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TEMA 43. TABACO, ALCOHOL Y DROGAS ILEGALES. IMPORTANCIA SANITARIA.

EPIDEMIOLOGA DE LAS DEPENDENCIAS. PREVENCIN.

1. TABACO

1.1. Concepto

El tabaco es la primera causa de muerte evitable a nivel mundial. Sin embargo, contina la in-
diferencia y permisividad en relacin al mismo en amplios sectores sociales, incluyendo a
muchos sanitarios.

Hoy en da, nadie duda sobre el carcter adictivo del tabaco. El tabaco es una droga legal. Tanto
en la CIE-10 como en el DSM-V, se reconoce la dependencia del tabaco como un trastorno
mental y del comportamiento.

1.2. Epidemiologa e importancia sanitaria.

La tendencia del tabaquismo en nuestro pas durante los ltimos 10 aos referida al consumo
durante los ltimos 12 meses, ha sido variable dependiendo del grupo de edad. En poblacin
general, de 15 a 64 aos (Encuesta EDADES, 2015), muestra una tendencia al descenso en
especial desde el ao 2003. Probablemente atribuible entre otras razones, al anteproyecto de
la ley antitabaco 28/2005. Por sexos se observa que, la prevalencia actual de consumo en
poblacin general es mayor en los hombres que en las mujeres (42,2% vs 37,2%,
respectivamente). En poblacin de 14 a 18 aos (Encuesta ESTUDES, 2013), la tendencia en
dicho consumo es ascendente situndose en el momento actual ligeramente por encima de la
registrada en 2004; ao en que se alcanz una de las mayores cifras de prevalencia (el 81% de
los jvenes reconoca entonces haber fumado durante los ltimos 12 meses). Por sexos son las
mujeres las que consumen tabaco ms frecuentemente que los hombres (37,5% vs 33,1%).

1.2.1. Mortalidad

El tabaco mata a 6 millones de personas /ao en mundo de las que 600.000 eran fumadores
pasivos.
Aproximadamente el 15% de las muertes que se producen en Espaa son atribuibles al tabaco.
El riesgo de muerte entre los fumadores es 1,7 veces mayor vs no fumadores.
Las principales causas de mortalidad en fumadores son:
Cncer de pulmn (RR=13).
Bronquitis y enfisema pulmonar (RR= 6,1).
Cncer de laringe (RR=5,4).

1.2.2. Morbilidad

No hay un nivel de exposicin mnimo seguro ni para fumadores activos ni para pasivos.
Es causa de ms de 29 enfermedades:
Cncer 30% de todas las muertes por cncer (pulmn, boca, laringe, esfago, vejiga,
rin, etc.)
Enfermedades cardiovasculares (cardiopata isqumica, ACV y arteriopatas perifricas).
Bronquitis crnica y enfisema (EPOC) y asma.
Reduccin de la fertilidad.
En nios (fumadores pasivos): bajo peso al nacer, infecciones respiratorias, sinusitis,
otitis, bronquitis y asma.
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1.3. Estrategias preventivas

1.3.1. Prevencin primaria

Educacin sanitaria riesgos para la salud.

1.3.2. Prevencin secundaria

Preguntar en cada visita por el consumo de tabaco a partir de los 10 aos y reinterrogar
cada 2 aos.
En mayores de 25 aos no fumadores, no es necesario reinterrogar.
Test de Fagerstrm (dependencia de nicotina) (Puntuacin > 7 dependencia alta de
nicotina). Es especialmente informativa del nivel de dependencia tabquica la primera
de sus 5 preguntas (figura 1)

Figura 1. Test de Fagerstrm para la deteccin de dependencia de nicotina

Respecto a os cigarrillos electrnicos es importante saber que, tanto la propia OMS como el
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad abogan por las siguientes consideraciones
al respecto:

No hay evidencia de que el cigarrillo electrnico (e-cig) reduzca el riesgo de

enfermedades asociadas al tabaquismo.
Su contenido en nicotina puede ser muy superior al de un cigarrillo normal (100mg/15
ml vs. a los 20 mg de una cajetilla).
Pueden contener otros txicos (dietilenglicol, glicerina, N-nitrosaminas).
Riesgo de reinstaurar el hbito en los ex-fumadores y aumento del consumo en jvenes.
Controvertido su uso en locales pblicos y de ocio.

HAY QUE DESACONSEJARLOS!!

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2. ALCOHOL

2.1. Concepto

Es la droga ms consumida en nuestro mbito, de la que ms se abusa y la que ms problemas

socio-sanitarios genera.

2.2. Medicin del consumo y tipo de bebedor

Epidemiolgicamente, la ingesta alcohlica se puede medir en nmero y tipo de consumiciones,

en cantidad de alcohol puro consumido gramos o centmetros cbicos (Gramos de alcohol por
unidad de bebida alcohlica = cc de bebida alcohlica x graduacin x 0,008) o en unidades de
bebida estndar (UBE). Una Unidad de Bebida Estndar corresponde a 10 g de alcohol puro.
Algunos ejemplos de equivalencias son:

1 consumicin de cerveza/vino/aperitivo= 1 UBE = 12,5 cc de alcohol = aprox. 10 gramos

de alcohol.
1 consumicin con destilados (p ej. Combinado o cubata): 2 UBE = 25 cc de alcohol
puro = 20 gramos de alcohol.

Hay evidencia de riesgo para la salud si el consumo semanal es >280 gr en varones (lo que equivale
a ms de 28 UBE) o >168 gr en mujeres (es decir, ms de 16,8 UBE). Tambin se incluye en este
grupo el consumo de 50 a 80 g en un da (o en unas horas) al menos una vez al mes (binge
dringking). A este tipo de consumidores se les conoce como bebedores de riesgo. Tambin se
consideran bebedores de riesgo a aquellos sujetos que consumen alcohol en los que concurre
alguna/as de las siguientes situaciones:

- Antecedentes familiares de alcoholismo

- Embarazadas
- Conductores de vehculos o maquinarias peligrosas
- Menores de 18 aos
- Pacientes que consumen frmacos que interaccionan con el alcohol

Se habla de enfermo alcohlico si hay sndrome de dependencia alcohlica, que se define por la
existencia de una vinculacin del sujeto con el alcohol (independientemente de que exista
patologa fsica, psquica o social). Dicha vinculacin se caracteriza por una compulsin a ingerir
alcohol, con el fin de experimentar sus efectos psquicos o evitar los sntomas derivados de su
ausencia.
Para estimar el consumo suele valorarse la frecuencia y cantidad de ingesta en el ltimo mes,
tanto en fines de semana (viernes, sbados y domingos) como en das laborables (de lunes a
jueves). Una vez estimada la cantidad media de gramos de alcohol consumida diariamente, el
sujeto se clasifica en una de las siguientes tipologas de bebedor (tabla 2).

Tabla 2: Tipologa de bebedores segn los gramos de alcohol puro consumidos diariamente.

Hombre Mujer
Abstemio 0 0
Ligero 1 25 0,8 20
Moderado 26 60 21 50
Alto 61 80 51 75
Excesivo 81 120 76 100
Gran riesgo >120 >100
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Fuente: Direccin General de Salud Pblica. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996.

Los consumidores altos junto con los excesivos y los de gran riesgo se suelen denominar
consumidores problemticos o abusivos (>6 UBE/da en varones y ms de 5 UBE/da en
mujeres).

2.3. Epidemiologa

El consumo de alcohol ha aumentado durante los ltimos aos a expensas de los jvenes de 14
y 15 aos. A esta edad el consumo intensivo (borracheras) y el binge drinking es muy frecuente
y se asocia al consumo de otras drogas. Se ha observado un aumento en el nmero de chicas de
entre 14 a 16 aos que practican consumo intensivo.

Ms de la mitad de los jvenes de entre 14 a 18 aos han hecho botelln en el ltimo mes (a los
14 aos, uno de cada cuatro).

A todo ello se suman como datos llamativos que, los menores obtienen alcohol con mucha
facilidad y su percepcin de riesgo es baja.

2.4. Importancia sanitaria

El alcohol es responsable de aproximadamente el 3,5% de todas las muertes producidas al ao

en nuestro medio. Su consumo se asocia adems a multitud de enfermedades: Intoxicacin
aguda; accidentes de trfico (30-50% de todos ellos) y laborales (17% de todos ellos); gastritis,
cirrosis (70% de la mortalidad por cirrosis es atribuible al alcohol), cncer (boca, lengua, faringe,
laringe, esfago), sndrome alcohlico fetal, suicidios y violencias, alteraciones del SNC
(encefalopatas, psicosis, etc.).

2.5. Estrategias de prevencin

2.5.1. Estrategia poblacional:

Su objetivo es reducir el consumo de alcohol en la poblacin general y retrasar el inicio en el

consumo, mediante:

Programas de informacin y educacin

Segn la OMS con respecto al consumo de alcohol no existe una cantidad por debajo de la cual no
existan riesgos. Por ello, recomienda lanzar el mensaje: Alcohol, cuanto menos mejor y
abstinencia total de ste en situaciones especficas (trabajo, conduccin, embarazo, mientras se
consumen frmacos, etc.).

Actividades a realizar: informacin en puntos de venta; advertencias en el etiquetado de las bebi-

das; educacin en la escuela, divulgacin en medios de comunicacin.

Disminucin de la accesibilidad y disponibilidad

Aumento de edad legal mnima para la venta de bebidas alcohlicas (actualmente en 18

aos).
Restriccin de horas y das de venta, as como de puntos de venta.
Control de la publicidad.
Reduccin de la tasa legal de alcoholemia en colectivos de riesgo (actualmente 0,5 gramos
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por litro de sangre o los 0,25 miligramos por litro de aire; valor que se reduce a los 0,3
gramos y 0,15 miligramos, respectivamente, para conductores noveles y conductores
profesionales).
Aumento de precio de las bebidas alcohlicas cuya efectividad en el descenso de consumo
est demostrada.

Oferta de alternativas libres de alcohol

Especialmente para los jvenes: fomento del asociacionismo juvenil, actividades deportivas,
voluntariado, locales y bebidas alternativas.

2. 5. 2. Estrategia a grupos de alto riesgo:

Su objetivo es reducir el consumo de los bebedores de riesgo o excesivos. Se basa en las

siguientes estrategias:

Deteccin de personas con elevados consumos de alcohol

Principalmente en Atencin Primaria. Para su deteccin contamos con:

a) La Historia clnica orientada; que constituye sin duda, el elemento ms importante y que ha de
incluir preguntas sobre la cantidad de alcohol consumida, las consecuencias del consumo y el
tiempo de evolucin del consumo. Para el cribado la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y
Comunitaria recomienda que se interrogue sobre el consumo de alcohol a todo sujeto mayor de
14 aos, al menos dos veces al ao.

b) Test de deteccin CAGE para el cribado del sndrome de dependencia alcohlica en poblacin
general (figura 2) y el test AUDIT para la deteccin de bebedores de riesgo.

c) Marcadores biolgicos: de consumo reciente (alcoholemia, alcoholuria o alcohol en aire

espirado) y de consumo crnico (la determinacin conjunta de la GGT y de la Tranferrina
Carbohidrato Deficiente (TCD) tiene una capacidad predictiva del 100% en consumidores de ms
de 6 UBE/da. No obstante, dado que la TCD no se determina de forma rutinaria en todos los
centros, la determinacin conjunta de la GGT y el VCM constituir la determinacin ms eficiente
y que permite detectar a dos tercios de los pacientes.

Educacin sanitaria a bebedores excesivos

El consejo sanitario debe informar sobre los aspectos negativos del consumo, reforzar los
aspectos positivos de la reduccin y suministrar alternativas para reducir el consumo. La eficacia
de las tcnicas de consejo breve en bebedores de riesgo en Atencin Primaria de Salud ha sido
demostrada. Son intervenciones de entre 5 -10 minutos y deben facilitarse despus de haber
atendido la demanda que motiv la consulta. Comprenden las siguientes etapas:

1. Enunciacin (He detectado una situacin de riesgo y quisiera suministrarle informacin).

Consejo generalizado (Explicar los lmites de consumo aconsejables y la diferencia entre bebedor
de riesgo y enfermo alcohlico).
2. Consejo individualizado (Concretar los posibles perjuicios de persistir en el consumo).
3. Finalizacin (Pactar con el paciente una reduccin del consumo y una fecha para una nueva
cita).
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Desintoxicacin y deshabituacin alcohlica

Son programas para las personas con problemas de dependencia. En la fase de desintoxicacin
se emplean benzodiacepinas de vida media larga como el clorazepato dipotsico. En la fase de
deshabituacin se emplean frmacos interdictores, como el disulfiran y la cianamida clcica y
anti-craving como el acomprosato, la naltrexona o el nalmefeno.

Rehabilitacin-reinsercin

Es importante el apoyo de familiares, amigos, personas ex alcohlicas, servicios sanitarios y

sociales y organizaciones profesionales.

Figura 2. Test CAGE camuflado para la deteccin de la dependencia alcohlica

3. DROGAS

3.1. Concepto

Droga: Toda sustancia qumica, teraputica o no, que introducida por cualquier mecanismo en el
organismo puede modificar una o ms funciones corporales.
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3.3. Epidemiologa

La droga ilegal ms frecuentemente consumida en nuestro medio, tanto en poblacin general

como en jvenes, independientemente del sexo es el cannabis, seguida por la cocana y el
xtasis. No obstante, la que mayores problemas de morbimortalidad comporta es la herona.

3.4. Problemas relacionados con el consumo ilegal drogas en trminos de morbimortalidad

Diferenciaremos los atribuibles a los tipos de drogas ms frecuentemente consumidas y,

finalmente, los relacionados con el consumo de herona.

3.4.1. Cannabis
Enlentecimiento mental
Alteraciones de coordinacin
Crisis de pnico
Esquizofrenia

3.4.2. Cocana
Gran dependencia psquica
Insomnio
Prdida de apetito
Sinusitis
Perforacin del tabique nasal
Infarto de miocardio

3.4.3. xtasis y drogas de sntesis

Arritmias
Convulsiones
Insuficiencia renal
Golpe de calor
Insuficiencia heptica
Infarto cerebral

3.4.4. Herona
Adelgazamiento
Estreimiento
Caries
Inhibicin deseo sexual
Alteraciones menstruales
Infecciones VIH, VHB y VHC

4. Estrategias de prevencin y control del consumo ilegal de drogas

4.1. Medidas generales

Reducir la oferta: medidas legales frente al trfico y venta.

Reducir la demanda: educacin sanitaria.
Reducir el dao: jeringuillas estriles, sexo seguro, narcosalas, etc.
Reinsercin social: programas de dispensacin de metadona.
A debate legalizar las drogas?
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4.2. Medidas especficas

Manejar y conocer bien las drogas y/o frmacos con potencial de abuso.
Asesorar sobre los problemas que comportan las drogas.
Prevencin Primaria: Programas Forma Joven en Centros de Salud.
Prevencin secundaria en poblaciones de riesgo ?...