de las facies.
e) Tumores de tipos muy diversos, pueden tener asiento en ellos: Epiteliom as
basocelulares y esp in o celu lares, nevus, m elanom as, q u e ra to a c a n to m a s,
hemangiomas, papilomas, neurofibromas plexiformes, etc.
f) Deben examinarse las pestaas en busca de alopecia (prdida de las pestaas, a
veces asociada a alopecia de la cola de las cejas en el hipotiroidismo y secundarismo
sifiltico), triquasis (anormal direccin de las pestaas), poliosis (descoloracin
focal de las pestaas y cejas, como se ve en el sndrome de Waardenburg y de
Vogt-Koyanagi-Harada) o distiquasis (existencia de una segunda fila de pestaas).
g) El margen palpebrai puede ser asiento de una blefaritis estafilocccica. Su
diagnstico es sugerido por el hallazgo de fina descamacin, costras, eritema del
margen, hipersecrecin de las glndulas de Meibomio y pequeas ulceraciones.
A. 7.2 Aparato lagrim a/

Est constituido por la glndula lagrimal dispuesta en la porcin temporal
superior y anterior de la rbita. A travs de varios conductos excretores descarga su
secrecin a nivel del frnix superior. Las lgrimas se deslizan por la crnea y conjun
tiva bulbar hacia el saco lagrimal humedeciendo de paso esas estructuras. Gracias a la
accin del cierre palpebrai permanentemente se activa la bomba lagrimal, que lleva
las lgrimas hacia el punto lagrimal ubicado en la porcin ms interna del borde ciliar
de ambos prpados, superior e inferior. Es necesario que este pequeo orificio de tan
slo 0,5 mm de dimetro, se encuentre apuesto a la conjuntiva bulbar para que por
atraccin capilar, permita el flujo de las lgrimas hacia los canalculos lagrimales su
perior e inferior. Luego de unirse desembocan en el saco lagrimal o porcin dilatada
del sistema excretor que yace sobre la foseta lagrimal del unguis. Este, a su vez, se
abre a travs de un meato inferior bajo el cornete inferior nasal.
En problemas del aparato lagrimal, el motivo de la consulta es usualmente la
epifora (lagrimeo) por bloqueo mecnico de la circulacin lagrimal, o por efecto de
hipersecrecin refleja de origen irritativo (cuerpo extrao, inflamacin, etc) y parad
jicamente en el sndrome de ojo seco por hiposecrecin lagrimal. En este ltimo
caso, la queja puede ser lagrimeo, ardor ocular o sensacin de cuerpo extrao. Si se
bloquea la respuesta refleja con un anestsico de superficie puede entonces demostrar
le la reduccin del flujo lagrimal.
Muchas enfermedades sistmicas pueden manifestarse con un sndrome de
<u)l seco> que a su vez forma paite del sndrome de Sjogren. clsicamente definido
ôr *a presencia de al m enos dos de los siguientes signos o sntom as:
Mociatoconjuntivitis seca (o sicca), xerostoma (boca seca por hiposecrecin sali-
Valh artritis reumatoidea u otra enfermedad difusa del tejido conectivo o enfermedad
Maligna del sistema linftico (lupus eritematoso sistmico, polimiositis, poliarteritis
, , . osa' cirrsis biliar primaria, pseudolinfoma o linfoma no-Hodtkin).
Met d o e l e examen
dp pdffltLnuc ntfiDOZfl
, i ,c ,.n ri'lncin a posicin (parlisis facial.

Debern ohscrvaisc os p >P> _ gj lagrimal debe ser visible
u n t 0
eetropion, etc) y iuncion (laxueiicia ce | . parlisis facial el lagrimeo es en

v debe descansar apuesto a la e o ^ m ^ n ^ P ^ ^ de la
a ^ ^ ^ ^ . pane. < * . *
inspeccin tpresencia de tumefaccin con o sin signos de flogos.s) y la palpacin
(existencia de tumefaccin, presencia de dolor). La presencia de tumefaccin justib-
ca el masaje deslizando el dedo de abajo hacia arriba observando si hay salida de
material purulento por el punto lagrimal. Ello es sugestivo de dacnocistitis.
Una sencilla prueba clnica para medir objetivamente la secrecin lagnma , es
|a prueba de Schirmer Para su realizacin se coloca una tira de papel de filtro
Whatman 41 de 3,5 x 0,5 cm en el saco conjuntiva! inferior, en la unin del tercio
medio con el tercio interno. Luego de cinco minutos, se mide la longitud del rea
humedecida. En condiciones normales debe ser superior a 15 mm. Mediciones inte
riores a 10 mm, sugiere disfuncin secretoria. La prueba se realiza primero sin la
instilacin de un anestsico local y posteriormente, con el uso del mismo para eliminar
la secrecin refleja (Prueba de Jones de secrecin basal).
()rbita
La cavidad orbitaria es una pirmide sea de 4 cm de ancho, 4,5 cm de profun
didad y 3,5 cm de altura. Su porcin ms amplia se encuentra a un centmetro por
detrs del margen orbitario, el cual le proporciona una ceja sea que la protege. El
volumen orbitario es de unos 29 centmetros cbicos. Las paredes de la rbita resul
tan de la conjuncin de siete huesos:
1) Techo: esta consitituido por el hueso frontal (porcin orbitaria) y el ala menor del
esfenoides. Forma el piso del seno frontal y separa la rbita del contenido
intracraneal de la fosa anterior.
2) Piso: esta tormado por los huesos malar, palatino y maxilar superior. A este nivel,
es una delgada lmina sea que puede ser cilmente fracturada o daada por trauma
dilecto resultante en iacturas llamadas por estallido, con hernia del contenido
orbitario hacia el antro maxilar.
3) Pared lateral: es la porcin ms resistente de la rbita y est formado por hueso
malar y el ala mayor del esfenoides; y
4) Pared interna: es la parte ms delgada de la cavidad orbitaria a la cual separa de
os senos etmoidales y esfenotdal. En su constitucin intervienen el maxilar supe-
"or, e unguts, la lamina papircea del etmoides y el esfenoides. La rbita posee
(saco lagrimal, meato inferior^queûTualm!;n 1"flam^c'on de la va excretora lagrimal baja

Dacrioadcnitis: es la inflamacin de en recin nac,dos y ancianos.
bacterias, hongos, sarcoidosis, pseudotumor^rbitaHo^''u fom 3 dVersaS: virus
llagas puede acompaarse de dacrioadenitk rr , ma aguda de la enfermedad de
de Chagas-Mazza-Romaa. m parte del <<cmplejo oftalmo-ganglionar
tHWOMOOn 2 CXOC< Dft O O C vY,*'V ' it* O * ' 1 VA v A
t illi Hit ij
una >erie de aperturas a travs de las cuales entran \ ' den "upeitm ies >
(Cuadro 11).
4 7U S Utodos d e exornen
En la definicin de la etiologa de los problemas otbiUutOs. delvnmx od di u
el valor de una escrupulosa anamnesis en relacin a edad, modo de mimo. PhH' h ^ hn
y duracin del sntoma o signo, presencia de dolor tpot ejemplo, em so nulolenm 1* la
orbitopata de la enfermedad de Graves \ s presencia de dolot en el pveiidomoim mil i
matorio idioptico ho\ llamada enfermedad mflamalona idtop(u\t vio la o lua i
nos inflamatorios presentes o pasados (dolor, congestion exoflalmos o popu*-o n
su variacin con la maniobra de \ alsava o la inclinacin del eneipv> (flstuliis itiloi n
venosas, vrices orbitarias), o al soplarse la nariz (usualmente Ihictura con w im um u
cin de los senos paranasales \ la rbita), presencia de pulsacin espontanea i H aul i
cartido-cavemosa, fstula arterio-venosa orbitaria, ationual conuiuicacidn do la lo i
media craneal con la rbita de origen congcnito -neutxirtbromatosis o idqimnlo
destruccin tumoral-), pseudoexoftalmos (miopa alta, retraccin palpohtal pirren
ca de enoftalmos* *. antecedentes de trauma, ciruga, enfermedad tiroidea tiviônal o
familiar) o cncer (mama, pulmn, prstata, etc).
Toda vez que la historia clnica o el examen inicial del enfermo sugiera alguna
patologa orbitaria deber practicarse un examen sistemtico vio la misma
Examen de prpados y conjuntiva.

Investigue la presencia de ptosis, retraccin, rezago^ palpebml, Iinu iou del
elevador, edema, estado de los vasos sanguneos conjunto ales, quemos cot\iunli \ al
congestin de las inserciones musculares extraoculares.
Examen del globo ocular

1. Observe si existe proptosis o enoftalmos. En el primet caso, determino m el
desplazamiento del ojo es axial (tumor de ubicacin central, dvntiv del cono mus
cular) o lateral (la ocupacin de espacio tender a desplazar al globo en el sentido
opuesto, sugiriendo, por ejemplo, un tumor de la glndula lagrimal o alguna
condicin emparentada con el seno etmoidal o frontal) En ocasiones la propiosis
puede ser muy discreta debiendo determinarse la positividad do su presencia o
valorarse su cuanta. Para ello disponemos de la simple inspeccin o de la medicin
instrumental.
a) Inspeccin directa: Quiz la forma mas sensible de apreciar la existencia de piop
tosis sea observ ando al paciente sentado desde arriba > atras Pongase de pie del ras
de l y hgale extender la cabeza hasta que los ojos comiencen a aparccct balo ol
1 prolapso anterior del ojo. Aunque ambos trminos so toman usualtocnio omiio s m o m m o s
Algunos autores se refieren a proptosis. cuando ha\ una pmtmsion pasiva vio! ojo como oculte
en tumres, procesos inflamatorios o anormalidades oseas; cxobalmos implicara laclles
mmieos y es utilizado ms frecuentemente en eotmmcion a enfermedad eudiKTum teulcniudad
^ Graves).
** A .
veces el paciente consulta porque cree tener un ojo prominente, mu embaipo no os
,n recuente que el problema radique en enottalivua del ojo eontralaieral
db. mm MucmtftDOZfl
Cuadro 11. Las nueve aprturas y canales de la orbita
1. Agujero o foramen ptico

1.1 Nervio ptico
1.2 Arteria oftlmica
1.3 Fibras simpticas procedentes de la cartida
2. Hendidura esfenoidal superior
2.1 Vena oftlmica superior
2.2 Nervio lagrimal
2.3 Nervio frontal
2.4 Nervio pattico (4o nervio craneal)
2.5 Arteria lagrimal recurrente
2.6 Divisin superior del oculomotor (3o nervio craneal)
2.7 Nervio nasociliar del trigmino (5o nervio craneal)
2.8 Divisin inferior del oculomotor (3o nervio craneal)
2.9 Motor ocular externo (6o nervio craneal)
2.10 Vena oftlmica
3. Hendidura esfenoidal inferior
3.1 Rama maxilar superior del trigmino (5o nervio craneal)
3.2 Nervio zigomtico (rama del anterior)
3.3 Ramas del ganglio esfenopalatino al periostio orbitario
3.4 Comunicacin de la vena oftlmica inferior al plexo pterigoideo
4. Foramen supra-orbitario
Vasos y nervios supra-orbitarios
5. Canal infraorbitario
Vasos y nervios infraorbitarios
6. Foramen etmoidal anterior
6.1 Nervio nasociliar
6.2 Vasos etmoidales anteriores
7. Foramen etmoidal posterior
Vasos y nervio etmoidal posterior de Luschka
8. Foramen zigomtico
Nervio zigomtico
9. Canal del conducto nasolagrimal
Fuente: Duke-Elder S. System of Ofthalmology. Voi IL St. Louis. Mosby. 1976:567

tMOMOn sfmoLciicfi delodo ocueapydelod ysusunto
treborde superciliar. Compare la altura de uno con respecto del otro. Otras foinias
incluyen apoyar el ndice o el pulgar en el reborde infraorbitario a ambos lados,
estimando el grado de prolapso anterior del ojo o pidindole al enferm o cenar
suavemente sus ojos, al tiempo que apoyamos las yemas de nuestros pulgares sobre
el vrtice corneal (Figuras 39).
b) Exoftalmometra: no existe el instrumento ideal para precisar sin equivocaciones
las di lerendas de protrusin ocular. Ligeras variaciones al apoyar el pie del
instrumento en el reborde orbitario lateral pueden dar origen a variaciones amplias
en la medicin entre dos observadores. Los ms conocidos son los exoftalmmetros
de Hertel, Krahn y Ludde (Figura 40).
2) Investigue la resistencia a la retropulsin pasiva del ojo. En sujetos normales o
en casos de proptosis originadas por tumores colapsables (vrices o hemangiomas
de la rbita), los ojos pueden ser introducidos fcilmente en la rbita mediante
presin anteroposterior a travs de los prpados cerrados. Cuando existe un tumor
en el cono muscular, vrtice de la rbita o aumento de volumen de los msculos
extraoculares (orbitopata tiroidea) los ojos no pueden ser introducidos en la
rbita.
Investigue s i ha\ pulsacin.

La presencia de pulsacin, como ya se vi, reduce el diagnstico diferencial
de la proptosis a un limitado nmero de causas. No siempre resulta fcil observar la
pulsacin por inspeccin lateral a menos de que sea muy obvia. En ocasiones es
sugerida por la tonometria ocular al apreciarse la amplia oscilacin de la aguja del
tonmetro de Schiotz. Sin embargo, una sencilla prueba clnica permite exagerarla.
Consiste en hacer descansar sobre el (los ) ojo (s) cerrado (s) un aplicador de madera
suavemente apoyado en el reborde superciliar del paciente acostado. De existir pulsa-
cion, la oscilacin del extremo del aplicador amplificar el movimiento.
Ptilpacin.
Trate de introducir su dedo ndice entre el reborde seo de la rbita y el globo
ocular, en bsqueda de alguna masa palpable (por ejemplo, la glndula lagrimal).
Auscultacin.
Deber practicarse con la campana del estetoscopio aplicada sobre el ojo ce-
uado, apfisis mastoides, regin zigomtica y fosa temporal. Es conveniente que
cuando se aplique sobre el ojo se pida al paciente que detenga la respiracin y que abra
L boca. Esta ltima maniobra reduce los ruidos de vecindad inducidos por la contrae
reo del orbicular de los pipados.
Presin infraocular.
Suele estar elevada cuando el desplazamiento del globo en la rbita est mec-
lcuniente restringida (orbitopata tiroidea).
uôs.
Figura 39. Estimacin de la presencia y grado de proptosis ocular o enoftalmos.
En la prctica la mejor manera de estimar la proptosis ocular es la siguiente: El
paciente sentado y de espaldas al observador quien se encuentra de pie y observndole desde
arriba. Tomando la cabeza del entermo con las manos la va inclinando lentamente hacia atrs
ha^ta que aparezcan los ojos. Desde esta perspectiva es fcilmente estimable el ojo que primero
aparece. Otra torma consiste en colocar ambos dedos pulgares sobre los prpados cerrados
del paciente para juzgar el nivel de los ojos.
morcnstmoiOcjicn dufOtiDOcxiiifiP t w i' ,|( f lh
Figura 40. Exoftalmmetro de Krahn y Ludde en posicin.

Arriba, exoftalmmetro de Krahn: Se apoya el instrumento sobre ambos cantos
externos midindose la distancia intercantal que siempre se usar en futuras mediciones. Al
tavor de la existencia de un sistema de prismas y espejos puede mensurarse en milmetros el
grado de proptosis ocular o enoftalmos. Abajo, exoftalmmetro de Ludde aplicado sobre el
reborde orbitario a la altura del canto externo. La transparencia de la barra permite la medicin
(en el ejemplo, 2 1 mm); en su defecto y de la misma manera, puede utilizarse una pequea
regla milimetrada.
Di). Bfilfitl M lfl P '/Il
e . * , p i * ...... ... ..................................... ....................... " r * *

, h , U t a . nmtiluUul .................... cauli, vwiml. ......... I n y
sual, estado de I
fondo del ojo.
wffKnans
! CMI
1. American Academy of Ophthalmology. A manual ^ ^
dent. JW Richard, MDI ilitor. Second I d.lurn X m h v m w o . ( . Im //iw//
2. Beu] on o !'UI laiiconu primario. lag.W*iico v iruUimictiU). ( 4inic.is. / W A *

S a c k M t H m -a tm a d e O M nm* * WI sms 1ipogrAUcoN Miud A. Cnm u K.
3. Capdevila E. Diceiimurio Iernnnologieo do . Vm ins Medicnn. ....................... . ">'
Kspafta, Sulvat liililorcs. 1047,
4. C uilm B, Solomon S. Dictionary ol l ye lenmnology. (inincNvillc.i l. / / / / ' W
Co. 1>K4.
5. Cordero-Moreno R I I tiluucomn problems inctltco y Immnno, I .1 1 .k .is. ( <>i<t<i<}u
oftatmologUa A\n vwmi>. I975.
6. Chumbley LC. Ophthalmology in Internal Medicine Pinhuhiphht ftH Situtulet\ 19X1,
7. UeJong RN, rhe neurologic examination Hagerstown, Mil Iourlli I dition /turpiv l Ron
Publishers. 1979.
8 Duke-Elder $* Patsons diseases ot the eye. I iflecnih I dihou l ondon ( h u n h ill 1970.
m
9. Glaser JS. Neuro-Ophthalmology Hor/h v 1 Row Publishers Hagerstown, Md ml I ill

turn, 1990
10. Havener WH. Synopsis oh Ophthalmology I d\h lidilion. St 1 ouis < l Ih*\b\ tin 19/9,
11. Henklnd P, Priest RS, Schiller G. Compendium of Ophthalmology JB Ltppou oft ('<>
Philadelphia, 19X3.
12. Keeney AH. Oculai examination Basis and tcchim|uc. Saint I ouis. ( / Mos/n ( b. 1970.
rettnal and choroidal diseases. Vol. I Hagerstown. Md th u p e r d
Row Publishers. 1972.
14. Lehman MW, (artner S, Henklnd P. Manual lot eye examination. Oradcll, N.l Mcduut
Economies Books 1975.
15. Muci-Mendoza R. I 1defecto pupilar alerente (pupil de Marcus ( iunri). I I gran ignorado
del examen oftalmol6gico Rev (Rialmol l\nc? 19X3. 41:155-175.
16. Perera CA. Manual May dc I nlcrmcdudcs de los ()|os para cstudiani.es y medicos.
Dceimotercera 1dicion. Bucelona. Sulwtt Edltores 1955
17. 1hump,on us. Pupillary s,gn> in ihc diagnosis of optic nerve disease. UK. Trans
( hihatmot Soc. 1976; 96; 377-3 X1
1H. . rob, JD. Glaier JS. The Visual I ield Manual. Ciaiucaville. I frU ut TuhUshing C
19. Smith Jl fhc pupil. Miami. 11. HascomI75.
Bibliografa recomendada al Mdico O nerai

y estudiante de Medicina.
1. Vaughan
* 1), Aibury T
/voury 1 (ieneral Ophthalmology.
Conncticut. Appleton-Lange Publishers. 1992. I 3th I dition. Not walk,
I OS autores condensan cu 4(>7 pginas, lo s asnee
ispelos bsicos de la ollalmohv
144
*
147
mmii ' i i hmu m ubihim ni i >k u m# a
VI. ItlTPODUCCIn
fll ATLAS DEL O ID O OCULAP
l os primeros mas de fundoscopin fueron dibujos algunos de excepcional bello

a \ fidelidad- cuyo nmero v difusin estuvo limitada poi diversos factores, a saber,
la obscrvacin a naves de los primitivos oftalmoscopios que entonces se empleaban,
la pobre iluminacin que proporcionaban, la necesidad de disponer de largas horas de
estucr/o demandante para el paciente y el clnico, la vena artstica requerida, las com
plicadas tcnicas de impresin y sus elevados costes. Kn 1869 liduard vori Jaeger
(1818-1884), public su famoso Atlas dibujando personalmente la imagen directa e
indirecta del fondo en cada uno de sus pacientes y baste decir, que para preparar un
simple boceto requera entre 21), 30 y hasta 40 sesiones de dos o tres horas cada una...
Privilegiados los mdicos modernos que en cuestin de minutos podemos obtener
fotograbas del fondo ocular que son en un todo, liel reflejo de la realidad del momento.
Hn div ersos encuentros con la enfermedad sistmica a lo largo de los aos como
clnico y docente de Clnica Mdica hemos confirmado y reafirmado no solamente el
penetrante v confiable poder diagnstico de los hallazgos oftalmoscpicos, sino tam
bin su capacidad para indicar la detencin, progresin o regresin de la enfermedad.
fl material presentado en este Atlas es una nfima porcin del sinmero de
.
reiinototografias que hemos tomado personalmente en enfermos, ya del I lospital Vargas,
>a de nuestra prctica privada. Hscapa al propsito de este libro presentar un completo
^'cuento de cuadros oftalmoscpicos en enfermedades internas y el seguimiento de la
historia natural de los mismos; razones de costes limitan esta aspiracin que espera-
'nos podamos realizar en un futuro no lejano. No obstante, queremos introducir al
novcl oltalmoseopista en el arte del reconocimiento de patrones oftalmoscpicos al
mostrarle retino fotograbas de condiciones sistmcas conocidas.
149
- -- EXPOflCIH S frtlO M DEL O D O OCULflP T DEL 0 ) 0 T SUS fllfXOS
fO N D O DEL O J O H O M
1.1. Fondo del ojo rosado uniform e del o jo izquierdo.

El disco ptico es elptico, de reducido tamao, uniformemente coloreado y pequea excavacin: 01 Vasos retianos con suave ondulacin:
Las arteriolas rosadas y ms delgadas con brillo axial normal; las vnulas ms oscuras y gruesas con brillo central interrumpido y menos
destacado En el centro del disco la vena a su salida ocupa una posicin temporal con relacin a la arteria central de la retina. A las 3:30 horas
emerge una arteriola ciliorretinana de origen ciliar Los vasos procedentes del sector temporal se dirigen hacia el rea macular. Existen cruces
artenolovenulares y vnuloarteriolares. Se destacan los brillos superficiales de la retina: El reflejo circunmacular, ovoide, se ve rodeando la
mcula y en su centro se aprecia el reflejo foveal (llamado tambin foveolar).
1.2. Fondo del ojo teselado izquierdo con tenue exposicin de la vasculatura coroidea.
Disco ptico redondeado, ms plido por excavacin fisiolgica normal de mayor amplitud, 0 4; no obstante, la mitad nasal es mas rosada que
la temporal. El anillo neurorretinal delimita temporalmente la excavacin. Apenas se aprecia el tronco de la artena central, la vena central es
claramente visible a su egreso del ojo. Se destaca la divisin sectorial de los vasos hacia los cuatro cuadrantes: Papilares (polares), nasales,
temporales y maculares superiores e inferiores. Una arteriola ciliorretimana emerge a las 2:30 horas. El rea macular no es visible
151
dr. iw l nuci-ntnDOZfl
1.3. F o n d o d e l o jo u n ifo rm e d e l o jo d e re c h o (m a g n ifica d o ).

El disco ptico es redondeado con su mitad nasal ms coloreada y se nota un anillo escleral plido contornendolo. Entre las 10:00 y 11:00
horas hay pigmentacin correspondiente a un creciente pigmentario incompleto. La vena central ocupa una posicin temporal respecto a la
arteria cuyo tronco es visible. Una arteria ciliorretiniana en forma de gancho es aparente a las 8:30 horas del disco.
La capa de fibras entinas rariantQ . 1 4 F nd del 0/0 uniform e d el ojo izquierdo (m agnificado).
temporal es un creciente pigmentario n o rm a ra cnyerge hacia el dlsco mostrando toda su magnificencia. La zona pigmentada
izquierdo de la fotografia se ven finos puntos brillantes ^ 60 <0rma anmala en el Pol superior del disco En el sector inferior
Mller. El reflejo foveolar es visible en el centro de la macula 'Cia ^ PUnt0S de Gunn corresPondientes a los pies de las clulas gliales de
U P icm i n stni( hoiui un t< mi* >< / m t Dfi' o < % 'i '/
fonD o Dti 0 ) 0 nop/iiii
2.1. Fondo del ojo derecho normal, variedad alblntlca en un joven de iri* azul,
W favor del escaso desarrollo del epitelio pigmentario de la retina, el contorno del disco ptico y la exca/aon frsop*ca se de" .a'
"nente y los grandes vasos coroideos se tornan visibles. En estos casos, por el escaso contraste a presencia de eoe"> oe t / x o oe
paptitdema puede ser difcil de reconocer.
0 2.2. F o n do del ojo Izquierdo normal, variedad uniforme.

es!nado de la capa de fibras pticas muestra un aspecto exuberante Uniforme coloracin de disco p oo y auseroa *
^ Los cruces arteriolovenulares y los reflejos superficiales de la retina (producidos por la reflexin de a luz * r. ve oe 'r^ a n a
nie ,r'tena) estn hermosamente destacados.
DB. PflfflEL rtUCWftlDOZf
2.3. Fondo del ojo izquierdo normal, variedad uniforme rosado.

Excavacin fisiologica de 0 2. Hay cruces arteriolovenulares y vnuloarteriolares. Existe un creciente coroideo adyacente al borde tempora
del disco ptico.
E * >.*ac:on fisiolgica crcular , amplia de o 7 e7Z!'? wd0 normal va' iadad a"<orme rosado.
contrasta con la palidez de la excavacin Las estriarione* . eme,^ e dal d'sc0 a las 2:30 horas perfora el anillo neurorretinal rosado qo
ampid, normal (Tipo Elschnig II). ' eslnac,onas da 'a d*Pa de fibras pncas se notan normales Corresponde a una excavado
\M OJO % W tU
flo\ftifl$ conotnuns d disco o p ic o
3.1 Mgalopapla (m acrodsco).

'/'Jo % 0*0 izq u ^d o /anedad corotooo (bgroicte o teselado). Dt&co phco de gran tamao, por olio ;a o Lancia entre e disco y a foveoJa
est O tv v da U w e rg e n o a de -os vasos ocurre por rJebajo del centro geomtrico. E /isten crecientes coroideo y pigmentario. Los vasos,
norma es parecen de-gados en comparacin con et tama'-o dei dicco Probablemente hay dos s-eternas venosos de drenaje: La vena pap ar
vjp e * ' / d 'e 'a -a c a ei cisterna de a vena central. Eri el borde del dicco a tas 5 30 horas ce nota una vena pt-coc ar congenita (vaso
"> ,"^ a T j que detertoe un garcho' para dmgirse al sistema coroideo y drenar su sangre
V .. 3-2 Hipopasia del nervio ptico y sndrome de De Morsier (dispiasia septo-ptica).

'/ / ' Jh WJi ^ ^ muy reducido tamao y visin centra) muy disminuida El rea del nervio propiamente dicho se contunde
4 v v c ' S ^ **? 1tmV: uf' riat0 ccunpaprtar que por tener el tamao de un disco normal acenta la confusin Eko constituye
"'s a r/ * ' ^ e/terne corresponde a a unin de a esclertica y ia lmina crbosa. y el interno a) epitelio pigmentario
/ / * toca tzacwn central y de catte norma: Hay ausencia de fibras pticas y tiendas de campaa contorneando los
* > ' r ' ' '^ jriTTScuttir y foveoiar estn ausentes La resonancia magntica cerebral evidencia agenesia dei septum peWuckJum y
-'XvMs' -j.cn del tatem a veotcular que tipifica el siridrome.
1!
db. b m . nucmtnDOZfi
3.3. Fibras mielinizadas u opacas (papilla le p o rin a ).

Anomala sin significacin patolgica fcilmente reconocible y presente en 1% de ojos de autopsia. Ocurren como parches groseramente
triangulares en el borde del disco ptico o aislados en la retina y se reconocen por su color blanco nacarado y sus bordes finamente estriados
La oligodendroglia responsable del desarrollo de la vaina mielinica no est presente en la retina. Completa su desarrollo abruptamente en la
regin retrolaminar del disco. Su origen pues, se relaciona con la presencia ectpica de oligodendrocitos en la retina. No se asocian a
condiciones patolgicas pero cuando estn muy desarrolladas pueden constituir una trada de miopia, ambliopa y estrabismo
Sndrome caracterizado por inclinacin fntarona! n 'nclnado (ectasia nasal del disco).
vasomm' con distribucin de vasos none T T O T J reciente escleral ln,er,or ("coloboma de Fuchs"), astigm atism o miopico
e" * ^ " f l0nd0 E" el "ogfam a ocula, puede aprecrarse I.
es de onapn re TueS,Ea elevaci0n no patolgica, lo que puede conti m ie* 'C3 ^ S0I ,os vasos superiores se observan en foco El poi'
rae ,vo y no neurolgico, y se ubica en el campo temen C n un naP'fedema El defecto del cam po visual acom paad'
campo temporal superior s,molando fremianopsia b,temporal
HPO M O n StniOLOCilCf Dfl fOUDO OCULflt? Y Dfl 0 ) 0 T % flflfAOS
4.1. C olobom a com pleto del n e rvio p tic o y re tin o co ro id e o.

Del gnego mutilacin. Ocurre como resultado del cierre incompleto de la fisura embrionaria de la papila primitiva. El nervio ptico es displsico,
la retina y coroides del fondo inferior no existen, exponindose la esclertica de color blanco, sus bordes son usualm ente pigm entados pero
pueden no seno. El defecto es estafilomatoso (protrusin posterior de la esclertica) lo que puede apreciarse en la angiografa fluorescem ca
como un area hipofluorescente y desenfocada.
En este caso Coloboma completo retinocoroideo.

abombamient^X S,e Una t0na re*ina Preservada entre el polo inferior del disco y la mutilacin inferior. El ecosonograma ocular muestra el
multipies asooa Ste r *3ue<ê asociarse a coloboma nferonasal del iris y del cuerpo ciliar. o constituyen una simple curiosidad pues tiene
nasofarngeasiaCl0nes sisem,cas P t'P0 cardiovascular, neurolgicas, otolgicas, gastrointestinales, genitourinarias, musculoesqueleticas y
DP. pflfflfl nUCI-AtnDOZ
4.3. Coloboma atpico del nervio ptico (agujero, foseta colobomatosa del disco, optic p if).
Son pequeas depresiones grisceas o amarillentas, ovales o redondeadas localizadas dentro del disco, variables en nmero (entre
uno y tres, generalmente uno), ms del 50% localizados en la mitad temporal. En ocasiones puede verse una muesca en la capa de fibras
ptica en el sector correspondiente peripapilar. Confieren al disco un mayor tamao. Como en nuestros ejemplos, se asocian a arteriolas
ciliorretinianas en un 60% de casos. Se complican con desprendimiento seroso de la retina. Observe los dos discos: El de la izquierda
muestra un agujero entre las 3:30 y 4.30 horas con dos arteriolas ciliorretinianas satlites; existe un adelgazamiento localizado de la capa de
fibras pticas apreciada como una cua oscura El de la derecha se ubica entre las 2:30 y 3.30 horas y coexiste con un disco displsico
ovalado y arteriolas ciliorretimanas. Las vnulas inferiores emergen del borde del disco y drenan hacia el sistema ciliar.
Por tener sus contornos difusos y procidentes ' rUSen OCU,fos del nervio pf/'co.
L f:i,aanoma,,a,ecae * T nes'61polwal dees,edisc

Po, T 9'3 anmalias de distribucin v t X T e r m d d'ame,r' sin excavacin fisiolgica y c
caso de la detecha se^n' "0 103 Vasos n0 p,erden su nitidez al pasar''obipJ'T1,ranCia 96 cruces vnuloarteriolares y bifurcacior
' " a P , K , a W a m e concn,S n a u s e o ^ We'SSsuel ^
ttROMaOn a c n di o t o oco t mi oio r susn o
flnonfiufls COM IffK DEL DISCO OPIICO (I
5.1. Drusen expuestos del nervio ptico.

Constituyen depsitos de material hialino ubicados en la regin prelaminar del nervio ptico distal con tendencia a calcificarse, as que pueden
ser documentados mediante ecografa o tomografa computadorizada. Se heredan en forma autosomica dominante irregular, crecen lenta
mente en el tiempo exponindose en superficie En su crecimiento producen lenta destruccin de haces de fibras pticas y defectos
campimetricos, pero su principal interes se refiere a la frecuente confusin con papiledema En el ejemplo se observa un disco moruliforme de
contorno policiclico sin excavacin fisiolgica con telangiectasia superficial
R 5.2. Anomala llamada morning glory".

w r urTmU P r S'm,l,tUd Cn la ,l0r en,re n0S0tr0S llamada celedonia 0 campanuela. Un o bilateral, esta anomala est caracterizada
v vasnT?. ISC PtlC0 tunell,orme con un tel,d0 9''al blanquecino ocupando su centro, rodeado de un halo de atrofia pigmentada conorretimana
i J ^ e'in'nos 0011108 en el centro que entran y salen abruptamente del margen del disco En nuestro rarsimo ejemplo coexiste con un
bu presencia bilateral es frecuente prenuncio de encefalocele basal transetmoidal o transesfenoidal.
159
m m n /in o m c o /f
5.3 Disco lleno ("F u ll disk"). b o rra n d o e l c o n to rn o d e l

H la vo , * Un> ra d u a d a p ftu r . e s c l.ta l en un m e .o d .sco . las l.b .a s 6 p t.ca s so a p .o lu ia n a su s a lid a y se e le v a n d e e x c a v a c i n fis io l g ic a
disco S u b .lile m l.d a d . la p .o s e m a de le |.d o g lia l h ip o .p la s.co , la s ve n a s d is te n d id a s p e ro n o to rtu o s a s y la a u s e n c ia
in d u ra n a su contusin con papiledem a P uede no e xistir pulso ve no so e sp o n ta n e o
5.4. Melanocitoma del disco.

Es un tumor benigno pigmentado de variable tamaho y extensin, generalmente localizado excntricam ente sobre el borde disco ptico.
Compromete la capa de libras pticas y por ello las acompaa exhibiendo un extremo finam ente estriado: este ltim o est ausente en el
rnelanoma de la coroides lo que permite su lcil diferenciacin La porcin respetada por el tumor es normal o com o en el eiem plo, puede ser
edematosa Los puntos reiringentes superficiales observados sobre el edema del disco son drusen adquiridos" relacionados con su cronicidad
woficin smicxoo del o d o oam r de ojo t susroos
I M S ElfAfUffllES (I): ItfrtO M S
6.1. Hem orragia prerretiniana (sin. subhialoidea, sub-lim itante interna).

Leucemia linfoblstica aguda del nio y angiografia fluorescenica. Usualmente ocurren en el rea central del fondo cubnendo detalles de la
mcula y ocultando los vasos del rea. La sangre proveniente de vnulas superficiales permanece incoagulable por algn Lempo en un
espacio potencial bajo la hialoides posterior o la membrana limitante interna, lo que en posicin sedente permite que por graveaad se cree una
mterfase al separarse los eritrocitos del plasma (hematocrito macular") dando lugar a un nivel movilizable con los cambios de p o so cx1oe la
cabeza. Diversas hemopatas benignas y malignas, la diabetes mellitus y el sangrado subaracnoideo por ruptura de un aneunsma intracraneal
constituyen sus causas principales.
6.2. Hemorragia prerretiniana y hematoma vitreo.

Prpura trombocitopmca trombtica La hemorragia ovalada diseca la limitante interna y se acumula bajo ella dejando una neai e-
Pksma claro en la parte superior. Al romperse la limitante subyacente al disco ptico se ha formado un coagulo sob--e ella P ^ *
DP. Mffltl AUCI-AfHDOZfl
6.3. Hemorragia superficial.

remc"iga <x aspecto espado se encuentra en a capa de fibras pticas o inmediatamente bajo la limitante interna y por tanto adopta la
: '~ a oe ama le <ea' Proviene de la malla capear superficial y oculta los vasos en sus confines. La estriacin se adapta al bien conocido
i -' : ' je esta capa Que rracfca oesde ei disco optco en todas direcciones, los haces temporales arquendose por arriba y abajo del area
" a : . a ' cara 2 :arza: et rafe nonzontai en e. ;,naero temporal de la macula. La impropiamente llamada mancha de von Roth (descrita
c arne' te er re t/ *> sepcas por btten en 187;, constituye una de sus formas y se caracteriza por su centro blanco hemorragia navicular
c-e ce c c r -n oa/renoa en diversas hemopatias en el ejemplo corresponde a un enfermo con endocarditis infecciosa
0oyT* n * * capta profunda y se focalizan en las capa Dtexiforme e lm a

ce *5 columnas cektres adoptan una forma redondeada con limites d nde al ,avor de la presin tlSular y IQ UlOpUÎ
etnvant d e - . , r , e r ____________ limnes Pco precisos En el pWmnin . . . . -____ ....
r ,w,wu" 1
ac-usôas en e< area tmpora* a <a macula
(papoflefttis)
162
tmoMcon anaOfla wt fonoo a r i o o r m>'*
iraonts fim w its (iiy. exudados t d p m Kiminnos
7.1. Exudado algodonoso o en copo de algodn (microinfarto retiniano, depsito de axoplasma):

Nombre impropio pues no se trata de exudacin.
La xlusn de una artenola precapilar y la isquemia aguda resultante detienen el flujo axoplsmico en la capa de fibras pticas el ccrr p e n e te
retrgrado del flujo se acumula proximal al disco, en tanto que el componente antergrado constituye su lmite distal. Se loca'izan s u p e ro ,a
mente se acompaan de anormalidades microvasculares. pueden ocultar vasos y ocupan espacio desplazando estructuras cercanas Su
resolucin puede o no dejar una prdida en cua" de la capa de fibras pticas. Cuando aparece en un hipertenso arterial le designam os co rro
grito retiniano" denotando con ello, la extenorizacin retimana de un dao agravado a los rganos-blanco de la hipertensin y el clam or ce a
retina lastimada que exige inmediato tratamiento y evaluacin tendente a reconocer su origen (hipertensin acelerada-maligna )
*aa
R o o s o s ') se uotcan especialmente en las arcadas vasculares acompandose a la d e ^ t a d e * a* opla* ma C e xjd a d o
de una mancha de von Roth. oerecna de una hem orrag,a en astilla y a a
DP. Mfflfl nM DOZA
7.3. Exudados duros o creos.

Se depositan alrededor de vasos descompensados y filtrantes o en las cercanas de reas de capilares no perfundidos La ruptura de la
barrera hematorretimana (similar a la barrera hematoenceflica) permite la extrusin de lipoprotenas hacia el intersticio retiniano donde son
fagocttados por elementos de la microglia y al favor de su lenta reabsorcin, se acumulan en sus capas profundas. En el ejemplo se nota un
macroaneurisma retiniano hipertensivo en el trayecto de la artena temporal superior a 3 dimetros de disco y un abanico de exudados proce
dentes de su pared filtrante que se extienden hasta las inmediaciones de la fovea sin ocultar los vasos.
|No confundir con drusen del nervio ptico! Son le s i^ s p e q u e a ( ' e r p o s c o l o i d e s ' ) .
Z T T '" * 08 P 10 que 61 r6an d o a rn e n u fc tsd^ n r a T 'len,aS V usual,rienle num erosas, de ubicacin

S X ^ s L S T L ' S parte sanos Aunpue,generalmente a ^ a ^ s pueden eXuda<!os du,os Es la S a c r n
Bruch y desplazan o elevanel etutTi cenI,al H,aIPetolgicamente corresponden a e xrre r p rJ SC6f 1 cuand0 ublcados en el area m acular
? " 6levan el ep,te" P'Pmentario de la rena (Hechas). ' " c e n c a s que se proyeclan desde la m em brana de
m x ti(x \ sw aC xw i dci o d o ocuitii? r del o jo t sos aneaos
) edm de papila
El termino "'papiledema" debe nicamente reservarse para los edemas de papi-

ia producidos por hipertensin intracraneal. Es la regla sil bilateralidad aunque muy
raramente pueden ser unilaterales. En los estadios iniciales de su desarrollo cursa con
uiu funcin visual rigurosamente preservada.
El trmino "edema de papila" se refiere a todas las otras causas de edema de

origen inflamatoria (neuritis ptica), isqumica (neuropata ptica), hipertensiva
(ncurorretmoputia hipertensiva, K-W-B IVo), o infiltrativa (leucmica, linfomatosa).
pp mm nuci-ntnDOZfi
8.1. Papiledema incipiente (de mnima signologia).

Disco po r eseen de regurgitacin capilar. co n to n .j borrado particularmente en los polos y menos en el borde temporal, venas
d s ^ d o a s Estuaciones oe la capa de fibras pticas de difcil enfoque porque la constipacin axoplasmica en el axn le hace serpentear en
sl acor de E- -e*e$o de V\e>ss es parcialmente apreciado en ambos lados temporales y la mancha blanca sobre el lado nasal del disco
q u * i& ) es una membrana epipepiar "congemta" sin significacin patolgica.
3.2 Papiledema confirmado, desarrollado o en periodo de estado.

Ambos dfcsoos ~an aumentado de dimetro y sus contornos estn muy elevados, existen vasos telangiectasicos filtrantes superficiales, la
fA ca.aoon s-oogea esta presentada las venas tortuosas y elevadas al tramontar el rodete edematoso (signo del asa de maleta"), existen
~emoragas suoe-caes en Rama' otra y y~xta papi.ares asi como tambin depsitos de material axoplasmico (exudados algodonosos").
La jnoO n visual es normal y as; se mantendr hasta muy avanzado el proceso.
fju o n a ii smiOLoicfi Dfi o d o oculip t del o jo t sus ihiejqs
8.3 y 8.4. Papiledema crnico.

El rodete edematoso ha reducido su altura, el disco es plido porque la telangiectasia superficial es ahora menos aparente as adenomas
estrechas, las venas muy tortuosas, hay adelgazamiento y prdida de las estilaciones de la capa de fibras opticas entre las 11.00 y i X ho'as
("patrn de prdida de haces de 11:00 a 1 00") que se correlaciona con un deficit campimtrico nasal infenor En esta fase pueden obse-. arse
pequeos puntos refringentes en la superficie ("Drusen adquiridos') Este estadio marca la progresin del dao neural y es heraidc de ce g je r-
si no se toman las medidas pertinentes para controlar la presin intracraneal.
167
DB. MfOfl AtICI rtfflDO/fl
MPHEDtnn t tDtntis Dt pupila
11. Papiledams n tm okM .

[ ut'oo de un papilodema do larga evolucin aunque todava se nota dilatacin telangiectasica superficial los discos no muestran elevacin sino
pulido* residual Circundando al disco optico se aprecian escasos exudados duros y dos lineas concntricas irregulares que marcan el limite
hasta donde se extendi el edema Por analoga a la "piedra del medio" ubicada en la zona ms estrecha del curso del rio Orinoco frente a
Ciudad Bolvar t Angostura), que constituye un popular marcador de sus crecientes, le hemos designado signo de la piedra del medio" ( hyaline
hiqh water maiks de los autores ingleses) Se debe a una migracin transitoria del epitelio pigmentario inducido por la presin y generalmente
desaperece en semanas pero es mudo testigo de la pasada presencia de edema.
9.2. Papiledema atrofico.

E , f r o t e n do uno neuropata ptica man,testa po, perdida de un acentuado nmero de axones, el rodele disminuye de altura y su color
n '1 e"? ? 3 de ,epa,ac,on que muchas veces obll,era la excavacin tisiologica. En el caso mostrado se notan
todtxrsas venas coteeiales optoc,teres que aparecen como resultado de un severo aumento de la presin hidrosttica intravenosa por la
S i na neural Desaparecen en el 60,06 del d,sc ^ " mnar su sangre haca las venas vori,cosas al Iraves del
upiowinon aw xO oica dli fonoo oculap r del o jo r sus u r n
9.3. Neuritis ptica intraocular ("Papilitis").

Joven con o ic le ro ill mltiple y prdida dolorosa y subaguda de la visin por el ojo izquierdo: El disco es procidente, las venas distendidas y
el rodete edematoso literalmente baado de hemorragias superficiales. A diferencia del papiledema la excavacin fisiolgica se encuentra
habilualmente obliterada por clulas inflamatorias.
9.4. Neurorretinitis.
Constituye una vaeculitie (neepeclfica local del nervio ptico tipificada por la existencia de un edema del disco ptico y la presencia de una
retmopata estelar {estrella macular''). Hay lquido subrretmiano peripapilar temporal. Suele haber una historia previa de enfermedad respi
ratoria superior. No se asocia a esclerosa mltiple. En general tiene buen pronstico visual En el ejemplo, producida por enfermedad de
a ra b io de gato
Dt>. PBfflH. nuci-nfUDOZfi
disco opiico tn el cjiiuconfi

El glaucoma de ngulo abierto conduce a una prdida progresiva e indolente
de la sustancia noble del nervio ptico. Su prevalencia en nuestro medio equipara a la
de la diabetes mellitus. Por analoga a la hipertensin arterial, es un cegador silencio
so y por tanto un problema de salud pblica. El internista que emplea el oftalmoscopio
debe comprometerse en el proceso de su pesquisa y sospecha, con el nico propsito
de referirlo prontamente al oftalmlogo, especialista idneo para la-confirmacin de la
presuncin de su existencia, su estudio, evaluacin y tratamiento.
En ojos nonnales la excavacin fisiolgica tiene un dimetro horizontal 8%

mayor que el vertical. Siendo el disco ptico nomial verticalmente ovalado, la relacin
excavacimdisco (R-E D) es ms larga horizontal (RH-E/D) que vertical (RV-E/D).
La combinacin de una excavacin ovalada horizontalmente y un disco ptico verti
calmente ovalado, explica la configuracin del anillo neurorretinal normal, cuya parte
ms ancha se encuentra en los polos inferior y superior del disco y la ms angosta en
los bordes nasal y temporal. La profundidad de la excavacin depende de su rea, e
indirectamente del tamao del disco: a mayor excavacin, mayor profundidad. En el
glaucoma temprano el dimetro vertical excavacin:disco se incrementa ms rpida
mente que el horizontal. En ojos normales con excavacin amplia una R-E/D puede
ser fisiolgica.
m o e fio n m x o K ii Dtire \M
)c x m t dii i *> i m ,s
10.1. Excavacin amplia por dao glaucomatoso.

D seo optteo verticaimente ovalado. RV-E'D= 0.7, dimetro vertical de la excavacin mayor que el horizontal, ligero rechazamiento nasal de
vasos centrales, exposicin de un pequeo vaso circunlineal superior, anillo neurorretmal uniformemente rosado, vasos de calibre normal y
estr,aciones de la capa de fibras pticas (CFO) normales.
10.2. Disco con dao glaucomatoso avanzado.

Disco ptico redondo, RV-E/D= 0.9. dimetro vertical de la excavacin mayor que el horizontal acentuado rarharam iont > , u
borde nasal ausencia de anillo neurorretinal entre las 6:00 y 11:00 horas (vasos enganchados" al borde) arteriolas estrechas
estnaciones de la CFO slo entre las 10 30 y 11 30 horas, halo de atrofia conorretinal parapapilar haS' persistencia de
DU. UflfflU ttUCI-rtfnDOZfl
10.3. Disco con dao glaucom atoso m u y avanzado.

Disco ptico redondo, RV-E/D= 1.0, vasos fuera de foco dentro de la excavacin profunda y rechazados hacia los confines del disco, venas
distendidas con microaneurismas en regin intermculo-papilar, estriaciones de la CFO slo visibles entre las 8:30 y 9:30 horas, estrecha rea
de atrofia coriorretinal parapapilar.
. . . . . rz e u u u -a y u ic ro m enor oei disco p tico ( P s e u d o -D in
S e T a p e x o o t T S Z tZ T T * * ^ C,ibosa' ~ neurorretinal 5:30 a 8:00 horas

de atrofia cor , p ^ a p a p to ' PSeUd 'a W e ^ p6rd,da spondiente de la CFO. Hemianopsia alhtudinal superior. rea
-------- - iPiopfKin stnioioicfl del o d o o c im t dli o jo r sus u n to
fOlDO DEL 0 )0 EN Lfl tllP fm i fl flPTfPIflL (I)
11.1. Arteriolosclerosis retiniana hipertensiva expresin de cronicidad.

Las arteriolas muestran un brillo axial ampliado con aspecto de hilo de cobre" y sus bifurcaciones subtienden un ngulo obtuso anormal A la
izquierda, se aprecia desaparicin de la vena a nivel en el cruce arteriolovenular, los cabos proximal y distal de la vena son de similar calibre
y su terminacin en pico de flauta (Cruce Grado 3 o de depresin sin compresin") A la derecha, se visualiza un cruce vnuloartenolar donde
la vena es desplazada hacia adelante (cruce en puente japons" o arco de Salus)
11.2. Arteriolosclerosis retiniana hipertensiva.

Cruces arteriolovenulares de grado ms avanzado (Grado 4, o de depresin con compresin)El cabo distal la unn. o t h.
,ue el proximal moteando remora sangunea local. En su crec,menlo longitudinal J a r te !* '< T ^ c m ^ Z T ' '
desplazar a la vnula de su trayecto En el cuadro infenor, aspecto esclertico arteriolar con cambas de calibre i n l e n X S ? ! '
bifurcaciones en ngulo obtuso Puede inferirse la existencia de hipertrofia ventricular izquierda intensidad del brillo >
dr. m u nucmtfiDOZfi
11.3. Severa a rterio losclerosis hipertensiva.

Son llamativas las artenolas blancas de pared visible en hilo de plata", los cruces arteriolovenulares muy anormales, la profusin de venas
colaterales, exudados algodonosos ("gritos retianos) pobremente definidos, vnulas distendidas, oscuras, tortuosas y con severa anorma
lidad en los cruces o en las adyacencias de las arteriolas. Areas de antiguo infarto retiniano donde no se aprecian estimaciones en la CFO
Designamos este aspecto como "retina asfctica" por el color oscuro del fondo que denota una hipoxemia e isquemia crnica y la profusin de
colaterales. Puede inferirse una condicin vascular general muy detenorada
11.4. Hipertensin crnica secundariamente acelerada.

Las acusabas alteraciones e r a arten,oa temporal nfenor izquierda y la perdida de la capa de fibras pticas habla de un largo pasado
mpertenswa La presencia de exudados duros en el area central formando un abanico o acmulos cremosos (algunos con puntos retrctiles
sugestivos ce cristales oe cotesteroi extravascular), indican bien, el paso a fase acelerada o su defervescencia si ha sido ya tratada. La
ecogra. a renal sue.e mostrar en estos casos nones crnicamente isqumicos: Pequeos y atrofeos (arteno-arteriolosclerosis renal).
aptocKoi smoioon d i o d o ocuncr del oto r mo
O ID O DDL O IO EH Lfl HIPEUTEnSIn I M (II)
12.1. Hipertensin crnica secundariamente malignizada.

Vista de la retina nasal del ojo derecho. El disco est edematoso y congestivo, las arteriolas adelgazadas y brillantes, existen colaterales
venosas, exudados algodonosos escasos (gritos retianos) con predominancia de exudados duros puntiformes.
12.2. Hipertensin "acelerada" (Grupo III, Keith-Wagener).

Los elementos retianos caractersticos de esta fase incluyen ausencia de edema papilar, hemorragias superficiales, presencia de exudados
algodonosos y de exudados duros bien esparcidos en el rea central de la retina, bien formando una estrella (retinopata estelar") o un
abanico.
DO DflfML ftUGAfUDOIfl
12 3 Neurorretmopatia hiperteniiva, hipertensin "maligna" (Grupo IV, Keith-Wagener),

E '.v </>a t* V - i de arth ' a t renaie'. Edema riel disco ptico, arteriolas brillantes, venas distendidas y cruces artenolovenulares muy anor-
"**'- ^ e rx ,farji<i prerretir <<,y superficiales Exudados algodonosos ("gritos retianos"). Abanico macular de exudados duros, abierto
' ; lor,f i r' u.igna e/iste edema del disco, en la acelerada el edema est ausente Esta diferenciacin es irreal, pues los
exudado* algodonoso* tienen caei um iiar significacin pronstica que el edema del disco,
W r w . ^ e i
Cambio* artenotoectercos
teucoaratoei* hipertemiva po
176
mow snoOon dbfoncoocne rhi ojo ru sa
pEiinopfiiifl Dtflbfncn
13.1. Retinopatia diabtica de fondo (background retinopathy ").

Caracterizada por la presencia en el polo posterior de microaneurismas, hemorragias profundas y exudados duros que en algunos casos
coalescen o forman anillos alrededor de microaneurismas filtrantes.
13.2. Retinopatia diabtica pre-proliferativa.

La presencia de distensin venosa, anormalidades intravasculares retimanas (IRMA", intraretmal microvascular abnormalities' y exudado-
algodonosos tipifican este estadio, heraldo del inicio de la temida forma proliferativa prenuncio de cequera v dao aoravado p n n ,
ynervio perifrico y sistema nervioso autonmico y w i nnon. corazn
dp. mmfluci-nEnDOZfl
13.3. Retinopata diabtica proliferativa.

La presencia de neovasculanzacin y fibroproliferacin marca el inicio de graves complicaciones visuales (sangrado prerretimano y vitreo,
desprendimiento de la retina, ceguera). Los neovasos producidos en respuesta a la liberacin de un factor difusivo inductor desde zonas de
capilares no perfundidas e isqumicas se muestran ominosos como un fino encaje sobre el disco ptico y/o retina. Para el momento en que se
hace presente puede anticiparse nefropata y neuropata perifrica (triopata maligna").
Producto de la ruptura de vasos de nJ o m a d S ^ n S S

nes orgnicas que ensombrecen el pronstico vital (muerte Dor insulirierv comp,cacion visual y un severo indicio de graves complicar
transplante renal o ciruga de revascularizacin miocrdicar C'enc'a renal terminal o infarto del miocardio si no se recurre a la dili
tmocioOn stnaoKdilonco oo r dei ojo r * os
o t c io h b nisctitns (i)
14.1. Trombosis hemisfrica de la vena central de la retina.

Las venas retimanas se aprecian ingurgitadas y en la mitad inferior hemorragias intra y prerretimanas. Los factores de nesgo para esta
complicacin son. avanzada edad, sexo masculino e hipertensin arterial. Otras condiciones, como los sndromes de hipercoagulabilidad
deben ser convenientemente descartados cuando no existan factores de riesgo.
14.2. Trombosis de rama de la vena central de la retina.

La artenola temporal superior cruza en dos ocasiones sucesivas su homnima venosa Los cambios esclerticos arteriales inducen a nivel del
cruce anormalidades similares en la pared venosa y su oclusin se acompaa de hemorragias superficiales que dibujan las estuaciones de los
traces arqueados de fibras pticas; adicionalmente existen exudados duros formando un abanico macular incompleto. Es muy frecuente en
estos casos la presencia de enfermedad aterosclertica coronana asintomtica Procede pues, prevencin secundaria
DU. M l flUCI-rtflIDOZf
14.3. Embolismo colesternico ("placa de Hollenhorst-Witmer").

En el trayecto de la arteriola temporal superior se notan atascados en bifurcaciones sendos cristales de colesterol muy retrctiles por la
discrepancia ocurrida entre el contenido y el continente. Por ser ojuelas finas no suelen obstruir el vaso. Aunque son incoloras, la sangre les
confiere su caracterstico color anaranjado o de oro viejo y al actuar como un espejo reflector de la luz se aprecian de mayor tamao que el
vaso que los contiene Su presencia denuncia la existencia de una severa aterosclerosis sistmica y es sinnimo de pobre pronstico vital y
heraldo de graves complicaciones vasculares (accidente cerebrovascular, infarto miocardico, diseccin artica e insuficiencia cardaca refrac-
tana) Debe buscrseles con ahnco en pacientes que refieran episodios de "amaurosis fugax. Se originan de placas ateromatosas compli
cadas y ulceradas localizadas en el arco artico o la bifurcacin carotidea.
I
tmoKionsmnan del faioo oai^ m i okdi susinto
cohdiciohes msctmns (io
15.1. Oclusin embotica de la arteria central de la retina.

La hemirretina superior correspondiente a la zona de infarto tiene un aspecto grisceo y mate Debido a la densa pigmentacin presente en a
piel de buena parte de nuestra poblacin, como tal. no se aprecia en el rea foveal la llamada mancha rojo cereza' de los autores anglosajones
y que corresponde a la zona libre de vasos irrigada por la conocapillans. antes bien, es de tinte oscuro. La henos designado como mancha
de pesgua" (Gaulthena odorata), fruto criollo purpreo y aciruelado de jugosa y deliciosa pulpa. Ntese que el disco ptico no esta plido, pues
su irrigacin no depende del sistema de la arteria central de la retina sino de los plexos intrnsecos de. ervo ptico de ongen ciliar
15.2. Neuropata ptica isqumica anterior no-arteritica.

Es un infarto isqumico lacunar de la cabeza del nervio ptico producido por la oclusin de una artena ciliar postenor p re. a en*e n -
mayores de 45 aos con factores de riesgo cardiovacular (hipertensin artenal crnica, diabetes meliitus tabaquismo h n e r i. t l ! 0'05
entrocitosis). recae sobre discos de tamao reducido y sin excavacin fisiolgica (disco en nesgo) El disco es .niaaiêm e con Y
rpidamente palidece, el edema suele ser altitudinal -en nuestro caso no existen las estilaciones propias de la cara de ffc r pe!?
mitad supenor lo que se manifiesta desde el punto de vista campimetnco como una hemianopsia altitudinal infenoTate deor
visual se ve proyectado en la retina-, la profusin de capilares en la mitad mfenor es indicio visible de perfusin de
!>l' MiltilI rtlKinflII/ >11
15.3. "Papllltla"y rotlnitla por citomegalovlrus.

A'jhj . i.Io a 'l'Kxin por el virus do la rnmunodeliaencia humana (VIH). El disco ptico elevado al igual que la retina parapapilar estn
reoemplazadoa por reas do mudo amarillento necrtico con prolusin de hemorragias supediciales. Las venas nasales inferiores muestran
purlvflioulilii quo recuerda las ramas congojada! de un arbusto (frosted retinitis").
--------- ^
exudados algodonosos producto de la odus*n de arteooias precapiteres

>e consideran un signo de activ-dad de ia enfermedad y revierten rac aa
dematosa con hemorragias superficies en un ^.n<v<vnc c..*rr ^
16.1. Estras angtoides
So aprm tan como banda pardorojizas o grisceas caprichosamente fteruosas que irradiar decae e d.sco o o ics recor2a o : a a a rv n *- e
trayecto le lo vasos retianos. Son originadas por calcificacin y ruptura de la lamina elstica de la m enb-ana de B 'j x cr e ttesjt : oe
une elaatorrexs generalizada", es decir degeneracin del tejido elstico doquiera que este se e ^cu e rre oao-ilas amaT "tas e* 2 r-.
muy mviles o peau d orange"), ojo y sistema cardiovascular (calcificacin arterial prematura co r sangrado dgestvo s x e x r anona pset:
claudi acin Intermitente do miembros interiores e hipertensin arterial). Caracterstico de eniernedades c o re e cseacoa:TD"
(enfermedad de Gronblad-Strandberg), enfermedad de Ehlers-Darilos, enfermedad de Pago' de o s "jesos y anen.a treaanac ^ je o -i
llevar a la prdida de la visin central al producirse sangrado en una membrana nec/vascuia- profunda
16.2 Toxoplasmosis congenita.

id uinaa oe reiinocoroiditis. hidrocefalia y calcificaciones cerebrales se considerar carcter sucas de .= toxoptesnos!-
por ol loxoplasrm gondii Es tpico el compromiso bilateral del area macular cor oeguera oertr donae se ap ee - eire
pigmentada consecutiva a una retiriocoroiditis necrotizante
183
DP. MEL AUGAEnDOZfl
16.3. Toxoplasmosis de reinfeccin (paplitis).

La toxoplasmosis ocular ya no se divide en formas congmtas y adquiridas pues se piensa que la mayora de las formas son congmtas. Es
la contrapartida ocular del compromiso del sistema nervioso por este parsito neurotrpico. Por aos el parsito permanece durmiente y
enquistado en la retina siendo la ruptura de los quistes la que produce un rea de inflamacin y necrosis focal cuyas clulas inflamatorias se
permean al vitreo y lo enturbian (vitretis").
El disco Optico se encuentra edematizado y congestivo y en su polo superior se nota un area de retinitis necrotizante focal con turbidez del
cuerpo vitreo suprayacente e imagen de estrella macular Semanas despus el disco muestra palidez difusa y adyacente a su polo superior
se aprecia una cicatriz pigmentada residual en cuyos bordes existen quistes de toxoplasma durmientes
Existe un rea blanqueara de medio dimetro de * (perifrica).

urb'O Semanas despus da paso a una cicatnz pigm entada**" 6 3 ^ re9'0n fVeal Cuya ,uriclon compromete,
momaOc s n a a i Mi tc ra o < xa r i o io rasi i a
conDicion5 nsscfintfis (iv)
17.1. Enfermedad de Takayasu (*enfermedad sin pulso).

_a arteote oe Ta-ayasu es jn a er'erm sdad mflamaiona de grandes arterias, especialmente de a aorta y el arco artico que afecta irn o s y
mujeres jovenes La hoopertision rerana propia de a enfermedad se expresa por ia presencia de estrechez arteoar y drataoor . enosa
xservnoose corriente granuiosa y 2r segmentada en as vrias mcroaneurtsmas. exudados algodonosos y mas raramente hem orra
gias En et ejemplo se apreaa Ja comente granujosa en las venas que llegan al disco ptico.
172. Uieloma mltiple.

Veras diataaas y tortuosas. exoaoos afgodonosos y hemoragias en diversas totalizaciones y hasta oclusin de :a vena central de ia rena
son caractersxas da fondo da <*. prope de, aumento de la viscosidad senca en a rveloma mtopie. Los vasos conwnt .ales
gratos v a ria b le s de 'a o r e g a a o o ' r u r td ie 5 m u e s r a n
185
DP. M l MCI flfllDOBI
17.3. Retinitis por citomegalovirus (CMV) en un paciente con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Esta condicin se caracteriza por una retinitis necrotizante asociada a vasculitis venosa y hemorragias donde, en contraste con otras formas
de retinitis virales, los signos inflamatorios se encuentran ausentes, as, que el vitreo suele encontrarse claro La lesin tpica es un rea
groseramente triangular de infiltracin blanquecina y de margen discretamente irregular que la separa de la retina sana. Dejada a su evolucin
espontnea avanza como un incendio de sabana" destruyendo toda la retina Se la ha comparado con un trozo de pizza o con mezcla de
mayonesa y salsa de tomate
El elemento fundamental ^
coulm es solubles, que conduce a ,squem,a relimada y p ro d u cen de irtoTntote en te P ' C mP'e) S in nol 9lcos
Encontrada en dos tercos de los suatos infectados, a diferencia de la retinitis n e c ro lra m l not PMV P" CaS (<f ! * * al90d0n0s0s)-
dejar secuelas visuales. Otros elementos incluyen microaneunsmas h e m o r r a n , ^ ! T f Po CMV. van y vienen a lo largo de semanas sin
g s y a la angiografia fluorescemica, alteraciones microvasculares.
EXPLORACIN SmiOLOICfl DEL O D O OCULAR T DEL O D T S5 ANEXOS
187
EXPLORACIN SEWOLQO DEL fONDO OCULAR T DEL O l O T SUSANEXOS
A
Acetazolamida 75
Acriflavina 84
Acuoso, humor 106
Adie, pupila 93, 105
Afaquia 17,75
Agudeza visual
Cercana, prxima 116-120, 125, 126
Lejana, distancia 116-119
Aliento, alteraciones
Dulzn, urmico, medicamentoso 12
Amaurosis, fugax 74, 180 (A. 14.3)
Amtrope 25
American Optical, cartilla 120, 123
Anamnesis 71
Remota 72
Anestsicos, colirios 109
Antecedentes, ocupacionales 71, 72
Anatoma patolgica, viviente 7, 12, 16
Anemia 80, 83
Angioides, estras 64, 183 (A. 16.1)
Angustia, de penetracin 12
Anillo, creciente
Escleral 152 (A. 1.3)
Neurorretinal 151 (A. 1.2)
Pigmentario 152 (A. 1.4)
Anquilosante, espondilitis 112
Anticolinrgico 72
Anticonceptivos, orales 72
Anticonvulsivante 72
Artica, insuficiencia 12
Artico, aneurisma 12
Araazo, de gato, enfermedad 169 (A. 9.4)
Area
Central de la retina 35, 37
Foveal 38
Arteria
Cartida interna 33, 70, 74, 94
Oclusin 113
Central de la Retina 10, 33, 74
Oclusin 181 (A. 15.1)
Ciliares, cortas posteriores 33
Ciliares, largas posteriores 94
Ciliorretiniana 151, 152 (A.1.1; 1.2; 1.3)
189
DP. Pflfflfl flUCMfUDOZi)
Oftlmica 33
Arterial, hipertensin 11
Arthus, fenmeno 11
Arteriola
Renal 35
Ciliorretiniana 34, 151 (A. 1.1; 1.2), 152 (A. 1.3)
Macular 33
Nasal 33
Polar, papilar 33
Temporal 33
Arteriolar
Estrechamiento (constriccin) 59
Arteriolosclerosis 35,70, 173 (A. 11.1; 11.2), 174 (A. 11.3; 11.4)
Arteriolas, cambios 55
Hilo de cobre 55, 173 (A. 11.1; 11.2)
Hilo de plata 55, 174 (A. 11.3)
Arteriosclerosis 35
Arteriolovenulares, cruces 35
Artritis, reumatoide 89, 137
Astenopia 74
Astigmatismo 25, 73, 74
Ateroma, placas 33
Atrofia, ptica 65
Atropina, sulfato 103
Aura, visual 76
Autonmica, pupilopata 105
Axoplsmico, flujo 10, 50, 51, 163 (A.7.1)
B
Bell, fenmeno 135
Blefaritis 75
Blfarochalasis 135
Blfarofimosis 135
Blfaroespasmo 135
Borborigmo 12
Bouchut E. 10
Boumeville, esclerosis tuberosa 93
Brillantez de luz, prueba 99
Bruch, membrana 49, 164 (A.7.4)
c
Cmara anterior 23, 24, 29, 106
ngulo de la 106
Campo, visual 123
fAPLOPflCIn SEAOGICfl DEL O D O OGJLflP T DEL OJO T % (MEAOS
Bjerrum, pantalla tangente 127

Confrontacin, campimetra 127-131
Cuadrantanopsia 13 3
Cuadrantopsia 133
Escotoma 135
Ceco-central 132
Central 132
Unin, de la 132
Goldmann, permetro 127
Humphrey, campimetra computadorizada
Localizacin, segn 132
Mancha ciega 133
Chalazin 136
Canal, escleral 30, 31
Candidiasis, invasiva 10
Capilar, malla superficial, profunda 46, 47
Caroteno, pigmento 84
Cartido-cavemosa, fstula 139
Cataratas
Clasificacin 29,114
Prdida visual, monto 115
Sntomas 74, 76
Cefalea 74
Centelleante, escotoma 74, 77
Cerebroscopia 10
Cerebro-vascular, accidente 10, 58, 63
Ciclopentolato 103
Ciega, mancha 132
Ciliar, ganglio 96, 97, 105
Cirrosis, heptica 74
Cisticercosis 8, 9, 84
Citomegalovirus, retinitis 182 (A. 15.3), 186 (A. 17.3)
Cloroquina 72, 75
Colirios 72
Coloboma
Atpico 158 (A.4.3)
Fuchs, de 156 (A.3.4)
Coriorretiniano 157 (A.4.1)
Nervio ptico 157 (A.4.1; 4.2)
Colon, enfermedad inflamatoria 89
Color
Percepcin de; visin de 72, 120-123
Temperatura 19
Conjuntiva
DG Pflfflft MCI ftflIDOiH
Bulhar
"Agregacin conjuntival 185 (A. 17.2)
Grados 84, 85, 86
Requisitos previos 8 7
Significacin 84
Enrojecimiento 80
Equimosis, hemorragia 82
Examen 77
Inspeccin, mtodo 84, 85
Lente +40D 84
Litiasis 80, 8 1
Oftalmoangioscopia, tcnica 84, 85-87
Palidez 80
Palpebral o tarsal 80
Petequias 80, 82
Qumosis 83
Saco 80
Tarso 80
Conjuntivitis 78
Conos, degeneracin
c 74
Conveccin, corrientes 106
Crnea 25, 26, 80
Abrasin 77, 78
Arco 91,92
Edema 76, 91
Estafiloma 90
Examen de 90
Reflejo 91
Coroides 30,31,59
Coriocapillaris, vasos 33, 181 (A. 15.1)
Corticosteroides 72
Craquelure, aspecto 64, 183 (A. 16.1)
Cribosa, lmina 30,31,50
Cristalino 27, 28, 29, 112
Sublujacin 76,115
Cruce, arteriolovenular 35, 36, 151 (A. 1.1)
Normal 35, 36, 151 (A .l.l; 1.2), 152 (A.1.3; 1.4),154 (A.2.3; 2.4)
Patolgico 35, 173 (A. 11.1; 11.2)
Arteriolosclerosis hipertensiva, grados 55, 56, 58
Ch
Chagas-Mazza-Romaa, signo 138
Charcot JM 7 ,15,16
Cheyne-Stokes, respiracin 12
192
fxpioeflcin stniOLoicfl dei fonDO oam r del o jo t sus fin to
D
Dacriadenitis 138
Dacriocistitis 138
Dalrymple, signo 134
De Morsici*, sindrome 155 (A.3.2)
Drmatoehalazion 135
Drmatomiositis 136
Dermoide, quiste 84
Desprendimiento, retina 74
Diabetes, mellitus 11, 59, 61, 107
Cataratas 29
Cetoacidosis 107
Glaucoma, neo vascular 94
Retinopatia
De fondo 61, 177 (A. 13.1)
Lipemia, retinalis 61
Microaneurismas 56, 61, 177 (A. 13.1)
Pre-proliferativa 177 (A. 13.2)
Proliferativa 178 (A. 13.3; 13.4)
Digestivo, sangrado 64
Digital, intoxicacin 74
Dioptra 17,44
Diplopia 76
Miognica 76
Monocular vs Binocular 76
Neurognica 76
Permantente vs. Intermitente 76
Separacin de imgenes 76
Disco ptico 29
Anillo 32
Borde 31
Creciente 32, 152 (A. 1.3; 1.4), 154 (A.3.1)
Dimetro de 31,44
En riesgo 181 (A. 15.2)
Excavacin
Fisolgica 30, 32, 151 (A. 1.1; 1.2)
Patolgica 32, 170, 171 (A. 10.1; 10.2), 172 (A. 10.3; 10.4)
Forma 31
Lleno 160 (A.5.3)
Tamao 155(A.3.1)
Color 31
Mrgen, contorno 31
Polos 31
Discromatopsia 74
-------------------------------------------- D>. PflffltL MUCI-rttflDOZfl
C - V ' - ' J
Congnita vs adquirida 120-123

Mtodos de examen 125, 12
Distiquasis 137
Doble anillo, signo 155 (A.3.2)
Documentacin, grfica 42, 43
Dolor, de cabeza 74
Drepanocitica, anemia 64, 94, 183 (A. 16.1)
Drusen
Adquiridos 167 (A.8.4)
Retina, de 46, 164 (A.7.4)
Nervio ptico, del 54, 158 (A.4.4; 5.1)
E
Ectasia, nasal del disco 156 (A.3.4)
Ectropin/entropin 135
Edema
Augioneurtico 83, 136
Disco ptico 49, 59, 169 (A.9.3)
Edinger-Westphal, ncleo 96, 97
Ehlers-Danlos, enfermedad 64, 183 (A. 16.1)
Elsticas, fibras 64, 183 (A. 16.1)
Elastorrexis 183 (A. 16.1)
Elstico, pseudoxantoma 64, 183 (A. 16.1)
Elschnig
Manchas 59
Excavacin, tipo II 154 (A.2.4)
Embolos, retinianos 56, 57, 74
Clcicos 56, 57
Colesternicos (Hollenhorst-Witmer) 56, 57, 63, 180 (A. 14.3)
Fibrinoplaquetarios (Fisher) 56, 57, 180 (A. 14.4)
Emetropa 25,72
Encefalocele 159 (A.5.2)
Enoftalmos 139
Epicanto 135
Epiescleritis 89
Epitelioma 137
Endocarditis, infecciosa 11, 64, 80
Endocraneana, hipertensin 11, 72
Escleritis 89
Eselerodermia 136
Esclerosis, mltiple 41, 169(A.9.3)
Esclertica, examen 89
Escotoma 133
Absoluto, relativo 133
Ceco-central 132
Centelleante 74, 76
Central 132
Hemianptico 132
Unin, de la 132
Espacio
Intersticial 50
Postlaminar 50
Prelaminar 50
Subaracnoideo 50
Estafiloma 157 (A.4.1)
Estertor, traqueal 12
Estrella, macular 58, 169 (A.9.4)
Estras, angioides 64
Etambutol 72
Evans, sndrome 182 (A. 15.4)
Examen, ocular (instrumental) 77
Excavacin
Fisiolgica 30, 32, 154 (A.2.3; 2.4)
Patolgica 32, 170, 171 (A.10.1; 10.2), 172 (A. 10.3; 10.4)
Exoftalmometra 141, 143
Exoftalmmetro, modelos 141, 143
Exoftalmos 139, 142
Pulstil 12
Exudados
Algodonosos 10, 58, 59, 64, 163 (A. 7.1; 7.2), 174 (A. 11.3; 11.4), 175
(A. 12.1; 12.2), 176 (A.12.3)
Duros (creos) 66,9, 11, 12, 13, 164 (A. 7.3), 175 (A. 12.1; 12.2)
F
Facial, paresia/parlisis 135
Falcil'orme, anemia 64
Fenotiacina 72
Fenilefrina 23,103
Fibras pticas 31,40. 41, 152 (A. 1.4)
Mielinizadas 32, 49, 53, 156 (A. 33)
Fibroproliferacin 49
Fisher, tapn de 56, 57, 180 (A. 14.4)
Fstula, cartido-cavernosa 83
Flotantes, cuerpos 75
Fluctuacin, tonometra digital 107
Fluorescena 84
Fostei Kennedy, sndrome/pseudosndrome 55
Fred, rquiem 7,12
DP. Bflffllil A M D O Z fl
Fondo, de conjunto
Coroideo (teselado, tigroide) 38, 39, 151 (A. 1.2)
Escleral (albintico) 38, 39, 153 (A. 2.1)
Retiniano (uniforme, homogneo) 3 8 ,3 9 , 151 (A. 1.1, 1. *
151 (A. 2.3), 152, 153, 154
Fondo, lesiones color blanco 46, 48
Fosfenos 75
"F oveo la minuta " 37, 38
Fovea centralis 37, 38, 42, 151 (A. 1.1)
Fundusfoveae 37, 38
Fotofobia 75
F ulldisk" 160 (A. 5.3)
G
Geniculado lateral, ncleo 50, 97, 132
Gerontoxon 91
Glaser, Joel 99
Glaucoma 22, 76
Acetazolamida (DiamoxH) 22
Angulo abierto (crnico simple) 22,32, 106, 170, 171 (A. 10.1; 10.2)
172 (A .10.3; 10.4)
Angulo estrecho 22, 23, 75, 77, 78, 94, 112
Procedimiento para descartarlo 23, 24
Cierre angular 22, 107 %
Excavacin del disco 32, 170
Glicerina 22
Glomerulonefritis, crnica 83
Gota 89
Graves, enfermedades 138
Gronblad-Strandberg, enfermedad de a. 16
Gunn,
Puntos de 152 (A. 1.4)
Pupila de 98, 99-101
H
Hamartoma 94
Hardy-Rand-Rittler, cartilla 125
Hedor 12
Heliotropo, coloracin 136
Helmholtz, H. 8
Hematocrito, macular 161 (A. 6.1)
Hematorretiniana, barrera 164 (A 7 3 *
Hemianopsia ' ]
Altitudinal 74, 133, 181 (A. 15.2)
tAPioDfioOn sfrticxcicfi del o d o cam t dei o j o t finaos
Congruente \s. incongruente 133

Homnima 74, 133
(ieniculado lateral, ncleo 132
Macular, respeto 132
Occipital 132
Parietal 132
Temporal 132
Tracto, ptico 132
Hetcrnima, Intemporal 65, 133, 156 (A. 3.4)
Sectoranopia 132
Hemoftalmos 27
l lemorragia
Cerebral 58
Fondo ocular 44, 74
Capa de fibras pticas 46, 47, 162 (A. 6.3)
lntrarretinianas 46, 47, 58, 61, 162 (A. 6.4)
Navicular 162 (A. 6.3)
Prerrctinianas (subhialoideas) 46, 47, 62, 161 (A. 6.1; 6.2)
Subrretinianas 46, 47
Vitreas 46, 47, 74, 178 (A. 13.4)
Von Roth 7, 162 (A. 6.3)
Heptica, cirrosis 74
Hernia, transtentorial 105
1lertel, exoftalmmetro 141
Heterocromia, del iris 93
Hifema 113,115
Hiperlipoproteinemia, familiar 136
Hipevmetropa 25, 31, 72, 74
Hipertensin arterial 10,35,70, 107
Acelerada" 56, 58-60, 174 (A. 11.4), 175 (A. 12.1; 12.2)
Elschnig, manchas 59
Crnica, cruces a-v 55, 173 (A. 11.1, 11.2)
Hipertrofia, ventrieular izquierda 58
Hiperventilacin, sndrome 12
Hiperviscosidad srica, sndrome 11
Hipocampo, uncus del 105
Hipopion 112
1h pop las a, nervio ptico 155 (A. 3.2)
Uipotiroidismo 136, 137
Histeria 7(>
Ilollenhorst-Witmer, mbolo 11,56.57,63. ISO (A 14.3)
1lomcr, sndrome 93
DP P fiff! nuc AEHDOZn
I
Ictericia 74,83
Inclinado, disco 156 (A. 3.4)
Infarto, miocrdico 63, 64
Impersistencia, motora 12
Inmunodeficiencia, humana 11, 182 (A. 15.3), 186 (A. 17.3, 17.4)
Intersticial, espacio 50
Intracraneal, hipertensin 11, 72
Intraocular, presin 106, 109-112
lridectoma 76
Iridodonesis 115
Iris, examen 95
Crculos vasculares 94
Coloboma 157 (A. 4.1; 4.2), 158 (A. 4.3)
Iritis-iridociclitis 76, 78, 94
Ishihara, lminas pseudoisocromticas 77, 124
Isqumica, cardiopatia 58
Jaeger, Eduard 149

Jaqueca (migraa) 76
Jones, prueba 138
K
Kaiser-Fleischer, anillo 91
Krahn, exoftalmmetro 141, 143
Krause, glndulas de 134
L
Lagrimal, aparato
Dacriocistitis 138
Epfora 137
Ojo seco 137
Punto 138
Saco 13 8
Latham, PM 69
Laxa, cutis 135
Levatin, balanceo de 98, 100
Leucemia
Hemorragia
Prerretiniana 62
Subconjuntival 82
Linfoblstica aguda 62, 161 (A. 6.1), 165
Leucoma 29,90
w ic m i n m
o\Oeid eo iido ocuine r del o jo i sus finaos
"Lewis", ectopia 115

Limbo, esc 1ero-conieal 77, SO
Limitante interna, membrana 36
Linfangieetasia 84
Linterna, de bolsillo 77
Lipcmia, retinalis l i
Lpico, inhibidor 62
Litten, mancha 163 (A. 7.2)
Lobulo parietal, sndrome 12
Ludde, exoftalmmetro 141
Lupus, eritematoso sistemico l L 63, 89, 136, 137, 182 (A. 15.4)
M
Maeroizlobu
C 1inemia 94
Mcula
Area 35, 37
"Falsa" del estrbico 19
Corneal 29,91
Fovea centra lis 35, 37
"Estrella" 12, 16, 169 (A. 9.4)
Malformacin, vascular occipital 75
Mancha, rojo cereza 38, 181 (A. 15.1)
Mano, lneas de la 80
Marchesani, sndrome 115
Marfn, sndrome 115
Medicin de lesiones 44
Extensin 44
Desnivel 44
Medios transparentes, opacidades 27
Meibomio, glndulas 134, 136, 137
Melanocitoma, del disco 160 (A. 5.4)
Melanoma, coroideo 160 (A. 5.4)
Metamorfopsia 74
Miastenia, ocular 76
Microtemblor, ocular 12
Micro, Macroaneurismas, retianos 56, 177 (A. 13.1)
Microglia 164 (A. 7.3)
Mieloma mltiple 185 (A. 17.2)
Migraa (jaqueca) 76
Miodesopsia 75
Miopa 25, 31, 73, 75
Mioquimia, oblicuo superior 12
Miosis 72
Mixedema 137
DB. MfL AUOAftlDOfl
Mol, glndulas 134, 136

Moorc, relmpago 75
Mornng glory \ anomala 159 (A. 5.2)
Mosca, volante 75
Mller
( lula glial de 152 (A. 1.4)
Msculo de 134, 135
Mltiple, esclerosis 105
Muscular, atrapamiento 76
N
Nbula, corneal 90
Nefrtico, sndrome 136
Ncosinefrina 23, 103
Neovacularzacin 16,56, 178 (A. 13.3)
Nervios, craneales
Parlisis 76
Nervio ptico
Axones 70
Infarto 74
Neuritis, ptica
Papilitis 53, 55, 75, 169 (A. 9.3; 9.4)
Retrobulbar 53, 55, 75
Neurofbromatosis 139
Neuropata, ptica isqumica 55
Artertica
No-artertica 55, 181 (A. 15.2)
Nistagmus 12
Norris W 8
Nube 29
O
Ocronosis 91
Ocular, examen 77, 79
Oculomotora, parlisis 103
Ojo
Afquico 17
Anexos 133
Hipermtrope 17, 72
Miope 17,73
Rojo 77,78
Oftalmoscopia
Directa 15
Cada ojo con su mano y su ojo 2 ]
fXPOflCIfl SfrtIOLOO DEL fOtlDO OCUlftP T DEL O J O T % flnEAOS
De distancia 25, 26
Dilatacin de la pupila 22, 23, 77
Exploracin del fondo propiamente dicho 25, 26
Malos hbitos 21
Pasos adicionales 27
Pasos previos 20
Posibilidades de xito 21
Indirecta 19
Oftalmoscpicos, cuadros 44
Oalmoscopio directo 11, 77
Abertura 4000 K 19
Batera 17,18
Bausch & Lomb 19
Bombillo 17
Descripcin del instrumento 16
Diafragmas 18, 19
Elctrico de May 16,17
Filtro
Cobalto 18
Luz verde (aneritra) 19,40,41
Polarizador 18
Hendidura 19
Heine-May 19
Keeler 19
Lentes 17,18,20,21
Positivas 17
Negativas 17
Oculus 19
Propper 19
Rekoss, disco 17, 18, 19, 20, 25
Restato 18,20,31
Visor, orificio 17
Welch-Allyn 18, 19
Oligodendrocitos 32, 156 (A. 3.3)
Opiceo 72
Optica
Atrofia 65
Banda, en 65
Fibras, axones 31, 40, 41
Neuritis 41,53,55,75
Opticociliar, optociliar, vena colateral 155 (A. 3.1), 158 (A. 4.3)
Orbita
Aperturas/canales 140
Auscultacin 141
Celuntis 83. 136
1
Enfermedad inflamatoria 138
Fractura del piso 6
Miosotis 83
Palpacin 141
Paredes 138
Piso 138
Pseudotumor 136
Pulsacin 141
Retropulsin. maniobra 141
Techo 138
Ortosttica. hipotensin 74
Orzuelo 136

QskarW 8. ~0
p
Paset enfermedad 183 (A. 16.1)
i
Parnaud. sndrome 135
Prpado
Eversin, maniobra para 80. 81
Examen 133 1
Elevador, msculo 134
Ptosis 134
Retraccin 12. 134
Rezago 135 ?
Papila ptica 8
Papiledema 10, 49, 50-54. 72. 165, 166 (A. 8.1; 8.2), 167 (A. 8.3; 8.4),
168 (A. 9.1: 9.2)
Crnico 167 (A. 8.3; 8.4)
Incipiente 51, 166 (A. 8.1)
Oscurecimientos visuales 74
Perodo de estado 51, 166 (A. 8.2)
Resolucin, en 168 (A. 9)
Papilitis 55. 169 (A. 9.3)
Citomegalovirus 182 (A. 15.3)
Desmielinizante 169 (A. 9.3)
Parlisis, oculomotora 103
Parpadeo, ausencia 136
Prpado, inflamacin 136
"Pesgua, mancha de 181 (A. 15.1) t
J
"Perfusin, de lujo" 181 (A. 15.2)

Pcrico. cido 84
"Piedra del medio, signo 168 (A. 9.1)
Pigmentaria, retinosis 74
EXPLORACIN SEAIOEOICA DEL fO llD O OCULAR T DEE O J O T SUS AUEJLOS
Pilocarpina 22, 103, 105

Pineoeitoma 105
Pinguecula 82
Poliarteritis, nodosa 89, 1
Polimiositis 137
Poliopsia 76
Presbicie 73
Presin
Intracraneal 11,34,50
Intraocular 107-112, 141
Proparcana 109
Proptosis, ocular 139, 142, 143
Pseudoexoftalmos 138
Pseudoisocromtico 123
Pseudopapiledema 55, 56
Pseudotumor, orbitario 138,139
Pterigin 82
Pulso venoso espontneo 34
Pupila
Aferente, defecto 98, 99
Bajandas, clasificacin 99
Amaurtica 98
Anisocoria 95
Central o fisiolgica 95
Argyll-Robertson 98, 105
Disociacin fotomotor/acomodacin 105
Escape 98
Examen semiolgico 94
Homer, sndrome 98, 103, 104
Hutchinson, de 105
Paraltica 98, 103
Txica 103
Reflejos 97
Acomodacin-convergencia 98
Consensual 97
Fotomotor 97
Rigidez 29
Seclusion 29, 94
Oclusin 29
Sinequia 29
Pupilar, va 95,96,100
Prpura, trombocitopnica 82, 161 (A. 6.2)
A dp. mm nua-ntfiDOZfi
Q
Queratitis, por exposicin 76
Quertoconjuntivitis, sicca 137
Qumosis, conjuntiva! 83
Hiperhidratacin 83
Quiasma, ptico 65,132
R
Reflejos, de superficie 40, a.l
Circunmacular 151 (A. 1.1)
Fovea 1 151 (A. 1.1)
Weiss a.4
Reiter, sndrome 89, 112
Relacin arteriolovenular 34, 36
Respiracin
Bucal 12
Obstruccin 12
Rete mirabilis 56
Retina
Arteria central 10,33, 151 (A. 1.1; 1.2)
Asfctica 174 (A. 11.3)
Capa de conos y bastones 33
Capa de fibras pticas 40, 152 (A. 1.4)
Clulas ganglionares 16, 31
Desprendimiento 74, 76
Haz, mculo-papilar 40,41
Membrana, limitante interna 36
Reflejos de superficie 40,41, 151 (A. 1 1), 152 (A. 1.4)
Vasos 33
Vena central 33
Trombosis 179 (A. 14.1; 14.2)
Vnulas
Maculares 34
Nasales 34
umies, papilares
Maculares 34
"Retiniano, grito 163 (A. 7.1), 174 (A
Retinocoroiditis 49 113), 175 (A. 12.1; 12.2), 176 (A. 12.3)
Retinopata, estelar 58, 175 (A. 12.2)
Retinopata, proliferante 49, 56
Retinopata
Diabtica 12,49,66
"De fondo 66, 177 (A. 13 1)
Pre-proliferativa 12,66, 177 (A. 13 2)
EXPLOPflciOnswiOLoia del o d o ocump r de ojo r m rifo
Proliferativa 12,66, 178 (A. 13.3; 13.4)

Falciforme 49
Hipertensiva 56, 58-60
Fluj ograma 60
Retinosis, pigmentaria 74
Rosenbaum, cartilla visin prxima 117, 125
Rucker, regla de 104
s
Sakurai-Lisch, nodulo 94
Sangrado
Intracerebral 58
Vitreo 75
Sarcoidosis 89,138
Scheerer, fenmeno 75
Schitz, tonmetro 77, 107, 109-11, 141
Schirmer, prueba 138
Schlemm, canal 106
Seno sagital, trombosis 51
Septumpellucidum 155 (A. 3.2)
Sjgren, sndrome 137
Snellen, cartilla 117
Sibilancia 12
Signo, rector (seal) 11,71
Sfdis 105, 115, 137
Simulacin 76
Sntoma, rector (seal) 11,71
Simptico, tono 12
Situs, inversum vasorum 156 (A. 3.4)
Subaracnoideo, espacio 50
Superficie, reflejos 151 (A. 1.1)
Susac, sndrome 11
Suspiros, hiperventilacin 12
T
Takayasu, arteritis 11, 185 (A. 17.1)
Tercer nervio, parlisis 103
Tetracana 109
Thompson W 8
Tiendas de campaa 65
Tiroidea, miopata 76, 83, 141
Tirotoxicosis 134
Tonometra ocular
Digital 107, 108
DP. KM. rtUCI-MEHDOZfl
Instrumental 107,109-111
Aplanamiento, por 109
Depresin, por 109
Tosferina 80
Toxoplasmosis 183 (A. 16.2), 184 (A. 16.3: 16.4)
Trabcula, comeoescleral 106
Transtentorial, hernia 105
Traquair HM 123
Triquiasis 137
Trombocitosis, idioptica 51
Tropicamida 23, 77, 103
Trigmino 91
Tuberculosis 89
u
Ungueal, lecho 80
Uveal, tracto 93
Uveitis 27
v
Valsalva, maniobra 82,139
Vlvula, cardaca, click 12
Vrice, orbitaria 139
Vascular
Sondaje 9
Malformacin arterio-venosa 74
Vasos
Ocluidos 49
Colaterales 56
Vasoscopia in vivo 9
Vena
Central de la retina 33, 50, 62
Obstruccin
Completa 62, 74, 94, 171 (A. 14.1; 14.2)
Microaneurismas 56
Epiescleral 106
Venoso espontneo, pulso 34, 53
Ventricular izquierda, hipertrofia 173 (A. 11.2)
Verdades secundarias, en oftalmoscopia 12
Visin
Amarilla 74
Disminucin 53, 72, 73
Halos coloreados 76
Manchas 74
EXPLOMCln SErtlOLQKS DEL fO flD O OCULflP T DEL O J O T % flifXOS
Perdida 74
Visual
Agudeza 77
Alucinaciones 74
Vitamina A 72
Vitreo 50
Desprendimiento posterior 27
Vascularizacin 46
Vitretis a. 16
Vogt-Koyanagi-Harada, sndrome 137
Von Graefe A 8,9
Signo 135
Von Recklinghausen, neurofibromatosis 94
Von Roth, mancha 163 (A. 7.2)
w
Waardenburg, sndrome 137
Waldenstrom, sndrome 62
Wagener, granulomatosis 89
Weir Mitchell S. 8
Weiss, reflejo 158 (A. 4.4)
Wernicke, encefalopata 105
Wilson, enfermedad 91
Wolfring, glndulas 134
x
Xantelasma 136
Xantoma, eruptivo 61
Xantopsia 74
Xerostomia 137
z
Zeis, glndulas 134,136
Zinn, Znula de 112
207
EDITORIAL
DISINLIMED C.A.
Av. Los Ilustres Edif. D oa Rosa
Valle Abajo.
CARACAS * VENEZUELA
Apartado postal 4 7 2 3 7 C aracas 1041
Tlf. 6 9 3 .1 0 0 3 -6 6 1 .3 2 8 0
Fax. 693 1 1 4 7 -6 9 3 3 7 8 9
e - m a il: pablolug@ telcel.net.ve
Diseo de portada: Charo Fuentes M
ISBN: 9 8 0 -0 7 -4 8 7 0 -9
_ --
---
r
H
h
4* h f-%t .
. V- f i
'
i\ :mV
i v >. * 7 .v . ' ) ' t
'
ir 6\ r *'
ISHsi 9X0-07-4870-9 *-' # h: --. , .

% M 1y t
fjy
,
%
%r.v&&^'i,-.5
*
*$
ti > * 89800 8^0 ! A
- ' . a' ' *,-' 7* -
r : A b..vt vr
i

Exploracion Semiologica Del Fondo Ocular y El Ojo y Sus Anexos PDF

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Exploracion Semiologica Del Fondo Ocular y El Ojo y Sus Anexos PDF

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

fXPLoeflcin s w o l l e n ml fonDO oculap t del o jo r sus u n t o

11. Introduccin a la Exploracin Semiolgica del Ojo y sus Anexos 69

8 Bramen de la eMtertica'* 89* a*,eSacin conjuntival? 89

19.1- Mtodos de examen 139

III. Atlas del fondo ocular 147

Lesiones elementales (I): Hemorragias 161

y Drusen retiniano 163

8.2- Papiledcma confirmado 166

17.2- Mieloma mltiple 185

Indice General 187

Z ophtalm oscopie, c est I anatom ie pathologique

En un artculo intitulado Rquiem fo r the

realizado por un grupo de m dicos de planta de un hospital docente, consideraron que

"Externalizacin" de la Patologa Interna

tfi prf, m p gerial El procedimiento proporciona una vtfe tridlmeiisamia P*~

* el nico -to laceo rfa donde poete |

su curso evoluth o progresin o regresin) y hasta presenciar las tendencias reparado

Por qu el fondo del ojo?

Por qu el fondo del ojo?

Por qu el fondo del ojo?

Por qu el fondo del ojo?

& y I t~i, rt i't ncTi-C^id/ld ( Otl# (tXp\frlCf n

Z , * - - . . ~ ~ . r ~ n" " 4' ' y m' ''

Pnr au el fondo del ojo? . . , r

Cuadro 1. Piezas de diagnstico colaterales su b y a cen tes en la

S S S S r r"- ..- -****'

qmenes o h s e r ^ m T ^ t . ^ ^ ? MVS hjcc SCnt,r '*Snftr*iHe&

porque atro; w. n,v n m <* no sentjimvs evpenov

de faci! m in a T - * * * " * * * * * * * < > * * * * * * M e n to * .

serr f**... ~ <-....

r e a lT r e c X LTm!smasJ * * "** Cm ^ 'UPaPrPrCOnndonos una

* La oftalm oscopia indirecta s es una tcnica especializada reservada al oftalmlogo.

* La retina y el cerebro comparten similar origen embriolgico As que aquella no es

Deber el principiante tener en cuenta, que los hallazgos dimanadas de la explo

Al final de su ciclo de adiestramiento, con la ayuda de su instructor y valindose

^m inistrada por una buten.. seca

-haleeno- fcrintn 4 ^modernamente wem ...........1, un

t o f l e e t o r t i ^ n * 68 rada ,ravs <lc 1111 y enviada a un espejo

* En nuestro ejemplo mostramos el oftalmoscopio directo Welch-Allyn modelo l l T20.

d^spsfti vo derev ver '* u menSdad de la luz ^ p

-; conocido el oftalmoscopio vayamos directamente a apreder la tcnica

4 / Pasos p tv\ ios.

4. / / FamUUirkv 'U*t on A/ ofktnw veopiti

4. /,* Ay*aii^uu m w n!a\ httNfow

4. /. 3 Rehit 'ese h >posihM daih *.v</i *hito.

4 ./.4 .Siempre d ila te la p u p ila manos y le acarrear

rurd ^ <>f>0 de vis.

m uc h<s ^ r q m c ios jstencia de los mdicos a dilatar la pupila para

/M dilatacin papilar es ana p a rte esencial de la inspeccin d e lfo n d o d el

Agregaramos que no slo se trata de oftalmlogos, sino de todos aquellos

: f dCZ mmUt0S; 2),PreSCT,ba inhlbld0r de la anhtdrasa c a l

. <ue M * . un s * p u e d a n ser referida, 1 S S S

adquirirse directamente en cualquier farmacia, sino a travs de los representantes de los

4 .3 Segundo p a so o exploracin d e/fo n d o de! ojo propiam ente dicho. (Figura 3)

Se entiende por emetropa cuando un ojo en estado de reposo (mirando al infinito)

Figura 3. Tcnica de la oftalmoscopia directa. Relaciones observador-paciente.

4.4 Pasos adicionales.

Figura 4. Estimacin de la situacin de opacidades en los medios (crnea < -

c o n d i c i o n ^ ' r'1 Cl PUede" nterferir la visual'zacin del fondo las siguientes

5. CAMPISTOS GflfPflLTS DEL O ID O DEL OTO IQPm._______________

A dvertencia: No es recomendable iniciar esta parte sin antes haberse familia

1 C oT padente mirando al frente, al infinito y abordndolo usted desde su lado

r r i " * i a usted. Note ,u e e s , a, ntisnto

qmenes o h s e r ^ m T ^ t . ^ ^ ? MVS hjcc SCnt,r 'SnftriHe&

4. /. 3 Rehit 'ese h >posihM daih .v</i hito.

fc jb a * k ' v . tduciteutee mi w l.N v c o n d o usted !>''' 1 ' h* - 1