Crise e Urgencia em Saude Mental PDF

MINISTRIO DA SADE
CRISE E
URGNCIA
EM SADE MENTAL
Mdulo 3
Organizao da Ateno Psicossocial
Crise em Rede de Cuidado
FLORIANPOLIS/SC
2014
GOVERNO FEDERAL
Presidncia da Repblica
Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES)
Coordenao Geral de Sade Mental, lcool e outras Drogas
Universidade Aberta do Sistema nico de sade (UNA-SUS)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
Reitora Roselane Neckel
Pr-Reitor de Extenso Edison da Rosa
Diretor do Centro de Cincias da Sade Srgio Fernando Torres de Freitas
Chefe do Departamento de Enfermagem Maria Itayra Padilha
EQUIPE DO CURSO NA UFSC
Coordenao Geral do Projeto e do Curso Maria Terezinha Zeferino
Coordenao Didtico-Pedaggica do Curso Maria do Horto Fontoura Cartana
Supervisora de Tutoria Maria Francisca Daussy dos Santos
Supervisor de Tutoria e conteudista de referncia Marcelo Brandt Fialho
Apoio ao AVEA Jader Darney Espndola
Secretria Acadmica Viviane Aaron Xavier
Assessora Administrativa Claudia Crespi Garcia
EQUIPE TCNICA DO MINISTRIO DA SADE
Alexandre Medeiros de Figueiredo
Cristoph Boteri Surjus
Daniel Mrcio Pinheiro de Lima
Felipe Farias da Silva
Jaqueline Tavares de Assis
Karine Dutra Ferreira da Cruz
Keyla Kikushi
Luciana Togni de Lima e Silva Surjus
Mauro Pioli Rehbein
Mnica Diniz Dures
Roberto Tykanori Kinoshita
Thais Soboslai
ORGANIZADORES DO MDULO
Maria Terezinha Zeferino - UFSC
Jeferson Rodrigues - UFSC
Jaqueline Tavares de Assis - MS
REVISORA INTERNA - UFSC
Ktia Cilene Godinho Bertoncello
REVISORES EXTERNOS
Karine Dutra Ferreira da Cruz
Maria Gabriela Curubeto Godoy
AUTOR
Unidade 1 e 2: Polbio Jos de Campos
EQUIPE DE PRODUO DE MATERIAL
Coordenao Geral Eleonora Milano Falco Vieira
Coordenao de Produo Giovana Schuelter
Design Instrucional Jimena de Mello Heredia
Reviso Textual e ABNT Ktia Cristina dos Santos, Marisa Monticelli, Wemylinn Andrade
Design Grfico Fabrcio Sawczen
Design de Capa Rafaella Volkmann Paschoal
Projeto Editorial Fabrcio Sawczen
MINISTRIO DA SADE
CRISE E
URGNCIA
EM SADE MENTAL
M
O A
P C
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FFLORIANPOLIS
LLORIANPO
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PO
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O - SC
UFSC
2014
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Z44c Zeferino, Maria Terezinha.

Crise e Urgncia em Sade Mental: organizao da ateno psicossocial crise em rede de cuidado / Maria Terezinha
Zeferino, Jeferson Rodrigues, Jaqueline Tavares de Assis (orgs.). Florianpolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina,
2014.
97 p.
ISBN: 978-85-8328-022-4
1. Sade Mental Pontos Estratgicos. 2. Crise e Urgncia. I. Rodrigues, Jeferson. II. Assis, Jaqueline Tavares de. III. Ttulo.
CDD 362.204
Carta ao Estudante
Seja bem-vindo ao terceiro mdulo do Curso Crise e Urgncia em
Sade Mental.
Continue com a garra e determinao que voc tem demonstrado at

aqui. Sabemos que as exigncias da vida cotidiana so complexas e
implicam em organizao para os estudos, por isso, conciliar sua
agenda com o trabalho, priorizar as leituras e atividades so processos
que ajudaro no alcance dos objetivos indicados.
Os contedos a serem desenvolvidos nesse mdulo esto distribudos

em duas unidades. Na primeira unidade, apresentamos a Rede de
Ateno Psicossocial (RAPS) e os pontos estratgicos na ateno
crise e urgncia em sade mental. Na segunda unidade, apresentamos
as diretrizes e estratgias de cuidado crise e urgncia em sade
mental na RAPS.
Recomendamos que todas as leituras com destaques de contedos

sejam compartilhadas entre os parceiros de trabalho, de modo que
esse conhecimento tambm fortalea os laos do saber-fazer em
equipe. Acreditamos que os conhecimentos a serem desenvolvidos
nesse mdulo ampliaro a concepo do trabalho em rede e que eles
contribuiro para qualificar ainda mais o Sistema nico de Sade,
principalmente por meio da relao entre a RAPS e a Rede de Urgncia
e Emergncia (RUE) na prtica de cuidado.
Assim, continue conosco para mais esse momento do Curso, que visa
ampliar o conhecimento, transformar as vivncias e qualificar ainda
mais as prticas de cuidado s pessoas em situao de crise e urgncia
em sade mental.
Bem-vindos ao Mdulo!
Maria Terezinha Zeferino

Jeferson Rodrigues
Jaqueline Tavares Assis
Objetivo Geral
Compreender os componentes da RAPS para garantir a integralidade
do cuidado nas diversas apresentaes clnicas da crise e urgncia em
sade mental.
Carga Horria
30 horas.
Sumrio
Unidade 1 - A rede de ateno psicossocial

(RAPS) e os pontos estratgicos na ateno
crise e urgncia.........................................................11
1.1 A Rede de Ateno Psicossocial - RAPS .............................................. 11
1.1.1 Pontos de ateno da RAPS para atender s crises mais graves e
situaes de urgncia e emergncia...............................................................15
1.1.2 A crise no Territrio: nova rede, outra cena, qual abordagem?............20
1.1.3 Articulao entre RAPS e RUE para ateno s crises........................... 25
1.2 Diretrizes e estratgias de cuidado da crise e urgncia na RAPS.........27
1.2.1 Abordagem da crise: o A.C.E.N.A. na avaliao da Cena, Risco e
Vulnerabilidade.....................................................................................................30
1.2.2 Recomendaes sobre a Continncia das Crises...................................... 36
1.2.3 Ambiente da crise: territrio, rede social e singularidade dos
projetos teraputicos na reforma psiquitrica........................................... 47
1.2.4 Novos sentidos e predicados no campo da crise...................................... 54
Resumo da unidade..........................................................................................61
Leitura complementar.....................................................................................62
Referncias.........................................................................................................63
Unidade 2 - Os espectros clnicos da crise....71
2.1 As apresentaes clnicas da crise no campo da sade mental....71
2.1.1 Os espectros clnicos das crises relevantes para a abordagem na
RAPS......................................................................................................................... 73
2.1.3 O recorte das crises com qualidades de urgncia e emergncia.........80
2.1.4 A importncia das condies mdicas nas apresentaes de crise...83
Resumo da unidade.........................................................................................88
Leitura complementar.....................................................................................89
Referncias.........................................................................................................90
Encerramento do mdulo..................................... 93
Autor................................................................................. 94
Organizadores............................................................. 95
A Rede de Ateno
Psicossocial (RAPS) e
os pontos estratgicos
na ateno crise
e urgncia
01
Autor:
Polbio Jos de Campos
A Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) e os pontos estratgicos na ateno
crise e urgncia
Unidade 1 - A Rede de Ateno

Psicossocial (RAPS) e os pontos
estratgicos na ateno crise
e urgncia
Objetivo: Reconhecer a necessidade da articulao e integrao entre
os pontos de ateno da RAPS e RUE para garantir a integralidade do
cuidado na ateno pessoa em situao de crise e urgncia.
Carga horria: 20 horas.
1.1 A Rede de Ateno Psicossocial - RAPS

A ateno s crises tem sido apontada como um elemento decisivo e
estratgico em todo processo de Reforma Psiquitrica. A amplitude, a
qualidade, a efetividade e humanizao da assistncia lograda nesse
campo definem o poder de interveno e o alcance dos processos de
Reforma Psiquitrica a partir da constituio de redes de cuidado e
reabilitao psicossocial que contemplem as necessidades de ateno
dos problemas de sade mental e lcool e outras drogas na populao. No
caso da Reforma Psiquitrica brasileira, tm surgido um leque amplo de
servios e dispositivos que apresentam novos cenrios para a abordagem
da crise, dentre eles, aqueles prprios da sade mental e outros, como
o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), as Unidades de
Pronto-Atendimento (UPAs) e, principalmente, o envolvimento crescente
da ateno primria no cuidado em sade mental.
O trabalho em rede uma condio essencial dessa nova abordagem,

pois a base real e o suporte da ateno integral crise a rede ampla
de assistncia e reabilitao que sustentam os projetos teraputicos de
cada usurio em sua comunidade e territrio, incluindo, principalmente,
a ateno bsica e os prprios recursos da comunidade.
Organizao da ateno psicossocial crise em rede de cuidado 11

Unidade 1
Saiba Mais
A definio, o lugar e a funo do projeto teraputico, como um
dispositivo de organizao do cuidado, objeto de uma srie
de estudos e anlises no mbito da literatura de sade nacional,
incluindo os documentos governamentais. O artigo abaixo faz uma
reviso atualizada dessa literatura e seria indicado consult-lo.
BOCCARDO, A. C. S. et al. O projeto teraputico singular como
estratgia de organizao do cuidado nos servios de sade
mental. Rev. Ter. Ocup. Univ. So Paulo, So Paulo, v. 22, n. 1,
p. 85-92, 2011.
Um projeto teraputico singular deve pactuar com o usurio e sua

rede de suporte social a abordagem e os recursos de enfrentamento
das crises que surjam no percurso de tratamento. A Rede de Ateno
Psicossocial como um todo acolhe as crises, mas o acesso ampliado
e a interveno precoce tambm evita que as crises evoluam para
formas de apresentao mais graves, em que ocorrem rupturas de
laos familiares ou sociais. Essas crises mais graves e complexas
so caracterizadas no modelo mdico como urgncia ou emergncia
1 Mais adiante faremos
e o sujeito rotulado habitualmente como
uma problematizao a perigoso para si e os outros1. Elas devem ser
respeito dessas definies. objeto de uma interveno mais complexa que
envolver o segmento especfico e estratgico
da RAPS (CAPS) e a rede de urgncia e emergncia. Alm disso, a
ateno crise no contexto de toda a Rede de Ateno Psicossocial
exige que se articulem outras redes intersetoriais localizadas no
territrio.
A Reforma Psiquitrica brasileira, compreendida como um conjunto

de transformaes de prticas, saberes, valores culturais e sociais,
um processo histrico em curso, mas com bases slidas, apresentando
diretrizes polticas e um modelo organizativo consistente, enraizados
no SUS e como poltica pblica de Estado.
12 Campos
crise e urgncia
A Lei no 10.216 garante os direitos das pessoas com transtorno mental,

e prope, no mbito do SUS, uma nova forma de ateno, assegurando
o direito ao cuidado em servios comunitrios de sade mental.
A Lei estabelece, ainda, a necessidade de poltica especfica de alta
planejada e reabilitao psicossocial para as pessoas com histria de
longa permanncia em hospitais psiquitricos (BRASIL, 2001). Aps a
promulgao dessa Lei, houve um avano considervel em relao
implantao da rede de servios comunitrios e territoriais de sade
mental, e cabe destacar o lugar estratgico dos Centros de Ateno
Psicossocial (CAPSs).
O processo de Reforma exigiu a formalizao e a implantao de

uma nova rede e um novo um modelo de organizao dos servios e
estratgias de cuidado e reabilitao. O caminho dessa implantao
complexo e sofre influncia de aspectos polticos, sociais e econmicos
imersos em correlao de foras e embates candentes. Hoje, esse
modelo est delineado e determina a organizao em rede dos servios
e estratgias na forma de uma Rede de Ateno Psicossocial (RAPS)
articulada s redes de ateno do SUS como um todo.
Em 2011, foi instituda pela Portaria GM/MS n. 3088 a

RAPS, dando o acabamento, o desenho e as diretrizes
para a organizao e a articulao dessa rede com as
demais redes do SUS. A articulao em rede dos servios
substitutivos central para o efetivo acolhimento e
cuidado das pessoas com a experincia de sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso
de lcool e outras drogas.

Unidade 1
Abaixo, resumimos a composio da RAPS, segundo Portaria GM/MS no

3.088 (BRASIL, 2011a), com seus setores de ateno e estaes de cuidado.
1. Ateno Bsica em Sade

Unidade Bsica de Sade
Ncleo de Apoio Sade da Famlia
Consultrio na Rua
Centros de Convivncia e Cultura
2. Ateno Psicossocial Estratgica
Centros de Ateno Psicossocial, nas suas diferentes
modalidades
3. Ateno de Urgncia e Emergncia
SAMU 192, Sala de Estabilizao, UPA 24 horas e portas
hospitalares de ateno urgncia/pronto socorro, Unidades
Bsicas de Sade
4. Ateno Hospitalar
Leitos ou Enfermaria de Ateno Integral em Hospital Geral
5. Ateno Residencial de Carter Transitrio
Unidades de Acolhimento
Servio de Ateno em Regime Residencial
6. Estratgias de desinstitucionalizao
Servios Residenciais Teraputicos
Programa de Volta para Casa
7. Estratgias de Reabilitao Psicossocial
Iniciativas de Gerao de Trabalho e Renda
Empreendimentos Solidrios e Cooperativas Sociais
14 Campos
crise e urgncia
Link
As leis e portarias que instituram a Reforma
Psiquitrica brasileira e a RAPS so facilmente
acessveis no site do Ministrio da sade: http://
portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.
cfm?idtxt=33771&janela=1
A seguir, abordaremos alguns pontos de ateno da RAPS, muito

importantes na ateno s crises mais graves.
1.1.1 Pontos de ateno da RAPS para atender s crises

mais graves e situaes de urgncia e emergncia
Ponto de ateno um servio estratgico da RAPS que tem a
importante tarefa de promover a articulao entre os servios de
sade com a rede intersetorial. Nessa lgica apresentaremos alguns
componentes da RAPS e RUE destacando os seus principais pontos
de ateno para as crises mais graves e situaes de urgncia e
emergncia em sade mental.
a) Componente Estratgico da Ateno Psicossocial (CAPS)

Os CAPSs foram os primeiros servios induzidos pela Poltica
Nacional de Sade Mental, desde os anos 1990, para a construo de
uma rede diversificada de cuidados. O CAPS um servio comunitrio
de base territorial, com acolhimento sem barreiras de acesso ou
agendamento, que oferece cuidado s pessoas em intenso sofrimento
ou com transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de
lcool e outras drogas e/ou da ambincia. Deve ofertar apoio matricial
s Equipes de Sade da Famlia. Cabe tambm aos CAPSs oferecer
apoio matricial em sade mental aos pontos de ateno s urgncias,
em seu territrio de abrangncia, seja por meio de orientaes sobre
a histria e as necessidades dos usurios j conhecidos, seja pelo
acompanhamento do atendimento, se corresponsabilizando pelo
cuidado em seu territrio de abrangncia.

Unidade 1
A equipe dos CAPS multiprofissional e desenvolve suas aes

pautadas no vnculo com usurios e famlias e articuladas a Projetos
Teraputicos Singulares (PTSs). Alm disso, a possibilidade de ateno
em tempo integral ou parcial pode ser necessria em muitas situaes,
considerando a complexidade das necessidades das pessoas com
transtornos mentais, e tambm a intensidade da ateno requisitada
pelos familiares.
Os CAPSs operam na lgica da incluso social e

humanizao do cuidado em contraposio aos processos
de restrio de liberdade da prtica manicomial. Os
CAPSs so dispositivos de cuidado que devem contar
com uma diversidade de abordagens para a complexidade
e diversidade das necessidades das pessoas em seus
contextos de vida.
2 Os CAPSs se diferenciamA Portaria SAS no 854/2012 regulamenta um

pelo porte, capacidade deamplo conjunto de aes realizadas no CAPS2,
atendimento e clientela
atendida, que incluem a ateno s situaes de crise,
organizando-
se de acordo com o voltadas sempre construo de autonomia
perfil populacional dos e insero social de pessoas em intenso
municpios brasileiros.
Assim, conforme Portaria sofrimento ou transtornos mentais, incluindo
aqueles decorrentes do uso de lcool e
no 3088/2011, esses servios
se diferenciam como: CAPSoutras drogas ou da ambincia. As diferentes
I, CAPS II, CAPS III, CAPSi,
CAPSad e CAPS ad III abordagens, bem como a intensidade do
(BRASIL, 2012b) . cuidado ofertado pelo CAPS, devero ser
plsticas s singularidades das pessoas em
seus contextos reais de vida, e devero incluir outros pontos de ateno
da sade, de outros setores e da prpria comunidade, que disponham
de recursos necessrios qualidade do cuidado (BRASIL, 2012a).
16 Campos
crise e urgncia
b) Componente de ateno s urgncias e 2 Vale esclarecer que os

emergncias CAPSs III funcionam
24 horas, os CAPSs I
O atendimento s pessoas com transtornos no fazem restrio de
atendimento por idade e
mentais e suas famlias nos pontos de ateno os CAPSis (infantojuvenis)
do componente de urgncia e emergncia atendem especificamente
reafirma a universalidade do cuidado no crianas e adolescentes.
Nos municpios onde no
SUS. Assim, necessrio que os profissionais houver CAPSi, dever
reconheam essa demanda de ateno como ser garantida a ateno a
legtima, disponibilizando-se para uma essa populao em outra
modalidade existente de
avaliao qualificada. CAPS, respeitando os
princpios e as diretrizes do
Cabe ressaltar que, considerando a ECA (Estatuto da Criana e
singularidade com que as pessoas com Adolescente).
transtornos mentais podem expressar o que
sentem, a parceria com a famlia e o envolvimento de profissionais que
tenham vnculo fundamental para a identificao de agravamentos
clnicos que poderiam passar despercebidos.
Nesse componente, dois pontos de ateno so de fundamental

importncia para o cuidado nas situaes de urgncia envolvendo as
pessoas com transtornos mentais:
Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU
O SAMU o ponto de ateno destinado ao atendimento mvel de

urgncias e emergncias nos territrios, incluindo aquelas de sade
mental, conforme as Portarias GM no 1600/2011 e no 3088/2011.
A partir de acionamento telefnico (192) e regulao

da demanda, a equipe do SAMU atende ou agencia
o atendimento mediato ou imediato, articulando e
favorecendo o acesso a outros pontos de ateno que
se faam necessrios no componente hospitalar ou de
seguimento longitudinal, como CAPS, UBS ou outros.
Fonte:
http://samu.saude.sc.gov.br/

Unidade 1
Esse ponto de ateno opera intervenes imediatas em situaes

de maior complexidade e circunstanciais: no domiclio, na rua ou em
locais em que o usurio demande esse cuidado, tendo como mandato
principal a avaliao clnica, o manejo da situao e a conduo do
usurio para o CAPS de referncia, Unidade Bsica de Sade, servio
de urgncia/emergncia ou UPA mais prximos.
Para a qualificao do encaminhamento, algumas recomendaes se

fazem necessrias:
a) Durante o perodo diurno, de segunda a sexta-feira, o SAMU

deve incluir no atendimento, sempre que possvel, o apoio do
CAPS de referncia do territrio onde ocorre a situao relativa
aos problemas de sade mental, para interveno conjunta ou
orientao quanto definio do melhor encaminhamento
para a situao que se apresenta.
b) Durante o perodo noturno, feriado ou final de semana, a equipe
dos CAPSs organizada por plantes e, portanto, reduzida.
A equipe do SAMU deve realizar a interveno no territrio
junto ao usurio e, se a situao demandar cuidados complexos
imediatos, dever encaminhar para o servio de urgncia/
emergncia ou UPA mais prximos. Nos casos em que no
houver essa necessidade, os usurios podem permanecer em
casa, se assim avaliar o profissional, ou serem encaminhados ao
CAPS, no caso de usurios em acompanhamento nesse servio.
Unidade de Pronto Atendimento (UPA) e Pronto-Socorro
As UPAs e os Pronto-Socorros (portas hospitalares de urgncia)

realizam o atendimento das demandas de urgncia e emergncia,
incluindo aquelas consideradas de sade mental. Devem realizar
acolhimento, classificao de risco e interveno imediata nas
situaes e agravamentos que assim o requeiram, minimizando riscos
e favorecendo seu manejo. Articula-se a outros pontos de ateno,
garantindo a continuidade do cuidado, de acordo com a necessidade.
18 Campos
crise e urgncia
Deve prover retaguarda para a observao das situaes limite,

para a definio de encaminhamento mais adequado. importante
identificar se o usurio em questo realiza acompanhamento em CAPS,
de forma que esse servio seja acionado para o compartilhamento
da responsabilidade e a continuidade do cuidado. Especificamente
quando a ocorrncia for durante o perodo noturno ou fim de semana
e ainda no houver vinculao do usurio a nenhum CAPS, orienta-
se que no perodo seguinte o servio de referncia no territrio seja
acionado para receb-lo.
Essa articulao entre os servios propicia o adequado atendimento

aos usurios e famlias sem recorrer ao recurso da internao de forma
desnecessria.
c) Componente de ateno hospitalar: leitos ou enfermaria de

sade mental no hospital geral
Trata-se de leitos de Sade Mental em enfermarias de clnica mdica,
pediatria ou obstetrcia, ou enfermarias de Sade Mental em Hospital
Geral habilitado para oferecer suporte hospitalar, quando necessrio. O
acesso a esses pontos de ateno deve ser regulado a partir de critrios
clnicos, respeitados os arranjos locais de gesto: central regulatria ou
por intermdio do CAPS de referncia (Brasil, 2012c).
Esse ponto de ateno deve se configurar como retaguarda aos demais

pontos de ateno da RAPS, especialmente aos CAPS e aos pontos de
ateno do componente de urgncia, para situaes cujo agravamento
clnico requeira acesso tecnologia hospitalar. Prov intervenes de
curta ou curtssima durao para o restabelecimento de condies
clnicas, elucidao diagnstica, ou investigao de comorbidades
responsveis por situaes de agravamento. Deve articular-se de
forma imediata a outros pontos de ateno, garantindo a preservao
de vnculos e a continuidade do cuidado.

Unidade 1
importante ressaltar que a corresponsabilizao pressupe que, onde

quer que o usurio seja acolhido, deve-se institucionalmente articular
os demais pontos de ateno da rede necessrios para responder
s necessidades identificadas, evitando respostas imediatistas,
descontextualizadas, e, por consequncia, equivocadas.
Cabe, portanto, tambm ao Hospital Geral, como ponto de ateno da

RAPS, favorecer a continuidade do cuidado, articulando os servios de
referncia dos usurios internados ou promovendo o referenciamento
junto s UBS, ao CAPS ou demais pontos de ateno desde a chegada
do usurio, e no somente no momento de sua alta.
Analise o estgio atual de implantao da RAPS em seu

municpio: 1) A rede de servios e estratgias atualmente
existentes esto capacitadas para enfrentar as crises?
2) Quais servios se adequam melhor a essa funo?
3) O SAMU e as UPAs atendem as urgncias ou crises
em sade mental, como est previsto na legislao do
Sistema Nacional de Urgncia e Emergncia? 4) A rede
de sade mental da sua regio dispe de retaguarda em
hospital geral para o atendimento as crises de pessoas
em sofrimento mental ou com comorbidades clnicas
decorrentes do uso de lcool e drogas?
1.1.2 A crise no Territrio: nova rede, outra cena, qual

abordagem?
A ateno crise na RAPS e seus diversos pontos de ateno levantam
um primeiro questionamento sobre o que nos autoriza a intervir e
quais as possibilidades e condies para estabelecermos uma prtica
diferente de superao do modelo manicomial. A RAPS possibilita
20 Campos
crise e urgncia
outras cenas de atuao, realizadas no territrio, nos servios abertos,

por meio de um cuidado em liberdade. Isso muito importante, mas
no garante que esses espaos sejam ocupados por velhas prticas.
A lgica manicomial costuma insinuar-se, no cessa de insistir,

assombrando o cotidiano dos novos servios, o que exige vigilncia e
discusso permanentes de nossas prticas. s vezes, encontramos nas
experincias da Reforma Psiquitrica, servios e dispositivos nomeados
como substitutivos ao manicmio. Contudo, geralmente so desprovidos
de inovao, sem calor humano, investidos da palidez burocrtica ou da
secura racionalista da eficincia, eficcia e resolutividade.
Em primeiro lugar, importante afirmar uma diretriz

essencial para as nossas aes: se a crise emerge e gerada
em um complexo sistema de relaes sociais e humanas,
quando nossos servios entram em ao, passamos a fazer
parte dessa crise.
A entrada em cena, a forma e os elementos que agregaremos crise

sero um componente determinante na sua superao e destino. Uma
leitura ampliada da crise e o reconhecimento de sua complexidade so
elementos importantes, porm o mais decisivo ser a nossa posio,
assim como nossa orientao tica, tcnica e poltica.
A imagem a seguir resume aspectos importantes dos elementos

envolvidos na ateno crise. Uma discusso mais detalhada desses
elementos ser feita na unidade 2.

Unidade 1
Figura 1 A entrada em cena dos dispositivos da Reforma
Fonte: elaborada pelo autor.
Do ponto de vista poltico e assistencial, ressaltamos algumas diretrizes

e princpios ordenadores que orientam a nossa entrada em cena e a
nova abordagem proposta. Em primeiro lugar, a tomada de posio
quanto priorizao das pessoas com transtornos mentais graves e
persistentes. H uma razo histrica e poltica relativa excluso,
segregao e negao das demandas e necessidades desse grupo de
pessoas. Outro aspecto dessa priorizao diz respeito ao fato de que
uma rede capaz de dar respostas adequadas s crises das pessoas
com sofrimento mental grave mais efetiva como um todo. As redes
que no enfrentaram esse desafio se apresentam completamente
impotentes diante dos casos graves (DELLACQUA; MEZZINA, 2005).
Em segundo lugar, preciso frisar que o trabalho em rede uma

condio essencial dessa nova abordagem. A base real de um sistema
de ateno crise no so as estaes, os pontos de ateno baseados
nos servios especializados e dirigidos crise em si, mas a rede ampla
de assistncia e reabilitao que sustentam os Projetos Teraputicos de
cada usurio em sua comunidade e territrio, incluindo, principalmente,
a ateno bsica e os prprios recursos da comunidade. Essa rede tem
como funo principal cuidar e abordar os casos em um instante do seu
22 Campos
crise e urgncia
desenvolvimento que evite o seu desdobramento para apresentaes

muito graves e com ruptura do lao social.
Nesse desenho, a integrao orgnica da rede de servios, o atendimento

crise desde a ateno bsica, guardada a capacidade de interveno
em cada nvel, a condio de uma resposta qualificada. A existncia
de uma rede ampla e atuante retira os dispositivos de ateno crise
do incmodo lugar de suplncia de uma rede inexistente ou que no
funciona, permitindo que esses servios exeram um novo papel, o
de observatrio dos problemas e disfunes sistmicas dessa rede, e
tambm o de parceria para a sua superao. evidente que os servios
e estratgias de ateno crise tm que apresentar capacidade
resolutiva, flexibilidade e mobilidade, oferecer ateno contnua e
integral, hospitalidade, atendimento domiciliar e de rua e integrao
aos demais servios de urgncia e emergncia do territrio, sejam eles
hospitalares ou pr-hospitalares, como o SAMU e as UPASs.
isso o que tm sugerido revises consistentes sobre a implantao

de redes integradas e balanceadas de ateno (THORNICROFT;
TANSELLA, 2004), o que nos aponta as melhores experincias
internacionais de Reforma Psiquitrica (JOHNSON et al.,2008;
ROSEN et al., 2008; DELLACQUA, MEZZINA, 2005; MEZZINA,
JOHNSON, 2008), inclusive, a brasileira, em vrias cidades do pas
(SOUZA, 2010). Abaixo, enumeramos algumas diretrizes e princpios
ordenadores de uma rede de ateno crise.
1. Os servios e estratgias devem ser de base territorial e comunitria

e organizar-se em rede.
2. A Rede de Ateno Psicossocial se compe de uma diversidade
articulada de servios e estratgias, oferecendo assistncia,
reabilitao e insero social.
3. Deve garantir acessibilidade, integralidade, equidade e
continuidade do cuidado e reabilitao.

Unidade 1
4. A sade mental deve ser incorporada nas aes de todos os servios

e estratgias do sistema de sade, desde a ateno bsica rede
hospitalar e de urgncia geral.
5. Toda estao ou servio da rede de sade deve estar preparada
para acolher as crises em sade mental.
6. Os servios so dinmicos, mveis e flexveis, articulados
organicamente, para evitar a fragmentao.
7. A ateno s crises inicia-se e deve ser oferecida no territrio, no
domiclio, na rua. A ateno integral s crises, 24 horas, 7 dias na
semana, e os leitos de acolhimento que podem lhes dar respaldo
devem estar situados nos servios territoriais, da a importncia
do CAPS III e da hospitalidade noturna. A hospitalidade noturna
no pode ser associada, apenas, ao tamanho do servio ou da rea
de abrangncia. Trata-se de uma funo essencial para a ateno
crise e deveria ser pensada como um componente estratgico de
toda rede que pretende dar essa resposta.
8. Se vamos alocar a funo de atendimento da crise, da hospitalidade
e ateno contnua num servio de urgncia ou no Hospital Geral,
ela deve, preferencialmente, ser complementada (por exemplo,
no perodo noturno e nos finais de semana), ressaltando que sua
utilizao necessita estar em sintonia com os servios comunitrios
desde a indicao, o acompanhamento e a programao da alta.
9. A poltica, o modelo assistencial e a clnica devem ser usurio-
centrados, ou seja, organizados a partir das necessidades e
prioridades dos usurios, familiares e cuidadores. O usurio ,
antes de tudo um sujeito poltico, intervindo na formulao da
poltica e no controle social dos servios e projetos.
10. O modelo de ateno e os servios orientam-se para os valores e
a cultura do pas, regio, cidade, territrio. Devem ser sensveis e
oferecer respostas s questes de etnia, raa, gnero e sexo.
24 Campos
crise e urgncia
11. So servios que valorizam a cincia e a evidncia cientfica, bem

como a experincia e a cultura.
1.1.3 Articulao entre RAPS e RUE para ateno s
crises
A resposta crise exige gesto e gerenciamento complexos. Por isso,
agora, vamos ressaltar alguns pontos sobre esse assunto. Enumeramos
abaixo algumas iniciativas que podem ajudar nessa trajetria. Elas
podem ser consideradas como boas prticas, sendo um apanhado de
experincias e indicaes da prpria legislao atual.
1. A sade mental precisa se articular e produzir iniciativas

colaborativas com a rede de urgncia, tanto no mbito poltico
como na organizao do cuidado em todas as esferas de governo
federal, estadual e municipal.
2. A sade mental deve compor os comits gestores de urgncia
em todos os nveis. Trata-se de adequao de normativas e de
estabelecer pactuaes, diretrizes e protocolos tcnicos, relativos
aos fluxos, s responsabilidades e qualidade do cuidado. A
presena da sade mental nos comits gestores de urgncia uma
oportunidade de desconstruir estigmas, esteretipos, preconceitos
e promover a melhoria da qualidade do cuidado que se oferta as
pessoas com sofrimento mental.
No subestime a importncia de definir as competncias

tcnicas e a responsabilidade de todos os pontos de ateno,
a partir de uma discusso tcnico-cientfica rigorosa e
baseada nas melhores evidncias disponveis. necessrio
atribuir responsabilidades, definindo como e qual estao
de cuidado pode oferecer respostas qualificadas para quem
est intoxicado com qualquer substncia psicoativa.

Unidade 1
No aceitvel, por exemplo, que jovens intoxicados gravemente

com crack, com repercusses cardacas graves como infarto e
outras, sejam levados para o CAPS ou negligenciados em relao
s suas necessidades de sade.
3. Os dependentes graves de lcool costumam ser frequentemente
negligenciados em muitos pontos de ateno e tambm na
urgncia, recebendo apenas a orientao para buscar a ESF no
dia seguinte ou ser encaminhado a um CAPS. Esse usurio pode
estar apresentando, por exemplo, sndrome de Wernicke, que tem
um alto ndice de mortalidade e morbidade e precisa de cuidados
intensivos e complexos.
4. importante, ento, que se discuta e estabelea uma pactuao
tcnica e poltica quantos aos seguintes pontos sensveis da
abordagem das crises:
protocolos tcnicos com diretrizes de fluxo, estabelecimento
de competncias e responsabilidades dos servios de urgncia,
hospitalares e no hospitalares destaque para as pessoas
com sofrimento mental com problemas clnicos, intoxicao e
abstinncias por lcool e outras drogas;
definio do sistema de retaguarda e apoio matricial de cada
servio de urgncia em sade mental, na cidade e por distrito;
protocolo de avaliao e classificao de risco em todas as portas
de entrada de sade mental discutida e includa no protocolo
exigncia de estabilizao inicial em quadros graves, contato
prvio antes da transferncia; e
protocolos clnicos especficos: abordagem das crises,
tranquilizao medicamentosa e continncia/conteno,
protocolos de transferncia de cuidado/handover.
5. A RAPS, em articulao com a RUE, deve ativar iniciativas e
estratgias que possibilitem a construo do cuidado colaborativo
entre elas, tais como:
26 Campos
crise e urgncia
a capacitao cruzada entre RAPS e RUE urgncias clnicas

e de sade mental; e
a pactuao de ciclos de melhoria contnua do cuidado, com o
gerenciamento continuado de incidentes crticos, quase eventos,
e eventos sentinelas (WORLD HEATLH ORGANIZATION,
2011) a partir de casos concretos e iniciativas semelhantes.
1.2 Diretrizes e estratgias de cuidado da

crise e urgncia na RAPS
A abordagem das crises implica vrios nveis de ao que esto inter-
relacionados e que dizem respeito articulao e especificidade de
todos os pontos de ateno da RAPS e da RUE. Algumas diretrizes e
condutas deveriam ser inerentes a determinados pontos de ateno
em razo da sua funo e particularidades de insero na REDE.
Entretanto, esses aspectos so de interesse de todos.
O primeiro ncleo de intervenes, na entrada 3 A articulao adequada

em cena da equipe, a realizao de uma leitura desses aspectos da
abordagem objeto dos
da crise em termos de risco e vulnerabilidade. sistemas e escalas de
Em seguida, vm as intervenes clssicas avaliao e classificao
de qualquer abordagem de urgncia3: as de risco, os quais no sero
discutidos aqui.
avaliaes clnicas do estado geral fsico e
mental, a sequncia bsica de verificao das funes vitais necessrias
ao suporte da vida (o ABCD), os dados vitais, incluindo saturao de
O2 e glicemia capilar em alguns casos. No final dessas duas operaes,
poderemos situar o nvel de gravidade, urgncia e prioridade clnica
do caso e, se possvel, efetuar um diagnstico, mesmo que ele seja
apenas voltado para o conjunto de sinais e sintomas predominantes, a
sndrome clnica presente e no o transtorno em si.

Unidade 1
Saiba Mais
Os Sistemas de Classificao de Risco mais conhecidos e
validados so o de Manchester, o Canadense e Australiano. Todos
eles, com relao sade mental, tm virtudes e deficincias. Os
dois ltimos trabalham a classificao de risco em sade mental
de forma temtica e usando categorias e linguagem prprias da
sade mental. O Sistema de Manchester tem outro modelo de
construo e no trabalha a urgncia de sade mental como um
campo especfico ou temtico. As suas entradas relativas sade
mental tem pontos de corte discriminadores gerais muito
bons, para no deixar escapar problemas mdicos que podem se
manifestar com sintomas e quadros psiquitricos. Em nosso pas,
A Poltica Nacional de Humanizao desenvolveu um documento
para orientar os profissionais do SUS com relao ao Acolhimento
com Classificao de Risco, que vale a pena ser lido.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao
da Ateno e Gesto do SUS: Acolhimento e classificao de
risco nos servios de urgncia. Braslia, DF: Ministrio da Sade,
2009.
MACKWAY-JONES, K.; MARSDEN, J.; WINDLE, J. Emergency
triage: Manchester Triage Group. 2. ed. London: Blackwell
Publishing, BMJ Books. 2006.
AUSTRALIAN GOVERNMENT. Departament of Health and
Ageing. Emergency triage education Kit. Triage Workbook.
Common wealth of Australia, 2009.
BULLARD, M. J. et al. Revisions to the Canadian Emergency
Department Triage and Acuity Scale (CTAS) implementation
guidelines. CJEM, Ontrio, v. 10, p. 136-142, 2008.
Em segundo lugar, h um conjunto de aes que so agrupadas no

conceito de Continncia. So intervenes que, desde a entrada em
cena visam modular, atenuar e reduzir o risco, a tenso, o conflito e o
sofrimento ali presentes. O manejo dos aspectos verbais e no verbais
da comunicao, a ateno e o manejo da delicada dimenso espao-
temporal da crise e a utilizao de tticas de resoluo e gerenciamento
de conflitos e problemas so os elementos bsicos da Continncia. As
28 Campos
crise e urgncia
suas aes operam na contracorrente das aes de fora e conteno,

prevenindo intervenes de risco para o usurio e para a equipe.
necessrio ressaltar que as medidas de conteno, na medida em que
restringem espao, movimento e liberdade, no importa se utilizados
os meios fsicos, mecnicos ou medicamentosos, so procedimentos
de ltimo recurso.
Figura 2 Avaliao e manejo geral da cena de urgncia

Unidade 1
1.2.1 Abordagem da crise: o A.C.E.N.A. na avaliao da

Cena, Risco e Vulnerabilidade
Na ateno crise, sugerimos algumas recomendaes teis para
a abordagem e interveno a partir de uma boa leitura da cena de
urgncia, o que um imperativo na urgncia traumtica e tambm
tem sua validade em outros campos, como a sade mental.
A avaliao de cena a anlise imediata que se deve fazer em uma cena

de urgncia para detectar, pela leitura da composio e articulao de
seus elementos, indcios do ocorrido e riscos ali presentes, inclusive
para a equipe de abordagem. Portanto, trata-se de um procedimento
muito adequado abordagem da crise, com a diferena de que em
nosso campo necessrio articular risco e vulnerabilidade.
H que se frisar que, ainda hoje, existe uma nfase muito grande no
conceito de risco, seja nos principais sistemas de avaliao e triagem
de urgncia, seja nos protocolos e diretrizes de abordagem da crise do
campo psiquitrico. Basta citar que dois dos sistemas de classificao
de risco mais utilizados e reconhecidos no mundo, o de Manchester
(MACKWAY-JONES; MARSDEN; WINDLE, 2006) e o Australiano
(AUSTRALIAN GOVERNMENT, 2009), utilizam o risco para si e para
outrem, em termos de agresso e violncia, como o eixo principal de
determinao do grau de urgncia.
Conforme apontamos anteriormente, o risco, num sentido mais amplo

e adequado realidade, no pode ser dissociado da vulnerabilidade
da pessoa em sofrimento mental. O conceito de vulnerabilidade nos
remete ao campo de fatores relacionados probabilidade de uma pessoa
ser vitimizada (sofrer violncia), abusada sexualmente, intimidada,
assediada ou explorada pelos outros, segundo uma definio corrente
(UNITED KINGDOM, 2007; NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL
EXCELLENCE, 2005). Mas, na nossa avaliao, a vulnerabilidade da
pessoa em sofrimento se estende tambm aos problemas relacionados
30 Campos
crise e urgncia
ao suicdio, autoagresso em geral, negligncia e autonegligncia,

bem como aos fenmenos relacionados ao preconceito, discriminao
e processos de excluso a que esto sujeitas essas pessoas. A
vulnerabilidade, muito mais do que o conceito de risco, expressa
com maior rigor o contexto bsico da experincia histrica e social
da pessoa que apresenta sofrimento mental em nossa sociedade.
Felizmente, essa compreenso ampliada comea a aparecer em nosso
pas, por exemplo, no mbito das discusses sobre o acolhimento e
classificao de risco da Poltica Nacional de Humanizao do SUS
(BRASIL, 2009).
Avaliao da Cena
A avaliao da cena da crise, que consiste na leitura das diversas

dimenses que atuam no seu contexto concreto de origem e
sustentao, o elemento bsico e inaugural da avaliao de Risco
e Vulnerabilidade. Ela envolve a deteco dos elementos de risco
ambientais e materiais, comuns a toda avaliao da cena no campo das
urgncias, os quais so muito relevantes nas abordagens domiciliares
e de rua, sejam aquelas realizadas pelo SAMU, Equipes de Sade da
Famlia ou da Sade Mental. A avaliao da cena deve ser resgatada
no ambiente de transferncia de cuidado entre equipes de abordagem
in loco e aquelas que faro a continuidade da assistncia, por exemplo,
na interface entre SAMU e CAPS.
No campo da sade mental, a avaliao da cena clssica deve ser

complementada pela avaliao dos itens atinentes particularidade
da crise. Para facilitar essa leitura, produzimos um mnemnico, o
ACENA. O ACENA tem-se revelado um bom instrumento quando
se aborda a crise, principalmente no domiclio ou em via pblica,
mostrando assim um potencial de utilidade para a prtica de outros
profissionais e servios. Nesse sentido, faremos em seguida uma
explanao de cada um dos seus itens.

Unidade 1
Figura 3 Crise: avaliao da cena
O primeiro A do ACENA um componente comum da avaliao em

todas as urgncias clnicas e traumticas. Seu objetivo lembrar a
equipe de avaliar os aspectos do Ambiente material, social e humano na
crise, envolvendo o macro e micro ambiente, as variveis demogrficas
e contextuais, que so elementos especficos de risco. Temos assim o
Territrio, suas caractersticas materiais, sociais e polticas, suas vias de
entrada e sada, seus fluxos materiais e humanos. Principalmente para
as equipes e profissionais que realizam o atendimento domiciliar ou em
via pblica, o conhecimento do territrio vital para a abordagem da
crise.
Depois, teremos a moradia e os seus arredores imediatos, uma

dimenso que por si mesma vai nos dizer muito sobre a prpria crise
e a rede social e familiar envolvida, nos apontando possveis causas e,
tambm, solues.
32 Campos
crise e urgncia
Nos detalhes da cena, observaremos aspectos especficos de risco,

como a presena e acesso aos meios de suicdio, violncia (altura,
vias movimentadas, frascos e embalagens de venenos, cartelas de
medicamentos vazias, armas ou objetos que podem virar armas,
entre outros), a presena de lcool e drogas ou artefatos e indcios
do seu uso (cachimbos para o uso de crack, seringas, garrafas vazias,
entre outros), bem como aspectos da casa ou de relaes humanas
que denotem autonegligncia ou negligncia no cuidado de quem
apresenta sofrimento mental, ou de crianas ou idosos.
Consideram-se tambm nesse cenrio os aspectos sociais e

demogrficos da cena, tais como: composio da famlia e da rede
social, renda, trabalho, condies de vida, nvel educacional... a cultura
em sua materialidade. E no se deve esquecer de variveis como sexo,
gnero, faixa etria e ciclo de vida, que possuem influncia e relao
com fenmenos como agressividade, violncia, suicdio e prevalncia
de determinados transtornos.
Todos esses aspectos, um conjunto de elementos quase fotogrficos,

ajudam a determinar os riscos e a vulnerabilidade da situao para o
profissional, sua equipe, os familiares e a pessoa com sofrimento mental.
O C do ACENA, nos lembrar Crise e Conflito no lao social e o fato

de que os elementos da rede social e familiar so muito importantes
para determinar os aspectos de urgncia de uma crise, modulando
o grau de gravidade, risco e vulnerabilidade e os resultados da crise.
Aqui se inserem os graves e complexos problemas relativos ao circuito
violncia, agressividade, vitimizao como destacamos anteriormente,
mas no podemos nos esquecer de aspectos bsicos ligados ao lao
familiar. As relaes familiares da pessoa em sofrimento mental, o
nvel de conflito, hostilidade e o padro de envolvimento emocional
so fatores determinantes, por exemplo, para taxa de crises, recadas e
hospitalizao (VAUGHN, LEFF, 1976; MAROM, 2005).

Unidade 1
O E do ACENA nos remete Entrada em Cena da Equipe. Como

discutimos anteriormente, ao entrar em cena, a equipe passa a
fazer parte dela. muito importante, desde a solicitao, analisar a
estrutura da demanda, quem a formulou, as expectativas geradas.
Esses aspectos vo determinar a forma e detalhes importantes para a
entrada em cena da equipe, a qual passa a ser um elemento decisivo
para o curso da crise e sua superao.
Na fase N do ACENA vamos observar, em primeiro lugar, o nvel de

conscincia no sentido neuropsiquitrico, ou seja, o estado de alerta e
resposta ao meio, tais como avaliadas na Escala de Coma de Glasgow.
Esse procedimento algo j incorporado, por exemplo, na prtica dos
profissionais do SAMU e servios de urgncia que trabalham com
Sistemas de Triagem e Classificao de Risco. Nesses ambientes, a
alterao do nvel de conscincia uma varivel de primeira ordem
para determinar o grau de urgncia e a prioridade clnica (MACKWAY-
JONES; MARSDEN; WINDLE, 2006).
Esse nvel neurolgico deve ser ampliado no sentido psicopatolgico

e da subjetividade, abrangendo a conscincia do momento e do
contexto, seja quanto s coordenadas de orientao no tempo, espao,
ou quanto situao do sujeito, o que requer um bom funcionamento
global da conscincia em si e das diversas funes psquicas.
Aqui se insere o aspecto mais decisivo da conscincia, quando se

fala de crise e urgncia. Trata-se da posio do sujeito diante de
sua situao: como uma pessoa que vivencia uma crise, decerto,
mas tambm como um sujeito de direitos e deveres, protagonista
de sua prpria existncia em relao com o mundo. Essa dimenso,
no custa enfatizar, determinar o nvel de conscincia em relao
ao seu contexto de crise, seu sofrimento, o seu teste de realidade,
interferindo, assim, na capacidade de escolha e no consentimento e
adeso s propostas e ofertas de cuidado e assistncia da equipe.
34 Campos
crise e urgncia
A ltima letra A indica a necessidade de se observarem trs aspectos

que, reconhecidamente, acentuam o nvel de risco e vulnerabilidade
nas crises:
1. A presena de Agressividade e violncia sofridas ou cometidas,

seja atual, ocorrendo no momento da abordagem, ou na histria
anterior imediata ou no passado so aspectos determinantes para
caracterizar risco e vulnerabilidade na cena da crise. Trata-se de
um componente clssico da avaliao de risco, o qual tem que ser
ampliado para as questes relativas vitimizao e vulnerabilidade
por pessoas com sofrimento mental (UNITED KINGDOM, 2007;
NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2005).
muito importante, na avaliao da cena, saber que a agressividade
que se observa tem uma histria e, pode ser reativa a diversas formas
de violncia sofrida em momentos anteriores. Outros sintomas,
como agitao, atividade alucinatria ou delirante, angstia,
ansiedade, alteraes do nvel de conscincia, podem estar presente,
dependendo do quadro global e do transtorno.
2. A presena de Autoagresso na cena atual ou na histria
anterior, manifesta na forma de suicidalidade (ideao, plano,
atos preparatrios, tentativa e suicdio) ou leses autoinfligidas
sem aparente ideao ou comportamento suicida, um elemento
fundamental para a deteco de risco e vulnerabilidade. preciso
lembrar que pessoas com sofrimento mental grave tm no suicdio
a principal causa de morte e a sua prevalncia muito maior do
que a da populao geral (HARRIS, BARRACLOUGH, 1997; 1998).
As leses autoinfligidas, mesmo sem explcita ideao suicida,
particularmente, as de repetio, as quais so objeto de negligncia
e at descaso nas urgncias, devem ser tomadas a srio, na avaliao
da cena e no seguimento, pois a consumao posterior de suicdio
nesses sujeitos bastante alta (ZAHL; HAWTON, 2004).

Unidade 1
3. A presena explcita ou indcios de lcool e outras drogas

(intoxicao, havendo dependncia ou no, uso abusivo,
dependncia e abstinncia) se correlacionam com aumento
importante no risco e vulnerabilidade, seja para a urgncia em
sade mental, seja para o mbito da urgncia em geral. A sua
importncia para a sade pblica e seu impacto nas crises no campo
da sade mental so hoje evidentes, em termos de prevalncia
e como um fator de incremento de fenmenos como violncia,
agressividade e suicdio na populao em geral e por pessoas com
sofrimento mental (ELBOGEN, JOHNSON, 2009; FAZEL et al.,
2009; STEADMAN et al., 1998; BERTOLOTE, FLEISCHMANN,
2002).
1.2.2 Recomendaes sobre a Continncia das Crises
Vejamos agora algumas recomendaes importantes para a continncia
das crises.
a) Relativas entrada em cena e postura da equipe

necessrio reconhecer, em primeiro lugar, que chegamos de
fora, somos estrangeiros em relao cena, no apenas quando a
abordamos na rua ou domiclio. Assim, o encontro imprevisvel,
inclusive porque a demanda em sade mental, particularmente
na crise, costuma ser feita por outrem, um familiar, s vezes sem
comunicao prvia pessoa com sofrimento mental.
Os sujeitos em crise podem estar vivenciando experincias
psicopatolgicas extremas de invaso do seu espao, da sua mente
e do seu corpo, o que exige cuidado, sensibilidade e delicadeza
para no sermos mais um invasor.
preciso recolher todas as informaes possveis para caracterizar
a demanda e aquelas necessrias para entrar em ao (territrio,
vias de acesso, endereo entre outros), principalmente se for um
atendimento domiciliar ou de rua (HOULT; COTTON, 2008).
36 Campos
crise e urgncia
Certificar-se do pedido de ajuda, caracteriz-lo, saber quem o

acionou, quais so os informantes-chave e quem nomeado como
o portador da crise.
Ao iniciar a abordagem, seja na planta de um servio de sade ou
em qualquer local de atendimento, fazer a identificao do servio
e da equipe (nome dos profissionais, funo).
Identificar a pessoa com sofrimento mental e as pessoas de
referncia dentro da rede familiar e social.
O membro mais experiente da equipe dever coordenar as aes e
estabelecer o dilogo. Ateno para o fluxo das emoes, dos afetos
e dos processos de vinculao do usurio. Eles podem oscilar ou
modificar ao longo da abordagem, a ponto de requisitar a mudana
de interlocutor.
Atuar como equipe, sendo que a coordenao das aes e o
treinamento prvio sero vitais. Aes isoladas devem ser bem
calculadas, nunca se deixando um membro da equipe sozinho, por
exemplo, com algum escalando para a violncia.
Lembrar que, em razo da complexidade das crises, independente
da quantidade de informaes e experincia que uma equipe
tenha, a cena local ser, muitas vezes, surpreendente, exigindo de
ns flexibilidade e inovao.
Sumarizamos, a seguir, essas orientaes.

Unidade 1
Quadro 1 O desfiladeiro da entrada em Cena
Fonte: elaborado pelo autor.
b) Relativas interao, comunicao e resoluo de conflitos e

problemas
As relaes humanas so, em grande medida, especulares: estamos
sempre reagindo, de forma automtica e impensada, s posturas
e aes de outras pessoas, dadas tambm em resposta s nossas
prprias. Aqui se revela a posio do sujeito em relao a si mesmo e
aos outros, ou seja, a subjetividade e as posies subjetivas so, na sua
raiz, intersubjetivas, construdas na relao social. Essa a base em que
se assenta o nosso imaginrio, as nossas fantasias, as representaes
sobre si e os outros, os nossos juzos, bem como os aspectos interativos
como a fala, o discurso, as posturas, os gestos, o olhar, a expresso
facial e vrios outros elementos que sinalizaro para o interlocutor
uma posio subjetiva.
Ao entrar em uma cena e fazer a sua leitura, inevitavelmente,

encontraremos o usurio e sua posio subjetiva. Formaremos opinies
e juzos de valor. s vezes, j tomamos posio antes de entrar em
cena, a partir de dados gerais do pedido, como por exemplo, quanto
38 Campos
crise e urgncia
ao local, a regio de onde partiu o chamado. Isso tudo nos produz

uma determinada postura e aes verbalizadas ou no, as quais
levaro a reaes, respostas em nosso interlocutor. Para complicar,
essas posturas e aes so condicionadas, no somente pela nossa
experincia, formao profissional e no profissional, mas tambm por
nossos preconceitos, medos, fantasias e outras dimenses da nossa
subjetividade, em grande parte inconscientes. E, evidentemente, o
usurio, sujeito de nossas intervenes, vivenciar um processo
semelhante diante do encontro conosco e o far, com certeza, com
mais intensidade em razo da sua condio peculiar de sofrimento,
que pode ser intensificada pelo fato da interveno ser demandada
por outrem e ele estar na posio de um objeto. Engendra-se um
processo de aes e reaes espelhadas que, se no manejadas com
sensibilidade e inteligncia, desencadeia uma profuso de emoes,
sentimentos e atos cujo desfecho imprevisvel.
Figura 4 Interaes especulares: ao e reao

Unidade 1
Nas crises, dado o turbilho emocional que lhes comum,

relativamente mais fcil, a outros contextos de atendimento, as
equipes se enredarem em relaes especulares, de ao e reao com
os usurios, sem reflexo e ponderao. Nesse sentido, alguns autores
e estudos (DIX, PAGE, 2008; WAY, BANKS, 1990; FISHER, 1994) nos
advertem que:
grande parte da agressividade e violncia no ambiente psiquitrico,

principalmente no regime de internao, ocorre na interao
usurio-equipe;
a taxa no uso de medidas como a conteno no est relacionada
gravidade dos casos, mas cultura da instituio e ao perfil de
relaes equipeusurio;
a violncia e a agressividade ocorrem geralmente na implantao
de medidas que no contam com o consentimento do usurio;
medidas coercitivas so frequentemente implantadas com
objetivos de retaliao ou comodidade da equipe.
Portanto, devemos observar alguns princpios que orientam as nossas
intervenes:
estar atento postura e misso, mantendo-se sempre focado no

objetivo. Procurar ser claro, usar frases curtas e objetivas. Escutar,
permitir tempo e espao para a fala do usurio e dos familiares,
procurando delimitar o problema e conflito central a partir dos
enunciados;
no ser reativo. Se houver algum tipo de provocao a si ou
equipe, manter-se concentrado, rememorando a sua funo ao
interlocutor;
nunca enveredar por situaes nas quais o usurio, j ameaado,
sinta-se mais acuado. No colocar alternativas do tipo tudo ou
nada, ganhar ou perder. Tentar alinhar os seus objetivos com o do
usurio (DIX; PAGE, 2008).
40 Campos
crise e urgncia
no se esquecer de que estaremos abordando pessoas atordoadas

por delrios e alucinaes, cujos contedos, aparentemente
absurdos, jamais devem ser depreciados ou sequer confrontados.
Deveremos aprender a lidar com essas situaes de forma sensvel
e inteligente, sendo que para cada caso haver uma resposta
singular;
saber intervir na rede familiar e social, no restringir as intervenes
ao usurio em crise. Atentar para pessoas e familiares que so
referncia e tm a confiana do usurio e solicitar, com tato e
gentileza, a sada de cena de um familiar que seja fonte de conflito
e tenso.
Aspectos da comunicao
A comunicao verbal e no verbal na crise pode ser fonte de

equvocos, desencontros e conflitos e, ao mesmo tempo, possibilitar
sadas, produzir sentido e significados. Destacamos a seguir algumas
ponderaes e recomendaes.
Ponderao I
Figura 5 A iluso de uma comunicao teraputica e transparente

Unidade 1
Ponderao II
Figura 6 O muro da comunicao humana
Recomendaes:
necessrio singularizar ao mximo o dilogo considerar cada

interveno, cada contato, como se fosse o nico. Identificar os
protagonistas, contextualizando os aspectos sociais, econmicos e
culturais da linguagem e comunicao;
manter-se calmo, ser objetivo, evitar declaraes longas, manter
o foco, identificar as necessidades, demandas, prioridades e
contextos, mais do que diagnsticos;
entender que o sentido de uma mensagem no se encerra
nela mesma e depende do outro, vem do outro, do receptor da
mensagem. Reforar a escuta, economizar falatrio, conselho,
orientaes e solues prontas;
procurar as solues para os problemas e conflitos nos discursos,
nas falas dos atores envolvidos e, caso alguma soluo possa ser
42 Campos
crise e urgncia
colhida na fala de um familiar ou da pessoa com sofrimento mental,

apresent-la a ele e confirmar ou no a sua leitura. Sempre buscar
o consentimento do usurio (DIX, PAGE, 2008; HOULT, COTTON,
2008; NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE,
2005) e de sua rede social, valorizando a palavra; e
controlar os elementos no verbais da sua fala: o tom, a cadncia,
o ritmo e a adequao da fala e das mensagens.
Os elementos no verbais da comunicao humana, as posturas,
gestos, olhar, expresso facial so to importantes quanto os verbais
(DIX; PAGE, 2008; TARDIFF, 2006; NATIONAL INSTITUTE FOR
CLINICAL EXCELLENCE, 2005). Portanto:
evitar posturas que possam ser defensivas ou confrontadoras. No

se posicionar de frente, encarando;
no colocar as mos na cintura ou cruzar os braos no trax, por
exemplo. Posicionar-se no mesmo nvel. Se o paciente estiver
sentado, sentar-se, mas estar atento;
tentar assegurar-se de que sua expresso facial, seu olhar no seja
de intimidao ou reprovao;
o tom de voz, a altura e o ritmo da fala devem estar articulados ao
contedo e ao problema em foco;
manter uma distncia segura (para o contato humano em geral,
sem a intimidade do dia a dia, recomenda-se cerca de 1 metro).
Se houver agressividade, ou a situao estiver se encaminhando
nesse sentido, dobrar a distncia;
no tocar na pessoa em crise: toques e manifestaes de
compreenso fsica somente so possveis em situaes muito
particulares, quando o profissional conhece bem o usurio ou
depois de a situao tensa se desfazer;
estar atento adequao entre os aspectos verbais e os afetivos e
no verbais da comunicao.

Unidade 1
Quadro 2 O muro da comunicao humana e o manejo possvel
Fonte: produzido pelo autor.
c) Relativas ao manejo das dimenses espao-temporais

No modelo manicomial, o manejo do espao e tempo est diretamente
relacionado ao controle, disciplina, vigilncia e padronizao. O
que est em jogo a moldagem e o assujeitamento do corpo e da mente
das pessoas com sofrimento mental ao espao e tempo impostos dos
servios, a sua organizao do processo de trabalho.
O campo da Reforma, portanto, tem de considerar tais questes.

Espao e tempo so aspectos muito sensveis para se analisar um
dispositivo, um servio, para dimensionar o quanto conseguiu, de
44 Campos
crise e urgncia
fato, ser usurio-centrado ou se continua um servio centrado e

organizado pelas suas prprias necessidades, sua burocracia, e no
pelas demandas dos usurios.
Em nosso modelo de cuidados e na prtica da continncia, no

deixamos de considerar o espao e tempo na sua dimenso quantitativa,
e muito menos, na sua formatao coletiva, os espaos e tempos
comuns, os momentos de troca e encontro, os lugares e a arquitetura
adequados. Mas devemos saber que espao e tempo so apropriados,
so subjetivados por cada indivduo, exigindo, assim, singularizao
dentro da diversidade e a observncia das particularidades, seja de
gnero, sexo, etnia ou cultura. Se consegussemos que a singularidade
e a diversidade recortassem e organizassem o espao e o tempo dos
nossos servios e intervenes, com certeza isso seria um grande
passo para superao da lgica e modelo manicomial.
Para ilustrar as dimenses envolvidas e o processo de abordagem de

uma situao de crise, apresentaremos, a seguir, o caso de No.
Caso clnico: No
Situao
No um morador de rua que est em crise e delirante, fazendo

arranjos fantsticos, verdadeiras instalaes artsticas, com galhos de
rvore e quinquilharias, na frente de uma concessionria de veculos.
O dono exigiu uma interveno de urgncia do poder pblico.
Contexto
No habita em uma avenida de uma grande metrpole brasileira e

faz arranjos que incomodaram o dono da concessionria. Em outro
segmento dessa avenida, mais adiante, perto de um Shopping Center,
ele cata pedras, quebra passeios para extrair concreto e constri
trilhas, traados, num terreno vazio. De uma passarela percebe-se
que h lgica, um desenho no seu traado. Seu labor sem fim. De

Unidade 1
manh numa ponta, tarde e noite, noutra. Est ali h alguns meses
e muitos o conhecem. Estes disseram que No havia intensificado o
seu trabalho, parecia ter urgncia, cuidava-se pouco, dormia no seu
canteiro de obras, nem mais estava procurando a marquise e um
cantinho num bar, onde o dono, alm de fornecer-lhe caf e comida,
deixava-o dormir.
O dono da concessionria exigiu uma posio. A equipe de abordagem

da populao de rua fez os primeiros contatos com ele, levando o caso
discusso no Centro de Ateno Psicossocial 24 horas (CAPS III) da
regio. As duas equipes passaram a acompanhar No em seu territrio.
Histria
A histria de No assemelha-se a de muitos moradores de rua. No

tinha, a princpio, uma histria. Estava ali e pronto, sem passado ou
futuro. No se sabia de onde vinha ou se tinha parentes. Quando
indagado sobre a famlia, atalhava: passado passado... deixa
os inocentes quietos. Na maioria das vezes dizia que era No, mas
tambm, se nomeava Ado e, algumas vezes, Jesus, o Benedito.
Avaliao do estado mental
No tinha a conscincia clara, estava orientado auto e alo

psiquicamente no seu espao, territrio e tempo prprio, regido
por sua obra. Muito delirante, s vezes dava tapas no ar, no espao
contguo da orelha e cabea, como se quisesse afastar alguma coisa,
como se ouvisse algo o admoestando. Nesse momento, tinha algumas
exploses verbais: me deixa demnio, sua besta... sai de perto da
minha obra... sua obra o inferno. No denotava comportamento
agressivo. Muito desconfiado nas primeiras abordagens, depois
passou a ser afvel. Recentemente, no estava mais se importando em
se alimentar. Ficava com frequncia ao relento demonstrando sinais
de autonegligncia. s vezes se expunha, quando eventualmente
trocava de roupa em pblico, sendo admoestado e agredido
verbalmente pelos transeuntes.
46 Campos
crise e urgncia
Avaliao clnica
Parecia ter uns 40 anos. Estava emagrecido, a higiene era precria,

mas um detalhe importante: cuidava muito bem dos seus dentes,
grandes, bem ordenados, branquinhos, limpos, e no se apartava da
sua escova. Estava com a presso arterial moderadamente elevada,
em medidas subsequentes. Aceitou tomar medicao e cuidar dela,
depois de algumas abordagens. O restante do exame fsico estava
dentro dos padres de normalidade. Segundo ele e os conhecidos, no
usava lcool ou outras drogas.
1.2.3 Ambiente da crise: territrio, rede social e

singularidade dos projetos teraputicos na Reforma
Psiquitrica
A histria de No nos ensina que a crise precisa ser analisada, no
mnimo, em trs dimenses, que esto ilustradas no diagrama abaixo:
Figura 7 Reforma Psiquitrica: as dimenses de uma crise

Unidade 1
A clnica
No estava, de fato, delirante, em um delrio de reconstruo do

mundo, muito consistente e sistematizado, o qual nos foi segredando
aos poucos, nos diversos contatos. Certo aspecto desse delrio o deixa
vulnervel ele no se protege, vive ao relento, sob a chuva, ventos
e trovoadas. Tal como ele disse: foi dito, o homem precisa apenas da
terra, do ar e da gua da chuva. A dimenso clnica de uma crise
muito importante e decisiva, envolvendo sintomas e sinais, possveis
diagnsticos, sua gravidade e agudeza e a existncia de comorbidades
(outro transtorno mental, uso de lcool ou outras drogas ou doenas
clnicas). Essa perspectiva compe a maioria dos textos, livros e
sistemas tradicionais de classificao de risco e urgncia em geral
(GLICK et al., 2006; QUEVEDO, SCHMITT, KAPCZINSKI, 2008;
CORDEIRO, BALDASSARA, 2007; MACKWAY-JONES et al., 2006).
Entretanto, embora necessria, a dimenso clnica estrita na sade

mental, no suficiente para caracterizar os aspectos importantes de
uma crise, tais como o seu grau de urgncia, o risco e a vulnerabilidade
presentes, e, muito menos, para delimitar e decidir sobre aspectos
mais complexos de natureza tica e jurdica, relativos capacidade
e responsabilidade legal, escolha, consentimento e voluntariedade
do tratamento. Alguns autores reforam essa questo e nos orientam
a colocar a dimenso clnica, principalmente quando restrita
doena e diagnsticos, entre parnteses, para que se possa revelar o
sofrimento do usurio em toda a sua amplitude existencial e relacional
(DELLACQUA, MEZZINA, 2005; ROTELLI, 1990).
Territrio, lao social: rede social e familiar
O caso de No expressa uma reao social frequente ante os moradores

de rua. A convocao de uma equipe da populao de rua para fazer
uma abordagem enuncia uma ordem vertical, do tipo: retirem este
louco da rua que ele est atrapalhando os negcios da cidade. A equipe
de abordagem de rua, a qual, na sequncia, solicitou a colaborao do
48 Campos
crise e urgncia
CAPS III de referncia para o territrio. Essa segunda equipe buscou se

inteirar do contexto logo nas primeiras abordagens de No, verificando
a existncia de outros atores, como os vendedores ambulantes e
pequenos comerciantes da orla de uma favela, a um quilmetro de
distncia da concessionria, local de circulao de nosso personagem.
Essas pessoas tinham uma boa relao social com No, gostavam dele,
forneciam alimentao e roupas, e no faziam demanda ou presso
para retir-lo da rua.
Relataram que ele era dcil, um santo, e nunca tinha incomodado

ningum, caractersticas comprovadas ao longo das semanas seguintes
pelas equipes que o atendiam. No no via necessidade da interveno
de ningum e nem de tratamento. Apenas queria continuar a sua misso,
pois seus arranjos tinham relao com uma reconstruo do mundo.
Esses aspectos do caso nos apontam um componente muito relevante

de uma crise. Trata-se do fato de que o Territrio e a Rede Social do
sujeito nos aportam o contexto, o seu enquadramento, a cartografia
possvel de uma crise e as possibilidades de se traar um percurso
singular para a sua abordagem. Aspectos mais objetivos da rede social
e familiar de suporte so tambm importantes, tais como sua extenso
e composio, recursos disponveis, renda, trabalho, moradia, servios
sociais, equipamentos de lazer e cultura.
Os aspectos relativos forma e qualidade das relaes

humanas e sociais dentro da rede social e familiar compe
o que designamos como lao social.

Unidade 1
4 O termo Lao Social Essa dimenso do contexto e do lao social4

se refere, aqui, ao fato de vai ser to ou mais decisiva do que o quadro
que o sujeito da crise
coletivo, e no individual. clnico na modulao e qualificao do risco, da
O que est em crise vulnerabilidade e do grau de urgncia de uma
um conjunto de relaes crise. Para que se perceba sua importncia,
sociais. Nesse sentido,
a pessoa portadora da basta nos reportarmos a um contexto muito
crise no pode ser tomada comum e frequente na abordagem das crises
como um mero exemplar em nossos servios. Trata-se da situao em
biolgico da espcie ou
um indivduo isolado que os sujeitos apresentam quadros delirantes
(DELLACQUA; MEZZINA, e alucinatrios muito bem definidos e at
2005). O indivduo, muito parecidos. Sua apresentao e seu
como um membro da
coletividade humana, a desfecho sero muito diferentes em um
sntese de suas mltiplas contexto de uma rede social e familiar intacta,
relaes e somente poder solidria, preocupada e acolhedora, em
se individualizar no
contexto de relaes sociais contraposio a outra rede social e familiar
determinadas, numa dada em conflito, com pessoas impacientes, que se
sociedade e tempo histrico agridem mutuamente.
(MARX, 1983). Assim, a
essncia e o tecido da crise
envolvem o Lao Social, A crise de No, enunciada no contexto de
as posies subjetivas e suas relaes sociais, se produz no territrio.
de poder em relao, em No recorta e navega um territrio que no se
conflito como condio de
emergncia de um sujeito compe apenas da extenso de rua em que
perambula, dos pontos e espaos que ocupa,
singular e da possibilidade
de tomada de posio por onde dorme e reconstri o mundo. O territrio
esse mesmo sujeito, como
veremos a seguir. , antes de tudo, uma dimenso atravessada
por relaes sociais, de poder e de produo de
sujeitos e atores sociais e polticos. Em uma primeira avaliao, havia
uma correlao de foras, desfavorvel a No, mas depois foi possvel
verificar que ele tinha a sua rede, foras sociais que o amparavam e
que podiam ser fortalecidas. Ele no estava simplesmente merc de
algum poderoso ou do poder pblico, que poderia ter adotado uma
posio de fora, retirando-o da rua sem o seu consentimento.
50 Campos
crise e urgncia
Vale acrescentar que, muitas vezes, os servios e equipes da Rede de

Ateno Psicossocial e da Rede de Urgncia e Emergncia cedem
demanda e presso social por uma interveno da crise em que a oferta
se caracteriza pela internao como resposta. Desse modo, incorre-se
no risco de realizar intervenes apressadas, foradas e involuntrias.
O exemplo de No mostra como um louco de rua ativa a demanda e
o incmodo do dono de uma empresa que desencadeia uma srie de
intervenes: chamada polcia e o SAMU, e o louco detido e levado
internao involuntariamente. Ignora-se a rede social tecida por esse
cidado, bem como a posio do prprio sujeito em questo e a de
outros atores com menos poder.
O conceito de territrio fundamental para a sade mental no

somente por se tratar da definio de uma rea geogrfica de
responsabilidade dos servios, mas tambm pela proximidade dos
contextos reais das pessoas, favorecendo o acesso e a interao
com o usurio e as dimenses da sua vida cotidiana e da sua rede
social. Dessa forma, trabalhar no territrio requer conhecer e operar
com os recursos e saberes das pessoas e das instituies pblicas e
comunitrias (BRASIL, 2005).
O caso de No ilustra que necessrio trabalhar em rede, inclusive

com os recursos de outras polticas pblicas como as da educao,
da cultura e da assistncia social. Contudo, h que se ressaltar que
mesmo no caso de um morador de rua fragilizado, h uma rede e
recursos no seu territrio que precisamos descobrir, ativar e reforar.
Ao ativar a rede territorial de No, o seu projeto teraputico tomou

um novo caminho, validando e qualificando aes de proteo. Isso
foi importante em todos os sentidos, at na possibilidade de uso de
medicamentos. Um dos seus pares no territrio, o dono do bar que
lhe fornecia caf e alimentao se responsabilizou pela guarda da
medicao e de lembr-lo quanto ao uso. Pode-se assim, usar um
antipsictico para modular o seu delrio e um anti-hipertensivo para

Unidade 1
controlar a hipertenso arterial. E, no conjunto, diminuiu a presso

para uma interveno apressada ou forada sem o seu consentimento.
A posio do sujeito diante de sua crise
Esta segunda dimenso tem um papel determinante na expresso

e abordagem das crises, particularmente pelos aspectos ticos e
polticos aqui subjacentes. Por exemplo, ao No ser indagado sobre
a razo de suas trilhas no terreno baldio usando blocos de concreto e
pedra que encontrava nos arredores, ele disse: veja doutor, as pessoas
descem do nibus ali, muitas vezes est chovendo e alaga esta rea,
ento, elas tero um caminho para passar. Sorriu matreiramente ante
a observao de que o motivo no parecia ser somente aquele. Ento,
ele ficou mais srio e pensativo e disse: estou iniciando os caminhos
do futuro... doutor. Dentro de alguns dias havia ali um traado de
trilhas de pedra e concreto que s ele saberia deslindar. No era, antes
de tudo, uma pessoa muito generosa e simptica; esse era um trao
pessoal que lhe ajudava.
Como j assinalado, no se trata aqui somente do indivduo, da

pessoa, do eu, de uma personalidade abstrata ou de uma conscincia,
mas de um sujeito em relao, em rede, inserido na teia do seu lao
social. Assim, o sofrimento mental de uma pessoa deve ser tomado
desde seu quadro bsico, situando-o na dimenso da cidadania e do
contrato social, como sujeito de direitos e deveres. Ele , tambm,
um protagonista no sentido histrico e poltico, na medida em que
resiste e se posiciona diante dos saberes, prticas sociais e polticas
(FOUCAULT, 2010), inclusive quanto s polticas de assistncia em
sade mental. Deve-se ressaltar, ainda, o que h de mais singular em
cada um, a histria pessoal sempre nica, o nome prprio, o romance,
o drama, a tragdia da pessoa e sua famlia, as dimenses mais ntimas
da subjetividade, seus aspectos inconscientes.
A trajetria e a posio da pessoa com sofrimento mental em relao

sua crise, a qual passa pelo ato de considerar-se ou no em sofrimento,
52 Campos
crise e urgncia
condio para formulao de uma demanda de ajuda; processo

complexo e em estreita relao com os laos sociais. Esse um ponto
crtico, uma vez que a voluntariedade e o consentimento perante o
tratamento se relacionam com a posio do portador de sofrimento
mental perante a sua crise, bem como com a ruptura ou preservao
dos laos sociais e familiares.
O caso de No transcorreu a partir de uma interveno respeitosa,

considerando a sua posio subjetiva e temporalidade. Foram
necessrios mltiplos contatos por cerca de dois meses, com uma a
duas visitas semanais, sem contar as conversas com a sua rede de apoio.
Somente assim a equipe do CAPS III teve a sua autorizao de maneira
a colocar em ato algumas medidas consentidas. Posteriormente, com
o apoio da sua rede, No aceitou, enfim, a acolhida no CAPS III.
Durante trs meses ele foi melhorando e reconstruindo a sua histria.
Ele deu pistas que possibilitaram um trabalho meticuloso, apoiado
pelos profissionais da equipe de abordagem de rua, localizando a sua
famlia em outro Estado. Vale dizer que os profissionais da equipe
de abordagem da populao de rua continuaram acompanhando
No enquanto ele estava no CAPS, ajudando nesse exerccio de
reconstruo da sua identidade e cidadania. No vive, hoje, com sua
famlia, e se trata na Rede de Ateno Psicossocial do seu municpio.
Assim, a dimenso clnica, o lao social e a posio do prprio sujeito

ante a crise so aspectos determinantes, trs dimenses que necessitam
ser avaliadas para definirmos uma crise e a sua abordagem. Elas so
dinmicas, interagem e se confrontam, sendo um processo muito mais
complexo do que a soma de suas partes. Dimenses que se tornam
eixo, indicam direo e tendncia, constituem espaos, campos,
movimento e so atravessadas pelo tempo. Nas outras reas da
sade, quando se fala na cena da urgncia, recorre-se analogia com
uma fotografia, seus elementos essenciais e seus detalhes decisivos.
Todavia, no campo da sade mental, a crise tem mais proximidade
com um filme cujo enredo complexo. O que est em jogo so estrias

Unidade 1
e histria, o drama humano mltiplo, multideterminado e a cena da

crise compondo-se de um condensado de passado, presente e futuro.
De maneira evidente, No, que, aparentemente, estaria s no mundo

e se apresentava como um deserdado da cidadania, nos mostra que a
crise se d no territrio e o territrio algo vivo, composto de relaes
sociais, encontros e desencontros, afeto, ternura, solidariedade,
intolerncia, preconceito, excluso. Mostra-nos tambm que
possvel ativar pactos, reconstruir potncias e engendrar aes de
incluso, tudo isso respeitando e valorizando o percurso, os tempos e
o protagonismo do portador de sofrimento mental.
Saiba Mais
A crise em sade mental, antes de nos apontar uma doena, um
transtorno, nos revela um sujeito, o sujeito em lao social. No se
nega a existncia do transtorno, da doena, mas esta colocada
entre parnteses, conforme nos orienta Franco Rotelli, para que
surja a riqueza e a complexidade da existncia-sofrimento de um
sujeito e seu lao social, evitando o reducionismo da abordagem
manicomial. Recomendamos, neste sentido, que se leia o texto
a seguir: ROTELLI, F. A instituio inventada. In: NICACIO, F.
(Org.). Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec, 1990. p. 89-
99. Este artigo orientou toda a primeira gerao de militantes
antimanicomiais. Precisamos manter viva a chama dos textos
seminais e clssicos que marcaram a nossa trajetria. Este, em
particular, atualssimo.
1.2.4 Novos sentidos e predicados no campo da crise

A compreenso da crise como um fenmeno complexo e
multidimensional exige uma reordenao terica e prtica no campo
tradicional da urgncia e emergncia. necessrio, inclusive, adotar
novos sentidos e predicados aos conceitos e definies habituais de
crise, conforme apontaremos na discusso a seguir.
54 Campos
crise e urgncia
A crise individual e social, objetiva e subjetiva
A crise um fenmeno complexo, composto por dimenses

interconectadas que interagem, com influncias mtuas, produzindo
vetores, foras, oposies e antagonismos que convivem entre si e
formam um todo que maior e revela uma complexidade que no
pode ser vislumbrada pelo simples somatrio das partes (MORIN,
1999; MORIN, 2007).
H na crise uma alterao aguda do funcionamento psquico em

um indivduo, porm, ocorrida no contexto de sua rede social. Ela
produzida em rede e perturba ou modifica o relacionamento do
indivduo com essa rede (DELLACQUA, MEZZINA, 2005; BRIDGETT,
POLAK, 2003). Desse modo, h ruptura social e demandas sociais, assim
como aspectos bastante objetivos. H, tambm, subjetividade e sujeito
na crise (DREYZIN, LICHTENSTEIN, 1990; LEGUIL, 1990). Esse sujeito
toma posio, a despeito de ser concebido, como pessoa que vivencia a
crise, como aquele que rompeu os contratos e as regras sociais.
Assim, diante da crise, no vamos ignorar que haja urgncia, pressa,

elementos objetivos que nos apontam a necessidade de que h coisas
a fazer. Porm, a nossa estratgia principal criar as condies
de possibilidade para que a fala, a palavra, as histrias, os sentidos
possam destacar o sujeito da crise (LEGUIL, 1990). Nossa ttica deve
deixar espao para que as diversas perspectivas da crise possam
emergir, tornando-se ingredientes de remodelagem, ressignificao e
superao da crise. Conseguir identificar qual a emoo ou afeto est
latente na situao de crise uma importante ferramenta para um
manejo adequado.
A configurao da demanda e a urgncia
A discusso sobre a gravidade e o grau de urgncia, na teoria geral da

urgncia, avanou bastante nos ltimos anos, e se tornou mais complexa
e ampla (BRASIL, 2006; JIMNEZ, 2006). Mas, regra geral, a vertente
objetiva da demanda continua se embasando apenas nesses critrios.

Unidade 1
No campo da sade mental, os aspectos objetivos esto presentes, mas

os fatores mais importantes para determinar a gravidade e o grau de
urgncia de uma crise relacionam-se insero do sujeito na sua rede
social, ao grau de conflito, ameaa de ruptura e posio do sujeito
diante da crise. Em regra geral, ainda predomina uma perspectiva que
ressalta os aspectos objetivos da demanda e insiste em quantificar
quantificar a urgncia.
A demanda aparece, com frequncia, como demanda do outro e no

da pessoa em sofrimento mental. Ela enunciada por um membro
da famlia, da rede de suporte ou da relao do indivduo. Aparece
tambm, s vezes, vinculada a representantes do poder, do sistema de
segurana ou do jurdico, que demandam uma interveno.
O agente que demanda, quase sempre tem pressa, urge,

exige interveno imediata, da a urgncia (BRASIL, 2006).
Na nossa perspectiva, fundamental abrir espao para a urgncia do

sujeito, para que ele possa colocar a sua posio, e esse o diferencial
da Reforma Psiquitrica: passar da urgncia segundo o social, das
demandas sociais e da ordem pblica para a urgncia do singular da
pessoa em crise (DREYZIN; LICHTENSTEIN, 1990; LEGUIL, 1990).
A emergncia
A emergncia uma propriedade das crises; no entanto, o sentido do

seu emprego bastante diferente do modelo mdico. Na Teoria da
Complexidade, ela nomeia o surgimento de qualidades e possibilidades
novas, inusitadas, que no podem ser deduzidas e vislumbradas nos
componentes isolados de objeto, sistema ou organizao (MORIN,
2007). Emergem sintomas, conflitos, eventos, sofrimentos que
desestabilizam o lao social, um objeto, sistema ou organizao. Algo
56 Campos
crise e urgncia
de novo se agrega ao sistema de relaes existentes com potencial

desestruturador, instalando uma crise, sendo que os recursos para o
manejo e resoluo se afiguraram, nesse momento, como ineficazes,
insuficientes ou inexistentes.
A crise significa de fato a emergncia de um componente negativo, o

qual implica, de fato, sofrimento, conflito, desorganizao ou ruptura
de modos de reproduo social, de certas formas do lao social, muitas
vezes insatisfatrias e frgeis.
A crise pode representar, assim, a possibilidade de reorganizao

em novas bases, novas formas e articulaes do lao social e do
sujeito, tomada como travessia, como navegao, cujo desfecho
impondervel. A crise pode ser, s vezes, a nica forma de superar um
estado de coisas que se mostrou incapaz de responder s exigncias da
vida de um sujeito e de sua rede social.
A crise como perigo para si e para os outros
A imputao de periculosidade e risco loucura nasceu com as

primeiras formulaes da psiquiatria no sculo XIX (FOUCAULT,
2006) e acabou ganhando espao na cultura e no imaginrio social.
Foi um elemento determinante do preconceito e estigma, justificando
historicamente processos de excluso e segregao sofridos por
pessoas em sofrimento mental. Essa concepo, relacionada
periculosidade da loucura, tem sido criticada e colocada em xeque por
questes ticas, polticas e cientficas nos ltimos 20 anos.
So justamente as situaes de crise que geram ameaa ou ruptura

do sujeito com sua rede, que a psiquiatria e os agentes da ordem
pblica no hesitam em ressaltar que a pessoa em sofrimento mental
perigosa para si e para outrem. Esse enunciado, tipicamente
manicomial, autorizaria as intervenes de fora e a internao
involuntria ou compulsria (DELLACQUA; MEZZINA, 2005).

Unidade 1
Entretanto, a violncia que pode advir de pessoas em sofrimento

mental no pode ser dissociada daquela existente nos locais e
sociedades em que elas esto inseridas (LARGE, SMITH, NIELSSEN,
2009; STEADMAN et al., 1998). Uma srie de fatores externos ao
campo da psiquiatria e dos transtornos mentais tambm contribui,
seguramente, com um peso maior para o fenmeno da violncia e
agressividade (NORKO; BARANOSKI, 2008).
Alm disso, a literatura sobre o tema conflitante ou no sugere

haver correlao direta entre transtornos mentais e a expresso de
agressividade (STEADMAN et al., 1998; APPELBAUM, ROBBINS,
MONAHAN, 2000; ELBOGEN, JOHNSON, 2009). Inclusive, essa
correlao entre agressividade e atos violentos com a presena de
delrios persecutrios, de controle e influncia (vivncia de que outrem
tenta ou assume o comando da sua mente e/ou corpo), tem sido objeto
de questionamento (APPELBAUM, ROBBINS, MONAHAN, 2000;
TEASDALE et al., 2006).
Paradoxalmente, observa-se, nos ltimos anos, no mbito dos estudos

sobre violncia, a revelao de um alto ndice de violncia cometida
contra pessoas em sofrimento mental. Alm da violncia simblica
e subjetiva, elas tambm so vtimas de violncia grave e direta em
uma escala maior das que possam cometer contra os outros. Uma
reviso de estudos sobre essa questo mostrou que 35% dessas pessoas
sofreram agresses muito graves, seja roubo, assalto, rapto, estupro
e outras violncias (sexuais e fsicas). Em uma proporo menor (12
a 24%) foram elas que cometeram violncia em relao a outrem
(CHOE; TEPLIN; ABRAM, 2008). Outra reviso, centrada em estudos
europeus nos aponta que as pessoas com sofrimento mental grave so
vtimas de violncia numa proporo, no mnimo, duas vezes maior
que a populao em geral (MANIGLIO, 2009).
A vitimizao , seguramente, um forte componente do contexto

de violncia que envolve pessoas com transtornos mentais. No
58 Campos
crise e urgncia
cotidiano da nossa prtica clnica, podemos ver o surgimento, com

muita frequncia, de um circuito de vitimizao ou heteroagresso:
um sujeito, ao ser agredido, reage com agresso, num processo, s
vezes, contnuo que se retroalimenta. Esse circuito reforado por
uma variedade de fatores cuja relao com a violncia tem sido
demonstrada, dentre os quais esto:
o uso de substncias psicoativas;

histria anterior de violncia sofrida ou cometida;
abuso e violncia sofrida na infncia e adolescncia;
fatores sciodemogrficos (sexo masculino, jovem, desvantagem
socioeconmica e educacional); e
fatores contextuais (como pertencer a ambientes e culturas que
valorizam a violncia).
No caso da pessoa com sofrimento mental, ainda temos ingredientes
adicionais como: o estigma, o preconceito, a excluso social e
econmica. O processo como um todo bastante complexo e
multifatorial, obrigando-nos a superar as discusses simplistas em
que uns acentuam a violncia cometida por pessoas com sofrimento
mental e outros argumentam que essa imputao no passa de
estigma e preconceito. A violncia associada aos transtornos mentais
no pode ser dissociada da sua vulnerabilidade geral e, muito menos,
da violncia social e cultural, simblica ou direta, da qual so vtimas.
Vejamos, a seguir, uma representao aproximada desse processo:

Unidade 1
Figura 8 Agresso e violncia: risco e vulnerabilidade no transtorno mental
A despeito desses novos estudos e dos questionamentos que eles nos

trazem na prtica cotidiana dos servios, a pessoa com sofrimento
mental aparece, de um lado, como portadora de uma sintomatologia
especfica, e de outro, pode ser percebida como aquela que produziu a
ruptura, que rompeu os contratos, como um indivduo violento, fora da
ordem pblica. Esse o estado de coisas habitual e, para transform-lo,
teremos que combater a tese da periculosidade em todos os domnios
da ao poltica e da clnica, seja no campo cientfico, na imprensa, na
vida social como um todo, nos nossos servios, na prtica cotidiana do
cuidado. necessrio evitar uma reduo da crise aos sintomas e a um
diagnstico focado no indivduo.
Deve-se analisar a crise como um problema de todos os

componentes daquela rede social ou familiar. Assim, cair
por terra o perigoso para si e para outrem, pois o que se
encontra em perigo e vulnervel o prprio lao social
dos atores envolvidos.
60 Campos
crise e urgncia
Resumo da unidade
Nesta unidade, abordamos a articulao complexa e dialgica
entre as crises e a resposta que a rede de ateno psicossocial, em
articulao com a RUE, pode oferecer a ela. Sendo as crises complexas
e multidimensionais, elas exigem respostas do mesmo nvel. Assim,
reforamos a diretriz de que a crise deva ser abordada em rede, no seu
territrio, por equipes, servios e estratgias diversas que constituem a
Rede de Ateno Psicossocial, em articulao com a Rede de Ateno
as Urgncias. Destacamos as vrias estaes de cuidado dessas redes,
suas funes e papis, buscando sustent-los a partir de problemas
concretos e necessidades dos usurios e das diversas apresentaes
de crise. No deixamos de pontuar que esse trabalho em rede tambm
precisa de uma gesto poltica e tcnica muito bem construda e
pactuada, que oriente e organize o seu trabalho em todos os nveis.
Postas essas questes, passamos a discutir diretrizes e orientaes

capazes de contribuir para que todos os profissionais e estaes de
cuidado produzam um cuidado efetivo, colaborativo, multiprofissional
e interdisciplinar de qualidade. Dessa forma, consideramos
radicalmente a perspectiva do usurio como sujeito e protagonista de
seu projeto teraputica num ambiente de cidadania, controle social e
humanizao do campo da sade.
Na sequncia, buscamos ressaltar que a crise um acontecimento das

relaes sociais, humanas e de poder que emerge na rede familiar, social
e no territrio onde vivem e navegam os portadores de sofrimento
mental. sob a luz dessa nova cena de cuidado que as nossas prticas
e conceitos se forjam, exigindo criao, reformulaes e mutaes,
particularmente, do conceito de crise, o qual organiza esse texto e as
nossas aes.

Unidade 1
Leitura complementar
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69
Os espectros clnicos
da crise
02
Autor:
Os espectros clnicos da crise
Unidade 2 - Os espectros clnicos

da crise
Objetivo: Compreender as diversas apresentaes clnicas da crise no
cotidiano dos servios de sade.
Carga horria: 10 horas.
2.1 As apresentaes clnicas da crise no

campo da sade mental
A palavra crise apropriada de forma quase universal e sem o devido
rigor por campos diversos do conhecimento. Na medicina foi um
conceito fundamental at o final do sculo XVIII. A crise era pensada
como o momento em que a doena se revelava, os sinais e sintomas
emergiam claros e exuberantes, indicando que havia um combate
entre a doena e as foras naturais do organismo, cujo resultado iria
decidir sobre a morte ou a cura. Nesse processo, cabia ao mdico atuar
com muito cuidado e postura atenta, mas no intervencionista, sem
favorecer demasiadamente um lado ou outro das foras em jogo, para
que se encontrasse um bom desfecho (FOUCAULT, 2006).
O final do sculo XVIII e o sculo XIX trouxeram cena uma srie de

acontecimentos que reordenaram a medicina e colocaram a teoria da
crise e seu papel operativo na penumbra. Esses acontecimentos esto
associados ao nascimento da medicina moderna e construo de
um novo paradigma, inclusive envolvendo a redefinio do conceito
de doena. Para definir uma doena, em primeiro lugar, exigia-se a
descrio rigorosa do conjunto de sinais e sintomas que lhes fossem
prprios. O prximo passo era determinar as leses e disfunes dos
rgos ou dos sistemas fisiolgicos associados e, por fim, identificar a
causa, constat-la diretamente como no caso dos micro-organismos
e das infeces ou rastre-la epidemiolgica e indiretamente na
Organizao da ateno psicossocial em rede de cuidado 71

Unidade 2
forma de fatores de risco, como se procede atualmente. O tratamento

iria intervir objetivamente nesses nveis, sendo mais eficaz se agisse
na causa. Sendo assim, todo o ritual e as estratgias que conformavam
a atuao mdica orientada pelo conceito de crise se tornaram inteis.
No seria mais necessrio esperar a crise para a doena revelar-se, a
doena j estava l. A abertura de inmeros cadveres, a varredura
anatomopatolgica em larga escala demonstrava que a cada conjunto
de sinais e sintomas catalogados pela observao, invariavelmente
constatava-se uma leso em um rgo especfico.
Contudo, o corpo faltou ao encontro com a psiquiatria. As

leses e disfunes no eram encontradas e a psiquiatria,
por muito tempo, e ainda hoje, devido s suas dificuldades
de adequar-se ao novo paradigma, permaneceu refm da
teoria da crise. Os sintomas podiam e foram muito bem
descritos, mas a leso faltava. O nico modo de se fazer
um diagnstico era com o afloramento dos sintomas,
dos fenmenos psicopatolgicos, no momento da crise.
E bastava um diagnstico absoluto, ou seja, no era
necessrio definir qual a doena especfica, mas fazer
um corte, dar um veredito sobre a presena da loucura
(FOUCAULT, 2006). Trata-se de um doente mental ou
no? A resposta positiva autorizava a entrada no circuito
psiquitrico e legitimava a operao fundamental da
Psiquiatria: a internao.
72 Campos
Porm, importante ressalvar um detalhe: a teoria da crise era

necessria, apenas, no contexto restrito da justificativa da internao,
pois a sua apropriao, na prtica, o processo que desencadeava, era
diferente daquele da medicina antiga. No se buscava acompanhar o
desenvolvimento da crise para encontrar o caminho da cura: muito
pelo contrrio, descarregava-se sobre ela todo um aparato de controle
e disciplina visando silenci-la, a todo custo.
2.1.1 Os espectros clnicos das crises relevantes para a

abordagem na RAPS
Curiosamente, o conceito de crise, como vimos, foi colocado na
penumbra do debate e da prtica: no cessou de insistir como algo
incmodo, vez por outra ressurgindo. Teve um papel central no marco
conceitual da psiquiatria comunitria nas dcadas de 60 e 70. O termo
englobava um campo amplo de problemas associados s dificuldades
da vida, adaptao s normas sociais, s situaes de perturbao do
equilbrio de um indivduo e seu sistema social, estando em questo a
homeostase social (CAPLAN, 1980).
Atualmente, digamos, o conceito de crise est reabilitado, mas acabou

caindo numa polissemia desvairada, significados diversos, s vezes
dspares, se misturando ou conciliando com o campo de sentido
dos conceitos de urgncia e emergncia, no conseguindo constituir
uma identidade. Podemos encontrar esse conceito em contextos
variados desde num livro de urgncia voltado aos paramdicos
norteamericanos, at em textos de vrias experincias de reforma
psiquitrica ou na literatura da psiquiatria das catstrofes, e, embora
encontremos concordncias conceituais e tericas, constatamos
diferenas radicais na prtica.
Contudo, a despeito das imprecises e confuses, interessa muito

ao campo da Reforma Psiquitrica resgatar o conceito de crise,
particularmente aquele da medicina antiga. Em primeiro lugar porque

Unidade 2
ele carrega em si uma riqueza semntica que nos permite confrontar

e se desvencilhar do reducionismo dos conceitos de urgncia e
emergncia da medicina contempornea. Alm disso, essa riqueza se
adequa melhor complexidade dos problemas encontrados na prtica.
De fato, temos insistido na reapropriao do conceito, mas no

de forma terica, e sim, na confrontao com a realidade e diante
de desafios precisos e concretos. Esse contexto prtico surgiu no
ambiente de algumas experincias de Reforma Psiquitrica que
ousaram transformar radicalmente o modelo assistencial e superar
o manicmio. Essas experincias terminam se defrontando com a
necessidade de dar uma resposta consistente crise, a qual persiste,
ainda hoje, como a justificativa para as internaes e para a existncia
do prprio manicmio (DELLACQUA; MEZZINA, 2005). No processo
de enfrentamento dessa questo, se forjou uma nova definio,
uma formulao multidimensional e complexa da crise, que uma
ferramenta de anlise e orientao da resposta aos problemas
colocados pela prtica cotidiana, conforme detalhamos na unidade 1.
Agora, vamos qualificar e aprofundar alguns aspectos da resposta

crise de maneira a considerar algumas particularidades do espectro
clnico das crises. Apresentamos, ento, uma viso geral sobre o amplo
campo de problemas encontrados na prtica, til para o diagnstico
inicial no acolhimento ou para o diagnstico diferencial e seguimento
dos casos. Veja o quadro a seguir:
74 Campos
Figura 9 Crises: espectro geral
a) As crises relativas ao desenvolvimento normal e maturao

psicolgica
Referem-se s dificuldades prprias de cada fase da vida e dos
momentos de passagem de uma fase outra, biografia em geral,
ao enredo prprio de cada um. Dependendo do momento histrico
e de particularidades da cultura e do lao social, acontecimentos e
fases comuns da vida, como adolescncia, casamento, paternidade,
maternidade, velhice, morte, podem ser vivenciados com muita
angstia, perplexidade e solido.
b) As crises relativas aos acontecimentos imprevistos ou

indesejveis na insero social do sujeito
Fazem parte desse campo os problemas decorrentes dos maus
encontros com a vida, os quais geram situaes de estresse, luto,
perdas: um acidente comum individual, a perda do emprego, uma
separao, a perda de um ente querido, conflitos, doena.

Unidade 2
c) As crises decorrentes de eventos traumticos graves e catstrofes

Este recorte engloba problemas pontuais e historicamente datados:
uma catstrofe natural, uma guerra, eventos marcados pela sua
raridade. No entanto, vivemos um momento histrico no qual tem
sido regra um excedente de violncia de diversos matizes, atingindo
indivduos e coletivos humanos numa escala sem precedentes. A
guerra, o trauma e a catstrofe foram inseridos no tecido social, com o
agravante da sua banalizao. Nas grandes metrpoles, por exemplo,
o impacto e a demanda decorrentes desses fenmenos compem o
dia a dia dos servios de sade, especialmente os de sade mental, os
quais, na maioria das vezes, so o nico canal de expresso e resposta
existente do poder pblico e estatal.
d) As crises nas pessoas com transtornos mentais comuns

So aquelas relacionadas, por exemplo, aos transtornos de ansiedade e
ao espectro da depresso, de natureza neurtica, em geral. importante
notar que a prevalncia geral de transtornos mentais que necessita de
cuidados expressiva em todos os pases, com uma estimativa de 18,8
a 29,2% da populao no perodo de um ano (MARI; JORGE; KOHN,
2007). Desse conjunto, os transtornos no psicticos que so os que
afetam a imensa maioria da populao podem progressivamente
apresentar critrios para transtorno mental grave e persistente
(RUGGERI et al., 2000). Comumente, o impacto ao longo da vida ser
lento e menor que o dos transtornos psicticos, mas cerca de 10% dos
transtornos no psicticos pode apresentar intensidade e durao o
suficiente para compor uma parcela importante do contingente geral
de sofrimento mental grave e persistente, produzindo incapacidade,
desinsero social, cronicidade e muito sofrimento para o sujeito.
76 Campos
Entram a uma srie de transtornos que se engendram insidiosamente

a partir dos problemas relativos constituio do sujeito, da biografia,
da personalidade e insero do homem no mundo, incluindo as reaes
graves e duradouras aos traumas e catstrofes, at chegar ao campo
dos transtornos classicamente chamados de neuroses: ansiedade,
angstia, fobias, neurose obsessivo-compulsiva, histeria e depresso.
e) As crises nas pessoas com transtornos mentais graves e

persistentes
Essas compreendem as crises ocorridas no campo das psicoses em
geral, o espectro da esquizofrenia e dos transtornos afetivos bipolares.
Mas vale ressaltar que um contingente expressivo dos transtornos no
psicticos, pode evoluir de forma grave e persistente, compondo um
percentual de aproximadamente 40% dos transtornos mentais graves
e persistentes (RUGGERI et al., 2000).
Os transtornos mentais graves tm uma prevalncia menor em relao

ao conjunto dos transtornos. Independente do critrio utilizado para
a definio, porm, quantitativamente grande o nmero de pessoas
atingidas. Uma estimativa brasileira, por exemplo, considera que
podem atingir em mdia at 6% da populao (cerca de 11 milhes
de pessoas) e 3,1% se considerarmos os graves e persistentes (MARI;
JORGE; KOHN, 2007). Esse o contingente das crises mais importantes
para a Reforma Psiquitrica, tanto do ponto de vista clnico como da
estruturao da poltica de sade mental.
O sofrimento mental ou transtorno mental grave uma construo

epidemiolgica de carter operacional com definies diversas as
quais em geral, procuram destacar o grau de gravidade e persistncia dos
transtornos mentais, independentemente do diagnstico psiquitrico,
em que pese ser mais comum nas psicoses (SCHINNER, et al., 1990;
RUGGERI et al., 2000). A sua definio multiaxial e abrange o eixo da
clnica, do lao social, e a dimenso temporal, conforme a seguinte sntese:

Unidade 2
uma sintomatologia grave, com sintomas

incapacitantes, muitas vezes persistentes e
reagudizaes frequentes;
comprometimento importante no desempenho
psicossocial e no lao social do sujeito, sendo comuns
situaes de conflito, ameaa ou ruptura na sua rede
social e familiar de suporte; e
evoluo prolongada, persistente e requisio de
grande aporte de cuidados, inclusive os de urgncia
e intensivos, bem como recursos de reabilitao
psicossocial.
Um aspecto importante a ser ressaltado, tendo em vista o espectro

e os recortes diversos das crises, diz respeito forma particular de
articulao entre as dimenses especficas de uma crise. Elas podem
ser compreendidas a partir de dois eixos: um transversal, caracterizado
pelo grau de urgncia, agudeza, risco e vulnerabilidade, e outro
longitudinal, concernentes ao curso do transtorno, sua evoluo
temporal e as repercusses globais na vida do sujeito.
O eixo transversal se destaca nos trs primeiros espectros das crises,

sendo bastante evidente no contexto de catstrofes e traumas, e
tambm em algumas crises do desenvolvimento ou nas perdas e luto.
Apesar da sua evidente agudeza e urgncia, habitualmente, tm curso
limitado e rpida resoluo, gerando menor impacto em longo prazo,
quando vividos por pessoas sem diagnstico prvio de transtorno
mental (POLK; MITCHELL, 2009).
Porm, em certos contextos, nos quais os eventos traumticos tornam-

se cotidianos e de repetio, as crises podem se tornar persistentes.
Da a importncia de reconhecer e dar uma resposta adequada a
78 Campos
essas situaes, de maneira a cuidar do sofrimento em si e tambm

evitar o surgimento de um transtorno mental ou contribuir para a
cronificao de um processo reativo decorrente de um trauma ou um
acontecimento vital vivido mais intensamente.
As crises nas pessoas com sofrimento mental grave e persistente

costumam gerar um impacto maior a longo prazo no curso de vida
de uma pessoa e na sua rede de insero social, sendo um fator
determinante dos processos de excluso aos quais podem ser
submetidas essas pessoas. Uma observao adicional deve ser feita
com relao s primeiras crises dos transtornos mentais graves e
persistentes, particularmente, no campo das psicoses. As primeiras
manifestaes de um transtorno, como no caso da esquizofrenia, so
comumente insidiosas e se apresentam na forma de sintomas no
psicticos, os quais precedem de meses a anos a manifestao explcita
da psicose (PULL, 2005). Mas, em muitas ocasies, se desencadeiam de
forma dramtica, com risco e agudeza evidentes, por exemplo, atravs
de suicdio, autoagresses e atos de violncia, os quais, tambm, so
inespecficos, no trazendo em si, claramente, os sintomas indicativos
de um diagnstico.
Quanto aos transtornos mentais comuns e no psicticos, as crises

costumam ser menos intensas e mais limitadas temporalmente,
embora possam ocorrer crises exuberantes e com grau de urgncia
elevado, como no caso da crise de angstia ou pnico. Comumente, o
impacto ao longo da vida ser lento e menor, mas podem apresentar
intensidade e durao suficientes para se somar ao contingente geral
de sofrimento mental grave e persistente (RUGGERI et al., 2000).

Unidade 2
Se uma apresentao tem o estatuto de uma crise,

independente do espectro ao qual ela parea pertencer,
em um primeiro momento, o mais adequado colocar o
diagnstico entre parnteses, acolhendo a pessoa com
toda a seriedade e cautela possveis.
2.1.3 O recorte das crises com qualidades de urgncia e

emergncia
Discutiremos agora as apresentaes de crise em que os predicados ou
qualidades de urgncia/emergncia so muito evidentes e requerem
um nvel de interveno com mais recursos, maior intensidade e
complexidade. Sero requisitados nesses casos, estrategicamente,
alguns pontos da RAPS, como os CAPSs, o Servio de Atendimento
Mvel de Urgncia (SAMU), os servios de urgncia/emergncia,
as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e os Leitos de Sade
Mental para Ateno Integral em Hospital. As situaes de crise
que vo requisitar esses servios no so homogneas, pois elas
tm apresentaes e determinaes diversas. O que as unifica o
fato de enunciar um limite, exigindo intervenes mais complexas,
multiprofissionais, interdisciplinares e em rede.
Em primeiro lugar esto as crises que se apresentam com rupturas

e conflitos da rede social e familiar, que esgotaram as capacidades
de pactuao e resoluo de conflitos nessa rede. Essas crises
acometem principalmente as pessoas com sofrimento grave ou
persistente e, como efeito da correlao de foras, o sujeito em
crise nomeado como perigoso para si e para os outros e acaba
sendo objeto de intervenes de fora.
Em segundo lugar temos algumas apresentaes clnicas, as quais
necessitam de intervenes de urgncia e emergncia mdica. o
80 Campos
caso das crises relativas intoxicao, dependncia, abstinncia

de lcool e outras drogas, bem como as decorrentes de condies
mdicas e nos casos em que o transtorno mental se apresenta em
comorbidade com uma condio mdica ou de AD, igualmente
agudizadas e compondo o quadro de urgncia.
Vamos discorrer sobre algumas apresentaes de crise que encaixam
nessas caractersticas:
os quadros de agitao psicomotora, com ou sem agressividade

ou violncia, enunciados a partir de uma literatura e perspectiva
dominante que devem ser discutidas e ampliadas;
o espectro da suicidalidade, que abrange o suicdio, a tentativa,
os atos preparatrios, o plano, a ideao (POSNER et al., 2007),
as autoagresses ou leses autoinfligidas, sem aparente ideao
suicida e os casos graves de autonegligncia;
os casos de delirium (estados confusionais) de diversas intensidades,
com alterao da conscincia, da orientao e da ateno, com
desorganizao do comportamento e a presena de produes
similares a um delrio produes delirides, sem sistematizao
e mais caticas, bem como onirismo, alucinaes visuais, tteis e
olfativas.
O primeiro aspecto a destacar dessa classificao que cada
apresentao tem um ncleo de sintomas que lhe caracterstico:
o par agitao/agressividade;
o ncleo de autoagresso com inteno suicida ou no; e
alterao do nvel e da estrutura do campo de conscincia (estados
confusionais).
No conjunto, podemos observar que no se tratam de doenas, mas de
apresentaes sindrmicas, ou seja, um conjunto de manifestaes clnicas,
sinais e sintomas, organizados em torno de um ncleo clnico bsico.

Unidade 2
A caracterizao dessas trs apresentaes implica em uma elaborao

e leitura bastante sofisticadas, pois quando as crises surgem como
demanda elas se apresentam, em um primeiro momento, de forma
indiferenciada e inespecfica, sendo impossvel realizar um diagnstico
exato em termos de qual o transtorno de base. Sabemos que h
algo grave, que o sujeito est transtornado, seu comportamento est
de fato estranho, mas somente descobriremos a causa ou transtorno
subjacente aps um percurso que pode ser longo.
Podemos, certamente, estabelecer algumas correlaes, certas

regularidades de associao, tal como veremos a seguir.
No caso da agitao psicomotora, com ou sem agressividade, as

correlaes so amplas, de modo que podemos dizer que quase todo
o espectro de transtornos mentais e inmeras patologias mdicas
podem estar associados a essa apresentao de urgncia (GLICK et al.,
2008; QUEVEDO, SCHMITT, KAPCZINSKI, 2008; VASQUES, 2007).
O mesmo ocorre em relao suicidalidade e autoagresses, pois os

estudos sobre o suicdio nos apontam uma variedade de transtornos
mentais correlacionados, apesar de alguns estarem associados mais
intensamente, como ocorre com a depresso maior, o transtorno
afetivo bipolar, as psicoses esquizofrnicas, os problemas com lcool
e outras drogas e os transtornos de personalidade (BERTOLOTE;
FLEISCHMANN, 2002).
Todavia, nem todos os que se suicidam apresentam um transtorno

mental identificvel e, obviamente, a maioria das pessoas com
transtorno mental no se suicidam. Alm disso, o suicdio um
fenmeno complexo, com influncia marcante de fatores externos ao
campo da sade mental e relacionados cultura, sociabilidade, ao
gnero e ao ciclo vital, dentre outros.
82 Campos
E, por fim, os quadros5 de delirium indicam a 5 Esses quadros de crise,

necessidade de busca de uma causa clnica inclusive os relativos a lcool
e outras drogas, no apenas
metablica, infecciosa, neurolgica ou outras o delirium, sero tratados
ou um transtorno relacionado ao uso de em sua especificidade no
lcool e outras drogas (GLICK et al., 2008; Mdulo 4.
QUEVEDO, SCHMITT, KAPCZINSKI, 2008).
necessrio destacar aqui, pois no objeto do devido apreo nas

discusses do tema, o papel das condies mdicas na configurao
de algumas apresentaes de crise com qualidade de urgncia e
emergncia, as quais requerem uma leitura e abordagem diferenciadas.
2.1.4 A importncia das condies mdicas nas

apresentaes de crise
Uma variedade de patologias mdicas capaz de produzir uma
apresentao de urgncia psiquitrica, inclusive com quadros muito
parecidos aos transtornos psiquitricos clssicos (AMERICAN
COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, 2006; CRESSWELL III,
RICCIO, MACCABE, 2008; KARAS, 2002). Ademais, as doenas mdicas
que afetam pessoas com problemas psiquitricos podem modificar ou
tornar mais complexa a sua apresentao, geralmente aumentando o
nvel de sofrimento, desconforto e risco para a pessoa em uma crise.
Por outro lado, as pessoas com transtorno mental apresentam

um estado geral de sade muito precrio refletido em uma taxa de
mortalidade e de morte prematura maior do que a populao em geral
(HARRIS, BARRACLOUGH, 1998). Esses dados deveriam nos deixar
atentos, mas no o que acontece: os problemas de sade das pessoas
com sofrimento mental, particularmente os decorrentes de condies
mdicas, comumente so negligenciados em todos os nveis de ateno
e, particularmente nas urgncias. A revelao de que o usurio tem um
diagnstico psiquitrico, o relato do uso ou o achado de uma receita
de psicotrpico no bolso, ou at mesmo do carto de inscrio em

Unidade 2
um servio psiquitrico se associam, frequentemente, a desleixo na

avaliao, subestimao de problemas clnicos graves como causa
ou agravante de apresentaes psiquitricas e a encaminhamentos
automticos para os servios psiquitricos.
Muitos estudos mostram essa associao alta entre problemas

mdicos e a produo de um quadro de urgncia psiquitrica
(CARLSON, NAYAR, SUH, 1981; TINTINALLI, PEACOCK, WRIGHT,
1994; OLSHAKER et al., 1997; HATTA, 2002), conforme observa-se no
quadro abaixo :
Quadro 3 Problemas mdicos e demanda de urgncia psiquitrica
Essa constatao exige um cuidado maior e a formulao de diretrizes

especficas para o manejo dessa questo no ambiente de urgncia
(AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS, 2006).
As condies mdicas mais comuns associadas sintomatologia
psiquitrica so:
hipoglicemia;
hiperglicemias;
alteraes endocrinolgicas (hipo, hipertireoidismo, entre outras);
84 Campos
distrbios hidroeletrolticos;
infeces do sistema nervoso central, pulmonares e do trato
urinrio, as infeces pelo HIV; e
problemas neurolgicos, traumas e acidentes vasculares cerebrais.
Pessoas com transtorno mental tambm apresentam transtornos
relacionados ao lcool e a outras drogas numa proporo maior que a
populao geral. Esses ltimos problemas repercutem na sade mental
e no mbito das urgncias em geral de forma cada vez mais intensa,
conforme ser abordado no prximo mdulo em maiores detalhes.
Portanto, estejamos atentos para os elementos que possam ajudar a

diferenciar uma condio ou patologia orgnica de um transtorno
mental, quando estamos diante de uma apresentao de urgncia. A
seguir, apresentamos um quadro baseado na literatura (CRESSWELL
III, RICCIO, MACCABE, 2008; KARAS, 2002; DUBIN, WEISS,
ZECCARDI, 1983; WILLIAMS, SHEPHERD, 2000; TALBOT-STERN,
GREEN, ROYLE, 2000) e na nossa experincia, que sintetiza e ajuda a
visualizar alguns itens importantes para o esclarecimento do diagnstico
diferencial, o qual crucial para a tomada de deciso e a qualidade da
assistncia.

Unidade 2
Quadro 4 Diagnstico diferencial: condies mdicas X psiquitricas
86 Campos
Boa Prtica
Reforamos a importncia dessa discusso enunciando uma
REGRA BSICA e simples para nos orientar diante de uma crise,
no contexto das urgncias, a qual, a despeito de uma origem
psiquitrica parecer de imediato como provvel, de boa regra,
coloc-la sob suspeita e fazer uma avaliao a mais completa
possvel, no se esquecendo do peso da histria, do exame
fsico e da coleta dos dados vitais, os quais continuam sendo os
elementos mais importantes para o esclarecimento diagnstico.
Quanto a essa questo, os profissionais de nvel mdio tm

um papel muito importante. So eles que normalmente nos
alertam para os problemas clnicos desde os mais simples
como uma desidratao leve, uma perda de peso, uma
constipao intestinal, at situaes de muita gravidade,
como uma hipotenso, choque, sedao excessiva e assim
por diante. O fazem pela proximidade, pela presena fsica,
pela formao que valoriza essa dimenso. No demais
lembrar que as prticas e discursos dominantes no ambiente
psi costumam no valorizar e, muitas vezes, inibir a expresso
desses saberes, o que, infelizmente, tem consequncias
funestas para as pessoas em sofrimento mental.

Unidade 2
Resumo da unidade
Nesta unidade discutimos a trajetria do conceito de crise no campo
da psiquiatria e da sade mental desde o sculo XIX. Destacamos sua
natureza incmoda e como o discurso mdico tentou desfazer-se desse
conceito, que sobreviveu at nossos dias. Atualmente, apropriado
pela Reforma, em razo da sua riqueza em definir o conjunto de
problemas postos pelo desafio de cuidar de pessoas e situaes muito
graves na perspectiva da incluso social, da cidadania e do cuidar em
liberdade, no contexto da lgica e tica antimanicomial.
Vimos que os conceitos mdicos de urgncia e emergncia tm

sofrido transformaes e que algumas delas nos interessam, como
o caso das definies que orientam, atualmente, o trabalho do SAMU.
Depois, discorremos sobre o espectro geral das apresentaes de crise,
para depois nos concentrarmos naquelas que se manifestam com as
qualidades de urgncia e emergncia, destacando o recorte especfico
das crises que so condicionadas ou se correlacionam com problemas
mdicos, as quais necessitam de um olhar e abordagens diferenciadas.
88 Campos
Leitura complementar
Recomendamos as aulas de Foucault, de 23 e 30 de janeiro de 1974, p.
299-386, que discutem a crise no contexto da genealogia da medicina
moderna e da psiquiatria:
AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS. Clinical

policy: critical issues in the diagnosis and management of the adult
psychiatric patient in the emergency department. Ann. Emerg. Med.,
Dallas, v. 47, n. 1, p. 79-99, 2006.

KARAS, S. Behavioural emergencies: differentiating medical from

psychiatric disease. Emergence Medicine Pratice, Norcross, v. 4, n.
3, p. 1-20, 2002.

Referncias
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policy: critical issues in the diagnosis and management of the adult
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Crisis Service. Virginia: American Psychiatric Association, 2002.
BERTOLOTE, J. M.; FLEISCHMANN, A. Suicide and psychiatric

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TINTINALLI, J.E.; PEACOCK, F.W.; WRIGHT, M. A. Emergency

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BALDAARA, L. (Ed.). Emergncias psiquiatricas. So Paulo: Rocca,
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WILLIAMS, E. R.; SHEPHERD, S. M. Psychiatric emergencies.

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PULL, CB. Diagnstico da esquizofrenia: uma reviso. In: MAJ, M;

SARTORIUS, N. Esquizofrenia. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. p.
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TARDIFF, K. J. Violncia. In: Hales, R. E.; Yudofsky, S. C. Tratado de

psiquiatria clnica. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 1385-1407.
92
Encerramento do mdulo
Nesse mdulo estabelecemos um quadro geral para orientar o
atendimento das crises como um evento da vida real das pessoas,
singular e subjetivo, com certeza, mas, antes de tudo, como
acontecimento que se d na rede social e territrio onde produzem
suas vidas e onde se fazem como sujeitos de relaes sociais e
polticas. Teceu a cartografia da resposta possvel em redes de ateno
coordenadas e colaborativas e as condies de possibilidade de efetiv-
la. Destacamos alguns aspectos da evoluo dos conceitos de crise,
urgncia e emergncia e terminamos discutindo o espectro clnico de
apresentao das crises, particularmente aqueles que surgem com as
qualidades de urgncia e emergncia, enunciando situaes limites e
requisitando uma abordagem diferenciada.
Agora, poderemos aprofundar os detalhes dessa abordagem de forma

especfica, incluindo a discusso de apresentaes muito desafiadoras
e complexas, tais como aquelas relativas clnica e s diretrizes de
ateno que tangem a agitao psicomotora, com ou sem agressividade,
o delirium, as apresentaes orgnicas e sintomticas, a suicidalidade,
urgncias relativas aos problemas de lcool e outras drogas. Esse
o propsito do mdulo IV e suas unidades, o qual ser objeto das
prximas atividades. Agradecemos pela sua ateno e desejamos boa
sequncia de trabalho.
93
Autor
Possui graduao em medicina pela Universidade Federal de Minas

Gerais (1985). Possui especializao na modalidade Residncia Mdica
em Psiquiatria e Medicina Preventiva e Social, realizadas no Programa
de Residncia do Hospital das Clnicas da UFMG. psiquiatra do
CERSAM Noroeste e do SUP (Servio de Urgncia Psiquitrica) da
Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Coordenou a Poltica de
Sade Mental da Prefeitura do Municpio de Belo Horizonte de 2003
a 2008. Foi Responsvel pelo programa de Capacitao em Sade
Mental da Secretaria de Sade da PBH, entre 2003 e 2011. Coordenador
das Residncias de Psiquiatria e Multiprofissional de Sade Mental da
Rede SUS - Prefeitura de Belo Horizonte.
Endereo do lattes: http://lattes.cnpq.br/4061345692595106
94
Organizadores
Maria Terezinha Zeferino
Enfermeira graduada pela Universidade Federal de Santa Catarina

(1984). Mestre em Engenharia Civil pela Universidade Federal de Santa
Catarina (2004). Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal
de Santa Catarina (2010). Ps-doutorado pelo Center for Addiction
and Mental Health University of Toronto/Canad (2012). Docente
do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa
Catarina. Docente do Programa de Residncia Multiprofissional do
Hospital Universitrio da UFSC e Docente do Mestrado Profissional
em Sade da UFSC. Coordenadora do Curso de Atualizao em Crise
e Urgncia em Sade Mental da UFSC. Lder do APIS - Grupo de
Estudos em Ateno Psicossocial e Drogas. Desenvolve seus trabalhos
acadmicos e de pesquisa na rea de enfermagem, com nfase em
sade mental e fenmeno das drogas, atuando principalmente nos
seguintes temas: sade mental, fenmeno das drogas, enfermagem
psiquitrica, sade do caminhoneiro, fenomenologia sociolgica
de Alfred Schtz, administrao em sade coletiva, ateno bsica,
acidente de trnsito e cuidados de enfermagem.
Jeferson Rodrigues
Graduado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina

(2002). Especialista em Ateno Psicossocial pela Universidade do
Estado de Santa Catarina (2003). Mestre em Enfermagem pelo PEN/
UFSC (2005). Doutor pelo PEN/UFSC (2010). Professor Substituto da
Universidade Federal de Santa Catarina na disciplina de Enfermagem
em Sade Mental e Psiquitrica nos anos 2002-2004; 2007-2009.
95
Assessor Parlamentar de 2011 a 2012. Professor Adjunto da FACENf/
UERJ em 2012.1. Atualmente Professor Adjunto I do Departamento de
Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina.
Tem experincia na rea de enfermagem em sade mental e ateno
psicossocial, atuando principalmente nos seguintes temas: Reforma
Psiquitrica, situao de crise, organizao poltica e associaes de
usurios e familiares e movimento nacional de luta antimanicomial.
Ensino do cuidado de enfermagem em sade mental. Membro da Red
Internacional de Enfermera en Salud Mental/OPAS. Vice-Lider do
APIS - Grupo de Estudos em Ateno Psicossocial e Drogas.
Jaqueline Tavares de Assis
Possui graduao em Psicologia pela Universidade de Braslia (2006)

e Mestrado em Processos de Desenvolvimento Humano e Sade pela
Universidade de Braslia (2009). Atualmente Assessora Tcnica
do Ministrio da Sade e Pesquisadora - Programa de Estudos E
Ateno s Dependncias Qumicas/UnB. Tem experincia na rea
de Psicologia, com nfase em Sade Mental, lcool e outras Drogas.
96
Governo
Federal

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MINISTRIO DA SADE

Z44c Zeferino, Maria Terezinha.

Continue com a garra e determinao que voc tem demonstrado at

Os contedos a serem desenvolvidos nesse mdulo esto distribudos

Recomendamos que todas as leituras com destaques de contedos

Maria Terezinha Zeferino

Unidade 1 - A rede de ateno psicossocial

Unidade 1 - A Rede de Ateno

Carga horria: 20 horas.

1.1 A Rede de Ateno Psicossocial - RAPS

O trabalho em rede uma condio essencial dessa nova abordagem,

Organizao da ateno psicossocial crise em rede de cuidado 11

Um projeto teraputico singular deve pactuar com o usurio e sua

A Reforma Psiquitrica brasileira, compreendida como um conjunto

A Lei no 10.216 garante os direitos das pessoas com transtorno mental,

O processo de Reforma exigiu a formalizao e a implantao de

Em 2011, foi instituda pela Portaria GM/MS n. 3088 a

Organizao da ateno psicossocial crise em rede de cuidado 13

Abaixo, resumimos a composio da RAPS, segundo Portaria GM/MS no

1. Ateno Bsica em Sade

A seguir, abordaremos alguns pontos de ateno da RAPS, muito

1.1.1 Pontos de ateno da RAPS para atender s crises

a) Componente Estratgico da Ateno Psicossocial (CAPS)

Organizao da ateno psicossocial crise em rede de cuidado 15

A equipe dos CAPS multiprofissional e desenvolve suas aes

Os CAPSs operam na lgica da incluso social e

2 Os CAPSs se diferenciamA Portaria SAS no 854/2012 regulamenta um

b) Componente de ateno s urgncias e 2 Vale esclarecer que os

Nesse componente, dois pontos de ateno so de fundamental

Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU

O SAMU o ponto de ateno destinado ao atendimento mvel de

A partir de acionamento telefnico (192) e regulao

Organizao da ateno psicossocial crise em rede de cuidado 17

Esse ponto de ateno opera intervenes imediatas em situaes

Para a qualificao do encaminhamento, algumas recomendaes se

a) Durante o perodo diurno, de segunda a sexta-feira, o SAMU

As UPAs e os Pronto-Socorros (portas hospitalares de urgncia)

Deve prover retaguarda para a observao das situaes limite,

Essa articulao entre os servios propicia o adequado atendimento

c) Componente de ateno hospitalar: leitos ou enfermaria de

Esse ponto de ateno deve se configurar como retaguarda aos demais

Organizao da ateno psicossocial crise em rede de cuidado 19

importante ressaltar que a corresponsabilizao pressupe que, onde

Cabe, portanto, tambm ao Hospital Geral, como ponto de ateno da

Analise o estgio atual de implantao da RAPS em seu

1.1.2 A crise no Territrio: nova rede, outra cena, qual

outras cenas de atuao, realizadas no territrio, nos servios abertos,

A lgica manicomial costuma insinuar-se, no cessa de insistir,

Em primeiro lugar, importante afirmar uma diretriz

A entrada em cena, a forma e os elementos que agregaremos crise

A imagem a seguir resume aspectos importantes dos elementos

Organizao da ateno psicossocial crise em rede de cuidado 21

Figura 1 A entrada em cena dos dispositivos da Reforma

Fonte: elaborada pelo autor.

Do ponto de vista poltico e assistencial, ressaltamos algumas diretrizes

Em segundo lugar, preciso frisar que o trabalho em rede uma

desenvolvimento que evite o seu desdobramento para apresentaes

Nesse desenho, a integrao orgnica da rede de servios, o atendimento

isso o que tm sugerido revises consistentes sobre a implantao

1. Os servios e estratgias devem ser de base territorial e comunitria

Organizao da ateno psicossocial crise em rede de cuidado 23

4. A sade mental deve ser incorporada nas aes de todos os servios

11. So servios que valorizam a cincia e a evidncia cientfica, bem