INFORME MEDICO

07:31AM
NOMBRE: JENNIFER ROBERTSON HORA DE ATENCION:
HORAS
EDAD: 65 AOS FECHA DE ATENCION: 15/03/2017
PAIS: AUSTRALIA FECHA DE NACIMIENTO: 18/11/1951
HOTEL TAMBO DEL INKA -
PROCEDENCIA: N PASAPORTE: N2830084
URUBAMBA
SEGURO: -- HABITACION: 120

ANTECEDENTES: No refiere.
ALERGIAS: Niega.
HBITOS NOCIVOS: no refiere.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: TE: 10 horas aproximadamente.
Paciente cursa con cuadro clnico de inicio sbito y progresivo, refiere que mientras ingresaba caminado al
hotel esta tropieza y cae sobre sus rodillas y manos producindole dolor de moderada intensidad en mayor
intensidad en rodilla derecha, por lo solicitan atencin medica al hotel.

EXAMEN FSICO:
PA: 120/70mmHg FC: 82x FR: 18 rpm SpO2: 93% T: 36C
Paciente en aparente regular estado general, buen estado de nutricin y buen estado de hidratacin, facies
compuestas, colabora con interrogatorio.
Piel: Caliente, turgencia y elasticidad conservada.
Cabeza: Normocfalo con implantacin pilosa normal sin masas ni adenopatas.
Ojos: Escleras plidas, conjuntivas conservadas, pupilas isocricas, fotoreactivas.
Orofaringe: Mucosas hmedas, amgdalas no congestivas.
Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos sobreagregados
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos normofonticos, sin ruidos sobreagregados.
Abdomen: blando depresible, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso a palpacin.
Extremidades: Simtricas, mviles, aumento de volumen en articulacin de la rodilla lado derecho con leve
equimosis en dorso, doloroso a la palpacin
Neurolgico: lucida orientada en lugar tiempo y espacio, no signos menngeos.

DIAGNOSTICO:
Contusin en rodilla S80.0

TRATAMIENTO:
Diclofenaco 75mgr IM STAT.
Ibuprofeno 400mgr C/8hr VO

COMENTARIOS:
Paciente puede continuar con viaje con medicacin va oral y cuidados a la movilizacin.

DR. IVAN CARI MAMANI

MDICO CIRUJANO
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