EXCELENTSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA .....

a VARA CVEL
DO FORO ..............

.............. (nome completo), .......

.......... (nacionalidade), ................ (estado civil), ............ (profisso),
portador da cdula de identidade RG n o ................... e inscrito no CPF/MF sob
no ............., residente e domiciliado na ................ (endereo completo: [rua, av.],
no, complemento, bairro, cidade, CEP, UF), por seu Advogado e bastante
procurador ao final assinado, conforme instrumento de mandato em anexo
(doc. ...), com escritrio profissional na cidade de ......., na .................... (endereo
completo: [rua, av.], no, complemento, bairro, CEP, UF), onde recebe
correspondncias e intimaes para os atos processuais, vem, respeitosamente,
honrosa presena de Vossa Excelncia, com fulcro na Lei n 6.515/77, c/c art. 796
do Cdigo de Processo Civil promover a presente

AO CAUTELAR DE SEPARAO DE CORPOS

em face de .................... (nome completo), ................ (nacionalidade), ................

(estado civil), ................ (profisso), portador da cdula de identidade RG n ........,
inscrito no CPF/MF sob n ................., residente e domiciliado na cidade
de ............, ............ (endereo completo: rua [av.], n o, complemento, bairro, CEP,
UF), pelas razes de fato e de direito que passa a expor.
I DOS FATOS

Em razo do descumprimento das obrigaes

assumidas pelo Requerido e previstas nos art. 1.566 do Cdigo Civil, a
Requerente pretende demandar ao de separao judicial, baseada na infrao
disposio legal do ........... (inciso do art. acima referido).
DA AO PRINCIPAL E SEU FUNDAMENTO
A Requerente pretende com essa medida cautelar
legalizar e salvaguardar seus direitos.
Como prova junta os documentos indispensveis
propositura desta, quais sejam: certido de casamento, (se for o caso documentos
que comprovem a ameaa a integridade fsica e moral da Requerente bem como,
demais documentos necessrios).
Por conseguinte, vem requerer lhe seja concedido
liminarmente o alvar de separao de corpos para salvaguardar sua integridade
fsica e moral.
DO DIREITO AMEAADO E O RECEIO DE LESO
Os documentos em anexo comprovam que em..... (dia,
ms e ano) o Requerido ........ (descrever a conduta que infringe o art. de lei
mencionado acima).

II- DO PEDIDO

Diante do acima exposto, requer a designao de

audincia de justificao, com a oitiva das testemunhas arroladas e que seja
concedida a medida liminar de separao de corpos, inaudita altera pars com a
expedio do competente alvar, para todos os fins de direito.
Requer aps a concesso da liminar, que seja
expedido o mandado de citao do Requerido no endereo declinado no
prembulo desta exordial, para que conteste a ao no prazo legal, com a
advertncia de que no o fazendo ser-lhe-o aplicado os efeitos da confisso e
revelia quanto a matria de fato.

Requer provar o alegado por todos os meios de provas

em direito admitidas, especialmente pelo depoimento pessoal do Requerido, oitiva
de testemunhas, abaixo arroladas, juntada de documentos, expedio de ofcios e
precatrias, percias e demais provas pertinentes.

Requer ao final que a presente seja julgada

PROCEDENTE, condenando-se o Requerido nas despesas processuais e verba
honorria devida pela sucumbncia.
presente atribui-se o valor de R$ ...................
(................) para os efeitos legais.

Nestes termos,
pede deferimento

.........., .... de ............. de ..........

(local e data)

........................
Advogado (nome)
OAB

Rol de testemunhas:
1 - Nome: __________________________
RG: ____________________________
Endereo: _______________________

2 - Nome: __________________________
RG: ____________________________
Endereo: _______________________