Trastorno mental y caso psiquitrico

Se ha sugerido que el concepto de caso psiquitrico es una quimera que slo existe en la mente
del investigador (Copeland, 1981). La actual ausencia de marcadores (biolgicos o de cualquier
otro tipo) que diferencien con suficiente sensibilidad y especificidad la posible frontera que
separara a las personas con trastorno de aquellas que no lo tienen constituye una frontera an no
superada. Es ms, no sabemos si podr serlo alguna vez. De hecho, hasta la fecha y parece que por
mucho tiempo, no hay ningn criterio objetivo para establecer qu es o no es un trastorno mental.
De ah se deriva que toda definicin al respecto ha de tener un carcter operativo y pragmtico, no
pudiendo eludir una dosis de arbitrariedad en la definicin y requiriendo, entre otras cosas, un
grado de consenso entre los profesionales (y quiz tambin entre stos y los usuarios) compatible
con el uso clnico comn. Frente a un concepto abstracto y definitivo, dado de una vez por todas,
de caso psiquitrico Copeland propone que el investigador debe ms bien hacerse otras preguntas
tales como: Un caso para qu? Es decir, a efectos de qu intervencin concreta? Con qu
objetivos? En qu contexto? Asimismo, considerando las necesidades y usos de la Atencin
Primaria (o de la especializada), donde diversos profesionales precisan definir sus roles y normas
de actuacin en funcin de diversos niveles de responsabilidad, tambin cabe preguntarse: Un
caso para quin? Dentro del mismo debate otros autores han propuesto, de una forma operativa,
tres aspectos a considerar en la definicin de caso apto para tratamiento. Estos aspectos seran los
relacionados con: Severidad y patrn de los sntomas presentes; Ruptura de los mecanismos de
adaptacin habituales; Conducta activa de bsqueda de ayuda. El primero, que es el ms obvio de
los tres, hace referencia a lo que, en esencia, es considerado como trastorno segn el consenso
mayoritario de los profesionales y, peor o mejor, incluido en las clasificaciones operativas al uso, en
la actualidad DSM-IV-TR y CIE-10. El criterio de ruptura adaptativa, por otro lado tambin utilizado
de manera comn, plantea no obstante algunos problemas de difcil solucin si hemos de incluirlo
en 35 toda definicin de caso. Algunas situaciones de simple disforia o disconformidad subjetiva
podran verse incluidas en la definicin de caso. Por contra puede darse la situacin de personas
con severos sntomas que an mantengan, al menos en parte, sus mecanismos de adaptacin
conservados. Finalmente, en lo que respecta a la conducta de bsqueda de ayuda, hemos visto
que est en buena parte condicionada por factores culturales, individuales y de oferta de servicios,
en gran medida ajenos a la sintomatologa del paciente. Este tipo de variables explican en gran
medida tanto la sobredemanda que observamos en algunos usuarios sin trastorno o con muy
escasos sntomas, como la absoluta falta de la misma en otros, algunos de ellos con sntomas de
importancia. Goldberg (1982) plante una clasificacin orientada a la praxis, especialmente de la
asistencia primaria, y vlida tanto para el mdico general como para sus pacientes y que deba
ayudar a plantear y resolver algunos de los principales problemas de manejo clnico. Segn este
autor habra un primer grupo de enfermedades psiquitricas mayores (como la esquizofrenia, la
depresin psictica o la hipomana). Se trata de entidades relativamente fciles de etiquetar
debido a la naturaleza de sus sntomas o a las conductas que se derivan de los mismos. Sus dos
principales caractersticas seran que son tratadas en el nivel especializado y con tratamientos
farmacolgicos bastante especficos. Un segundo grupo es el de aquellos pacientes que no
requieren intervencin especfica. Aqu encontramos varios tipos de usuarios: 1) con sntomas
subsindrmicos o leves, 2) con sntomas transitorios o de corta duracin, 3) con sntomas no
relacionados con las preocupaciones o el motivo de consulta del paciente y, finalmente 4) aquellos
con sntomas relacionados con situaciones externas que no pueden ser modificadas. En este tipo
de pacientes las intervenciones ms precisas seran el apoyo y las intervenciones psicosociales. El
ltimo grupo est constituido fundamentalmente por los trastornos ansiosos y depresivos que
requieren intervencin especfica, aunque no siempre especializada, incluyendo medicacin. El
modelo de caso desarrollado en el PSE (Wing y cols., 1974) y posteriormente en el SCAN (Wing y
cols., 1990), permite conjugar los criterios de rigor y flexibilidad en la definicin de caso al
establecer, mediante el llamado ndice de Definicin, ocho niveles de severidad sintomtica, con lo
que obtenemos mayor informacin y, en caso de necesidad, puede manipularse arriba o abajo el
umbral de definicin de caso, por lo menos a efectos de estudio y comparacin de criterios. Pero
an subsisten otros problemas. Reexaminando mediante criterios de Feighner series de pacientes
que cumplan requisitos de trastorno depresivo segn el PSE, Wing y cols. encontraron que era
mucho ms probable confirmar el diagnstico en los pacientes hospitalizados que en los
ambulatorios o en muestras de poblacin general, donde aumentaba considerablemente la
proporcin de casos dudosos. Apoyndose en evidencias como sta algunos autores (Dohrenwend,
1995) han destacado que el problema de la 36 validez en la definicin de categoras para diversos
trastornos psiquitricos est an presente en las modernas clasificaciones y sistemas. Utilizando
como ejemplo el caso del PSE mencionado arriba, este autor concluye que, al menos en lo que
concierne a los trastornos depresivos, este sistema de identificacin y clasificacin de casos no
mide la misma cosa en muestras de poblacin general o de pacientes ambulatorios que en
muestras de pacientes psiquitricos ingresados. La objecin es que, debido a su forma de
construccin, que se realiz con el fin de facilitar la fiabilidad en el reconocimiento operativo de
sntomas y signos procedentes de la exploracin psicopatolgica especializada, el PSE desarrolla un
conjunto de criterios de definicin para los diversos trastornos psiquitricos apropiados para
pacientes hospitalizados y vlidos en este contexto, pero no (o no de la misma forma) en otros
contextos como los comunitarios o ambulatorios. El fondo de la crtica puede hacerse extensivo a
otros sistemas o clasificaciones. Se ha sealado que el uso de criterios de caso muy restrictivos y
de alta especificidad (como suelen serlo los de las nosografas psiquitricas de modelo categorial
tipo ICD-10 o DSM-IV-TR) podra no ser del todo vlido en la atencin ambulatoria donde
predominan los trastornos de intensidad sintomtica menor. El argumento es que lo que se gana
en validez y fiabilidad diagnstica, por la definicin precisa y exigente de caso, se pierde en
sensibilidad. Por ello muchos casos reales en cuanto a su problemtica, demanda de ayuda y
necesidad de manejo profesional no llegan a alcanzar una categora diagnstica definida, lo cual
resulta una paradoja. Sin embargo, tanto la investigacin epidemiolgica como la orientada a
establecer la eficacia de las intervenciones hacen preciso establecer un criterio de trastorno
psiquitrico lo ms definido y explcito posible. Este criterio adems de ser vlido y fiable, tiene
que poderse aplicar de la misma forma en todos los niveles asistenciales a fin de poder realizar las
mediciones precisas y proceder a las comparaciones pertinentes. Se trata, en ltima instancia, de
un constructo ms bien de tipo categorial que precisa criterios muy especficos de inclusin y
exclusin, as como una frontera de separacin lo ms ntida posible de los diversos diagnsticos
entre s. Como veremos ms adelante, esto plantea numerosos problemas en el mbito de los
trastornos mentales comunes, en gran parte debidos a la inestabilidad e inespecifidad de los
sntomas que los caracterizan, as como al solapamiento de los mismos. Los trastornos ms
comunes en el Nivel 2 La prctica totalidad de los datos de que disponemos en la actualidad
proceden de estudios de prevalencia, que cuantifican la presencia total de trastornos mentales
(nuevos o ya establecidos) en un lugar determinado y en un momento determinado. Tambin se
dispone de datos de incidencia 37 administrativa, esto es, de casos nuevos en contacto con los
servicios durante un espacio de tiempo (habitualmente mensual o anual). Sin embargo existen
dificultades tericas y prcticas para desarrollar estudios de incidencia verdadera que especifiquen
el nmero real de casos nuevos aparecidos en un determinado perodo, consulten o no con algn
tipo de servicio. Esto impide, asimismo, un ms profundo conocimiento sobre nexos de orden
causal entre las diversas variables sometidas a estudio. El estado actual de nuestro conocimiento
nos remite, como vamos a ver, a descripciones ms o menos complejas que aportan informacin
sobre la frecuencia esperable de los trastornos mentales y diversos factores de ndole social o
mdica asociados a los mismos. En una primera aproximacin, y dada la importancia de las quejas
somticas entre los pacientes con problemas psquicos, as como la constante presencia de cuadros
somticos de posible origen psicgeno, resulta de especial relevancia el poder determinar, aunque
sea a grandes rasgos, la prevalencia de este tipo de casos en las consultas de Atencin Primaria. No
se trata tanto de cuantificar la presencia de algunos diagnsticos clnicos determinados (los
trastornos somatomorfos como entidades categoriales) sino de establecer la prevalencia de las
quejas fsicas mdicamente no explicadas como forma de presentacin, independientemente del
diagnstico psiquitrico final que puedan o no recibir. En un estudio de estas caractersticas,
llevado a cabo en Zaragoza con una muestra de 1559 pacientes que acudan a centros de salud, se
examinaron las diferencias entre un grupo de pacientes caracterizados como somatizadores, esto
es, con predominio de quejas somticas y otro de psicologizadores (con predominio de quejas
psicolgicas). La prevalencia de los somatizadores fue de un 9.4% entre el total de consultantes (el
34.5% entre los casos psiquitricos diagnosticados). Un 68.7% de los pacientes con predominio de
quejas somticas sin explicacin mdica recibi un diagnstico de depresin o ansiedad, segn el
DSM-IV. La severidad fue moderada en el 40.1% de los casos y el 66.6% present seis o ms meses
de duracin de su episodio. El dolor de espalda fue la presentacin som- tica ms frecuente (Lobo
y otros, 1996). Se encontr que los somatizadores presentaban una prevalencia de trastorno
mental tres veces ms alta que los psicologizadores, pero que la proporcin aumentaba hasta 10.5
veces en la categora clnica de Distimia establecida segn criterios DSM-IV. El trastorno ms
frecuente entre los somatizadores fue el de Ansiedad Generalizada y entre los psicologizadores el
Episodio de Depresin Mayor. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre
los grupos en cuanto a sus caractersticas sociodemogrficas (Garca-Campayo y otros 1996). En
1995 se publicaron los resultados de un importante estudio internacional de la OMS realizado en
centros de salud general de 15 pases del mundo (stn y cols., 1995). Los Trastornos Depresivos
(10.4%), el Trastor- 38 no de Ansiedad Generalizada (7.9%) y la Dependencia Alcohlica (2.7%)
fueron los tres diagnsticos de mayor prevalencia encontrados. Este mismo estudio estim en un
24% la prevalencia promedio del conjunto de centros para cualquier tipo de trastorno mental
segn criterios ICD-10. Adems se encontr que un 9.5% de los pacientes reciban dos o ms
diagnsticos psiquitricos. Tabla 1.7: Tasas sobre prevalencia en Atencin Primaria y deteccin de
los tres trastornos ms comunes en 7 ciudades europeas. (Ustun y Sartorius 1995) Depresin
Ansiedad Dependencia Cualquier T. Deteccin Centro % Generalizada % alcohol Mental % % Pars
13,7 11,9 4,3 26,3 46,8 Manchester 16,9 7,1 2,2 24,8 62,9 Groningen 15,9 6,4 3,4 23,9 51,2 Mainz
11,2 7,9 7,2 23,6 60,0 Atenas 6,4 14,9 1,0 19,2 19,0 Berln 6,1 9,0 5,3 18,3 56,0 Verona 4,7 3,7 0,5
9,8 76,1 PROMEDIOS 10,4 7,9 2,7 24,0 48,9 Una caracterstica importante de este trabajo es que se
interes por los sntomas y problemas que no llegaban a cumplir criterios para un diagnstico ICD-
10 definitivo. As se estableci en un 9% el total de pacientes que presentaban trastornos de tipo
subsindrmico y en un 31% a aqu- llos que tenan, por lo menos, dos o ms sntomas de tipo
psicolgico. Los trastornos subsindrmicos fueron definidos como grupos significativos de
sntomas, que se acercaban a los diagnsticos de ansiedad, depresin o somatizacin, pero no
alcanzaban todos los criterios necesarios para realizar el correspondiente diagnstico ICD-10. Un
hallazgo constante en todos los centros estudiados fue el predominio de mujeres en las consultas
(62% del total de consultantes). En lo que respecta a la distribucin de trastornos y la probabilidad
de padecerlos no se hallaron diferencias entre hombres y mujeres para el conjunto total de
diagnsticos. Pero en algunos cuadros concretos, como es el caso de los Trastornos Depresivos, su
frecuencia fue casi el doble en las mujeres para el conjunto de los centros. En cuatro de ellos
(Santiago de Chile, Ro de Janeiro, Pars y Bangalore en la India) esta tendencia result
especialmente alta en relacin al resto de centros. Otra variable asociada a depresin fue el nivel
educativo bajo. Respecto a las dems variables socio-demogrficas estudiadas no se encontraron
diferencias estadsticamente significativas entre quienes padecan de Trastorno Depresivo y
quienes no. 39 En lo que hace referencia al Trastorno de Ansiedad Generalizada, adems del bajo
nivel educacional, otra variable sociodemogrfica asociada al mismo fue el tener ms de dos hijos
pequeos en el hogar. Tambin el hecho de padecer enfermedad fsica, diagnosticada por el
mdico habitual, estuvo asociado al trastorno de ansiedad (a diferencia de lo que ocurra en el
caso de los Trastornos Depresivos). En general, y para cualquier diagnstico de los encontrados, las
variables asociadas ms constantes fueron la enfermedad mdica y el bajo nivel educativo. En la
prctica, pudiera ser que un buen nivel educacional acte como una variable que expresa ventaja
social y, con ella, alguna proteccin respecto al hecho de padecer ciertos trastornos mentales. Sin
embargo ya hemos visto cmo no se ha encontrado una relacin directa entre el bajo nivel
educativo con los diferentes trastornos mentales en el estudio ESEMeD. En este ltimo el nivel
educativo alto, por el contrario, present una mayor proporcin de casos de abuso de alcohol,
aunque menor de trastornos del humor, siendo este dato el nico que ira en la misma direccin
que el estudio de la OMS. De cualquier forma hay dos diferencias importantes entre ambos
estudios. Primero, en un caso se estudian muestras de poblacin general y en el otro de poblacin
que consulta; segundo, el estudio ESEMeD se centra en pases de alto nivel de desarrollo social y
econmico, a diferencia del estudio de la OMS, en el que hay una importante presencia de pases
pobres o en vas de desarrollo. Por todo ello las muestras no son equiparables. En cualquier caso
se precisa seguir investigando el comportamiento de algunas de estas variables. Los datos de
prevalencia en consultas de Atencin Primaria disponibles en Espaa confirman, en lneas
generales, lo arriba expuesto. Expondremos aqu algunos estudios que han utilizado entrevistas
psiquitricas estandarizadas.