UROLOGA PRCTICA 2011

Embarazo en Urologa
Cambios anatmicos del tracto urinario en el embarazo
Aumento del tamao global de los riones en aproximadamente 1 cm y un 30% en volu-
men. Estos cambios son debidos a un aumento del volumen vascular renal total e intersticial.
Dilatacin del sistema colector (hidronefrosis e hidrourter), que ocurre en el 80% de los
embarazos. Es ms frecuente y, habitualmente de mayor grado, en el lado derecho y se ex-
tiende caractersticamente hasta el reborde plvico. Las principales causas son:
- Compresin mecnica por un tero y complejo venoso ovrico con un tamao progresi-
vamente mayor.
- Efecto de la progesterona: por su efecto relajante de la musculatura, lo que explicara la
dilatacin urinaria en fases precoces del embarazo cuando el tero no ha alcanzado un
volumen significativo. Sin embargo, su papel es todava controvertido en la literatura.
Anatoma vesical: compresin del tero sobre la cpula vesical con los urteres en una
posicin ms alta respecto a la no gestante. En el ltimo trimestre es habitual el descenso de
la pared vaginal anterior y de la vejiga hasta el umbral del introito vaginal de forma asin-
tomtica, que revierte tras el parto. No precisa estudio ni tratamiento si se corrige tras el
embarazo.

Cambios hemodinmicos renales

El embarazo aumenta el flujo plasmtico renal (FPR) en un 40-65% y la tasa de filtra-
cin glomerular (TFG) en un 50-85% en la primera mitad del embarazo. De forma secunda-
ria, el aclaramiento de creatinina aumenta moderadamente durante el embarazo y oscila
entre 100-150 mL/min. Ello conlleva a una reduccin en los niveles sricos de creatinina y
urea con valores medios de 0,5 y 9 mg/dL respectivamente.
Por el aumento del flujo sanguneo renal y de la TFG se produce una disminucin del
ndice de resistencia (IDR). Por tanto, a nivel de la vascularizacin de la nefrona, el aumento
del FPR no conlleva un incremento de la presin hidrosttica glomerular al disminuir las
resistencias arteriolares pre y postglomerulares. Probablemente estos mecanismos se deban
a una regulacin hormonal, dado que la TFG se incrementa un 20% durante la fase ltea del
ciclo menstrual de una mujer no embarazada.

Cambios analticos
Glucosa en orina: el aumento de la TFG puede limitar la reabsorcin de glucosa en el tbulo
proximal renal, dando lugar a la glucosuria fisiolgica del embarazo. Por ello, esta determi-
nacin no es til como cribado de la intolerancia a la glucosa en el embarazo.
Equilibrio cido-base: la capacidad tamponadora del rin est disminuida en el embarazo
por una reduccin en la reabsorcin renal de bicarbonato. Este hecho es un mecanismo com-
pensador de la alcalosis respiratoria relativa producida por la hiperventilacin asociada al
embarazo.
cido rico: las concentraciones sricas se reducen en un 25-35% con niveles en torno a 2-3
mg/dL en el tercer trimestre del embarazo. Ello es debido al aumento de la TFG y una reduc-
cin de la reabsorcin tubular del mismo.
Proteinuria: durante el embarazo hay una excrecin fisiolgica de protenas en orina. El
lmite superior de la normalidad es de 300 mg/24 h (20 mg/24 h de albmina). Las posibles
causas son el aumento de la TFG y la disminucin de la reabsorcin de las mismas a nivel
tubular.

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Diagnstico por imagen durante el embarazo

Las radiaciones ionizantes producen tres tipos de efectos: teratognicos y muerte
celular, carcinognesis y efectos genticos. A dosis altas (100 mSv) sus efectos sobre el feto
son un retraso del crecimiento intrauterino, muerte fetal, microcefalia y retraso mental. Sin
embargo ninguna de las exploraciones radiolgicas utilizadas en urologa exceden ese nivel
de radiacin. La radiacin absorbida por el feto en funcin de la tcnica se recoge en la tabla.
Tcnica radiolgica Dosis fetal (mSv)
Ecografa 0
RNM 0
Rx de trax 0,2
Rx simple de abdomen 0,5
UIV limitada 1-2
Radioescopia 15-20/minuto
TC abdmino-plvico 20-25
Ecografa: ante sntomas urolgicos, la ecografa abdominal es la prueba diagnstica inicial
de eleccin. Su capacidad para detectar litiasis en el embarazo es de aproximadamente un
50%. La medicin de ndices de resistencia en la hidronefrosis para diferenciar la causa obs-
tructiva o no, o la utilizacin de la ecografa transvaginal para evaluar la presencia de litiasis
de urter distal pueden aumentar la sensibilidad de la ecografa en la valoracin de la litiasis.
Urografa intravenosa: en casos seleccionados, en los que sea preciso realizarla se puede
optar por una urografa limitada a tres o cuatro placas (1-2 mSv).
TC: es una exploracin no recomendada por una exposicin excesiva e innecesaria para el
feto (20-25 mSv).
RNM: no expone al feto a radiacin. Es muy sensible para detectar hidronefrosis, nivel de
obstruccin y para el estudio de una masa renal. Tiene un valor limitado en el estudio de la
litiasis.
Pielografa retrograda, URS o colocacin de un catter: estas maniobras precisan de la
utilizacin de una radioescopia, con una irradiacin alta para el feto (15-20 mSv/min). Por
ello, se recomienda el uso de la ecografa para comprobar la correcta ubicacin de los catte-
res y la realizacin de la URS sin control radioescpico.
Gammagrafa: la radiacin absorbida por el feto es pequea, aunque depende del radiois-
topo utilizado. El Yodo radioactivo no es recomendable a partir de la 10 semana de gesta-
cin.

Infeccin urinaria y embarazo (Vase cap Infeccin urinaria y embarazo)

La bacteriuria asintomtica de la embarazada presenta una prevalencia similar (5-
10%) a la de la mujer pre-menopusica pero tiene una mayor tendencia a convertirse en
sintomtica (1-2%). El 20-40% de bacteriurias no tratadas acaban en pielonefritis aguda en
el 2 y 3er trimestre. A su vez el 3% de estas mujeres debutan con bacteriurias sintomticas:
1% pielonefritis, 2% cistitis.
Patogenia:
- Factores de riesgo: multparas aosas, actividad sexual, ITU previas y reflujo vsico-
ureteral.
- Factores ligados al embarazo:
Riones agrandados e hipermicos con aumento del ndice de filtracin glomerular.
Urteres dilatados por compresin uterina y relajacin muscular lisa.
Vejiga desplazada anterior y superior por el tero y que no vaca adecuadamente.
Inmunosupresin ligada al embarazo.
- Microorganismos: E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, y E. faecalis.
- Para el feto representa una mayor incidencia de prematuridad y mortalidad.

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Diagnstico: urocultivo positivo si >103 ufc/mL en embarazada con sntomas y piuria. En

caso de Bacteriuria asintomtica se consideran significativas cifras de >105 ufc/mL en dos
cultivos separados 24 horas.
Tratamiento:
- Cistitis y bacteriurias asintomticas: pautas cortas de 3-5 das. Los antibiticos reco-
mendados son Nitrofurantona (contraindicada en parto a trmino), Penicilinas (Amoxi-
clavulnico), Cefalosporinas, Fosfomicina y Cotrimoxazol (debe evitarse en el primer, se-
gundo trimestre y nacimiento).
- Pielonefritis: la duracin ser de 7-10 das (24-48 h iniciales con pauta iv). Se reco-
miendan pautas con Penicilinas, Cefalosporinas, o Monobactanes.
- Infecciones recurrentes: se debe considerar una profilaxis antimicrobiana hasta el par-
to (terapia supresiva nocturna o postcoital). Los frmacos recomendados son Cefalexina,
Cefadroxilo y Nitrofurantona.

Clico nefrtico en el embarazo (Vase cap de Litiasis en el embarazo)

Incidencia: similar a la de las no grvidas. Afecta alrededor de 1/1500 embarazos. Suele
manifestarse (80-90%) en el 2 o 3er trimestre. La composicin de los clculos vara discre-
tamente frente al resto de poblacin por ser ms habituales los clculos de fosfato clcico
(70%) que los de oxalato clcico (30%).
Clnica: dolor lumbar (sntoma ms frecuente), hematuria (segundo sntoma ms frecuente),
polaquiuria e infecciones urinarias y piuria (especialmente con los clculos de Estruvita).
Diagnstico: el mtodo diagnstico de eleccin es la ecografa. La utilizacin de tcnicas con
radiacin ionizante debe valorarse en cada caso. La RNM, aunque no irradia, no objetiva
correctamente las litiasis.
Tratamiento: el primer escaln es el tratamiento analgsico y fluidoterapia. Si la clnica
persiste se puede plantear la derivacin urinaria mediante catter doble J o nefrostoma
percutnea (riesgo elevado de incrustacin por la hipercalciuria del embarazo). Si se decide
una actitud activa sobre la litiasis, la nefrolitotoma percutnea y la URS son buenas opcio-
nes, pero siempre en manos expertas y valorando el riesgo/beneficio de las mismas. La lito-
tricia extracorprea se descarta por su efecto teratognico demostrado.

Sntomas del tracto urinario inferior

Los sntomas urinarios como polaquiuria, nocturia y urgencia miccional, en ausencia de
infeccin urinaria, son frecuentes durante el embarazo y se incrementan con el tiempo de
embarazo. La polaquiuria aparece en 76-95%, la nocturia en el 56-72% y la urgencia en el
63-68% de las embarazadas. Las causas son un aumento de la TFG y de la diuresis, mayores
periodos de tiempo en decbito supino, mayor ingesta de lquidos y la compresin mecnica
del tero en la pelvis que reduce la capacidad vesical.
Tratamiento: requiere controlar que la ingesta de lquido no sea inadecuadamente elevada.

Retencin urinaria en el embarazo

Incidencia: patologa infrecuente con una incidencia de 1/3000-1/8000 embarazos.
Etiologa: se suele producir entre la 12-14 semana de gestacin en un tero en retrover-
sin. Las principales causas son:
- Pelvis estrecha.
- Mioma uterino.
- Anomalas uterinas.
- Accin de altas dosis de progesterona: puede fomentar la relajacin del msculo liso ve-
sical, la inactividad del detrusor y la retencin. Su papel etiolgico es controvertido.
Tratamiento: sondaje vesical y manipulacin bimanual del tero a una posicin de antever-
sin con la paciente en posicin de litotoma o genu-pectoral. Si la maniobra fracasa, se indi-
ca sondaje permanente o cateterismo limpio intermitente durante 1 o 2 semanas hasta que el
tero aumente su tamao y no pueda quedar incarcerado en posicin sacra.

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Incontinencia urinaria
Incidencia: la incontinencia urinaria es una patologa frecuente en la mujer embarazada a
trmino, siendo la prevalencia del componente de esfuerzo ms frecuente (34-38%) respecto
a la incontinencia urinaria de urgencia (5-20%). Las formas mixtas tambin son muy fre-
cuentes. Su incidencia aumenta de forma progresiva conforme avanza el embarazo.
Tratamiento: su tratamiento durante el embarazo es la rehabilitacin del suelo plvico. Su
realizacin de forma preventiva parece reducir la probabilidad de incontinencia durante el
embarazo y el puerperio inmediato.
Pronstico: la presencia de incontinencia urinaria de esfuerzo en el primer embarazo es un
factor pronstico de sntomas de incontinencia de esfuerzo 5 aos despus. Por ello ante su
aparicin se recomienda un tratamiento precoz, para reducir la persistencia de los sntomas.

Tumores urolgicos en el embarazo

Incidencia: los tumores urolgicos se presentan con una incidencia de 1/1000 embarazos.
Clnica: depende del tipo de tumor. La aparicin de sntomas como hematuria, dolor o
hipertensin arterial, atribuibles habitualmente a patologas como infecciones, pre-eclampsia
o pielonefritis, obligan a un estudio urolgico para descartar patologa neoplsica.
Tipo de tumor:
- Tumor uretral: patologa infrecuente.
Benignos: ms frecuentes. Incluyen la carncula uretral, prolapso, plipo uretral,
granuloma gravdico y leiomioma. Su tratamiento es la exresis quirrgica.
Malignos: muy infrecuentes. Son escamosos, transicionales o adenocarcinomas.
- Tumor vesical:
Incidencia: tumor muy infrecuente.
Clnica: el sntoma ms frecuente es la hematuria (81%).
Diagnstico: el mtodo diagnstico de eleccin es la cistoscopia flexible con aneste-
sia local. La ecografa vesical slo diagnostica el 52% de los tumores.
Tratamiento inicial: reseccin transuretral de vejiga.
Tratamiento de tumor de bajo riesgo: puede diferirse. Cistoscopia cada tres meses.
Tratamiento de tumor de riesgo intermedio: reseccin de re-estadificacin a las 4-6
semanas. Se evitan Mitomicina, Tiotepa y Doxorrubicina por su toxicidad fetal.
Tratamiento del tumor de alto riesgo: reseccin de re-estadificacin a las 4-6 sema-
nas. Induccin del parto cuando alcance la maduracin fetal y tratamiento endove-
sical con BCG.
Tratamiento del tumor msculo-invasivo: dada su infrecuencia, no existe un consen-
so claro. En el primer trimestre se aconseja la interrupcin del embarazo y cistec-
toma inmediata. En el segundo y tercer trimestre se recomienda una cesrea a las
28 semanas y cistectoma inmediata.
- Tumor ureteral:
Incidencia: tumor muy infrecuente (2 casos descritos).
- Tumor renal:
Incidencia: es el tumor urolgico ms frecuente diagnosticado durante el embarazo.
Clnica: dolor, masa palpable, hematuria e hipertensin.
Diagnstico: ecografa o RNM.
Tratamiento: nefrectoma radical preferiblemente laparoscpica.
- Angiomiolipoma:
Incidencia: es el tumor renal benigno ms frecuente durante el embarazo. Suelen
ser nicos y unilaterales.
Clnica: suelen ser asintomticos. La aparicin de clnica se asocia a rotura espont-
nea (dolor, hematuria y masa retroperitoneal).
Diagnstico: eco o RNM.
Tratamiento: si el tumor es asintomtico se recomienda vigilancia. Si es sintomtico
con hemorragia e inestabilidad hemodinmica, la mejor opcin es la angio-
embolizacin al permitir la conservacin de nefronas.

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- Tumor suprarrenal:
Feocromocitoma: tumor infrecuente (1/50000 embarazos). Suele manifestarse con
HTA grave o fluctuante, cefaleas, palpitaciones, hiperhidrosis, nuseas, vmitos, alte-
raciones visuales o insuficiencia cardiaca congestiva. La prueba diagnstica de elec-
cin es la determinacin de catecolaminas o sus metabolitos en orina de 24 h. La
prueba de imagen de eleccin es la RNM (lesin brillante en imgenes ponderadas
en T2). El tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica. Tras el diagnstico debe
iniciarse un tratamiento con -bloqueantes (Fenoxibenzamina) y 1-2 semanas des-
pus aadir 1 bloqueantes (Atenolol). El momento de la ciruga depende de la edad
gestacional: si es el primer trimestre se aconseja la interrupcin del embarazo y la
exresis del tumor. Si la paciente no desea la interrupcin del embarazo, el trata-
miento puede retrasarse hasta la madurez pulmonar del feto, practicndose una
cesrea y ciruga del tumor en el mismo acto. Actualmente la exresis mediante la-
paroscopia sin interrupcin del embarazo es una alternativa aparentemente segu-
ra, sin secuelas en el feto a pesar del neumoperitoneo con CO2.
Sdr de Cushing: es muy infrecuente. La causa ms frecuente es el adenoma cortical.
En condiciones normales durante el embarazo aumentan las concentraciones
plasmticas de protenas fijadoras de cortisol y cortisol libre, manteniendo una va-
riabilidad diurna estable. Las concentraciones urinarias de cortisol tambin estn
aumentadas, con cierto grado de resistencia a la inhibicin con Dexametasona. Por
ello, el diagnstico se establece por la ausencia total de supresin por dosis bajas de
Dexametasona. La prueba de imagen de eleccin es la RNM. El tratamiento es la su-
presin con Metirapona (inicio a la 8 semana de gestacin) hasta la exresis lapa-
roscpica previa al parto.
Hiperaldosteronismo: patologa infrecuente. Se manifiesta con pre-eclampsia e
hipopotasemia. Se trata con aportes de Potasio y tratamiento quirrgico laparosc-
pico.

Sdr de dolor vesical/Cistitis intersticial en el embarazo

Introduccin: el Sdr de dolor vesical/cistitis intersticial es una enfermedad multifactorial.
Esos factores pueden alterarse durante el embarazo, pero no existe evidencia de los cambios
en la sintomatologa durante el periodo de gravidez.
Criterios diagnsticos: no cambian respecto a los descritos en pacientes no embarazadas
(Vase cap Sdr de dolor vesical. Cistitis intersticial).
Tratamiento:
- Oral: la Hidroxicina no es un frmaco seguro. Los frmacos ms seguros en el embarazo
son el Pentosanpolisulfato y Amitriptilina.

Principio activo Nombre Dosis oral Duracin

Pentosanpolisulfato ELMIRON 1 comp de 100 mg/12-24 h Individualizada
Amitriptilina TRYPTIZOL 1 comp de 25 mg/12-24 h Individualizada

- Intravesical: la Heparina es el frmaco ms seguro al ser poco probable que sea absor-
bida por la vejiga y atraviese la barrera placentaria. El c. Dimetilsulfxido, la Lidocana y
los Corticoides intravesicales estn contraindicados por su efecto teratognico.
- Neuroestimuladores: no deben ser colocados durante el embarazo. Si ya estn coloca-
dos, deben ser desactivados durante la gestacin.

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Trasplante y embarazo
La IRC se asocia a disfuncin sexual e infertilidad, sin embargo el trasplante renal mejora
tanto la sexualidad como la fertilidad. Actualmente la tasa de embarazo en mujeres trasplan-
tadas se ha incrementado del 2% al 5%.
Planificacin del embarazo: debe ser planificado cuando el receptor e injerto gozan de
buena salud, con funcin renal e inmunosupresin estables, sin signos de rechazo, HTA, pro-
teinuria, hidronefrosis o infeccin crnica. El momento ideal es el 1-2 ao tras el implante.
El riesgo de rechazo crnico o deterioro de la funcin renal se incrementa con el tiempo.
Seguimiento del embarazo: debe centrarse en el control de la proteinuria, HTA, funcin
renal, rechazo e infeccin urinaria (cultivos mensuales). La pre-eclampsia afecta al 30% de
las mujeres embarazadas y trasplantadas.
Tratamiento inmunosupresor: hay diferentes opciones:
- El tratamiento ms frecuente es Ciclosporina con o sin Azatioprina asociada y Corticoste-
roides. Aunque los tres pasan la barrera placentaria, no parecen producir efectos tera-
tognicos. Los niveles sanguneos de Ciclosporina decrecen en el tercer trimestre, por lo
que debe aumentarse su dosis.
- Tacrolimus parece tambin un frmaco seguro.
- Micofenolato mofetil y la Rapamicina (SIROLIMUS) son teratognicos.
Parto: aunque el parto vaginal no est contraindicado ni supone un riesgo mecnico para el
injerto, el 50% de nacimientos son por cesrea debido a una alta incidencia de prematuridad
(distress fetal, pre-eclampsia, ruptura de membranas por la laxitud secundaria al tratamiento
con Corticosteroides).
Recin nacido: el 20% tienen bajo peso en el momento del nacimiento, sin embargo, la
incidencia de malformaciones es similar a la poblacin general.
Lactancia: no est recomendada por el riesgo de absorcin de agentes inmunosupresores
por parte del lactante.
Seguimiento: se recomienda un seguimiento estricto de la madre durante los primeros tres
meses, con determinaciones de la funcin renal semanalmente. En el recin nacido las vacu-
nas deben diferirse 6 meses.

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Algoritmo diagnstico en el embarazo

Clnica urolgica

Eco renal

Tumor renal Hidronefrosis

Eco-Doppler (IDR)
(obstruccin o no)

RNM
No visualizacin
del clculo

Visualizacin Eco vaginal

del clculo

No visualizacin
del clculo

Colocacin de Seguimiento
catter doble J clnico

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