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UNIVERSIDAD PERUANA UNION

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


E.A.P. DE ENFERMERA

INFORME DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA A PACIENTE


CON DIAGNSTICON MDICO TUBERCULOSIS PULMONAR Y
NEOMONIA ADQUERIDA EN COMUNIDAD DEL HOSPITAL CARLOS
MONGE MEDRANO - JULIACA

ASIGNATURA:
ENFERMERA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I

SERVICIO DE: Medicina

DOCENTE DE PRCTICAS:
Lic. Esther Luca Moleros
Luis Meza Esquivel

ESTUDIANTE: Mamani Luicho Beatriz

CICLO ACADEMICO: Quinto Semestre

HCMM Juliaca Peru - Junio del 2011


Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera

AGRADECIMIENTOS:

Este trabajo realizado ha sido posible gracias a la intensa ayuda de mis maestros de
dicho curso acadmico, Esther Lucas y Luis Mesa, Elizabeth Coaquira, editores
principales del proceso de cuidado en enfermera me dieron todo su apoyo tanto moral y
escrita corrigiendo las mayores fallas posibles para poder mejorar ya que estoy en
proceso de aprendizaje.

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Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera

DEDICATORIA: Dedico este


trabajo en primer lugar Lugar a
Dios el padre que an me
mantiene con vida, y a
Mis padres por darme la
educacin y el apoyo moral y
econmico, Y a mis maestros
que son los responsables en mi
formacin profesional, Por su
constante apoyo y compresin
agradezco de todo corazn
gracias ustedes. Ser la persona
que anhelo ser.

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Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera

INTRODUCCIN

En el presente trabajo se desarrollado en el Proceso de Atencin de Enfermera, a la


paciente: de 52 aos de edad de sexo femenino, del servicio de MEDICINA, con
Diagnstico mdico: Tuberculosis pulmonar (TBC), Neumona Adquirida en
Comunidad (NAC), en su sexto da de hospitalizacin Se realiza en primer lugar la
valoracin, ya que el siguiente mtodo que nos sirve para recolectar datos
significativos de la paciente, para despus identificar los diagnsticos de enfermera,
que son problemas que son solucionados por la enfermera y/o monitorizado por la
misma, no presentndose dificultad para la identificacin de los mismos. En tercer lugar
planificamos los cuidados de enfermera para solucionar los problemas encontrados
estableciendo objetivos y resultados esperados. As mismo, en cuarto lugar se ejecuta el
plan de cuidados en el turno de diurno, Y finalmente se evala si se cumpli con los
objetivos y resultados esperados o todava a un necesita cumplirse los objetivos, este
Proceso de Atencin de Enfermera PAE, es una herramienta til para la atencin
cientfica, sistemtica y continua que proporciona la enfermera al paciente de diversos
servicios y/o unidades. en caso de los objetivos no alcanzados Se deja a disposicin de
alguna persona interesada o enfermera interesada que desee ampliar sus conocimientos
prcticos en el proceso de Atencin de enfermera.

3
INDICE
Pg. N
1.-VALORACIN..

1.1.-Datos Generales

1.2.- Resumen de Motivo de Ingreso....................

1.3.- Situacin Problemtica.

1.4.- Recoleccin de Datos (Patrones Funcionales).

1.5.- Tratamiento

1.6.- Datos de Laboratorio

1.7.- Lista de hallazgos Significativos..

1.8.- Revisin bibliogrfica

1.9.- confrontacin Bibliogrfica.................

2.- ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERA.

2.1.- Anlisis de los Datos Significativos

2.2.- Enunciado de los Diagnsticos de Enfermera.

3.- ETAPA DE PLANIFICACIN

3.1.- Priorizacin de los Diagnsticos de Enfermera

3.2.- Elaboracin de Plan de Intervenciones.

3.2.1.- Objetivos (resultados esperados)

3.2.2.- intervenciones...

3.2.3.- fundamento cientfico..

3.2.4.- ejecucin

4.- ETAPA DE INTERVENCIN

4.1.- Notas de Enfermera

4.2.- Balance Hdrico

5.- ETAPA DE EVALUACION

5.1.- Descripcin de los objetivos y resultados esperados.

5.2.- Identificacin de los diagnsticos de enfermera R.E..

6.- ANEXOS

6.1.- Fichas Farmacolgicas................

6.2.- Gua de actividades significativas.

7.- BIBLIOGRAFIA...
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PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA MEDICINA

1.-VALORACIN:

1.1.- Datos Generales:

Nombre del Paciente: M. M. F.


Sexo: Femenino
Edad: 52 aos
Fecha de Nacimiento: 07 06 - 1959
Lugar de nacimiento: Nicasio
Procedencia: Juliaca
Estado civil: Madre soltera
Religin: Catlica
Ocupacin: comerciante (confeccin de chompas)
Fuente de informacin: Paciente
1.2..-Datos Clnicos:

Servicio: MEDICINA (Neomologia)


N de cama: 22
HC N: 00328236
Fecha de Ingreso al Servicio: 18- 04- 11
Hora de Ingreso al Servicio: 21:00hrs
Das de Hospitalizacin: 6 dias
Fecha de Valoracin: 23 04 -11
Diagnostico Medico:
Tuberculosis Pulmonar (TBC)
Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC)

1.2.- Motivo de Ingreso: Paciente de 52 aos de edad de sexo femenino que ingreso,
informa que enfermedad inicio hace 45 das de forma insidioso, y curso
progresivamente, empez a toser, tubo dificultad respiratoria, alzas trmicas durante las
noches, y el da de su ingreso se puso a un ms grave de salud, por lo que decidieron
traerla al hospital la cual ingreso por emergencia, Medico al evaluando defini su
hospitalizacin en el servicio de Medicina (Neumologa).

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1.3.- Situacin Problemtica:

Paciente adulto de sexo femenino () de 52 aos de edad en su sexto da de


hospitalizacin en el servicio de MEDICINA (neumologa) con diagnostico medico:
Tuberculosis Pulmonar (TBC), Neumona Adquirida en Comunidad (NAC) se
encuentra en su unidad, AMEG, REH, REh, MEN, orientado en espacio tiempo y
persona., paciente refiere: la tos no me deja dormir, mi cuerpo me escuece no lo
aguanto tengo miedo de que se me paralice mi cuerpo porque no puedo moverme ni
pararme bien, estoy preocupada por mis hijos, A la observacin, En posesin
semifowler, con cuero cabelludo graso, con ceo fruncido, diafortica, somnolienta,
conjuntivas semipalidas, agitada, dbil, con fuerza muscular disminuida, piel plida, con
presencia de rash y prurito en abdomen y miembros superiores, mucosas orales secas y
laceradas, dificultad respiratoria, dolor en torax al toser, tos productiva con secreciones
bucofarngeas densas amarillentas en menor cantidad, FR: 30 por minuto, trax a la
auscultacin de ambos campos pulmonares se escuchan sonidos roncantes y estertores,
FC: 80 por minuto, va perifrica permeable en MSD perfundiendo Dextrosa al 5/o
ms agregados, 1 ampolla kalium, 1 ampolla hipersodio, todo a XXV gts por minuto,
abdomen blando distendido doloroso a la palpacin, genitales acorde a su edad,
inflamacin vaginal en labios mayores, con presencia de secreciones blanquesinas,
deposiciones semiliquidas amarillentas 2/dia aproximadamente 600cc, miccion: 3/dia,
ambos miembros inferiores edematizados (+), grado de dependencia dos, ayuda de
personas y equipo de salud.
Funciones Vitales:
FC: 80 por minuto
FR: 30 por minuto
T: 36.2C
P/A: 120/50
SatO2: 86%
Medidas Antropomtricas:

Talla: 1:62cm
Peso Actual: 50 kg aproximadamente
Funciones Biolgicas:

Diuresis: 800cc en 12horas Sueo: sueo no conservado


Deposiciones: solo 2/da Dieta: completa hipersodica
1.4.- Recoleccin de Datos (Patrones Funcionales):

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: M. M. F. Fecha de Nacimiento: Edad: 52 Aos


Fecha de ingreso al servicio: 18/04/11Hora:21:00 Hrs. Persona de referencia: Paciente
Procedencia:EmergenciaOtros: ---------
Forma de llegada: CamillaAmbulatorio: Silla de ruedas: -
Fuente de informacin: Paciente Familiar/amigo: otro: -
Servicio:MEDICINADx. Medico:TBC, NAC -
Fecha de valoracin: 23 04 11

VALORAR SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRN PERCEPTIVO COGNITIVO PATRN AUTOPERCEPCION


Despierto: -- Somnoliento:SI AUTOCONCEPTO RELACIONES ROL

Soporoso: -- Inconsciente: -- Ocupacin: comerciante confeccin


ropas.
Orientado: LOTEP.

Presencia de anomalas en: Estado civil: Madre Soltera.


Audicin: No.
Con quien vive: Con sus hijos.
Visin: No.
Fuentes de apoyo: Familia.
Habla/ lenguaje: castellano.
Comentarios Adicionales: paciente
Dolor/ molestias: Si indica que est recibiendo apoyo de sus
familiares.
Descripcin: A nivel abdominal.
PATRN TOLERANCIA A LA SITUACIN
Cometarios Adicionales: paciente Y AL ESTRS
refiere me duele al toser, mi pecho y mi Estado emocional: Ansiosa.
estmago.
Preocupaciones principales: .
PATRON DE VALORES CRENCIAS: Que necesita usted saber sobre su
Religin: Catlica. enfermedad?
Solicita visita de capelln: NO
Cuando me voya curar y que es solo que
Comentarios Adicionales:paciente
tengo.
refiere,
asisto ala iglesia cuando hay fiestas o PATRON DEL DESCANSO -SUEO:
tengo compromisos.
PATRON PERCEPCION CONTROL DE Horas de sueo: 6 horas
LA SALUD
aproximadamente.
Problemas para dormir:SI
Antecedentes de Enfermedad:
Usa algn medicamento para dormir:
refiere; nunca antes me eh enfermado.
NO
Intervenciones Quirrgicas:
Otros: paciente refiere no puede dormir
Nunca tuvo una operacin. por enfermedad.

Alergias y otras reacciones: PATRO ACTIVIDAD EJERCICIO:

Frmacos: SI
ACTIVIDAD RESPIRATORIA:
Alimentos: NO
FR: 30 por minutoRespiracin: regular
Signos y sntomas: rash cutneo, prurito
Otros: dificultad respiratoria.
Factores de riesgo: Tos: SI (tos productiva)
Uso de tabaco NO: --- SI: --- Secreciones: SI
Uso de alcohol NO: --- SI: --- Caractersticas: Densas amarillentas.
Uso de drogas NO: --- SI: --- Ruidos respiratorios: estertores, roncantes
Estado de higiene: Regular Sat. O2: 86%

Comentarios: paciente presenta mal ACTIVIDAD CIRCULATORIA:

estado de higiene corporal. FC: 68 por minuto Pulso: Regular

Que sabe usted sobre su enfermedad PA: 120/50


actual: Edema: ambos miembros superiores e
El doctor no me dice que es lo que inferiores. + (0-0.65cm).
tengo. Presenta lneas invasivas:
Solo que estoy mal de salud. Catter perifrico: miembro superior
derecho.
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EJERCICIO: DE CAPACIDAD 1.- Independiente. 2.- Dependiente/ incapaz.


AUTOCUIDADO.
3.- ayuda de personas y/o equipos
1.- 2. 3. PATRON DE ELIMINACION
Movilizacin en cama X
Deambula X Hbitos intestinales:
Ir al bao/baarse X
Tomar alimentos X N de deposiciones: 2/dia
Vestirse X
Hbitos vesicales: frecuencia: 3/dia

Aparatos de ayuda: Ninguna


PATRON DE SEXUALIDAD -
Movilidad de miembros: SI
REPRODUCION
Fuerza muscular: disminuida

Cometarios adicionales: fatiga, debilidad. Problemas menstruales: No

Secreciones anormales en genitales: SI

PATRON NUTRICIONAL Especifique: serosas


METABOLICO
Otras molestias: labios mayores inflamados

Comentarios adicionales: paciente refiere;


Piel: plida, presencia de rash, prurito me escuece los genitales.
Hidratacin: seca.

Integridad: intacta

Dentadura: incompleta

Mucosa oral: lesionada

Estado de higiene: mala

Cambios de peso durante los ltimos 6


meses: SI

Dificultad para deglutir: NO

SNG: NO

Abdomen: distendido, doloroso a la


palpacin.

Ruidos hidroaereos: disminuidos

Drenajes: NO
1.5.- Tratamiento Mdico:

Dieta completa hipersodica


Dextrosa 5% mas hipersodio 1 ampolla, kalium 1 ampolla todo a XXV gotas
por minuto.
Ciproflaxacino 200mg c/12 hrs EV
Clindamicina 600mg c/8hrs EV
Hidrocortisona 250mg c/8 EV
Aminofelina 125 mg c/ 24 hrs EV 1 ampolla diluido 40cc pasar en 2hrs.
Clorfenamina 1 ampolla c/ 12 EV
Codena 1ampolla c/12 IM
Alprozadina 0,5 mg C/8hrs
Oxigeno condicional
BK esputo.
Mascarilla permanente.
Nebulizacin 5gts mas fenotecmas 5gts de SF C/8hrs VO.

1.6.- Datos de Laboratorio:

EXAMEN DE LABORATORIO: 21- 04- 11

Hemoglobina: 11.8 G/dl


Hematocrito: 35 %
Leucocitos: 13. 100/ mm3
Abastonados 02 %
Segmentados 68%
Linfocitos 22%
Monocitos 02 %
Eosinofilos 04 %
Urea 21mg/dl
Glucosa 72mg/dl
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Examen Resultados Unidades Valores Normales


Hemoglobina 11.8 G/dl 12 14

Hematocrito 35 % 35 48

Volumen corpuscular medio Fl. 78.6 102.2

Hemoglobina corpuscular medio Pg. 25. 2 34.4

Concentracin hemoglobina G/dl 31.3 35.4


corpuscular media.

Leucocitos 13. 100 Mm3 5000 10.000

Abasto nados 02 % 0.0 2.0

Segmentados . % .

Linfocitos . % 15.0 45.8

Monocitos . % 0.0 8.0

Eosinofilos 04 % 0.0 3.0

Bas filos 0 % 0.0 1.0

Grupo sanguneo:

Grupo RH
O positivo
BALANCE HIBRICO SERVICIO DE MEDICINA

13:00-
7:00-13:00 19:00-7:00 TOTAL
19:00
I va oral/SNG No no ______
N soluciones IV 140 140 280
G Medicamentos No no no
R H2O endgena 300
E Otros 140 140 280
S 560
O
S
SUB TOTAL
Diuresis 300 200 800
E Deposiciones No no 600
G Vomitos no no no
R Drenajes No no no
E Perdidas insensibles 800
S Otros
O
S 500
SUB TOTAL 1100

1.7.- Lista de hallazgos Significativos:

LISTA DE CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS:

diagnostico medico: Tuberculosis Pulmonar (TBC)


Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC)
AMEG
REH
REh
MEN
paciente refiere: la tos no me deja dormir
mi cuerpo me escuece no lo aguanto
tengo miedo de que se me paralice mi cuerpo porque no puedo moverme ni
pararme bien
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estoy preocupada por mis hijos


En posesin semifowler
cuero cabelludo graso
con ceo fruncido
Diafortica
Somnolienta
conjuntivassemipalidas
agitada
dbil
fuerza muscular disminuida
piel plida
presencia de rash y prurito
mucosas orales secas y lesionadas
dificultad respiratoria
dolor al toser
tos productiva con secreciones bucofarngeas densas amarillentas en regular
cantidad.
FR: 30 por minuto
trax a la auscultacin de ambos campos pulmonares se escuchan sonidos
roncantes y estertores
FC: 80 por minuto
va perifrica permeable en MSD diluyendo CLNa 9/oo ms agregados, 1
ampolla kalium, 1 ampolla hipersodio
abdomen blando distendido doloroso a la palpacin
inflamacin vaginal en labios mayores, con presencia de secreciones serosas
deposiciones liquidas amarillentas en menor cantidad 2/dia
frecuencia vesical: 3/dia
ambos miembros inferiores edematizados(+)
capacidad de autocuidado ayuda de personas y equipo de salud.
1.8.- Revisin bibliogrfica:

TUBERCULOSIS TBC

Definicin: La tuberculosis (abreviada TBC o TB) es una infeccin bacteriana crnica


causa por mycobacterium tuberculosis que histolgicamente se caracteriza por la
formacin de granulomas la formacin. Habitualmente, la enfermedad se localiza en los
pulmones, pero puede afectar prcticamente a cualquier rgano del cuerpo.

CLASIFICACION:

Clinicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y sntomas pulmonares, se


incluyen en este apartado la neomonia tuberculosa y la pleuritis tuberculosa.

NEOMONIA TUBERCULOSA: puede deberse a primoinfeccin primaria suele cursar


con pocos sntomas (paucissintomatica). La primoinfeccion se caracteriza por la
formacin de Ghon. La clnica en la reactivacin suele ser insidiosa, con febrcula y
malestar general, es frecuente la sudoracin nocturna y la perdida de peso. En cuanto a
semiologa pulmonar, suele haber tos persistente que se puede acompaar de esputos
hemoptoicos. La neumona tuberculosa es muy contagiosa, motivo por la cual los
pacientes deben estar aislados.

PLEURITIS TUBERCULOSA: Aparece generalmente en personas jvenes y suele


hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un exudado en el espacio
pleural elevada. Asimismo el tipo de celular predominanteben el exudado sonlos
linfocitos y las clulas mesoteliales son escasas. En muchas ocacionesloque determina el
diagnstico es la pleuroscopia o biopsia pleural en el cual se debe desmostrar la presencia
de granulomas tuberculosos (con bacilos en su interior).

TUBERCULOSIS PULOMONAR: Enfermedad cavitaria extensa multiples cavidades en


ambos pulmones con erosin en los bronquios mas neumonitis caseosa y fibrosis.

Una cavidad del pulmn derecho.

Contiene un vaso sanguneo aneurismtico erosionado (rasmusen), que es una causa


comn de hemorragia.

La pleura tambin es afectada.


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EXTRAPULMONARES: Pueden aparecer en el contexto de 1) tuberculosis miliar, 2)


reactivacin de un foco pulmonar o 3) en ausencia de enfermedad clnica pulmonar.

TUBERCULOSIS MENINGEA: Forma de meninges bacteriana causada por


micobacterium tuberculosis o mas raramente mycobacteriumbovis, el organismo se
asienta en las meninges predominantemente en la base enceflica, y forma
microgranulomas con posterior rotura. El curso clnico tiende a ser subagudo, que
progresa en das.

TUBERCULOSIS OFTALMICA: infeccin tuberculosa del ojo, principalmente del iris,


cuerpos ciliares y coroides.

TUBERCULOSIS CARDIOVASCULAR: Tuberculosis que afecta al corazn o vasos


sanguneos. La pericarditis puede evolucionar a pericarditis constrictiva.

TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Tuberculosis del cerebro,


medula espinal o meninges.

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA: Causada habitualmente de piuria estril. El


acceso de la infeccin al aparato genitourinario suele ser por va sangunea. Puede ser
causada de esterilidad por afectacin de los epiddimos en los hombres y en las trompas
de Falopio en las mujeres.
FISIOPATOLOGIA:
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DESIMINADOS (TBC miliar):

TUBERCULOSIS MILIAR: forma parte de tuberculosis debida a la desiminacion


sangunea del bacilo, afectando a distintos rganos. Suele ocurrir en personas con grave
alteracin del sistema inmune. Asimismo es ms frecuente en ancianos clnicamente
puede cursar con inicio agudo o insidioso. Para su diagnstico deben practicarse alguno o
todos los cultivos. Si los cultivos fueren negativos se podr optar por hacer otro intento
diagnostico por biopsia heptica.

VIAS DE INFECCION:

Enterogenea:las fuentes suelen ser los alimentos sobre todo la leche procedente de vacas
tuberculosas. B. bovino.

Aeroenterogena: se puede tratar de bacilos llegados por via area, acumulados en


secreciones farngeas y deglutidos con ellas.

Enterolinfogenea: el bacilo atraviesa la pared intestinal sin lesionarla para producir el


foco primario en los ganglios abdominales.

Viaenterolinfohematogena: el bacilo atraviesa la pared intestinal y los ganglios


abdominales sin lesionarlos y el bacilo de koch llega a la sangre venosa para deternminar
en los pulmones.

FASES DE LA TUBERCULOSIS:

PRIMOINFECCION:

Fase de intervalo: tuberculosis post primaria del adulto o de reinfeccin.

MECANISMOS: Reinfeccin Reinfeccin


verdadera endgena
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FORMAS: Apical
Hiliar
De comienzo LOCALIZACION: Basal
evolutivas

FASES DE TUBERCULOSIS:

TUBERCULOSIS AVANZADA
TB. Fibrocaseosa
TB. Cavitaria
TB. Tuberculoma
FIBROSIS PULOMONARES:
TB. Fibrosa densa
Fibrotorax de vicenti
Tuberculosis cirrtica
Tuberculosis ulcerofibrosiscaquectizante de bard.

EVOLUCION DE LA TUBERCULOSIS:

FAVORABLE: aletraciones residuales; nodular, fibroso mixto, encapsulacin.

DESFAVORABLE: Reabsorcion parcial (fibrosis densa), lobitis o lobulitis, neomonia


caseosa; hemoptisis fulminante, perforacin pleropulmonar y pioneumotorax, bronco
caseosa.

CICLO DE INEFCCION DE LA TUBERCULOSA:

INFECCION TUBERCULOSA:

Primoinfeccion tuberculosa

Aparecion de la sensibilidad, junto a la inmunidad especifica.

EFERMEDAD TUBERCULOSA:

Manifestaciones clnicas.

Primoinfeccion (TB infantil, primaria simple)


Tuberculosis primaria persistente
Hematgena
Granulias, tuberculosis miliares.

TUBERCULOSIS DE REINFECCION TB DEL ADULTO:

Reinfecion endgena
Reinfeccin exgena
Tuberculosis primaria

BACILO DE KOCH:Mycobacterium tuberculosis


Gnero:antinomycetales

Familia: mycobacteriaceas

Razas bacilares: b tuberculosis humano mtcb, m, africano, m. bovis, bacilo tuberculoso


avariario, raramente patgeno para el hombre bacilo para tuberculosis o micobacterias
oxido resistentes atpicas.

Bacilo delgado de forma recta o ligeramente curva pequeo.


Bacilo acido alcohol resistente
Grampositvos aerobio de crecimiento intracelular resistente a temperaturas bajas
y la desecacin es poca, el calor y el sol (luz ultravioleta). En el husped y en
condiciones favorables se duplican cada veinte horas.
Qumicamente, esta formado por una fraccin lipoidea hidratos de carbono,
protenas y pigmentos.
Reservorio humano
Fuente de infeccin: enfermos que eliminan el bacilo.
Transmisibilidad en genral baja.
Deteccin de la infeccin: prueba cutnea con PPD.
Diagnostico de la enfermedad tincin de zielh. Neelsen o con fluorocromos de
muestra de lesin. Deteccin de acidosnucleidos con tcnicas aplicaciones.
Cultivo: lowestein Jensen las colonias de bacilos tuberculosos que creen en el
tienen un aspecto rugoso que recuerda una miga de pan.

Teido en rojo bacilos de Mycobacterium tuberculosis.

VIAS DE DIFUSION DEL BASILO DE KOCH:

Continuidad: extensin o crecimiento lesional

Contigidad: invasin de rganos vaecinos por contacto.

Canalicular: las estructuras anatmicas sirven de quia sistmica bronquial y diseminacin


broncogena.

Linftica: tras la penetracin del bacilo de koch en los vasos linfticos que drenen la zona
lesionada.Arterial. La siembra se hara en rganos perifricos.
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Venosa: puede ser directa, pero es aunmas frecuente una fase previa de invacion linftica,
por lo que se hablka de vialinfohematogena.

PRUEBAS DE DIAGNOSTICO:

INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA:Paciente con sospecha


clnica y/o radiologa de tuberculosis.

Radiografa de Trax. Cultivo de esputo

Tuberculina Broncoscopio con aspirado de secreciones y


cultivos

GRUPO DE RIESGO:

Infectados por VHI


Marginados
Ancianos
Alcoholicos
Drogadictos via parenteral
Enfermos de silocosis
Diabetes
Neoplasia
Insuficiencia renal crnica
Malabsorcin, etc.
Convivientes con TB
Personal de salud (sanitario)

GRUPOS CON ALTO RIESGO:

Contacto cercano (comparten el mismo hogar u otro ambientes cerrados) de


personas que sospecha o conoce que padecen de tuberculosis.
Infectados por VIH.
Convertores de tuberculina reciente (menos de 2 aos).
Portadores de lesiones fibroticas pulmonares residuales.
Adictos a las drogas inyectadas u otras: crack, cocana, alcohol.
Poblaciones inmigrantes, personas sin hogar, etc.
Residentes y empleados de centros donde secongregan personas de alto riesgo;
prisioneros, instituciones de salud mental, albergues, etc.
Inmigrantes recientes (menores de 5aos) de regiones donde la tuberculosis es
prevalente (frica, Asia, Amrica latina).

COMPLEJO PRIMARIO:

Foco pulmonar (foco primario)

Zonadensa de aspecto infiltrativo


Tamao variable pero no excesivo
nica
Participacin linftica: adetnitisespecifica, formacin de tuberculosis, pequeos
focos de caseosis, marcada irritacin, sinosoidalinesfecifica.

COMPLEJO PRIMARIO: Localizacin preferente: en la primera infancia, base


derecha; En la adolescencia, apical derecha.

INFORME DE BASULOCOSPIA:

RESULTADO LECTURA
Negativo (-) No se encuentra BAAR en 100 campos observados.
Positivo (+) Menor de 1 BAAR promedio por campo, en 100 campos
observando (10 a99 bacilos en 100 campos)
Positivo (++) De 1 a10 BAAR promedio por campo, en 50 campos observados.
Positivo (+++) Ms de 10 BAAR promedio por campo, en 20 campos
observados.
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DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS:

De certeza Identificacin de M. tuberculosis (cultivo)


De probabilidad Visualizacin de BAAR en microscopia directa (solicitar cultivo)
Clnica Sintomas Locales: tos, expectoracin, hemoptisis, dolor torcico y disnea.
Sintomas Generales: fiebre o febrcula, astenia, anorexia, perdida de peso,
sudoracin.
Radiologa Cualquier lesin radiologa pulmonar es compatible con la tuberculosis. La
ausencia de lesiones no excluye la enfermedad.
Bacteriologa Bacilocospia: vision directa de BAAR en 3 esputos u otra muestras.
Cultivo: permite la identificacin del M. tuberculosis

Inyeccin intradrmica de PPD para la realizacin del test de Mantoux.

TRATAMIENTO:

Caractersticas clnico farmacolgicos de medicamentos de primera lnea:

FARMACO ACTIVIDAD ABSORCION METABOLIS EXCRECION


CONTRA TB MO
Rifanpicina Bactericida Absorcin retardada Hepatico Mayor parte en
por alimentos heces 20-30%
por rion.
Isoniazida Altamente Mejor absorcin en hepatico Renal
bactericida ayunas
Pirazinamida Bactericida Efecto de alimentos hepatico 70% por rion
en biodisponibilidad
es minimo
Etambutol Bacteriosttico Efecto de alimentos Renal y 80% por rion
(bactericida a en biodisponibilidad hepatico
altas dosis) es minimo
Estreptomicina Bactericida Parenteral Destribucion 50 60% por
amplia en rion y
tejidos y pequea
liquidos cantidad por
corporales bilis.
Esquema UNO:

Quines entran al esquema uno?

Es el esquema de terapia combinada diseado para medicamentos de primera lnea


para aquellas personas con tuberculosis sin antecedentes de haber recibido tratamiento
antituberculsis previo o, si lo recibieron, este fue por menos de treinta das consecutivos
(sinnimos: nunca tratados (NT), virgen al tratamiento).

TRATAMIENTO - ESQUEMA UNO:

Duracin 6 meses (82dosis)

FASE DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR


ENFERMO
1ra 02 meses Diario, Isoniazida x300 mg 2 capsulas R x 300mg 164 cap.
excepto
(50 dosis) domingos y Etambutolx 100mg 3 tabletas
feriados. H: x 100mg 406 tab
Pirazinamida x 500mg 3 tabletas

Rifanpicina x 400mg 3 tabletas Z: x 500mg 150tab.

2da 04 meses Dos veces por Rifanpicina x 300mg 2 capsulas


semana. E: x400 mg 150 tab
(32 dosis) Isoniazida x 100mg 8 tabletas

NOTA:

La persona con tuberculosis con menos de 50 kg. De peso, tanto adulto como
nios la dosis de medicamentos se administran en relacin con el peso del
paciente de acuerdo a la posologa del adjunta.

Esquema DOS:

Quines entran al esquema dos?

Es el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de primera lnea


para aquellas personas con tuberculosis antes tratados (AT) quienes tienen el antecedente
de haber recibido tratamiento anti TB por ms de 30 das, incluye recadas y abandonos
recuperados.

Las personas con antecedentes de tratamiento tienen mayor riesgo de ser


portadores de TB resistente a antibiticos, razn por la cual es necesario potenciar el
esquema teraputico con una droga adicional (estreptomicina) y extender la segunda fase.
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TRATAMIENTO - ESQUEMA DOS:

FASE DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR


ENFERMO
1ra 02 meses Diario, Rifanpicina x 300 mg 2 cap
excepto Isoniazida x 100 mg 3 cap
(50 dosis) domingos y Pirazinamida x 500mg 3 tab
feriados. Etambutol x 400mg 3 tab R x 300mg 230 cap.
Estreptomicina x 1 gr.

01 mes Diario, Rifanpicina x 300 mg 2 cap H: x 100mg 545 tab


(25 dosis) excepto Isoniacida x 100 mg 3 tab
domingos y Pirazinamida x 500mg 3 tab
feriados. Etambutol x 400mg 3 tab Z: x 500mg 225ab.

2da 05 mes Dos veces por Rifanpicina x 300mg 2 cap


semana. E: x400 mg 465 tab
(40 dosis) Isoniazida x 100mg 8 tab
S: x 1gr 50amp
Etambutol x 400mg 6 tab

NOTA:

La persona con tuberculosis con menos de 50 kg. De peso, tanto adulto como
nios la dosis de medicamentos se administran en relacin con el peso del
paciente de acuerdo a la posologa del adjunta
En los mayores de 50 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber
exceder de 0, 75gr.

COMPLICACIONES: la tuberculosis primaria presenta como complicaciones ms


frecuentes la linfadenitis perifrica, derrame pleural y tuberculosis miliar o menngea. Las
complicaciones tardas son menos frecuentes y pueden ser RBC sea, renal cutnea,
peritoneal, ocular, genital o del mastoides y del odo medio, las tuberculosis pulmonares
crnicas generalmente permanecen localizados como una enfermedad pulmonar.

TUBERCULOSIS MILIAR: es una de las complicaciones ms graves y frecuentes de la


tuberculosis primaria. Se presenta generalmente durante los primeros 6 meses de iniciada
la infeccin tuberculosa. Se caracteriza por fiebre, sintomatologa respiratoria y
hepatoesplegomegalia. Asi como ataque al estado general, decaimiento y signos
moderados o severos de insuficiencia respiratoria.

DERRAME PLEURAL: Esta complicacin se presenta en el 5 al 8% de los enfermos con


tuberculosis, principalmente en los escolares y adolescentes y est determinada por la
extincin directa de una lesin parenquimatosa. El cuadro es insidioso, pero generalmente
agudo, con fiebre elevada, dolor torcico que se incrementa con los movimientos
respiratorios y en ocasiones dolor abdominal. A la exploracin fsica se encuentra del
sndrome de derrame pleural.

LINFADENITIS PERIFERICA: Es la complicacin ms frecuente de la tuberculosis


primaria en los nios. Se encuentra en el 2 a 5% de los casos y su localizacin es cervical.
Este cuadro se caracteriza por la presencia de tumoraciones cervicales principalmente del
lado derecho que posteriormente se abcesan, fistulizan y calcifican. Se acompaan de
fiebre moderada.

Qu es una Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)?


La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquima
pulmonar. Para su diagnstico se requiere: un cuadro clnico compatible (por lo menos dos
de los siguientes sntomas: fiebre, escalofros, aparicin de tos o empeoramiento de tos
crnica con aumento o cambios en el color del esputo, dolor pleurtico, disnea) y una
lesin radiolgica aguda no explicable por otra causa.

Pacientes inmunocomprometidos.
Neumona por aspiracin.
Pacientes internados en residencias o asilos.
Neumona nosocomial: aquella que se presenta en pacientes despus del cuarto da
de estancia en un hospital o hasta diez das tras el alta.
Pacientes con fibrosis qustica o tuberculosis.

La confirmacin bacteriolgica solo se consigue en el 40-60% de los pacientes (SEPAR,


2006). Los grmenes ms frecuentes en los aislamientos de la mayora de las series son:
Streptococus pneumoniae (Neumococo), Micoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae y psittaci, Coxiella burneti (Pas Vasco, Cornisa Cantbrica, Castilla-Len) y
virus respiratorio. Son grmenes no habituales: Legionella, Haemofilus Influenzae,
Enterobacterias, Moraxela catarrhalis, Stafilococcus aureus y anaerobios.
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Tabla 1. Grmenes ms frecuentes y su asociacin epidemiolgica (SEPAR, 2006;


BTS, 2001).

Exposicin a pjaros Clamydia psittaci

Exposicin animales de granja, gatos Coxiella burnetti

rea mediterrnea Legionella

Brote de Gripe H. influenzae, Neumococo, S. aureus

Residentes en asilos y geritricos Neumococo, Bacilos Gran (-),


anaerobios

Alcoholismo Neumococo, anaerobios, Bacilos Gram


(-)

EPOC Neumococo, H. Influenzae, Moraxella


catarrhalis

Usuarios drogas va parenteral S. aureus, anaerobios

Bronquiectasias Pseudomona aeuroginosa, S. aureus

Esplenectoma Neumococo

Comorbilidad (enfermedades crnicas Neumococo, H. Influenzae, Bacilos


debilitantes) Gram (-)

Boca sptica y predisposicin aspiracin Anaerobios

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una Neumona Adquirida en la


Comunidad son.

Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/da).


Enfermedades crnicas (diabetes, hepatopatas, cardiopatas, enfermedad renal,
neoplasias, EPOC).
Malnutricin.
Demencia.
Edad avanzada.
Esplenectoma.
Tratamiento crnico con corticoides.

Los factores de riesgo de sospecha de neumona por grmenes no habituales son

Senilidad.
Comorbilidad.
Falta de respuesta a tratamiento emprico correcto a las 48-72 horas de iniciado.
Presencia de signos radiolgicos indicativos de patgeno no habitual (cavitacin).
Sospecha de aspiracin.
Presentacin inicial muy grave.

Cmo se diagnostica?

Clsicamente se definen dos sndromes clnico-radiolgicos (son aplicables a gente joven y


sin comorbilidad), aunque en la actualidad esta clasificacin est en desuso y no debe
utilizarse de forma rgida en la toma de decisiones teraputicas (lvarez CJ, 2003; Pachon
J, 2007):

1. Neumona neumoccica: inicio brusco, fiebre elevada, escalofros, tos productiva,


dolor pleurtico, soplo tubrico, crepitantes, leucocitosis y consolidacin lobar o
segmentaria con broncograma areo en la radiografa. Es la forma de presentacin
habitual del S. Pneumoniae aunque tambin se manifiestan as otras bacterias
pigenas.
La neumona por Legionella con frecuencia se presenta de forma similar a la
neumoccica aunque el inicio suele ser menos brusco y se suele acompaar de
otras manifestaciones como: cefalea, diarrea, bradicardia e hiponatremia.

2. Neumona por grmenes atpicos (micoplasma, clamydias, coxiella, virus


respiratorios): inicio subagudo o insidioso, tos seca, mialgias, cefalea,
artromialgias, condensacin no lobar en la radiografa y disociacin clnico-
radiolgica (predominio de las manifestaciones radiolgicas sobre los hallazgos
auscultatorios).
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Ante un paciente con sospecha de NAC debemos realizar una historia clnica (factores de
riesgo clnicos y epidemiolgicos, sintomatologa) y una exploracin fsica general. La
realizacin de pruebas complementarias a nivel ambulatorio (radiologa, anlisis
sanguneos y cultivos) depender de los factores de riesgo y de los hallazgos clnicos
(Ramsdell J, 2005). La British Thoracic Society no recomienda realizar de forma rutinaria
pruebas complementarias en pacientes adultos sanos de bajo riesgo con sospecha de
neumona adquirida en la comunidad, incluyendo las pruebas radiolgicas, a excepcin de
cuando haya dudas diagnsticas o en pacientes con evolucin clnica no satisfactoria

a. En la Historia clnica debemos valorar: Comorbilidad, alcoholismo, contacto con


animales, viajes, historia reciente de consumo antibiticos, tratamiento crnico
con corticoides e ingresos hospitalarios recientes.

o Sintomaloga, exploracin fsica y pruebas complementarias. La clnica de


una neumona puede ser, principalmente en pacientes mayores o con
comorbilidad previa, muy inespecfica. Los hallazgos clnicos ms
frecuentes son.
o Fiebre (presente en el 80% de los pacientes, con frecuencia en los ancianos
est ausente, suele desaparecer en las primeras 72 horas si el tratamiento es
eficaz).
o Tos seca o productiva. Suele desaparecer dentro de los ocho primeros das
si el tratamiento es eficaz.
o Escalofros.
o Dolor torcico de tipo pleurtico.
o Taquipnea, definida como frecuencia respiratoria mayor 30/ minuto, es el
signo ms sensible en ancianos.
o Confusin mental.
o En la auscultacin pulmonar podemos encontrar: crepitantes (suelen
normalizarse dentro de las tres primeras semanas de tratamiento) y soplo
tubrico. Una auscultacin pulmonar normal no la descarta.

Las principales pruebas complementarias a realizar, de ser necesario, en un paciente con


sospecha clnica de neumona son:
a. Hematimetra y bioqumica sangunea. Puede objetivarse:
o Leucocitosis (puede existir leucopenia e indica peor pronstico). Se
normaliza en los cuatro primeros das si el tratamiento es correcto.
o Hiponatremia. Suele observarse en pacientes con neumona por Legionella.
o Elevacin de Urea sangunea, es un dato sugestivo de peor pronstico.

b. Radiologa. Puede objetivarse condensacin, infiltrado intersticial o cavitacin. Es


posible la existencia de clnica compatible con neumona y la ausencia de
hallazgos radiolgicos. En los primeros das de tratamiento puede observarse un
empeoramiento radiolgico an siendo correcto el mismo. La resolucin
radiolgica puede tardar entre 4 semanas (pacientes menores de 50 aos y sin
enfermedad pulmonar previa) y 12 semanas (pacientes mayores de 50 aos o con
enfermedad respiratoria previa).
c. Cultivo de esputo y Gram. Su valor es limitado por la baja rentabilidad
(sensibilidad y especificidad bajos) En paciente sanos, sin datos clnicos de
gravedad y sin factores de riesgo para el desarrollo de neumona por grmenes no
habituales no es necesario realizar pruebas de identificacin etiolgica, s estara
indicado solicitarlo cuando no haya respuesta al tratamiento emprico inicial.
d. Los hemocultivos tienen una baja rentabilidad (son positivos en menos del 20% de
los pacientes con neumona) y estn indicados nicamente en pacientes que
precisan ingreso hospitalario .
e. Test de deteccin de legionella y neumococo en orina. Pese a no estar generalizada
su disponibilidad desde Atencin Primaria, en los ltimos aos los test de
deteccin rpida de antgeno de neumococo y legionella en orina, han demostrado
su utilidad en la identificacin de estos patgenos. El tratamiento antibitico
especfico precoz basado en la deteccin etiolgica disminuye la mortalidad y la
necesidad de ingreso en UCI.

VALORACION DEL NAC: Una vez establecido el diagnstico de un paciente con NAC
debemos realizar una valoracin pronstica que permita decidir el lugar de tratamiento
(ambulatorio u hospital).
Existen diferentes escalas (PSI, CURB-65, CRB-65) para valorar el pronstico de un
paciente con NAC. En un reciente metaanlisis no se encontraron diferencias entre ellas a
la hora de predecir la mortalidad por NAC (Chalmers J, 2010).
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La CRB-65 es una simplificacin de la CURB-65 que a diferencia de esta slo tiene en


cuenta parmetros clnicos, es de fcil aplicacin y es la de mayor utilidad en Atencin
Primaria. Valora la existencia de confusin, frecuencia respiratoria (>30 respiraciones por
minuto), presin arterial sistlica (<90 mmHg) o presin arterial diastlica (60 mmHg) y
edad (65 aos) asignando a cada uno de estos parmetros 1 punto (Lins WS, 2003). Esta
escala puede simplificarse todava ms retirando la presin arterial diastlica, ya que la
presin sistlica es ms til para valorar la hipotensin y las escalas tienen ms uso cuanto
ms sencillas.

Los pacientes cuya puntuacin sea 0 tienen muy bajo riesgo de muerte y mayoritariamente
pueden ser manejados de forma ambulatoria. En los pacientes con puntuacin igual o
mayor a 1 debemos considerar la necesidad de hospitalizacin. En caso de presentar 3 4
puntos el riesgo de muerte es elevado por lo que deben ser hospitalizados de forma
urgente.

Otra escala de valoracin es la Pneumonia Severity Index (PSI) que evala la probabilidad
de mortalidad a los treinta das en funcin de los criterios propuestos por Fine et al y que
clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo. Se trata de una escala de ms utilidad a
nivel hospitalario pues valora datos analticos entre otras variables.

Nunca debemos olvidar que estas escalas pronsticas sirven para ayudar pero nunca para
sustituir la valoracin clnica del mdico que debe decidir individualmente el manejo ms
adecuado para cada caso y siempre teniendo en cuenta las circunstancias sociales del
paciente.

MANEJO DEL ALGORITMO:


Cmo se trata?

En esta gua nos referimos nicamente al tratamiento ambulatorio de los pacientes con
NAC. Es preciso recurrir a otras guas o tratados para consultar el tratamiento de
Neumonas con criterios de ingreso hospitalario. Hasta un 70% de las neumonas se tratan
a nivel ambulatorio correspondiendo estas a los grupos pronsticos de Fine I y II y en
algunos del grupo III.

Es esencial para disminuir las severidad de los sntomas as como las complicaciones
fatales (incluyendo la mortalidad) iniciar cuanto antes de forma emprica el tratamiento. La
eleccin del tratamiento emprico ms adecuado depende de:

a. Sospecha etiolgica (Tabla 1).


b. Factores de riesgo del paciente.
c. Situacin clnica (hallazgos clnicos de gravedad).
d. Distribucin geogrfica de resistencias a antibiticos de los principales grmenes
implicados. En Espaa (con variaciones segn zona geogrfica) existe una tasa de
resistencia del neumococo a la penicilina de un 35-50% y a macrlidos de un 25-
40% (SEPAR, 2006) (las recomendaciones de tratamiento emprico de las diversas
guas clnicas americanas son diferentes a las europeas debido a la existencia de
menor nmero de resistencia a macrlidos).
Las resistencias a penicilina, en la mayora de los casos, son de grado bajo o
intermedio y se vencen con aumento de la dosis (Catarral J, 2006; SEPAR,
2006), lo que no ocurre con la resistencia a macrlidos (SEPAR, 2006; lvarez
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CJ, 2003). Existen una serie de factores de riesgo de existencia de neumococo


resistente a penicilina a tener en cuenta (Mandell LA, 2007; Ramsdell J, 2005):
o Edad >65 aos o <2 aos.
o Tratamiento con B-lactmicos en los ltimos 3 meses.
o Alcoholismo.
o Immunodepresin (incluye tratamiento con corticoides).
o Comorbilidad.
o Contacto nios de guardera.
o Neumona en el ao previo.

En un metaanlisis se encontr que no hay diferencias significativas en relacin a la


curacin de pacientes con NAC no grave con la utilizacin de beta-lactmicos en
comparacin con los antibiticos con cobertura frente a grmenes atpicos
(fluorquinolonas, macrlidos) (Mills G,2005) y en una reciente revisin Cochrane se
concluye que no hay estudios suficientes de calidad para poder realizar recomendaciones
en la eleccin del antibitico adecuado en paciente ambulatorios con NAC (Bjerre LM,
2009).

Las recomendaciones actuales de diferentes sociedades y organismos (BTS, 2009;


Anderson, VR 2008; Durrington H, 2008; ICSI, 2006; Mandell LA, 2007) de tratamiento
antibitico emprico son:

Pacientes con sospecha de NAC y sin factores de riesgo:


o Amoxicilina oral 1 gramo cada ocho horas durante 8-10 das. Algunas guas
basadas en opinin de expertos recomiendan aadir al tratamiento con
Amoxicilina un macrlido (azitromicina 500 mg/da de 3-5 das o
claritromicina 500 mg/12 horas, 10 das) bien desde el inicio (SEPAR,
2006) o bien a las 48-72 horas del mismo si persiste la fiebre.
o Cefuroxima oral 500 mg cada 8-12 horas.
o En pacientes alrgicos a B-lactmicos: levofloxacino (500-750 mg/24
horas) o moxifloxacino (400 mg/24 horas), 7 das.
o Si existe una alta sospecha de neumona por grmenes atpicos, se podran
pautar macrlidos (claritromicina 500/12 horas 14-21 das o azitromicina
500 mg/24 horas).
En pacientes con factores de riesgo y/o sospecha de neumona por grmenes no
habituales:
o Amoxicilina + acido clavulnico 1000/125 dos comprimidos cada 12 horas.
o Levofloxacino (500-750 mg/24 horas) o moxifloxacino (400 mg/24 horas),
7 das.
En paciente con sospecha de neumona por aspiracin el tratamiento indicado sera
amoxicilina + acido clavulnico a dosis altas 2 comprimidos cada 12 horas

En el tratamiento de una NAC, adems del tratamiento antibitico, debemos:

Indicar reposo.
Administrar antitrmicos si fiebre o analgsicos si existe dolor.
Aconsejar hidratacin y
No utilizar rutinariamente antitusivos.
Todo paciente con Neumona debe ser reevaluado clnicamente en 48-72 horas
(ICSI, 2006) periodo en el que el tratamiento antibitico no debe ser modificado a
no ser que exista empeoramiento importante o datos microbiolgicos de
sensibilidad a antibiticos que as lo indiquen. Podemos objetivar diferentes tipos
de respuesta al tratamiento:

1. Respuesta clnica temprana.


2. Respuesta clnica tarda >3 da.
3. Si existe deterioro clnico se debe reevaluar: El diagnstico del paciente (descartar
neoplasia, TEP, vasculitis, neumonitis por frmacos, hemorragia pulmonar,
neumona organizativa, etc). El tratamiento (dosis infrateraputica, inadecuada
cobertura, etc). La necesidad de ingreso hospitalario.
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1.9.- Confrontacin Bibliogrfica:

CONFRONTANDO:

Debemos considerar que los pulmones son el rbol de la vida y que las vas areas son las
races vitales que llevan la sustancia vital. Esto quiere decir que se deben conservar
permeables hmedas y libre de secreciones bronquiales farngeas y bucofarngeas, la
presencia de estas la podemos verificar realizando la auscultacin de los campos
pulmonares y escuchando los ruidos areos anormales que presenten. En la evaluacin de
la paciente presenta a la auscultacin estertores y sonidos roncantes, primero debido a la
tos persiste con produccin de esputo denso amarillentas en menor cantidad, segundo que
presenta dificultad respiratoria, y otra forma de verificacin se dio en los signos vitales
que llego a presentar. tos productiva con secreciones bucofarngeas densas amarillentas en
menor cantidad, FR: 30 por minuto, Sat O2: 86. Las cuales nos permiten analizar en
forma adecuada la oxigenacin de la sangre.
2.- ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:

2.1.- Anlisis de los Datos Significativos:

ANLISIS DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS:

1. RTULO: Limpieza Ineficaz de Vas Areas


CDIGO: 00031

DOMINIO: 11 Seguridad/Proteccin
CLASE: 2 Lesin Fsica
DEFINICIN: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vas areas permeables.
Pag. 315
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:Tos productiva, presencia de sonidos
estertores, roncantes, en ACP, agitacin.

FACTOR RELACIONADO: Presencia de secreciones bucofarngeas, densas y


amarillentas en regular cantidad.

ENUNCIADO DE DIAGNSTICO: Limpieza Ineficaz de Vas Areas Relacionada


a.presencia de secreciones bucofarngeas, densas amarillentas en regular cantidad
Evidenciado por. Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP,
agitacin.

Rotulo Caractersticas definitorias

Tos productiva
LIMPIEZA INEFICAZ DE VAS presencia de sonidos estertores,
AREAS roncantes, en ACP
agitacin.

Factor relacionado Diagnstico de enfermera


- Limpieza Ineficaz de Vas Areas
presencia de secreciones bucofarngeas,
Relacionada a.presencia de secreciones
densas amarillentas en regular cantidad
bucofarngeas, densas amarillentas en
regular cantidad Evidenciado por. Tos
productiva, presencia de sonidos
estertores, roncantes, en ACP, agitacin.
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2.- RTULO: Deterioro del intercambio de gases


CDIGO:00030
DOMINIO:3 eliminacin e intercambio
CLASE:4 funcin respiratoria

DEFINICIN: Exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono


en la membrana alveolocapilar.

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: sat.O2: 86 FR: 30 por minuto, agitacin,


somnolienta, diafortica.

FACTOR RELACIONADO:disminucin de la ventilacin perfusin secundario a


dificultad respiratoria.

ENUNCIADO DE DIAGNSTICO: Deterioro del intercambio de gasesRelacionado a.


disminucin de la ventilacin perfusin secundario a dificultad respiratoria Evidenciado
por. Sat O2 86, FR: 30 por minuto, agitacin, somnolienta, diafortica.
Pag. 112

Rotulo Caractersticas definitorias

Sat O2 86,
DETERIORO DEL INTERCAMBIO FR: 30 por minuto
DE GASES Agitacin
Somnolienta
diafortica

Factor relacionado Diagnstico de enfermera


- Deterioro del intercambio de
gasesRelacionado a. disminucin de la
disminucin de la ventilacin perfusin
secundario a dificultad respiratoria ventilacin perfusin secundario a
dificultad respiratoria Evidenciado por.
Sat O2 86, FR: 30 por minuto, agitacin,
somnolienta, diafortica.

3.- RTULO: Ansiedad


CDIGO:00146
DOMINIO:9 Afrontamiento/ Tolerancia al Estrs
CLASE:2 Respuesta de afrontamiento
DEFINICIN: Sensacin de vaga intranquilizadora de malestar o amenaza acompaado
de una respuesta anatmica (el origen de la cual con frecuencia es inespecfico o
desconocido para el individuo); sentimiento de opresin causado por la anticipacin de un
peligro. Es una seal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar
medidas para afrontar la amenaza.
Pag. 251
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:temor, referencia de preocupacin.
FACTOR RELACIONADO: cambios de salud, estancia hospitalaria
ENUNCIADO DE DIAGNSTICO: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de
salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupacin de
quedar paralizada), preocupacin familiar, debilidad muscular, dolor abdominal.

Rotulo Caractersticas definitorias

informe del paciente


ANSIEDAD (preocupacin de quedar
paralizada)
preocupacin familia
debilidad muscular
dolor abdominal.

Factor relacionado Diagnstico de enfermera


Ansiedad Relacionada a cambios en el
estado de salud secundario a su
cambios en el estado de salud secundario
a su enfermedad enfermedad Evidenciado por informe del
paciente (preocupacin de quedar
paralizada), preocupacin familiar,
debilidad muscular, dolor abdominal.

4.- RTULO:Riesgo de la integridad cutnea


CDIGO:00045
DOMINIO:11 Seguridad/proteccin
CLASE:2 lesin fsica
DEFINICIN: alteracin de epidermis y/o la dermis.
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Pag. 310

FACTOR RELACIONADO: medicamentos y deficit inmunitario rash, prurito, edades


extremas 52 aos de edad)

ENUNCIADO DE DIAGNSTICO: Riesgo de la integridad cutnea Relacionado


amedicamentos y dficit inmunitario (rash, prurito, edades extremas 52 aos de edad)

ROTULO

RIESGO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

Factor relacionado Diagnstico de enfermera


- Riesgo de la integridad cutnea
medicamentos secundario a rash, prurito,
Relacionado amedicamentos secundario a
edades extremas (52 aos de edad).
rash, prurito, edades extremas (52 aos de
edad).

5.- RTULO: Dficit de volumen de lquidos.


CDIGO:00027
DOMINIO:2 Nutricin
CLASE:5 Hidratacin
DEFINICIN: Disminucin del lquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se
refiere a la deshidratacin o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
Pg. 84

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:FC. 80 por minuto, fuerza muscular


disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilquidas.

FACTOR RELACIONADO:perdida activa del volumen de lquidos.

ENUNCIADO DE DIAGNSTICO: Dficit de volumen de lquidos. Relacionado con:


perdida activa del volumen de lquidos. Evidenciado por: FC. 80 por minuto, fuerza
muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilquidas.

Rotulo Caractersticas definitorias

DFICIT DE VOLUMEN DE
LQUIDOS
FC. 80 por minuto, fuerza muscular
disminuida, debilidad, mucosas orales
secas, deposiciones semilquidas.

Factor relacionado Diagnstico de enfermera


Dficit de volumen de lquidos.
Relacionado con: perdida activa del
perdida activa del volumen de lquidos.
volumen de lquidos. Evidenciado por:
FC. 80 por minuto, fuerza muscular
disminuida, debilidad, mucosas orales
secas, deposiciones semilquidas.

6.- RTULO:Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.


CDIGO:00002
DOMINIO:2 Nutricin
CLASE:1 ingestin
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DEFINICIN: ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades


metablicas.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:
FACTOR RELACIONADO:
ENUNCIADO DE DIAGNSTICO:Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las
necesidades Relacionado con: incapacidad para ingerir los alimentos Evidenciado por
debilidad muscular, peso: , lesin de la mucosa oral, dolor abdominal.

Rotulo Caractersticas definitorias

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: Debilidad muscular, peso: , lesin de la


INGESTA INFERIOR A LAS mucosa oral, dolor abdominal.
NECESIDADES.

Factor relacionado Diagnstico de enfermera


Desequilibrio nutricional: ingesta superior
a las necesidades Relacionado con:
incapacidad para ingerir los alimentos incapacidad para ingerir los alimentos
Evidenciado por debilidad muscular,
peso: , lesin de la mucosa oral, dolor
abdominal.

7.- RTULO:Deterioro de la mucosa oral

CDIGO:00045

DOMINIO 11: Seguridad/Proteccin


CLASE: 2 Lesin fsica

DEFINICIN:Alteracin de los labios y/o tejidos blandos de la cavidad oral.


Pag. 316

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:lesiones orales y secas.

FACTOR RELACIONADO:deshidratacin

ENUNCIADO DE DIAGNSTICO:Deterioro de la mucosa oralRelacionado con:


deshidratacinEvidenciado porlesiones orales y secas.

Rotulo Caractersticas definitorias

DETERIORO DE LA MUCOSA lesiones orales y secas.


ORAL

Factor relacionado Diagnstico de enfermera

Deterioro de la mucosa oralRelacionado


deshidratacin
con: deshidratacin Evidenciado por
lesiones orales y secas.
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8.- RTULO:Intolerancia a la actividad


CDIGO:00092
DOMINIO:4 Actividad/Reposo
CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar
DEFINICIN: Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica para tolerar o completar las
actividades diarias requeridas o deseadas.
(pag. 136)
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: informes verbales de fatiga y debilidad

FACTOR RELACIONADO:debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y


demandas de oxigeno

ENUNCIADO DE DIAGNSTICO:Intolerancia a la actividad Relacionado con:


debilidad generalizada y desequilibrioentre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado
porinformes verbales de fatiga y debilidad.

Rotulo Caractersticas definitorias

INTOLERANCIA informes verbales de fatiga y debilidad.


A LA ACTIVIDAD

Factor relacionado Diagnstico de enfermera

Intolerancia a la actividad Relacionado


debilidad generalizada y desequilibrio con: debilidad generalizada y
entre aportes y demandas de oxigeno
desequilibrio entre aportes y demandas de
oxigeno Evidenciado porinformes
verbales de fatiga y debilidad.
9.- RTULO:Dolor agudo
CDIGO:00132
DOMINIO: 12 confort
CLASE: 1 Confort Fsico
DEFINICIN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin
tisular real o potencial o descrita en tales trminos (Internacional asociacin forthestudy of
Pain); inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve o grave con final anticipado o
previsible y una duracin inferior a 6 meses.
Pag. (349)
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:diafortica, trastornos del sueo,(dolor al toser,
abdomen blando depresible doloroso a la palpacin).

FACTOR RELACIONADO:agentes lesivos (biolgicos, fsicos, psicolgicos.)


ENUNCIADO DE DIAGNSTICO:Dolor agudoRelacionado con: agentes lesivos
(biolgicos, fsicos, psicolgicos.)Evidenciado pordiafortica, trastornos del sueo,
(dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpacin).

Rotulo Caractersticas definitorias


diafortica, trastornos del sueo, (dolor al
toser, abdomen blando depreciable
DOLOR AGUDO doloroso a la palpacin).

Factor relacionado Diagnstico de enfermera


Dolor agudo Relacionado con: agentes
lesivos (biolgicos, fsicos, psicolgicos.)
agentes lesivos (biolgicos, fsicos,
psicolgicos.) Evidenciado pordiafortica, trastornos
del sueo, (dolor al toser, abdomen blando
depresible doloroso a la palpacin).
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10.- RTULO:Riesgo de infeccin


CDIGO:0004
DOMINIO: 11 Seguridad/ proteccin
CLASE: 1 Infeccin
DEFINICIN:Aumento del riesgo del ser invadido por organismos patgenos.
Pag. (303)
FACTOR RELACIONADO:Defensas inadecuadas disminucin de la hemoglobina
secundario a anemia, va perifrica, presencia de secreciones por zona vaginal.
ENUNCIADO DE DIAGNSTICO:Riesgo de infeccin Relacionado con: Defensas
inadecuadas disminucin de la hemoglobina secundario a anemia,va perifrica, presencia
de secreciones por zona vaginal

ROTULO

RIESGO DE INFECCIN

Factor relacionado Diagnstico de enfermera


Riesgo de infeccin Relacionado con:
Defensas inadecuadas disminucin de la
Defensas inadecuadas disminucin de la
hemoglobina secundario a anemia, va
hemoglobina secundario a anemia, va
perifrica, presencia de secreciones por
perifrica, presencia de secreciones por
zona vaginal
zona vaginal

Al observar los factores de riesgo del problema la paciente presente via perifrica, teniendo
un punto de entrada para la invasin de microorganismos. Riesgo de infeccin es un tipo
de microorganismo produzca-- una infeccin depende de una gran cantidad de factores ya
mencionado una de las importantes es la susceptibilidad husped esta afectado por el
estado nutricional tratamiento medico, proceso de enfermedades preexistentes y algunas
intervenciones quirrgicas pasadas o recientes por catter por lo tanto llegamos ala
conclusin de que la paciente presenta.
11.- RTULO:Insomnio
CDIGO:00095
DOMINIO: 4 Actividad/reposo
CLASE: 1 Sueo/ reposo
DEFINICIN:Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que deteriora el
funcionamiento.
(pg. 116)
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:tos productiva, falta de energa, paciente
informa dificultad para conciliar sueo. (la tos no me deja dormir).
FACTOR RELACIONADO:sueo interrumpido secundario a enfermedad
ENUNCIADO DE DIAGNSTICO: Insomnio Relacionado con: sueo interrumpido
secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva, falta de energa, paciente
informa dificultad para conciliar sueo. (la tos no me deja dormir).

Rotulo Caractersticas definitorias

tos productiva, falta de energa, paciente


INSOMNIO informa dificultad para conciliar sueo. (la
tos no me deja dormir).

Factor relacionado Diagnstico de enfermera


Insomnio Relacionado con: sueo
interrumpido secundario a enfermedad
sueo interrumpido secundario a
Evidenciado por tos productiva, falta de
enfermedad
energa, paciente informa dificultad para
conciliar sueo. (la tos no me deja
dormir).
Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera

12.- RTULO: Riesgo de Cada


CDIGO:00155
DOMINIO: 11 Seguridad/proteccin
CLASE: 2 lesin fsica
DEFINICIN: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao
fsico.(pg. 306)

FACTOR RELACIONADO:Disminucin de la fuerza muscular secundario a insomnio.


ENUNCIADO DE DIAGNSTICO:Riesgo de CadaRelacionado con: Evidenciado
porDisminucin de la fuerza muscular secundario a insomnio.

ROTULO

RIESGO DE CADA

Factor relacionado Diagnstico de enfermera

Riesgo de CadaRelacionado con:


Disminucin de la fuerza muscular
Evidenciado por Disminucin de la
secundario a insomnio.
fuerza muscular secundario a insomnio.
13.- RTULO:Dficit de autocuidado: bao
CDIGO:00108
DOMINIO: 4 actividad/ reposo
CLASE: 5 autocuidado
DEFINICIN:Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si
misma las actividades de bao/ higiene.
(pag. 152)
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero
cabelludo graso.
FACTOR RELACIONADO:ansiedad secundario a debilidad muscular.

ENUNCIADO DE DIAGNSTICO:Dficit de autocuidado: baoRelacionado con:


ansiedad secundario a debilidad muscular.Evidenciado porincapacidad para secarse el
cuerpo. REh, cuero cabelludo graso.

Rotulo Caractersticas definitorias

Dficit de autocuidado: bao Incapacidad para secarse el cuerpo. REh,


cuero cabelludo graso.

Factor relacionado Diagnstico de enfermera

Dficit de autocuidado: baoRelacionado


ansiedad secundario a debilidad muscular. con: ansiedad secundario a debilidad
muscular. Evidenciado por
incapacidad para secarse el cuerpo. REh,
cuero cabelludo graso.

Al observar las caractersticas definitorias del paciente como cuero cabelludo graso, dficit
del auto cuidado bao/higiene. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o
completar por si misma las actividades de bao/ higiene. Dficit de autocuidado: bao
Relacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. Evidenciado por
incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso.
Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera

2.2.- Enunciado de los Diagnsticos de Enfermera:

1. Limpieza Ineficaz de Vas Areas Relacionada a. presencia de secreciones


bucofarngeas, densas amarillentas en regular cantidad Evidenciado por. Tos
productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitacin.

2. Deterioro del intercambio de gases Relacionado a. disminucin de la ventilacin


perfusin secundario a dificultad respiratoria Evidenciado por. Sat O2: 86, FR:
30 por minuto, agitacin, somnolienta, diafortica.

3. Riesgo de la integridad cutnea Relacionado a medicamentos secundario a rash,


prurito, edades extremas (52 aos de edad) y RAFA.

4. Dficit de volumen de lquidos. Relacionado con: perdida activa del volumen de


lquidos. Evidenciado por: FC. 80 por minuto, fuerza muscular disminuida,
debilidad, mucosas orales secas, deposiciones semilquidas.

5. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades Relacionado con:


deficiencia de nutrientes (hierro, vitamina b12, y acidofolico)Evidenciado por
debilidad muscular, peso: , lesin de la mucosa oral, dolor abdominal.

6. Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su


enfermedad Evidenciado por informe del paciente (preocupacin de quedar
paralizada), preocupacin familiar, debilidad muscular, dolor abdominal.

7. Deterioro de la mucosa oral Relacionado con: deshidratacin Evidenciado por


lesiones orales y secas.

8. Intolerancia a la actividad Relacionado con: debilidad generalizada y


desequilibrio entre aportes y demandas de oxigeno Evidenciado porinformes
verbales de fatiga y debilidad.
9. Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biolgicos, fsicos,
psicolgicos.) Evidenciado pordiafortica, trastornos del sueo, (dolor al toser,
abdomen blando depresible doloroso a la palpacin).
10. Riesgo de infeccin Relacionado con: Defensas inadecuadas disminucin de la
hemoglobina secundario a anemia, va perifrica, presencia de secreciones por
zona vaginal
11. Insomnio Relacionado con: sueo interrumpido secundario a enfermedad
Evidenciado por tos productiva, falta de energa, paciente informa dificultad
para conciliar sueo. (la tos no me deja dormir).
12. Riesgo de CadaRelacionado con: Evidenciado por Disminucin de la fuerza
muscular secundario a insomnio.
13. Dficit de autocuidado: baoRelacionado con: ansiedad secundario a debilidad
muscular. Evidenciado por incapacidad para secarse el cuerpo. REh, cuero
cabelludo graso.

14. Dficit de conocimiento


Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera

3.- ETAPA DE PLANIFICACIN:

3.1.- Priorizacin de los Diagnsticos de Enfermera:

1.- Limpieza Ineficaz de Vas Areas

2.- Deterioro del intercambio de gases

3.- Ansiedad

4.- Dficit de volumen de lquidos.

5.- Riesgo de la integridad cutnea

6.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

7.- Deterioro de la mucosa oral

8.- Intolerancia a la actividad

9.- Dolor agudo

10.- Riesgo de infeccin

11.- Insomnio

12.- Riesgo de Cada

13.- Dficit de autocuidado: bao

14.- Dficit de conocimiento

3.2.- Elaboracin de Plan de Intervenciones:

3.2.1.- Objetivos (resultados esperados):

3.2.2.- intervenciones:

3.2.3.- fundamento cientfico:

3.2.4.- ejecucin:
PLAN

DE

CUIDADOS
Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera

1.- Diagnostico: Limpieza Ineficaz de Vas Areas Relacionada a. presencia de secreciones bucofarngeas, densas amarillentas en
regular cantidad Evidenciado por. Tos productiva, presencia de sonidos estertores, roncantes, en ACP, agitacin.

PLANIFICACIN EJECUCI
PROBLEMA N EVALUACI
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA M T N N
1. Valorar estado 1.-Esta valoracin es muy importante para Objetivo
Limpieza Paciente general de paciente. evaluar el estado general y asi obtener datos parcialmente
ineficaz de vas presentar significativos para realizar una planificacin alcanzado
areas. limpieza eficaz de especifica del problema. debido a que los Paciente
vas areas paciente con este tipo de problema pueden presenta
durante su 2. Controlar funciones llegar a presentar complicaciones inmediatas funciones
hospitalizacin. vitales: FR, c/4hrs. como una bronco aspiracin, presentar un vitales dentro
cuadro de hipoxemia, Debido a las secreciones del parmetro
RESULTADOS que presenta la paciente. normal, pero
ESPERADOS: 2.- el control de las funciones vitales es continua con
esencial ya que en este tipo de paciente debido tos productiva
Paciente a que la frecuencia respiratoria en estos casos y
presentara tos 4.- Colocar en posicin aumenta con el propsito de modificar el flujo expectoracin
eficaz durante el de semifowler. del aire con un gradiente de presin de secreciones
turno. determinado durante la respiracin. bucofarngeas
. en menor
Paciente 5.- auscultar ambos 4.- la posicin Es importantes la expansin de cantidad.
presentara campos pulmonares. la caja torcica ya que esto favorece, que la
funciones vitales eliminacin de las secreciones sean efectivas.
dentro de los
parmetros 5.- Es una tcnica auditiva que permite
normales durante 6.- Realizar cambios escuchar los ruidos pulmonares y para as
el turno. posturales c/4hrs. clasificar segn el tono escuchado.

Paciente 6.-Los cambios posturales favorecen la


presentara movilizacin y el desprendimiento de las
secreciones secreciones, nos permite mantener las vas
fluidas en menor areas permeables puesto que la posicin
cantidad durante 7.- Aspirar secreciones lateralizada aparte de mantener la alineacin
el turno. segn necesidad. corporal nos facilita. La expansin pulmonar.

Paciente 7.- Es un procedimiento o tcnica mediante la


presentara cual se logra evacuar las secreciones que
ausencia de provienen de la luz bronquial; mediante este
sonidos equipo de aspiracin de secreciones que es un
respiratorios. 8.- Valorar las instrumento as pirgeno que funciona con una
caractersticas de las presin negativa. Que nos ayuda a extraer
secreciones. secreciones que obstruyen el rbol bronquial.

9.- Nebulizar con suero 8.- valorar para ver las caractersticas de las
fisiolgico y fenoterol secreciones que presenta la paciente
segn la indicacin (secreciones amarillentas y espesas)
mdica.
9.-la nebulizacin favorece la expectoracin de
10.- Brindar lquidos las secreciones, el suero fisiolgico fluidifica
tibios segn la las secreciones y el fenoterol tiene como accin
necesidad del paciente. de bronco dilatar.

10.-los lquidos tibios favorecen la


fluidificacin y el desprendimiento de las
secreciones de las paredes bronquiales para
11.- educar al paciente eliminacin atreves de la expectoracin.
sobre su enfermedad.
11.- se educa para obtener su colaboracin y
para que tenga conocimiento de los
procedimiento realizados.
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2.- Diagnostico: Deterioro del intercambio de gases Relacionado a. disminucin de la ventilacin perfusin secundario a dificultad
respiratoria Evidenciado por. Sat O2: 86%, FR: 30 por minuto, agitacin, somnolienta, diafortica.
PLANIFICACIN EJECUCI
PROBLEM N EVALUACI
A OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA M T N N
Paciente mejorara 1. Valorar patrn actividad 1.La adecuada valoracin nos permite
Deterioro intercambio de ejercicio: frecuencia, ritmo, identificar complicaciones inmediatas como Objetivo
del gases durante profundidad, y uso de los una bronco aspiracin y actuar de manera parcialment
intercambio estancia msculos accesorios. eficiente. e alcanzado
de gases hospitalaria. Paciente
2. Controlar funciones 2.- permite detectar tempranamente refiriere au/
RESULTADOS vitales: frecuencia cardiaca, disfunciones organicas, el aumento de FR nos disminucin
ESPERADOS: frecuencia respiratoria. indica dificultad respiratoria y disminucin de de la
oxigeno poder intervenir correctamente. dificultad
Paciente referir respiratoria.
ausencia/ Y presentara,
disminucin de la 3. Mantener al paciente en 3.- Esta posesin favorece la expansin de la FV dentro de
dificultad posicin de semifowler. caja torcica favoreciendo el ingreso y la los rangos
respiratoria. salida de CO2 y O2. normales,
pero no
Paciente 4.-administrar oxgeno a la 4.- el aporte de oxigeno permite que llegue Demuestra
demostrara una paciente segn necesidad. ms oxgeno a las clulas evitando el riesgo una mejora
mejora de la de hipoxemia y necrosis de tejidos. de la
ventilacin y una ventilacin y
oxigenacin 5.- Valorar saturacin de 5.- Nos ayuda a determinar si el oxgeno que una
eficiente. oxigeno mediante el llega a las clulas es suficiente oxigenacin
pulsmetro. eficiente.
Paciente no
presentara, Sat 6.- valorar el color de la piel 6.- la cianosis un indicador o signo de falta de
O2, FR: de 20-25 en busca de cianosis. oxigeno en el sangre.
por minuto.
7.- el Hemograma es un indicador de los
7.- valorar resultados de valores normales las sustancias que tenemos en
hemoglobina. el cuerpo as como la hemoglobina nos indican
. si puede presentar una anemia y ello nos
podra indicarla sangre en el cuerpo no es
8.- Educar al paciente Sobre suficiente para trasladar el oxgeno.
la importancia de realizar los
ejercicios pulmonares. 8.- para obtener su colaboracin y para que el
individuo pueda familiarizarse con su
enfermedad, y realizar ejercicos para evitar la
dificultad respiratoria.
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3.- Diagnostico: Ansiedad Relacionado a cambios en el estado de salud secundario a su enfermedad Evidenciado por informe del
paciente (preocupacin de quedar paralizada), preocupacin familiar, debilidad muscular, dolor abdominal.
PLANIFICACIN EJECUCI
PROBLEMA N EVALUACIN
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA M T N
1.- Valorar patrn perceptivo 1.- Una adecuada valoracin es Objetivo
Paciente cognitivo: grado de importante para evaluar el estado general alcanzado
presentar. ansiedad, preocupacin. de la paciente y as obtener datos Paciente
significativos para realizar una presenta facies
Ansiedad RESULTADOS planificacin especifica del problema. de tranquilidad y
ESPERADOS: Debido a que los pacientes con este tipo de sentimiento
de problema pueden llegar a presentar positivos. y
Paciente 2. Controlar funciones una depresin severa. Reflexiona
presentara facies vitales: frecuencia cardiaca, positivamente
de tranquilidad y frecuencia respiratoria. 2. para que es importante valorar las acerca de su
de sentimiento funciones vitales durante la ansiedad, enfermedad.
positivos. 3.-disponer de tiempo para depende al grado de ansiedad (leve,
escuchar las inquietudes y moderada y severa) paciente podra
Paciente temores de la paciente o presentar alteracin de dichas funciones y
reflexionara allegados. Analizar las a si provocar una taquicardia, o una
percepciones sobre s misma, en bradipnea.
acerca
relacin con los cambios
positivamente 3.- Los profesionales de atencin de a la
previstos y su estilo de vida.
acerca de su salud que prestan cuidados al cliente
enfermedad. pueden sugerir preguntas e inquietudes y
4.-Proporcionar informacin crear oportunidades para apoyar, educar y
precisa, reforzando la corregir conceptos errneos sobre su
ofrecida previamente. enfermedad (TBC).

5.- comprobar las fortalezas 4.- Permite a la paciente a preguntar


individuales e identificar las sobre la informacin y asimilarla.
conductas de afrontamiento
positivas anteriores. 5.- Es eficaz para reforzar las fortalezas
que ya posee la enferma, para afrontar la
6.-Derivar al personal situacin actual.
religioso, especialista en
enfermera clnica 6.- puede precisar ayuda complementaria
psiquitrica, u otros para resolver los sentimientos de la
profesionales para solicitar Paciente.
asesoramiento, en caso
necesario. 7.- Muchas expresiones faciales
transmiten generalmente un significado
7.- Usar preguntas abiertas. universal, ejemplo una sonrisa transmite
felicidad y confianza de paciente a
personal de salud.
8.- Transmitir expresin 8.- formular preguntas amplias que
fcil de sentimientos inviten o hagan que el cliente analice
positivos a la paciente. (Elabore, aclare, describe, compare o
ilustre) ideas y sentimientos. Las
9.- Ofrecer ayuda a la preguntas abiertas solo hacen referencia
paciente. al tema a tratar e invita a que den
respuestas ms largas que una o dos
9.- Orar con el paciente palabras. Cmo se encuentra?, me
cuando l lo acepte. gustara que me contase ms acerca de
eso?
10.- brindar palabras 9.- sugerir la propia presencia e inters o
reflexivas. deseo de comprender al cliente sin
ninguna condicin ni exigencia que
obligue al cliente a acceder a la
sugerencia.
10.- La reaccin espontanea de la
enfermera que intenta tranquilizar al
cliente que esta preocupado y afligido
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11.- Educar o distraer a la por algo. La respuesta de la enfermera


paciente con varios mtodos. pretende equilibrar los sentimientos del
cliente .(usted se va a poner bien)
11.- ejemplo la musicoterapia es una
tcnica para aliviar y calmar a la
paciente, leer historias o peridico
. medios en la que ayudan a mejorar la
expresin facial del mismo.
4.-Diagnostico: Riesgo de la integridad cutnea Relacionado a medicamentos secundario a rash, prurito, edades extremas (52 aos de
edad).
PLANIFICACIN EJECUCIN
PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA M T N EVALUACIN
1. Valorar patrn nutricional 1. La adecuada valoracin nos Objetivo no
Paciente metablico. permite identificar complicaciones alcanzado
Riesgo de la presentara una inmediatas. Porque paciente
integridad piel integra. presenta con
cutnea 2. Controlar funciones 2.- las funciones vitales nos indican rahs y prurito
vitales: frecuencia cardiaca, si paciente est en proceso. cutneo.
frecuencia respiratoria.

3.- valorar integridad de la 3.- esta valoracin nos permite ver


piel las caractersticas del estado de la
piel en que puedan estar segn la
recoleccin de los datos subjetivos
puede observacin en la paciente se
observa eritema, rash. Prurito.
4.- valorar la hidratacin. 4.- La hidratacin porque paciente
podra estar presentando una
deshidratacin y asi para actuar en la
planificacin.

5.- valorar el estado de 5.- La nutricin adecuada (protenas,


nutricin. vitaminas, minerales), es
fundamental para las heridas de la
piel, para prevenir la infeccin, para
preservar la funcin inmunitaria y
para minimizar la perdida de la
6.- hidratar con dextrosa a fuerza.
los 5 % ms agregados
segn indicacin mdica. 6.- Accin metablica constituye un
Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera

alimento de primera orden tiene la


propiedad de disminuir el
catabolismo proteico por la que
produce ahorro de protenas de SNC.
Accin sobre el hgado, protege al
hgado y permite la regeneracin
heptica en caso de dao del rgano
por formacin de glucgeno el que
aumente de 20 - 30% en hgado y en
la administracin de dextrosa.

7.- realizar cambios de 7.- son tcnicas y procedimientos


posision C/2 hrs. para evitar la presin dela piel ya que
la fuerza presin es una fuerza de
compresin hacia abajo sobre una
zona determinada. Si la presin
determinada

8.- colocar almohadones. 8.- Se colocan almohadas por encima


y por abajo del trocnter y del
malolo externo, para aliviar la
presin del mismo.
5.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades Relacionado con: deficiencia de nutrientes (hierro, vitamina b12, y
acidofolico) Evidenciado por debilidad muscular, peso: , lesin de la mucosa oral, dolor abdominal.
PLANIFICACIN EJECUCIN
PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA M T N EVALUACIN
1. Valorar patrn patrn 1. La adecuada valoracin nos Objetivo
Desequilibrio Paciente mostrara nutricional metablico, permite identificar complicaciones parcialmente.
nutricional: aumento peso, integridad de la inmediatas como una bronco alcanzado
ingesta inferior progresivo de mucosa bucal. aspiracin y actuar de manera
a las peso ideal dentro eficiente. Paciente mejora
necesidades de los valores 2.- Asegurar el patrn 2.- Ayuda a identificar necesidades falta de apetito.
normales. diettico habitual del especificas/ puntos fuertes tener en
RESULTADOS paciente como: gustos, cuenta las preferencias individuales
ESPERADOS: aversiones. puede mejorar la integridad diettica.
3.- Es til para medir la eficpaacia
Paciente 3.- Vigilar el balance del soporte del soporte nutricional y
presentara iniciara hdrico y pesar liquido.
modificacin de peridicamente. 4.- ayuda a conservar la energa, en
conducta/ estilo de especial cuando los requerimientos
vida para 4.- fomentar y proporcionar energticos se encuentran
recuperar o frecuentes periodos de aumentados por la fiebre.
mantener el peso reposo. 5.- Reduce el mal gusto que deja el
adeacuado. 5.- proporcionar cuidados esputo a los medicamentos utilizados
bucales antes y despus de en los tratamientos respiratorios y
Paciente los tratamientos que puede estimular el centro del
evidenciara respiratorios. vomito.
apetito. 6.- Optimiza la ingesta de nutrientes
6.- Fomentar sin un cansancio/ gasto de energa
Paciente frecuentemente comidas inncesario que causa una comida
mantendr una poco abundantes de abundante y reduce la irritacin
dieta equilibrada alimentos ricos en protenas gstrica.
acorde a su estilo y carbohidratos. 7.- Crear un entorno social mas
Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera

de vida. anormal durante las comidas y ayuda


7.- animar a los allegados a a satisfacer preferencia personales y
traer alimentos de casa y a culturales.
compartirlos con el
paciente, si no est 8.- Puede ayudar asistencia en la
contraindicado. planificacin de una dieta con los
suficientes nutrientes para cubrir las
8.- consultar con el necesidades metablicas del
nutricionista y el medico pacientes sus preferencias
para programar los alimentarias y sus recursos
tratamientos 1 a 2hrs antes econmicos despus del alta.
de las comidas.
9.- la fiebre incrementa las
9.- administrar antipirticos necesidades metablicas y el
segn la necesidad. consumo de caloras.
6.- Diagnstico: Dficit de volumen de lquidosRelacionado con: perdida activa del volumen de lquidos. Evidenciado por: FC. 68 por
minuto, fuerza muscular disminuida, debilidad, mucosas orales secas, deposiciones liquidas amarillentas.

PLANIFICACIN EJECUCI
PROBLEMA N EVALUACIN
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA M T N
1.- Valorar patrn nutricional 1.valorar Objetivo
Paciente metabolico: piel mucosas. Favorece en la identificacin del parcialmente
Dficit de disminuir diagnstico correcto dela paciente. alcanzado
volumen de dficit de Mediante la valoracin de este patrn, se Paciente
liquidos volumen de pretende determinar las costumbres de presenta signos
liquidos durante consumo de alimentos y liquidos, en de hidratacin a
estancia relacin con las posibilidades del (piel turgente,
hsopitalaria.. individuo, y las posibilidades de mucosas orales
2.- controlar funciones vitales. disponibilidad de aquellos. Tambin se humedas).
RESULTADOS FC.. explora los posibles problemas de la
ESPERADOS: ingesta.
Paciente 2.- Los signos vitales son indicadores que
presentara reflejan el estado fisiolgico de los
signos de rganos vitales (cerebro, corazn,
hidratacin pulmones). Expresan de manera
adeacuadas (piel inmediata los cambios funcionales que
turgente, 3.- Hidratar con dextrosa segn suceden que otra manera no podran ser
mucosas orales idicacion medica. ni cuantificados.
humedas).
3.- proporciona glucosa necesaria para el
metabolismo energtico, generando 4
caloras nutricionales por gramo de
dextrosa y esto favorece a la hidratacin.
Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera

4.- valorar signos de 4.- esto indica si paciente esta hidratada o


deshidratacin deshidratada para poder as actuar
precozmente.
5.- Realizar control de goteo 5.- medico indica el nmero de goteo
Esctricto. pero enfermera es La indicada de poder
ver si paciente requiere liquido o no,
6.- Brindar lquidos segn porque el execeso de liquido tambin
indicacin mdica. y/o a podra afectar a los
voluntad pulmones,(presentando un edema
pulmonar).
7.- Valorar hidratacin de 6.- brindar liquidos a voluntad si
mucosa oral durante el turno. paciente requiere liquidos por via oral.
7.- esto te indica si paciente ya esta
8.- valorar diuresis durante el turgente o aun continua falta hidratar.
turno.
8.- valorar la cantidad de orina que
9.- realizar control de BH micciona paciente para poder ver el
estricto. C/24 ingreso e egreso de liquido de la
10.- controlar peso cada dia paciente.
9.- Balance hdrico es la caomparacion
entre ingresos y egresos en un
determinado tiempo y favorece para
identificar el estado de hidratacin del
paciente, y tambin identificando las
posibles alteraciones y para asi actuar
eficaz y precozmente.
10.- los enfermos hospitalizados
presentan variacin de peso la mayora d
elos casos poreso es necesario el peso
diario de la paciente para poder actuar .
7.- Intolerancia a la actividad relacionado a debilidad generalizada y desequilibrio entre los aportes y demandas de oxigeno.

PLANIFICACIN EJECUCIN
PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA M T N EVALUACIN
1. Valorar patrn actividad 1. La adecuada valoracin nos Objetivo
Paciente disminuir ejercicio: permite identificar complicaciones alcanzado
Intolerancia intolerancia a la inmediatas. Paciente adecua
a la actividad 2.Controlar funciones actividades con
actividad progresivamente. vitales: frecuencia cardiaca, Los factores que puedan alterar los ayuda de equipo
frecuencia respiratoria, patrones de ejercicios, son muchos por de salud.
RESULTADOS lo que la enfermera debe valorar
ESPERADOS: 3. Fomentar una actitud de escrupulosamente a fin de identificar la
confianza en la capacidad
Paciente evidenciara respuesta del paciente y proveer los
del usuario, reconocer sus
signos vitales estables. cuidados especficos para reducir
progresos.
ciertos factores.
Paciente aumentara 4. permitir que la paciente
actividades cotidianas La movilizacin activa o aumenta la
establezca su propio
en forma progresiva. programa de sus actividades masa del tono y la pureza de los
y el objetivo de su actividad msculos y mejora las funciones
Paciente evidenciara cardiacas y respiratorias. La
funcional.
conocimiento del
movilizacin pasiva mejora la movilidad
fraccionamiento de las 5. Progresar en la actividad articular y la circulacin de la sangre.
actividades diarias al gradualmente.
salir del alta. El ciclo de la actividad comprende la
6. Valorar la respuesta al movilidad y el despertar de paciente,
individuo. ala actitud que va controlar leve edema
de miembro inferior izquierdo.
7. control de signos vitales
inmediatamente despus de La presencia de dolor evita la relajacin
la actividad. y por lo tanto un actividad de fuerza y
8.- hacer que paciente
Universidad Peruana Unin - Proceso de Cuidado en Enfermera

descanse unos minutos y movilidad impedir la relajacin del


luego controlar nuevamente. paciente.

9.- interrumpir si el usuario El evitar de la fuerza que se realiza


presenta: disminucionde FC, durante el da es necesario para llegar a
P/A. concluir los movimientos adecuados
10.- ensear mtodos de durante el da. Los ejercicios reducir el
conservacin de la energa estrs y favorecer el ala buena
durante las actividades. circulacin de la sangre
11.- tomar periodos de
reposo durantes las
actividades a intervalos y a
una hora despus de las
comidas.

12.- cuando se realiza una


actividad descansar de 5
minutos despus de 3
minutos para permitir que el
corazn se recobre.
13.- conocer el reposo/
limitar la actividad y ayudar
con las actividades de
autocuidado segn la
necesidad.
8.- Diagnostico: Dolor agudo Relacionado con: agentes lesivos (biolgicos, fsicos, psicolgicos.) Evidenciado por diafortica,
trastornos del sueo, (dolor al toser, abdomen blando depresible doloroso a la palpacin)

PLANIFICACIN EJECUCIN
PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA M T N EVALUACIN
1. Valorar patrn 1.La adecuada valoracin nos Objetivo
Paciente Perceptivo cognetivo: permite identificar complicaciones alcanzado
Dolor presentardisminu intensidad duracin y inmediatas en la valoracin podemos Paciente
ion del dolor frecuencia, valorar la escala dintingir el tipo de dolor que presenta alivio y
durante el turno. de valores alcanzados. presenta la paciente, leve moderado sosiego del dolor
o severo. y signos vitales
RESULTADOS 2.Controlar funciones 2.- durante esta etapa del dolor dentro de los
ESPERADOS: vitales: frecuencia cardiaca, muchos pacientes pueden parametross
frecuencia respiratoria, experimentar el cambio de los signos normales.
Paciente vitales como el aumento de la FC por
presentara facies 3. valorar su intensidad de la intensidad del dolor.
de alivio y dolor antes y despus de 3.- la intensidad del dolor es
sociego. administrar medicamentos deacuerdo a la escala levemo,
indicados. moderado y severo. En los intervalos
Paciente de 1 .10
presentara signos 4. ayudar a paciente a optar 4.- La posesin antalgica del
vitales dentro de posesin adecuada y paciente es cuando ella esta comoda
los parmetros comoda.(antalgica) no porque tu la vez, sino por que
normales. paciente se siente comoda y relajada
busca la posesin adecuda la misma.
5. Utilizar sabanas suaves/
de algodn, locin de 5.- las sabanas livianas o ropas
calamina. olgadas pueden a paciente no
lesionar las heridas que presenta esto
asi no se da una friccion.
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Los ejercicios de relacin son medios


6.- Ensear a realizar son tcnicas para relajar los
ejercicos de relajacin. musculos y aliviar el dolor que
trasmite el hipotalamo.
8.- Brindara terapias para el
alivio del dolor como, 8.-son medios que yudan a aliviar y
distractores (peridico, Tv,
calmar ya que son distractores del
contar historias).
dolor, que ayuda a la pacinete para
reducir su escala o ansiedad ante su
dolor.
9.-Riesgo de Cada Relacionado con: Evidenciado por Disminucin de la fuerza muscular secundario a insomnio

PLANIFICACIN EJECUCI
PROBLEMA N EVALUACIN
OBJETIVOS INTERVENCIONE FUNDAMENTACIN CIENTFICA M T N
S
1. valorar patrn Al valorar a paciente recopilaremos datos subjetivos Objetivo
riesgo de caidas Paciente parcialmente
actividad ejercicio. de dicho diagnostico para asi actuar precozmente con
disminuir alcanzado.
reiesgo de los planes de cuidado. Paciente
cadas durante presenta fuerza
2.- vigilar 2.- vigilar forma de no despegarse de la paciente estar
su estancia muscular
hospitalaria. constantemente a la en constante contacto con el paciente, porque podra aumentada. Y
deambula con
paciente. ocurrir una cada improvista por capricho de paciente.
ayuda de
3.- ayudar a paciente en sus actividaces a realizar enfermera.
3.- sujetar a brindarle apoyo fsico.
paciente si fuera 4.- valorar guerza muscular de la paciente brindndole
necesario segn las pesas o peso para medir su fuerza muscular.
nesidades 5.- brindar apoyo ejemplos, ir al bao, o a diambular
establecidas. por el pasillo, ayudar con las comidas el aseo de la
paciente para evitar las lesiones y las cadas.
4.- valorar fuerza 6.-la distincin entre accidente y cada es til para las
muscular enfermeras, el termino accidente implica una falta de
control de las fuerzas externas. Las enfermeras se
5. Brindar atencin centran en identificar las variables dela agente
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en sus actividades a husped ambiente, que se pueden modificar para


realizar. prevenir los accidentes.
7.- dejar las barandillas de la cama levantadas y la
6.- identificar las cama en la posision mas baja posible cuando se sola
situaciones que ala paciente. las barandas son unas agarraderas que
contibuyen a los evitan la cada de la paciente de la cama, son
accidentes o cadas. protectores en este caso, colocar a la paciente enque
ella este ansiosa por salir a caminar sola o estar
7.- subir las deseperada.
parandillas de la 8.- el deslumbramiento a menudo es responsable de
cama. las caidad amyormente en las personas adultos
mayores, que son mas sensibles a la luz intensa. La
8.- ver si la luz de iluminacin incandecente (no fluorecente)deslumbra
su unidad esta en menos y es mas adecuada para los adultos.
perfectas 9.- realizar caminatas con apoyo del personal de salud
condiciones. para que paciente mantenga una fuerza equilibrada y
9.- realizar evite las cadas.
jercicios de
foratalicimieto d
ela fuerza
muscular.
10.- Riesgo de infeccin Relacionado con: Defensas inadecuadas disminucin de la hemoglobina secundario a anemia, va perifrica,
presencia de secreciones por zona vaginal

PLANIFICACIN EJECUCIN
PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA M T N EVALUACIN
1.-valorar patro Al valorar al paciente podemos observar Objetivo
Riesgo de Paciente nutricional metablico. toda las anomalas que presenta en este parcialmente
infeccion disminuria riesgo Signos y sntomas de caso es aun ma sinteresante los datos de alcanzado
de infeccion infeccin. laboratorio, y tambin verificar y Paciente
durante estancia observar el estado de higiene de la disminuye
hospitalaria. 2.- Realizar lavado de apciente para asi poder tener una riesgo de
manos antes y despus de planificacin adecuada sobre dicha infeccin porque
realizar cualquier patologa que presenta. se presenta
procedimiento y antes de asepsia con la
atender al paciente. 2.- el lavado de manos antes de cada misma.
procedimiento evita las infeciones de
3.- realizar control de paciente a personal de salud.
funciones vitales: T
3.-La temperatura elevada es el indicio
de infeccin. Como mecanismo de
defensa frente ala presencia de
microorganismos.
5.- Limpiar y/o cambiar 5.- tambin son medios d eingresos de
esparadrapos de zona de microorganismos aptogenos que
venopuncion. podran ploriferar en la apciente, yaque
presenta manchas de sangre en lugar de
insicion.

6.- cambiar Cateter 6.-Recomiendan que los tubos sean


perifrico c/72 horas. cambiados cada 48 horas para disminuir
la incidencia de flebitis y de infeccin
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7.- cambiar equipo de sin embargo, algunos estudios indican


venoclisis y volutrol cada que intervalos de 72 horas.
72/ horas.
8.- los datos de laboratorio nos indica si
8.- Monitorear datos de paciente podra esta en riego o ya podra
laboratorio. obtener una infeccion por las defensas
que presenta.
9.- Ventilar ambiente y/o
9.- es un medio por donde podemos
unidad de paciente para
eliminar a los microorganismo, jemplo
eliminar
por medio de los rayos solares que
microorganismos.
tienes rayos ultravioletas son capaces de
destruir microbios muy pequos.
10.- brindar dieta
equilibrada. 10.- consultar con nutricionista si la
paciente presenta infeccion , es por
11.- usar antisptico. causa de bajas defensas, podra reducir
tambin mediante una dieta equilibrada,
rica en protenas minerales..
12 educar a la apciente
11.- el antisptico (actualmente se
importancia de lavado de
utiliza la yodopovirona al 8%) que
manos. reduce aun la cantidad de
microorganismos que hayan quedado
luego del lavado de manos que se
realizo.
12.- La educacin sensibiliza a la
paciente para su colaboracin en el
logro de los objetivos. El saber como se
transmite la infeccin permitir a la
paciente practicar
11.- Deterioro de la mucosa oral Relacionado con: deshidratacin Evidenciado por lesiones orales y secas.

PLANIFICACIN EJECUCIN
PROBLEMA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA M T N EVALUACIN
Valorar patron nutricional Valorar para ver algunas causa Objetivo no
Deterioro de la Paciente metablico. frecuentes de la hipo salivacin son alcanzado
mucosa oral dismminuira los por falta de hidratacin , la anemia,
sintomas. Durante la carencia de vitaminas y efectos Paciente
el turno secundarios relacionados con los continua con
frmacos. laceracin de la
RESULTADOS Aspirar con suavidad la/ mucosa oral.
ESPERADOS: frecuencia de la cavidad oral La saliva contiene enzimas
Estimular a la paciente digestivas que pueden erocionar los
Paciente siempre que sea posible la tejidos expuestos. Como el babeo
evidenciara auto aspiracin o que utilice puede ser constante el paciente
mucosa oral una gasa para ordenar las puede aumentar su propia comodidad
hidratada y sin secreciones. e higiene bucal realizando
riesgos de autoaspiracion.
laceracin. Ensear a la paciente a
cepillarse la parte interior de Los cuidados bucales reducen las
la boca, el paladar , legus y bacterias y el riesgo de infeccion
los dientes. favorecen la cicatrizacin histica y la
comodidad.
Lubricar los labios, realizar
irrigaciones segn la Contrarrestarse los efectos
indicacin medica de la deshidrtantes de las medidas
paciente. teraputicas, negativiza la naturaleza
erosiva de las secreciones.
Usar solucin salina, agua Los enjuagues de sal y el
con sal para el enjuague de bicarbonato de sodio disuleven la
la boca boca en un medio n eutro ( en vez de
acido).
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12.- Insomnio Relacionado con: sueo interrumpido secundario a enfermedad Evidenciado por tos productiva, falta de energa,
paciente informa dificultad para conciliar sueo. (la tos no me deja dormir).

PLANIFICACIN EJECUCI
PROBLEMA N EVALUACIN
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN CIENTFICA M T N
Paciente mantendr 1. Valorar PS: factores 1. Los factores que puedan alterar los patrones Objetivo
sueo adecuado que alteran el sueo. de sueo son muchos por lo que la enfermera parcialmente
Insomnio durante la noche. debe valorar escrupulosamente a fin de alcanzado
Objetivo
identificar la respuesta del paciente y proveer
RESULTADOS alcanzado
ESPERADOS: 2. Reducir los ruidos los cuidados especficos para reducir ciertos porque la
durante la noche y factores. As mismo es necesario conocer su paciente logr
1. Paciente realizar los ritmo habitual para acostarse y cumplir esta en conciliar el
evidenciar un procedimientos de lo posible. sueo durante la
equilibrio ptimo enfermera antes de que 2. El ciclo de sueo comprende la fase del noche, as
entre el sueo y la paciente duerma. sueo REM, la fase NREM y el despertar, una mismo identific
actividad. persona atraviesa normalmente cuatro o cinco las causas que le
2. Paciente referir ciclos sueos cumplidos cada noche. impedan dormir
las causas que le 3. Favorecer el alivio del Despertarse, durante un ciclo, puede hacer y refiere algunas
impiden dormir dolor. sentir a la maana siguiente que se a tcnicas que le
adecuadamente. descansado mal. Las necesidades individuales ayudarn a
4. Indicar a la paciente
de sueo varan notablemente aunque no hay relajarse y
3. Paciente refiere que debe evitar la siesta
fundamento cientfico para que la persona mantener el
las tcnicas que le por ms de 90 minutos al
duerma ocho horas, si puede afirmar que una sueo adecuado.
ayuden a inducir al da y tratar de hacer
persona para sentirse descansado tiene que
sueo. ejercicios como:
completar todo un ciclo de sueo(un ciclo
respiracin profunda,
general de 70 90 minutos), cuatro o cinco
cambios de posicin en
la cama y deanbulacin veces por noche. Los principales impedimentos
precoz segn tolerancia. para del sueo en la paciente son los ruidos del
ambiente hospitalario, el dolor y los
5. Educar a la paciente procedimientos de enfermera durante las horas
sobre la causa que de sueo. El ruido del ambiental debe ser
puedan altera la calidad reducido, a fin de evitar la interrupcin de los
del sueo: las cenas ciclos del sueo as mismo el alivio del dolor y
abundantes, consumo de la programacin del tratamiento y
cafena, tabaco y procedimientos de enfermera antes de que la
alcoholismo. paciente duerma. Son necesarios para evitar la
interrupcin del sueo, pues los patrones de
sueos irregulares alteren los ruidos
circadianos normales, conduciendo a
problemas de sueo.

3. La presencia de dolor evita la relajacin y


por lo tanto un sueo interrumpido, por que el
sueo es difcil sin relajacin y la presencia de
dolor impedir la relajacin de la paciente.

4. El evitar el sueo durante el da es necesario


para que llegar a concluir el sueo adecuado
durante la noche. As mismo los ejercicios
durante el da reducirn el estrs y
favorecern el sueo.

5. Las cenas abundantes impiden la calidad de


sueo por que la sangre se concentra en la
digestin de los rganos blandos impidiendo la
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relajacin de los sistemas corporales. La


cafena y el tabaco son estimulantes del sistema
nervioso central que alargan la latencia del
sueo y aumentan los despertares por la noche.
El alcohol provoca somnolencia pero suprime
el sueo REM, y aumenta el nmero de
despertares. Sin embargo se recomienda tomar
un vaso de leche caliente antes de dormir por
que la leche contiene L_triptofano que es un
indicador del sueo. La calidad de sueo
depender del porcentaje de tiempo que la
paciente pase en cama durante la noche. La
privacin del sueo altera en la paciente el
grado de concentracin y control emocional.
As mismo la irritabilidad o falta de paciencia
necesaria para afrontar su nuevo ritmo de vida,
as como la capacidad para soportar el umbral
del dolor.
13.- Dficit de autocuidado: bao Relacionado con: ansiedad secundario a debilidad muscular. Evidenciado por incapacidad para
secarse el cuerpo. REh, cuero cabelludo graso.

PLANIFICACIN EJECUCI
PROBLEMA N EVALUACIN
OBJETIVOS INTERVENCIONE FUNDAMENTACIN CIENTFICA M T N
S
1.-Valorar PE. 1. La valoracin permite identificar las Objetivo
Dficit de Paciente Capacidad de auto dificultades que la paciente presente para realizar parcialmente
autocuidado: presentara higiene cuidado, dificultad su higiene con el propsito de proveer los alcanzado
bao adecuado durante Objetivo
para realizar la cuidados de acuerdo a la respuesta del paciente,
el turno parcialmente
higiene personal. as mismo al potenciar la capacidad de la alcanzado
paciente para llevar a cabo el cuidado. porque la
RESULTADOS 2. Realizar a la
paciente an no
ESPERADOS: paciente los 2.La higiene del cuerpo evitara el riesgo de puede realizar su
cuidados de higiene infecciones sobre agregados bien dando bao diario,
1. Paciente ser
personal encada comunidad y bienestar, el grado d dependencia contina con
capaz de realizar
turno: bao del numero dos que provoca la incapacidad para ropa personal y
las actividades de
cuerpo, lavado de llevar a cabo el cuidado personal en la paciente de cama sucias,
higiene bsica:
dientes, y aseo de la genera sentimientos de dependencia y un auto sin embargo se
bao diario,
le realiz los
higiene perineal cabeza. concepto bajo, y al aumentar la independencia
cuidados de
y lavado de Favoreciendo, su para el cuidado personal se eleva la auto estima. higiene bsica
dientes independencia para El cuidado personal no significa que la persona quedando
2.Paciente la higiene personal. haga las cosas por si mismo segn los planes del tranquila en su
presentar piel enfermero educar a la paciente para que unidad.
limpia, libre de establezca sus propios planes para una vida
olores diaria ptima. La limpieza es importante para
desagradables. tener comodidad y una autoestima positiva y
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3.Paciente para las relaciones sociales con otras personas,


expresara pues la autoestima aumenta amedida que la
sentimientos de independencia en el cuidado personal aumente.
comodidad y
satisfaccin con 3. La intimidad permite realizar la higiene con
la limpieza libertad considerando el pudor de la paciente.
corporal. 3.- Proporcionar
intimidad a la Independientemente dla incapacidad las
4.Paciente paciente durante el personas deben tener intimidad y ser tratados con
presentar ropa bao. dignidad durante las actividades del cuidado
personal y de personal. As mismo al ofrecer a la paciente la
cama limpios. oportunidad de realizarse su higiene lo
involucrara en la planificacin de su propio
cuidado esto le ayudara a disminuir los
sentimientos de impotencia promoviendo los
sentimientos de libertad, control y dignidad
personal, aumentando la disposicin de la
paciente para cumplir con el tratamiento o la
intervencin.
4. Proporcionar todo
4. Contar con todo el material del bao permitir
el material de bao y
realizar una higiene completa y meticulosa y
colocar al alcance de
estar cerca del paciente evitando el riesgo de
la paciente.
cadas y resbalones. Sin embargo la movilidad es
necesaria para satisfacer las necesidades de
cuidado personal y mantener la buena salud y la
5.- Realizar higiene autoestima.
perineal en cada
turno. 5. La higiene perineal permite la eliminacin de
secreciones vaginales y grmenes patgenos
evitando el ingreso de estos grmenes que podra
provocar una infeccin de los rganos sexuales
internos de la paciente.
6.- Realizar cambio 6. El cambio de ropa interna evita la presencia
de ropa ntima y de grmenes patgenos que puedan ingresar a
externa cada da. los genitales femeninas as mismo la ropa interna
y externa favorecer el bienestar psicolgico
contribuyendo a la recuperacin de su salud.

7. La presencia de ropa de cmo limpia brinda u


7. Realizar cambio sentimiento de confort y favoreciendo el
de cubiertas de cama bienestar psicolgico de la paciente.
segn necesidad
8. La presencia del dolor puede afectar la
8. Aliviar el dolor capacidad de baarse por si misma, al aliviar la
para que la paciente intensidad del dolor se fomentara la movilidad
pueda realizarse su necesaria para satisfacer las necesidades de
higiene sola. cuidado personal y mantener una buena salud y
autoestima.
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