MANZANA VIVIENDA PLANILLA

CONSEJOS COMUNALES
CENSO SOCIOECONMICO DE COMUNIDADES
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Cuestionario
IDENTIFICACIN DE LA VIVIENDA

Comunidad:

Direccin:
Especifique nombre de la avenida, calle, carrera, callejn, vereda, esquina y nmero de la casa

Nombre del Encuestador

SECCIN I. CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA Y SERVICIOS BSICOS. Anote la respuesta a cada pregunta solo en los espacios indicados con este recuadro.
Contando
Cuntos
sala, comedor
La grupos de
Cmo se Con qu El combustible y cuartos para Esta(s) personas
El terreno donde se En qu condiciones se vivienda Cmo se Cuntas personas personas
abastece de frecuencia La vivienda utilizado dormir mantienen gastos
Tipo de vivienda encuentra la vivienda encuentra la vivienda? tiene elimina la basura residen en esta mantienen
agua esta dispone de agua tiene normalmente Cuntos separados para
(1) es: (3) servicio en esta vivienda? vivienda? gastos
vivienda? esta vivienda? (6) para cocinar ambientes comer?
(2) elctrico? (8) (11) separados para
(4) (5) es: (9) tiene esta (12)
(7) comer?
vivienda?
(13)
(10)
Admite ms de una
Anote el n de la Anote el n de la Anote el n de la Anote el n de la Anote el n de la alternativa Anote el n de la alternativa Anote en N de
Anote el n de la alternativa respuesta Anote el n de la Anote el n de la Anote el n de la
alternativa alternativa alternativa alternativa Anote el nmero de seleccionada y haga los seleccionada y haga los hogares la cantidad
seleccionada alternativa seleccionada alternativa seleccionada alternativa seleccionada ambientes de grupos
seleccionada Marque con una X en la(s) seleccionada seleccionada seleccionada cambios cambios
alternativa(s) indicada(s)
Vivienda familiar
Requiere mantenimiento de tuberas (agua y/o

1. Una persona sola 1. Si

Est en mal estado - deteriorada - inhabitable
Requiere mejoras en el piso, techo y paredes

1. Quinta Propio 1. Acueducto o tubera 1. Todos los das 1. Poceta conectada a 1. Si 1. Aseo urbano 1. Gas
Requiere construccin de nuevos ambientes

2. Casa 1. Con titulo de propiedad 2. Pila pblica 2. Algunos das. cloaca 2. No domiciliario 2. Electricidad
3. Apto. en edificio 2. Con documento de 3. Camin cisterna 3. Algunas horas al da 2. Poceta conectada a 2. Contenedor comn 3. Kerosene Pase a la Pase a la
4. Apto. en casa o venta registrado 4. Pozo o manantial pozo sptico 3. La bota en la calle 4. Otro (lea, pregunta 13 y pregunta13
quinta 3. Con titulo de posesin 5. Otros medios 3. Poceta sin 4. La quema o la entierra carbn, etc) anote en N de
cloacas) o de la electricidad

5. Casa de NO Propio conexin a cloacas 5. Otro hogares 1

vecindad 4. Ejido o pozo sptico
2. No
6. Rancho 5. Del Estado 4. Excusado de hoyo
7. Otra clase o letrina 2. Dos o ms personas
6. Privado Pase a la
En buen estado

5. No tiene poceta ni pregunta 13 y

7. Arrendado
excusado anote en N de
8. Vivienda 8. Otro Pase a la
Colectiva 9. Ns / Nc hogares 1
Nmero de pregunta12 Nmero de
ambientes: hogares:

NOTA: Si se trata de una vivienda colectiva, pase a la pregunta 11 y luego salte a la seccin III. Pase a la Preg. 15.

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SECCIN II. CARACTERSTICAS DE LOS HOGARES. Para cada hogar definido en la pregunta 12 llene cada una de las preguntas que se describen a continuacin. Anote la respuesta a cada pregunta solo en los espacios indicados con este recuadro.

En los ltimos 6
meses este hogar Cuntas Cuntas mujeres De las personas que
Total de Sumando sueldos, salarios Cuando algn o alguno de sus jvenes de 10 a con hijos u otros conforman este
Total de cuartos que pensiones, becas, ayudas miembro del hogar miembros ha sido 17 aos de edad familiares que hogar
miembros Para este hogar dispone el econmicas y cualquier Dnde adquieren tiene problemas de victima de un que viven en este dependen de ella, se
del hogar la vivienda es hogar Dispone este hogar de.. los alimentos? hogar, estn Cuntas tienen
(18) otro beneficio, salud, hecho delictivo en dedican a los oficios
(15) (16) exclusiva- A cuanto llega el ingreso la comunidad? embarazadas o del hogar y tienen problemas de
(20)
mente para familiar mensual? Dnde acude? tienen hijos? ingresos inferiores al consumo de alcohol
dormir Contra quin salario mnimo? o de drogas?
(19) (21) (23)
(17) ocurri? (24) (25)
(22)
Hogar
N Anote el Seleccione la que Admite ms de una
(14) Seleccione donde el
Nmero de Anote el n de la Anote el Admite ms de una respuesta Anote el monto en bolvares del utilizan ms respuesta
gasto sea mayor Anote el Nmero de Anote el Nmero de Anote el Nmero de
personas que alternativa Nmero de total de los ingresos recibidos por frecuentemente Marque con una X en
Marque con una X en la(s) alternativa(s) indicada(s) y anote el n de la mujeres mujeres personas
conforman el seleccionada cuartos el hogar y anote el n de la la(s) alternativa(s)
alternativa indicada
hogar alternativa indicada indicada(s)

1. Propia pagada 1. Bodega independiente 1. Hospital

Equipo de sonido / Radio

2. Propia 2. Bodega Mercal 2. Ambulatorio

T.V. por cable o satelital

Cocina (Gas o elctrica)

No ha ocurrido ninguno
pagndose 3. Mercal tipo I y II 3 Seguro Social

Contra las personas

Calentador de agua

Aire acondicionado
Horno Microondas

Acceso a Internet
3. Alquilada 4. Sper o mega Mercal 4. Barrio Adentro

Contra los bienes

Vehculo privado

(casa, vehculo)
4. Prestada 5. Supermercado (Consultorio o Centro

Telfono mvil
Filtro de agua

Computador
Telfono fijo
5. Invadida 6. Mercado pblico Diagnstico Integral)

VHS / DVD
Secadora
Lavadora

Televisor
6. Otra forma 7. Camiones en la calle 5 Dispensarios
Nevera

8. Otro 6. Centro Privado

Nmero de Nmero de
Monto en Bolvares: 7. Otro
personas: cuartos: Nmero de mujeres Nmero de mujeres Nmero de personas

Pase a la Preg. 26.

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SECCIN III. COMPOSICIN FAMILIAR. Llene una planilla para cada hogar definido en la pregunta 13. Anote la respuesta a cada pregunta solo en los espacios indicados con este recuadro.

(26). El HOGAR N est conformado por miembros.

SLO PERSONAS DE SLO PERSONAS DE DIEZ (10) AOS O MS
TRES (03) AOS O MS
Si trabaja Qu clase
Parentesco con de oficio u ocupacin

Tiene cdula de identidad laminada?

Si participa o ha participado en Pertenece a alguna
Apellidos y Nombres el jefe o la jefa Sexo Edad Sufre alguna En los ltimos seis meses ha sufrido alguna de realiza en su trabajo organizacin social?
Nivel educativo N de Cdula de A qu se dedica alguna de las misiones, por favor
(28) del hogar (30) (31) discapacidad las siguientes enfermedades o problemas de principal? (41)

Estudia actualmente?
Identidad actualmente? diga En cul?
(29) como:.. salud? En caso de
(34) (36) (38) (40)
(32) (33) desempleado Para
cul oficio est mejor

(35)

(37)
preparado? (39)

Anote la alternativa
Anote el Apellido y nombre de cada

Anote la edad de

Semestre aprobado
ltimo Grado/ Ao/
seleccionada
uno de l@s miembros del hogar. Anote el n de la Seleccione la ms

la persona
Anote el n de la Anote el n de la Anote el n de la Admite ms de una respuesta
N Comience por el jefe(a) del hogar y alternativa Admite ms de una respuesta Anote en letra legible el frecuentada
de alternativa alternativa Escriba el nmero alternativa Marque con una X en la(s)
contine con el resto, tomando en seleccionada Marque con una X en la(s) alternativa(s) indicada(s) oficio u ocupacin y anote el n de la
lnea seleccionada seleccionada seleccionada alternativa(s) indicada(s)
cuenta el orden del parentesco alternativa seleccionada
(27)
indicado en la pregunta 28.
1. Comits (Salud, agua,

bronquitis, bronconeumona, dolor de odo, otra)

1. Analfabeta

Enfermedad digestiva o intestinal (diarrea

tierra,etc.)

Enfermedad respiratoria (Gripe, tos, asma,

1. Jefe(a) del hogar 1. Ceguera total 1. Si 1. Si 1. Trabaja (Ej. Taxista, abogada,

dolor estmago, gastritis, gastroenteritis, otra)

infarto, arritmia, marcapaso, coronarias, otra)

Anote en nmeros el grado, ao o

2. Cnyuge 2. Sordera total 2. Sin nivel 2. No 2. No 2. Estudia y albail, maestra, herrero, 2. Grupo deportivo / cultural

Infecciones virales (lechina, sarampin,

Enfermedad del corazn (tensin alta,

Infecciones bacterianas (piel-brasa,

00 para menores de 1 ao

Enfermedad renal (piedra en riones,

3. Preescolar

dengue, mononucleosis, hepatitis, otra)

3. Hijo(a) soltero(a) 3. Retardo mental trabaja visitador mdico, ingeniero, 3. UBE

Cncer (tero, mamas, prstata, otro)

4. Bsica (1ro a 9no) 3. Desemplead@ 4. Partido poltico

semestre aprobado
4. Hijo(a) casado(a) 4. Prdida/discapacida secretaria, ama de casa...)
5. Media 4. Slo estudia

Diabetes (azcar en la sangre)

5. Yerno / Nuera d de brazos 5. Crculo Bolivariano
1. Masculino
2. Femenino

5. Prdida/discapacida diversificada y/o 5. Quehaceres del 6. Asociacin Civil

6. Nieto(a)

Casa de alimentacin
Apellidos y Nombre d de piernas Profesional hogar 7. Frentes trabajo social
7. Padre / Madre/
6. Otra 6. T.S.U. 6. Jubilado / 8. Asoc. padres, madres

infeccin en la orina)
Suegro Pensionado/

conjuntivitis, otra)
y/o representantes

Vuelvan Caras
7. Ninguna 7.Universitario

Negra Hiplita
Robinson I - II
8. Hermano(a) Rentista
8. Educ. especial 9. Otra
9. Otro pariente 7. Incapacitado 10.Ninguna

Milagros

Ninguna
Ninguna
10. No pariente 8. Otra situacin

Sucre
Ribas

Otra
11. Servicio

Otra
domstico C.I.

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SECCIN IV. ASPECTOS COMUNITARIOS.. Anote la respuesta a cada pregunta solo en los espacios indicados con este recuadro.

(42). Diga los 3 principales problemas o necesidades de la comunidad? 43. Diga las 3 principales potencialidades con que cuenta la comunidad?

Anote la informacin suministrada en los espacios indicados Anote la informacin suministrada en los espacios indicados
Escriba en letra clara. Escriba en letra clara.

1- 1-

2- 2-

3- 3-

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