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Desenvolvimento Infantil tpico e sinais de risco para TEA

O desenvolvimento da criana definido como sendo a resultante das

mudanas que ocorrem de forma organizada e sequencial e permanecem de

forma duradoura afetando desde a estrutura fsica, as emoes o processo

cognitivo e social determinando a funcionalidade do indivduo.

Inmeros so os fatores que influenciam o desenvolvimento da criana, o

impacto de fatores biolgicos, psicossociais (individuais e familiares), sociais e

ambientais no desenvolvimento infantil. Para que o entendimento do

desenvolvimento seja completo, necessrio que se compreenda a relao

entre as influncias ambientais e genticas na determinao da sade da

criana. Na infncia essas mudanas so intensas, contnuas e determinaro

as diferenas individuais de acordo com as experincias vivenciadas por cada

ser humano.

A primeira infncia

Os trs primeiros anos de vida so caracterizados por um intenso processo de

maturao neurolgica. As diferentes partes do crebro desenvolvem-se em

velocidades diferentes; o tronco cerebral mais desenvolvido responsvel

pelos reflexos. Alm disso, as reas sensoriais e motoras se desenvolvem

rapidamente, e so responsveis pela capacidade que o beb tem de

discriminar sons em diferentes frequncias e ainda distinguir gostos e cheiros,

o que permite que faa a distino do leite de sua me das demais mulheres...

Em relao viso, apesar da miopia estar presente dos primeiros dias de


vida, possvel distinguir figuras de alto contraste, figuras em movimento e em

pouco tempo individualizar o rosto materno. No beb recm-nascido as

sensaes de tato, temperatura e posio so bastante imaturas.

Em relao ao seu desenvolvimento emocional, os bebs exibem dois

comportamentos bsicos: o de contentamento quando suas necessidades

so atendidas e o de pesar quando as mesmas necessidades no o so. O

tipo de resposta individual, assim como a capacidade de tolerncia que o

beb apresenta. O choro uma forma de comunicao primitiva que alerta os

pais sobre algo que pode no estar bem ou pode ser simplesmente uma

manifestao de insatisfao frente a uma necessidade no atendida a tempo.

O choro faz parte do desenvolvimento tpico de um beb e se constitui em uma

forma de comunicao com seus cuidadores, embora de forma inespecfica, e

pode ser causado por diferentes estmulos, como fome, manifestao de

desconforto ou dor, ou simplesmente a necessidade de aproximao do beb

com o cuidador para um conforto emocional e de segurana.

Ao final dos dois meses de vida, os bebs saem de uma situao de

comportamentos rudimentares para o incio da conexo das suas habilidades

sensoriais com o ambiente. Essa maturao proporciona um aumento de viglia

por mudana no padro do sono e, por consequncia, uma maior interao

com os cuidadores e o ambiente. O exame visual dos objetos e das pessoas

acontece de forma mais detalhada, e passa a ter incio o sorriso social. Isso

gera uma nova qualidade de interao entre o beb e seus cuidadores, e

ento, a resposta diferenciada a algumas situaes trazem o choro com

propsito, ou seja, relacionado a alguma situao de desagrado ou frustrao.

No seu desenvolvimento, o beb apresenta funes cerebrais importantes, tais


como a funo motora, perceptiva, proprioceptiva, cognitiva, afetiva e

principalmente a de linguagem. Essa funo permite a integrao da criana

com o meio. No Quadro 1 a seguir esto relacionadas as principais etapas do

desenvolvimento de linguagem nos trs primeiros anos de vida.

Quadro 1 ( pode ser apresentados junto com o vdeo)

Meses Etapas da aquisio de linguagem


0a3 Percebe a fala, ri e brinca com os sons que ouve.
5a6 Emite sons consoantes.
Balbucia, apresenta gestos para comunicao e mostra uma
6 a 10
sequncia de consoantes e vogais.
Comea a compreender palavras, usa gestos sociais e diz a
10 a 12
primeira palavra.
12 a 18 Usa a linguagem por meio de palavras isoladas.
Expande o vocabulrio (50 a 400 palavras), diz a primeira frase,
18 a 24
apresenta um salto na compreenso e inicia conversa.
Conversa combinando trs ou mais palavras, apresenta um
24 a 36 vocabulrio em torno de mil palavras, sendo 80% delas
inteligveis.

Essas funes evoluem simultaneamente e de forma harmnica, guardando

grande relao entre si. por meio da atividade motora que a percepo e a

cognio se desenvolvem e se expressam. O perodo de 0 a 3 anos

caracterizado pela estreita correlao no desenvolvimento dessas funes.

Alm dos componentes sensorial e motor, as aes so tambm motivadas e

mediadas por fatores afetivos. Juntamente com o amadurecimento do SNC, a

criana comea a perceber o meio e a relacionar-se com os objetos. Nessa

interao, o surgimento de problemas inerentes a essa faixa etria traz tambm

o aprendizado gradativo para solues.

O Quadro 2 a seguir resume as principais etapas do desenvolvimento

psicossocial nos primeiros 36 meses de vida.


Quadro 2 ( pode ser apresentado junto com o vdeo)

Meses de
Marcos do desenvolvimento psicossocial
vida
0a3 Receptivos estimulao, tem interesse e curiosidade.
Primeiras trocas recprocas e capacidade de antecipar se as
3a6
situaes so prazerosas ou no.
Inicio dos jogos sociais, buscando resposta das pessoas.
6a9
Exprimem emoes diferenciadas.
Forte conexo com o cuidador, reserva com estranhos.
9 a 12
Manifestaes de emoes mais definidas.
Exploram o ambiente por meio das pessoas com quem tem
12 a 18 maior apego, mostram segurana conforme dominam o
ambiente.
Ansiedade de separao do cuidador, suas limitaes
18 a 36
aparecem pela fantasia e pelo jogo.

Segunda infncia

As habilidades adquiridas nos trs primeiros anos de vida se consolidam,

permitindo que a criana possa usar suas funes de forma mais sofisticada.

Nesse perodo, as crianas melhoram suas habilidades motoras amplas e

aperfeioam as tarefas mais refinadas, como o desenho e uso de talheres.

Comeam a mostrar a preferncia pela mo direita ou esquerda, e o controle

corporal comea a ficar mais apurado (ver Quadro 3 a seguir).

Quadro 3

Anos
de Habilidades motoras amplas
vida
Sobem escadas sem ajuda, alternando os ps; sabem saltar (30 a 60 cm)
3
de forma irregular. No sabem virar ou parar repentinamente.
Tem melhor controle para parar, aumentam a distncia de salto para at
4 80 cm. Descem escadas alternando os ps caso tenham apoio; podem
saltar sobre um dos ps de quatro a seis vezes.
Viram e param com eficincia; so capazes de saltar at 90 cm enquanto
5 correm; descem escadas alternando os ps sem auxlio, saltam com
facilidade quase 5 metros. (?)
Adaptado de Papalia e Olds.16
As habilidades motoras finas permitem que as crianas dessa faixa etria

tenham maior autonomia nas suas atividades e cuidados pessoais, como por

exemplo ao vestir-se e ao realizar sua higiene de forma mais independente.

Alm disso, pelo uso da mo, conseguem representar uma figura humana

razoavelmente completa. As mudanas nos desenhos refletem, alm da

maturao neurolgica, uma maior compreenso do mundo ao seu redor,

saindo da fase do desenho abstrato para o desenho figurativo, o que indica

uma evoluo cognitiva importante. Essa etapa foi chamada por Piaget de pr-

operacional e se caracteriza por um grande salto nas habilidades que utilizam o

pensamento simblico. O Quadro 4 mostra as habilidades cognitivos que se

iniciam na segunda infncia.

Quadro 4 (pode ser apresentado junto com o vdeo)

Uso de Podem pensar sobre algo sem a presena fsica do


smbolos objeto
Alteraes superficiais no mudam a natureza das coisas.
Identidade
Estabilidade e organizao.
Causa e efeito Percebem que podem fazer os eventos acontecerem.
Quantidade e
Podem contar e lidar com quantidades.
nmeros
Iniciam sua capacidade de classificar objetos e pessoas por
Classificao
categorias.
Empatia So capazes de imaginar como os outros poderiam se sentir.
Adaptado de Papalia e Olds.16

Alm disso, existe um rpido crescimento da linguagem, com aumento do

vocabulrio, alm da transformao da linguagem infantil em uma comunicao

similar do adulto, no tocante sintaxe e gramtica. Embora ainda imperfeita

do ponto de vista de articulao, a linguagem consegue ser quase que

totalmente inteligvel.

Essa fase marcada pelo incio do desenvolvimento de gnero: a criana

assume sua identidade sexual de acordo com os modelos parentais. Nessa


faixa etria, a criana desenvolve seu auto-conceito, principalmente com base

em suas caractersticas externas: caractersticas fsicas, onde vive, com quem,

o que possui, o que sabe fazer etc.

A principal caracterstica dessa fase a capacidade que a criana tem de

brincar, saindo de um brinquedo isolado para brincadeiras em grupos, com

menor superviso dos adultos, indicando com isso maior autocontrole.

Conforme a criana consolida suas habilidades sociais e capaz de controlar

seus impulsos e agressividade, faz amigos. Isso caracteriza o brincar social, o

grau de interao com outras crianas.

Desenvolve o brinquedo imaginativo ou jogo de fantasia. a etapa do faz-de-

conta, no qual ela representa um papel e aprende a resolver situaes sociais

no seu mundo imaginativo. Quanto maior a capacidade da criana representar

e fazer de conta, maior sua capacidade de promover um relacionamento social

adequado com outras crianas.

Fatores de risco para TEA

O conhecimento atual mostra que fatores biolgicos e genticos so os

responsveis pelo TEA onde mecanismos epigenticos mostraram ser um fator

importante. H evidncias convincentes de que o autismo uma desordem

hereditria. Vrios estudos realizados com gemelares mostraram que a

concordncia do diagnstico bastante elevada, assim como existe um risco

aumentado de recorrncia de autismo em famlias onde j existe uma criana

autista. A grande variao fenotpica do TEA provavelmente reflete a

interao de mltiplos genes no genoma de um indivduo e da existncia de


genes distintos e combinaes de genes entre os afetados. Dados do genoma

sugerem interaes de pelo menos 10 genes na etiologia do TEA. O

cromossoma 7q31-q33 parece mais fortemente relacionado ao autismo. Apesar

das fortes evidncias da participao desses cromossomos ainda no existe

uma concluso definitiva sobre o assunto.

Estudos epidemiolgicos indicam que fatores ambientais, como exposies

txicas, teratgenos, insultos perinatais e infeces pr-natais, como rubola e

citomegalovrus esto presentes alguns casos atuando como gatilhos

ambientais. Alm disso a idade materna e paterna de mais de 40 anos

tambm foi descrita em alguns estudos como estando associadas a uma maior

prevalncia de TEA. O gnero masculino, histria de abortos prvios e peso ao

nascer abaixo de 2500g tambm foram includos como apresentando um risco

maior de TEA. Dentro da prtica peditrica importante que seja

desmistificada a ideia de que as imunizaes com a vacina contra o sarampo-

coqueluche-rubola poderiam estar associadas ao aumento dos casos de TEA.

O autismo embora sendo frequente na sndrome do X Frgil e Esclerose

Tuberosa, essas duas condies clnicas so responsveis por menos de 10%

dos casos.

Alm dos aspectos acima descritos, outros fatores aparecem correlatos a TEA

embora a maioria das crianas portadoras desses quadros clnicos no

apresentem as caractersticas clnicas de autismo. Entre elas podemos citar as

mais frequentes: Infeces congnitas (Rubola, Citomegalovirus,

Toxoplasmose), Insultos ao SNC ( encefalites, meningites bacteriana,

intoxicao por chumbo), doenas metablicas (Fenilcetonria,

mucopolissacaridoses). A epilepsia, uma condio mdica altamente


associada ao autismo, que tem igualmente causas genticas e no genticas/

no genticos.(?)

Dessa forma podemos evidenciar dois grupos de situaes que esto

associadas com o aumento da prevalncia de TEA: os fatores de risco

biolgicos e ambientais e tambm um grupo de situaes clnicas que

apresentam uma prevalncia de TEA alm do encontrado na populao em

geral. As principais evidncias com um risco maior do que 25% de

apresentarem sinais e sintomas de TEA esto listados no quadro abaixo.

Fatores de risco e condies associadas a TEA

Irmo com TEA

Malformaes congnitas do SNC e ou disfuno incluindo paralisia

cerebral

Idade gestacional menor que 35 semanas

Pais com transtornos afetivas e ou esquizofrenia

Uso de acido valprico durante a gestao

Deficincia intelectual

Encefalopatia neonatal ou epilepsia incluindo espasmos infantis

Desordens cromossmicas

Distrofia muscular

Neurofibromatose

Esclerose Tuberosa

Fonte: adaptado de NICE Clinical Guidelines, RCPCH, 2011


Sinais precoces de TEA

O reconhecimento das caractersticas do TEA nos primeiros anos de vida

proporciona uma interveno mais adequada e oferece as crianas uma

melhor qualidade de vida. Se o autismo for diagnosticado na primeira infncia,

o tratamento pode tirar o mximo partido da plasticidade notvel do crebro

nessa faixa etria. O autismo difcil de diagnosticar antes de 24 meses, pois

os sintomas muitas vezes so muito discretos entre 12 e 18 meses. Se os

sinais so detectados aos 18 meses de idade, o tratamento intensivo pode

ajudar a reprogramar o crebro e reverter sintomas.

Na maioria das vezes o diagnstico acontece entre o segundo e o quarto ano

de vida. Em geral o TEA tem seu incio no primeiro ano de vida em 25% dos

casos, 50% no segundo ano e 25% a partir do terceiro ano de vida. Essa

mudana no padro diagnstico se deve ao maior conhecimento do quadro

clnico tambm a melhora dos instrumentos diagnsticos.

Os primeiros sinais de autismo esto relacionados com a ausncia de

comportamentos tpicos e no com a presena de sintomas anormais por isso

so mais difceis de serem detectados. Em alguns casos, os primeiros

sintomas de autismo ainda so mal interpretados como sinais de um "bom

beb", uma vez que o beb pode parecer calmo, independente e pouco

exigente. No entanto, voc pode identificar sinais de alerta se voc souber o

que procurar:

Algumas crianas autistas no respondem ao afago, se recusam a ser pegas ,

ou olhar para suas mes quando est sendo alimentado.


A avaliao clnica deve considerar alm do que j foi descrito alguns aspectos

chave na anamnese que podem auxiliar o pediatra na sua avaliao clnica nos

casos suspeitos de autismo: a) inicio do quadro, b) atraso de linguagem, sendo

que o no aparecimento de balbuciar aos 9 meses nenhuma palavra at os 16

meses, no frases at os dois anos e ou regresso de linguagem so os

principais sinais de alerta c) afeto rgido e ou comprometido com dificuldade de

expresso de emoes, d) sociabilidade diminuda, d) brinquedo sem

imaginao e) perda de habilidades f) movimentos estereotipados g) no

apontar aos 12 meses.

Os primeiros sinais de autismo em bebs e crianas

No fazem contato visual (por exemplo, olhar para a me quando est sendo

alimentado)

No sorrir em resposta ao estmulo

No responde ao seu nome, ou o som de uma voz familiar

No segue objetos visualmente

No apontar ou acena um adeus, ou usar outros gestos para se comunicar

No segue o gesto quando voc apontar as coisas

No faz rudos para chamar sua ateno

No inicia ou responde ao afago

No imita seus movimentos e expresses faciais

No gosta de ser pego no colo

No brincam com outras pessoas ou compartilham interesses


No solicitam ajuda ou outras solicitaes bsicas

Os seguintes sinais exigem uma avaliao imediata pelo pediatra: sinais de alerta

6 meses: Sem muito sorrisos ou outras expresses alegres

9 meses: No faz compartilhamento de sons, sorrisos ou outras expresses faciais

12 meses: Falta de resposta ao nome

12 meses: No balbucia ou apresenta "conversa de beb"

12 meses: No apresenta gestos, como apontar, abanar, mostrar e buscar objetos

16 meses: nenhuma palavras falada

24 meses: Sem frases de duas palavras significativas que no sejam imitar ou

repetir