Artritis sptica de los nativos

Articulaciones
John J. Ross, MD
PUNTOS CLAVE
? La artritis sptica es una verdadera emergencia reumatolgica que puede conducir a discapacidad
o muerte.
Evacuacin rpida de la articulacin, ya sea por artrocentesis a la cabecera, abierta o artroscpica
Drenaje en la sala de operaciones o drenaje guiado por imgenes en la sala de radiologa, es
obligatorio.
? La artrocentesis es diagnstica y teraputica en pacientes con sospecha de artritis sptica. Los
pacientes deben ser tratados empricamente para la artritis sptica si el lquido sinovial de sangre
blanca
(WBC) excede las 50.000 clulas / mm3. Los pacientes con artritis bacteriana debilitados O
inmunosuprimidos pueden tener recuentos de glbulos blancos sinoviales ms bajos. ?
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) es una causa importante de artritis los
Estados Unidos; Sin embargo, es menos prominente como causa de la artritis sptica en Europa.
MRSA infeccin conjunta parece estar asociada con peores resultados. Esto puede deberse a Su
mayor virulencia, los retrasos en el inicio de los antibiticos apropiados, y la mayor edad de Muchos
pacientes afectados. Los cursos de antibiticos de 3 a 4 semanas de duracin son generalmente
adecuados para pacientes sin complicaciones Artritis bacteriana. La duracin del tratamiento debe
extenderse hasta 6 semanas si hay imgenes Evidencia de osteomielitis acompaante.
PATOGENESIA
La artritis sptica de las articulaciones nativas (no protsicas) es rara, pero no rara, con
aproximadamente 2 casos por cada 100.000 personas por ao.1 La bacteriemia oculta es
probablemente la habitual porque. Synovium es un tejido vascular que carece de una membrana
basal protectora, Lo que lo hace vulnerable a la siembra bacterimica.2 Interrupciones en la piel o
mucosasLas membranas pueden permitir que los estafilococos y los estreptococos tengan acceso al
torrente sanguneo. La artritis sptica Gram negativa puede surgir de bacteriemia por inyeccin El
uso de drogas o la prdida de integridad de los tractos gastrointestinal o urinario. Ocasionalmente,
sptico
La artritis es el resultado directo del traumatismo penetrante, como las mordeduras
Errante uso de drogas inyectables. Este es el medio ms comn de infeccin de los pequeos
Articulaciones de las manos y los pies.3 Raramente, la artritis bacteriana puede surgir como una
complicacin De artroscopia o inyeccin articular teraputica con corticosteroides. La mayora de los
casos de artritis sptica son causados por organismos grampositivos. Gramnegativo entrico
Las varas representan el 43% de las bacteriemias adquiridas en la comunidad, pero 10% de la artritis
sptica.4,5 Esto probablemente se relaciona con la capacidad superior de organismos grampositivos
Para unir el tejido conectivo y las protenas de la matriz extracelular. Staphylococcus aureus, La
causa ms comn de artritis sptica, produce varias adhesinas superficiales que se unen a
Protenas de la matriz extracelular. Cepas estafiloccicas defectuosas en componentes de superficie
microbiana El reconocimiento de las molculas de la matriz adhesiva es menos artritognico en los
modelos animales.6
El dao articular en la artritis sptica resulta de la invasin bacteriana, inflamacin del husped, Y la
isquemia tisular. Las enzimas bacterianas y toxinas son directamente perjudiciales para el cartlago.
El cartlago puede sufrir daos "inocentes", ya que los neutrfilos del husped liberan reactivos
Especies de oxgeno y proteasas lisosmicas. Las citocinas activan las metaloproteinasas de la
matriz husped,
Conduciendo a la autodigestin del cartlago.7 La lesin isqumica tambin juega un papel papel. El
cartlago es avascular, y altamente dependiente de la difusin de oxgeno y nutrientes Desde la
sinovial. A medida que el exudado purulento se acumula, aumenta la presin articular y El flujo
sanguneo sinovial se tapona, dando como resultado anoxia del cartlago.8

FACTORES DE RIESGO
El factor de riesgo ms robusto para la artritis sptica es la enfermedad articular preexistente (cuadro
1). Hasta El 47% de los pacientes con artritis bacteriana tienen problemas articulares previos.3 Un
alto ndice de sospecha Para la artritis sptica debe mantenerse en pacientes con otros trastornos
reumatolgicos
Condiciones tales como artritis reumatoide (AR), osteoartritis, gota, pseudogota,
Trauma, ciruga previa de la articulacin y lupus eritematoso sistmico. De estos, RA es el Ms
comn, y se asocia con resultados peores.
Los pacientes con AR tienen alto riesgo de artritis bacteriana por la combinacin de Dao,
medicamentos inmunosupresores y mal estado de la piel. Poliarticular

Cuadro 1
Factores de riesgo para la artritis sptica de las articulaciones nativas
Enfermedades de las articulaciones preexistentes
Artritis reumatoide
Gota y seudogota
Osteoartritis
Lupus
Trauma
Ciruga reciente
Diabetes mellitus
Uso de drogas intravenosas
Cirrosis
Enfermedad renal en etapa terminal
Prednisona y otros medicamentos inmunosupresores
Enfermedades de la piel
Psoriasis
Eczema
lceras en la piel
Mordedura humana
La enfermedad y las complicaciones son comunes, los resultados funcionales son peores y la
mortalidad Es alta en los pacientes con AR con las articulaciones spticas.9 El diagnstico a menudo
se retrasa debido a la Confusin de la artritis sptica para una llamarada de la AR. En pacientes
goteados con artritis sptica, la inflamacin resulta en el desprendimiento de Microtophi,
obscureciendo el diagnstico. Todos los pacientes con articulaciones gotosas aparentes deben
Tambin tienen coloracin de Gram de rutina y el cultivo realizado para excluir la fosa sptica
concomitante Artritis.10,11
Otras dos categoras amplias de riesgo para la artritis sptica son las
Integridad de la piel, tales como psoriasis, eczema, lceras cutneas, y abuso de drogas inyectables,
y Condiciones asociadas con la inmunidad comprometida, como diabetes mellitus, Fracaso, cirrosis y
frmacos inmunosupresores. Bloqueadores del factor de necrosis tumoral El riesgo de artritis sptica
en la AR, y se asocian con artritis sptica con Patgenos, como Listeria y Salmonella.12 Sin
embargo, hasta el 22% de los pacientes Con artritis sptica no tienen factores de riesgo mdicos y
ninguna enfermedad articular subyacente.13 Una revisin de casos de artritis sptica de la National
Hospital Discharge Survey
Revel que la edad promedio de los pacientes con artritis sptica haba aumentado de 37 aosEn
1979 a 51 en 2002. En los ltimos aos, los pacientes tenan ms condiciones mdicas comrbidas,
Tenan artritis sptica en el contexto de hospitalizaciones complicadas, y eran ms probables
Tener infeccin con organismos resistentes a los antibiticos. La mortalidad hospitalaria 2,6%, y fue
similar entre 1979 y 2002.14
PRESENTACIN CLNICA
El diagnstico de artritis sptica es sencillo en el paciente clsico con fiebre,
Rigores y una articulacin clida, hinchada y exquisitamente dolorosa. Por desgracia, sin embargo,
la clnica Y el diagnstico de laboratorio de la artritis sptica es a menudo impreciso. La fiebre alta es
Presentes en slo el 58% 13, aunque el 90% tienen por lo menos fiebre baja.15 La leucocitosis
srica
Est presente en slo el 50% al 60% de los pacientes.13,15 El dolor articular se atena en los
inmunosuprimidos, Como el paciente con AR en corticosteroides, lo que Diagnstico y ms
complicaciones.16
Los predictores de mortalidad en un anlisis multivariado incluyen la edad mayor de 65 aos,
Confusin en la presentacin y enfermedad poliarticular. Predictores del dao articular Incluyen edad
mayor de 65 aos, diabetes mellitus e infeccin con b-hemoltico Estreptococos.13
DISTRIBUCIN CONJUNTA
La rodilla es el objetivo principal de la artritis sptica bacteriana. Cuarenta y cinco por ciento de las
fosas spticas Los casos de artritis en los adultos afectan a la rodilla.3 Presumiblemente, esto se
debe a la imperfeccin de la Adaptacin a la locomocin bpeda. Las enormes tensiones mecnicas
Articulacin de la rodilla lo predisponen particularmente a la lesin.17 Otras grandes articulaciones
del apndice Esqueltico, incluyendo la cadera (15%), el tobillo (9%), el codo (8%), la mueca (6%) y
el estn comnmente involucrados en adultos.3 La enfermedad poliarticular se observa en
aproximadamente 10% a 20% de los casos. Es ms comn con el gonococo, el neumococo, el grupo
B
Estreptoccica, y la artritis sptica gramnegativa. La artritis sptica poliarticular suele Asimtrico, e
implica un promedio de 4 articulaciones. Al menos una rodilla est involucrada en el 72% De los
casos. Los principales factores de riesgo son la terapia con esteroides, la AR, el lupus y la diabetes
mellitus.18
ARTRITIS SEPTICA DE ARTICULACIONES CARTILAGINALES
La participacin de las articulaciones cartilaginosas del esqueleto axial es infrecuente, excepto en la
va intravenosa 19 La artritis sptica en los consumidores de drogas intravenosas a menudo afecta al
Snfisis y las articulaciones esternoclavicular y sacroilaca. Estas articulaciones son poco frecuentes
Infectados en otros pacientes con artritis sptica.20-23
La articulacin sacroilaca tiene una porcin sinovial mvil y una porcin fibrocartilaginosa inmvil
Porcin (syndesmosis). La artritis sptica sacroilaca se observa generalmente en pacientes ms
jvenes,
Aunque se observan espordicamente casos en ancianos. Pacientes con glteos
Dolor y fiebre. Puede ser difcil localizar el dolor en el examen. La prueba FABERE
(Flexin, ABduccin, rotacin externa y extensin) hace hincapi en la articulacin sacroilaca. Es
Sobre el paciente supino colocando el malolo medial ipsolateral en la Rodilla opuesta. La rodilla
ipsilateral est deprimida, con la presin ejercida en el lado opuesto Espina ilaca superior. El dolor
se produce en la sacroiliitis, aunque la prueba FABERE no es Especfico para la infeccin.20,21 La
snfisis pbica es una articulacin cartilaginosa no sinovial. Infeccin de la snfisis pbica Se
presenta con fiebre, dolor suprapbico y de cadera, y un zancudo, marcha antalgica. Pbico La
artritis sptica de la snfisis es rara. La mayora de los casos ocurren en pacientes con Factores de
riesgo, como el uso de drogas intravenosas, malignidad plvica o ciruga, y atletas, Como los
jugadores de ftbol, que son propensos a las lesiones por uso excesivo de los aductores de cadera y
pbico
Periostitis.22 La articulacin esternoclavicular es una articulacin sinovial, que contiene un disco
fibrocartilaginoso que Lo separa en 2 compartimientos. La infeccin de la articulacin
esternoclavicular puede Para hasta el 17% de la artritis sptica en los consumidores de drogas
intravenosas. Esta articulacin est probablemente infectada De flebitis o valvulitis de la vena
subclavia subyacente, despus de la inyeccin de Drogas en la extremidad superior. La tomografa
axial computarizada (TC) o la En pacientes con artritis sptica esternoclavicular, dado el alto ndice
de Frecuencia de complicaciones que requieren ciruga, como abscesos en la pared Mediastinitis.23
BACTERIOLOGA
Staphylococcus aureus La causa ms comn de la artritis sptica es Staphylococcus aureus, que
Para el 52% de los casos (Tabla 1). Slo el 46% tiene un foco subyacente de estafilococo Infeccin,
como la celulitis24. En el resto, la artritis sptica Una consecuencia de la bacteriemia transitoria de
una piel o fuente de membrana mucosa. Resultados Puede ser pobre. La mortalidad oscila entre el
7% y el 18%, y la osteomielitis o La funcin articular se produce en hasta un 27% a un 46% .13,15 El
S aureus resistente a la meticilina (MRSA) est aumentando en importancia en la artritis sptica,
Especialmente en los Estados Unidos. En una serie reciente en Boston, el 25% de la artritis sptica
Los casos fueron causados por SARM.25 Todos los casos se asociaron con enfermedad crnica,
Edad y exposicin al cuidado de la salud. Una alta proporcin de casos debidos a MRSA tambin ha
sido Visto en serie desde Detroit (21%) y el norte de California (50%) .26,27 MRSA causado 36% de
la artritis sptica en una serie reciente de Sao o Paolo, Brasil, y 42% en una serie De Taiwn.28,29
El SARM es menos comn como causa de artritis sptica en Europa, Causando el 15% de los casos
en una serie francesa, y slo el 5% de los casos suizos.30,31 Streptococci b-hemoltico
Los estreptococos del grupo B (Streptococcus agalactiae) han surgido como patgenos invasivos En
los ancianos, especialmente aquellos con diabetes, cirrosis y enfermedad neurolgica.
En un centro, los estreptococos del grupo B aumentaron del 1% de los casos de artritis En el decenio
de 1980, al 6% en el decenio de 1990.33 En otras dos series recientes, los estreptococos del grupo
B causaron 10% de artritis sptica34,35. Se observ bacteriemia en el 66%, enfermedad poliarticular
en 32% y la mortalidad fue del 9% .34 Otros estreptococos b-hemolticos, en particular el grupo A
tabla 1
Microbiologa de 505 casos de artritis sptica en grandes series informando datos de 1999-2013
Nmero de bacterias (%)
Staphylococci 282 (56)
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA) 214 (42)
S aureus resistente a la meticilina (MRSA) 51 (10)
Estafilococos coagulasa negativos 17 (3)
Estreptococos 83 (16)
Especies no especificadas de estreptococos 56 (11)
Viridans streptococci 7 (1)
Streptococcus pneumoniae 5 (1)
Otras especies estreptoccicas 15 (3)
Varillas gram-negativas 78 (15)
Pseudomonas aeruginosa 30 (6)
Escherichia coli 14 (3)
Proteus species 5 (1)
Klebsiella species 5 (1)
Otros 21 (4)
Otros 62 (12)
Polimicrobial 25 (5)
Anaerobios 3 (0,6)
Mycobacterium tuberculosis 9 (1,8)
Neisseria gonorrhoeae (gonococo) 6 (1,2)
Otros 19 (4)
Estreptococos (Streptococcus pyogenes), pueden causar una forma igualmente virulenta de Artritis
en adultos, aunque con menor frecuencia. Neumococo Streptococcus pneumoniae caus el 6% de
los casos de artritis sptica en una literatura ms antigua, Pero parece estar disminuyendo en
importancia como causa de la artritis sptica. En un En las series ms recientes, slo el 3% de la
artritis sptica era neumoccico36. Atribuible al aumento de la inmunidad de los rebaos de
vacunacin neumocccica infantil, Que se ha asociado con menos casos de enfermedad
neumoccica invasiva en Adultos.37
Al igual que con la artritis sptica causada por estreptococos del grupo B, el sptico neumoccico La
artritis es notable por una alta frecuencia de bacteriemia y enfermedad poliarticular. Slo el 50%
tiene un foco subyacente de la enfermedad neumoccica, como la neumona. La mortalidad en
adultos es alta (19%), aunque los resultados funcionales son buenos en el 95% de los
supervivientes.
La resistencia a los medicamentos puede ser un problema creciente.5
Artritis gonoccica Neisseria gonorrhoeae, una vez que la causa principal de la artritis sptica en
adultos jvenes en el Estados Unidos, ha disminuido en importancia desde la dcada de 1980, y
ahora 1% de casos de artritis sptica. Sin embargo, los recientes incrementos en el comportamiento
sexual de alto riesgo Y el aumento de las tasas de gonorrea resistente a las fluoroquinolonas y
azitromicina sugieren Que la gonorrea epidmica podra estar preparada para una reaparicin.
La artritis sptica gonoccica es un sndrome clnico distinto, con un buen pronstico. Setenta y cinco
por ciento de los casos ocurren en mujeres; La menstruacin y el embarazo aumentan Riesgo de
infeccin gonoccica diseminada38; 72% de los casos son poliarticulares.24 Los pacientes
Pueden experimentar una poliartritis fugaz y migratoria, o una sptica ms convencional Cuadro de
la artritis de varias articulaciones calientes, hinchadas, y exquisitamente sensibles. Afectacin de la
rodilla Es ms comn. Las caractersticas pstulas hemorrgicas del gonococo diseminado Infeccin
se encuentran en el 42% de los pacientes, y tenosinovitis en el 21%. Signos urinarios
O sntomas estn presentes en slo el 32%. Los gonococos se recuperan del lquido articular en
menos Del 50% de los casos. Esto se debe probablemente en gran parte a la dificultad de
recuperacin Estos organismos fastidiosos de las culturas, pero tambin puede indicar que algunos
casosDe la artritis gonoccica son mediadas por el sistema inmunitario.38 La recuperacin completa
es la regla conLa terapia apropiada, y las secuelas son raras.
Varillas Gram-negativas entricas
Las varillas gram-negativas causan aproximadamente del 10% al 15% de la artritis sptica en
adultos. Dos Principales grupos estn en riesgo: pacientes ancianos con afecciones mdicas
comrbidas, y Los consumidores de drogas intravenosas.39,40 Los resultados suelen ser mejores en
el ltimo grupo. Reciente
Los datos sugieren que el resultado de la artritis sptica gramnegativa en pacientes mayores puede
ser Relativamente buena con diagnstico rpido y terapia agresiva, con tasas de mortalidad de Slo
el 5%, y los malos resultados funcionales en el 32%. Tal vez sorprendentemente, una
La fuente de la artritis sptica gramnegativa, como una infeccin del tracto urinario, se Slo el 50%
de los pacientes ancianos.41 Los bacilos gramnegativos han disminuido en importancia como Causa
de la artritis sptica en los consumidores de drogas inyectables en los ltimos aos. Artritis
Meningoccica
La incidencia de artritis en la enfermedad meningoccica invasiva es tan alta como 14%. Los
Presentacin habitual es una monoartritis o oligoartritis, que afecta a la rodilla y otras grandes
Articulaciones En la mayora de los casos, la artritis se desarrolla varios das en la terapia antibitica,
y la articulacin
El fluido es estril. Se han detectado complejos inmunes de lquido sinovial en varios de estos
Pacientes, lo que sugiere una base inmunolgica de la artritis.42,43 Menos comnmente, los
pacientes Presente con una articulacin sptica aislada (artritis meningoccica primaria) o una
artritisdermatitis
Sndrome similar a la infeccin gonoccica diseminada.44 Los resultados
La artritis meningoccica suele ser excelente, con preservacin completa de la funcin.42
ARTRITIS SEPTICA EN POBLACIONES ESPECFICAS O DESPUS DE EXPOSICIONES
INUSUALES
Staphylococcus coagulasa-negativa y artritis sptica post-artroscpica
La mayora de los aislamientos de estafilococos coagulasa-negativos de las articulaciones nativas
son contaminantes, Pero pueden ser verdaderos patgenos articulares despus de la artroscopia, el
ligamento cruzado anterior
Reconstruccin y otros procedimientos ortopdicos. Artritis sptica despus
La artroscopia se asocia con corticosteroides intraarticulares, tiempos de operacin ms largos,
Mltiples procedimientos previos, y chrondroplasty o desbridamiento de tejidos blandos. Coagulante
negativo La infeccin articular estafiloccica tiende a presentarse de manera indolente, Fiebre de
bajo grado, recuento de leucocitos perifricos normales y articulaciones leves a moderadas
Sintomatologa. Dos semanas de antibiticos parenterales suelen ser curativos para los pacientes
postartroscpicos Artritis sptica.45 Artritis sptica complicando el ligamento cruzado anterior La
reconstruccin es tratada con riego artroscpico agresivo y desbridamiento, seguida Por los
antibiticos durante 6 semanas. Los injertos por lo general pueden ser retenidos, si parecen intactos
En la inspeccin artroscpica. Tuberculosis micobacteriana La tuberculosis causa hasta un 2% de la
artritis sptica. Se requiere una alta sospecha clnica para Diagnosticar la infeccin conjunta
micobacteriana. En comparacin con la artritis sptica tpica, que Presenta una articulacin caliente y
exquisitamente dolorosa, la artritis tuberculosa suele perseguir Un curso indolente. Los pacientes a
menudo presentan dolor progresivo e hinchazn progresiva en las articulaciones
Que imita la osteoartritis. Los sntomas estn a menudo presentes durante ms de un ao antes
diagnstico. La fiebre y la prdida de peso suelen estar ausentes, y slo el 50% de los pacientes
Radiografas de trax sugestivas de infeccin tuberculosa. Debido a que el diagnstico tardo Es
tpica, los abscesos, las fstulas cutneas, la osteomielitis y las deformidades articulares suelen ser
presente. La biopsia sinovial para histologa y cultivo de micobacterias es el mayor rendimiento
Procedimiento de diagnstico. El tratamiento de la artritis tuberculosa es similar al de la tuberculosis
En otros sitios. Para las enfermedades sensibles a los frmacos, los regmenes que duran de 6 a 9
meses Curativo.47
Brucelosis
Las especies de Brucella son una causa comn de artritis subaguda o crnica en
Que el ganado no se vacuna y los productos lcteos no pasteurizados se consumen. En una reciente
serie israel, el 11% de la artritis sptica se debi a la brucelosis, Casos en las poblaciones rurales
rabes.48 En los Estados Unidos, la mayora de los casos son Visto en inmigrantes de Amrica
Latina y Oriente Medio. La articulacin sacroilaca es Implicado en hasta el 54% de los pacientes, por
razones poco claras. La espondilitis ocurre en el 7%. Otro Pacientes con monoartritis o oligoartritis,
con predominio de las extremidades inferiores. Se ha sugerido que la artritis brucelar puede ser
reactiva.49 Brucelosis Se diagnostica por hemocultivo o serologa. Las mayores tasas de curacin
fueron reportadas
Con la combinacin de doxiciclina durante 45 das y estreptomicina durante 14 das.50 Synovitis del
cuerpo extrao y lesiones de la espina de la planta
Las lesiones de las articulaciones penetrantes que involucran plantas espinosas, espinas de erizo de
mar, astillas de madera, Y otros cuerpos extraos pueden causar una sinovitis crnica. Esta artritis
suele ser alrgica en naturaleza. El patgeno vegetal Pantoea agglomerans, sin embargo, ha estado
implicado en
Varios casos de lesiones de espinas.51 Tambin hay un informe de infeccin por Nocardia
asteroides En este contexto.52 Los fragmentos espinosos y otros cuerpos extraos sinoviales se
localizan mejor Por ultrasonido. El tratamiento es la artrotoma, con reseccin completa de materia
extraa, y Antibiticos apropiados basados en cultivos conjuntos. Mordeduras de humanos y
animales Las picaduras humanas causan infeccin polimicrobiana, involucrando bacterias aerobias,
tales como estafilococos; Estreptococos a- y b-hemolticos; Varillas gram-negativas orales, tales
como Eikenella Corrodens; Y anaerobios orales, incluyendo Prevotella, Fusobacterium y
Peptostreptococcus Las mordeduras de animales tienen una bacteriologa similar, con Pasteurella
multocida
Como un importante patgeno adicional.54,55 El tratamiento se basa en el drenaje y Desbridamiento
de los tejidos desvitalizados, evaluacin cuidadosa de la tenosinovitis y Ampicilina-sulbactam, o un
rgimen con actividad aerobia y anaerobia similar.
Enfermedad de Whipple
El trastorno multisistmico, la enfermedad de Whipple, es causado por el actinomiceto fastidioso
Tropheryma whippelii. En el 63% de los casos, una poblacin migratoria, no destructiva, perifrica La
artritis es la manifestacin inicial, que precede a la aparicin de dolor abdominal, diarrea,
Malabsorcin y prdida de peso por un promedio de 8 aos en 1 serie. Porque los pacientes A
menudo tienen positividad para HLA-B27, la artritis puede ser tratada errneamente con
Inmunosupresores, que precipitan los sntomas gastrointestinales.56,57 Fiebre, Linfadenopata,
hiperpigmentacin y afectacin cardaca y neurolgica
Puede ser prominente. El diagnstico se hace generalmente sobre la base de la biopsia del intestino
delgado, Aunque la reaccin en cadena de la polimerasa del lquido sinovial tambin puede ser
til.58 Dos semanas De ceftriaxona parenteral se recomienda como tratamiento inicial, seguido de
tratamiento oral Trimetoprim-sulfametoxazol durante al menos 1 ao.59 Micoplasmas y Ureaplasmas
La artritis sptica verdadera causada por micoplasmas y ureaplasmas es inusual, ocurriendo Casi
exclusivamente en el contexto de hipogammaglobulinemia o trasplante de rganos. El diagnstico
depende de la reaccin en cadena de la polimerasa o del cultivo en medios especiales. Se han
reportado buenos resultados con la combinacin de doxiciclina y quinolonas Durante semanas o
meses.60-62 Usuarios de drogas intravenosasAntes de 1983, Pseudomonas aeruginosa caus el
64% de la artritis sptica Por va intravenosa, siendo S aureus responsable del 10%. Despus de
1983, los roles De estos patgenos fueron invertidos: P aeruginosa dio lugar a slo el 9% de la
artritis sptica
En los consumidores de drogas intravenosas, mientras que S aureus caus 71% .19 Este cambio se
explica Mediante el cambio de los patrones de uso de drogas intravenosas. En 1983, en respuesta a
una epidemia de Pentazocina, el fabricante lo coformul con el antagonista narctico Naloxona. Con
la administracin oral, la naloxona se inactiva rpidamente, pero con la inyeccin, Niega el efecto
intoxicante de la pentazocina. Posteriormente, la herona suplant pentazocina
Como droga de eleccin entre los consumidores de drogas inyectables.63 Los usuarios de drogas
intravenosas a menudo Inyectar drogas con el suministro de agua ms conveniente, tales como
charcos en callejones o retrete agua. En un estudio, el 81% de los usuarios de drogas inyectadas
inform inyectarse en baos pblicos en Los ltimos 6 meses y el 80% en la calle.64 A diferencia de
la pentazocina, que se disuelve en agua A temperatura ambiente, la herona se debe calentar para
disolver, tpicamente hirviendo en una Cuchara sostenida sobre una llama. Este proceso de "cocinar"
reduce la contaminacin con Bacterias, tales como Pseudomonas sp. Cocinar no disminuye el riesgo
de Infeccin estafiloccica, probablemente porque la fuente bacteriana es probablemente una
Sitio de la piel, en lugar de agua ambiental. Nios
En la artritis sptica peditrica, la afectacin de la rodilla no es tan dominante como en los adultos.
La rodilla Y la cadera se infectan en un tercio de los casos en nios.65 Estafilococos y
estreptococos Son responsables de la mayora de los casos. Haemophilus influenzae tipo b artritis
sptica Es ahora poco frecuente debido a la proteccin proporcionada por las vacunas
conjugadas.66
Kingella kingae, una de las fastidiosas varillas gram-negativas del grupo HACEK,
Recientemente reconocida como una causa importante de artritis sptica, osteomielitis y Discitis
intervertebral en nios menores de 2 aos. La artritis sptica Kingella es a menudo Precedida de
faringitis o estomatitis. Se ha observado la estacionalidad de la infeccin, Tal vez relacionados con la
infeccin viral u otros cofactores. Hay 1 reporte de un brote De infecciones invasivas Kingella en una
guardera. La inoculacin rutinaria de la sinovial peditrica
Muestras de lquido en botellas aerbicas de hemocultivo, en lugar de De colocacin directa de
especmenes en medios slidos, para mejorar la recuperacin de Kingella.67-69 El SARM adquirido
en la comunidad es un importante patgeno peditrico en los Estados Unidos. En un En series
recientes de Texas, el MRSA caus el 62% de la infeccin msculo-esqueltica peditrica.70 Las
secuelas incapacitantes, como la disminucin de la amplitud articular y la cojera, pueden ser Ms
frecuentes con la infeccin por SARM.71
El diagnstico y tratamiento de la infeccin protsica articular se este problema.
DIAGNOSIS: PROBLEMAS Y PITFALLS
La tincin de Gram y el cultivo del lquido sinovial deben ser enviados en cualquier caso sin
diagnosticar artritis. La terapia antibitica idealmente debe ser aplazada hasta que el lquido sinovial
sea Muestreados La participacin de la reumatologa, la ciruga ortopdica o la radiologa
intervencionista Puede ser necesaria para obtener lquido sinovial. Las manchas Gram de lquido
sinovial son tiles cuando son positivas, pero no son sensibles El diagnstico de artritis sptica. Las
manchas de Gram son positivas en el 71% de las fosas spticas gram positivas
Artritis, 15 40% a 50% de casos de artritis sptica gramnegativa, 39-41 y menos
Ms del 25% de los casos de artritis sptica gonoccica.
Los pacientes deben ser tratados empricamente para la artritis sptica cuando el lquido sinovial
blanco Los recuentos de clulas sanguneas (WBC) superan las 50.000 clulas / mm3,72, aunque la
gota y el seudogota Tambin suele causar recuentos de glbulos blancos de esta magnitud.73
Desafortunadamente, los glbulos blancos inferiores Los conteos no excluyen la artritis sptica. En
un estudio, un tercio de los pacientes con La artritis presentaba glbulos blancos de fluido sinovial de
menos de 50.000 clulas / mm3,35 y en otro Estudio, el 50% de los pacientes con artritis sptica
tena lquido sinovial WBC cuenta menos De 28.000 clulas / mm3.74 Los pacientes
inmunodeprimidos pueden carecer de leucocitosis sinovial en total. Las pruebas de qumica sinovial,
como la glucosa y la protena, no son tiles en la Diagnstico de artritis sptica.75 Los marcadores
inflamatorios en suero, como el recuento de glbulos blancos,
Las tasas de sedimentacin de eritrocitos y la protena C reactiva tienen tambin un valor Son
elevados en artropatas cristalinas y otras condiciones que pueden simular la infeccin sptica Sin
embargo, el nivel srico de procalcitonina muestra alguna promesa como Marcador para la artritis
sptica.77,78
Se deben obtener hemocultivos en todos los pacientes con sospecha de artritis sptica. A Al menos
un tercio de los pacientes con artritis sptica tienen bacteriemia asociada. En hasta 14% de los
pacientes, un diagnstico bacteriolgico se hace slo sobre la base de hemocultivos.
1,24 Las pruebas serolgicas para la enfermedad de Lyme se deben obtener de pacientes con
Artritis inflamatoria no diagnosticada en reas endmicas, particularmente si la tincin de Gram y
Cultivo de lquido sinovial son negativos.
El diagnstico de artritis sptica gonoccica puede ser difcil de alcanzar. Menos del 50% de los
sinoviales Los cultivos fluidos son positivos, incluso cuando se subcultivan apropiadamente sobre el
chocolate Agar El diagnstico se basa generalmente en un sndrome clnico compatible con Infeccin
gonoccica y aislamiento de N gonorrhoeae de cultivos o Pruebas de amplificacin cida de
muestras cervicales, uretrales, rectales u orofarngeas. La bacteremia es infrecuente en la infeccin
gonoccica diseminada, a pesar de la frecuencia De la afectacin poliarticular2,24,38
Aproximadamente el 20% de los casos de sospecha de artritis sptica tienen Lquido sinovial en
medios slidos. Hay muchas explicaciones posibles para este fenmeno: El diagnstico clnico de
artritis sptica puede equivocarse; Se obtuvo lquido sinovial Despus del inicio de los antibiticos;
Un pequeo nmero de bacterias estaban presentes, Quizs debido a la fagocitosis de neutrfilos
enrgico; La cantidad de lquido sinovial plateado
Era inadecuado; O las bacterias infectantes pueden haber tenido exigencias de crecimiento
exigentes. Muchos de estos problemas pueden ser superados mediante la inoculacin del lquido
sinovial en la sangre Botellas de cultivo. Los antibiticos y otros inhibidores bacterianos, como el
complemento, pueden ser
Diluido en frascos de hemocultivo; Lticos presentes en la mayora de los medios de cultivo de Como
saponina, pueden liberar bacterias intracelulares; Mayor cantidad de lquido sinovial puede ser
Inoculado en hemocultivos; Y los cultivos de sangre mejoren el apoyo al crecimiento de los exigentes
Organismos como Kingella y streptococcus de variantes nutricionales. Varios estudios Han mostrado
un mayor rendimiento para patgenos, y menos contaminantes, con la inoculacin Del lquido
sinovial en los hemocultivos, en comparacin con los medios slidos.79-81 La TC o la RM pueden
confirmar la presencia de efusiones e inflamacin en las articulaciones
Difcil de evaluar clnicamente, como el hombro, la cadera, sacroilaca y esternoclavicular
Articulaciones (Fig. 1). Tambin puede ayudar a excluir la osteomielitis en huesos adyacentes.
TERAPIA ANTIBITICA
Debido a que las pruebas de lquido sinovial carecen de precisin para diagnosticar la artritis sptica,
el umbral Para iniciar los antibiticos debe ser baja. La epidemiologa del paciente puede ayudar a
Terapia hacia organismos probables. Sin embargo, debido a la artritis sptica es tan rpidamente
Antibiticos de amplio espectro suelen justificarse hasta que se disponible. Dada la creciente
importancia del SARM como causa de la artritis sptica, Los regmenes antibiticos iniciales deben
incluir generalmente un antibitico activo contra MRSA, como la vancomicina. La cefazolina es una
alternativa razonable en reas con
Baja prevalencia de MRSA. Un frmaco activo contra bacilos gramnegativos, como la cefepima O un
beta-lactmico antipseudomonal, si los pacientes son crticamente Enfermos o tienen un mayor
riesgo de infeccin gram-negativa, como los ancianos, los inmunocomprometidos, O usuarios de
drogas intravenosas.
La artritis sptica asociada con mordeduras humanas o animales debe ser tratada con agentes
Activo contra la flora oral, tal como ampicilina-sulbactam. Los pacientes sexualmente Sndromes
clnicos sugestivos de infeccin gonoccica diseminada deben recibir Ceftriaxona. Recomendaciones
para el tratamiento antibitico emprico de las Artritis se resumen en el Recuadro 2. Una vez que el
organismo causal ha sido identificado, la terapia debe ser reducida Basado en datos de sensibilidad.
Los datos sobre la duracin de la terapia son escasos. En general, las fosas spticas Artritis en
adultos deben ser tratados durante al menos 3 semanas, lo que puede incluir un perodo De la
terapia oral reductora. En nios con artritis sptica no complicada, tan pocos como 10 das de
tratamiento con antibiticos pueden bastar.82 La artritis sptica gonoccica puede ser tratada
Con 2 semanas de ceftriaxona. Debido a que la osteomielitis es comn en las infecciones de
cartilaginosas Articulaciones, tales como las articulaciones esternoclavicular y sacroilaca, los cursos
de antibiticos
De 6 semanas.23

Fig. 1. Un hombre de 35 aos con antecedentes de uso de drogas intravenosas present una cadera
izquierda. La RM plvica (corte coronal) mostr un derrame moderado de la articulacin de la cadera
izquierda (flecha),
Con edema difuso que afecta a casi todos los msculos de la cadera izquierda. Cultivos de sangre y
sinovial Los cultivos fluidos crecieron S aureus sensibles a la meticilina.
Recuadro 2
Terapia antibitica emprica para la artritis sptica sospechada de las articulaciones nativas
Cocos Gram-positivos en la tincin de Gram de lquido sinovial
rea de alta prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM)
Vancomicina 1 g intravenosa (IV) cada 12 horas
rea de baja prevalencia de MRSA
Cefazolina 2 g IV cada 8 horas
Cocos gram negativos en la tincin de Gram de lquido sinovial, o sndrome clnico sugestivo de
Infeccin gonoccica diseminada
Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas PLUS
Azitromicina 1 g por va oral (dosis nica)
Varillas Gram-negativas sobre la tincin de Gram de lquido sinovial
Cefepima 2 g IV cada 8 horas o piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas
No se observaron organismos en la tincin de Gram
Vancomicina 1 g IV cada 12 horas (la cefazolina puede usarse en reas de baja prevalencia de
MRSA)
En los ancianos, inmunocomprometidos, enfermos crticos o consumidores de drogas intravenosas,
Beta-lactama antipseudomonal, tal como cefepima o piperacilina-tazobactam Las series histricas de
artritis sptica han demostrado que una gran proporcin de pacientes Con sospecha de artritis
sptica tienen cultivos negativos de fluidos articulares. Estos pacientes Caractersticas clnicas y
epidemiolgicas similares en comparacin con las bacteriolgicamente
Artritis sptica confirmada. Es razonable completar un curso corto de antibitico oral En estos
pacientes.83 DRENAJE CONJUNTO
En la era preantibitica, algunos pacientes con artritis sptica tuvieron buenos resultados con Riego
agresivo conjunto solo. Hoy, la artritis sptica se maneja con antibiticos Combinado con drenaje
articular por artroscopia, artrocentesis o artrotoma. Articulacin Drenaje descomprime la articulacin,
mejora el flujo sanguneo y elimina bacterias, toxinas, Y proteasas. La arterrocentesis debe repetirse
diariamente hasta que las efusiones se Las culturas son negativas. Existe un acuerdo general de que
el drenaje quirrgico est indicado
Para la artritis sptica de la cadera, falta de respuesta despus de 5 a 7 das de antibiticos Y
artrocentesis, y extensin de tejido blando de la infeccin. La articulacin del hombro debe Ser
drenados quirrgicamente o bajo gua radiolgica.84,85 Datos retrospectivos Sugieren que los
pacientes con AR tienen mejores resultados funcionales con Gestin.9
Los pacientes con artritis sptica esternoclavicular a menudo responden mal a la gestin mdica,
Especialmente cuando la terapia con antibiticos se retrasa. La ciruga torcica debe ser
Consultados en estos pacientes para evaluar la necesidad de la extirpacin de la articulacin
esternoclavicular Y pectoralis.86,87 Se deben obtener imgenes de trax con TC o RM
Rutinariamente para excluir la osteomielitis, el absceso de la pared torcica y la mediastinitis.
Ningn buen dato muestra una superioridad del drenaje quirrgico sobre la artrocentesis. De hecho,
Un metanlisis, y un estudio retrospectivo ms reciente, demostraron un mejor desempeo funcional
Con artrocentesis en comparacin con la ciruga, aunque la mortalidad Mayor en pacientes tratados
con artrocentesis13,88. El sesgo de seleccin probablemente explica
Estas diferencias. Los pacientes crticamente enfermos son candidatos quirrgicos pobres, mientras
Los pacientes estables con artritis sptica severa tienen ms probabilidades de someterse a ciruga
drenaje. Ensayos clnicos aleatorios de artrocentesis en comparacin con El drenaje artroscpico es
necesario.
Un estudio reciente mostr un beneficio significativo de la terapia con dexametasona en la
prevencin Discapacidad en nios con artritis sptica, pero no existen datos que recomienden su
Adultos.89
La rehabilitacin agresiva es esencial para prevenir las contracturas articulares y la atrofia muscular.
Los pacientes deben ser movilizados tan pronto como el dolor lo permita. Aunque las primeras
revisiones recomendadas La inmovilizacin articular en la fase aguda de la infeccin, 2 en modelos
animales de Artritis sptica, ms degeneracin del cartlago y adherencias fueron observados en la
inmovilizacinAnimales, en comparacin con los animales tratados con dispositivos continuos de
movimiento pasivo