1.1.1.

NO NAMA Y N
1 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan v
Bukti hasil analisis kebutuhan masyarakat
Bukti notulen rapat perencanaan puskesmas
2 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.web, dsb
3 Bukti kegiatan menjalin komunikasi dengan masyarakat
4 Hasil-hasil survey identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
5 Hasil analisis kebutuhan masyarakat (analisis kinerja, analisis
epidemiologi, analisis thd adanya outbreak, analisis hasil smd dan
mmd, analisis hasil survey pelanggan, dan analisis hasil pertemuan dg
masyarakat dan lintas sector )
RUK dan RPK
6 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas
1.1.2.

NO NAMA Y N
1 Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat X
2 SOP identifikasi tanggapan masyarakat ttg mutu/kinerja pelayanan X
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat X
3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat X
1.1.3.

NO NAMA Y N
1 Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas
Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
2 Notulen rapat pengarahan dari pimpinan tentang inovasi pelayanan
3 Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme
kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja
pelayanan
1.1.4.

NO NAMA Y N
1 RUK Puskesmas sesuai Rencana Lima Tahunan Puskesmas
2 RPK Puskesmas sesuai anggaran dari Dinas Kesehatan Kab / Kota
3 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas
4 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
5 Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas
1.1.5.

NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme monitoring v
Bukti-bukti pelaksanaan monitoring/supervisi oleh pimpinan v
Puskesmas dan Penanggung jawab program
2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-
indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota
3 Bukti pelaksanaan pertemuan, monitoring dan tindak lanjutnya
4 Mekanisme (tata cara) untuk melakukan revisi agar dimuat dalam
kebijakan ( SK ) kepala puskesmas
Hasil revisi untuk rencana, program kegiatan, pelaksanaan program
berdasarkan hasil monitoring
1.2.1.

NO NAMA Y N
1 SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan.
2 Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada
masyarakat/pelanggan
1.2.2.

NO NAMA Y N
1 Bukti pemberian informasi kepada lintas program dan lintas sektor
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
(bisa melalui surat, leaflet, brosur, website, dsb )
2 Bukti Umpan Balik tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang
disampaikan
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap kejelasan dan ketepatan
informasi
1.2.3.
NO NAMA Y N
1 Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses
thd Puskesmas
2 Bukti tindak lanjut perbaikan akses terhadap Puskesmas
3 Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak
lanjutnya
4 Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau
penggunaan tehnologi
5 Kebijakan yang memuat strategi komunikasi dengan masyarakat untuk V
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan,
(misalnya SMS, Hot line center, kotak saran)
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses
6 Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti
adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola
dan/atau pelaksana
1.2.4.
NO NAMA Y N
1 Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
2 Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun
pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat menyurat
3 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
jadual
1.2.5.

NO NAMA Y N
1 SOP/Kerangka acuan minilokakarya puskesmas untuk koordinasi dan
integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
Bukti pelaksanaan minilokakarya lintas sector dan lintas program
2 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
3 Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya
4 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam penyelenggaran pelayanan
5 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya
6 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat mengenai kegiatan
program dan pelayanan Puskesmas
Hasil evaluasi pemberian informasi, apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten
7 Bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas
8 Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab
9 SOP/Kerangka acuan pelaksanaan minilokakarya dalam upaya
koordinasi dalam pelaksanaan program
10 SK tentang tertib administrasi
SOP tentang penyelenggaraan program
SOP tentang penyelenggaraan pelayanan
SOP tentang tertib administratif
11 pemberian motivasi, kesempatan berkonsultasi, dan pemberian arahan
oleh kepala puskesmas
1.2.6.
NO NAMA Y N
1 SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
2 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
3 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
4 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
1.3.1.

NO NAMA Y N
1 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
2 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja
3 SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja
Bukti pengumpulan data indikator kinerja
4 Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian
indicator kinerja yang jelas
5 Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya
1.3.2.
NO NAMA Y N
1 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait
2 Hasil membandingkan data kinerja terhadap SPM dan kajibanding
dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
3 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan
kinerja
4 Pemanfaatan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan puskesmas
(RUK) periode mendatang
5 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2.1.1.

NO NAMA Y N
1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
4 Bukti izin operasional puskesmas
2.1.2.
NO NAMA Y N
1 Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen
2 Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
3 Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya
2.1.3.
NO NAMA Y N
1 Rapat untuk membahas penataan ruang
Tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur penataan ruang di
puskesmas
2 Denah Puskesmas
3 pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan
disabilitas, anak, dan usia lanjut
2.1.4.
NO NAMA Y N
1 Bukti evaluasi terhadap kondisi prasarana Puskesmas dan tindak lanjut
2 Jadwal danBukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana
3 Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan prasarana dan Hasil
monitoring pemeliharaan prasarana
4 Hasil monitoring fungsi prasarana puskesmas
5 Bukti tindak lanjut hasil monitoring fungsi prasarana puskesmas
2.1.5.
NO NAMA Y N
1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
Evaluasi ketersediaan peralatan medis
Bukti evaluasi ketersediaan peralatan medis dan tindak lanjut
2 Jadwal Pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis
3 Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non
medis, hasil monitoring, dan tindak lanjut
4 Bukti pelaksanaan monitoring fungsi peralatan medis dan non medis,
hasil monitoring
5 Bukti Tindak lanjut hasil monitoring fungsi peralatan medis dan non
medis
6 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi
Jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
7 Bukti izin yang masih berlaku untuk peralatan medis dan non medis
yang memerlukan izin
2.2.1.
NO NAMA Y N
1 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
2 SK tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
3 Uraian tugas Kepala Puskesmas
4 Dokumen Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan
persyaratan
2.2.2.
NO NAMA Y N
1 Bukti analisis kebutuhan tenaga Puskesmas
2 SK tentang Persyaratan kompetensi (untuk tiap jenis tenaga yang ada)
3 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan,
rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
5 Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukkan
dalam file kepegawaian
2.3.1.
NO NAMA Y N
1 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
2 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab UKM dan
UKP Puskesmas
3 Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi
dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP
2.3.2.
NO NAMA Y N
1 Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
2 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru ( jika
ada )
3 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
2.3.3.
NO NAMA Y N
1 Bukti kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
2 Bukti tindak lanjut hasil kajian struktur organisasi
2.3.4.
NO NAMA Y N
1 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian
tugas atau dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas tentang
Persyaratan Kompetensi
Lampiran Permenkes No 75/2014
2 Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi
3 Penyusunan pola ketenagaan berdasarkan kebutuhan
4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas
yang update
5 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan
2.3.5.
NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru
2 Kerangka acuan program orientasi
Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
3 SK / SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan
2.3.6.
NO NAMA Y N
1 Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
2 SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai
3 SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan
4 SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja (Form penilaian kinerja dapat juga
ditambahkan kolom capaian kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi,
thd tujuan, dan thd tata nilai )
2.3.7.
NO NAMA Y N
1 SK Pengarahan dan Pembinaan
SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung
jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab
Bukti pelaksanaan pengarahan dan Pembinaan
2 SK Penilaian Kinerja
SOP Penilaian Kinerja
Bukti penilaian kinerja
3 Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unit-unit pelayanan UKP,
dan bukti penilaian efektivitas struktur yang ada (dibahas pada waktu
melakukan review thd struktur organisasi )
4 SOP Pencatatan dan Pelaporan
Bukti pelaksanaan Pencatatan dan Laporan
2.3.8.
NO NAMA Y N
1 Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas, penanggung
jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (kewajiban ini
juga harus dituangkan dalam uraian tugas)
SOP pelaksanaan SMD dan MMD
Bukti pelaksanaan SMD dan MMD
Bukti adanya UKBM di wilayah kerja, bukti adanya
konsultasi/fasilitasi oleh puskesmas dalam pembangunan berwawasan
kesehatan.
2 SOP pemberdayaan masyarakat
3 SK / SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
2.3.9.
NO NAMA Y N
1 Kerangka acuan tentang penilaian kinerja Penanggung jawab program
dan Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas
SOP tentang penilaian kinerja Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas
instrumen tentang penilaian kinerja Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas
Bukti pelaksanaan kinerja penanggung jawab dan tindak lanjutnya
2 SK tentang Delegasi Wewenang ( dengan kriteria yang jelas )
SOP tentang Delegasi Wewenang ( dengan kriteria yang jelas )
3 SK tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja
SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja
Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja
Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada
pimpinan
2.3.10.
NO NAMA Y N
1 Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
2 Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait
3 Kebijakan/SOP pembinaan, komunikasi, dan koordinasi
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi
4 SOP evaluasi peran pihak terkait
Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas
2.3.11.
NO NAMA Y N
1 Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan UKM
2 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
4 SK pengendalian dokumen
Pedoman pengendalian dokumen
SOP pengendalian dokumen dan rekaman
5 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP
(panduan/pedoman tata naskah)
2.3.12.
NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal dan eksternal
(komunikasi internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi)
2 SOP komunikasi internal dan eksternal
3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang
dibahas
4 Bukti dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
2.3.13.
NO NAMA Y N
1 Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya
2 SK tentang Manajemen Resiko
Panduan manajemen risiko
Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko
3 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd
lingkungan dan pencegahannya
2.3.14.
NO NAMA Y N
1 Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas
2 Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing UKM dan UKP)
3 Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
4 Rekam kegiatan evaluasi danbukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan jaringan
5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
2.3.15.
NO NAMA Y N
1 Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan
program dan anggaran
Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran
2 SK uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
3 Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).
4 Bukti pelaksanaan pembukuan anggaran (pemeriksaan langsung oleh
atasan langsung)
5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan
6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan
2.3.16.
NO NAMA Y N
1 SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
2 SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan
3 Panduan pengelolaan keuangan
Bukti pengelolaan keuangan
Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh Kepala
Puskesmas (yang juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd
panduan/standar)
4 Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan
5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
2.3.17.
NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi
SK Kepala Puskesmas tentang pengelola informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab
2 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali)
data
3 SOP analisis data
4 SOP pelaporan dan distribusi informasi
5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan
informasi
2.4.1.
NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien
2 Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
3 Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas untuk
memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna
Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak dan
kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
2.4.2.
NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang
berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan di Puskesmas
2 Dalam notulen rapat dapat dibuktikan bahwa dalam pembahasan
peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai
dan tujuan Puskesmas
2.5.1.
NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang kontrak/perjanjian kerja sama dengan
pihak ketiga
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
2 Bukti dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
3 Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
2.5.2.
NO NAMA Y N
1 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
2 SK tentang monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga
SOP monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga
3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga
2.6.1.
NO NAMA Y N
1 SK tentang pengelola, uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
barang
2 Daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas
3 Program pemeliharaan sarana
4 bukti pelaksanaan program pemeliharaan sarana dan peralatan
5 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya.
Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan
6 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas
Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas
7 Bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kebersihan lingkungan
puskesmas
8 SK tentang Penanggung jawab kendaraan
program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda
dua.
9 Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan
10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
3.1.1.
NO NAMA Y N
1 SK penanggung jawab manajemen mutu
2 Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu
3 Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu,
pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan komitmen bersama
4 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu
5 Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis,
foto).
3.1.2.

NO NAMA Y N
1 Bukti pelaksanaan lokakarya penyusunan rencana (program) mutu
puskesmas dan keselamatan pasien (kaitkan dengan bab VI dan IX)
2 Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen rapat
tinjauan manajemen
3 SOP rapat tinjauan manajemen.
Bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi.
4 bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan manajemen
3.1.3.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban setiap karyawan
memahami dan berperan aktif dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
Bukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan peran karyawan dalam
peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
2 Bukti pelaksanaan lokakarya mini untuk mengidentifikasi pihak terkait
dan peran mereka dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
3 Bukti-bukti penjaringan ide baik melalui lokakarya lintas sektor dan
masyarakat, loka karya lintas program, pertemuanpertemuan di tiap
unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
3.1.4.

NO NAMA Y N
1 Bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, analisis, dan tindak
lanjut
2 SOP audit internal
Program kerja audit internal yang disusun selama setahun
Bukti pelaksanaan audit internal
3 Laporan hasil audit internal
4 Bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil temuan dan
rekomendasi audit internal
Laporan tindak lanjut temuan audit internal
5 SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal
Bukti rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota jika masalah tidak
dapat diselesaikan sendiri oleh puskesmas
3.1.5.

NO NAMA Y N
1 SK tentang pelaksanaan lokakarya
SOP pelaksanaan lokakarya
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas
Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan pengguna
dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas
2 Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat
3 Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas
sektor, masyarakat, dan pengguna
3.1.6.

NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu
dan kinerja Puskesmas
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM.
Bukti pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu/kinerja
puskesmas baik manajerial, ukm, dan ukp
2 Bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja
3 SOP tindakan korektif
4 SOP tindakan preventif
5 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
3.1.7.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan, rencana dan SOP kajibanding (kerangka acuan kaji
banding).
2 Bukti Instrumen kajibanding
3 Dokumen pelaksanaan kajibanding
4 Bukti Analisis hasil kajibanding
5 Rencana tindak lanjut kajibanding
6 Bukti tindak lanjut kajibanding
7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan
kajibanding
4.1.1.

NO NAMA Y N
1 Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran
terhadap kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan
2 Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran program
3 Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana
kegiatan program
4 Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKMPuskesmas dari Kemenkes
5 Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
6 Panduan/SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas
sektor
Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes
7 Rencana kegiatan untuk tiap-tiap UKM
4.1.2.

NO NAMA Y N
1 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan
program
2 Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan balik
3 Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan
4 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
4.1.3.

NO NAMA Y N
1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb
Dokumen eksternal: Regulasi yang terkait dengan program, pedoman
penyelenggaraan program dari Kemenkes., dsb
2 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi
masalah atau tidak tercapainya kinerja
3 Bukti pembahasan Peluang inovatif melalui forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor
4 Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya
5 Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program
inovasi
4.2.1.

NO NAMA Y N
1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
2 Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab
3 Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
4 Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
5 Bukti Evaluasi pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM dan tindak
lanjutnya
4.2.2.

NO NAMA Y N
1 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
2 Bukti penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait
3 Bukti penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas
kepada lintas sektor terkait
4 Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
5 Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi
4.2.3.

NO NAMA Y N
1 Hasil Evaluasi akses masyarakat (waktu dan tempat) terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM dan tindak lanjutnya
2 Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi (yg dikenal masyarakat)
dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya
3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan
alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat.
4 Hasil evaluasi masyarakat terhadap akseskegiatan
5 Bukti Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses kegiatan
6 SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan
Dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan
jadwal)
4.2.4.

NO NAMA Y N
1 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat
2 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat
3 Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat
4 Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat pelaksanaan
5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan
4.2.5.

NO NAMA Y N
1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
(ketidaktepatan waktu, sasaran, maupun tidak tercapainya target
kinerja yang diharapkan)
2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan
3 Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap analisis masalah dan
hambatan
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
5 Bukti dilaksanakannya Evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan
4.2.6.

NO NAMA Y N
1 SK ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
2 SK ttg media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
3 Bukti analisis keluhan
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan
5 Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan
4.3.1.

NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja
UKM
Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2 Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
3 Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjutterhadap hasil analisis pencapaian
indikator
5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjutpencapaian indikator
pencapaian program
5.1.1.

NO NAMA Y N
1 SK Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
2 SK penetapan Penanggungjawab UKM
3 Hasil Analisis kompetensi terhadap penanggungjawab UKM oleh
kepala puskesmas
4 Rencana peningkatan kompetensi
5.1.2.

NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
2 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
3 SOP pelaksanaan orientasi
bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).
4 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
5.1.3.

NO NAMA Y N
1 Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka
acuan program
2 Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada
pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran,
dan tata nilai.
5.1.4.

NO NAMA Y N
1 Bukti pelaksanaan pembinaan oleh Penanggungjawab UKM
2 Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
4 Rencana/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi
5 Bukti pelaksanaan rapat koordinasi lintas program dan lintas sektor
6 Kerangka acuan masing-masing program memuat peran lintas program
dan lintas sector terkait
7 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
5.1.5.

NO NAMA Y N
1 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaankegiatan UKM.
2 Hasil analisis risikoterhadap lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM
3 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
4 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dengan
bukti pelaksanaan
5 Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
6 Bukti pelaporan Kejadian tidak diharapkan akibat risikodan tindak
lanjut
5.1.6.

NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
2 Rencana pemberdayaan masyarakat
Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat
SOP pemberdayaan masyarakat
3 SOP pelaksanaan SMD
Dokumentasi dan hasil pelaksanaan SMD
4 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
5 Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta
5.2.1.

NO NAMA Y N
1 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap program
3 Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK
yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
4 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM
5 Jadwal kegiatan tiap UKM
5.2.2.

NO NAMA Y N
1 Hasil kajian kebutuhan masyarakat
2 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
4 RPK Puskesmas sesuai hasil kajiankebutuhan masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan sasaran
5 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran
5.2.3.

NO NAMA Y N
1 Hasilmonitoring pelaksanaan kegiatan UKM
2 SOP monitoring. Jadual dan bukti pelaksanaan monitoring
3 SOP pembahasan hasil monitoring.
Bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.
4 Tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dalam perencanaan
kegiatan.
5 SOP perubahan rencana kegiatan
6 Dokumentasi hasil monitoring
7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
5.3.1.

NO NAMA Y N
1 Dokumen uraian tugas Penanggungjawab UKM
2 Dokumen uraian tugas pelaksana UKM
3 Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan
4 Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi kepada
pengemban tugas
5 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
6 Bukti pendistribusian uraian tugas
7 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas programterkait
5.3.2.

NO NAMA Y N
1 Hasil Monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh KaPus kpd
Penanggungjawab UKM
2 Hasil Monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggungjawab
UKM kpd pelaksana
3 Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoringpelaksanaan tugas Penanggungjawab UKM
4 PJ UKM melakukan Tindak lanjut terhadap hasil monitoring
pelaksanaan tugas pelaksana
5.3.3.

NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas
SOP kajian ulang uraian tugas
2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang
3 Hasil Uraian tugas yang direvisi
4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas
5.4.1.

NO NAMA Y N
1 Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
2 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas
3 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas
4 Kerangka acuan program (KAP) memuat peran lintas program dan
lintas sektor
5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
5.4.2.

NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program
SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
2 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
3 Bukti pelaksanaan koordinasi
4 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut thd
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
5.5.1.

NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan program
UKM
SOP pengelolaan dan pelaksanaan program UKM
2 Panduan Pengendalian dokumen, Kebijakan dan SOP
3 SOP Pengendalian dokumen eksternal
Bukti pelaksanaan pengendaliandokumen eksternal
4 SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
5.5.2.

NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan programUKM Puskesmas.
Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan programUKM
Puskesmas.
2 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring
3 Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan
prosedur monitoring.
4 Hasil monitoring yang dilakukan oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas
5 Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring
5.5.3.

NO NAMA Y N
1 SK evaluasi kinerja UKM
2 SOP evaluasi kinerja UKM
3 sosialisasi kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja kepada
penanggung jawab UKM
4 SOP evaluasi kinerja UKM
Hasil evaluasi kinerja UKM
5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM
Puskesmas.
5.6.1.

NO NAMA Y N
1 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
Bukti pelaksanaan monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan
2 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring
3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
5.6.2.

NO NAMA Y N
1 Bukti pelaksanaan pengarahan Pj UKM kepada pelaksana
2 Bukti pelaksanaan kajian kinerja secara periodik oleh Pj UKM
3 Membuat RTL hasil penilaian kinerjadan bukti pelaksanaan tindak
lanjut
4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
5.6.3.

NO NAMA Y N
1 Hasil penilaian kinerjasesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja
2 Kerangka acuan penilaian kinerja
SOP pertemuan penilaian kinerja
bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
3 Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja
laporan hasil penilaian kinerjake Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
5.7.1.

NO NAMA Y N
1 SK hak dan kewajiban sasaran
2 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
5.7.2.

NO NAMA Y N
1 Pertemuan yang membahas Aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan UKM
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
2 Sosialisasi aturan, tata nilai / budaya dalam penyelenggaraan UKM
3 Hasil Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan aturan
4 Bukti tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan
6.1.1.

NO NAMA Y N
1 Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses
pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya
kegiatan penggalangan komitmen)
2 Kebijakan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, memuat
didalamnya kebijakan tentang peningkatan kinerja dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM.
3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan puskesmas
4 Rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan mutu puskesmas
dan keselamatan pasien dan tata nilai
5 Rekaman kegiatan pertemuan penyusunan rencana program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien yang didalamnya memuat rencana
perbaikan mutu/kinerja UKM
6 Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM untuk menyelesaikan
masalah melalui siklus PDCA
6.1.2.

NO NAMA Y N
1 Bukti pertemuan pembahasan kinerja UKM dan upaya perbaikan
2 Bukti pengumpulan Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
SK Kepala Puskesmas tentang indikator yang digunakan untuk
penilaian kinerja UKM, dan acuan yang digunakan. Kebijakan ini
dapat disatukan dalam satu kebijakan tentang indicator kinerja
pelayanan puskesmas yang meliputi kinerja manajerial, kinerja UKM,
dan kinerja UKP
3 Bukti-bukti hasil pertemuan masing-masing program UKM untuk
membahas capaian kinerja, analisis, dan tindak lanjutnya melalui
siklus PDCA
4 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring/evaluasi
kinerja untuk masing-masing program UKM
5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerjauntuk masing-masing program
UKM
6.1.3.

NO NAMA Y N
1 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program dan lintas terkait
2 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sector yang
ditunjukkan dari notulen pertemuan lokakarya mini atau forum lain
untuk menggalang masukan dari lintas program atau lintas sector
3 Bukti keterlibatan lintas program maupun lintas sector dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja
4 Bukti-bukti keterlibatan lintas program maupun lintas sector dalam
pelaksanaan perbaikan kinerjadan pelaksanaan kegiatan UKM
6.1.4.

NO NAMA Y N
1 Panduan dan instrumen survey
bukti dan hasil pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran program
2 Bukti dan hasil pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
LSM, sasaran program untuk memperoleh masukan
3 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja,
rencana (plan of action) perbaikan program
4 Bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan sasarandalam
pelaksanaan perbaikan kinerja
6.1.5.

NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja
SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
2 dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program
3 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas
program dan lintas sector
6.1.6.

NO NAMA Y N
1 Rencana kajibanding pelaksanaan program
2 Instrumen kaji banding (misalnya form perbandingan kinerja antar
puskesmas yang disusun bersama dengan beberapa puskesmas mitra
kajibanding)
3 Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja dengan puskesmas lain.
4 Rencana perbaikan pelaksanaan program UKM berdasar hasil
kajibanding
5 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kajibanding
6 Hasil evaluasi kegiatan kajibanding
7 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
7.1.1.

NO NAMA Y N
1 SK Kapus tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan)
SOP pendaftaran
2 Tersedia Bagan alur pendaftaran
3 Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur pendaftaran
4 Tersedia Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb
Bukti pelaksanaan sosialisasi
5 Panduan/prosedur survey pelanggan
Hasil surveipelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan
6 Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain
pelanggan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
7 SOP identifikasi pasien
7.1.2.

NO NAMA Y N
1 Media informasi di tempat pendaftaran
2 Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran
3 SOP penyampaian informasi
Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana
pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
4 Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh
pelanggan
Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi
5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
6 Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
7.1.3.

NO NAMA Y N
1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk
flyer, papan pengumunan, poster, dsb (Catatan: acuan UU No.
36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit )
2 Bukti pelaksanaan sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada
karyawan
3 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
4 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
6 Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan ramah, responsive,
efisien
7 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien)
8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
7.1.4.

NO NAMA Y N
1 SOP alur pelayanan pasien
Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan
Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan
2 SOP alur pelayanan pasien
3 Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan
4 MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif
Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas
pelayanan kesehatan yang bekerjasama
7.1.5.

NO NAMA Y N
1 Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa,
budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain
2 Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan
3 Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan
7.2.1.

NO NAMA Y N
1 SOP pengkajian awal klinis(screening)
2 Bukti hasil evaluasi/analisis kesesuaian tenaga yang ada dengan
persyaratan kompetensi
3 SOP pelayanan medis
SOP asuhan keperawatan
Hasil monitoring kepatuhan pada SOP Klinis/standar asuhan klinis
4 Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi
klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik
dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. SOP
pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu
Catatan rekam medis menunjukkan tidak adanya pengulangan yang
tidak perlu. (bukti evaluasi/audit rekam medis untuk menganalisis
adanya pengulangan yang tidak perlu)
7.2.2.

NO NAMA Y N
1 Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
2 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain
3 Dalam kebijakan pelayanan klinis didalamnya harus ada kebijakan
koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinis)
SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam
medis
7.2.3.

NO NAMA Y N
1 Pedoman/SOP Triase
2 Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas
yang melayanai di gawat darurat
3 Prioritas pasien dilakukan sesuai dengan triase
4 SOP rujukan pasien emergensi
Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi
stabil pada saat dirujuk
7.3.1.

NO NAMA Y N
1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang melakukan pada
rekam medis
2 Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis memuat
:jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi
SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim
antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home care)
Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi
3 SOP pendelegasian wewenang klinis
4 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
7.3.2.

NO NAMA Y N
1 Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar
peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas
Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
2 SOP pemeliharaan peralatan
SOP peralatan yang perlu disterilisasi
jadual pemeliharaan alat dan kalibrasi
Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
3 SOP pemeliharaan sarana (gedung)
jadual pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung)
SOP peralatan yang perlu disterilisasi
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan
Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi
Bukti monitoring penggunaan peralatan disposable
7.4.1.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana
layanan.
SOP penyusunan rencana layanan medis.
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2 Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan
prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu
3 SOP audit klinis
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis)
4 Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
7.4.2.

NO NAMA Y N
1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
2 Bukti SOAP pada rekam medis
3 Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses
penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis pasien
Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis pasien
4 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
7.4.3.

NO NAMA Y N
1 SOP layanan terpadu
2 Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait
dalam rekam medis
3 Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin
praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis
4 Kebijakan pelayanan klinis juga menyebutkan kewajiban melakukan
identifikasi risiko yang mungkin terjadi pada pasien (misalnya risiko
jatuh, resiko alergi obat, dsb)
Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien
5 SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan
Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis
6 Dokumentasi rencana layanan terpadu dalam Rekam medis
7 Kebijakan pelayanan pasien juga berisi mewajibkan dilakukan
pendidikan/penyuluhan pasien.
SOP pendidikan / penyuluhan pasien
Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
7.4.4.

NO NAMA Y N
1 SOP informed consent
bukti pelaksanaan informed consent
2 Form informed consent
3 SOP informed consent
4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent
SOP evaluasi informed consent
7.5.1.

NO NAMA Y N
1 SOP rujukan
2 Catatan rujukan pada rekam medis
3 SOP persiapan pasien rujukan
4 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
7.5.2.

NO NAMA Y N
1 Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
2 Bukti catatan rujukan dalam rekam medis
SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: alasan rujukan, sarana
yang dituju, kapan harus dilakukan
3 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
7.5.3.

NO NAMA Y N
1 Resume klinis pada rekam medis pasien yang dirujuk
2 Resume klinis memuat kondisi pasien
Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis danisi resume
klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
3 Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan
4 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
7.5.4.

NO NAMA Y N
1 Form monitoring pasien selama proses rujukan
SOP rujukan
Bukti dilakukannya monitoring pasien selama proses rujukan yang
dimasukkan dalam rekam medis pasien
2 Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien ketika
dirujuk untuk melakukan monitoring kondisi pasien selama
pelaksanaan rujukan
7.6.1.

NO NAMA Y N
1 Pedoman/panduan pelayanan klinis
SOP Pelayanan klinis
Referensi untuk menyusun pedoman/panduan pelayanan klinis
2 Hasil-hasil audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis
3 Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan panduan/SOP
4 Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan
5 Pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam
rekam medis
6 Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahan
rencana layanan, dan pelaksanaan layanan
7 Kelengkapan Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan
pasien, perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan layanan
8 Bukti pelaksanaan informed consent
7.6.2.

NO NAMA Y N
1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko tinggi
2 Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan
pasien gawat darurat
SOP penanganan pasien gawat darurat
3 Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan
pasien berisiko tinggi.
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
4 Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila
tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
5 SOP Kewaspadaan Universal
Dokumen eksternal sebagai acuan: Panduan Kewaspadaan Universal
7.6.3.

NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang penggunaan dan pemberian obat
dan/atau cairan intravena
SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena
2 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena
Hasil Audit Rekam medis pasien
7.6.4.

NO NAMA Y N
1 Ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
2 Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
3 Data hasil monitoring dan evaluasi
4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian indicator
kinerja
5 Bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja yang relative lebih
rendah
7.6.5.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan
keluhan
2 SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
3 Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
4 Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut
7.6.6.

NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis juga
memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu,
antara lain melalui: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
2 SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan
SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
3 Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
7.6.7.

NO NAMA Y N
1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
Bukti pelaksanaan pemberitahuan hak pasien yang antara lain untuk
menolak atau tidak melanjutkan pegobatan
Bukti pengisian form informasi dan form penolakan jika menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan
2 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka
3 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut
4 Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya
alternative pelayanan dan pengobatan
7.7.1.

NO NAMA Y N
1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas
2 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
3 Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
Catatan dalam rekam medis tentang anestesi local dan sedasi yang
diberikan dan proses monitoringnya
4 Chek list/form montioring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi
5 Bukti pencatatan dalam rekam medis
7.7.2.

NO NAMA Y N
1 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian
sebelum dilaukan pembedahan
2 SOP tindakan pembedahan
Penyusunan rencana asuhan pembedahan
3 SOP tindakan pembedahan
Penjelasan pada pasien sebelum melakukan pembedahan
4 SOP informed consent
5 SOP tindakan pembedahan
Pelaksanaan pembedahan
6 Bukti catatan operasi dan anestesi pada rekam medis
7 SOP tindakan pembedahan, yang didalamnya juga memuat kegiatan
monitoring pada waktu pembedahan maupun pemberian anestesi atau
sedasi
Bukti catatan monitoring / ceklist status fisiologis pasien pada saat
dan sesudah pembadahan dan anestesi
7.8.1.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan dan
pendidikan pasien.
SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
Bukti catatan dalam rekam medis
2 Panduan penyuluhan pada pasien
Materi pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
penyuluhan pada pasien pada rekam medis
3 Bukti pencatatan edukasi pasien/keluarga
4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi
pada pasien
7.9.1.

NO NAMA Y N
1 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada
pasien rawat inap
Penyediaan makanan bagi pasien
2 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada
pasien rawat inap
Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap
3 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada
pasien rawat inap
Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
4 Variasi pilihan makanan,
Daftar menu
5 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
7.9.2.

NO NAMA Y N
1 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan
upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
2 SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan
upaya mengurangi risko terhadap kontaminasi dan pembusukan
3 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan
distribusi makanan
7.9.3.

NO NAMA Y N
1 SOP asuhan gizi
Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
2 SOP asuhan gizi
Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien
dengan risiko nutrisi
3 Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi gizi
4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
7.10.1.

NO NAMA Y N
1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2 Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien
3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
4 SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik
Bukti umpan balik pasien dari sarana kesehatan lain, dan bukti tindak
lanjut yang dicatat dalam rekam medis pasien
5 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
Bukti penyampaian informasi tentang alternative pelayanan pada
pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk
7.10.2.

NO NAMA Y N
1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SOP rujukan
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
2 Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat
berupa paraf pada form informasi yang disampaikan)
3 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi
bukti evaluasi dan tindak lanjut
7.10.3.

NO NAMA Y N
1 SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan, antara lain
tranportasi rujukan
2 SOP rujukan
Form rujukan
Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasi sudah
diberikan
3 Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
4 form persetujuan rujukan
8.1.1.

NO NAMA Y N
1 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
SOP pemeriksaan laboratorium
Brosur pelayanan
Panduan pemeriksaan laboratorium
2 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan
3 Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil kepegawaian petugas
laboratorium)
4 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab
8.1.2.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan pelayanan laboratorium
SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen
2 SOP pemeriksaan lab
3 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
Hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan
tindak lanjutnya
4 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil lab
Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
5 Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan
di luar jam kerja)
SOP pelayanan di luar jam kerja
6 Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
7 Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD)
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
8 SOP penggunaan alat pelindung diri
SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya
9 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
10 SOP pengelolaan reagen
11 SOP pengelolaan limbah
8.1.3.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito
2 Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien
urgen/gawat darurat
Hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis
3 Form hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.4.

NO NAMA Y N
1 SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis
Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil lab kritis dan
pelaporannya
2 SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
3 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, ( yang
memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan )
Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan pelaksanaan TBK
4 SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut pada rekam medis
Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis
5 SOP monitoring
Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium
8.1.5.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis
reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
2 Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
3 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
4 Chek list monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan
reagensia
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
5 SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagensia
8.1.6.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
2 Form laporan hasil pemeriksaan lab dengan rentang nilai
3 Form laporan hasil pemeriksaan lab
Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
4 SOP evaluasi terhadap rentang nilai
hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut
8.1.7.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian
mutu laboratorium
SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur
PME, dan Prosedur PDCA)
2 SOP kalibrasi dan validasi instrumen
3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
4 SOP perbaikan
bukti pelaksanaan perbaikan
5 Bukti pelaksanaan PME
6 SOP rujukan laboratorium
Bukti pelaksanaan rujukan lab
7 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
8.1.8.

NO NAMA Y N
1 Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan
laboratorium
Bukti pelaksanaan program
2 Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program keselamatan/keamanan laboratorium
3 SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens
Bukti laporan
4 Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan
dan pembuangan bahan berbahaya
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
5 SOP penerapan manajemen risiko laboratorium
Formulir FMEA
Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA)
6 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
bukti pelaksanaan program orientasi
7 SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab
8.2.1.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat
metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat.
SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
2 SOP penyediaan dan penggunaan obat
3 SK Penanggung jawab pelayanan obat
4 Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan
untuk menjamin ketersediaan obat.
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
5 Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka
pelayanan farmasi.
6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
7 SOPevaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap
formularium
8 SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium
8.2.2.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan
tentang petugas yang berhak memberi resep
2 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang
petugas yang berhak menyediakan obat
3 Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan
tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan khusus
4 Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat.
SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang
larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk
meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan
FEFO.
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO
Kartu stok/kendali
6 Bukti Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
7 Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan
yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika.
SOP peresepan psikotropika dan narkotika
8 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan
tentang rekonsiliasi obat.
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
9 SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika
Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
8.2.3.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang
persyaratan penyimpanan obat
SOP penyimpanan obat
2 Bukti Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP
3 SOP pelabelan obat
4 SOP pemberian informasi penggunaan obat
5 SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat tentang
pemberian informasi efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
6 SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk didalamnya
tentang pemberian informasi cara penyimpanan obat di rumah
7 Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat penanganan obat
yang kadaluwarsa.
SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8 Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan pemusnahan,
atau pengembalian ke gudang farmasi)
8.2.4.

NO NAMA Y N
1 SOP pelaporan efek samping obat
2 Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
3 Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan
tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan
KTD
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
4 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD
8.2.5.

NO NAMA Y N
1 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3 SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden
kesalahan pemberian obat
4 Laporan, dan bukti perbaikanpengelolaan dan pelayanan obat jika
terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC
8.2.6.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang
penyediaan obat emergensi
SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
Bukti penyediaan obat emergensi di tempat pelayanan
2 SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja
Hasil monitoring dan tindak lanjut
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

8.3.1.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang didalamnya memuat juga
tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan)
Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan
perundangan
Dokumen eksternal:Peraturan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
2 SOP pelayanan radiodiagnostik
Bukti monitoring compliance rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik
8.3.2.

NO NAMA Y N
1 Kerangka acuan / panduan program pengamanan radiasi
SOP pengamanan radiasi
Bukti pelaksanaan program pengamanan radiasi
2 Program keamanan dan keselamatan radiasi
3 Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
SOP pelayanan radiodiagnostik yang sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
Dokumen eksternal: Peraturan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
4 SK tentang penangan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
5 SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik
SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
Bukti penerapan manajemen risiko di pelayanan radiodiagnostik
6 Kerangka acuan program orientasi pelayanan radiodiagnostik
SOP program orientasi
Bukti pelaksanaan orientasi, evaluasi dan tindak lanjut
7 SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
8.3.3.

NO NAMA Y N
1 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
2 SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten
3 SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil
pemeriksaan radio diagnostic
Bukti interpertasi oleh tenaga yang kompeten
4 SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan radio diagnostic
Bukti verifikasi oleh tenaga yang kompeten
5 Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola ketenagaan, tindak lanjut jika
tidak sesuai
8.3.4.

NO NAMA Y N
1 SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan radio diagnostik
2 SOP monitoring ketepatan waktu
hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
3 Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
8.3.5.

NO NAMA Y N
1 Rencana program pemeliharan peralatan radiologi
Bukti pelaksanaan program pemeliharaan peralatan radiologi
2 Daftar inventaris peralatan radiodiagnostik
3 Panduan program, jadual inspeksi dan testing
bukti inspeksi dan testing
4 Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan
bukti kalibrasi dan perawatan
5 Panduan monitoring dan tindak lanjut
bukti monitoring dan tindak lanjut
6 Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
8.3.6.

NO NAMA Y N
1 SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang harus disediakan
2 Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray film, reagensia dan
perbekalan yang lain
3 Pedoman penyimpanan dan distribusi perbekalan
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai dengan SOP
4 SOP monitoring dan evaluasi ketersediaan perbekalan
hasil monitoring.evaluasi, dan tindak lanjut
5 Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat ketentuan
tentang pelabelan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
8.3.7.

NO NAMA Y N
1 SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
2 Hasil evaluasi kesesuaian petugas terhadap persyaratan kompetensi
dan tindak lanjutnya
3 SOP pelayanan radiodiagnostik yang disediakan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
4 Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi radiodiagnostik
5 Rencana program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan pengendalian mutu, pelaporan, tindak lanjut
6 Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
pemantauan dan review
8.3.8.

NO NAMA Y N
1 Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan program control mutu
2 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil
pemeriksaan.
4 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
5 Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
8.4.1.

NO NAMA Y N
1 SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang digunakan
Dokumen Eksternal: Klasifikasi diagnosis
2 Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
puskesmas(minimal 10 besar penyakit)
3 Keputusan tentang pembakuan singkatan
Dokumen eksternal Standar pelayanan rekam medis
8.4.2.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap rekam medis
SOP tentang akses thd rekam medis
2 Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
3 Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai kebijakan dan
prosedur
4 Dalam SK harus ditetapkan pembatasan-pembatasan akses kepada
petugas maupun karyasiswa (jika ada). Jika menggunakan tehnologi
informasi maka harus ada pembatasan akses sesuai dengan level
manajerial maupun tugas dalam pelayanan
8.4.3.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi
ketentuan tentang keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam
medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi
yang relative tidak berubah)
2 Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang
sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
3 Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang
ketentuan penyimpanan rekam medis
SOP penyimpanan rekam medis
8.4.4.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya terdapat
ketentuan tentang isi rekam medis
2 SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
3 SOP-SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
8.5.1.

NO NAMA Y N
1 SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas
Jadual pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
2 SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain
bukti pemantauan dan tindak lanjut
3 SOP jika terjadi kebakaran
Bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran.
Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa
4 SK tentang pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan
SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
5 Pelaksanaaninspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
sesuai prosedur
6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
8.5.2.

NO NAMA Y N
1 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
2 SK tentang pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya
4 SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
8.5.3.

NO NAMA Y N
1 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
puskesmas
3 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program keamanan
4 SOP monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan
lingkungan
Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
8.6.1.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya
berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor,
sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan
penempatan alat.
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor
SOP sterilisasi
SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus
SOP Penyimpanan alat
SOP penyimpanan alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
Bukti pelaksanaan pengelolaan peralatan yang habis digunakan
2 SOP sterilisasi
Pelaksanaan kebershinan dan sterilisasi alat
3 SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrument
SK petugas pemantau instrumen
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4 SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Bukti pengelolaan dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan
8.6.2.

NO NAMA Y N
1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
3 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi
Bukti monitoring
4 Dokumentasi hasil pemantauan
5 Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
SOP penggantian alat yang rusak
SOP perbaikan alat yang rusak
Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan
alat, buktipelaksanaan penggantian alat
8.7.1.

NO NAMA Y N
1 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis
2 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan kewenangan
klinis
3 SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis
SOP kredensial
Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
4 SOP peningkatan kompetensi
Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
8.7.2.

NO NAMA Y N
1 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis
Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
3 Kebijakan mutu yang didalamnya memuat kewajiban tenaga klinis
untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
8.7.3.

NO NAMA Y N
1 Bukti penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan bg
tng klinis
2 Bukti Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
3 SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti
pendidikan dan pelatihan,
bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (Foto copy
Sertifikat pelatihan/pendidikan)
8.7.4.

NO NAMA Y N
1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan
klinis
2 SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan
Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
3 SOP penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi
petugas yang diberi kewenangan khusus
Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan
keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
4 SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas
dan kewenangan klinis
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
9.1.1.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis
berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.
Bukti pertemuan dengan agendanya.
Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
2 SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis
3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
4 Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan
penilaian mutu/kinerja klinis
5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC,
KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya
6 SK penanganan KTD, KPC, KNC
SOP penanganan KTD, KPC, KNC
7 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC
8 SK tentang penerapan manajemen risiko klinis
Panduan Manajemen risiko klinis
bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
10 Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien,
dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan
9.1.2.

NO NAMA Y N
1 Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation,
peer review) terhadap perilaku petugas klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
2 Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan
pasien
Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu dan
keselamatan pasien
3 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku
petugas klinis
9.1.3.

NO NAMA Y N
1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
2 Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
3 Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
9.2.1.

NO NAMA Y N
1 Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H +
1P
Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area
prirotias
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
2 Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
3 Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
4 SK tentang area prioritas
Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas
5 Pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
6 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan
pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit pelayanan
7 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelayanan
9.2.2.

NO NAMA Y N
1 SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis
2 Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan
3 Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
5 Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
9.3.1.

NO NAMA Y N
1 SK tentang indikator mutu layanan klinis
Bukti pertemuan penyusunan indikator
2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
9.3.2.

NO NAMA Y N
1 SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis
dan keselamatan pasien
2 SK penentapan indicator mutu dengan target yang jelas
3 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
9.3.3.

NO NAMA Y N
1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
secara periodik
2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3 Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.4.1.

NO NAMA Y N
1 Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian tugas
2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
4 Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien
9.4.2.

NO NAMA Y N
1 Bukti pengumpulan data indicator mutu klinis dan keselamatan
pasien
2 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
3 Bukti analisis masalah mutu klinis
4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
5 Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program: pertimbangan
apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis dan
keselamatan pasien
6 Program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
kegiatan dan penanggung jawab masing-masing kegiatan
7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.3.

NO NAMA Y N
1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis
4 Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.4.

NO NAMA Y N
1 SK tentang penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil
kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti sosialisasi
3 Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil
yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien
4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota