Psiquiatra

TEMA 19. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO.

1. Trastornos del comportamiento sexual.

1.1. Trastornos paraflicos o parafilias.

1.1.1. Definicin.
Las parafilias son repetidas e intensas fantasias sexuales excitatorias, de impulsos o de
comportamiento que engloban:
Objetos no humanos.
Humillacin o sufrimiento de uno mismo o la pareja.
Nios u otras personas que no consienten (En contra de su voluntad o por incapacidad
cognitiva.

1.1.2. Prevalencia.
Desconocida, pero si se relaciona con el mercado comercial de pornografa puede ser muy
elevada.
La mitad de los sujetos en los que se diagnostica una parafilia estn casados.
Los ms frecuentes: pedofilia, voyeurismo y exhibicionismo.
Respecto al gnero.
o Sadomasoquismo 20/1 hombres-mujeres.
o Otras parafilias siempre mucho ms frecuentes en hombre, pero quizs
infradiagnosticadas en mujeres.
1.1.3. Tipos de parafilias.
Fetichismo.
Travestismo fetichista.
Exhibicionismo.
Voyeurismo (Escoptofilia).
Frotteurismo.
Paidofilia (Pederastia).
Sadomasoquismo.

Nota: hay una gran cantidad de parafilias, no solo estas, pero imagino que no es materia nuestra
de estudio. Sealadas estn las ms relevantes en nuestro mbito por su caractersticas y
consecuencias.

1.1.4. El sadomasoquismo sexual.

Masoquismo sexual
Dentro del masoquismo sexual encontramos dos tipos, en primer lugar las fantasas antes o
durante las relaciones sexuales, pero SLO EVOCADAS, mientras que en contraposicin tenemos
llevar a cabo las fantasas (ser violados, estar atados, obligados a servir a los dems, no poder
escapar, autolesionarse, sumisin fsica o sensorial como vendarse los ojos, tambin latigazos,
apaleamientos, pinchazos, descargas elctricas, humillaciones tales como ladrar, ser orinado o
defecado)

Esto tiene una importante repercusin mdica por el peligro que suponen determinadas prcticas.
Sin embargo, de todas la ms peligrosa es la hipoxifilia: excitacin sexual mediante la privacin de
oxgeno (bolsas, mscaras, productos qumicos) que causa 2 muertes por cada 1 milln de
personas al ao.

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Sadismo sexual.
El sadismo sexual consiste en conseguir la excitacin sexual mediante el sufrimiento fsico o la
humillacin o vejacin psicolgica de la pareja, a la que se considera como la vctima. Se
caracteriza por buscar el aterrorizar y controlar a la pareja.

La gravedad de los actos de sadismo sexual aumenta con la edad y como consecuencia pueden
causar graves lesiones o la muerte.

Muy importante que si nos encontramos en nuestra prctica clnica con esta circunstancia tener en
cuenta que es mdicamente de declaracin judicial obligatoria.

Nota: aunque en el caso que la pareja del sdico tenga un masoquismo sexual se considera
igualmente vctima.

Pedofilia
La pedofilia es la actividad sexual con nios prepberes, generalmente 13 o menor aos. (Entre
las parejas menores la pedofilia puede considerarse cuando hay abuso y una diferencia de 5
aos).

Para diagnosticar el sujeto debe tener al menos 16 aos y entre los 16-17 aos ser al menos 5
aos mayor que el nio objeto de actividad sexual. Es muy peligroso cuando se asocia a sadismo
sexual, llegando a producir graves lesiones o provocar la muerte lenta, humillante, dolorosa (y
grabarla a veces para s mismo o con fines comerciales).

En cualquier caso, toda actividad sexual con menores es mdicamente de declaracin judicial
obligatoria. Pensar que si los actos son en el medio familiar o conocidos ntimos un alto porcentaje
de los mismos tienden a ocultarse. Es ms, las consecuencias posteriores en el nio por abusos y
actividad sexual son cada vez mejor conocidas y son un factor de riesgo para muchos trastornos.

1.2. Trastornos de la identidad sexual.

Ojo!: no confundir con orientacin sexual, que en s mismo no se considera un trastorno.

1.2.1. Trastorno de la identidad sexual, incongruencia o disforia de gnero.

Antes de comenzar a desarrollar el apartado tenemos que tener en cuenta que este tema es algo
muy complejo y requiere un enfoque multidisciplinar para poder abordarlo. Podemos identificar la
incongruencia de gnero gracias a las siguientes caractersticas, en adolescentes y adultos:
Identificacin persistente y acusada con el otro sexo (No por motivo de ventajas culturales, por
ejemplo: Germn se quiere cambiar de sexo, dice que se siente mujer, pero realmente su
motivo oculto es que as ligar ms de lo que ya liga el bribn).
o Deseo firme de pertenecer al otro sexo
o Deseo firme de ser considerado como del otro sexo.
o Vivir o ser tratado como del otro sexo.
o Conviccin de experimentar reacciones y sensaciones tpicas del otro sexo.
Malestar persistente con el propio sexo o sentimientos de inadecuacin personal con el papel
de su sexo biolgico y en consecuencia intentos por eliminar las caractersticas sexuales
primarias y secundarias, por ejemplo:
o Ropas y movimientos tpicos del otro sexo.
o Adoptar el papel social del otro sexo.
o Tratamientos hormonales y/o demanda de tratamiento quirrgico.
No padecer una enfermedad fsica intersexual como el sd de insensibildiad a los andrgenos o
la hiperplasia suprarrenal congnita.

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Persistente malestar clnico significativo o deterioro social en reas importantes de la actividad

(interpersonal, pareja, laboral)
Prevalencia: 1 de cada 30.000 varones y 1 de cada 100.000 mujeres desearan tratamiento
quirrgico.

Trastornos asociados.
Ruptura con la familia.
Promiscuidad y/o prostitucin Riesgo de ITS, destacando VIH.
Aislamiento social.
Uso de sustancias: alcohol y drogas.
Significativo mayor riesgo de suicidio.

Curiosidad: mi prima hizo un TFG sobre el suicido en estos casos. Un factor protector muy
importante que saco como conclusin fue el apoyo familiar.

1.2.2. Travestismo (fetichista y no fetichista).

El travestismo no fetichista es un trastorno no transexual de la identidad sexual, es decir no se
desea un cambio permanente de sexo y tampoco tratamientos hormonales y opuestos a cambio
quirrgico.

En lo esencial, experiencia transitoria de pertenecer al otro sexo mediante el uso de ropas, sin que
suponga esto una excitacin sexual, que es lo que sera travestismo fetichista.

Diferencias entre el travestismo fetichista y no fetichista.

En el fetichista, el vestir ropa o atuendos del gnero opuesto est ntimamente ligada con el
deseo sexual y una vez alcanzado el orgasmo aparece un intenso deseo de quitarse esa ropa.
En l no fetichista no existe motivacin sexual (deseo) en el cambio de atuendo, solamente la
experiencia transitoria de pertenecer al otro sexo).

2. Trastorno del control de impulsos.

En el trastorno del control de impulsos tenemos actos repetidos que renen estas tres
caractersticas:
Son impulsos de accin que no pueden ser controlados.
No tienen una motivacin racional clara.
Generalmente daan (tanto a corto como largo plazo) los intereses del enfermero y los dems.

Conforman un conjunto de trastornos de que tienen en comn una descripcin bsica parecida (El
no control de impulsos).

En la mayor parte de ellos aparece:

1. Sensacin de tensin (que puede ser muy intensa) o activacin interior antes de cometer
el acto impulsivo.
2. En el momento de llevar a cabo el acto impulsivo siente liberacin, gratificacin,
sensacin placer, evasin de conflictos personales
3. Tras el acto puede existir o no arrepentimiento, autorreproches, culpa

Tenemos que realizar diagnstico diferencial con la dificultad o prdida de control de impulsos
como sntoma de:
1. Lesin o tumor cerebral, primordialmente polo anterior.
2. Las demencias, primordialmente frontales.
3. Los episodios manacos (T. Bipolar).

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4. Epilepsia lbulo temporal (actualmente menos implicada que antes).

5. Trastorno antisocial de la personalidad.
6. Retraso mental (Con desinhibicin, descontrol).
7. T.O.C (Especialmente tricotilomana).
8. Resultado de una ideacin delirante en la esquizofrenia (Especialmente en piromana,
cleptomana) pero es raro.
9. Transformacin persistente de la personalidad debida a enfermedad mdica. Tipo desinhibido y
agresivo (Ver tema 18).
10. Trastornos del humor (depresin) especialmente en cleptomana. Impt: no confundir con
episodiso de compras excesiva y sin sentido (T. manaco) o compras para evasin (T.
Depresivo en mujeres).
11. Uso de sustancias (incluido alcohol) que provoquen prdida del control pro afectacin de la
conciencia.

2.1. Ludopata o Juego patolgico.

La ludopata es jugar apostando de un modo constante, reiterado y sin control. Este hecho persiste
o incluso aumenta a pesar de sus consecuencias sociales y, en consecuencia, se da lo siguiente:
Prdida de la fortuna personal (recurrir a crditos para ocultarla).
Deterioro o ruptura familiar como consecuencia del trastorno.
Situaciones personales crticas (prdida de empleo, embargos).

Prevalencia: 1-3% de la poblacin adulta, de las que 1/3 son mujeres (empiezan ms tarde)
aunque slo un 4% en las asociaciones de jugadores annimos son mujeres.

Se asocia a:
Enfermedades mdicas asociadas al estrs (HT, lcera gastroduodenal, migraa).
Trastornos del humor (Ms en mujeres).
Intentos de suicidios.

Los diagnsticos diferenciales se realizan con el apartado anterior, pero tenemos que hacer
especial hincapi en personalidad antisocial y trastorno manaco.

2.2. Cleptomana.
La cleptomana es un impulso incontrolable (con tensin creciente antes del acto) a robar
cualquier objeto (sin que sea necesario o de valor). En este momento la conciencia se focaliza en
el objeto y as:
No toma las mnimas medidas adecuadas para no ser vistos.
Existe una gratificacin y liberacin de la tensin en la sustraccin.
Impt: el robo es siempre solitario, nunca acompaado y sin cmplices.

Prevalencia: difcil de saber, pero es poco frecuente (<5% hurtos en un ao en U.S).

Debe distinguirse de un robo ordinario o sustraccin de objetos por su utilidad o valor econmico
(tiene repercusiones legales y mucha gente alude a la cleptomana como defensa y as evitar
juicios).

Dentro de los D/D de nuevo mirar el apartado correspondiente pero aqu hacemos hincapi con
episodio manaco, demencia frontal, T. disocial y T. depresivo.

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2.3. Piromana.
La piromana como trastorno completo es rara. Sin embargo, durante la infancia y la adolescencia
la provocacin intencionada de un fuego es un problema muy importante (>40% de los arrestados
por incendio son menores de 18 aos). En sentido estricto la piromana debe cumplir estos 6
apartados:
1. Mltiples episodios de provocacin (o intento de provocacin) de incendios de forma deliberada
e intencionada.
2. Experimentar tensin o activacin emocional antes de provocar el incendio.
3. Curiosidad, inters, atraccin o fascinacin por el fuego y su contexto de situacin (coches de
bomberos, lucha contraincendios, llamar bomberos)
4. Experimentar gratificacin o sentimientos de liberacion cuando enciende el fuego, presencia
sus efectos (a veces devastadores) o participan en sus consecuencias (Ayudar en muchos
casos son las personas que descubren el fuego, estn tambin dispuestos a ayudar; esto ltimo
se debe a que aumenta su fascinacin al estar cerca del fuego).
5. No se provoca por motivos econmicos, venganza o clera (no es preocupis, aunque en la
clase haya mucho pirmano dispuesto a quemarle el coche al doctor Argelles (ejem Laura
ejem) realmente no lo son), o una idea delirante.
6. No est relacionado con un deterioro (demencia, retardo mental, o intoxicacin por sustancias)
ni con un descontrol puntual (T. manaco) o un T.antisocial o disocial.

Prevalencia: no se sabe, pero al parecer es muy escasa.

Se asocia con:
T. Disocial.
T. dficit de atencin con hiperactividad.
T. Adaptativos (de tipo disocial).
Dficits cognitivos (No saber la magnitud de lo que implica el prender fuego).

Nota: no hay datos suficientes sobre el curso ni la relacin entre los actos de fuego en nio y
adolescentes con los adultos.

Impt: adems del D/D y los generales ya comentados hay que considerar lo siguiente:
Puede ser un medio para llamar la atencin y consideracin (descubrir un incendio
autoprovocado).
Existe un tipo de utilizacin del fuego como comunicacin o deseo de cambio, es el fuego
comunicativo, pero no cumple criterios de piromana.

Vamos en el primer caso un nio para llamar la atencin de sus padres crea un fuego y dice que
hay un incendio, y en el segundo las tribus que utilizan el humo del fuego como medio
comunicativo debido a la falta de wi-fi en las amazonas, por ejemplo).

2.4. Trastorno explosivo intermitente.

El trastorno explosivo intermitente (incluido en la CIE-10 en otros trastornos de los hbitos y del
control de impulsos.) se caracteriza por episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos
agresivos y como consecuencia:
Actos de violencia o destruccin desproporcionadas con cualquier provocacin o estrs
psicosocial.
Suelen ser descritos como raptos o ataques con una gran sensacin de tensin que se libera
con el acto agresivo. Puede existir posterior arrepentimiento, consternacin o avergonzamiento.

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Este trastorno no es frecuente, pero se diagnostica cada vez ms. Adems, probablemente tenga
una base biolgica no conocida. Pueden existir hallazgos poco especficos en el EEG como
enlentecimiento y tambin:
Alteraciones en la evaluacin neurolgica, sntomas inespecficos (o menores) y en la
neuropsicologa.
Historia a veces de anomalas del desarrollo.
Diagnstico diferencial.
Ver D/D generales, pero especialmente:
Cambios de personalidad debido a enfermedad mdica o lesin.
Trastorno antisocial de la personalidad.
T. personalidad lmite o de inestabilidad.
T. por dficit atencin con hiperactividad.
Episodio manaco o T. psictico.
Demencia.
Efecto de drogas o medicamentos.

Nota: aunque tiene relacin con algunas formas de epilepsia no puede establecerse
completamente el diagnstico.

Tratamiento: anticomiciales (carbamazepina, oxacarbamazepina, clonazepam A veces es

necesario asociar antipsicticos (olanzapina y quetiapina)