INCONTINENCIA ANAL

Definicion
Incapacidad de diferir voluntariamente la evacuacion del contendio rectal hasta un momento socialmente adecuado
y/o mantener el control de la evacuacion durante el sueo
Afecta principalmente a mujeres y a ancianos

Etiopatogenia

MECANISMO PATOGENICO ETIOLOGIA

Injuria esfinteriana
Desnervacion esfinteriana
Disminucion de la funcion de reservorio
Esclerosis esfinteriana
Evacuacion por rebosamiento
Alteracion de la sensibilidad anorrectal
Diarrea
Trauma obstetrico Cirugia anorrectal (fistulotomia y otras)
Partos multiples Descenso exagerado del perine Esfuerzo defecatorio
cronico
Exeresis del recto Rectitis infecciosas o actinicas Colitis ulcerosa
Edad avanzada
Fecaloma
Lesiones del sistema nervioso central y periferico
Enteritis - Colitis

Clasificacion
Mayor Perdida de heces solidas
Menor Perdida de gas y ocasionalmente liquido

Diagnostico
Presentacion clinica
FRECUENCIA GASES LIQUIDOS SOLIDO
Una vez por mes o menos 1 2 4
Mas de una vez por vez a una vez por semana 2 4 8
Mas de una vez por semana a una vez por dia 3 8 16
Mas de una vez por dia 4 16 32

Examen fisico
Reflejo anocutaneo Indemnidad de los nervios pudendos y el plexo sacro
Estimulacion de la piel perianal origina normalmente una contraccion del esfinter externo
Examen digital
Estudio del tono esfinteriano
Movilidad del haz puborrectal
Longitud del canal anal
Defectos en la masa muscular esfinteriana
Tumores anorrectales
Endoscopia Se la indica frente a lesiones tumorales o inflamatorias
Estudios funcionales
Manometria Grado de deficit esfinteriano
Proctometrograma Videodefecograma
Capacidad de contener material durante el estudio
Efectividad del cierre voluntario del canal anal, angulo anorrectal
Movilidad del elevador con la contraccion voluntaria, la tos y el pujo
Grado de descenso perineal
Caracteristicas del recto y neorrecto
Patron funcional del rectocele
Existencia de prolapso oculto Defecograma
Electromiografia Estudio de la inervacion motora del esfinter externo y del haz puborrectal
Prueba de continencia salina Investigacion la incontinencia de liquidos
Individuos normales son capaces de tolerar 1500ml
Ecografia Mejor metodo para diagnosticar injuria esfinteriana

Tratamiento
Medico
Dieta con fibras y escaso liquido
Antidiarreicos Loperamida
Mantenimiento del recto vacio Enemas
Tratamiento especifico de las patologias que provocan la incontinencia
Mejoramiento de la efectividad del aparato esfinteriano y/o de la sensacion Biorretroalimentacion
Indicaciones
 Refractariedad a tratamiento medico
Prueba antes de la cirugia
Postoperatorio
Cirugia Incontinencia mayor
Esfinteroplastia Cabos del esfinter externo, adecuadamente movilizados, se suturan en forma superpuesta
Indicaciones
Seccion esfinteriana por trauma obstetrico (mas frecuente), por fistulostomia y por traumas diversos
Causas de fracaso
Gran retraccion o perdida importante de masa muscular
Infeccion
Necrosis del esfinter cuando las suturas son muy ajustadas
Fibrosis esfinteriana
Defectos multiples
Neuropatia pudenda
Reparacion del piso pelviano
En caso de lesion esfinteriana durante el parto Reparacion inmediata Reparacion dentro de las 24 hs
Tipos de reparacion
Postanal Diseccion del espacio interesfinteriano en ambos laterales + Plicatura en la linea media
posteiror, de los haces laterales del elevador, del haz puborrectal y del esfinter externo Elevacion
del piso pelviano y alargamiento y tension del canal anal
Indicaciones
Etiologia neurogenica
Secundaria a prolapso rectal que no haya desaparecido al corregirlo
Fracaso de una esfinteroplastia
Pelviana total Reparacion postanal + Plastica de los elevadores + Plicatura del esfinter externo
anterior
Indicaciones Incontinencia neurogenica
Remplazo esfinteriano
Indicaciones Gran perdida de masa esfinteriana Desnervacion completa
Graciloplastia
Liberacion de la insercion a nivel de la rodilla Movilizacion del musculo hasta la entrada del paquete
neurovascular Deslizamiento por un tunel subcutaneo Rodeo con el musculo al canal anal
Fijacion del tendon a la tuberosidad isqiuatica contralateral
Graciloplastia estimulada Gracioplastia + Adicion de un electrodo a nivel de la entrada del paquete
neurovascular
Este electrodo permite la contraccion del musculo. Cuando el paciente desea la evacuacion, inhibe el
estimulador, mediante la aplicacin de un aro magnetico sobre la piel que lo cubre y el neoesfinter se
relaja
Transposicion bilateral de los gluteos mayores Movilizacion de las porciones inferiores de ambos
musculos, dividiendoselas en dos partes, con las cual se rodea el canal anal
Cerclaje anal
Indicacion Ultimo recurso antes de la colostomia
Ajuste, alrededor del canal anal, de una banda inextensible de dacro y silastic colocada subcutaneamente
No tiene ninguna funcion dinamica
Colostomia definitiva
Indicacion Fallo de todos los otros tratamientos